Sunteți pe pagina 1din 134

CAPITOLUL 10

PROTECŢIA PULPARĂ SUB RESTAURĂRILE DIN AMALGAM,


AMALGAMELE DENTARE ŞI
TEHNICI CLINICE DE RESTAURARE A CAVITĂȚILOR CU AMALGAM

INTRODUCERE

Suprimarea procesului carios se realizează prin exereza tuturor ţesuturilor alterate


şi implicit a microorganismelor patogene rezultând o soluţie de continuitate la nivelul
ţesuturilor dure dentare.
Ultima etapă în tratamentul cariei simple urmăreşte refacerea lipsei de substanţă de
la nivelul ţesuturilor dure dentare cu ajutorul unui material heterogen, o microproteză,
care în termeni tehnici poartă numele de restaurare (Nussbaum R;1979).
Restaurația are rolul de a reface morfologia dintelui şi a restabili funcţiile pierdute,
în primul rând ale celor masticatorii şi estetice. Această dublă menire se exprimă în
formula de refacere morfofuncţională. Prin prezenţa ei, restaurația trebuie să împiedice
progresiunea leziunii carioase în ţesuturile sănătoase învecinate. În final, restaurația are
atât un rol curativ restaurator cât şi unul profilactic (Nussbaum R;1979).
Materialul de restaurare fiind inserat într-un ţesut, care este sediul schimbărilor
metabolice, biocompatibilitatea cu pulpa este un imperativ absolut. Criteriile de alegere
ale materialelor de restaurare se situează în domeniul biologic, mecanic şi estetic
(Nussbaum R;1979).
Sub aceste aspecte, materialele de restaurare ar trebui să posede următoarele
proprietăţi (Nussbaum R;1979):
Fizice:
 să fie rezistente;
 să aibă un coeficient de contracţie sau dilataţie aproape nul la temperaturi
cuprinse între 0-50° C;
 să fie cât mai plastice la introducerea în cavitate, dar să devină cât mai
rezistente după aceea;
 să poată fi adaptate cu uşurinţă;
 să fie rău conducătoare de căldură;
 să fie impermeabile la salivă şi microbi;
Chimice:
 să fie stabile din punct de vedere chimic în mediul bucal;
 să fie nealterabile în contact cu alimentele, saliva, microbii, medicamentele
sau produsele biologice ce se elimină în cavitatea orală;
 să aibă un oarecare potenţial antiseptic;
Biologice:
 să fie tolerate de ţesuturile odontale;
 să nu lezeze pulpa dintelui şi nici parodonţiul marginal;
 să nu fie nocive pentru organism;
 să aibă o acţiune protectoare contra recidivelor de carie;
Fizionomice:
 să aibă culoarea şi transluciditatea cât mai apropiată de a dinţilor pe care îi
restaurează.

Până în prezent nu s-a descoperit un material ideal de restaurare care să


îndeplinească aceste condiţii. De aceea, după poziţia dintelui în arcadă vom prefera
materialele estetice, dar mai puţin rezistente la dinţii frontali, iar pentru restaurarea
dinţilor laterali vom prefera materialele metalice neestetice, dar mult mai rezistente.
La ora actuală, aceste concepţii trec printr-un amplu proces de revizuire deoarece
nici un material de restaurare nu este universal şi alegerea lui corectă este esenţială pentru
longevitatea unei restaurații. Materialele de restaurare uzuale au fost analizate detaliat
pentru a da posibilitatea practicianului de a face o selecţie logică în cazul fiecărei
probleme de restaurare (Mount GJ şi colab;1999).
Încă nu s-a descoperit o alternativă adecvată din punct de vedere economic pentru
amalgamul dentar ca material de restaurare pentru o leziune carioasă medie situată într-o
zonă cu presiuni mari. Combinaţia între performanţele la soloicitări crescute pe termen
lung şi costul scăzut nu este egalată de nici un alt material de restaurare dentară. Până la
adoptarea unei atitudini unice ne vom ghida după cele expuse în literatura de specialitate
(Bryant RW;1999).

10.1 CLASIFICAREA DIDACTICĂ A MATERIALELOR DE RESTAURARE

După starea de agregare:


A) Materiale plastice – care se introduc în cavitate sub formă plastică,
întărirea făcându-se ulterior;
B) Materiale rigide – incrustaţiile – care se introduc în cavitate sub formă
solidă. Sunt confecţionate în laborator şi menţinute în cavitate prin
cimentare (Nussbaum R;1979).
După timpul de menţinere în cavitate, materialele de restaurare se împart în :
1. Materiale de restaurare provizorii – care se folosesc pentru un timp limitat
în restaurarea cavităţilor. Din această categorie face parte și g u t a p e r c
a, pe lângă altele care nu reprezintă interes clinic în Odontoterapie.
2. Materiale de restaurare de durată – utilizate cu scopul de a restaura
“definitiv” cavităţile preparate (Nussbaum R;1979).
După modalitatea de aderare la pereţii cavităților aceste materiale se divid în:
1) Aderente – din care fac parte materialele compozite şi cimenturile ionomer
de sticlă;
2) Neaderente – din care fac parte toate celelalte materiale de restaurare de
durată (Nussbaum R;1979).
Din punct de vedere estetic, materialele de restaurare se împart în:
 Estetice: materialele compozite, cimenturile ionomer de sticlă, incrustaţiile
compozite și ceramice;
 Neestetice: amalgamele, aurul coeziv şi incrustaţiile metalice (Nussbaum
R;1979).

10.2. BIOMATERIALE UTILIZATE ÎN PROTECŢIA COMPLEXULUI


PULPO-DENTINAR

Multe materiale dentare restaurative care oferă proprietăţi excelente pentru cele mai
multe restaurări nu pot să protejeze pulpa în timpul întăririi, în timpul ciclului termic sau
stresului mecanic (Summitt JB şi colab; 2006).

Fig. 10.1. Reprezentarea schematică a protecţiei pulpare sub restaurările


din amalgam (Summitt JB şi colab; 2006)

Protecţia pulpară trebuie să ţină cont de (Summitt JB şi colab; 2006): 1) protecţia


chimică; 2) protecţia electrică; 3) protecţia termică; 4) medicaţia pulpară şi 5) protecţia
mecanică. Fig. 10.1 (Summitt JB şi colab; 2006)
Aceste deziderate devin şi mai importante când cavitatea preparată este foarte
aproape de pulpă.
Linerii şi înlocuitorii de dentină sunt materiale care se plasează între dentină şi
restauraţie pentru a realiza o protecţie pulpară. Protecţia depinde de extensia şi
localizarea preparării, ca şi de materialul restaurator ce se va utiliza. Caracteristicile
linerilor şi bazelor sunt mult influenţate de scopul pe care trebuie să-l servească. Din
cauză că au caracteristici similare, nu sunt total distincte şi se pot face unele generalizări
(Summitt JB şi colab; 2006).

10.2.1. Terminologie şi clasificare

Linerii sunt un strat relativ subţire de material, folosiţi în primul rând pentru a
furniza o barieră de protecţie pentru dentină faţă de reactanţii reziduali care difuzează din
restauraţie sau faţă de fluidul oral care poate să penetreze la interfaţa dinte-restauraţie
(Summitt JB şi colab; 2006).
De asemenea, linerii oferă o izolare electrică iniţială, oarecare protecţie termică şi
în anumite formule realizează şi o medicaţie pulpară. Fig. 10.2 (Summitt JB şi colab;
2006)

Fig. 10.2. Reprezentarea schematică cu exemple de utilizare a linerilor şi înlocuitorilor de


dentină sub restaurările din amalgam (Summitt JB şi colab; 2006)

Folosirea linerilor este oportună în cazul în care se utilizează materiale restaurare


metalice, care nu aderă de structura dentară şi nu sunt izolatoare (amalgam, aur sau alte
restaurări indirecte). Restaurările compozite directe, indirecte, restaurările cu cimenturi
ionomere de sticlă sau restaurările ceramice se leagă la structura dentară. Natura
izolatoare a acestor materiale şi efectul de sigilare al agenţilor adezivi exclude
necesitatea tradiţională a linerilor şi bazelor, dacă o cavitate preparată nu este extrem
de aproape de pulpă şi tratamentul plăgii dentinare nu devine o necesitate (Summitt JB
şi colab; 2006).
Filmul realizat de liner are o grosime de 1-50 μm. Linerii se împart după
compoziţie în (Summitt JB şi colab; 2006):
 lineri-soluţie sau varnishuri (lacuri, ex.: Copalite), ce realizează un film de 2-5
μm Fig. 10.3 (Rithe P şi colab; 1988)

Fig. 10.3. Exemplu de liner soluţie


(Varnish Copalite) (Rithe P şi colab; 1988)

Compoziţia, structura şi propietăţile unui Varnish tipic (Bayne SC şi colab; 2006)


Componente
Solid-10% .............................................Răşina Copal
Solvent-90% .........................................Eter, acetonă, alcool
Reacţia de priză ....................................Fizică (evaporare)
Structură
Aranjament ............................................Film amorf
Adeziune ...............................................Legătură covalentă
Faze.......................................................O singură fază
Defecte .................................................Pori şi crăpături
Proprietăţi fizice
Termic ..................................................Izolator
Electric .................................................Izolator
Umectare ..............................................Slabă
Proprietăţi chimice
Solubilitate (la % în apă) .....................Redusă
Proprietăţi mecanice
Rezistenţa la întindere (MPa) ...............Sub 1
Elongaţia (%) .......................................Sub 0,1%
Proprietăţi biologice
Toxicitate ..............................................Absentă, dacă se elimină în totalitate
solventul
Pentru a produce un film foarte subţire, ingredientele linerului sunt dizolvate într-
un solvent volatil nonapos. Soluţia se aplică peste structura dentară şi se usucă pentru a
genera acest film subţire (Roberson TM şi colab; 2006).
Cel mai utilizat liner-soluţie este varnishul Copalite. El conţine 10% răşină copal
într-o combinaţie de eter, alcool şi acetonă. Conţinutul redus în răşină este păstrat
intenţionat pentru a produce un film subţire, care este flexibil şi se usucă rapid. Dacă
filmul este gros, el tinde să capteze solventul, în timpul uscării rapide, la suprafaţă şi la
sfârşit devine fragil prin pierderea elasticităţii (Roberson TM şi colab; 2006). Cei mai
mulţi solvenţi se evaporă în 8-10 secunde şi de aceea nu necesită forţarea cu aer. Astfel se
formează un film subţire de 2-5 μm peste stratul de detritus de la suprafaţa pereţilor
cavităţii preparate. Din cauză că există o anumită umiditate în stratul de detritus şi lacul
este hidrofob, filmul nu va acoperi bine suprafaţa de prima dată. O singură aplicare de lac
acoperă numai 55% din suprafaţă. Se recomandă al doilea strat de lac, care va produce o
sigilare a suprafeţei în proporţie de 80-85% (Roberson TM şi colab; 2006).

 lineri-suspensie ce realizează un film de o grosime de 20-25 μm. Ex.: Cavisol


cu suspensie de Ca(OH)2 sau alte produse, ce au în suspensie ZnO. Astăzi sunt
foarte puţin utilizați sau deloc.
 linerii solizi (conturabili), care realizează o grosime de 0,2-1,0 mm, sunt
selectaţi în primul rând pentru tratamentul plăgii dentinare şi pentru protecţia
termică, sunt clasificaţi ca lineri ciment. Ex. ZnOE fortifiat care nu se mai
utilizează din cauza incompatibilităţii cu actualele materiale de restaurare
estetice şi cimenturile pe bază de Ca(OH)2 care au indicaţia cea mai largă de
folosire. Fig. 10.4 (Riethe P şi colab; 1988)

Fig. 10.4. Exemplul de cimenturi pe bază de hidroxid de calciu


autopolimerizabile şi aplicatorul recomandat (Riethe P şi colab; 1988)
Compoziţia, structura şi proprietăţile unui liner conturabil tipic (Bayne SC şi
colab; 2006)
Hidroxidul de Calciu ZincOxidEugenol fortifiat
Componente
1 şi 2 componente ..............Pastă (cu Ca(OH)2, ...........Pastă (cu ZnO);
răşină LC pastă (cu Eugenol)
şi polifenolici)
RaţiaP/P sau P/L .................o componentă .............6/1 din greutate.
Reacţia de priză ..................Acid-Bază ..................Acid-Bază
Structură
Aranjament ..........................Matrice amorfă ...........Matrice cristalină
Umplutură cristalină ......Umplutură cristalină
Adeziune .............................Covalentă-ionică ........Covalentă-ionică
Faze.....................................Multifaze ....................Multifaze
Defecte ................................Pori, crăpături .............Pori, crăpături
Proprietăţi fizice
Termice ...............................Izolator .......................Izolator
Electrice ..............................Izolator .......................Izolator
Radioopacitate ....................- ..................................-

Proprietăţi chimice
Solubilitate (în apă%) .........0,3-0,5(mare)..............Modestă
Contracţie de polimerizare .....................................-
Proprietăţi mecanice
Modul elasticitate ................588..............................-
Duritatea .............................- ..................................-
Elongaţia .............................- ..................................-
Rezistenţa la compresiune ..138..............................71
Întindere diametrală ............- ..................................-
Îndoire.................................- ..................................-
Adeziunea la dentină ..........- ..................................-
Proprietăţi biologice
Biocompatibilitatea .............Acceptabilă ................Acceptabilă

Lineri solizi pe bază de hidroxid de calciu

În porţiunile adânci ale preparărilor sau acolo unde se suspectează expunerea


microscopică a pulpei este mult mai importantă favorizarea formării unei punţi de dentină
prin folosirea materialelor conţinătoare de hidroxid de calciu (Roberson TM şi colab;
2006).
Linerii conturabili de Ca(OH)2 furnizează o bază mai largă de aplicaţie decât ZOE.
Ca(OH)2 poate să fie folosit atât pentru coafajul indirect, cât şi pentru coafajul direct al
pulpei.
În încercarea de a simplifica regimul de tratament, Ca(OH)2 este adesea selectat
drept cel mai frecvent liner, datorită multiplelor sale calităţi. Se poate folosi sub
compozite, fiind acidorezistent, se poate folosi în cavităţile de Tipul C, în deschiderile
sau suspectările de deschidere de cameră pulpară tip D. ZOE nu se poate folosi sub
compozite şi nici în caz de pulpă descoperită (Roberson TM şi colab; 2006).
Hidroxidul de calciu în soluţie saturată (suspensie) este extrem de caustic
(suspensie pH>11), dar, ionizat în concentraţie mică, stimulează formarea dentinei de
reparaţie. Linerii tradiţionali pe bază de hidroxid de calciu sunt formulaţi să posede o
reacţie alcalină de întărire, dar, în acelaşi timp, să permită eliberarea unei cantităţi mici de
Ca(OH)2 de pe suprafeţele lor, pentru a produce efectul dorit (Roberson TM şi colab;
2006).
În general, linerii ce conţin Ca(OH)2 se bazează pe reacţia ionilor de calciu din
particulele hidroxidului de Ca cu jumătăţi fenolice pe molecule mono- sau
multifuncţionale. Un exces de hidroxid de calciu în compoziţie este întotdeauna de dorit,
deoarece reprezintă sursă de Ca şi ioni hidroxil (Românu M şi colab; 2003).
Din păcate, aceşti lineri cu timpul se degradează în mare măsură şi nu mai
furnizează un suport mecanic adecvat pentru restaurarea supraiacentă.
Apa este un factor important pentru întărirea chimică atât a linerilor pe bază de
eugenol, cât şi a celor pe bază de calciu. Pentru linerul bazat pe Ca(OH)2, reacţia de
întărire implică ionii de calciu, iar demararea reacţiei de priză trebuie să fie ferită de
umezeala aerului sau a suprafeţei dentinare.
Eugenolul şi hidroxidul de calciu nu pot să fie încorporaţi în aceeaşi formulă,
deoarece eugenolul chelatează rapid ionii de calciu, însoţit de o puternică reacţie
exotermică. De aceea, alegerea ZOE versus Ca(OH)2 ca liner este legată de adâncimea
preparării (Roberson TM şi colab; 2006).
Atunci când se aplică un liner pe bază de Ca(OH)2se îndepărtează toată dentina
cariată, cu excepţia celei din imediata apropiere a pulpei. Acest strat se lasă, pentru că
altfel se va deschide camera pulpară. În această fază se aplică un liner de hidroxid de
calciu strict localizat peste aria de dentină demineralizată.

Înlocuitorii de dentină (bazele sau cimenturile de bază) realizează o grosime de 1-


2 mm. Se folosesc pentru a realiza o protecţie termică pulpei şi a suplini suportul mecanic
al restauraţiei, prin distribuirea stresurilor locale de la restauraţie la suprafaţa dentinară
subiacentă. Acest suport mecanic oferă rezistenţă stratului de dentină subţire de deasupra
pulpei în timpul condensării amalgamului sau în timpul procedurilor de cimentare a
restaurărilor indirecte.
Restaurările metalice şi cele estetice (începând cu localizarea 2) se vor sprijini pe
dentina sănătoasă periferică ce înconjoară regiunea cu liner sau bază (vechiul trotuar al
lui Black). Fig. 10.2 (Summitt JB şi colab; 2006) Diverşi lineri şi înlocuitori de dentină se
pot combina într-o singură preparaţie şi podeaua cavităţii tratată medicamentos, fizic şi
mecanic se poate descrie ca o combinaţie de dentină naturală, liner şi înlocuitor de
dentină.

Fig. 10.5. Exemplu de cel mai utilizat înlocuitor de dentină;


CIS convenţional (Riethe P şi colab; 1988)

Cimentul Oxifosfat de Zinc (FOZ)

Acest material a fost multă vreme folosit cu succes ca înlocuitor de dentină


(Românu M şi Bratu D;2003). Fiind compus, în esenţă din ZnO pudră şi o soluţie apoasă
de acid fosforic, Fig.10.6(Imagine autor). Are un pH acid pe care-l menţine în zona de
dinte unde este plasat şi pentru un interval de timp scurt, până când reacţia este completă.
A B
Fig.10.6 A. Ciment Fosfat de Zinc în ambalaj original. B. Dozarea cantităţii înainte de preparare
pe faţa rugoasă a unei plăcuţe de sticlă (Imagine autor).

Înainte de aplicarea FOZ-ului este necesară acoperirea dentinei cu un liner sau


bază intermediară pentru contracararea efectului acid. Cimentul în final are o rezistenţă la
compresiune de peste 138 MN/m2 (20 000 psi).

Tehnica inserării în cavitate ca material de bază.


În cavitatea preparată (izolată, sigilată) se va introduce cu ajutorul unui fuloar neted
sau cu vârful unei sonde dentare (în cavităţile mici şi foarte înguste), trecute în prealabil
prin pulberea rămasă neântrebuinţată pe plăcuţa de sticlă, cantitatea de ciment necesară
căptuşirii fundului cavităţii. Întrebuinţând această tehnică, cimentul poate fi depus în
cavitate, fără a se lipi de instrumentul cu care a fost introdus. Odată materialul depus pe
peretele pulpar sau/şi axial, prin presiuni exercitate cu ajutorul unui fuloar neted,
deasemenea trecut prin pulbere se aplică intim la pereţii interni ai cavităţii. Se va avea
grijă ca materialul să nu ajungă la marginile exterioare ale cavităţii şi nici să obtureze
sistemul de retenţii.
Cimentul ZOE (Zinc-Oxid-Eugenol) fortifiat
Acest ciment se obţine prin malaxarea pulberii de ZnO cu un lichid care este
format din eugenol. Dozarea şi malaxarea se realizeză pe faţa rugoasă a unei plăcuţe de
sticlă sterilă. Pentru calităţile sale superioare este recomandat ZnOE fortifiat, Fig.10.7
(Imagine autor).

Fig.10.7 Cimentul ZnOE fortifiat în ambalaj original (Imagine autor).

Aceste cimenturi au o rezistenţă la compresiune semnificativ mai mare decât


materialul de bază intermediară dar mai mică decât a cimentului fosfat de zinc (Românu
M şi Bratu D;2003). De altfel, aceste cimenturi sunt uneori mult mai dificil de malaxat şi
aplicat, forţa de rezistenţă la compresiune fiind de cca 34,5 MN/m2 (5000 psi). Din
moment ce materialul aplicat pe dentină nu este iritant pentru pulpă, nu se indică nici un
alt liner sau bază intermediară în cavităţi B sau C. În cazul, în care este necesară o bază
puternică pentru restaurările din zona posterioară, este bine să se folosească FOZ-ul, care
este mai dur şi mai rigid.
Cimentul policarboxilat (PCZ)

Rezultă în urma malaxării pulberii de ZnO cu un lichid ce conţine acid poliacrilic


(Românu M şi Bratu D;2003), Fig.10.8 A (Imagine autor) şi B (Mount GJ şi colab;1999).

Particule reziduale de ZnO

Gel poliacrilat de zinc


Fig.10.8 A Ciment policarboxilat în ambalaj original (Imagine autor) şi B. Schema reacţiei de
priză dintre ZnO şi acidul poliacrilic (Mount GJ şi colab;1999).

Rezultă un material consistent cu rezistenţă la compresiune de cca 69 MN/m2 (10


000 psi). Răspunsul biologic al pulpei la acest material este favorabil. În scopul folosirii
lui în cavităţile B şi C nu necesită nici un alt liner. Cimentul policarboxilat este adeziv la
structurile dentare şi ca atare, reduce penetrarea bacteriană la această interfaţă în
comparaţie cu alte cimenturi. Cercetările în această direcţie continuă pentru a îmbunătăţi
acest material. Acest ciment aderă la componentele de calciu din structurile dentare. Are
un potenţial de adeziune chimică la ionii de Ca din dentină şi smalţ. Se foloseşte ca
înlocuitor de dentină, ca liner, ca agent mascator.
Pulberea este similară cu a cimentului FOZ. ZnO conţine şi mici cantităţi de MgO.
Unele produse au înlocuit oxidul de staniu cu fluoruri stanice.
Lichidul este acidul poliacrilic şi apă. Fabricantul are posibilitatea să varieze
vâscozitatea lichidului prin modificarea greutăţii moleculare a acidului poliacrilic.
PH-ul cimentului policarboxilic este asemănător cu al FOZ – însă răspunsul pulpar
este comparabil cu cel din cazul ZOE. O posibilă explicaţie a acestui nivel scăzut al
iritaţiei este mărimea moleculelor de acid poliacrilic, care împiedică penetrarea în dentină
sau/şi atracţia sa manifestată pentru proteine, care limitează difuziunea prin tubulii
dentinari.
Motivul major al popularităţii acestui ciment este acceptarea favorabilă biologică
de către pulpă şi de aici incidenţa redusă a sensibilităţii postoperatorii. Raportul pulbere–
lichid pentru bază este 2-3/1.

Cimentul ionomer de sticlă (CIS)

Cimenturile ionomer de sticlă (CIS) sunt o nouă clasă de cimenturi cu rezistenţă


relativ mare de cca. 200 MN/m2. Aceste cimenturi au fost descoperite în Anglia şi
introduse în practica dentară de către Wilson şi Kent în 1972 (Românu M şi Bratu
D;2003). CIS erau recomandate pentru restaurarea preparaţiilor de clasa a V-a dar le
lipseau aspectul estetic plăcut şi transluciditatea. Treptat CIS au devenit un material
foarte important în restaurarea dentară îmbunătăţindu-şi aspectul estetic. Principalul
defect este rezistenţa scăzută la forţele ocluzale putându-se fractura uşor. Pulberea este un
amestec de ioni de sticlă filtrabili şi un lichid care este un copolimer al acidului
poliacrilic, asemănător cu cel al cimentului zinc-policarboxilat, Fig.10.9 (Imagine autor).
.
Fig.10.9 CIS în ambalaj original (Imagine autor).

Cimentul, de asemenea formează o legătură chimică adezivă la dentină şi smalţ


prin schimburile ionice şi se pare că formează un suport adecvat pentru materialele
restauratorii. Din moment ce fluorurile sunt filtrate la un ionomer de sticlă se stabileşte
un mediu anti-cariogenic, Fig.10.10 (Mount GJ şi colab;1999).

Particule reziduale din sticlă

Gel poliacrilat de Ca şi Al
Ioni de Ca, Si, Al, Na, F

Fig.10.10 Reacţia dintre pulberea de silicat de aluminiu şi acidul poliacrilic (Mount GJ şi


colab;1999).

O altă formă de ciment ionomer de sticlă este malaxat într-o vâscozitate redusă şi
plasat peste dentina tăiată într-un strat subţire, similar cu baza intermediară. Această
metodă este folosită în mod particular sub răşinile compozite, unde se doreşte o mare
adezivitate.
Studii credibile simulând performanţele chimice ale bazelor şi folosind principiile
inginereşti larg acceptate conclud că FOZ şi CIS furnizează suportul funcţional pentru
restauraţie cel mai apropiat de dentină. De aceea, aceste două vor fi folosite ca înlocuitori
de dentină sub restauraţiile ce vor fi supuse stresurilor funcţionale.
10.3. COMPOZIŢIA, STRUCTURA ŞI PROPRIETĂŢILE CELOR MAI UZUALI
ÎNLOCUITORI DE DENTINĂ (MOUNT GJ ŞI COLAB;1999)

Cimentul ionomer de sticlă tradiţional

1. Componente
Pudră (sticlă Al-silicat), lichid (acid
Componenta 1 şi 2
polialchelonat LC răşină)
Proporţia P/L 1,4/1,0
Reacţia de priză Reacţie acid-bază
2. Structură
Aranjament Matrice amorfă, umplutură cristalină
Adeziune Ionic, covalent
Faze Multifazic
Defecte Pori, fragil
3. Proprietăţi fizice
LCTE (ppm/°C) Relativ scăzută
Conductivitate termică Relativ izolator
Conductivitate electrică Relativ izolator
Radioopacitate (mmAl) 4
4. Proprietăţi chimice
Solubilitate (% în apa) 0,08 (relativ redusă)
Contracţie de priză (μm/mm) 24 (relativ redusă)
5. Proprietăţi mecanice
Modul de elasticitate (MPa) 1820
Duritate (KHN100) –
Elongare (%) –
Rezistenţă la compresie >24hr
128
(Mpa)
Rezistenţă la întindere (MPa) 24
Rezistenţă la încovoiere 46
Rezistenţă la forfecare 5,8
6. Proprietăţi biologice
Biocompatibilitate Relativ acceptabilă

Cimentul Zinc Oxid Eugenol

1. Componente
Componenta 1 şi 2 Pastă (cu ZnO); Pastă (cu Eugenol)
Proporţia P/L 6,0/1,0
Reacţia de priză Reacţie acid-bază
2. Structură
Aranjament Matrice cristalină, umplutură cristalină
Adeziune Ionic, covalent
Faze Multifazic
Defecte Pori, fragil
3. Proprietăţi fizice
LCTE (ppm/°C) Relativ redusă
Conductivitate termică Relativ izolator
Conductivitate electrică Relativ izolator
Radioopacitate (mmAl) –
4. Proprietăţi chimice
Solubilitate (% în apă) Relativ modestă
Contracţie de priză (μm/mm) –
5. Proprietăţi mecanice
Modul de elasticitate (MPa) –
Duritate (KHN100) –
Elongare (%) –
Rezistenţă la compresie >24hr
71
(Mpa)
Rezistenţă la întindere (MPa) –
Rezistenţă la încovoiere –
Rezistenţă la forfecare –
6. Proprietăţi biologice
Biocompatibilitate Relativ acceptabilă

Cimentul fosfat de zinc (FOZ)

1. Componente
Componenta 1 ZnO pudră
Componenta 2 Lichid H3PO4/H2O
Proporţia P/L Relativ mare
Reacţia de priză Reacţie acid-bază
2. Structură
Aranjament Matrice cristalină, umplutură cristalină
Adeziune Ionic
Faze Multifaze
Defecte Pori, fragil
3. Proprietăţi fizice
LCTE (ppm/°C) Relativ scăzut
Conductivitate termică Relativ izolator
Conductivitate electrică Relativ izolator
4. Proprietăţi chimice
Solubilitate (% în apă) 0,10 (relativ scăzută)
5. Proprietăţi mecanice
Modul de elasticitate (MPa) –
Duritate (KHN100) –
Elongaţie (%) –
Rezistenţă la compresie (MPa) 77
Rezistenţă la întindere (MPa) –
6. Proprietăţi biologice
Siguranţă Relativ acceptabilă

Cimentul policarboxilat (PCZ)

1. Părţi componente
Componenta 1 Pudră ZnO/H2O
Componenta 2 Lichid acid poliacrilic/H2O
Proporţia P/L Relativ mare
Reacţia de priză Reacţie acid-bază
2. Structură
Aranjament Matrice amorfă, umplutură cristalină
Adeziune Covalent, ionic
Compoziţie (faze) Multifazic
Defecte Pori, fragil
3. Proprietăţi fizice
LCTE (ppm/°C) Relativ scăzută
Conductivitate termică Relativ izolator
Conductivitate electrică Relativ izolator
4. Proprietăţi chimice
Solubilitate (% în apă) Relativ scăzută
5. Proprietăţi mecanice
Modul de elasticitate (MPa) –
Duritate (KHN100) –
Elongaţie (%) –
Rezistenţă la compresie (Mpa) cca 100
Rezistenţă la întindere (MPa) cca 17
6. Proprietăţi biologice
Siguranţă Relativ acceptată

Cimenturile ionomer de sticlă (CIS)

1. Părţi componente
Componenta 1 Pudră sticlă F, Al, Si
Componenta 2 Lichid, acid poliacrilic/H2O
Proporţia P/L Relativ mare
Reacţia de priză Reacţie acid-bază
2. Structură
Aranjament Matrice amorfă, umplutură cristalină
Adeziune Covalent, ionic
Faze Multifazic
Defecte Pori şi fragilitate
3. Proprietăţi fizice
LCTE (ppm/°C) 10 (relativ redusă)
Conductivitate termică Relativ izolator
Conductivitate electrică Relativ izolator
4. Proprietăţi chimice
Solubilitate (% în apă) 0,10 (relativ redusă)
5. Proprietăţi mecanice
10.4.
Modul de elasticitate (MPa) –
PROTECŢI
Duritate (KHN100) – A
Elongaţie (%) – PULPARĂ
Rezistenţă la compresie (MPa) 120 SUB
Rezistenţă la întindere (MPa) – RESTAUR
6. Proprietăţi biologice ĂRILE DIN
Siguranţă Relativ acceptată AMALGA
M

Atitudinea terapeutică în cavităţile preparate după îndepărtarea ţesuturilor dentare


cariate este luată în principal în funcţie de grosimea stratului de dentină rămas între
podeaua cavităţii şi pulpă. În funcţie de stratul de dentină restant, o clasificare arbitrară
divide cavităţile preparate în patru tipuri, Fig. 10.11 (Charbeneau GT;1988):
 Tipul A. Preparaţia are o adâncime minimă de 1,5-2 mm şi de 0,1-0,2 mm
în dentină, dincolode JSD şi este adecvată din punct de vedere mecanic şi
biologic, iar grosimea dentinei restante este maxim posibilă.
Fig. 10.11 Clasificarea cavităţilor în conformitate cu grosimea stratului de dentină restant după
îndepărtarea ţesuturilor dentare cariate (Charbeneau GT;1988).
 Tipul B. Preparaţia se extinde în dentină la peste 0,2 mm de la nivelul JSD
până la 2 mm de pulpă. Nu există o avansare serioasă spre pulpă, iar stratul
de dentină restant este suficient de gros (minim 2 mm) şi corespunde
factorilor biologici şi mecanici.
 Tipul C. Preparaţia este extinsă în dentină atât de mult încât stratul restant
este subţire dar intact, de maxim 1,5 mm.
 Tipul D. Preparaţia se extinde în dentină, de aşa manieră încât se observă
expunerea pulpei (tipul D1) sau examinarea sugerează că este posibilă o
expunere subclinică a pulpei (tipul D2).
În toate cazurile, toaleta finală se va efectua cu meticulozitate. În cazul cavităţii de
tip D această toaletă finală se va realiza înainte de a crea expunerea pulpei, fie clinică, fie
subclinică, fenomen ce va spori vizibilitatea şi înlătura alte complicaţii.
Liner-ii se aplică în cavitate pentru că: i) acţionează ca o barieră protectoare între
dentină şi materialul restaurator reducând efectele nedorite asupra dentinei sau pulpei; ii)
minimalizează infiltrarea fluidului oral între restauraţie şi pereţii cavităţii şi iii) au o
oarecare acţiune benefică asupra dintelui.

10.4.1 Recomandări şi exemple de protecţie pulpară sub restaurările din


amalgam

 Tipul A.
Microinfiltraţiile fluidului oral între pereţii preparaţiei şi restauraţie sunt reduse în
mod semnificativ, dacă se aplică varnish peste toţi pereţii (inclusiv pe contur) înainte de
inserţia amalgamului. De asemenea varnishul previne penetrarea produşilor de coroziune
ai amalgamului în dentină. Acest film subţire de varnish nu oferă o izolare termică
semnificativă, Fig.10.12 (Schemă autor).

Fig.10.12 Exemplu de protecţie pulpară sub restauraţiile din amalgam într-o cavitate de Tipul
A (Schemă autor).

În ultima vreme se recomandă utilizarea unui desensibilizant dentinar înainte de


condensarea amalgamului deoarece acesta sigilează mult mai bine dentina expusă (Berry
FA şi colab;1996). Desensibilizantul se aplică în cavitatea preparată cu o mică pensulă
sau cu un aplicator tip şi se freacă timp de 30 de secunde iar apoi se usucă, se introduce şi
se condensează amalgamul.
Desensibilizantul dentinar precipită proteinele şi formează un impactat lamelar în
tubulii dentinari (Schupbach P şi colab;1997). Acest impactat este responsabil pentru
reducerea permeabilităţii şi sensibilităţii dentinei. Nu se obţine o sigilare totală pentru că
nu se formează un strat hibrid ca în sistemele adezive. Dacă se foloseşte amalgamul
adeziv pentru restaurarea cavităţii desensibilantul dentinar devine contraindicat.
 Tipul B.
Acest tip de cavitate având o extensie dincolo de adâncimea minimă necesară, de
cele mai multe ori necesită aplicarea de varnish, liner, baze intermediare, înlocuitori de
dentină sau combinaţii ale acestora. În funcţie de materialele utilizate se recomandă
(Cârligeriu V şi colab;2002):
a) ZOE fortifiat + varnish Fig.10.13 (Schemă autori).
Fig.10.13 Exemplu de protecţie pulpară care utilizează ca înlocuitor de dentină ZnOE (Schemă
autori).
b) varnish + FOZ Fig.10.14 (Schemă autori).

Fig.10.14 Exemplu de protecţie pulpară când se utilizează ca înlocuitor de dentină FOZ (Schemă
autori).

c) Policarboxilat (PCZ) + varnish Fig.10.15 (Schemă autori).

Fig.10.15 Exemplu de protecţie pulpară când este utilizat PCZ ca înlocuitor de dentină (Schemă
autori).

d) Ciment ionomer de sticlă (CIS)+ varnish Fig.10.16 (Schemă autori).


Fig.10.16 Exemplu de protecţie pulpară când este utilizat CIS ca înlocuitor de dentină (Schemă
autori).

 Tipul C. În acest tip de cavitate stratul de dentină restant fiind de grosime minimă,
este necesară o combinaţie a acestor materiale după cum urmează (Cârligeriu V şi
colab;2002):

a) ZOE fortifiat + varnish + FOZ Fig.10.17 (Schemă autori).

Fig.10.17 Schema protecţiei pulpare în cavitatea de tip C când se utilizează ca material ZOE fortifiat,
FOZ şi varnish (Schemă autori).

b) Ca(OH)2 + varnish + FOZ Fig.10.18 (Schemă autori).


Fig.10.18 Schema protecţiei pulpare în cavitatea de tip C când se utilizează ca material hidroxidul de
calciu, FOZ şi varnish (Schemă autori).

c) Ca(OH)2 + PCZ + varnish Fig.10.19 (Schemă autori).

Fig.10.19 Protecţia pulpară în cavitatea de tip C când se utilizează ca materiale Ca(OH)2, PCZ şi
varnish (Schemă autori).

d) Ca(OH)2 + CIS + varnish Fig.10.20 (Schemă autori).

Fig.10.20 Protecţia pulpară în cavitatea de tip C când se utilizează ca materiale Ca(OH)2, CIS şi
varnish (Schemă autori).
 Tipul D, care implică expunerea pulpei (vezi coafajul direct) se rezumă la
următoarele două modalităţi de protecţie pulpară;

a) Ca(OH)2 + CIS + Varnish Fig.10.21 (Schemă autori).

Fig.10.21 Protecţia pulpară în cavitatea de tip D şi materialele utilizate (Schemă autori).

b) Ca(OH)2 + PCZ + Varnish Fig.10.22 (Schemă autor).

Fig.10.22 Protecţia pulpară într-o cavitate de tipul D când se utilizează ca materiale Ca(OH)2, PCZ
şi varnish (Schemă autor).

10.3.2 CONCEPTE ACTUALE ÎN PROTECŢIA PULPARĂ SUB RESTAURĂRILE DIN AMALGAM

Tradiţional, sub restaurările din amalgam s-au folosit materiale de bază ori de câte
ori cavitatea preparată era extinsă spre pulpă; astfel că o parţe a pereţilor era constituită
din aceste materiale. Raţionamentul a fost că amalgamul fiind metal este bun conducător
de căldură, iar structurile dentare nu sunt suficient de izolatoare. S-a crezut că aplicarea
amalgamului într-o cavitate profundă va conduce la sensibilitate termică permanentă a
dintelui sau chiar la pierderea vitalităţii pulpei.
Există cercetători care afirmă că această sensibilitate termică de lungă durată este
rezultatul infiltrării bacteriilor şi produşilor lor iritanţi în tubulii dentinari cauzând
inflamaţia şi hipersensibilitatea pulpei dentare (Summitt JB şi colab;2006).
De importanţă primară în protecţia pulpară şi prevenirea hipersensibilităţii sub
amalgam este sigilarea tubulilor dentinari în aşa fel, încât să se împiedice pătrunderea
bacteriilor şi produşilor lor iritanţi deoarece majoritatea materialelor restauratorii au un
anumit grad de microinfiltrație marginală datorită coeficientul de expansiune al acestor
materiale care este diferit de cel al structurii dentare.
Zeci de ani cercetătorii şi cadrele didactice au recomandat folosirea varnishului cu
copal sub amalgam. Însă aceste lacuri au avut doar un succes parţial în prevenirea sau
reducerea microinfiltraţiilor la interfaţa amalgam-dinte.

Desensibilizanții dentinari
Este recomandată folosirea desensibilizanților dentinari sub restaurările de
amalgam pentru a limita sensibililitatea postoperatorie. Desensibilizanții dentinari
precipitează proteinele și formează o condensare lamelară în tubulii dentinari care
sigilează tubulii dentinari, limitând astfel mișcarea fluidului din interiorul tubulilor și
sensibilitatea rezultată în urma acestui fenomen. Această impactare proteinică este
responsabilă de reducerea sensibilităţii şi permeabilităţii dentinare. Totuși tubulii
dentinari pot să nu fie sigilați în totalitate deoarece nu se formează un strat hibrid ca și în
cazul sistemelor adezive. De asemenea, desenbilizanții sunt dezinfectanți eficienți
producând reticularea matricei de colagen expuse.
Astfel, înainte de plasarea unei restaurări din amalgam se recomandă
desensibilizarea dentinei expuse cu o soluție care conține 5% glutaralaldehidă și 35%
HEMA (2-hidroxietil metacrilat).

Amalgamul adeziv
În ultimii ani atenţia stomatologilor a fost focalizată asupra folosirii adezivilor
dentinari pentru a spori retenţia şi rezistenţa restaurărilor din amalgam (Summitt JB şi
colab;2006).
Având la bază cercetări de laborator, s-a constatat că restaurările din răşini
compozite fortifică structurile dentare restante. De asemenea este cunoscut şi faptul că
stresurile termice şi umiditatea mediului oral le scade cu timpul efectul fortifiant. Acelaşi
lucru se întâmplă şi în cazul restaurărilor din amalgam care utilizează sisteme adezive
chiar de ultimă generaţie (Summitt JB şi colab;2006).
De altfel, cu toate promisiunile pentru viitor legate de eficienţa acestor sisteme
adezive sub amalgam, stomatologii nu trebuie să renunţe la principiile retenţiei şi
rezistenţei şi cel mai înţelept este de a le folosi împreună (Summitt JB şi colab;2006).
Unii din agenţii adezivi se aplică după tratarea acidă a dentinei, iar răşina solubilă
hidrofilică va penetra în suprafaţa dentinară tratată acid şi va încapsula fibrele de colagen
expuse prin procesul gravării acide. Unii cercetători recomandă folosirea numai a primer-
ului, alţii susţin să se aplice şi adezivul care va fi polimerizat (Summitt JB şi colab;2006).
Nu se cunosc complicaţiile clinice ale folosirii pe termen lung a adezivilor sub amalgam.
Până acum s-au utilizat sub amalgam sisteme adezive dentinare folosite sub
materialele compozite. Recent s-au testat câteva produse special imaginate a fi utilizate
sub amalgam. Studiile de laborator în legătură cu aceste produse au arătat că ele
realizează o sigilare efectivă şi o aderare a amalgamului la structura dentară însă se pare
că există rezerve în privința eficienței pe termen lung a acestor adezivi pentru amalgam și
a faptului că pot interfera cu capacitea intrinsecă de sigilare a amalgamului.
Având la bază cercetări ştiinţifice recente se fac următoarele recomandări în ceea ce
priveşte sigilarea, linerii şi bazele de sub restaurările din amalgam:
1. În preparările superficiale, atunci când stratul de dentină restant este ≥ 1,5 - 2
mm, de obicei nu este indicat nici un liner. Se va folosi un desensibilizant dentinar sau un
agent adeziv dentinar sub restaurările de amalgam. Desensibilizantul dentinar este
materialul de elecție în aceste cazuri.
2. În preparările de adâncime medie, atunci când într-o anumită zonă a excavației
stratul de dentină restant nu are o grosime ideală, este judicios să se aplice un strat de
liner doar în zona excavației, care poate fi ZOE sau hidroxidul de calciu, ambele
realizând și medicație pulpară.
3. În preparările adânci, când stratul de dentină restant este foarte subțire sau când
este potențială expunerea pulpară, hidroxidul de calciu este materialul de elecție pentru
stimularea dentinei reparatorii, indiferent de materialul restaurator. Este suficientă o
grosime de 0,5 – 1 mm de hidroxid de calciu pentru a asigura acoperirea zonei cele mai
profunde a excavației. În general este nevoie de un strat protector de 2 mm între pulpă și
amalgam. Acest strat poate fi format din dentină, lineri sau baze. Se recomandă ca peste
hidroxidul de calciu și dentina restantă de pe peretele pulpar și/sau axial să se aplice un
material de bază adeziv, care poate fi cimentul policarboxilat sau cimentul ionomer de
sticlă modificat cu rășină. Înafara faptului că aderă la structura dentară, CIS modificat cu
rășină eliberează fluor și are suficientă rezistență. De asemenea se plasează și se
conturează ușor în cavitate. Datorită adeziunii chimice și micromecanice nu au nevoie de
caracteristici retentive ale preparii cavității. Aceste material este ideal sub restaurările din
amalgam, aur, ceramică și compozit. Desensibilizantul dentinar se aplică la sfârșit pentru
a nu interfera cu adeziunea cimenturilor de bază la dentină.
10.4 AMALGAMELE DENTARE

Introducere

,,Amalgamul dentar” se referă la un anumit tip de amalgam, utilizat cel mai


frecvent, fiind unul dintre cele mai vechi materiale de restauraţie dentară. Este produsul
unei reacţii de amalgamare între particulele unui aliaj conţinând variate cantităţi de
argint, cupru, staniu şi mercur. Încă nu s-a descoperit o alternativă adecvată din punct
de vedere economic pentru amalgamul dentar ca material de restauraţie pentru o leziune
dentară medie situată într-o zonă cu presiuni mari. Combinaţia între performanţele la
solicitări crescute pe termen lung şi costul scăzut nu este egalată de nici un alt material
de restauraţie dentară (Bryant RW; 1999).
Din punct de vedere tehnic amalgamul înseamnă un aliaj format din mercur şi
unul sau mai multe metale. Amalgamul dentar este un aliaj obţinut prin malaxarea
mercurului (Hg) cu un aliaj de argint (Ag-Sn). În stomatologie este cunoscut ca amalgam
și este utilizat cel mai frecvent, fiind unul dintre cele mai vechi materiale de restaurare a
dinţilor.

10.4.1. Terminologie. Aliajul de amalgam dentar este un aliaj argint–staniu la care


s-au adiţionat cantităţi variabile de cupru şi zinc. Aliajul de amalgam dentar cu conţinut
scăzut de cupru conţine 2-5% cupru. Amalgamul dentar de început s-a obţinut prin
combinarea unui astfel de aliaj cu mercur. Un amalgam dentar modern cu conţinut scăzut
în cupru conţine: 69,4% Ag, 26,2% Sn, 3,6% Cu şi 0,8% Zn. Amalgamul făcut după o
astfel de reţetă este numit amalgam dentar convenţional (Bayne SC şi colab;2006).
Aliajul de amalgam dentar cu conţinut mare de cupru conţine 12–30% cupru şi din
această cauză prezintă o rezistenţă sporită la coroziune faţă de cel convenţional. Un aliaj
de amalgam dentar de felul acesta are următoarea compoziţie: 60% Ag, 27% Sn, 13% Cu
şi 0 %Zn. Particulele acestui aliaj care sunt malaxate cu mercur pot fi sub formă de
pilituri, dar şi sub formă de mici sfere (Bayne SC şi colab;2006).

10.4.2 Clasificare
Majoritatea încercărilor de clasificare a amalgamelor dentare şi a aliajelor de
amalgam dentar se bazează pe (Bayne SC;2006):
1) geometria şi dimensiunea particulelor de amalgam dentar;
2) conţinutul de cupru;
3) conţinutul de zinc.
În anul 1830 aliajul de argint a fost obţinut prin măcinarea conurilor de argint în
mercur şi malaxarea acestor componente. Acest procedeu nu a dus la un produs finit
fiabil –un amalgam final –cu propietăţi uniforme. Epoca adevărată a amlgamului începe
cu investigaţiile lui G.V.Black în 1890. Aliajul tradiţional (sau convenţional) de amalgam
a fost produs de primele fabrici, cum ar fi S.S White şi a avut o dominaţie din 1900 până
în 1970. Compoziţia lui de bază a fost; 65% Ag, 30% Sn, 5% Cu, şi mai puţin de 1%
Zn(Bayne SC;2006).
La începuturi, amalgamul s-a malaxat după proporţionalizarea aliaj/mercur, într-
un mojar. Acest procedeu de malaxare manuală este cunoscut ca triturare. Aliajul se
producea sub formă de bare metalice care se pileau într-o pulbere fină ce se mixa cu
mercurul. Din această cauză aceasta este cunoscută ca pilitură sau particule aşchiate
Fig.10.23 (Bryant RW;1999).

Fig.10.23 Aliaj cu particule neregulate (Bryant RW;1999).

Acestea erau neregulate ca formă şi dimensiune. Cu timpul li s-a redus


dimensiunea pentru a controla reacţia, pentru a obţine un amestec omogen şi pentru a
spori calităţile finale. Particulele de pilitură s-au produs: în pilitură-regular, pilitură-fină
şi pilitură-microfină. Astfel, amalgamul convenţional s-a clasificat pe baza dimensiunii
particulelor.
La ora actuală, pe piaţă există trei tipuri de aliaje, în funcţie de forma particulelor
conţinătoare (Bayne CS, Thompson JY;2006);
1. Pilitură, Fig.10.23 (Bryant RW;1999) se referă la pulberea cu particulele de
umplutură de formă neregulată şi produse prin tăierea unui lingou de aliaj pe un strung.
Înainte de a fi tăiat, prin tradiţie, lingoul este omogenizat pentru a produce un aliaj cu o
singură fază Ag-Sn () şi câteva zone cu Cu3Sn (). Pudra cu particule neregulate
necesită o cantitate mare de mercur (50%-60% din greutatea mixturii).
2. Pulberea cu particulele sferice care se obţin prin pulverizarea aliajului încă
lichid în gaz inert, Fig.10.24 (Summitt JB;2006).
Fig.10.24 Particule sferice de aliaj de amalgam (Summitt JB;2006).

De obicei nu sunt supuse tratamentului termic de omogenizare conţinând Ag–Sn


() şi Cu3Sn () dispersate într-o matrice de Ag–Sn () (Bryant RW;1999). Particulele
sferice de asemenea sporesc fluiditatea mixturii şi reduc rezistenţa la condensare.
Folosind un aliaj cu particule sferice se va reduce raţia de mercur a mixturii sub 50%.
Diferenţa dintre geometria particulelor neregulate şi a celor sferice devine o bază majoră
pentru clasificarea aliajelor de amalgam dentar. Cele mai moderne amalgame dentare
precapsulate sunt formulate cu maxim 42–45% mercur din greutatea totală a mixturii.
3. Aliaj modern (mixt) care conţine un amestec de particule neregulate şi sferice
iar în funcţie de proporţia fiecărui tip modificându-se proprietăţile de manipulare, mai
ales fularea, Fig.10.25 (Bryant RW;1999).

Fig.10.25 Particule mixte de aliaj de amalgam (Bryant RW;1999).

În funcţie de conţinutul în cupru, forma particulelor şi a elementelor metalice


componente, aliajele de amalgam dentar se clasifică (Mount GJ şi colab;1999):
1 – cu conţinut scăzut de cupru, particule neregulate (pilitură), Fig. 10.26 a
(Mount GJ şi colab;1999);
2 – cu conţinut scăzut de cupru, particule sferice
3 – cu conţinut crescut de cupru, particule neregulate (pilituri)
4 – cu conţinut crescut de cupru, particule sferice, Fig. 10.26 b (Mount GJ şi
colab;1999);
5 – cu conţinut crescut de cupru, mixte (particule neregulate şi sferice) Ag–Sn–
Cu, Fig. 10.26 c (Mount GJ şi colab;1999);
6 – cu conţinut crescut în cupru, mixte Ag–Cu, Fig. 10.26 d (Mount GJ şi
colab;1999);
Aliajele care conţin atât particule neregulate cât şi sferice au un conţinut crescut
în Cu şi conţin în principal Ag, Sn şi cupru sau Ag şi Cu.
Primele două tipuri de amalgam au fost denumite convenţionale sau Ag–Sn.
Pentru ultimul tip se folosesc termeni ca „dispersie modificată şi dispersie Ag-Cu”.
Toate tipurile de amalgam care conţin atât particule sferice cât şi neregulate se numesc
mixte.

Fig. 10.26 Fotomicrografii electronice ale amalgamelor.


a. Amalgam cu conţinut scăzut de cupru şi particule neregulate.
b. Amalgam cu conţinut crescut de cupru şi particule sferice.
c. Amalgam cu conţinut crescut de cupru,mixt,Ag-Sn-Cu.
d. Amalgamcu conţinut crescut de cupru ,mixt,Ag-Cu(Bryant RW;1999).

La începutul secolului XX aliajul pulbere şi mercurul erau proporţionate empiric


şi malaxate manual (1900–1940). După anul 1940 fabricanţii au introdus folosirea
capsulelor cu pastilă şi a amalgamatoarelor mecanice. Deoarece mixarea aliajului cu
mercur trebuie să fie eficientă şi consistentă, se recomandă calibrarea periodică a
amalgamatorului. La ora actuală amalgamatoarele sunt electronice cu control digital şi
permit programarea prizei(Bayne SC;2006).
Amalgamul dentar modern este furnizat precapsulat, Fig.10.27 (Riethe P şi
colab;1988).
Fig.10.27 Capsule şi exemplul de proporţionalizare a aliajului şi mercurului pentru malaxarea
automată a amalgamului (Riethe P şi colab;1988).

Componentele sunt separate în capsulă printr-o diafragmă specială care este spartă
de un perforator atunci când capsula este activată. Amalgamul dentar precapsulat
(preporţionat) reprezintă un avantaj şi totodată o siguranţă că materialul nu a fost
contaminat înainte de folosire ori împrăştiat înainte de malaxare, deoarece igiena
mercurului este un considerent important.

10.4.3 Compoziţie, structură şi proprietăţi


Consideraţia principală pentru orice amalgam dentar o reprezintă cantitatea de mercur
în restauraţia finală şi tipurile de produşi de reacţie care s-au format.
Amalgamul dentar convenţional se întăreşte prin reacţionarea argintului şi Sn din
particulele de Ag–Sn cu mercurul – în final producându-se doi produşi de reacţie – în
două faze: faza 8Ag3HG4 (faza gamma 1) şi faza Sn8Hg (faza gamma 2), Fig.10.28
(Riethe P şi colab;1988).

Fig.10.28 Fotomicrografie elactronică a celor două faze rezultate după malaxarea aliajului cu
mercurul (Riethe P şi colab;1988).
Acestea formează masa solidă şi îi produce întărirea. Din punct de vedere metalurgic
reacţia este foarte complicată şi influenţată de numeroşi factori, Fig.10.29 (Bayne SC şi
colab;1988).

A B

Fig. 10.29 Schema reacţiei de priză a amalgamului dentar şi microstructura asociată. A. Înainte
de reacţie, particulele aliajului sunt dispersateîn mercur. B. După reacţie, particulele reziduale ale
aliajului sunt înglobate într-omatrice cristalină a produşilor de reacţie. Numai o cantitate mică de
particule este necesară pentru a reacţiona complet cu mercurul(Bayne SC şi colab;1988).

În terminologia metalurgică aliajul original produs de fabricant este denumit faza


gamma Ag–Sn (), iar produsul de reacţie Ag2Hg3 faza gamma 1 (1) şi respectiv Sn7–
Hg8 faza gamma 2 (2) (Românu M,Bratu D;2003).
Faza gamma 1 (Ag-Hg)
Cristalele sunt în general mici şi echiaxiale. Cea mai mare parte a matricei este
AgHg. Această fază este rezistentă la coroziune.
Faza gamma 2 Sn-Hg este un produs de reacţie, iar cristalele sunt lungi şi
asemănătoare cu un fir de iarbă ce penetrează matricea, Fig.10.30 (Bayne SC şi
colab;2006).

Fig.10.30 Imagine la ME a fazei Sn8Hg (gamma 2)(Bayne SC şi colab;2006).

Această fază constituie mai puţin de 10% din compoziţia finală. Din cauza
contactelor dintre cristalele gamma 2 sub formă de fire de iarbă se formează o reţea de
galerii în matrice. Această fază este predispusă la coroziune în restauraţiile clinice, un
proces care porneşte din exteriorul amalgamului, de-a lungul cristalelor, conectând noi
cristale la nivelul contactului intercristalin. Aceasta produce aşa-zisa coroziune
penetrantă, care va genera în final un amalgam poros şi spongios cu o rezistenţă
mecanică minimă(Bayne SC şi colab;2006).
Trăsăturile caracteristice ale acestui proces de degradare sunt: tendinţa spre
coroziune a fazei gamma 2 SnHg şi căile de comunicare realizate de geometria tipică
firelor de iarbă a cristalelor. Ambele trăsături sunt eliminate prin utilizarea a mai mult
cupru în mixtura iniţială (Românu M,BratuD;2003).
Amalgamele dentare cu conţinut mare de cupru prizează în maniera celor cu
conţinut scăzut de cupru cu excepţia că faza gamma 2 SnHg este înlăturată prin formarea
preferenţială a fazei Cu6Sn5 (faza nongamma 2) în schimbul celei SnHg, Fig.10.31
(Riethe P şi colab;1988).

Fig.10.31 Faza nongamma 2 în ME (Riethe P şi colab;1988).

Faza Cu6Sn5, care este parte constituentă a matricei amalgamului dentar, este mult
mai puţin predispusă coroziunii în comparaţie cu faza SnHg înlocuită. Faza Cu-Sn este
una dintre cele mai expuse fenomenului de coroziune din amalgam. Oricum, când ea
corodează, nu se produce o coroziune penetrantă datorită absenţei conectării dintre
cristalele individuale.
Atât amalgamele cu conţinut scăzut în cupru cât şi cele cu conţinut crescut în cupru
sunt supuse la două feluri de coroziuni: chimică şi electrochimică, Fig.10.32 (Bayne CS,
Thompson JY;2006).
Fig. 10.32 Exemplu de zone susceptibile de coroziune pe amalgamul dentar; a) coroziune
galvanică la nivelul punctului de contact proximal cu o altă restauraţie metalică; b) coroziune
galvanică locală pe suprafaţa ocluzală la marginea granulelor între diferite faze metalice; c)
coroziunecreviculară la marginea restauraţiei dată de pH-ul scăzut şi concentraţie de oxigen a
salivei; d) coroziune creviculară sub placa interproximală dată de scăderea pH-ului local ; e)
coroziune creviculară în interiorul neregularităţilor amalgamului nefinisat sau al detaliilor
anatomice secundare ; f) coroziunea chimică a suprafeţei ocluzale cu ioni de sulf în salivă care
produc o suprafaţă mată (Bayne SC şi colab;2006).

Coroziunea chimică se produce mai ales pe suprafaţa ocluzală şi realizează un


film mat negricios de argint sulfurat, Fig.10.33(Mount GJ şi colab;1999).

Fig.10.33 Coroziune chimică la o restauraţie de clasa a I-a (Mount GJ şi colab;1999).

Această reacţie este limitată la suprafaţă şi nu compromite proprietăţile amalgamului


cu excepţia celor estetice. Şi amalgamurile cu conţinut mare de cupru sunt capabile să
sufere un proces de oxidare prin producerea unei patine de oxid de cupru, fenomen mai
puţin frecvent (Românu M,Bratu D;2003).
Coroziunea electrochimică este un mecanism important al coroziunii
amalgamului şi are capacitatea de a se produce oricând, fie la suprafaţă, fie în interiorul
masei de amalgam întărit. Coroziune electrochimică apare ori de câte ori diferite arii din
masa de amalgam acţionează ca anod şi catod, Fig.10.34 (Mount JG şi colab;1999).

Fig.10.34 Reprezentarea schematic a coroziunii electrochimice (Mount JG şi colab;1999).

Aceste arii trebuie conectate între ele prin prezenţa unui electrolit – rol îndeplinit cu
succes de salivă. Anodul se corodează producând produşi de reacţie solubili şi insolubili
(Românu M, Bratu D;2003).
Dacă amalgamul dentar este în contact direct cu o restauraţie metalică adiacentă (ex:
o coroană de aur) amalgamul va fi anod în circuit. Acest tip de coroziune electrochimică
este denumită coroziune galvanică şi este în asociere cu prezenţa a numeroase arii
electrodice. Acelaşi proces se întâmplă şi la nivel microscopic (coroziunea galvanică
locală sau coroziunea selectivă a structurii) şi este cauzată de diferenţele electrochimice a
diferitelor faze. Particulele reziduale ale aliajului amalgamului dentar acţionează ca nişte
catozi puternici. Faza SnHg şi CuSn sunt anozi puternici în amalgamul dentar cu şi fără
conţinut crescut de cupru. Celule locale electrolitice pot să apară ori de câte ori o porţiune
de amalgam este acoperită cu placă sau ţesut moale. Aria acoperită este lipsită de oxigen
(sau aproape) şi încărcată cu o cantitate mare de ioni de hidrogen – făcând-o astfel
anodică şi ca atare corozivă. Crăpăturile şi şanţul gingival creează condiţii similare –
realizând coroziunea sulculară. De asemenea şi regiunea de amalgam supusă unei forţe
excesive creează condiţiile pentru coroziune producând coroziunea de stress (Bayne SC
şi colab;2006).
La un amalgam dentar ocluzal se produce o combinare a coroziunii şi stresului
mecanic de-a lungul marginilor, de aceea modificările cele mai vizibile sunt prezente aici
(Bayne CS, Thompson JY;2006).
Amalgamul dentar este considerat un material fragil. Nu este capabil să suporte o
deformare plastică importantă înainte de a se fractura. De aceea stresurile traumatice din
timpul masticaţiei pot produce uşor o fractură într-un amalgam, care nu are o grosime
suficientă (minim 1,5 mm). Din contră, la o rată a întinderii lente ca cea din expansiunea
cauzată de modificările fazelor sau coroziune, amalgamul dentar în special cu cupru
puţin, este capabil de o deformare clinică semnificativă, chiar dacă stresul este sub limita
elasticului.
Dilatarea amalgamului este o deformare plastică dată în principal de o foarte
slabă transformare metalurgică a fazei care implică reacţii de difuziune controlate şi
produc creşterea volumului. În asociere cu expansiunea realizează o îndepărtare a
amalgamului din cavitatea preparată dintelui, Fig.10.35 Bayne SC şi colab;2006).

Fig.10.35 Restauraţie din amalgam de clasa a V a extruzată prin expansiune mercuroscopică (


Bayne SC şi colab;2006).

O astfel de expansiune secundară poate să aibă loc de-a lungul vieţii clinice a
restauraţiei. Pe toate suprafeţele dintelui, cu excepţia celei ocluzale, întreaga restauraţie
de amalgam poate să pară ieşită în afară şi aceasta poate să creeze probleme fie de ordin
estetic sau debordări în anumite zone cu consecinţe cunoscute (Roberson TM;2006). Pe
suprafeţele ocluzale, abrazia şi atriţia limitează acest fenomen (Mount JG; şi colab;1999).
Oricum, marginile ocluzale devin succeptibile la fractură din cauză, că au devenit mai
înalte decât conturul natural al smalţului adiacent, Fig.10.36 ( Bayne SC;1988).
Fig. 10.36 Vedere schematică a unei restauraţii de Clasa a I-a şi imaginea unei restauraţii de clasa a II a din
amalgamcare s-a dilatat şi s-a extrudat prin dilatare și expansiune mercuroscopică fracturându-se marginal
cu apariţia unui şanţ marginal (Bayne SC;1988).

Extruzia la margini este iniţiată de către coroziunea electrochimică în timpul căreia


mercurul din SnHg re-reacţionează cu particulele Ag-Sn şi produce o expansiune
suplimentară în timpul noii reacţii. Acest mecanism denumit expansiune mercuroscopică
a fost propus de Jorgensen KD în1965 ca explicaţie la prevalenţa fracturilor marginale
asociate cu restauraţiile de amalgam ocluzale. Cea mai comună dovadă a degradării
amalgamului dentar cu conţinut scăzut în cupru o constituie fractura marginală.
Combinaţia dintre fragilitate, rezistenţă la tracţiune mică şi coroziune
electrochimică face amalgamul dentar în restauraţiile ocluzale succeptibil la fractura
marginală. În această situaţie, sub acţiunea stressurilor ocluzale din timpul contactului cu
antagoniştii, au loc fracturi locale ce produc un şanţ de-a lungul marginii. Progresia
acestuia în adâncime şi lăţime constituie o dovadă a deteriorării restauraţiei de amalgam
dentar convenţional şi a constituit baza pentru scara Mahler (Mahler DB şi colab;2000)
cu valori de la 1 la 11 ce reprezintă diverse defecte ale marginilor. Nr. 1 este o restauraţie
fără defect marginal, iar Nr. 11 un defect marginal adânc şi extins Fig. 10.37 (Mahler DB
şi colab;2000).

Fig. 10.37 Scara Mahler care arată vizual nivelul deteriorări marginale (Mahler DB;2000).

Pentru că fracturile marginilor restauraţiilor din amalgam convenţional se situează


între 6 şi 11 după scara Mahler, acesta a fost înlocuit cu amalgamul dentar cu conţinut
crescut în cupru. Dar şi acesta este supus fracturii marginale. Oricum, şanţul care se
formează la acest gen de amalgam nu este aşa de extins pentru a prezenta un risc pentru
caria secundară ( Jorgensen KD;1965).
Într-adevăr, amalgamul cu conţinut crescut de cupru nu suferă decât fracturi
marginale modeste, minore (3–5 după scara Mahler) după o perioadă lungă de timp. Dar
acesta se poate fractura în întreaga masă şi atunci se consideră că este rezultatul oboselii
mecanice.
Ca regulă clinică, restauraţiile ocluzale sunt supuse forţelor (stressurilor) la o medie
de un milion de ori pe an. La o perioadă de viaţă de 25 de ani corespund 25 de milioane
de cicluri de stresuri mecanice. După testele din laborator un material oboseşte şi cade
din preparaţia dintelui între 10–100 milioane de cicluri.

10.4.4 Managementul mercurului

Ca şi alte materiale, mercurul (Hg) poate să devină periculos dacă nu este


manipulat corespunzător (Mount JG şi colab;1999). De aceea este foarte important ca
reacţia aliajului cu mercurul să fie completă, pentru a ne asigura că mercurul nu se va
elibera în mediul oral. O dată ce reacţia este completă, numai o cantitate extrem de mică
de mercur poate să se elibereze şi aceasta este în parametrii standard ai ministerului
sănătăţii. Mercurul se găseşte peste tot în mediu şi pătrunde în organism într-o formă sau
alta prin apă, aer sau alimentele de bază.
Contribuţia mercurului provenit din amalgamul dentar la întreaga încărcătură a
corpului uman a constituit sursa a numeroase controverse (Mount JG şi colab;1999).
Oricum, mercurul intră zilnic în corpul uman, indiferent dacă în cavitatea orală sunt sau
nu prezente restauraţii de amalgam. În condiţii normale din punct de vedere biochimic,
mercurul este procesat şi eliminat. Atâta timp cât nivelul este mic, sub cel admis legal, nu
se impune tratamentul pentru toxicitate cu mercur. De altfel, o vreme mercurului i s-a
imputat potenţialul de hipersensibilitate. Acesta este un răspuns al sistemului imun la
nivelul scăzut de mercur. Oricum, numărul de indivizi identificaţi cu potenţial de
hipersensibilitate este foarte scăzut, iar reacţia foarte slabă ( Mackert JR,Mandel
ID;1991).
Problemele legate de mercur apar pentru prima dată în S.U.A, o dată cu folosirea
amalgamului dentar. Procesul original de amalgamare a fost demonstrat de un chimist în
Franţa. În 1833 doi antreprenori englezi, fraţii Crawcour practică stomatologia în New-
York şi promovează materialul ca nefiind scump şi fiindcă realizează o restauraţie
convenabilă (Charles AD,1982).
Oricum, ei nu au acordat importanţă proporţiei mercur–aliaj sau tipului de aliaj
întrebuinţat. În cea mai mare parte, aliajul mixat cu mercur a fost preparat din conuri de
argint cu o compoziţie variabilă. În cele mai multe cazuri din cauza inconstanţei
compoziţiei materialului şi tehnicii a rezultat amalgam cu reacţie de priză foarte lentă,
care a eliberat mercur în tubulii dentari neprotejaţi. De altfel nu s-au raportat decese din
această cauză, ci numai complicaţii pulpare (Molin C;1992).
A urmat o luptă complexă (numită Primul Război al Amalgamului) între dentiştii ce
foloseau tehnicile de restaurare convenţionale, bazate pe folie de aur şi cei care utilizau
amalgamul (Românu M,Bratu D;2003). Disputa a fost bazată pe alegerea filozofică în
ceea ce priveşte standardele dentare şi diferite puncte de vedere cu privire la protecţia
amalgamului dentar. Din când în când au existat tendinţe de eliminare a amalgamului din
uz datorită potenţialului său dăunător cauzat de eliberarea de mercur. Cea mai serioasă
controversă a avut loc în anul 1980, când Dr. Hal Huggins condamnă public amalgamul
dentar. Dr. Huggins, stomatolog practician în Colorado, a fost convins că mercurul
eliberat din amalgamul dentar este responsabil de spectrul bolilor umane, afectând
sistemul cardiovascular şi nervos. Cercetări efectuate în SUA şi în alte cinci ţări din lume
au demonstrat cu claritate, că nu există o bază pentru multe din aceste imputaţii aduse
amalgamului (Hahn LJ;1989).
În 1991 publicul american a fost martorul „în direct” timp de 60 de minute a acestei
contraverse. La întrebările publicului au răspuns NIH-NIDR: Institutul Naţional de
Sănătate pentru Cercetarea Stomatologică; FDA: Administraţia alimentelor şi
medicamentelor, precum şi alte foruri ştiinţifice şi clinice. Toţi au afirmat că agreează
cercetările din domeniul amalgamului şi concluzionează, că nu există o bază pentru
problema că amalgamul dentar a fost un pericol semnificativ pentru sănătate.
Amalgamul dentar nu va fi exclus din acest motiv. Oricum problema este departe de a fi
rezolvată. În permanenţă există afirmaţii despre acest pericol, fie în ziarele locale şi cele
neştiinţifice şi ocazional chiar în cele ştiinţifice. Oricum, toate cercetările şi publicaţiile
ştiinţifice demonstrează clar, că nu există o relaţie între restauraţiile de amalgam şi alte
probleme de sănătate. Referate foarte concise şi clare despre această controversă au fost
publicate de grupuri de afaceri cu renume (Vimy MJ;1985). Retipărirea acestor referate
s-a dovedit a fi cea mai bună cale pentru educarea pacienţilor.
Risc pentru sănătate de la folosirea amalgamului dentar există mai degrabă (şi
destul de mare) pentru membrii cabinetului stomatologic decât pentru pacient. Din
fericire, utilizarea curentă a amalgamului precapsulat a eliminat posibilitatea împrăştierii
şi difuzării mercurului în cabinet, dar măsuri de precauţie se impun în continuare în
utilizarea amalgamului. Mercurul este mai periculos atât timp cât există în stare de lichid
sau vapori, decât în amalgamul dentar întărit. Sub formă de vapori, mercurul se poate
inhala şi absorbi direct de peretele alveolelor pulmonare cu eficienţă de 80%. Deci,
calea majoră de intrare în corpul uman a mercurului este inhalarea sa (Von Fraunhofer
JA;1975).

Tractul
Mercur Piele Plămâni
gastrointestinal
Elementar – 80% 0,01%

Anorganic – 80% 7%
Organic – – 95-98%

Deci din punct de vedere toxicologic există trei forme de mercur (MOUNT GJ,
HUME WR ;1999):
 mercur metalic sau elementar (lichid sau vapori);
 compuşi anorganici;
 compuşi organici.

Mercurul metalic sau elementar.


În mod normal mercurul (Hg) este extras din mină ca o sulfură anorganică
(cinnabar), care dacă este încălzită în aer se oxidează, se eliberează de sulfură şi se
colectează ca lichid.
 Mercurul lichid este absorbit în cantităţi scăzute prin piele sau mucoasă şi cea mai
mare parte este ionizat înainte de a trece în sânge (Mount JG şi colab;1999). Mercurul
ionizat se excretă bine la nivelul rinichilor prin urină. Nu se cunosc riscuri pentru pacient
din cauza mercurului lichid. Picăturile de mercur care se pot înghiţi se absorb foarte greu,
cea mai mare parte a mercurului trece în fecale. O fracţiune scăzută se poate absorbi,
întrucât se formează o peliculă de clorură de mercur în stomac, care de obicei se epurează
bine la nivel renal. Ex: unele grupări religioase practică înghiţirea a mari cantităţi de
mercur şi colectarea lui din fecale pentru refolosire, fără vreun efect aparent (Mount JG şi
colab;1999).
 Vaporii de mercur sunt mai puţini benigni, deoarece se absorb rapid în sânge prin
plămâni şi rămân neionizaţi, deci foarte liposolubili pentru câteva minute (Mount JG şi
colab 1999). În acest interval mercurul poate traversa bariera hematoencefalică, unde se
ionizează şi iese din lichidul extracelular cerebral, întorcându-se în sânge mult mai lent.
Consecinţa este că se poate acumula la nivel cerebral, la persoanele expuse la cantităţi
mari de vapori de mercur timp îndelungat. La nivel tisular enzimele sunt inactivate,
ducând la alterarea funcţiilor cerebrale(WHO;1991). Cantităţile scăzute de vapori de
mercur provoacă agitaţie, tremur, incapacitate de concentrare, pe când cele mari duc la
pierderea auzului şi nebunie. Riscul industrial de producere a vaporilor de mercur este
foarte bine studiat. Există de asemenea un risc bine definit pentru stomatolog şi asistentă
dacă igiena mercurului lasă de dorit în cabinet. Nivelul de vapori de mercur la pacienţi,
chiar şi cei cu multiple restaurări de amalgam, este situat cu mult sub cel riscant pentru
sănătate (Mount GJ şi colab;1999).

Compuşi anorganici ai mercurului


Pe lângă starea de sulfură, mercurul se găseşte într-o gamă vastă de compuşi
anorganici (Mount JG şi colab 1999). Unii dintre ei sunt solubili în apă şi eliberează ioni
de mercur în soluţie. O parte din aceşti compuşi, în trecut, au fost folosiţi ca
medicamente. Astfel de materiale sunt foarte greu absorbite de plămâni, dar foarte uşor în
tractul gastrointestinal.
Amalgamele dentare conţin diferiţi compuşi anorganici cu mercur, cu o toxicitate
scăzută sau foarte scăzută şi aparent nenocivi dacă sunt ingurgitaţi. Se absorb greu, nu se
acumulează în ţesuturi şi se excretă bine. De fapt unii compuşi anorganici ai mercurului
sunt folosiţi ca antibacterieni topici, având în vedere toxicitatea lor foarte scăzută şi
absorbţia dificilă. Sulful se foloseşte pentru a controla mercurul lichid, vărsat, prin
formarea sulfurii de mercur nenocivă pentru mediu(Mount JG şi colab 1999).

Compuşii organici ai mercurului


Mercurul de asemenea poate să formeze compuşi organici cum ar fi metil-mercurul
(Mount JG şi colab ;1999). Asemenea compuşi sunt rapid absorbiţi de o mulţime de
organisme şi concentraţii în lanţul trofic. Concentrarea derivaţilor naturali de mercur în
alimente este agravată cu timpul prin folosirea fungicidelor şi pesticidelor conţinătoare
de metil-mercur.
Pentru o mare parte din populaţie, mercurul legat organic în alimente este prima
sursă de intoxicaţii cu mercur. Omul absoarbe metil-mercurul din alimente rapid, dar
excreţia lui este destul de redusă în comparaţie cu alte forme de mercur. O dată absorbit,
el are tendinţa să se concentreze în anumite organe cum ar fi: ficatul, rinichii şi creierul.
El poate fi şi eliminat în totalitate, dar aceasta depinde de abilitatea organismului de a-l
converti în alte forme (Mount JG şi colab ;1999).
S-a sugerat că mercurul metalic se poate transforma în metil-mercur cu ajutorul
microorganismelor fie din cavitatea bucală, fie din tractul gastrointestinal. Oricum,
urmărirea concentraţiei sanguine a mercurului ne va informa dacă s-a produs o astfel de
transformare (Chang,SB;1992).
În cabinetul stomatologic sursele de mercur provin din (Roberson TM şi
colab;2006):
1) Amalgamul dentar nemalaxat depozitat în cabinet (de regulă sub formă
predozată şi încapsulată). Este dificil sau chiar imposibil un control total al lichidului şi
mercurului gazos, deoarece este foarte mobil, are o rată înaltă de difuziune şi pătrunde
prin cele mai fine spaţii. Chiar şi în cazul ambalajelor considerate etanşe, sunt posibile
infiltraţii de vapori de mercur. De aceea, produsele conţinătoare de mercur nu vor fi
păstrate în spaţii deschise, ci în containere cât mai etanşe pentru a reduce concentraţia
locală de mercur din cabinet (ADACSA;1999). Locul de stocare a materialului va fi în
apropierea gurii de aerisire, care elimină aerul din clădire (Roberson TM şi
colab;2006).
2) Amalgamul dentar malaxat neîntărit din timpul triturării, inserţiei şi prizei
intraorale (Roberson TM şi colab;2006). În timpul triturării amalgamului dentar, mici
cantităţi de material pot scăpa din capsule. Şi cele mai performante capsule au scăpări.
Cantităţi mari de material triturat care s-au împrăştiat vor fi colectate cu un aspirator (dar
nu cu aspirator de curăţenie). Triturarea, din cauza frecvenţei mari a agitaţiei forţează
mercurul din capsulă în afara sa, rezultând aerosoli, picături de mercur şi vapori care vor
fi aruncaţi la cca 2-4 metri de triturator. Pentru a minimaliza acest risc, trituratorul se
acoperă cu un dispozitiv, care va menţine aerosolii pe loc. Dar acesta nu elimină riscul.
Aceste produse rezistă în aer sau ca picături, ce cad pe podea şi contaminează carpetele
sau spaţiile dintre gresie(ADACSA;1999).
Contaminarea aerului reprezintă grija pentru a ne asigura că fluxul de aer este
rezonabil şi că aerul proaspăt este introdus în cabinet direct de afară,via, sala de
aşteptare,înainte de a începe evacuarea celui vechi, evitându-se contaminarea altor zone
ale clădirii. Dacă o picătură de mercur sau material cu mercur contaminează tapetul
podelei, singura metodă de decontaminare este înlocuirea acestuia. Nu există un
tratament eficient pentru a îndepărta mercurul de pe podea. (Bayne SC şi
colab;2006).Mercurul este capabil să reacţioneze cu sulful, formând compuşi stabili
sulfurici (cinnabar), dar această reacţie este slabă şi ineficientă. De aceea, împrăştierea
pudrei de sulf peste picăturile de mercur nu este o măsură eficientă şi adecvată de a
controla problema(ADACSA;1999).
În timpul inserţiei amalgamului dentar în cavitate, mixtura nu este reactivă în
întregime şi vaporii de mercur sunt emanaţi din produs cauzând contaminarea aerului. De
asemenea vapori de mercur se eliberează şi în timpul transportului amalgamului neîntărit
din paharul Dappen, dar aceştia vor fi eliminaţi din cabinet printr-o bună aerisire. În
timpul aplicării în preparaţie şi condensare se elimină de asemenea vapori de mercur.
Controlul vaporilor intraoral se face folosind sistemul de izolare cu folie elastică şi
aspiratorul chirurgical. După priza iniţială materialul s-a întărit, iar evaporarea
mercurului este redusă în mod semnificativ (ADACSA;1999).
3) Resturile de amalgam dentar provenite de la condensare se vor colecta şi păstra
sub apă, glicerină sau soluţie fixatoare de filme dentare într-un recipient cu dop rodat.
Vasul va fi aproape plin cu lichid pentru a se diminua spaţiul în care se pot colecta
vaporii de mercur (ADACSA;1999).Resturile de amalgam sunt tari, dar mercurul din
aceste resturi nu are aliaj suficient pentru a reacţiona complet. Soluţia fixatoare a
radiografiilor reprezintă un avantaj în controlul mercurului deoarece este, odată, o sursă
de argint şi în al doilea rând de ioni sulfurici, care vor reacţiona cu produsul solid. În
cabinet nu va exista decât o cantitate mică din acest material şi pentru un timp scurt.
Reciclarea mercurului, argintului şi a altor elemente este o datorie profesională. Un
singur caz de deces prin vapori de mercur s-a înregistrat, în persoana unui tehnician care
extrăgea mercurul din mixturile de amalgam în propria casă (ADACSA;1999).
O dată amalgamul întărit, mercurul este puternic legat în produs. Amalgamul dentar
(Ag2Hg3) are un punct de topire scăzut, de cca 127C.
4) El se poate lichefia uşor în timpul procedurilor de modelare şi finisare, care
generează căldură şi o cantitate mare de vapori de mercur (ADACSA;1999). Acest
fenomen are loc, când amalgamul este finisat şi lustruit de către medicul dentist sau
asistenta igienistă fără sistem de răcire şi cu turaţie mare. Acest proces este foarte
deceptiv. Faza Ag-Hg este topită şi produce o fază bogată în mercur lichid, ce este uşor
împrăştiat peste suprafaţa de amalgam realizând o zonă strălucitoare şi netedă; iar
operatorul o interpretează ca o zonă bine lustruită (ADACSA;1999).
5) Lichefierea fazei Ag-Hg are loc şi în timpul îndepărtării restauraţiilor de
amalgam (ADACSA;1999).Se ştie că între frezele montate la turbină şi structura dintelui,
în timpul lucrului, se produce o temperatură de sute de grade. Această temperatură este
suficientă ca să topească faza Ag-Hg şi să evapore mercurul. Pentru a controla această
situaţie se va folosisistemul de izolare cu folie elastică, aspiraţia chirurgicală şi răcirea
cu apă.
Instrumentarul cu care s-a manipulat amalgamul nu va conţine resturi de material
pe suprafaţa sa deoarece în timpul sterilizării căldura va elibera, din acestea, vapori sau
lichid (ADACSA;1999),(Cooley RL;1985).
6) Capsulele de unică folosinţă, rulourile absorbante şi şerveţelele de hârtie
contaminate cu mercur nu se vor arunca în portdeşeul cu pedală (ADACSA;1999). Ele se
vor arunca şi păstra în containere de plastic închise etanş şi ulterior predate crematoriilor
speciale. Prin folosirea sistemului de izolare cu folie elastică şi a aspiraţiei chirurgicale
pacientul este foarte bine protejat faţă de lichidul şi vaporii de mercur. Aceste măsuri de
asemenea vor proteja şi operatorul, asistenta şi igienista de aceiaşi vapori. Vaporii de
mercur care au scăpat în aerul cabinetului nu vor fi îndepărtaţi prin folosirea măştii de
protecţie. Masca va captura particulele care au peste 1 m dimensiune, picăturile şi
spray-ul din aer, dar nu va filtra vaporii de mercur (ADACSA;1999).
În cabinetul stomatologic, personalul este supus unui risc de toxicitate la mercur
mult mai mare decât pacienţii, deoarece personalul este cel care va intra în contact cu
vaporii un timp mult mai îndelungat. ADA, monitorizând nivelul de mercur la medicii
dentist, l-a găsit a fi mai mare de două ori decât cel al celorlate persoane (3M
PAMS;2003).
Multe din confuziile cu privire la efectul mercurului sunt legate de neînţelegerea
procesării mercurului în corpul uman (Chang SB;1992). Mercurul, care este absorbit în
sistemul circulator, se poate depozita în diferite organe. Cea mai mare acumulare se poate
realiza în creier, ficat şi rinichi. Ionii de mercur (Hg+2) circulă rapid prin sânge, dar
străbat cu dificultate membrana creierului şi placenta. Din contră, mercurul neionizat
(Hg0) este capabil să străbată stratul de lipide al acestora şi dacă ulterior se oxidează în
aceste ţesuturi, este uşor de îndepărtat. Acest fapt devine baza pentru problemele
neuromusculare ale pacienţilor cu amalgam dentar. Oricum nivelul de mercur nu este
numai de la amalgam. Mercurul nu se acumulează ireversibil în corpul uman(Chang
SB;1992). Există o medie de cca. 55 de zile de înjumătăţire a concentraţiei, până când
mercurul este transportat la punctul de excreţie. Astfel, mercurul intrat acum un an în
organism nu mai este prezent. Efectul asupra dezvoltării fetusului este încă necunoscut.
Cercetările actuale arată că femeile stomatolog, asistentele, igienistele gravide nu au
prezentat tulburări în gestaţie sau în dezvoltarea fătului(Chang SB;1992).. Chiar dacă au
minimalizat expunerile la mercur în această perioadă, tot a existat un pericol.
În termeni filozofici, eliminarea într-o zi a utilizării amalgamului dentar ca material
de restauraţie nu este o problemă de protejare umană, ci mai degrabă una de protejare a
mediului. Chiar dacă contribuţia la poluarea mediului este mică, pentru a continua
folosirea amalgamului în cabinetul stomatologic, este necesar un control riguros al
întregii cantităţi de mercur eliminate (Bayne SC;1991).
Această consideraţie în combinaţie cu constatarea că (Harada M;1995); 1)
fiabilitatea amalgamului dentar modern este de 3–5 ori mai mare decât a celui cu conţinut
scăzut în cupru; 2) rata scăzută a cariei dentare din cauza fluorului; 3) realizarea restau-
raţiilor la dinţii anteriori exclusiv din materiale estetice au avut ca rezultat o dramatică
reducere a folosirii amalgamului dentar. În S.U.A, ca de altfel şi în Europa cercetările
arată o reducere cu 45% a folosirii amalgamului din 1979–1990. Această tendinţă
continuă şi se prognozează că în 2010 cantitatea de amalgam folosită pentru realizarea
restauraţiilor va fi nesemnificativă(Bayne SC;1991). Oricum, cu toate acestea, nu trebuie
eliminată problema profesională a conţinutului de mercur în timpul îndepărtării
restauraţiilor de amalgam dentar.

Eliberarea de mercur din restaurările de amalgam

Concentraţia de mercur în aer variază în mod considerabil ( WHO;1991);i) în


aerul curat este de 0,002 micrograme/metru cub; ii) în aerul urban este de 0,05
micrograme/metru cub; iii) în aerul de lângă parcurile industriale este de 3
micrograme/metru cub; iiii) iar în aerul din minele de mercur este de 300
micrograme/metru cub. Corpul uman, zilnic şi constant excretă mercur din aceste
expuneri. În general, valoarea pragului limită acceptată pentru expunerea la vaporii de
mercur este de 50 micrograme/metru cub, pentru 40 de ore de lucru pe săptămână
(WHO;1991).
Doza zilnică de mercur din amalgam a fost estimată la 3 g pentru pacienţii cu
mai mult de 12 suprafeţe restaurate. Aceasta reprezintă 10-15% din cantitatea zilnic
ingerată de până la 20 g de mercur, din toate sursele, pentru o persoană care nu este
expusă profesional la mercur (Roberson TM;2006).
Cantitatea de mercur eliberată cuantificată pentru câteva proceduri este următoarea
(Arenholt-Bindslev D şi colab;1992):
 Triturare………………………………………….1–2 g
 aplicarea unei restauraţii din amalgam…………..6–8 g
 finisarea şi lustruirea uscată……………………..448 g
 finisarea şi lustruirea în mediu umed……………8 g
 îndepărtarea amalgamului sub spray de apă
şi aspiraţie chirurgicală………………………….15–208 g
Cantitatea de mercur eliberată este:
 mai mare pentru amalgamul cu conţinut scăzut în cupru, datorită staniului
pierdut prin coroziune şi a porozităţii crescute;
 mai mare pentru suprafeţele nelustruite;
 crescută prin periajul dentar, ce îndepărtează o peliculă de oxid pasiv de la
suprafaţă – deşi această peliculă se reface rapid.
O anumită cantitate de mercur eliberat se dizolvă în salivă, care fie se evaporă şi
este aspirată spre plămâni, fie este eliberată în mediu. Pe de altă parte, se poate ioniza în
complexe ce sunt transportate spre tractul gastrointestinal.
În cazul preparaţiilor adânci fără material de protecţie se găsesc niveluri detectabile
de mercur în pulpa dentară, atingând maximum la 7 zile după plasarea restaurării.
Mercurul poate irita pulpa pentru scurt timp.

10.4.5. Riscul pentru pacienţi


S-a demonstrat că aplicarea şi prezenţa restaurărilor de amalgam nu constituie un
risc pentru sănătatea pacienţilor cu excepţia rarelor cazuri de hipersensibilitate (Mount JG
şi colab;1999). Investigarea vaporilor de mercur din amalgam şi a concentraţiei de
mercur din sânge, urină şi alte probe biologice sugerează că în timpul masticaţiei se
eliberează mici cantităţi de mercur din amalgam. Totuşi, aceste cantităţi sunt mici în
comparaţie cu mercurul provenit din alte surse, cum ar fi dieta. Cantitatea de mercur
sanguin ce provine din restaurările de amalgam a fost stabilită la 1-3 g/l ce se încadrează
în limitele normale pentru populaţie şi neavând efecte adverse pentru sănătate.
Simptomele de intoxicaţie cu mercur apar la adulţii cei mai sensibili la concentraţii
sanguine de minim 30 g/l(Mount GJ şi colab;1999).
Un studiu realizat pe 4000 de stomatologi în S.U.A a evidenţiat un nivel mediu al
mercurului în urină de 15,3 mg/l, care este mai mare decât nivelul de 1-3 g/l
înregistrat la populaţia generală (Eley JN, Cox DB; 1988). Totuşi nu s-a înregistrat o
morbiditate sau mortalitate mai mare decât ale populaţiei generale. Pe de altă parte,
studiile ce evaluau performanţele neurocomportamentale ale stomatologilor au evidenţiat
reacţii improprii la testele de atenţie, percepţie şi cognitive, corelate cu nivelurile crescute
ale mercurului din urină.
Întrucât s-a demonstrat eliberarea unor cantităţi foarte mici de mercur din amalgam,
cazurile raportate cu intoxicaţie cu mercur din restaurările dentare sunt rare. Dovezile au
fost supuse expertizei profesioniştilor, care au apreciat că „deşi nu este posibil să se
elimine complet efectele adverse prezente la un număr redus de pacienţi, totuşi sunt
argumente insuficiente pentru a se justifica opinia că mercurul din restaurările de
amalgam au efecte adverse la majoritatea pacienţilor” (Eley JN, Cox DB; 1988).

10.4.6. Sensibilitatea la restaurările din amalgam


Răspunsul alergic la mercurul din amalgamul dentar este rar şi dacă apare, se
manifestă în două feluri: o sensibilitate imediat după inserarea restaurării, leziunile
cutanate fiind mai frecvente decât cele bucale, traduse printr-o erupţie urticariană ce
poate să apară pe faţă şi pe membre, urmată de dermatită. După priza amalgamului şi
scăderea considerabilă a nivelului de mercur liber, dispar şi leziunile cutanate (MOUNT
GJ, HUME WR ;1999).
Pe termen lung, pot apărea reacţii de formare a lichenului plan bucal, cu arii de
eroziune ale limbii sau mucoasei bucale adiacente restaurării din amalgam. De regulă
aceste restaurări sunt incorect conturate şi corodate.
Oricare din următorii trei factori poate fi legat de persistenţa leziunilor
mucoasei bucale(Mount GJ şi colab;1999):
 alergia la mercur;
 citotoxicitatea produselor de coroziune;
 traumatismele generate de restaurările rugoase.
Pacienţii cu leziuni ale mucoasei bucale în apropierea restaurărilor de amalgam
trebuie trataţi de către un dermatolog cu experienţă pentru a vedea dacă prezintă
sensibilitate la constituenţii amalgamului. Dacă se demonstrează existenţa alergiei,
restaurările din amalgam se vor înlocui cu alte materiale. Dacă alergia este absentă, se
înlocuiesc restaurările vechi cu altele noi pentru a elimina produşii de coroziune şi a
îmbunătăţi morfologia.
Înlocuirea amalgamelor vechi cu răşini compozite la pacienţii ce prezintă alergie se
va realiza cu atenţie. Pacientul se va ţine sub observaţie, deoarece există posibilitatea
alergiei la noul material de restaurare.

10.4.7. Capacitatea de fulare


Capacitatea de fulare se referă la rezistenţa amalgamului la forţele de condensare
dezvoltate pentru inserarea amalgamului în cavitate (MOUNT GJ , HUME WR ;1999).
Amalgamele pot avea un grad mai mare sau mai mic de condensabilitate; aceasta variază
cu dimensiunea şi procentul particulelor sferice şi neregulate. Un amalgam conţinând
numai particule sferice este relativ uşor de fulat pentru că se deplasează rapid sub
condensator (fuloar). Un astfel de amalgam necesită utilizarea unui fuloar mare, fiind
totuşi necesară o forţă de condensare substanţială pentru obţinerea adaptării corecte la
cavitate şi pentru a elimina cât mai mult mercur în exces în timpul compresiunii (Mount
GJ şi colab;1999).

10.4.8. Triturarea
Triturarea aliajului cu mercurul este de obicei realizată cu ajutorul unui
amalgamator mecanic. Amalgamarea manuală nu se mai foloseşte din raţiuni ale
variabilităţii raţiei aliaj-mercur şi a igienei mercurului. Obiectivul constă în umectarea
întregii suprafeţe a particulelor de aliaj cu mercur penru a declanşa procesul de
amalgamare. Eficienţa amalgamatorului mecanic depinde de viteza sa, de lungimea şi
tipul de „prindere” a capsulei în maşină, de prezenţa pistilului în capsulă şi de durata
timpului de amalgamare (MOUNT GJ , HUME WR ;1999).
Amalgamatoarele sunt concepute să funcţioneze la diferite viteze şi trebuie
controlate periodic. Eficienţa lor poate fi testată cu o probă de amalgam. Dacă după
amalgamare proba este fierbinte sau greu de îndepărtat din capsulă se va reduce timpul de
mixare. Dacă se dă drumul unei probe proaspăt amalgamate de la o înălţime de cca 30
cm, există două posibilităţi:Prima este ca proba să fie uscată şi să se fărâmiţeze, dovadă
că timpul de triturare trebuie prelungit.A doua posibilitate se referă la o probă bine
amalgamată, care nu se fărâmiţează, ci devine puţin turtită şi îşi menţine forma,suprafaţa
lucioasă şi umedă. Nu se recomandă schimbarea radicală a timpului de triturare pentru a
modifica timpul de lucru. Se vor respecta recomandările fabricanţilor pentru fiecare tip de
aliaj(Mount GJ şi colab;1999).
Este preferabil să supratriturăm amalgamul decât să-l subtriturăm pentru
că(Mount GJ şi colab;1999):
1) triturarea prelungită poate reduce plasticitatea, poate reduce timpul de lucru şi
creşte contracţia în final,
2) triturarea redusă poate duce la o umectare incompletă a suprafeţelor particulelor
de aliaj de către mercur, la o interfaţă slabă între matrice (1) şi particule, la o scădere
a rezistenţei, creştere a porozităţii, o suprafaţă rugoasă şi o coroziune crescută.
Se recomandă folosirea unui conţinut cât mai scăzut de mercur (luându-se în
considerare instrucţiunile fabricantului), astfel încât mercurul în exces să nu trebuiască
îndepărtat după triturare. Amalgamul trebuie să aibă o plasticitate optimă, fiind o calitate
esenţială pentru adaptarea marginală la pereţii cavităţii pentru sigilare(Mount GJ şi
colab;1999).
10.4.9. Inserarea, condensarea şi finisarea amalgamului în cavitate
Inserarea în cavitate trebuie realizată în maximum trei minute de la începerea
amalgamării(Mount GJ şi colab;1999). Se vor folosi fuloare netede mici pentru
particulele neregulate şi pentru cele mixte şi fuloare mari pentru particulele sferice. Se
vor folosi forţe de condensare optime. După inserarea amalgamului în exces se
modelează suprafaţa restaurată conform cu cea restantă sau după modelul celei omologe.
Se controlează restauraţia în ocluzie şi se remodelează din nou. Într-o şedinţă ulterioară
se fac ultimele finisări ale suprafeţei ocluzale şi ale celor proximale. Lustruirea trebuie să
fie minimă pentru că poate aduce mercurul la suprafaţă. Este suficientă obţinerea unei
suprafeţe netede cu margini etanşe şi îndepărtarea eventualelor asperităţi(Mount GJ şi
colab;1999).
Reacţia de priză a amalgamului începe imediat după triturarea acestuia. Amalgamul
trebuie inserat în faza plastică, în mai puţin de trei minute din momentul începerii
triturării. Încercarea de a condensa în cavitate un amalgam parţial întărit va duce la o
adaptare marginală insuficientă şi la o restauraţie fragilă(Mount GJ şi colab;1999).
După procesul de triturare, amalgamul trebuie ferit de umezeală; nu trebuie
manevrat fără mănuşi, se preferă utilizarea digii, iar cavitatea trebuie curăţată de lichidul
bucal, gingival sau de sânge(Mount GJ şi colab;1999).
Infiltrarea lichidiană în timpul condensării va duce la creşterea coroziunii, pierderea
luciului şi scăderea proprietăţilor fizice. În plus, un amalgam cu conţinut de zinc va
prezenta o expansiune întârziată.
Inserarea amalgamului în cavitate se face în cantităţi mici, urmată de o condensare
rapidă la pereţi şi în locurile de retenţie, utilizând o forţă mare în scurt timp. Pentru a
asigura o adaptare bună, amalgamul trebuie condensat atât lateral cât şi vertical. Se
utilizează fuloare cu suprafeţe netede de dimensiuni corespunzătoare cavităţii după cum
urmează (MOUNT GJ ,HUME WR ;1999):
1) fuloar mic până la jumătate din înălţimea cavităţii pentru aliajul cu
particule neregulate cât şi pentru cel mixt;
2) se foloseşte fuloarul cel mai mare corespunzător cavităţii în cazul
aliajului cu particule sferice.
Întotdeauna se îndepărtează excesul de mercur de la suprafaţă înainte de a aplica o
nouă cantitate şi a o condensa, iar când se fulează în exces peste marginile cavităţii, se
foloseşte un fuloar mai mare.

Scopul condensării
Condensarea se referă la inserarea unor cavităţi mici de amalgam în cavitatea
preparată şi compresiunea fiecărei cantităţi adăugate peste celelalte, pentru a forma o
masă omogenă bine adaptată la margini, pereţi şi la unghiurile de întâlnire ale pereţilor
cavităţii(Mount GJ şi colab;1999). Cele mai indicate sunt instrumentele de mână
(fuloare) cu o suprafaţă netedă, cu care se exercită forţe moderate pe unitatea de suprafaţă
a amalgamului, omogenizând straturile.
Condensatoarele mecanice au avantajul că nu mai necesită aplicarea forţelor la
condensare. Totuşi nu realizează condensări trainice şi au dezavantajul generării de
căldură şi degajarea vaporilor de mercur. Condensarea cu ultrasunete se contraindică din
cauza generării de cantităţi mari de căldură şi a evaporării considerabile a
mercurului(Mount GJ şi colab;1999).
Dezideratele condensării sunt(Mount GJ şi colab;1999):
1) adaptarea amalgamului la marginile, pereţii şi unghiurile de întâlnire ale
pereţilor cavităţii;
2) evitarea spaţiilor între straturile succesive de amalgam;
3) obţinerea unor proprietăţi fizice maxime;
4) îndepărtarea excesului de mercur pentru a obţine un raport optim aliaj–
mercur.
Pentru a completa condensarea se realizează, tot cu fuloarele, o primă lustruire timp
de 15 secunde. De data aceasta se vor folosi forţe scăzute, iar mişcările se direcţionează
din centrul spre marginea cavităţii. Această operaţiune va duce la suprafaţă mercurul în
exces ce trebuie îndepărtat şi totodată va îmbunătăţi adaptarea marginal(Mount GJ şi
colab;1999).
În continuare, ghidîndu-ne după relieful prezent pe smalţul restant se va modela
amalgamul cu direcţie dinspre smalţ spre centru. Instrumentarul de mână pentru modelat
trebuie să fie ascuţit şi să aibă forma necesară pentru a nu crea fisuri marginale. Nu se
modelează o suprafaţă ocluzală prea ascuţită sau adâncă, dar trebuie păstrate crestele
marginale şi şanţurile de descărcare. O suprafaţă ocluzală bine reliefată are aspect estetic
dar poate iniţia fractura amalgamului. Crestele marginale şi şanţurile de descărcare vor
distribui forţele ocluzale şi bolul alimentar din punctele de contact ocluzal (Mount GJ şi
colab;1999).
Întotdeauna trebuie să fim pregătiţi să ajustăm din suprafaţa ocluzală a dintelui
antagonist, inclusiv din vârful cuspizilor pentru a evita o intercuspidare adâncă şi
interferenţele în mişcările de lateralitate şi propulsie şi pentru a asigura durabilitatea în
timp a restauraţiei dintelui(Mount GJ şi colab;1999).
După modelarea suprafeţei ocluzale se verifică relaţia de ocluzie, mai ales în
mişcările de lateralitate. Apoi se realizează lustruirea finală cu un fuloar mare şi presiune
scăzută dinspre centru spre margine pentru o adaptare perfectă la marginile cavităţii atât
ocluzal cât şi pe suprafeţele proximale(Mount GJ şi colab;1999).
10.4.10. Amalgamul adeziv şi sistemele adezive pentru amalgam
Caria secundară marginală, discromiile marginale şi sensibilitatea postoperatorie
sunt consecinţe potenţiale ale pătrunderii fluidului oral şi a bacteriilor prin defectele
marginale de la nivelul interfeţei restauraţie-dinte (Andrews JT şi colab;1980) şi de aici
înspre pulpă. În cazul restauraţiilor din amalgam microinfiltraţiile au loc la nivelul
interfeţei restauraţie amalgam-dinte. În urma coroziunii pot rezulta produși de sigilare
care se formează doar dupa câteva luni (la amalgamul non-gama 2 se formează după 6
luni) iar în cazul aliajului de amalgam cu conţinut mare de cupru procesul de coroziune
este mult redus.
Pentru a înlătura inevitabilele microinfiltraţii marginale s-a propus utilizareea
adezivilor dentinari sub restaurările din amlgam. Mecanismul de adeziune dintre
amalgam şi sistemul adeziv nu este complet înţeles, dar se pare că este o întrepătrundere
mecanică între adezivul autopolimerizabil, încă nepolimerizat şi amalgamul neîntărit în
timpul condensării. Amalgamul cu pulbere sferică are o forţă de adeziune mai mare decât
celelalte (Turner EW şi colab;1995). Forţa de adeziune furnizată este de cca 10-14 MPa
(Miller BH şi colab;2004).
Folosirea sistemelor adezive sub restauraţiile de amalgam reduc infiltraţiile
marginale şi înbunătăţesc integritatea marginală a restauraţiei mult mai însemnat decât
varnish-ul copal. Un alt potenţial avantaj este acela că structurile dentare restante devin
mult mai rezistente la fractură (ROYSE MC ŞI COLAB;1996).
Sistemele adezive pentru amalgam sau „amalgamul legat sau adeziv” se utilizează
pentru a lega amalgamul la structura dentară, amalgamul la amalgam, sau amalgamul la
alte substraturi metalice. Ele necesită două caracteristici pentru a obţine o umectare
optimă. Amalgamul dentar este puternic hidrofob, în timp ce structurile dentare sunt
hidrofilice. De aceea agentul adeziv trebuie să fie modificat cu un agent de umectare (co-
monomer) care are capacitatea de a umecta atât suprafaţa hidrofobă cât şi pe cea hidrofilă
(Bratu D şi colab;1999).
4 META (4-metiloxietil trimetilic anhidridă) este frecvent utilizată. Molecula
acestui monomer are atât capete hidrofile cât şi hidrofobe. Forţa sistemului adeziv pentru
legarea amalgamului la dentină a fost relativ scăzută: 2-6 MPa. Condiţionarea structurii
dentare şi o mai bună umectare au dus la îmbunătăţirea forţei de aderare. De altfel,
adeziunea a fost bună la structura dintelui, dar a fost slabă cea micromecanică la
amalgam la nivelul legării la interfaţă. Cele mai multe dezlipiri au loc prin fractura de-a
lungul interfeţei ce leagă amalgamul de agentul adeziv. Acest sistem continuă să se
îmbunătăţească câştigând din experienţa compozitelor (Românu M,Bratu D; 2003).
Pentru moment, avantajul major al agenţilor adezivi pentru amalgam este acela că
sigilează dentina. Adeziunea structurii dentare la amalgam poate să nu fie necesară în
multe situaţii clinice, când există o rezistenţă şi o retenţie satisfăcătoare a formei
preparaţiei. Oricum, interes mare rămâne pentru adeziunea micromecanică a
amalgamului la structura dentară slăbită cu scopul de a-i spori forma de rezistenţă. Aceste
sisteme adezive, care produc o grosime relativă (10-20 μm) a unui strat de agent adeziv,
permit întrepătrunderea caracteristicilor microstructurale ale amalgamului în timpul
condensării şi creează o interfaţă puternică, Fig. 10.38 (Bayne SC,Perdigao
J;1988),(Bratu D si colab;1999).

Fig. 10.38 Amalgamul adeziv. Reprezentarea schematic a adeziunii create cu sistemul adeziv
(Roberson TM şi colab;2006).

Avantajul şi dezavantajul sistemului auto- versus foto- nu este suficient cercetat şi


cunoscut. În unele cazuri, dacă aceste materiale sunt îmbunătăţite vor înlocui linerii şi
bazele tradiţionale.
Pentru comoditate, cei mai mulţi producători de materiale dentare au combinat
agenţii adezivi într-un singur sistem, care este capabil de a se lega, fie de toate
substraturile, fie poate să fie variat ca să optimizeze legarea la un substrat specific. Aceste
sisteme sunt numite agenţi adezivi multifuncţionali şi se presupune că sunt folosite pentru
a lega la smalţ, dentină, amalgam şi compozite (Românu M,Bratu D;2003). Agenţii
adezivi care se folosesc sub restaurările izolante, cum ar fi compozitele, înlocuiesc linerii
şi bazele tradiţionale, cu excepţia situaţiilor clinice, când preparaţia este extrem de
profundă (tipul D) şi o desparte de camera pulpară un strat de dentină < 0,5 mm. În acest
caz se utilizează linerii tradiţionali fie pentru a reduce inflamaţia pulpară, fie pentru a
stimula dentina de reparaţie, Fig.10.39 (Bayne SC,Perdigao J;1988).
Când este posibil, se va alege un liner care aderă atât la structura dentară cât şi la
materialul restaurator.
Natura legăturii dintre răşină şi amalgam este încă neclară, dar se pare că implică
cel puţin o mixare micromecanică a amalgamului cu răşina adezivă în timpul condensării.
Deoarece amalgamul nu permite trecerea luminii, acest sistem adeziv pentru amalgam
trebuie să aibă capacitatea de autopolimerizare (Swift EJ şi colab;1995). In vitro forţa de
aderare a amalgamului la dentină este sub 10 MPa. Iar o problemă cu semnul întrebării
este aceea, dacă încorporarea răşinii în amalgam poate să deterioreze proprietăţile
mecanice ale amalgamului adeziv (Swift EJ şi colab;1995).

Fig. 10.39 Exemple schematice de folosire a liner-ilor şi bazelor sub restaurările din
amalgam(Bayne SC;2006).

Folosind tehnica amalgamului adeziv se obţin o serie de avantaje (Bayne SC;2006):


1. retenţia realizată de sistemul adeziv înlătură necesitatea sistemelor de retenţie
tradiţionale care presupun sacrificii de structură dentară cum ar fi coada de
rândunică, şanţuri şi ştifturi parapulpare;
2. amalgamul adeziv sporeşte rezistenţa la fractură a dintelui restaurat;
3. răşina adezivă sigilează marginile cavităţii mult mai bine decât lacurile
(varnishurile);
4. răşina adezivă scade riscul sensibilităţii postoperatorii şi a cariei secundare;
5. această tehnică permite reparaţia restaurărilor de amalgam existente, fie cu
răşină compozită, fie cu amalgam proaspăt.
Există şi factori care dezavantajează această tehnică(Bayne SC;2006):
1. dificultatea clinică de a aplica agenţi adezivi cu vâscozitate mare, care în
laborator sunt cei mai eficienţi;
2. răşinile adezive cu umplutură redusă au coeficient mare de expansiune
termică şi tind să se retragă mai ales la nivelul marginii gingivale, cu un risc
sporit de microinfiltraţie;
3. mixarea răşină-amalgam se întăreşte mai rapid la marginile cavităţii şi
îngreunează sculptarea morfofuncţională a restauraţiei;
4. pentru că amalgamul este foto-opac, impune folosirea numai de răşini adezive
autopolimerizabile;
5. nu dă rezultate bune, când se impune fortifierea vechilor restaurări de
amalgam.

Începând din anii 1990 unii clinicieni au început să realizeze restaurări de amalgam,
care aderă de smalţ şi dentină. După prepararea cât mai conservatoare a cavităţii, smalţul
şi dentina se gravează acid în mod convenţional şi apoi se aplică o răşină adezivă
autopolimerizabilă pe pereţii cavităţii gravaţi acid. Amalgamul este apoi imediat
condensat în cavitate, înainte ca răşina să facă priză, cu intenţia de a adapta răşina la
pereţi şi de a dezvolta o legătură mecanică între răşină şi amalgam (Mahler DB şi
colab;2000).
Experienţele de laborator sugerează că sistemul funcţionează bine, dar sunt
necesare studii mai lungi pentru a aduce argumente convingătoare (Robinson TM şi
colab;2006).
Avantaje(Mount GJ şi colab;1999):
 conservă structurile dentare. Nu mai trebuie preparate elemente retentive
specifice în cavitate;
 retenţia restaurărilor complexe se îmbunătăţeşte în ansamblu;
 în studiile de laborator s-a dovedit o îmbunătăţire a rezistenţei la fractură a
cuspizilor – însă fără suport experimental clinic;
 eliminarea sensibilităţii postinserţie, fără a avea ca suport în această direcţie
studii aprofundate. Absenţa unei păreri unice se pare că este cauzată de
factori care variază cum ar fi plasticitatea amalgamului ca şi diversele
tehnici de condensare ale practicienilor.
Dezavantaje(Mount GJ şi colab;1999):
 dificultatea clinică de a aplica agenţii adezivi cu vâscozitate mai mare, care
în laborator sunt cei mai eficienţi;
 răşinile adezive cu umplutură redusă şi coeficient crescut de expansiune
termică tind să se retragă la nivelul marginii gingivale, rezultând un risc
crescut de microinfiltraţie;
 răşina adezivă în exces şi amalgamul tind să se amestece la marginile
cavităţii în timpul condensării, îngreunând sculptarea.
Studiile clinice nefiind desfăşurate pe o perioadă lungă de timp, nu s-a putut
stabili rezistenţa în timp. S-a sugerat, ca până la noi dovezi clinice această tehnică să
se folosească cu atenţie, iar în restaurările extinse şi complexe să se recurgă la metode
suplimentare de retenţie (Roberson TM şi colab;2006).
10.4.11. Fracturarea marginală a amalgamului
Problema a fost cercetată şi discutată îndelung (MOUNT GJ , HUME WR ;1999).
Indiferent de tipul amalgamului, fractura marginală evoluează în timp. Rata evoluţiei este
mai mare pentru amalgamul cu conţinut scăzut în Cu decât pentru cel cu conţinut crescut.
Fractura marginală nu se corelează cu cariile secundare, dacă şanţul format are o
lăţime mai mare de 300 m; de aceea decizia de a înlocui o restaurare de amalgam ale
cărei margini nu sunt tocmai ideale, trebuie luată cu discernământ. Puţine restaurări de
amalgam arată perfect la 3-5 ani, iar singura justificare pentru înlocuirea lor este prezenţa
cariilor active(Mount GJ şi colab;1999).
Factorii ce influenţează apariţia fracturii marginale sunt(Mount GJ şi colab;1999);
1) excesul de amalgam lăsat pe suprafaţa ocluzală sau proximală din
cauza unei modelări incorecte, Fig.10.40 (Mount GJ şi
colab;1999);
2) unghiul dintre amalgam şi peretele de smalţ al cavităţii este mai
mic de 70, Fig.10.40 (Mount GJ şi colab;1999);

Fig.10.40 Principalele cauze ale fracturii la nivelul interfeţei amalgam-dinte(Mount GJ şi


colab;1999);

3) condensarea şi brunisarea adiţională a amalgamului la marginile cavităţii


înainte şi după modelare;
4) o preparare a cavităţii în aşa manieră ca punctele de contact ocluzal să nu
se efectueze pe conturul marginal, deoarece fie se fracturează peretele de
smalţ, fie amalgamul suferă deformări şi „coroziunea prin îmbătrânire” a
materialului.
În primii 5 ani, cauza cea mai frecventă a înlocuirii unei restaurări de amalgam o
constituie fractura în grosime a amalgamului. Principalii factori ce duc la eşec prematur
al restaurărilor îl constituie factorii ce ţin de practician; prepararea cavităţii, manipularea
amalgamului, iar fracturarea restauraţiilor de cl. a II-a la nivelul istmului este cauzată de
prepararea unei cavităţi incorecte. Amalgamul cu conţinut crescut în Cu prezintă o
frecvenţă mai scăzută a fracturilor premature în grosimea amalgamului, faţă de cele cu
conţinut scăzut în Cu, Fig.10.41 (Mount GJ şi colab;1999).

Fig.10.41 Indiferet de tipul de amalgam, fractura marginală evoluează în timp (Mount GJ


şi colab;1999).

10.4.12. Repararea restaurărilor din amalgam


Ocazional este necesară adăugarea unei noi cantităţi de amalgam la cel existent
iar ca alternativă se prefer adiţionare în prima şedinţă (MOUNT GJ , HUME WR
;1999).
 Se poate obţine o rezistenţă a legăturii de până la 50% din cea iniţială dacă
repararea se face ulterior. Dacă adiţia se realizează în prima şedinţă se obţine o rezistenţă
a legăturii de până la 75% din rezistenţa iniţială. Prepararea noului amalgam trebuie să
respecte toate condiţiile pentru retenţia mecanică(Mount GJ şi colab;1999).
 Câteodată este indicată simpla refacere a marginilor distruse şi nu înlocuirea
întregii restaurări, având în vedere că ultima alternativă presupune o pierdere
suplimentară de structură dentară şi, de ce nu, iritaţia pulpei. Dacă marginile nu sunt
sediul presiunilor ocluzale este suficientă deschiderea conservatoare pentru a verifica
existenţa cariilor secundare, iar apoi sigilarea marginilor cu ciment ionomer de sticlă
după tehnica descrisă (Mount GJ şi colab;1999), Fig.10.42 (Roulet JF şi colab;2001).

Fig.10.42 Dacă marginile nu se găsec sub presiuni ocluzale este suficientă deschiderea conservatoare
şi restaurarea cu CIS cel mai rezistent (Roulet JF şi colab;2001).

 Factorii care contribuie la scăderea rezistenţei legăturii dintre noul şi vechiul


amalgam sunt prezenţa porozităţii şi fazei 2 la joncţiune, condensarea incorectă şi
probabil contaminarea suprafeţei amalgamului existent. Suprafaţa trebuie să fie proaspăt
secţionată, fără salivă sau detritusuri. Folosirea unui amalgam nou cu conţinut sporit de
mercur nu îmbunătăţeşte rezistenţa legăturii şi nu respectă regulile de igienă ale
mercurului. Se recomandă folosirea amalgamului cu conţinut crescut în Cu şi particule
sferice (MOUNT GJ , HUME WR ;1999).
 Pacienţii se pot plânge de gust metalic consecutiv unei restaurări de amalgam.
Cauza este o coroziune rapidă, care are loc între noua restaurare şi cele vechi de amalgam
sau aur din vecinătate. Efectul galvanic este mediat de salivă şi produce un curent electric
de o intensitate suficientă pentru a determina gustul metalic sau chiar durere. În câteva
ore, după formarea unui strat de produşi de coroziune, curentul se reduce mult, iar gustul
dispare. Sigilarea noii restaurări cu lac sau răşină sigilantă poate fi indicată pentru
recăpătarea confortului şi încrederii pacientului. Amalgamele cu conţinut crescut în Cu
parţial amestecate de tip Ag-Cu prezintă o coroziune iniţială mai mare decât alte
amalgame cu conţinut crescut în Cu, datorită prezenţei fazei 2 timp de 1-3 ore(Mount GJ
şi colab;1999).
10.5. INSERŢIA, CONDENSARE, MODELAREA, FINISAREA ŞI LUSTRUIREA
AMALGAMULUI DIN CAVITATEA DE CLASA A I A

Aplicarea materialului de sigilare

Se aplică un desensibilizant dentinar în cavitate înaintea inserării şi condensării


amalgamului. Un desensibizator este preferat tradiţionalului varnish pentru a sigila
dentina proaspăt tăiată (Berry FA şi colab;1996). Desenzibilizantul dentinar este frecat pe
suprafaţa cavităţii preparate timp de 30 de secunde şi apoi uscat, după care se inseră şi se
condensează amalgamul, Fig.10.43 (Imagine autor).

Fig.10.43 Exemplu de Desensibilizant dentinar (Catalog Firma Centrix;2012).

Desensibilizantul dentinar precipită proteinele şi formează o condensare lamelară


în tubulii dentinari (Schupbach P şi colab;1997). Această impactare proteinică este
responsabilă de reducerea sensibilităţii şi permeabilităţii dentinare, Fig.10.44 (Firma
Centrix;2012).

Fig.10.44 Imagine cu dentina înainte şi după utilizarea Desensibilizantului (Firma Centrix;2012).


Prin materialul desensibilizant nu se realizează o sigilare totală deoarece nu se
formează un strat hibrid. Doar dacă nu se utilizează amalgamul adeziv se va folosi un
desensibilizant.
Aplicarea matricei
În general folosirea matricei nu este necesară pentru restaurarea cavităţilor de
clasa a I a, decât în situaţii speciale.
Inserarea amalgamului
Când se lucrează cu amalgam se vor lua măsuri de igienă şi de minimalizare a
expunerii mercurului în cabinetul dentar, măsuri care vor proteja atât pacientul cât şi
echipa medicală. Când se îndepărtează o restauraţie din amalgam sau se reconturează şi
finisează se va face izolare cu folie elastică(digă) şi se va utiliza aspiratorul chirurgical.
Personalul medical va purta ochelari şi mască pentru a încerca să reducă pericolul asociat
cu particulele zburătoare şi inhalarea de praf din amalgam. Nu se vor folosi capsulele de
amalgam reutilizabile deoarece permit mercurului să difuzeze în timpul triturării. Se va
utiliza un amalgamator complet închis. Resturile din amalgam şi cele de mercur se vor
depozita în containere rezistente şi etanşe departe de orice sursă de căldură. Pentru a
minimaliza mercurul evaporat în aerul cabinetului se va face o aerisire eficientă. Anual
personalul stomatologic va face o evaluare a mercurului în cabinetele de specialitate.
La ora actuală se recomandă amalgamul cu conţinut mare de cupru din cauza
performanţelor clinice superioare. Aliajul este comercializat sub formă de pudră, tablete
sau proporţionat sub formă de capsule. Pentru a restaura cavităţile extinse, uneori sunt
necesare 2-3 capsule. Amalgamul triturat este translatat din amalgamator într-un pahar
Dappen şi de aici în cavitate este transferat cu un transportor pentru amalgam, Fig.10.45
(Riethe P şi colab;1988).

A B

Fig.10.45 A. Pahar Dappen.B. Transportor amalgam (Portamalgam) (Riethe P şi colab;1988).


În aceste condiţii nu este necesară stoarcerea amalgamului proaspăt triturat. Un
amalgam corect malaxat nu va fi uscat şi sfărâmicios ci va avea un aspect ,,de umed” şi
va fi omogen pentru a se adapta intim la pereţii preparaţiei, Fig.10.46 (Anusavice
KJ;2003).

Fig.10.46 Un amalgam corect triturat este o masă omogenă cu suprafaţa uşor lucioasă iar dacă este
lăsat să cadă pe o suprafaţă plană (de la cca 20 cm) se deformează plastic de aspectul unei picături de
apă (Anusavice KJ;2003).

Principalul obiectiv urmărit în timpul inserţiei şi condensării amalgamului îl


constituie adaptarea lui la pereţii cavităţii şi matricei şi pentru a obţine o restauraţie fără
goluri şi fără infiltraţii marginale (Symons AL şi colab;1987). De asemenea este necesară
o condensare optimă deorece minimalizează conţinutul de mercur din restauraţie, reduce
coroziunea, sporeşte rezistenţa şi integritatea marginală (Hilton TJ;2003). Un amalgam cu
particule sferice, pentru condensare necesită un fuloar cu partea activă frontală lată care
nu va penetra masa de material şi o va adapta la pereţii cavităţii. Fuloarele cu partea
frontală îngustă se recomandă pentru condensarea stratului iniţial de amalgam deoarece
acesta este mai rezistent la presiunea de tasare, Fig.10.47 (Pickard HM;1983).

Fig.10.47 A. Folosirea unui fuloar cu capătul plat şi o mişcare oblică spre peretele cavităţii se elimină
excesul de mercur. B. Mai eficient este fuloarul cu capătul în peniţă (Pickard HM;1983).
Înainte de inserarea amalgamului, operatorul revede conturul marginal al
preparaţiei pentru a ne forma o imagine mentală, care ne va ajuta la sculptarea şi
adaptarea amalgamului la nivelul marginii cavităţii, Fig.10.48 (Anusavice KJ;2003).

Fig.10.48 Operatorul va revedea cavitatea şi îi va reţine mental imaginea pentru a putea localiza
marginile în timpul procedurii de modelare primară a amalgamului (Anusavice KJ;2003).

Pentru transferul amalgamului în preparaţie se vor folosi un portamalgam simplu


sau cu arc. Cantităţile transportate de portamalgam vor fi mici pentru cavităţile mici şi
pentru inserţia iniţială în toate celelalte.
Pentru condensarea amalgamului pe podeaua preparării se va utiliza partea plată
circulară sau eliptică a fuloarului. Iniţial, cantităţile vor fi suficient de mici pentru a putea
fi condensate în unghiurile interne dar suficient de mari pentru a nu realiza goluri în masa
de amalgam, Fig. 10.49 (Anusavice KJ;2003).

Fig. 10.49 Amalgamul se va introdice în straturi,fiecare strat condensându-se peste cel anterior
(Anusavice KJ;2003).
Pentru condensarea amalgamului în cavitate se vor folosi fuloare mici, iar pentru
condensarea excesului ocluzal se vor utiliza fuloare mari. Numai după ce s-a condensat
cantitatea anterioară, se aplică o nouă porţie de amalgam. Fiecare mişcare de condensare
ulterioară se va suprapune peste mişcarea de condensare anterioară pentru a ne asigura că
întreaga masă este bine condensată. Fiecare cantitate condensată nu va depăşi o treime
sau o jumătate din adâncimea cavităţii. Presiunea de condensare depinde de amalgamul
întrebuinţat şi de diametrul capului fuloarului. Pentru a condensa optim amalgamul în
ungiurile diedre interne rotunjite, prima dată se va folosi un fuloar cu partea frontală
convexă şi unghiurile laterale rotunjite. În restul cavităţii, pentru o eficienţă mai mare se
recomandă fuloarele cu capătul plat, Fig.10.50 (Riethe P şi colab;1988).

Fig.10.50 Condensarea amalgamului în unghiurile interne rotunjite cu un fuloar tronconic iar


în restul cavităţii cu un fuloar cilindri cu capătul plat (Riethe P şi colab;1988).

Fuloarele cu diametrul mare vor necesita o presiune de condensare mai mare.


Prepararea se va completa cu material în exces 1 mm sau mai mult şi se va folosi o forţă
de condensare mare, Fig.10.51(Anusavice KJ;2003).

Fig.10.51 Cavitatea se va supraobtura pentru a condensa amalgamul suficient de bine la


nivelul marginilor cavităţii (Anusavice KJ;2003).
Astfel ne asigurăm că marginile cavităţii sunt acoperite complet cu amalgam bine
condensat. Condensarea finală peste marginile cavităţii se va face perpendicular pe
suprafaţa externă a smalţului adiacent la margini. Timpul necesar condensării depinde de
material şi se încadrează în 2,5-3,5 minute.
Premodelarea şi fularea este o formă de condensare care se impune din cauza
restaurării în exces a cavităţii. Aceasta are rolul de a face dens amalgamul la marginile
cavităţii ocluzale şi de a iniţia modelarea (Bauer JG;1987).

Premodelarea şi fularea amalgamului.

Reprezintă o formă de condensare. Aceasta are rolul de a face dens amalgamul la


marginile ocluzale ale preparaţiei şi de a iniţia modelarea (Bauer JG;1987). Cavitatea va
fi restaurată în exces în aşa manieră ca să fim siguri că marginile cavităţii sunt condensate
suficient înainte de modelare. Cu un condensator globular de dimensiune mare se
adaptează amalgamul la margini şi se îndepărtează excesul prin mişcări ritmice mezio-
distale şi vestibulo-orale, Fig.10.52 (Anusavice KJ;2003).

Fig.10.52 Premodelarea cu un fuloar sferic de dimensiuni mari este o formă de condensare a


restauraţiei (Anusavice KJ;2003).

Dimensiunea capului condensatorului este aşa de mare, că în final va lua contact cu


pantele cuspidiene şi nu cu marginea cavităţii, Fig.10.53 (Anusavice KJ;2003).
Această procedură, în final va condensa amalgamul la marginile cavităţii.
Fig.10.33 Instrumentul de modelat rămâne parţial pe suprafaţa externă a dintelui pentru a
evita supraconturarea (Anusavice KJ;2003).

Conturarea, modelarea şi finisarea amalgamului

Conturarea şi modelarea amalgamului se poate începe imediat după condensare. Se


recomandă un instrument de mână ascuţit de formă discoidală. Prima dată se va utiliza
unul de dimensiune mare nr. 3-6 urmat apoi de altul mai mic nr. 4-5, în locurile
inaccesibile primului. Modelarea se va executa cu marginea tăioasă a lamei, care este
perpendiculară pe marginile preparaţiei şi se va mişca paralel cu acestea. Partea
tăietoare a instrumentului va rămâne întotdeauna pe suprafaţa adiacentă nepreparată a
marginilor cavităţii. Folosirea suprafeţei nepreparate ca ghidaj va preveni
supramodelarea amalgamului la marginile cavităţii şi va realiza o continuitate a suprafeţei
conturului.
Şanţurile ocluzale nu se vor sculpta în restauraţie deoarece subţiază amalgamul şi
slăbesc restauraţia cu deteriorarea materialului de la marginile cavităţii, Fig.10.54
(Anusavice KJ;2003).
Fig.10.54 Sculptarea de şanţuri ocluzale adânci constituie o cauză a fracturii amalgamului la
marginile cavităţii (Anusavice KJ;2003).

Cantităţi variabile de amalgam lăsate pe suprafaţa externă sunt sediul fracturilor şi


dau aspectul că materialul creşte în afara preparaţiei, Fig.10.55 (Anusavice KJ;2003).

Fig.10.55 Amalgamul lăsat pe suprafaţa externă a dintelui se va fractura şi va da impresia că


depăşeşte marginile cavităţii (Anusavice KJ;2003).

Fosa mezială şi distală vor fi modelate puţin mai adânci decât creasta proximală de
smalţ, Fig.10.56 (Anusavice KJ;2003).
Fig.10.56 Fosele mezială şi distală se vor sculpta puţin mai adânci decât crestele de smalţ
proximale (Anusavice KJ;2003).

După modelare, forma marginilor amalgamului va reflecta conturul şi localizarea


marginilor cavităţii preparate, relevând un contur cu curbe line care ne reaminteşte de
conturul marginal iniţial. Toate resturile de amalgam din cavitatea orală se vor îndepărta
cu ajutorul aspiratorului chirurgical.
După modelare si conturare unii autori preferă burnisarea suprafeţei de amalgam.
Burnisarea netezeşte, înbunătăţeşte integritatea marginală a amalgamului şi produce un
aspect satinat al suprafeţei restauraţiei. Nu se recomandă ca procedură de rutină deoarece
serveşte ca veritabil substitut al lustruirii convenţionale (May KN şi colab;1983).

Controlul ocluziei

După ce restauraţia s-a modelat complet, folia elastică de izolare a fost


îndepărtată se avizează pacientul să nu închidă gura complet, din cauză că există
pericolul fracturării restauraţiei deoarece în acest stadiu este fragilă. Chiar dacă
modelarea a fost efectuată corect există situaţii, în care restauraţia este “înaltă”, ceea ce
presupune contacte ocluzale premature. Pentru a ne asigura că ocluzia este corectă se
plasează o bandă de hârtie de articulaţie peste restauraţie şi se atenţionează pacientul să
închidă gura foarte încet, lucru foarte dificil dacă efectul anesteziei este încă prezent.
Pe restauraţie va rămâne imprimată o pată de culoare, ce va fi îndepărtată prin noi
proceduri de modelare, Fig.10.57(Anusavice KJ;2003).
Fig.10.57 Hârtia de articulaţie a marcat contactele ocluzale premature pe restauraţia de
amalgam recentă (Anusavice KJ;2003).

Procedura se repetă până când contactele ocluzale sunt cele stabilite de ocluzia
prerestauratorie, Fig.10.58 (Anusavice KJ;2003).

Fig.10.58 Amalgamul se va îndepărta numai din aria contactelor premature (Anusavice


KJ;2003).

În final se atenţionează pacientul să protejeze restauraţia pentru câteva ore faţă de


orice formă de presiune.
Finisarea şi lustruirea restauraţiei din amalgam.

Acestea sunt necesare numai ocazional deoarece multe restauraţii din amalgam nu
necesită aceste proceduri. Oricum, finisarea și lustruirea : 1) completează modelarea; 2)
îmbunătăţesc anatomia, conturul şi integritatea marginală şi; 3) sporesc textura de
suprafaţă a restauraţiei. Procedurile adiţionale de finisare şi lustruire pentru restauraţiile
din amalagam nu se efectuează mai devreme de 24 de ore de la inserţie deoarece
cristalizarea este incompletă (Anusavice KJ;2003). Aceste proceduri se realizează odată
pentru toate restauraţiile din amalgam aplicate şi nu periodic după fiecare restaurare. O
restauraţie din amalgam netedă şi omogenă este mult mai rezistentă la coroziune şi
mătuire (Anusavice KJ ; 2003). Finisarea şi lustruirea amalgamului cu conţinut crescut în
cupru nu este un deziderat absolut deorece acesta este mai puţin susceptibil la coroziune,
mătuire şi deteriorare marginală (Osborne JW şi colab;1990).
Finisarea şi lustruirea reduce rugozităţile iniţiale ale restauraţiei modelate în stare
plastică. Aceste proceduri nu trebuie să realizeze o restauraţie subconturată şi să nu
modifice contactele centrice. Anatomia finală a restauraţiei finisate şi lustruite va fi
modelată după conturul ocluzal normal înconjurător restant. După terminarea acestor
proceduri se va trece cu o sondă dinspre suprafaţa dentară spre restauraţie şi invers fără
ca aceasta să se agaţe. Trebuie să existe o continuitate între materialul restaurator şi
ţesuturile dentare înconjurătoare, acesta fiind un deziderat pentru toate restauraţiile.
Finisarea se începe cu marcarea contactelor centrice cu hârtie de articulaţie şi
evaluarea integrității marginilor restaurației, cu o sondă dentară, Fig.10.59 (Anusavice
KJ;2003).

Fig.10.59 Marginile restaurației sunt neregulate și mai extinse decât marginile cavității
(Anusavice KJ;2003).
Dacă ocluzia trebuie să fie îmbunătăţită şi nu există o continuitate a restauraţiei cu
suprafaţa dentară se va utiliza o piatră din dioxid de aluminiu (culoare albă) sau o piatră
verde de carborund pentru a corecta aceste discrepanţe, Fig.10.60 (Anusavice KJ;2003).

Fig.10.60 Pentru a realiya o continuitate între restaurație și suprafața dintelui se utilizează o


piatră montată din dioxid de aluminiu (Anusavice KJ;2003).

În timpul remodelării, axul lung al pietrei se plasează în unghi drept la nivelul


conturului marginal, Fig.10.61 (Anusavice KJ;2003).
.

Fig.10.61 Axul lung al pietrei se va ţine în unghi drept la nivelul marginilor (Anusavice
KJ;2003).

Dacă nu se mai detectează discrepanţe se vor folosi freze de finisat potrivite ca


dimensiune (Nr 4 sau Nr 6) pentru suprafinisare, Fig.10.62 (Anusavice KJ;2003).
Fig.10.62 Pentru superfinisare se vor utiliza frezele pentru finisat (Anusavice KJ;2003).

Şanţurile şi fosele nedefinite suficient se accentuează cu freze globulare de finisat,


potrivite ca dimensiune fără a reduce contactele centrice.
Axul lung al frezelor flacără pentru finisat este ţinut într-un unghi drept la nivelul
marginilor pentru a se sprijini pe structurile dentare nepreparate şi a servi drept ghidaj.
În continuare se realizează lustruirea cu gume de cauciuc abrazive la viteză redusă
şi în asociere cu sistemul de răcire apă-aer, care vor lăsa un amalgam cu suprafaţa netedă
şi lucioasă, Fig.10.63 (Anusavice KJ;2003).

Fig.10.63 Pentru a obţine o bună lustruire se utilizează gumele abrazive cu granulaţie medie
(Anusavice KJ;2003).

În procedura de lustruire folosirea vitezei de lucru reduse se impune din două


motive: 1) din cauza pericolului distrugerii gumei abrazive şi 2) din cauza creşterii
temperaturii restauraţiei şi a dintelui.
O temperatură peste 60º C poate să producă defecte ireparabile pulpei şi/sau
restauraţiei.
În cazul când amalgamul a fost supraîncălzit suprafaţa sa apare mătuită, ceea ce
indică extravazarea mercurului la suprafaţă şi în consecinţă va rezulta un amalgam
corodabil şi de rezistenţă scăzută (Anusavice JK;2003).
După ce zona lustruită a fost spălată de particulele abrazive restante, lustruirea se
poate îmbunătăţi cu gume abrazive de granulaţie fină. În final restauraţia va avea un
aspect strălucitor şi neted, Fig.10.64 (Anusavice KJ;2003).

Fig.10.64 Aspectul final al restauraţiei finisate şi lustruite (Anusavice KJ;2003).

În ultimă instanţă, lustruirea finală se poate completa cu gume în formă de cupă în


asociere cu pastă abrazivă fluorurată urmată de un agent de supralustruire, cum ar fi
precipitatul de cretă.
Finisarea şi lustruirea vechilor restauraţii din amalgam nu este recomandată,
eventual se va reduce la înbunătăţirea anatomiei, conturului marginilor sau a suprafeţei .

10.5.1 Restaurarea cavităţii de clasa a I a cu amalgam adeziv.

Dacă se foloseşte amalgamul adeziv pentru restaurare, acesta se va folosi numai ca


material de structură de rezistenţă şi numai pentru restaurarea preparaţiilor largi, în mod
particular a acelora care lasă structuri dentare fragile şi necesită reclădirea cuspizilor.
Amalgamul adeziv sigilează dentina cu un strat rezistent la acid numit strat hibrid.
Aceasta este o procedură multisecvenţială care necesită aplicarea unui acid
demineralizant, a unui primer şi a unui adeziv pe suprafaţa dentară preparată. Pentru a
înţelege acţiunea fiecărei componente se va descrie tehnica în trei secvenţe pentru
amalgamul adeziv.
Când se foloseşte amalgamul adeziv nu se va aplica varnish. De asemenea, adezivul
autopolimerizabil serveşte ca desensibilizant reducând permeabilitatea dentinară.
Adezivul folosit în cazul restaurării cu amalgam va fi cel autopolimerizabil sau cel dublu
polimerizabil deoarece este imposibil de polimerizat cu lumină, un adeziv foto direct prin
amalgam.
În situaţia în care restaurarea preparaţiei necesită utilizarea unei matrici, aceasta va
fi lubrefiată cu ceară de inlay pentru ca amalgamul adeziv să nu adere de bandă.
În general, acidul se aplică în prima fază pe smalţ şi se lasă timp de 15 secunde să
acţioneze, ulterior aplicându-se şi pe dentină unde acţionează celelalte 15 secunde. Astfel,
rezultă o acţiune a acidului de 30 de secunde pe smalţ şi de 15 secunde pe dentină,
Fig.10.65 (Anusavice KJ;2003).

Fig.10.65 Aplicarea acidului (Anusavice KJ;2003).

Acidul gel se va spăla în primele 5 secunde cu jet de apă iar următoarele 25 de


secunde cu spray. Uscarea va fi foarte scurtă pentru a evita un aspect vizibil de suprafaţă
dentinară uscată. Suprafaţa dentinară preparată va avea un aspect de ,,suprafaţă umedă”
dar nu ,,băltită”, Fig.10.66 (Anusavice KJ;2003).

Fig.10.66 Cavitatea trebuie să arate un aspect umed (Anusavice KJ;2003).

Ca alternativă suprafaţa dentinară poate fi uscată cu bulete de vată sterile. În


continuare se aplică primerul după tehnica descrisă de fabricant, Fig.10.67 A (Anusavice
KJ;2003).
A B

Fig.10.67 A. Aplicarea primer-ului. B. Aspectul cavităţii după aplicarea primer-ului


(Anusavice KJ;2003).

După ce s-a aplicat primer-ul, acesta se va usca cu un jet lejer de aer timp de 2-3
secunde şi nu se va spăla. După uscarea primer-ului, suprafaţa va avea un aspect lucios,
Fig.10.67 B (Anusavice KJ;2003). Dacă nu se obţine rezultatul scontat, se repetă
operaţia. Se vor folosi aplicatoare separate pentru primer şi pentru adeziv. Înainte de
mixarea bazei şi catalizatorului adzivului, amalgamul va fi triturat şi gata de înserat în
cavitate. Mixtura adezivă se va aplica cu un dispozitiv de aplicare sau cu o mică periuţă
furnizate de fabricant. Întreaga suprafaţă preparată se va acoperi cu adeziv, Fig.10.68
(Anusavice KJ;2003).

Fig.10.68 Aplicarea adezivului (Anusavice KJ;2003).

Excesul de adeziv din cavitate se va îndepărta cu aplicatorul şi nu cu ajutorul


seringii de aer care-l poate îndepărta din anumite zone. După ce adezivul s-a aplicat în
cavitate, imediat se înseră amalgamul pentru a obţine o intermixiune cu adezivul,
Fig.10.69 (Anusavice KJ;2003).
Fig.10.69 Condensarea amalgamului în cavitate în timpul în care adezivul nu a făcut încă
priză (Anusavice KJ;2003).

Condensarea se va efectua cât mai rapid cu putinţă pentru a adapta amalgamul la


pereţii cavităţii şi pentru a penetra în şanţurile de retenţie înainte ca adezivul să facă
priză. Cavitatea se va supraobtura iar condensarea finală se va face cu un condensator de
dimensiuni mari. Conturarea, verificarea contactelor centice, realizarea şanţurilor şi
fosetelor precum finisarea şi lustruirea se vor efectua după modelul descris anterior,
Fig.10.70 (Anusavice KJ;2003).

Fig.10.70 Aspectul final al restauraţiei din amalgam după modelarea primară (Anusavice
KJ;2003).

10.5.2 Tehnica de restaurarea cu amalgam a cavităţii de clasa a I-a ocluzo-


palatinale.

Aplicarea sigilantului
După înserarea liner-ilor şi/sau a înlocuitorilor de dentină dacă au fost necesari se
aplică un desensibilizant dentinar.
Aplicarea matricei
Pentru a putea condensa amalgamul în porţiunea orală a cavităţii este necesară,
uneori o matrice rigidă ca suport. Matricea este utilă pentru că asigură o bună adaptare
marginală şi o rezistenţă sporită restauraţiei. O matrice trebuie să îndeplinească anumite
calităţi: 1) să fie uşor de aplicat şi îndepărtat; 2) să fie rigidă, ca să reziste la presiunea de
condensare şi 3) să furnizeze un contur corespunzător. O matrice va preveni derapajul
instrumentarului şi al materialului în timpul condensării şi va asigura o rezistenţă şi o
adaptare marginală bună a restauraţiei.
Pentru a securiza matricea la suprafaţa dentară se va folosi o portmatrice, de regulă
Tofflemire, Fig.10.71 (Riethe P şi colab;1988).

Fig.10.71 Portmatrici şi matrici Tofflemire (Riethe P şi colab;1988).

Dar această matrice nu se va adapta intim pe zona orală a şanţului palatinal a


dintelui, Fig.10.72 (Wilder Jr.AD;2006).

Fig.10.72 Portmatricea şi matricea Tofflemire aplicată şi securizată pe dintele de restaurat.


Matricea nu se adaptează intim la cavitatea orală (Wilder Jr.AD;2006).
De aceea este necesară o etapă suplimentară de adaptare a unei alte matrici rigide
pe aria orală a prepararaţiei. Se decupează o bandă oţelită groasă de 0,05 mm şi lată de 8
mm şi se va plasa între suprafaţa orală a dintelui şi matricea anterior aplicată,
Fig.10.73(Wilder Jr AD şi colab;2006) uşor gingival dincolo de marginea matricei
iniţiale pentru a asigura segmentul de bandă.

Fig.10.73 Poziţionarea matricei secundare între dinte şi matricea primară (Wilder Jr AD şi


colab;2006)

Se pregăteşte vârful unei scobitori rotunde lung de 17,7 mm şi în acelaşi timp se


încălzeşte capătul unui baton din material de amprentă termoplastic verde care va acoperi
capătul de inserţie al icului, Fig.10.74 (Wilder Jr.AD;2006).

Fig.10.74 Acoperirea extremităţii libere a icului cu material termoplastic (Wilder Jr.AD;2006).


Imediat icul acoperit cu materialul termoplastic, acesta se condensează între matricea
Tofflemire şi banda adiţională, Fig.10.75 (Wilder Jr.AD;2006).

Fig.10.75 Inserarea icului şi a materialului termoplastic între matricea primară şi cea secundară
(Wilder Jr.AD;2006).

În timp ce compoziţia este încă plastică cu un fuloar se condensează materialul în


direcţie gingivală securizând matricea şi adaptând-o intim la conturul marginal al
preparaţiei palatinale, Fig.10.76 (Wilder Jr.AD;2006).

Fig.10.76 Condensarea materialului de amprentă, încă în stare plastică spre gingival şi adaptarea
matricei secundare la suprafaţa orală a dintelui (Wilder Jr.AD;2006).

Unica proprietate a matricei orale este abilitatea sa de a răspunde necesităţii de


modificarea a conturului prin presarea unui instrument de metal încălzit pe banda de la
nivelul cavităţii orale. Temperatura este transferată prin matrice materialului de amprentă
care se va remodela pentru a realiza un contur potrivit. Acest tip de matrice ocluzo-orală
a fost imaginat de Barton şi este numită şi matricea Barton.
Inserţia amalgamului
Inserţia amalgamului se face în mod similar cum a fost descrisă pentru cavitatea
de clasa a I a ocluzală. Condensarea începe la nivelul peretelui gingival. Dacă nu se
foloseşte matricea se vor lua măsuri de prevenire a derapărilor din timpil inserării şi
condensării amalgamului, deoarece vor trebui restaurate două suprafeţe, una în
continuarea celeilalte şi în angulaţii diferite. În această tehnică, ultima încărcătură de
amalgam se va face pe aria palatinală cu un condensator mare. Se va acorda o atenţie
sporită atunci când se condensează cavitatea ocluzală pentru a nu fractura amalgamul
palatinal. O altă tehnică solicită asistenta de cabinet să securizeze amalgamul palatinal cu
un fuloar în timp ce operatorul completează condensarea ocluzală. Dar nici o tehnică nu
este aşa de sigură ca tehnica Barton.
Conturarea, finisarea şi lustruirea restauraţiei.
Când cavitatea a fost supraobturată se va începe imediat modelarea suprafeţei
ocluzale cu instrumentarul potrivit de modelat amalgam. Muchiile tăietoare ale
instrumentelor se vor plasa perpendicular pe marginea preparaţiei şi se vor mişca paralel
cu ea. Pentru a evita supramodelarea lama instrumentului se va ghida după suprafaţa
dentară adiacentă marginii, similar descrierii de mai sus.
Pentru îndepărtarea excesului de amalgam adiacent matricei orale, înainte de
îndepărtarea acesteia, se va utiliza o sondă dentară rigidă, Fig.10.77 (Wilder Jr.AD;2006).

Fig.10.77 Se îndepărtează excesul de amalgam adiacent matricei orale (Wilder Jr.AD;2006).

După ce modelarea ocluzală este terminată se îndepărtează portmatricea de pe


matrice iar capetele libere ale benzii sunt îndepărtate în acelaşi timp prin tracţiune orală şi
ocluzală. Operatorul completează modelarea palatinală. După completa modelare,
practicianul îndepărtează folia elastică de izolare şi ajustează ocluzia, Fig.10.78 (Wilder
Jr.AD;2006).
Fig.10.78 Restauraţia după modelarea primară (Wilder Jr.AD;2006).

Finisarea şi lustruirea se vor executa după 24 de ore în maniera descrisă pentru


cavitatea de clasa a I-a simplă, Fig.10.79 (Wilder Jr.AD;2006).

Fig.10.79 Restauraţia modelată secundar, finisată şi lustruită (Wilder Jr.AD;2006).

10.5.3 Tehnica de restaurarea cu amalgam a cavităţii de clasa a I-a ocluzo-


vestibulare.

Uneori, molarii mandibulari prezintă o fisură care se extinde de la nivel ocluzal


peste creasta de smalţ longitudinală pe suprafaţa vestibulară. Tehnica de preparare şi de
restaurare este identică cu cea de mai sus.
10.6. INSERŢIA, CONDENSAREA, MODELAREA, FINISAREA ŞI LUSTRUIREA
AMALGAMULUI ÎN CAVITATEA DE CLASA A II-A

10.6.1 Matricele dentare

Din păcate, stomatologia până în prezent nu a avut satisfacţii de la matricele


necesare restaurărilor din amalgam. În 1957 Brass statutează că o matrice folosită trebuie
să constituie pentru unele materiale suportul, forma şi separarea necesară pentru o bună
condensare a amalgamului. Prima funcţie a unei matrici este aceea de a restaura anatomic
conturul şi punctul sau suprafaţa de contact. Calităţile unei matrici bune ar fi
(Severineanu V;1985): 1) să fie rigidă şi în acelaşi timp elastică; 2) să restabilească
conturul anatomic potrivit dintelui; 3) să restaureze o relaţie de contacte proximale
corecte; 4) să prevenă impactarea materialului dincolo de limitele ei în aria gingivală; 5)
să fie uşor de aplicat şi; 6) uşor de îndepărtat.
Clasificarea matricelor
Matricele dentare sunt concepute pentru a putea fi adaptate la un număr cât mai
mare de situaţii clinice (Gafar M şi colab;1980). Cu toate acestea există un număr de
cavităţi coronare sau /şi radiculare care nu pot beneficia de aplicarea sistemelor
prefabricate, de aceea operatorul trebuie să recurgă la confecţionarea unor matrice
individuale. Următoarea clasificare are la bază criterii legate atât de structura materialului
cât şi modalitatea de obţinere a lor;
a) matrice prefabricate:
- metalice,
- matricele Ivory,
- matricele metalice circulare imaginate de B.R. Tofflemire,
- matricele de aluminiu anodizat.
- nemetalice:
- benzile de contur din poliester,
- matricele cervicale poliesterice,
- coroanele anatoforme din acetat de celuloză,răşini acrilice etc.
b) matrice confecţionate în cabinet:
- metalice;
- matrice inelare,
- matrice parţiale,
- nemetalice.

Matricea prefabricată Ivory


Acestea sunt semimatrice confecţionate din tablă de oţel subţire de 0,1 mm într-un
sortiment variat de mărimi, pentru a se adapta cât mai bine la contururi dentare de diverse
amplitudini şi înălţimi (premolari, molari, dinţi temporari).
Matricele au o margine convexă şi una concavă care se lăţeşte treptat către mijloc,
alcătuind un limb ce se va poziţiona întotdeauna către gingie, niciodată invers, Fig.10.80
(Bocskay I şi colab;2006).

Fig.10.80 Diverse dimensiuni de matrice Ivory (Bocskay I şi colab;2006).

Braţele matricei sunt prevăzute cu un sistem de fixare reprezentat de 3-4 orificii de


formă rotundă sau dreptunghiulară. Fixarea matricelor se realizeză cu ajutorul unei
portmatrice Ivory care este un mic cleşte metalic, ale cărui braţe sunt prinse într-un
sistem de articulaţii, astfel ca, prin învârtirea unui şurub, să poată fi apropiate sau
îndepărtate, Fig.10.81 (Bocskay I şi colab;2006).

Fig.10.81 Portmatrice Ivory (Bocskay I şi colab;2006).

Capetele libere ale portmatricei sunt prevăzute cu câte o ghiară menită să pătrundă
în orificiile de fixare ale matricei. Braţele portmatricei sunt aşezate cu un nivel mai jos
faţă de planul corpului matricei astfel că sistemul de articulaţie formează o uşoară
concavitate care trebuie să privească întotdeauna spre hemiarcada pe care se aplică
matricea.
Alegerea matricei Ivory se face în raport cu dintele de restaurat, în asa fel încât
aplicată pe dinte să depăşească suprafaţa ocluzală cu cca 2mm, Fig.10.82 (Bacskay I şi
colab;2006).

Fig.10.82 Matricea aplicată corect (Bacskay I şi colab;2006).

Tehnica aplicării matricei Ivory.


Încărcarea portmatricei cu matricea se va face astfel încât matricea şi portmatricea
să aibă o poziţie corectă în raport cu dintele şi perimetrul său iar braţele portmatricei se
vor aplica în acele orificii care permit alunecarea lor pe suprafaţa proximală opusă
cavităţii de restaurat, Fig.10.83 (Kid EAM şi colab;2003).

Fig.10.83 Portmatricea şi matricea încercuiesc trei sferturi din coroană. Matricea înlocuieşte
peretele mezial al cavităţii. Întotdeauna matricea se va aplica cu un ic de lemn introdus dinspre
ambrazura cea mai deschisă pentru o bună adaptare în aria cervicală (Kid EAM şi colab;2003).

Aplicarea sistemului matrice-portmatrice se face în aşa fel încât dintele de


restaurat să se afle în interiorul curburii formată de matrice având grijă ca aceasta să
formeze un perete în dreptul cavităţii verticale. Se va ţine matricea pe loc cu indexul
mâini stângi şi se vor strânge braţele portmatricei prin răsucirea cu mâna dreaptă a
şurubului destinat acestui scop.
Când se lucrează la arcada superioară, după aplicare portmatricea va fi menţinută
în poziţie orizontală printr-o contragreutate, care nu este altceva decât un fir de bumbac
sau de plastic ce se prinde cu un capăt de şurubul portmatricei fiind trecut peste creştetul
pacientului şi menţinut în tracţiune de greutatea fixată la capătul opus.
Controlul adaptării matricei
- limbul matricei trebuie să treacă de peretele gingival cu cca 2 mm iar marginea
superioară a matricei să depăşească suprafaţa ocluzală cu 2 mm, Fig.10.84 (Riethe P şi
colab;1988).

Fig.10.84 Matricea va depăsi peretele gingival al cavităţii cu maxim 2 mm. De asemenea, în sens
ocluzal depăşeşte marginea cavităţii cu cca 2 mm (Riethe P şi colab;1988).

- cu ajutorul sondelor flexibile se controlează adaptarea transversală a matricei,


insistându-se în special la nivelul pragului gingival, pentru a depista eventualele zone
unde matricea este depărtată de dinte, Fig.10.85 (Riethe P şi colab;1988).

Fig.10.85 Controlul adaptării matricei la marginile cavităţii cu ajutorul unei sonde dentare (Riethe P
şi colab;1988).

- faţa externă a matricei trebuie să vină în contact intim cu dintele vecin pentru a
realiza ulterior punctul de contact,
- capetele matricei trebuie să fie întinse şi să se aplice intim pe suprafaţa
vestibulară şi orală a dintelui pentru a împiedica depăşirea cu material a marginilor
cavităţii.
Matricile circulare
Sunt benzi metalice din oţel cu profil drept sau ondulat, care se montează în
portmatrice speciale, cu ajutorul cărora putem ajusta circumferinţa matricei la conturul
dintelui ce trebuie restaurat.
Sistemul de matrice circulare universal imaginat de B.R.Tofflemire este ideal atunci
când trei suprafeţe (mezială, ocluzală şi distală) ale dinţilor posteriori trebuie restaurate
sau în restaurarea cavităţilor atipice. De asemenea, sistemul de matrice este frecvent
utilizat în restaurarea cavităţilor de clasa a II-a care implică o singură suprafaţă
proximală. Avantajul major al matricelor şi portmatricelor Tofflemire este acela că pot fi
poziţionate atât pe faţa vestibulară cât şi pe faţa orală a dinţilor, Fig.10.86 (Wilder Jr. AD
şi colab;2006).

Fig. 10.86 Stânga sus: portmatrice Tofflemire universală şi portmatrice Tofflemire universală
contra-unghi. Stânga jos: matrice preconturate pentru portmatrice universală Tofflemire. Dreapta:
poziţionarea orală necesită o portmatrice universală Tofflemire contraunghi (Wilder Jr.Ad şi
colab;2006).

Poziţionarea orală necesită portmatricea contraunghi, care de altfel, tot aşa de bine
poate fi folosită şi pe zona vestibulară, Fig;10.86 (Wilder Jr.AD;2006). Portmatricea şi
banda sunt stabile odată poziţionate. Separarea celor două componente se face uşor.
Matricele au o dimensiune ocluzo-gingivală variabilă şi oricum, fiecare va trebui
conturată şi adaptată corespunzător. Portmatricea Tofflemire junior este utilizată în cazul
dinţilor mici sau a celor temporari. Chiar dacă acesta este un sistem universal nu
îndeplineşte toate condiţiile necesare unei portmatrici sau matrici ideale. Banda plată
convenţională Tofflemire trebuie adaptată pentru a reface conturul şi contactul potrivit.
Banda neconturată trebuie să fie brunisată înainte de a fi asamblată în portmatrice.
Brunisarea se va face în aria benzii ce va corespunde suprafeţei proximale care va fi
restaurată sau suprafeţelor proximale ce se vor restaura. Benzile metalice neconturate
sunt disponibile în două grosimi: 0,05 mm şi 0,038 mm, ceea ce face ca modelarea să fie
dificilă ca şi menţinerea conturului.
Brunisarea înseamnă că banda de metal a fost deformată ocuzo-gingival cu un
instrument de mână potrivit care produce o suprafaţă rotundă sau convexă care atunci
când este plasată pe dinte realizează o restauraţie simetrică în contur cu suprafaţa
proximală adiacentă. Pentru brunisarea benzii se recomandă instrumentul de brunisat nr.
26-28 care are forma unui fuloar rotund. Banda metalică se va plasa pe un bloc de hârtie
rezilientă, deoarece conturarea nu se poate realiza pe o suprafaţă dură, Fig.10.87 (Wilder
Jr.AD;2006).

Fig.10.87 Deformarea benzii metalice pe un bloc de hârtie rezilient cu ajutorul unui


instrument de brunisat (Wilder Jr.AD;2006).

Instrumentele de brunisat de dimensiuni reduse şi rotunde se vor folosi cu presiune


fermă înainte şi înapoi în lungul benzii până când matricea este deformată ocluzo-
gingival în aria de restaurat. După ce banda a fost deformată se va nivela cu ajutorul unui
instrument de modelat ovoidal de dimensiuni mai mari, Fig.10.88 (Wilder Jr.AD;2006).

Fig.10.88 Nivelarea benzii metalice cu ajutorul unui instrument ovoid (Wilder Jr.AD;2006).

Când se foloseşte o bandă preconturată brunisarea nu este necesară.


În cazul în care se utilizează rulourile ca mijloc de izolare, portmatricea Tofflemire
îndeplineşte şi rolul de menţinător, Fig. 10.89 (Wilder Jr AD şi colab;2006).
Fig. 10.69 Portmatricea Tofflemire se poate folosi şi ca menţinător de rulouri (Wilder Jr AD şi
colab;2006).

Poziţionarea benzii metalice în portmatricea Tofflemire

Pentru ca portmatricea să primească banda este necesară rotirea mânerului mare în


sens contrar mişcării acelor de ceasornic,npână când se obţine o mică distanţă (de 6 mm)
între partea mobilă a portmatricei şi capătul portmatricei. Se verifică fanta cu sonda
dentară pentru a fi liberă să primească banda metalică, Fig.10.90 (Wilder Jr.AD şi
colab;2006).

Fig.10.90 Verificarea cu sonda dentară a deschiderii fantei care va primi banda metalică
(Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Apoi se roteşte mânerul mic contrar acelor de ceasornic, până când fanta oblică
creează un spaţiu adecvat primirii matricei, Fig.10.91 (Wilder Jr.AD;2006).
Fig.10.91 În timp ce operatorul ţine fix mânerul mare roteşte contrar acelor de ceasornic
mânerul mic pentru a elibera fanta care fixează banda metalică (Wilder Jr.AD;2006).

Matricele preconturate sunt disponibile într-un sortiment variat şi nu este necesară


ajustarea înainte de aplicare în portmatrice sau dacă este nevoie aceasta este de mică
importanţă. Aceste benzi sunt simplu de utilizat pentru că de regulă necesită ajustări
minime sau modificări după poziţionarea în jurul dintelui. Din cauza aceasta sunt
preferate în defavoarea celor nepreconturate chiar dacă sunt mai scumpe. În continuare se
cudează matricea ca să formeze o buclă, Fig.10.92 (Wilder Jr.AD;2006).

Fig.10.92 Cudarea benzii pentru a forma o buclă şi poziţionarea în portmatrice (prima dată se
poziţionează marginea ocluzală) (Wilder Jr.AD;2006).

Atunci când banda este buclată, marginea gingivală a matricii are o circumferinţă
mai mică decât marginea ocluzală. Acest desen compensează diferenţa în circumferinţa
dintelui de la nivelul puctului de contact şi cea de la nivel gingival. Banda se va poziţiona
în portmatrice în aşa fel, ca fanta oblică în care pătrunde să fie orientată întotdeauna
înspre gingival pentru a permite separarea portmatricei de matrice în direcţie ocluzală.
Aceasta se obţine prin plasarea marginii ocluzale a matricei în canalul de ghidaj corect
(dreapta, stânga sau paralel cu axul lung al portmatricei) în funcţie de localizarea dintelui.
Odată introdusă matricea în fanta oblică a capului portmatricei se roteşte în sensul acelor
de ceasornic, şurubul mic până ce o fixează stabil, Fig.10.93 (Wilder Jr.AD;2006).
Fig.10.93 Fixarea matricii în fanta de prindere prin rotirea şurubului mic în sensul acelor de
ceasornic (Wilder Jr.AD;2006).

Se plasează banda în jurul dintelui ca un inel, având grijă să nu depăşească peretele


gingival al cavităţii cu mai mult de 1- 2 mm, Fig.10.94 (Riethe P şi colab;1988).

Fig.10.94 Fixarea matricii în jurul dintelui de maniera unui inel (Riethe P şi colab;1988).

Pentru a obţine o poziţionare corectă în jurul dintelui, şurubul mare contrar acelor
de ceasornic până când se obţine un diametru optim necesar unei uşoare aplicări şi
ajustări la circumferinţa dintelui . Se va acorda atenţie să nu se prindă diga între bandă şi
marginea gingivală a peretelui cervical.
Când o margine proximală a matricei este mai adânc implantată gingival decât
cealaltă, acea zonă se poate scurta prin tăierea cu o foarfecă.
În continuare se evaluează conturul proximal al benzii şi se verifică nivelul
contactului. Apoi se examinează matricea din direcţie orală, vestibulară şi ocluzală. Dacă
există diferenţe mari în poziţionare şi conturare se va îndepărta de pe dinte, se va
recontura şi se va repoziţiona corect. Dacă există alterări minore ale conturului şi
contactelor nu este necesară îndepărtarea matricii şi portmatricii, ci se vor realiza aceste
obiective pe loc cu un excavator gen lingură. Când banda este poziţionată corect,
marginea gingivală a matricei se va afla 1 mm dincolo de peretele cervical şi 1-2 mm
deasupra crestei marginale adiacente iar operatorul o securizează prin acţionarea
şurubului mare în sensul acelor de ceasornic.
Matricele preconturate sunt disponibile într-un sortiment variat şi nu este necesară
ajustarea înainte de aplicare în portmatrice sau dacă este nevoie aceasta este de mică
importanţă. Aceste benzi sunt simplu de utilizat pentru că de regulă necesită ajustări
minime sau modificări după poziţionarea în jurul dintelui. Din cauza aceasta sunt
preferate în defavoarea celor nepreconturate chiar dacă sunt mai scumpe.
10.6.2 Aplicarea icurilor interdentare

După ce s-a evaluat conturul şi extensia matricei se aplică un ic în ambrazura


gingivală sau ambrazurile gingivale utilizând următoarea tehnică: (1) Se rupe dintr-o
scobitoare rotundă cca 1,2 cm.; (2) Se pensează partea ruptă a scobitorii; (3) Se inseră
vârful scobitorii dinspre ambrazura vestibulară sau orală (de regulă în ce mai largă
ambrazură) puţin sub marginea gingivală; (4) Icul va presa uşor banda pe dinte şi pe
marginea gingivală, Fig.10.95 A (Wilder Jr.Ad şi colab;2006). Pentru o penetrare uşoară
se recomandă ungerea acestui ic cu lubrifiant de digă. Operatorul va avea grijă ca inserţia
să se face fie în ambrazura vestibulară, fie în cea orală, întotdeauna în cea mai largă,
uşor sub marginea gingivală a peretelui gingival. Dacă icul este plasat ocluzal de
marginea gingivală, va presa banda în cavitate şi va crea o concavitate anormală
proximală restauraţiei Fig.10.95 B (Wilder Jr.Ad şi colab;2006). Dacă se va plasa mult
sub marginea gingivală a cavităţii, banda nu se va adapta intim la acest nivel şi va
permite condensarea amalgamului în spaţiul proximal, realizând debordarea gingivală
(exces de amalgam gingival), care va duce la iritarea gingiei şi apariţia cariei secundare.

Fig. 10.95 Inserţia interdentară a icului. A.Poziţionare corectă a icului. B. Poziţionare incorectă a
icului (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

În cazul retracţiilor gingivale importante cu leziune carioasă pe suprafaţa


radiculară, peretele gingival al cavităţii se va găsi poziţionat mult înspre apical. În această
situaţie clinică se recomandă aplicarea unui al doilea ic mai mic, peste cel iniţial pentru a
reuşi o adaptare corectă a matricii la nivelul marginii gingivale a peretelui cervical al
cavităţii, Fig.10.96 (Wilder Jr.Ad şi colab;2006).
Fig.10.76 Tehnică cu icuri duble. Această tehnică permite aplicarea icului în apropierea
marginii gingivale a cavităţii, atunci când caseta proximală este mult deasupra gingiei sau ţesutul
proximal s-a retras sau ambele (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Icul va fi presat suficient pentru a nu permite condensarea amalgamului dincolo


de marginea gingivală. În cavităţile MOD se vor plasa icurile atât în ambrazura mezială a
dintelui cât şi în cea distal. Pentru cavităţile cu extensie minimă se utilizează icurile
rotunde. Pentru cavităţile cu extensie moderată sau extensie mare se preferă icurile
triunghiulare, Fig.10.97 (Wilder Jr.Ad şi colab;2006) .

A B
Fig. 10.97 A.Icuri plasate corect pe o matrice aplicată pe o cavitate tipică MOD. B. Icuri
triunghiulare sau rotunde sunt indicate pentru o extindere moderată a marginii gingivale a cavităţii
(Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Sunt situaţii clinice care necesită aplicarea a două icuri paralele din ambrazuri
diferite: unul dinspre vestibular şi altul dinspre oral pentru a realize o închidere corectă la
nivelul marginii gingivale a caităţii, Fig.10.98 (Wilder Jr.Ad şi colab;2006).
Fig.10.98 În cazul ambrazurilor proximale largi oro-vestibular se poate utiliza în acelaşi timp,
un ic triunghiular în ambrazura vestibulară şi un ic triunghiular în ambrazura orală dispuse paralel,
pentru a realiza o aplicare intimă maximă a matricei la marginea gingivală (Wilder Jr.AD şi
colab;2006).

Acestea vor garanta ca unghiurile gingivale ale casetei proximale să fie bine
conturate şi nu vor permite excesul de amalgam. Unghiurile vestibulare şi orale sunt
accesibile modelării şi de aceea este important un ic potrivit pentru a preveni excesul de
amalgam în cele 2/3 medii ale casetei proximale.
Ocazional pe suprafaţa proximală, în mod special la premolarul 1 maxilar la
nivelul marginii gingivale este prezentă o depresiune sub forma unui șanț direcționat
corono-apical care se extinde pe suprafața radiculară, Fig. 10.99 (Wilder Jr.Ad şi
colab;2006).

Fig. 10.99 Prezenţa unui şanţ corono-apical în aria marginii gingivale presupune o altă tehnică
de aplicare şi securizare a matricii (Wilder Jr.Ad şi colab;2006).

Canelura de la nivelul marginii gingivale duce la apariţia unui spaţiu între


marginea gingivală şi matrice, Fig.10.100 (Wilder Jr.AD;2006).
Fig.10.80 Canelura va crea un spaţiu între marginea gingivală şi matrice (Wilder Jr.AD;2006).

Pentru aplicarea, fixarea şi adaptarea matricii, în aceastăzonă se foloseşte o altă


metodă care utilizează două icuri. Cel de-al doilea ic se inseră între primul şi matrice
dinspre ambrazura orală sau vestibulară în funcţie de care este mai largă, Fig.10.101
(Wilder Jr.DA;2006).

Fig.10.101 Cel de a doilea ic se va insera fie în ambrazura vestibulară fie în cea orală, care este
cea mai largă (Wilder Jr.DA;2006).

Acţiunea icului între cei doi dinţi va realiza o separare a lor care va compensa
grosimea matricei şi după îndepărtarea ei va permite refacerea punctului de contact, după
condensarea şi modelarea iniţială a amalgamului.
Adaptarea matricei la nivelul marginii gingivale se va verifica cu ajutorul unei
sonde dentare, care nu are voie să pătrundă între bandă şi marginea gingivală, la o
presiune moderată.
Icurile sunt disponibile într-o mare varietate de forme şi dimensiuni, Fig.10.102
(Riethe P şi colab;1988).

Fig.10.102 Icuri din lemn de forme şi dimensiuni diverse (Riethe P şi colab;1988).


Alte icuri, cum sunt icurile Wizard au o formă triunghiulară şi sunt disponibile în
patru dimensiuni, Fig.10.103 (Overton JD şi colab;2006).

Fig.10.103 Icurile Wizard (Overton JD şi colab;2006).

Icurile Premier Sycamore sunt anatoforme şi permit conturarea mult mai fiziologică
a matricei, Fig.10.104 (Overton JD şi colab;2006).

Fig.10.104 Icurile Premier Sycamore (Overton JD şi colab;2006).

Se găsesc în şapte dimensiuni codate cromatic şi sunt recomandate pentru


restaurările din amalgam. Forma anatomică a acestor icuri previne agăţarea digii în
timpul inserţiei.
Unii operatori preferă icurile triunghiulare (anatomice) din cauza că acestea pot să
fie modificate ca formă prin sculptare cu un bisturiu, conform conturului proximal al
dintelui, Fig.10.105 (Wilder Jr.AD;2006).
Fig.10.85 Modificarea formei icului cu ajutorul unui bisturiu va evita distorsionarea
conturului matricei (Wilder Jr.AD;2006).

Icurile rotunde sunt preferate în casetele proximale conservative cu marginea


gingivală a cavității situată superficial, deasupra sau la nivel gingival din cauza acţiunii
lor de pană direcţionată mai mult înspre marginea gigivală a cavităţii, Fig.10.106 (Wilder
Jr.AD;2006).

Fig.10.106 Icurile rotunde sunt preferate în casetele proximale din cauza acţiunii lor situate în
apropierea marginii gingivale a cavităţii (Wilder Jr.AD;2006).

Icurile triunghiulare (anatomice) sunt preferate în cazul, în care marginile gingivale


ale preparaţiei proximale sunt mult extinse apical (pe suprafaţa radiculară) din cauza
dimensiunii lor mult mai mari care o au la nivelul bazei, Fig.10.207 (Wilder Jr.AD;2006)
şi nu produc o deplasare excesivă a ţesuturilor moi.

Fig.10.107 Icurile triunghiulare sunt preferate în casetele proximale cu extindere mare în


direcţie apicală (Wilder Jr.AD;2006).
Icurile triunghiulare, de regulă se utilizează în asociere cu matricele MOD
Tofflemire. Icurile triunghiulare se poziţionează similar ca cele rotunde iar rezultatele
sunt aceleaşi dar în situaţii clinice diferite.
Menţinând izolarea cu folie elastică şi cu un ic anatomic plasat înainte de
prepararea unei cavităţi cu margine gingivală extinsă se recomandă a se retrage o mică
distanţă icul pentru a permite trecerea matricei între ic şi marginea gingivală, după care
icul este reinserat ferm, Markley MR;1951 demonstrează eficienţa lamei modelatorului
Hollenback ca suport al matricei în trecerea acesteia între ic şi marginea gingivală.
Lama modelatorului se plasează între matrice şi marginea gingivală a preparaţiei, se
presează convexitatea lamei pe matirce şi pe dintele adiacent. După reinserţia aceluiaşi ic
se îndepărteză lama modelatorului, Fig. 10.108 (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Lama instrumentului de modelat Hollenback

Fig. 10.108 Dirijarea matricii cu lama unui instrument de modelat Hollenback în timpul
reinserţiei icului triunghiular (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Odată icul plasat se examinează toate aspectele matricei şi se vor face cercetările
necesare în privinţa conturării şi închiderii marginale. Cu ajutorul oglinzii dentare se
examinează aspectul proximal al matricei verificându-se dacă aceasta atinge dintele vecin
şi dacă are un contur potrivit. În cazul existenţei unor mici distanţe la nivelul punctului de
contact, acestea se pot remedia prin ajustarea circumferinţei matricei din portmatrice.
În unele situaţii clinice este imposibil de a se utiliza icul pentru securizarea
matricei. De aceea este necesară o atenţie sporită la condensarea amalgamului. Se va
plasa o cantitate mică de amalgam la nivelul peretele gingival de cca 1 mm şi se va
condensa lejer în direcţie apicală. Restul inserţiilor se condensează normal cu fuloare
mari. Fără ic întotdeauna va exista un exces de amalgam dincolo de marginea gingivală a
preparaţiei proximale ceea ce necesită îndepărtarea lui cu un instrument de modelat
imediat după ce s-a îndepărtat matricea.
10.6.3 Îndepărtarea matricei

După inserţia amalgamului şi modelarea porţiunii ocluzale şi în special ambrazura


ocluzală se detaşează portmatricea de bandă prin rularea şurubului mic în sens invers
acelor de ceasornic. În acelaşi timp indexul se plasează ocluzal pe bandă pentru a o
stabiliza. Când amalgamul s-a întărit suficient pentru a se evita fractura crestei marginale
în timpul îndepărtării matricei, se trage matricea în direcţia în care a fost introdus icul,
Fig.10.109 (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Fig.10.89 Folosind pentru tracţiune o


pensă gen foarfecă se îndepărtează
matricea în direcţie oro-ocluzală sau
vestibulo-ocluzală (niciodată numai în
direcţie ocluzală) (Wilder Jr.AD şi
colab;2006).

Se lasă icul pe loc pentru a menţine separarea dinţilor, în timp ce banda se


îndepărtează astfel reducându-se riscul deformării restauraţiei recente mai ales la nivelul
ariei de contact sau al fracturării amalgamului. Odată banda îndepărtată se înlătură şi icul,
după care se efectuează procedurile primare de modelare.

10.6.4. Alte sisteme de matrici

A. Matricile confecţionate în cabinet şi fixate cu ajutorul unui material


termoplastic

Matricele securizate cu un material termoplastic se folosesc rar, dar reprezintă o


alternativă a matricelor universale. Această metodă a fost descrisă de Sweeney JT;1940 şi
oferă calităţile esenţiale unei bune matrice şi se foloseşte în special pentru restaurarea a
două suprafeţe proximale. Sunt mai rigide, oferă un contact şi un contur mai bun, virtual
nu dau incidente când sunt îndepărtate şi necesită foarte puţine manopere de modelare
după îndepărtare.
Se foloseşte o bandă de oţel lată de 8 mm şi groasă de 0,05 mm. Ca lungime se taie
suficient ca să acopere 1/3 din faţa vestibulară şi cea orală. Pentru a nu leza gingia la
nivelul papilelor se conturează Fig.10.110 A, Wilder Jr.AD şi colab;2006) iar marginea
gingivală a matricei va depăşi marginea peretele gingival cu 1 mm. Se conturează
circumferenţial şi ocluzo-gingival conform anatomiei dintelui Fig. 10.110 B, C ( Wilder
Jr.AD şi colab;2006) cu un instrument de modelare ovoid. Pentru a câştiga timp, se pot
folosi matricele preconturate comerciale, dar acestea sunt indicate în special pentru
premolarul 1 mandibular şi faţa distală a caninilor maxilari.

Fig. 10.110 Cofecţionarea matricii în cabinet,în conformitate cu fiecare caz clinic şi


securizarea ei cu material termoplastic. A. Aspectul matricei după decupare. B. Conturarea
circumferenţială. C. Brunisarea benzii cu instrumentul ovoid pentru conturarea în direcţie ocluzo-
gingivală în direcţia indicată de săgeţi. D. Matricea conturată plasată pe dinte. E. Matricea
poziționată corect. F. Materialul de amprentă poziţionat peste matrice,dintele în cauză şi peste dinţii
vecini (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Netezimea suprafeţei proximale a restauraţiei este dată de gradul de netezime al


matricei.
Se inserează banda cu grijă la 1 mm dincolo de marginea gingivală, iar ocluzal nu
va fi mai mică de 1 mm şi mai mare de 2 mm faţă de creasta marginală adiacentă
Fig.10.110 D, E (Wilder Jr.AD;2006). Se verifică corectitudinea conturului ocluzo-
gingival. Banda va fi modelată în ambrazuri pentru a le lăsa deschise, Fig. 10.111(Wilder
Jr.AD şi colab;2006).
Fig. 10.111 Modificarea conturului matricei, acolo unde este indicat, pentru a obţine o adaptare
corectă în regiunea unghiurilor diedre proximo-vestibulare (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Aplicarea icului
Se aplică icul interproximal gingival pentru a asigura banda şi ataşa intim de
marginea gingivală cu scopul de a împiedica excesul de amalgam. Icul de asemenea
separă dinţii compensând grosimea matricei. Modalităţile de aplicare şi preconturare au
fost descrise în secţiunea anterioară.
Aplicarea suportului termoplastic

Fig. 10.112 Aplicarea suportului termoplastic (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

În secvenţele sunt următoare, Fig.10.112 (Wilder Jr.AD şi colab;2006):


 se ramoleşte o bucată de material termoplastic la flacără (alcool, bec
bunsen);
 i se dă formă de con;
 se trece conul prin flacără până capătă un luciu de suprafaţă;
 se ataşează baza conului de degetul arătător;
 se trece din nou prin flacără până devine lucios;
 imediat se condensează în ambrazura vestibulară şi orală în dreptul locului
în care a fost introdus icul, între matrice şi dintele vecin şi se forţează să
intre în ambrazură;
 se urmăreşte ca materialul să se extindă atât pe suprafaţa orală cât şi cea
vestibulară a dintelui de operat (să cuprindă şi marginile matricei), cât şi pe
dintele vecin.
Cea mai comună eroare este aplicarea de prea mult material. Pentru o siguranţă
suplimentară se poate acoperi cu material şi suprafaţa ocluzală a dintelui vecin, dar nu şi
creasta marginală adiacentă. Întărirea materialului se face prin răcire cu aer.
În cazul în care banda s-a îndepărtat de dintele vecin, are avantajul că poate fi
repoziţionată corect prin plasarea unui instrument de brunisat fierbinte dinspre cavitate şi
presată până când realizează punctul de contact. Se vor urmări următoarele aspecte ale
conturului suprafeţei proximale: 1) o uşoară şi normală convexitate între ocluzal şi
treimea medie a suprafeţei proximale văzută dinspre lateral Fig.10.113 A (Wilder Jr.AD
şi colab;2006); 2) suprafaţa proximală a restauraţiei este prea înaltă ocluzal realizând un
contact prea înalt fără sau cu ambrazură mică Fig.10.113 B,C (Wilder Jr.AD şi
colab;2006) şi 3) matricea se va adapta intim la nivelul unghiurilor proximale vestibulare
şi proximo-orale Fig.10.114 (Wilder Jr.AD şi colab;2006).
În continuare se va condensa şi modela amalgamul.

A B C

Fig.10.113 Conturul proximal. A. Contur proximal Fig.10.114 Modificarea


corect. B. Înălţimea crestei marginale şi forma conturului matricei pentru
ambrazurii incorectă. C. Contur proximal ocluzogingival a realiza o formă corectă în
prea rectiliniu, contact interdentar prea înalt şi forma aria unghiului diedru
ambrazurii ocluzale incorecte (Wilder Jr.AD şi proximo-vestibular (Wilder
colab;2006). Jr.AD şi colab;2006).
Îndepărtarea matricii şi materialului termoplastic
Matricea se va îndepărta numai după ce s-a condensat şi modelat amalgamul pe
suprafaţa ocluzală şi în special la nivelul ambrazurii.
În primul rând se va îndepărta prin rupere materialul termoplastic de pe suprafaţa
vestibulară şi orală cu o sondă dentară fină. Apoi se îndepărtează resturile din ambrazuri.
Se va tracţiona banda asigurându-se că dinţii sunt separaţi, în direcţia în care a fost inserat
icul, evitându-se o mişcare în direcţie ocluzală care ar duce la deteriorarea crestei
marginale. Se îndepărtează icul în direcţie inversă celei în care a fost inserat.
Cavităţile de clasa a V-a pe suprafeţe foarte convexe necesită folosirea matricelor,
deoarece o condensare în zona meziovestibulară a amalgamului duce la dislocarea sa din
zona distovestibulară şi invers. O bandă de oţel inoxidabil înfăşurată în jurul feţei orale
poate servi ca o matrice accceptabilă în cazul acestor cavităţi extinse. Stabilizată cu icuri
şi material termoplastic (ştenţ, acrilat, compozit), capetele benzii realizează pereţi în aşa
fel, încât materialul poate să fie condensat corespunzător (Baum L şi colab;1995).

B. Inelele din cupru

Inelele din cupru sunt nişte matrice excelente de diverse dimensiuni, dar fiind
cilindrice nu se pot evaza pentru a cuprinde suprafeţele de contact îndepărtate. Se pot
totuşi modela prin încălzire la roşu (Gafar M şi colab;1980).
După selectarea mărimii potrivite (sunt prevăzute cu numere dimensionale), inelul
se taie la lungime şi se începe procesul de adaptare. Adaptarea constă în evazarea
porţiunilor meziale şi distale reducerea porţiunilor vestibulare şi orale. Deoarece este
necesar ca amalgamul să întâlnească vecinul la nivelul suprafeţei de contact, grosimea
inelului trebuie redusă cu o piatră, la acest nivel. Partea gingivală a inelului este încurbată
spre interior, pentru a sigila marginea gingivală a cavităţii. În continuare se adaptează în
ocluzie.
Se stabilizează în poziţie cu ajutorul icurilor, se
condensează amalgamul, se verifică ocluzia şi
marginile inelului ca să nu fie rugoase. Se
îndepărtează icurile şi pacientul se reprogramează
după minimum 24 de ore. În următoarea şedinţă se
secţionează inelul cu o freză şi se înlătură. Modelarea,
care nu s-a putut realiza în şedinţa iniţială se va
efectua acum cu ajutorul frezelor şi pietrelor. Deşi
rezultatele obţinute sunt bune, folosirea inelelor de
cupru consumă mult timp. În locul lor se pot folosi
benzi de oţel inoxidabil, iar grosimea redusă a
acestora reprezintă un avantaj.
Fig. 10.115 Bandă metalică în formă
de T(Gafar M şi colab;1980).
O altă matrice, care nu necesită portmatrice este banda în formă de T, Fig.
10.115 (Gafar M şi colab;1980).
Aceasta se prezintă în următoarele sortimente: îngustă sau lată, curbă sau dreaptă şi
este confecţionată din alamă. Prelungirile se poziţionează spre vestibular pentru a o putea
strânge în jurul dintelui. Este inferioară multor benzi, dar are avantajul că se aplică rapid
şi uşor.

C. Automatrix

Automatrix este sistemul de matrice fără portmatrice, de aspectul unor inele


confecţionate din patru tipuri de benzi şi desenate să înconjoare dinţii în funcţie de
circumferinţele lor. Înălţimea lor variază între 4,7-7,9 mm şi sunt distribuite în două
grosimi: 0,038 şi 0,05 mm Fig. 10.116 (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Fig. 10.116 Sistemul Automatrix (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Folosirea acestor sisteme Automatrix este indicată în restaurarea cavităţilor de clasa


a II-a extensive şi în special în refacerea unuia sau mai multor cuspizi. Ca orice sistem de
matrice are avantaje şi dezavantaje. Un avantaj ar fi, că se poziţionează uşor. Ca
dezavantaj se poate nota, că sunt nepreconturate, iar realizarea unui contur proximal
fiziologic este dificil.

D. Matrici preconturate.

Sunt benzi metalice preconturate care se aplică repede şi uşor pe dinte (exemplul
sistemul de matrici Palodent, Danville etc.) Fig.10.117 (Wilder Jr.AD;2006).
Fig.10.117 Aspectul comercial al matricilor preconturate (Wilder Jr.AD;2006).

Matricele Palodent sunt de dimensiune redusă, preconturate şi se apică cu ic. Se


securizează, în poziţie cu ajutorul inelelor de oţel Bitine Fig.10.118 (Imagine autor).

Fig.10.118 Aspectul comercial al inelelor Bitine, de fixare a matricilor preconturate (Imagine autor).

Din cauza conturului rotunjit acest sistem de matrici au aplicaţii limitate. În cazul
contactului prea strâns cu dintele vecin aplicarea matricii preconturate este dificilă şi
poate să o deformeze făcând-o inutilizabilă. Se va insera cu atenţie matricea, iar marginea
sa gingivală va trebui să depăşească marginea gingivală a cavităţii cu 1 mm. Marginea
ocluzală a matricii va depăşi creasta de smalţ adiacentă cu 1-2 mm. Se evaluează
adaptarea, prin inspecţie în cele patru direcţii: gingival, vestibular, oral şi ocluzal iar
ulterior se aplică icul gingival pentru a o stabiliza şi a preveni impactarea amalgamului şi
excederea lui în şanţul gingival. Deasemenea, icul realizează o uşoară separare a dinţilor
care va compensa grosimea matricei, Fig.10.119 (Imagine autor).

Fig.10.119 Se inseră matricea cu atenţie, se verifică vizual adaptarea la marginile cavităţii şi se aplică
icul gingival pentru stabilizare (Imagine autor).

Inelul Bitine se aplică cu ajutorul forcepsului de digă pe capetele matricei care


vor lua contact intim cu suprafaţa de smalţ care mărgineşte conturul cavităţii la nivel
vestibular şi oral. De asemenea, inelul realizează şi o uşoară separare a dinţilor.
Manevrarea forcepsului în aplicarea inelului se face în maniera în care se plasează
clemele de digă, Fig.10.120 (Imagine autor).

A B

Fig.10.120 A. Aplicarea inelului cu ajutorul forcepsului de digă. B. Faza finală: matricea


preconturată, icul şi inelul aplicate pe dinte (Imagine autor).

Inelul Bitine se aplică, cu ajutorul forcepsului de digă pe capetele matricei care


vor lua contact intim cu suprafaţa de smalţ care mărgineşte conturul cavităţii la nivel
vestibular şi oral. De asemenea, inelul realizează şi o uşoară separare a dinţilor.
Manevrarea forcepsului în aplicarea inelului se face în maniera în care se plasează
clemele de digă. Aceste sisteme de matrici au aplicaţii limitate din cauza conturlui lor
rotund. Se folosesc cel mai frecvent pentru restaurarea primului premolar mandibular şi
pentru refacerea feţei distale a caninilor. În absenţa inelelor Bitine poziţionarea şi fixarea
se poate face şi cu ajutorul icurilor şi a materialelor termoplastice.

E. Omni-Matricea.
Este o matrice Tofflemire modificată în care portmatricea şi matricea sunt
preansamblate şi are un capăt care se mişcă dintr-o parte în alta. Matricea este furnizată în
grosimi de 0,30 mm şi 0,38 mm. Omni-Matricea este sau nu prevăzută cu aripioare
Fig.10.121 (Wilder Jr.AD:2006).

Fig.10.121 Aspectul comercial al sistemului de matrice Omni-Matrix (Wilder Jr.AD:2006).

Pentru că este preansamblată, acest sistem necesită timp scurt pentru aplicare dar
este mult mai expansivă.

10.7. Inserţia, condensarea şi modelarea amalgamului în cavitatea de clasa a II-a

Inserţia şi condensarea

Principalele obiective în timpul inserţiei amalgamului sunt: 1) condensarea şi


adaptarea amalgamului la pereţii cavităţii şi matricei pentru a realiza o restauraţie fără
goluri; 2) să existe o cât mai mică posibilă cantitate de mercur în restauraţie, cu scopul de
a spori rezistenţa şi reduce coroziunea. Se vor selecta condensatoarele cele mai potrivite
cu dimensiunea cavităţii, utilizându-se la acelaşi dinte chiar 3 sau 4 de diverse mărimi.
Condensarea amalgamului ce conţine particule sferice se face cu condensatoare mari ca
diametru, deoarece cele mai mici vor penetra masa fără să dezvolte o forţă de condensare
apreciabilă sau de adaptare a amalgamului la pereţii cavităţii(Wilder Jr.AD;2006).
Dacă în loc de varnish (lac) se utilizează un sistem adeziv dentinar, se vor consulta
indicaţiile fabricantului, în ceea ce priveşte condiţionarea suprafeţei şi aplicarea agentului
adeziv.
Agentul adeziv pentru amalgam este o răşină autopolimerizabilă care se aplică pe
pereţii cavităţii cu o mică periuţă sau cu mici bureţi. Imediat este preparat amalgamul şi
inserat în cavitate mixându-se cu răşina adezivă. Unii agenţi adezivi vor adera de
matrice, dacă banda nu a fost tratată în prealabil cu alt agent. După îndepărtarea matricei
şi înainte de modelarea amalgamului proximal se eliberează şanţul gingival de excesul de
răşină. Răşina aderă atât de pereţii cavităţii cât şi de amalgam. Ben-Amar A. şi
colab;1990, raportează că restauraţia de amalgam este legată de structura dentară şi arată
o reducere semnificativă a microinfiltraţiilor şi afirmă că longevitatea acestui adeziv în
mediul oral se va evalua în viitor.
Staninec M şi colab;1997 arată că amalgamul care a fost legat la structura dentară
realizează o restauraţie mult mai rezistentă la deplasări faţă de cel convenţional,
retenţionat prin şanţuri de retenţie sau coadă de rândunică. Iar Eakle WS şi colab;1992,
adaugă că dacă aceste constatări sunt adevărate şi în clinic atunci adeziunea amalgamului
la structura dentară va permite prepararea de cavităţi mult mai conservative. În concluzie,
opinia cercetătorilor este că restauraţiile intracoronare adezive nu trebuie să înlocuiască
reîntărirea circumferenţială a dinţilor când operatorul judecă existenţa dinţilor slabi şi
predispuşi la fractură.
Se vor selecta condensatoarele cele mai potrivite cu dimensiunea cavităţii,
utilizându-se la acelaşi dinte chiar 3 sau 4 de diverse mărimi. Condensarea amalgamului
ce conţine particule sferice se face cu condensatoare mari ca diametru, deoarece cele mai
mici vor penetra masa fără să dezvolte o forţă de condensare apreciabilă sau de adaptare a
amalgamului la pereţii cavităţii. După ce fuloarele s-au selectat sunt probate în cavitatea
de restaurat, Fig.10.222 (Riethe P şi colab;1988), (Wilder Jr.AD;2006).

Fig.10.122 După selectare, fuloarele se vor proba în cavitate pentru a fi potrivite ca


dimensiune şi să devină funcţionale (Riethe P şi colab;1988).

După ce amalgamul a fost preparat, se transferă din amalgamator într-un recipient


de sticlă (paharul Doppin) cu interiorul conic spre bază ce are dimensiunea egală cu a
canulei portamalgamului cu arc sau într-o bucată de cauciuc igienică, Fig.10.123 (Riethe
P şi colab;1988).
Fig.10.123 Portamalgam cu arc şi canulele rezervor detaşabile de diferite dimensiuni (Riethe P
şi colab;1988).

Se umple canula portamalgamului şi se transportă în porţiunea proximală a


cavităţii preparate numai o cantitate de amalgam, care atunci când este condensat va
umple cca. 1 mm din caseta proximală, Fig.10.124 (Ritehe P şi colab;1988).

Fig.10.124 Prima dată se condensează amalgamul la nivelul peretelui gingival (Ritehe P şi


colab;1988).

Se condensează amalgamul de-a lungul peretelui gingival cu fuloar selectat şi


probat anterior. Se apasă fuloarul în direcţie gingivală cu forţă suficientă pentru a adapta
amalgamul la peretele gingival. Este necesară o forţă de condensare laterală şi
ocluzogingivală pentru a condensa corect amalgamul în şanţuri şi în unghiurile formate
de joncţiunea dintre matrice şi marginile cavităţii. Acesta se realizează prin imprimarea
fuloarului unei mişcări laterale în acelaşi timp cu o forţă direcţionată gingival,
Fig.10.125 (Wilder Jr.AD şi colab;2006).
Fig.10.125 Se va exercita o forţă de tasare în direcţie laterală şi ocluzogingivală pentru a
condensa amalgamul în şanţurile de retenţie şi joncţiunea matrice – marginile cavităţii (Wilder
Jr.AD şi colab;2006).

Se continuă inserţia şi condensarea amalgamului până când se ajunge la nivelul


peretelui pulpar. De regulă, acum se schimbă fuloarul cu altul mai mare şi se continuă
inserţia şi condensarea simultan în caseta proximală şi cea ocluzală. De multe ori este
necesară întoarcerea la fuloarele mici pentru a realiza condensarea în extensiile înguste.
Partea activă a fuloarelor mici este mult mai eficace la condensare atât timp, cât nu
pătrunde semnificativ în masa de amalgam. Aceasta, pentru că forţa de condensare a
fuloarului sferic creşte cu pătratul diametrului. Dublarea diametrului va necesita de patru
ori mai multă forţă pentru aceeaşi presiune pe o anumită zonă (Wilder Jr.AD;2006).
Se pot folosi fie fuloare de mână, fie cele pneumatice. Dezavantajul fuloarelor
pneumatice este acela, că pot să deterioreze marginile de smalţ şi să realizeze o
condensare inadecvată în preparările conservative (Duncalf WV şi colab;1992).
Se restaurează cavitatea în exces şi se continuă tasarea amalgamului, cu fuloarul de
mână la nivelul marginilor care sunt acoperite cu material în exces într-un strat de cel
puţin 1 mm grosime. Exercitarea acestei presiuni maxime este însoţită de o mişcare de
balans iar folosirea unui fuloar mare va realiza o condensare optimă la nivelul marginilor
de smalţ, Fig.10.126 Riethe P şi colab;1988).

Fig.10.106 Condensarea amalgamului cu fuloare mari la nivelul marginilor ocluzale ale


cavităţii Riethe P şi colab;1988).
Condensarea se va executa în 3-4 minute sau mai puţin în funcţie de aliaj. Astfel
cristalizarea cantităţii noi de amalgam din porţia nefolosită va fi, de asemenea avansată ca
şi cea înserată permiţând: 1) coerenţa şi omogenitate potrivită cu pori puţini în restaurare;
2) obţinerea unei rezistenţe maxime şi unui fulaj minim în restaurarea completă şi 3)
adaptarea materialului la pereţii preparării şi matricei în timpul condensării. De aceea,
când se inseră amalgamul într-o cavitate mare, iar mixajul este mai vechi de 3 minute se
va face o nouă porţie de material, iar operatorul va monitoriza în permanenţă plasticitatea
masei de amalgam. Astfel amalgamul nu va fi nici prea bogat în mercur, nici prea uscat şi
nici fărâmicios (Wilder Jr.AD;2006).

Modelarea zonei ocluzale

Înainte de modelare, unii operatori premodelează porţiunea ocluzală cu un


instrument de modelat de mână, ovoid sau rotund, de dimensiune mare pentru a evita
subconturarea restauraţiei, Fig.1.127 (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Fig.1.127 Premodelarea ariei ocluzale cu instrument de modelat ovoid (Wilder Jr.AD şi


colab;2006).

Instrumentul se mişcă în direcţie meziodistală şi vestibuloorală păstrându-se


contactul cu suprafaţa externă a smalţului adiacent marginilor cavităţii. Această manevră
constituie şi o formă de condensare. Brunisarea premodelatoare sporeşte avantajele
condensării (Maryniuk GA;1984).
Când matricea este prezentă, după premodelare se trece la modelarea cu grijă a ariei
ocluzale. În prima fază se va folosi un instrument de modelat discoidal de dimensiune
mare, urmat apoi de unul mic în regiunile inaccesibile celui mare, Fig.10.128 (Riethe P şi
colab;1988).
Fig.10.128 Modelarea ariei ocluzale cu un instrument de modelat discoidal (Riethe P şi
colab;1988).

Pentru modelarea şanţurilor şi fosetelor de la nivelul suprafeţei ocluzale se


recomandă un instrument de modelat ,,vârf de lance” (Instrumentul de modelat Nystrom
Nr.1), Fig.10.129 (Riethe P şi colab;1988).

Fig.10.129 Modelarea suprafeţei ocluzale cu instrumente de modelat ,,vârf de lance” (Riethe P


şi colab;1988).

La restauraţia de clasa a II-a este importantă realizarea unei creste de smalţ corecte
şi a unei ambrazuri ocluzale optime. Pentru definirea ambrazurii ocluzale se va utiliza o
sondă dentară. Acest pas este definitoriu pentru a împiedica fractura crestei marginale în
timpul îndepărtării matricei, Fig.10.130 (Wilder Jr.AD şi colab;2006).
Fig.10.130 Definitivarea modelării crestei
marginale şi a ambrazurii ocluzale cu o
sondă dentară (Wilder Jr.AD şi
colab;2006).

Îndepărtarea matricei şi completarea modelării

În funcţie de tipul de matrice utilizat se îndepărtează materialul de amprentă sau


portmatricea sau ambele urmate de îndepărtarea matricei şi apoi a icului. Procedurile de
modelare ale suprafeţei proximale vor fi minime şi se vor reduce la îndepărtarea unor
eventuale mici cantităţi de amalgam de la nivelul marginilor vestibulare şi orale şi de la
nivelul unghiurilor vestibulo-gingivale şi oro-gingivale. Pentru modelarea acestei zone se
indică fie sonda dentară, fie modelatorul Hollenback nr. 3, fie un bisturiu pentru amalgam
(instrumental de detartraj nr. 34 şi 35). Modelarea va fi paralelă cu marginile, folosindu-
se drept ghid suprafaţa externă a smalţului adiacent marginii de modelat, Fig.10.131
(Wilder Jr.AD;2006).

Fig.10.131 Îndepărtarea excesului gingival cu un bisturiu pentru amalgam (Wilder Jr.AD;2006).


Dacă există o cantitate mare de amalgam în exces şi mai ales dacă acesta s-a întărit
se va folosi bisturiul Parker nr.12 pentru îndepărtarea amalgamului Fig.10.132 (Wilder
Jr.AD şi colab;2006).

Fig.10.132 Utilizarea bisturiului de amalgam pentru îndepărtarea excesului de amalgam de la


nivel gingival (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Când modelarea este completă, unii operatori practică o finisare postmodelare până
când apare o suprafaţă finisată satinată. Dacă amalgamul nu s-a întărit restauraţia se poate
netezi cu ajutorul unei bulete mici de vată. În timp ce se îndepărtează diga se instruieşte
pacientul să nu închidă gura complet pentru a evita fractura noii restauraţii dacă aceasta
este mai “înaltă”. Pentru siguranţă, operatorul va ţine degetul între arcade pentru a
preveni o închidere prematură a gurii. Îndepărtând buzele pacientului pentru a avea o
bună vizibilitate, se instruieşte pacientul să închidă gura încet şi cu grijă şi să se
oprească atunci, când a simţit că dinţii s-au atins. O restauraţie este înaltă dacă: 1)
cuspizii adiacenţi dintelui restaurat nu sunt în contact cu arcada antagonistă şi 2) cuspidul
antagonist care oclude cu creasta marginală restaurată ia contact prematur (Wilder
Jr.AD;2006).
În continuare se vor face ajustările necesare, ţinându-se cont că până în prezent
pacientul: 1) a închis gura numai în relaţie centrică şi 2) hârtia de articulaţie nu a fost
utilizată. Hârtia de articulaţie nu se foloseşte când se ajustează creasta marginală
deoarece: 1) maschează senzaţia de atingere a dinţilor din partea pacientului şi 2)
obstrucţionează vizibilitatea eliminând posibilitatea de a hotărî cât de mult trebuie să se
îndepărteze din suprafaţa modelată (Wilder Jr.AD;2006).
Cu buzele îndepărtate de către operator se invită pacientul să închidă gura foarte
încet şi apoi să execute mişcări de lateralitate pentru a detecta eventualele interferenţe şi
să se facă ajustările necesare.
De abia acum se va folosi hârtia de articulaţie pentru evaluarea ocluziei şi realizarea
ajustărilor necesare.
Înainte de a lăsa pacientul să plece, se trece un fir de mătase dentară prin punctul de
contact pentru a îndepărta eventualele resturi de amalgam de pe suprafaţa proximală a
restauraţiei. Firul de mătase nu se va trece decât o dată prin punctul de contact. De
asemenea, aţa dentară se foloseşte şi pentru a verifica dacă intimitatea punctului de
contact este similară cu cea a dinţilor vecini. Se spală cavitatea orală şi se elimină
debriurile cu aspiratorul chirurgical (Wilder Jr.AD;2006).
Se instruieşte pacientul, că nu are voie sa mănânce sau să mestece gumă pe noua
restauraţie câteva ore (de regulă 4 ore). Se recomandă ca masticaţia pe noua restauraţie să
se efectuieze după 24 de ore când cristalizarea este definitivată.

10.8. Finisarea şi lustruirea restauraţiei din amalgam din cavitatea de clasa a II-a

Finisarea restauraţiei de amalgam este necesară pentru a corecta discrepanţele


marginale sau pentru a îmbunătăţi conturul și anatomia restaurată. Unii operatori nu
lustruiesc amalgamul non-γ2, (Moffa JP;1989) pe când alţii lustruiesc toate restauraţiile
pentru a le spori performanţele clinice.
Finisarea şi lustruirea nu se va face mai devreme de 24 ore de la inserţia
restauraţiei, deoarece cristalizarea nu este completă.
Finisarea şi lustruirea porţiunii ocluzale a fost descrisă la restaurările de clasa I.
Finisarea şi lustruirea suprafeţei proximale este indicată când amalgamul proximal
este accesibil. Aceasta include marginile vestibulare şi orale şi amalgamul ocluzal de
contact. Suprafaţa proximală restaurată este inaccesibilă şi suficient de netedă furnizată
de matrice.
În cavităţile foarte conservative marginile sunt în general inaccesibile finisării şi
lustruirii. Oricum, atunci când sunt accesibile, se finisează şi se lustruiesc cu discuri fine
abrazive şi cu gume abrazive de formă potrivită.
Când marginile nu sunt accesibile şi totuşi există un uşor exces de amalgam, acesta se
va îndepărta în bloc prin tăiere cu bisturiul şi se va contura corespunzător.
Finisarea finală a suprafeţei ocluzale şi proximale accesibile a restaurației se face
cu freze de finisat de forme şi dimensiuni potrivite spaţiului de acces, Fig.10.133 (Riethe
P şi colab;1988).
Fig.10.133 Finisarea restauraţiei din amalgam pe suprafaţa ocluzală şi proximală,cu ajutorul
frezelor de finisat (Riethe P şi colab;1988).

Lustruirea finală a suprafeţei ocluzale şi a celei proximale accesibile se face cu


gume abrazive în formă de flacăra sau cupă, cu pastă fluorurată urmată de o
superlustruire cu agenţi de genul precipitat de cretă, Fig.10.134 (Riethe P şi colab;1988).

Fig.10.134 Finisarea restauraţiei din amalgam cu gume abrazive de forme potrivite şi


granulaţie dimensională descrescândă (Riethe P şi colab;1988).

În cazul în care stomatologul are experienţă, poate prepara şi restaura mai multe
cavităţi adiacente dintr-un cadran al arcadei. Aceasta implică eficienţă şi câştig de timp.
Ţinând cont că se aplică două matrici, se va utiliza un ic mai mare pentru a compensa
grosimea celor două benzi. Cavităţile extensive vecine se pot restaura în acelaşi timp. Dar
dacă diferă ca mărime, prima dată se va restaura cavitatea mică şi apoi cea mare. În cazul
în care cavităţile sunt similare ca dimensiune, se începe restaurarea cu cea mai
posterioară.
Operatorul va avea grijă să stabilească în primul rând conturul proximal al primelor
două restauraţii adiacente, deoarece anatomia lor va servi ca ghid pentru stabilirea
punctului de contact şi formei ambrazurii restauraţiei secunde.
10.8. Aspecte clinice speciale legate de condensarea amalgamului

Crestele marginale şi ambrazurile ocluzale


În procesul modelării restaurărilor de clasa a II-a există tendinţa de a modela
suprafaţa ocluzală înaintea celei proximale. În acest caz, şanţul ocluzal va avea fosetele
mezială şi distală plasate prea departe rezultând o creastă marginală fără ambrazuri
ocluzale. Dacă se modelează întâi suprafeţele proximale (înainte de stabilirea fosetelor),
iluzia optică asupra distanţei nu va mai exista, şi această eroare poate fi evitată. Crearea
ambrazurilor vestibulară, orală, gingivală şi ocluzală se realizează cu un instrument
subţire proximal de modelat. Dacă acestea se modelează înainte de suprafaţa ocluzală,
modelarea ulterioară este mult mai proporţionată, iar crestele marginale sunt corect
localizate.

Condensarea în jurul pinurilor


Amalgamul poate fi cu priză rapidă sau lentă. În majoritatea cazurilor este în
avantajul operatorului cu experienţă să lucreze cu un material cu priză rapidă, astfel încât
modelarea să nu trebuiască a fi amânată pentru a dispărea riscul fracturii. În alte cazuri,
însă se preferă amalgamul cu priză lentă, în special în cazul restaurării unei cavităţi
extinse prevăzută cu system de retenţie tip pin, Fig.10.135 (Riethe P şi colab;1988).

Fig.10.135 Cavitate extinsă cu pinurile inserate gata pentru a fi restaurată cu amalgam (Riethe P
şi colab;1988).

Prima capsulă se prepară şi se introduce pe fundul cavităţii în maniera clasică.


Pentru a profita la maxim de plasticitatea amalgamului, pe fundul cavităţii se
condensează fiecare transport. Adaptarea fidelă în şanţuri şi în jurul pinurilor este astfel
permisă, în special când se folosesc fuloare mici de formă adecvată.
Amalgamul cu particule sferice se adaptează cel mai bine în neregularităţile
suprafeţelor. Particulele sferice permit o mai bună adaptare în jurul pinurilor înfiletate.
De aceea, cel puţin prima capsulă, în cazul restaurărilor masive cu pinuri va fi din
amalgam sferic.
Dacă folosirea fuloarului încetineşte inserarea, amalgamul poate fi introdus cu
ajutorul unui portamalgam cu arc, iar un fuloar mai mare se utilizează pentru a introduce
transportul în poziţie şi un fuloar mediu sau mic pentru a-l condensa. În acest fel
restaurarea este realizată rapid şi corect.

Zonele greu accesibile


Zonele disto-vestibulare ale molarilor 2 superiori, de exemplu pot ridica probleme
de condensare. Majoritatea fuloarelor nu sunt potrivite pentru introducerea amalgamului
în aceste cavităţi. Există însă fuloare dublu cudate care pot fi utilizate cu succes în aceste
zone.

Consideraţii ocluzale
Rezistenţa amalgamului depinde de grosimea sa. Deşi nici o restauraţie nu trebuie
să fie înaltă în ocluzie, nu este necesară reducerea suprafeţei ocluzale sub ocluzia
fiziologică. O eroare des întâlnită este excesiva modelare (infraconturarea) a suprafeţelor
ocluzale.
În condiţiile restaurării cuspizilor este bine ca ei să fie puţin sub dimensiunile
iniţiale (ca înălţime). Acest fapt este valabil, în special pentru cuspizii vestibulari maxilari
şi linguali mandibulari. Cuspizii de susţinere nu pot fi scurtaţi arbitrar, deoarece ei
realizează stabilitatea verticală a dintelui şi trebuie să vină în contact centric.

Contaminarea cu mercur a aurului


Mercurul (Hg) are o afinitate pentru staniu şi argint. Această atracţie este doar
accidentală, atunci când o comparăm cu maniera agresivă în care mercurul atacă o
suprafaţă de aur. Nimic nu este mai frustrant decât să vezi o restauraţie corect finisată din
aur devenind argintie în urma contactului cu amalgamul proaspăt. Prevenirea unei astfel
de situaţii se realizează în modul următor:
 se acoperă restaurarea din aur cu un varnish;
 se izolează cu diga;
 să nu se îndepărteze stratul oxidat de aur şi să nu se permită contactul dintre
mercur şi aur;
 să nu se finiseze aurul cu gumele care au fost folosite pentru amalgam.
Dacă totuşi contaminarea are loc, se va îndepărta stratul superficial înainte de a
pătrunde în profunzime şi a apărea cristalizarea. Lustruirea cu cuarţ şi gume abrazive redă
coroanei culoarea galbenă, îndepărtând amalgamul.
Dacă a trecut un timp de la contaminare zonele amalgamate apar de culoare
gri-închis. Eforturile de a le îndepărta nu dau de obicei rezultatele scontate.
Dacă o coroană de aur se contaminează cu mercur în afara cavităţii bucale, ea se va
introduce în flacără, mercurul evaporându-se. Mercurul legat în cristale cu argint, staniu
sau cupru nu ridică probleme.

10.9. TEHNICA DE INSERŢIE, CONDENSARE, MODELARE, FINISARE ŞI LUSTRUIRE A


RESTAURĂRILOR DIN AMALGAM ÎN CAVITĂŢILE DE CLASA A V-A.

Aplicarea sigilantului

Pentru aplicarea sigilantului se iau în considerare aceiaşi factori ca pentru


preparările prezentate mai sus.

Aplicarea matricei

Cele mai multe restaurări din amalgam sunt aplicate în cavităţile de clasa a V-a
fără a necesita vreun tip de matrice. Folosind un portamalgam cu arc se inseră amalgamul
preparat în cavitate în cantităţi mici, Fig. 10.136 (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Fig. 10.136 Inserarea amalgamului in cavitate în cantităţi mici (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Amalgamul se condensează prima dată în şanţurile de retenţie cu un fuloar


potrivit ca dimensiune, Fig. 10.137 (Wilder Jr.AD şi colab;2006).
Fig. 10.137 Condensarea amalgamului, prima dată în şanţurile de retenţie (Wilder Jr.AD şi
colab;2006).

În continuare, amalgamul se condensează pe pereţii meziali şi distali Fig. 10.138


(Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Fig. 10.138 Condensarea amalgamului pe pereţii mezial şi distal(Wilder Jr.AD şi colab;2006).

În final, cavitatea se supraobturează pentru a permite condensarea amalgamului la


nivelul marginilor preparaţiei şi pentru modelarea ulterioară a restauraţiei, Fig. 10.139
(Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Fig. 10.139 Supraobturarea cavităţii cu material de restaurare (Wilder Jr.AD şi colab;2006).


Pentru că suprafaţa restauraţiei este convexă condensarea devine dificilă. Adesea,
pentru a putea aplica material în exces şi a-l condensa se va folosi lama lată a unui
instrument (exemplu: spatula flexibilă bucală), care va oferi rezistenţă la forţa de
condensare aplicată pe restauraţie se va servi ca element de contrapresiune Fig.10.140
(Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Fig.10.140 Utilizarea spatulei bucale flexibile ca element de contrapresiune (Wilder Jr.AD şi


colab;2006).

Condensarea devine mai dificilă în cazul în care prepararea este foarte convexă
M-D. În acest caz se utilizează două metode. Cea mai utilizată este aceea, care foloseşte o
bandă de oţel atât pe faţa mezială cât şi pe cea distală a dintelui de restaurat în aşa fel, ca
să depăşească punctul de contact, să nu intre mai mult de 1 mm în şanţul gingival, iar
vestibular suficient de lungă pentru a depăşi unghiurile gingivo-proximale şi ocluzo-
(incisivo-) proximale, Fig.10.141 (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Fig.10.141 Aplicarea matricilor pentru


limitarea extensiei amalgamului numai la
nivelul marginilor meziale şi distale ale
cavităţii (Wilder Jr.AD şi colab;2006).
Se aplică icurile şi se stabilizează benzile cu material de amprentă termoplastic.
Astfel aplicate şi securuzate matricile oferă rezistenţă contra condensării amalgamului în
zonele mezielă şi distală şi un suport pentru condensarea centrului restauraţiei.
Alţi operatori folosesc o singură bandă buclată în formă de “U”ale cărei capete sunt
trecute prin spaţiile proximale înconjurând faţa vestibulară sau orală a dintelui de
restaurat. Pentru a nu leza ţesutul gingival matricea trebuie să fie conformată pe muchia
sa gingivală conform anatomiei zonei. Fixarea şi securizarea se face prin aplicarea
icurilor în cele două spaţii proximale.
O altă tehnică recomandă utilizarea unei matrici şi portmatrici Tofflemire care
prezintă în bandă o fereastră care permite accesul la cavitate pentru condensare
Fig.10.142 A,B (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

.
A B
Fig.10.142 A.Aspectul portmatricei cu fereastră în bandă.B.Matricea cu fereastră aplicată pe dinte
(Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Modelarea şi conturarea restauraţiei

Modelarea se începe imediat după inserţie şi se va realiza cu ajutorul sondei dentare


sau cu un instrument de modelat Hollenback nr.3 a căror părţi active se ţin paralel cu
marginile cavităţii. De asemenea marginea instrumentului de modelat va rămâne
întotdeauna pe suprafaţa dintelui adiacentă marginii cavităţii care-i va servi ca ghid.
Aceasta previne supra sau subconturarea de la nivelul marginilor cavităţii.
Procedura de modelare se începe prin îndepărtarea excesului de amalgam şi localizarea
marginii ocluzale, Fig.10.143 (Wilder Jr.AD;2006).
Fig.10.143 Procedura de modelare se începe cu îndepărtarea excesului de amalgam şi
localizarea marginii incizale (Wilder Jr.AD;2006).

Se continuă îndepărtarea excesului şi localizarea marginilor mezială şi distală,


Fig.10.144 (Wilder Jr.AD;2006).

Fig.10.144 Cu sonda dentară se poate îndepărta excesul de amalgam şi localiza marginea


mezială şi disatală a cavităţii (Wilder Jr.AD;2006).

În final se înlătură excesul de la nivelul marginii gingivale, Fig.10.145 (Wilder


Jr.AD;2006).

Fig.10.145 Îndepărtarea excesului şi localizarea marginii gingivale (Wilder Jr.AD;2006).

Conturul vestibular corect poate să prevină impactarea alimentelor în şanţul


gingival şi să ofere acces pacientului pentru curăţirea zonei. Se va evita supraconturarea,
care de altfel va duce la absenţa unei stimulări normale şi a unei curăţări a gingiei în
timpul masticaţiei, Fig.10.146 (Wilder Jr.AD;2006).

Fig.10.146 Poziţia corectă a instrumentelor de modelat pentru a preveni supraconturarea


restauraţiei şi a realiza un contur gingival correct (Wilder Jr.AD;2006).

Când s-a folosit diga pentru izolare, se va utiliza sprayul aer-apă pentru
îndepărtarea şi evacuarea eventualelor resturi de amalgam, mai ales din şanţul gingival.
Când s-a folosit firul de retracţie, acesta poate să interfereze cu modelarea excesului de
amalgam la nivelul marginii gingivale. În acest caz se îndepărtează în mare excesul şi
apoi firul retractor, ca în final să se modeleze marginea gingivală.

Finisarea şi lustruirea restauraţiei

Finisarea restauraţiei de amalgam este necesară pentru a îmbunătăţi conturul şi


pentru a corecta discrepanţele marginale. Dacă procedurile de modelare şi brunisare s-au
efectuat corect nu este necesară finisarea şi lustruirea.
Oricum, studiile arată că finisarea amalgamului non-γ2 nu este necesară. Dar mulţi
operatori preferă lustruirea restauraţiilor pentru a le îmbunătăţi performanţele clinice
corectând discrepanţele marginale sau îmbunătăţind conturul.
Procedurile de finisare şi lustruire nu se vor efectua decât minim 24 ore de la
inserţie. Aceste proceduri nu vor subcontura restauraţia, iar în final sonda dentară va trece
de pe restauraţie pe suprafaţa dintelui şi invers fără să se agaţe. Suprafaţa dinte-contur-
suprafaţă restauraţie va fi în perfectă continuitate.
Pentru perfectarea conturului se va folosi prima dată o piatră fină conică la piesa
contraunghi. Când se folosesc pietrele sau frezel de finisat se va avea mare grijă la
poziţionarea lor sub joncţiunea smalţ-ciment, deoarece se poate îndepărta cimentul sau se
pot afecta structurile dentare de la acest nivel, Fig.10.147 (Wilder Jr.AD şi colab;2006).
Fig.10.147 Folosirea incorectă a unei pietre flacără sau freze de finisat la nivelul marginii gingivale a
restauraţiei poate să îndepărteze cementul sau să creeeze cavităţi în structurile dentare de la acest
nivel (Wilder Jr.AD şi colab;2006).

Procedura de lustruire se începe folosind o gumă abrazivă conică de granulaţie


medie la piesa contraunghi cu viteză redusă pentru a evita supraîncălzirea dintelui şi a
restauraţiei, Fig.10.148 (Riethe P şi colab;1988).

Fig.10.148 Gume abrazive de garnulaţie medie de formă conică şi formă de cupă (Riethe P şi
colab;1988).

Suprafaţa restauraţiei va trebui să apară netedă cu aspect satinat. O lustruire cu


aspect strălucitor se va obţine cu o gumă cu granulaţie fină, Fig.10.149 (Riethe P şi
colab;1988).
.

Fig.10.149 Aspectul restauraţiei după lustruire cu gume abrazide cu granulaţie medie (Riethe
P şi colab;1988).

Ca metodă alternativă de finisare este folosirea prima dată a piesei de mână


profilactice, gume în formă de cupă şi pastă. Lustruirea se îmbunătăţeşte folosind guma
în formă de cupă şi pudra de cretă sau oxid de staniu.

10.10 Tehnica de inserţie, condensare, modelare, finisare şi lustruire a


restauraţiilor din amalgam în cavitățile de clasa a VI a.

Vezi prepararea şi restaurarea cavităţii de clasa a I-a pentru amalgam.

10.11 BIBLIOGRAFIE

BAUER JG; A study of procedures for burnishing amalgam restorations.J Prosthet Dent
1987.
BAUM L, PHILIPS RW, LUND MR: Textbook of operative dentistry, Philadelphia,
1981, WB Saunders.
BAUM,L et al ; Textbook of operative dentistry, Philadelphia, 1995, WB Saunders.
BAYNE,CS et al; Biomaterials.Ch.4 from STURDEVANT,S ART AND SCIENCE OF
OPERATIVE DENTISTRY; Ed 5 by Robersont,TM et al .Mosby.2006.
BAYNE,CS et al;Dental materials for direct restoration.In Richardson RE,Barton,RE
editors.Ed 6 Philadelphia 1988.Lea and Febiger.
BAYNE,CS et al; Biomaterials.Ch.4 from STURDEVANT,S ART AND SCIENCE OF
OPERATIVE DENTISTRY; Ed 5 by Robersont,TM et al .Mosby.2006.
BAYNE,CS et al;Dental materials for direct restoration.In Richardson RE,Barton,RE
editors.Ed 6 Philadelphia 1988.Lea and Febiger.
BAYNE,CS et al; Biomaterials.Ch.4 from STURDEVANT,S ART AND SCIENCE OF
OPERATIVE DENTISTRY; Ed 5 by Robersont,TM et al .Mosby.2006.
BAYNE,CS et al;Dental materials for direct restoration.In Richardson RE,Barton,RE
editors.Ed 6 Philadelphia 1988.Lea and Febiger.
BEN-AMAR A et al; Long term use of dentine adhesive as an interfacial sealer under
class II amalgam restoratins.J Oral rehabil 1990.
BERRY,FA et al; Microleakage of amalgam restorations using dentin bonding system
primers.Am J Dent 1996).
BJORNDAL,I et al, ; A clinical and microbiological study of deep carious lesions
.Caries Res 1997.
BLACK,GV; Operative Dentistry.Vol 1 Pathology of the hard tissues of the
teeth.ChicagoMedico-Dental publishing 1908.
BRATU D şi colab;Materiale Dentare,vol.I,II,III.Ediţia I.Ed.Helicon Timisoara 1995:
BRYANT,RW; Amalgamele dentare.Cap 10 din Conservarea şi restaurarea structurii
dentare.Ed ALL Educational Bucure;ti 1999.Mount,GJ şi Hume,WR.
CAZACU,NCE et al; Ghid de utilizare a sisitemului de izolare cu folie elastică în
specialităţile medico-dentare.Ed.Universitară Carol davilla Bucureşti 2009.
CÂRLIGERIU,V et al;Trata de Odontoterapie Conservatoare şi Restauratoare.Ed Mirton
Timisoara 2003.
CHARBENEAU,GT; Principles and Practice of Operative Dentistry.Ed.3.Lea and
Fabiger.Philadelphia 1988.
Council of Dental Materials, Instruments and Equipment: Dental mercury hygiene:
summary of recommendations in 1990, J Am Dent Assoc 122:112, 1991.
DIMAGGIO, J.J., HAWES, R.R.: Continued evaluation of direct and indirect pulp
capping. J. dent. Res. 41 (1963) 38.
DUNCALF WV et al; Adaption and condensation of amalgam restorations in class II
preparation conservative.Quintessence Inc 1992.
EAKLE WS et al; Effect of bonded amalgam on the fracture resistance of teeth.J prosthet
dent 1992.
EIDELMAN,E et al; Remineralization of carious dentine treated with calcium hidroxid.J
Child Dent 1965.
FEJERSKOV,O et al; Dental Caries.Edited by Blackwell 2004
GAFAR,M et al; Odontologie şi Parodontologie.Ed Didactică şi Pedagocică Bucureşti
1983.
GAFAR,M et al; Metode şi tehnici curente în Odontologie.Ed.Medicală 1980.
GILMORE,HW; Pulpal considereations for operative dentistry.J Prosthet Dent 1964.
GILMORER,HW; Restorative materials and tooth preparation design.Dent Clin North
Am
GOEL,VK et al; Effect of cavity depth on stresses in a restored tooth.J Prosthet Dent
1992.
GOHO,C et al; Enhancement of anti-microbial properties of cavity varnish.J Prosthet
Dent 1992.
HAWES, R.R., DIMAGGIO J.J., SAYEGH, F.: Evaluation of direct and indirect pulp
capping. J. dent. Res. 43 (1964) 808.
HILTON TJ; Sealers,liners and bases.J Esthet Restor Dent 2003.
ILIESCU,A et al; Cariologie şi Odontoterapie Restauratoare.Ed.Medicală 2002.
KAMAL,AMM et al; Defence response of dentine-pulp complex to experimentaly
induced caries.J Endo 1997.
KIDD,EAM et al; Pickard,s Manual of Operative Dentistry.Ed 8 Oxford 2003.
KING,JB et al ; Indirect pulp capping :a bacteriologic study of deep carious dentin in
human teeth.Oral Surg Oral Med Oral Ptholog 1965
MASSLER,M Effect of filling materials on the pulp.J Tennessee Dent Assoc 1955.
MOFFA JP; The longevity and reasons for replacement of amalgam.J Dent Res 1989.
MOUNT,GJ and HUME,WR; Conservarea şi restaurarea structurii dentare.Ed ALL
Educational Bucure;ti 1999.
NANCI,A ; Dentin-pulp complex.In Nanci,A editor.Ed 6.St Louis;Mosby.2003.
NOVICKAS, D., FIOCCA, V.L., GRAJOWER, R.: Linings and caries in retrieved
permanent teeth with amalgam restorations, Oper Dent 14:33, 1989.
NUSSBAUM,R;Probleme de cariologie.LITO IMF Timisoara 1979.
PASHLEY, D.H., DEPEW, D.D.: Effects of the smear layer, Copalite, and oxalate on
microleakage, Oper Dent 11:95, 1986.
PICKARD,HM;A Manual of Operative Dentistry.Oxford 1970.
RIETHE,P et al; Karieswprophilaxe und kaonservierende Therapie.Ed Thieme 1988.
ROBBINS, J.W.: The placement of bases beneath amalgam restorations: review of
literature and recommendations for use, J Am Dent Assoc 113:910, Dec 1986 .
ROMÂNU,M;BRATU,D;Materiale Dentare.Noţiuni teoretice şi aplicaţii clinice.Ed
Brumar 2003.
ROULET,J-F et al; Advances in Operative Dentistry;Vol 1 Contemporary Clinical
Practice.Quintessence Publishing Co Inc.2001.
PISANTY, S., SCIAKY, I.: Origin of calcium in the repair wall after pulp exposure in
the dog. J. Dent. Res. 43 (1964) 641.
SCHWARTZ,RS et al; Fundamental,s of Operative Dentistry.Ed Quintessence Books
1996.
SEVERINEANU,V ; Odontologie şi Parodontologie.Ed.Medicală şi Pedagocică
Bucureşti 1985.
STANLEY, H.R., LUNDY, T.: Dycal therapy for pulp exposures. Oral. Surg. 34 (1972)
818.
STURDEVANT,CM ,et al ,editor; The art and science of operative dentistry ,ed 1,New
York,1968,Mc Graw Hill.
STURDEVANT,S ART AND SCIENCE OF OPERATIVE DENTISTRY; Ed 5 by
Robersont,TM et al .Mosby.2006.
SUMMITT,JB et al; Fundamentals of Operative Dentistry .A Conteporary Approach.Ed
Quintessence Books 2006.
EICK JD et al: The dentinal surface: its influence on dentinal adhesion. I. Quintessence
Int 22:967-977, 1991.
FUSAYAMA T: Two layers of carious dentin: diagnosis and treatment, Oper Dent
4(2):63, 1979.
LAGOUVARDOS P, SOURAI P, DOUVITSAS G: Coronal fractures in posterior teeth,
Oper Dent 14:28, 1989.
MARYNIUK GA: In search of treatment longevity – a 30-year perspective, J Am Dent
Assoc 109:739, Nov 1984.
MARYNIUK GA, KAPLAN SH: Longevity of restorations: survey results of dentists’
estimates and attitudes, J Am Dent Assoc 112:39, Jan 1986.
MAY KN et al; Burnished amalgam restorations : a two-year evaluation.J Prosthe Dent
1983.
MITCHUM JC: The potential of amalgam condensation causing intrusion of capping
materials into the pulp, J Prosthet Dent 26:506, 1971.
MONDELLI J. et al: Fracture strength of amalgam restorations in modern Class II
preparations with proximal retentive grooves, J Prosthet Dent 32:564, 1974.
MOORE, DL: Retentive grooves for the Class II amalgam restorations: necessity or
hazard? Oper Dent 17:29, 1992.
NICHOLSON JW, ANSTICE HM, McLEAN JW.: A preliminary report on the effect of
storage in water on the properties of commercial light cured glass-ionomer
cements. Br Dent J 1992; 173:98–101.
NICHOLSON JW, CZAMECKA B, LIMANOWSKA-SHAW H.: Effect of glass-
ionomer and related dental cements on the pH of lactic acid storage solutions. J
Dent Res press.
OVERTON JD et al;Amalgam restoration.Ch.11 from Summitt JB et al; Fundamentals of
Operative dentistry .A conteporary Approach.Ed 3 Quintessence Publishing
Co,Inc.2006.
OSBORNE JW et al; 13-year clinical assessement of 10 amalgam alloys.Dent Mater
1990.
PALENIK CJ, BHNEN MJ, SETCOS JC, MILLER CH.: Inhibition of microbial
adherents and growth by various glass-ionomers in vitro. Dent Mater 1992; 16–
20.
PEUTZFELDT A.: Compomers and glass-ionomers: bond strength to dentine and
mechanical properties. Am J Dent 1996; 9: 159–263.
PROSSER J. et al.: Biomed Material Res 1982; 16:431.
SCHUPBACH,P et al; Closing of dentinal tubules by Gluma desensitizer.Eur J Oral Sci
1997.
SERRA MC, CURY JA. The in vitro effect of glass-ionomer cement restoration on
enamel subjected to demineralisation and remineralisation model, Quintessence
Int 1992; 23:143–147.
SIDHU SK, WATSON TF. Resin-mod (fled glass-ionomer materials – a status report for
the American Journal of Dentistry. ,,Am J Dent” 1995; 8:59–67.
STANINEC M et al; clinical research on bonded amalgam restoration.Gen Dent 1997.
SUMMITT JB et al;Fundamentals of Operative dentistry .A conteporary Approach.Ed 3
Quintessence Publishing Co,Inc.2006.
SYMONS AT et al; Adaptation of eigth modern dental amalgams to walls of Class I
cavity preparations.J Oral Rehabilit.1987.
YATES, J.L., MURRAY, G.A., HEMBREE, J.H. Jr: Cavity varnishes applied over
insulating bases: effect on microleakage, Oper Dent 5(2):43, Jan 1980.

----------------//---------------

BIBLIOGRAFIE

ALBERS,HF; Dentin-resin bonding.ADEPT Report 1. 1990).


ALSTER,D et al; Tensile strength of thin resin compozite layersas a function of layer
thickness.J Dent Res 1995.
ALLEN,KW; Theories of adhsion.Handbook of adhesion.UK 1992.
AMERICAN DENTAL ASSOCIATION COUNCIL ON SCIENTIFIC AFFAIRS;
Dental amalgam;1999.
ANDERSON DAF et al; Cytotoxicity of variably cured ligth.J Dent Res 1988.
ARENHOLT-BINDSLEV,D;Dental amalgam-enviromental aspects.Adv Dent Res.1992.
ARENHOLT-BINDSLEV,D et al; Time-related bisphenol-A content and estrogenic
activity in saliva samples collected in relation to placement of fissure sealants.Clin Oral
Invest 1999.
ASMUSSEN,E et al; Bonding of restorative resins to dentine.Int Dent J 1988.
BALDISSARA,P et al; Clinical and histological evaluation of thermal injury thresolds in
human teeth.J Oral Rehabil 1997.
BAYNE,SC; The mercury controversy.Quintessence Int.1991.
BAYNE,SC et al; linical longevity of ten posterior composite materials based on wear.J
Dent Res. 2000 ,1991,1992,1995,1997,1989,1982.
BAYNE,SC et al; A caracterization of first –generation flowable compozites.J Am Dent
Assoc.1998. And Trans Acad Dent Mater 1994.
BAYNE,CS;THOMPSON,JY; Biomaterials.Cap 4 Art and Science of Operative
Dentistry Sturdevant,s Ed Mosby 2006.
BELTRAN-AGUILAR,ED;GOLDSTEIN,JW; Fluoride varnishes.J Am Dent
Assoc.2000.
BERRY,EA;Dentin surface treatments.J Am Dent Assoc 1987.
BOWEN,RL; Dentals materials filling composites and reaction product of BIS phenol
and glycidyl acrylat.US Patent3066.1962.
BUONOCUORE,MG; Simple method of increasing the adhesion of acrylic filling
materials to enamel surfaces.J Dent res.1955.
BRAEM,M; An in vitro investigation into physical durability of Dental
composites.Leuven 1985.
BRANNSTROM,M et al; Thr hydrodynamics of the dental tubule and the pulp
fluid.Caries Res 1967.
BRATU,D et al; Materiale Dentare.Lito UMF timisoara 1993.
BRATU,D et al; Materiale Dentare.Ed Helicon Timisoara 1995.
BRATU,D et al; Materiale Dentare.Ed Helicon Timisoara 1998.
BRYANT, R.W., Long-term implications for composite resin restorations. ,,Ann Roy
Aust Coll Dent Surg” 1989; 10:84–90.
BRYANT, R.W., Direct posterior composite resin restorations. 1. Factors influencing
case selection (Review). Aust. Dent. J. 1992; 37:81-7.

CAGLE,CV; Handboock of adhesive bonding,ed 1, New York 1973.


CARLIGERIU,V; Tratat de Odontoterapie conservatoare şi Restauratoare.Ed Mirton
Timisoara 2002.
CAMPS,J et al; Factors influencing pulpal response to cavity restorations.Dent Mater
2000.
CARVALHO,RM et al; In vitro study on the dimensional change of dentine after
demineralization.Arch Oral Biol 1996.
CHAPPELL,RP et al;Dentinal tubule anostomosis.J Prosthet Dent 1994.
CHANG,SB et al; Factors affecting blood mercury concentrations in practicing dentists.J
Dent Res.1992.
CHARLES,AD; The story of dental amalgam.Bull Hist Dent.1982.
CHOI,KK et al; The effects of adhesive thickness on polymerization contraction stress of
composites.J Dent Res.2000.
CIUCCHI,B et al;Bonding to sodium hypochlorite treated dentin.J Dent Res 1994.
CLARK-HOLKE,D et al;Bacterial penetration through endodontically canals 2003.
CLARKSON,BH et al; Effects of the phosphomoietes moietes on the remineralization of
human root caries.Cries Res 1991.
CLEMMENSEN,S; Senzitising potential of 2-hydroxyethylmetaacrylate.contact
dermatitis 1985.
COLLINS,CJ;BRYANT,RW, Finishing of amalgam restorations .J Dent Res 1992.
CONDON,JR et al; Assesing the effect of composite formulation on polymerization
stress.J Am Dent Assoc.2000.
COOK,WD; Factors affecting the depth of cure of UV-polymerized composites.J Dent
Res.1980.
COOLEY,RL et al;Mercury vapor produced during sterilization of amalgam-
contaminated instruments.J Prosthet Dent 1985.
CRAIG,RG; Dentals materials-a problem oriented approach;Ed Mosvy 1978.
CRAIG,RG; Posterior composite resin dental restaurative materials.Ed
VANHERLE,G.1985 Netherlands.
CVAR,JF;RIGE,G; Criteria for the clinical avaluation of dental restorative materials.San
Francisco 1973.
DAI,X-F; et al;The extent and distributionof intratubularcollagenfibrilsin human
dentiune.1991.
DAUVILLIER,CL et al; Visco-elastic parameters of dental restorative materials during
setting.J Dent Res 2000.
DAVIDSON-KABAN,SS; The effect of curing ligth variations on bulck curing and wall
quality of two types and various shades of resin composites,Dent
Mater.1984,1997.And Am J Dent 1994.
DOUGLAS,WH; Clinical status of dentine bonding agents.J Dent 1989.
DEMAREE,NC;TAYLOR,DF; properties of dental amalgams made from spherical alloy
powders.J Dent Res.1962.
DISNEY,JA et al;Caries risk assessment study.Community Dent Oral Epidemiol 1992.
EAMES,WB; Preparation and condensation of amalgamwith low mercury-alloy ratio.J
Am Dent Assoc.1959.
EASTMAN,J et al;Nanophase synthesis assembles materials from atomic clusters.Res
Dev 1989.
EICK,JD et al; Scanning electron microscopy of cut tooth surfaces.J Dent Res
1970.1993,and Crit Rev Oral Biol Med 1997.
ELIADES,GC;Dentine bonding systems.Leuven 1993 and J Dent 1994.
ERICSON,D;DERANT,T; Increase of in vitro curring depth of Class II composite resin
restaorations.J Prosthet Dent 1993.
EVANS,FG;Mechanical propertiesof bone.Ed Springfield 1973.
FEILZER,AJ et al; Setting stress in composite resin in relation to configuration of the
restoration.J Dent Res.1987.
FEILZER,AJ et al; Relaxation of polymerization contraction shear stress by hygroscopic
expansion.J Dent Res.1990.
FEILZER,AJ et al; Influence of ligth intensity on polymerization shrinkage and integrity
of restoration-cavity interface.Eur J Oral Sci.1995.
FORSTEN,L;Fluoride release of glass-ionomer.Ed Hunt P 1994.
FRIED,K; Changes in innervation of dentine and pulp with ages .Ed Ferguson.1987
Karger.
FUNG,EY et al; Pharmacokinetics of bisphenol-A released from a dental sealant.J Dent
Am Assoc.2000.
FUSAYAMA,T;Factors and preventionof pulp iritationby adhesive.Quintessence Int
1987,18.
GERZINA,TM et al;Effect of dentine on release of TEGDMA from resin composite in
vitro.J Oral Reabi 1994.
GEURTSEN,W et al; Aqueous extracts from dentin adhesives contain cytotoxic
chemicals.J Biome Mater Res 1999.
GILLAM,DG et al;Percepsions of dentine hypersenzitivity in a general practice
pupulation.J Oral Reabilit 1999.
GRIPPO,JO et al; Attrition,abrasion,corrosion and abfraction revisited: a new perspective
on tooth surface lesions.J Am Dent Assoc.2004.
GWINNETT,AJ;Quantitative contributionof resine infiltration to dentin bonding.An J
dent 1993 and 1994.
HAHN,LJ et al; Dental ,,silver” tooth fillings :a source of mercury exposure revealed by
whole –body image scan and tissue analysis.Faseb 1989.
HARADA,M;Minamata disease:methilmercury poisoning in Japan caused by
environmental pollution.Crit Rev Toxicol 1995.
HELKIMO,E et al; Bite force and state of dentition.Acta Odont Scand 1977.
HERO,H et al; Structure of dental galliumalloys.Biomaterials 1996.
HEIMANN,HO et al; Two-yaer clinical study of composite resins in posterior teeth.Dent
Mater.1986 and 1991,and 1992,and 1996.And J Am Dent Assoc 1991.
HUME,WR; Pulpal response to glass-ionomers.Hunt P .Philadelphia 1994.
IMAI,Y et al;Importance of polymerization initiator systems in adhesive bonding of resin
to dentine.J Dent Rest 1991.
INABA,D et al; The influence of air-drying on hiper/demineralized dentin.Carie Res
1995.
INNES,DBK;YOUDELIS,WV; Dispersion strengthened amalgams.J Can Dent
Assoc.1963.
INOKOSHI,S et al;Dual-cure luting composites .J Oral Reabilit 1993.
JACOBSEN,T et al; Dentin bonding Through interpenetrating network formation.Trans
Acad Dent Mater 1994.
JACOBSEN,T et al; Some effects of water on dentin bonding.1995.
JOHNSON,GH et al; Postoperative sensitivity associated with posterior composite and
amalgam restorations.Oper Dent 1988.
JORGENSEN,KD, The mechanism of marginal fracture of amalgam fillings.Acta Odont
Scand 1965.
KANCA,J; Wet bonding :effect of drying time and distance.Am J Dent 1996,and
Quintessence Int 1992.
KEMP-SCHOLTE,CM; Marginal integrity of cervical composite.ACTA 1989.
KERNS,DG et al ; Dentinal tubule occlusion and root hypersezitivity.J Periodont 1991.
KOCH,G; PETERSSON,LG; Fluoride content of enemel surface treated with a varnish
containing sodium fluoride .Odontol Rev.1972.
LANG,BR et al; Filler particle size and composite resin classification systems.J Oral
rehabil 1992.
LEINFELDER,KF; Composites: current status and future developments .1986.
LEINFELDER,KF; An in vitro device for determining wear of posterior composites.J
Esthet Dent 1999.
LEINFELDER,KF; Packable composites:overview and technical consideration.J.Esthet
dent 1999.
LETZEL,H et al;Materials influences on the survival of amalgam and composite
restorations.J Dent Res 1990.
LUSSI,A et al; Iatrogenic demage to adjacent teethJ Dent 1998.
LUTZ,F et al;In vivo and in vitro wear of potetial posterior composites.J Dent Res 1984.
LUTZ,F;PHILLIPS,RW; A classification and evaluation of composite resin system.J
Prosthet Dent 1983.
3M; Personal Air Monitoring Systems;US Dec 12 2003.
MACKERT,JR; Dental amalgam and mercury.J Dent Am Assoc 1991.
MACIEL,KT et al;The effect of acetone ,ethanol,HEMA and air on the stiffness of
human decalcified dentin matrix.J Dent Rest 1996.
McLEAN,JW et al;Proposed nomenclature for glass-ionomer dental cement and related
materials.Quintessence Int.1994.
MAHLER,DB;TERKLA,LG; Analysis of stress in dental structures.Dent Clin North Am
1958.
MAHLER,DB; ENGLE, JH; Clinical evaluation of amalgam bonding in Class I and II
restoration.J Am Dent Assoc 2000.
MANDEL,ID; Amalgam hazards; an assessment of research.J Am Dent Assoc 1991.
MCMANUS,KR; FAN,PL; Purchasing ,installing and operating dental amalgam
separators.J Am Dent Assoc 2003.
THE MERCURY IN YOUR MOUTH; Consumer Reports 1991.
MERTZ-FAIRHURST,EJ;Acomparativ clinical study of two pit and fissure sealants.J
Am Dent Assoc 1984.
MERYON,SD et al; Smear removal agents.J Prosthet Dent 1987.
MCHELICH,V et al; Dentin permeability :comparison of functional vs anatomoical
radii.J Dent Res 1978.
MJOR,IA;Frequency of secondary caries at various anatomocal locations.Oper Dent
1985.
MILLER,MB; Dental Adhesives.Reality 2004,
MOLIN,C Amalgam-fact and fiction.Scand J Dent Res 1992.
MOMOY,I et al; A suggested method for mixing direct filling restorative gallium
alloy.Oper Dent 1996.
MOON,PC et al;Effect of DBA layer thickness on composite resin.J Dent Res 1992.
MORIN,DL et al; Biophisical stress analysis of restored teeth.Dent Mater 1988.
MOUNT,GJ; Glass ionomer cements:clinical consideration.Clinical Dentistry.1984.
MOUNT, G.J., Adhesion of glass–ionomer cement in the clinical environment. ,,Oper
Dent” 1991; 16:141–8.
MOUNT, G.J., Clinical placement of modern glass–ionomer cements. ,,Quintessence Int”
1993; 24:107–11.
MOUNT, G.J., An atlas of glass–ionomer cement: a clinician guide, 2nd ed. London:
Martin Dunitz; 1994.
MOUNT, G.J., Longevity in glass–ionomer restorations: review of a successful
technique. ,,Quintessence Int” 1997; 28:643–50.
MOUNT,GJ;BRYANT,RW; Conservarea şi Restaurarea structurii dentare .Ed All
Educational 1999.Cap.8 Glasionomerii(Cementurile ionomere de sticlă).Pag;69-
92.
MOUNT, G.J., MAKINSON OF, PETERS MCRB. The strength of auto-cured and light-
cured materials. The shear punch test. ,,Aust Dent J” 1996; 41:118–23.
MOUNT,G,J ; HUME,W,R ; Conservarea şi Restaurarea structurii dentare .Ed All
Educational 1999.
MOUNT,GJ; Clinical requirements for a successful ,,sandwich“.Aust Dent J 1989.
NAKABAYASHI,M et al; Effect of HEMA on bonding to dentine .Dent Mater 1992.
NAKABAYASHI,M;REDDY,AH; The application of bone morphogenic proteins to
dental tissue engeenering.Nat Biotech.2003.
NASH,KD;BENTLEY,JE; Is restorative dentistry on its way out?J Am Dent Assoc 1991.
NATINAL INSTITUTE of HEALTH;J Am Dent Assoc 108-1984.
NICHOLSON;JW;WASSON,EA; The setting of glasspolyalkenoate(glass-ionomer)
cements.Trans Acad Dent Mater 1992.
NODA,M et al; HPLC analysis of dental resin composite components.J Biomed Mater
1999.
NGO, H., MOUNT, G.J., PETERS, MCRB., A study of glass–ionomer cement and its
interface with the enamel and dentin using a low-temperature, high resolution
scanning electron microscope technique. ,,Quintessence Int” 1997; 28:63–9.
NICHOLSON, J.W., ANSTICE, M., The development of modified glass–ionomer
cements for dentistry. ,,Trends Polymer Sci” 1994; 2:272–6.
NICHOLSON, J.W., ANSTICE, H.M., McLEAN, J.W., A preliminary report on the
effect of storage in water on the properties of commercial light cured
glass-ionomer cements. ,,Br Dent J” 1992; 173:98–101.
NICHOLSON, J.W., CZAMECKA, B., LIMANOWSKA-SHAW, H., Effect of glass–
ionomer and related dental cements on the pH of lactic acid storage solutions.
,,J Dent Res” press.
ODOM,JG; Ethics and dental amalgamremoval.J Am Dent Assoc 1991.
OKAMOTO,Y;HORIBE,T; Liquid gallium alloys for matallic plastic fillings.Br Dent
1991.
OPDAM,NJ et al; Class I occlusal composite resine restauration.Am J Dent 1998).
OSBORNE,JW;BERRY,TG; Zinc-containing high –copper amalgams.Am J Dent 5.1992.
OYSAED,H et al; Release of formaldehide fron dental composites.J Dent Res 1988.
PASHLEY;DH et al; Dentin permeability effects of temperature on hydraulic
conductance.J Dent Res 1983.
PASHLEY,DH et al; Smear layer.Oper Dent 1984.1992.
PALENIK, C.J., BHNEN, M.J., SETCOS, J.C., MILLER, C.H., Inhibition of microbial
adherents and growth by various glass–ionomers in vitro. ,,Dent Mater 1992”;
16–20.
PERDIGAO,J;Ultramorphological Study of Human Dentine Exposed to Adhesives
Systemes.Leuven 1995 and J Dent Am Assoc 2003.
PETERSSON,LG et al; Effect of quarterly treatments with a clorhexidine and a fluoride
varnish on approximal caries in caries-susceptible teenagers.Caries Res 2000.
PEUTZFELDT, A., Compomers and glass–ionomers: bond strength to dentine and
mechanical properties. ,,Am J Dent” 1996; 9: 159–263.
POWELL,LV et al; Factors associated with clinical success of restauration.Oper Dent
1995.
PRATI,C;Mechanisms of dentine bonding.Belgium 1994.
PROSSER, et al., J Biomed Material Res 1982; 16:43 1.
RICHARDSON,DW;TAO,L;PASHLEY,DH; Dentine permeability.1991.
RIPA,LW; Occlusal sealing.J Am Soc Prev Dent 1973.
REINHARDT,JW et al;Effect of desensitizers and bonding agents on radicular dentin
permeability.J Dent Res 1997.
RETIEF,DH; Dentin bonding agents.Quitessence,1989.
ROYSE,MC et al;Dentin adhsive superior to copal varnish.Pediatr.Dent 1996.
ROMÂNU,M;BRATU,D;Polimerizarea în Stomatologie.Ed Brumar 2000.
ROMÂNU,M;BRATU,D;Materiale Dentare.Noţiuni teoretice şi aplicaţii clinice.Ed
Brumar 2003.
ROSS,GK et al; Measurement of deformation of teeth in vivo .J DEent Res 1992.
ROULET,JF; Degradation of dental polymers.Basel 1987,Karger.
RUDDELL,DL et al; Mechanical properties and wear behavior of condensable
composites.J Dent Res 1999.
RUEGGEBERG,FA et al; The effect of oxygen inhibition on a unfilled/filled system
composite.J Dent Res 1990.
RUSSE,ND; What is a ,,compomer“? J Can Dent Assoc1999.
SANTERRE,JP et al; Biodegradation of commercial dental composites by cholesterol
esterase.J Dent Res 1999.
SARKAR,NK; Internal corrosion in dental composite wear.Appl Biomater 2000.
SASAKI,N et al;Stress –strian curve and Young,s modulus of a collagen molecule.J
Biomech.1996,and Biopolymers 1983.
SCHMIDT,C ; Thesis Master,s. University North Carolina 1998.
SERRA, M.C., CURY, J.A., The in vitro effect of glass–ionomer cement restoration on
enamel subjected to demineralisation and remineralisation model,
,,Quintessence Int” 1992; 23:143–7.
SIDHU, S.K., WATSON, T.F., Resin-mod (fled glass–ionomer materials – a status
report for the American Journal of Dentistry. ,,Am J Dent” 1995; 8:59–67.
SILVERSTONE,LM et al; Variation in the pattern of acid etching of human dental
enamel examined by scanning electron microscopy.Caries Res 1975.
SIMMONS,JJ; The miracle mixture; glass ionomer and alloy powder .Tex Dent J 1983.
SODERHOLM,KJ; Degradation of glass filler in experimental composites.J Dent Res
1981.
SODERHOLM,KJ; Correlation of in vivo and in vitro performance of adhsive
restaurative materials.Dent Mater 1991.
SOLMETE X Inc; Dec,20. 2004.
SPENCER,P et al; Chemical characterization of the dentin/adhesive interface by Fourier
transform photoacoustic spectroscopy.Dent Mater 1992.
STANLEY,HR et al; Human pulp response to acid pretreatmente of dentine and the
composite restauration.J Am Dent Assoc 1975.
SVANBERG, M., KRASSE, B., OMERFELDT, H.O., Mutans Streptococci in inter-
proximal plaque from amalgam and glass–ionomer restorations. ,,Caries Res”
1990; 24:133–6.
SWIFT,EJ et al; Effects of restorative and adhesive curing mathods on dentin bond
strengths:Am J Dent 2001.
TAGAMI,J et al; Correlation among dentin depth ,permeability,and bond strengthof
adhesive resin.dent Mater 1990.
TANI,C;FINGER,WJ; Effect of smear layer Thickness on bond strength.J Adhes Dent
2002.
TAY,FR et al; Adheseve permeability affects compositecoupling to dentine treated with a
self-etch adhesive.Oper Dent 2003 and Dent Mater 1996 and J Dent Res
1994,and Am Dent J 1997.
THOMPSON,VP et al; Dental resins with reduced shrinkage during hardening.J Dent
Res 1979.
VANGSAVAN,N;MATTHEWS,RW;The permeability of human dentine .Arch Oral Biol
2000.
VAN LANDUYT,K et al; Monomer-solvent phase separation in one-step seld-etch
adhesives.J Dent Res 2005.And J Dent Res 2005.
VAN MEERBEEK ,B et al; Microscopy investigations ; techniques, results and
limitations.Am J dent 2000.2003 and Quintessence Int 1996.
VENUGOPALAN,R et al; The effect of water contamination on dimensional change and
corrosion properties of a gallium alloys .Dent Mater 1998.
VERSLUIS,A et al;Do dental composites always shrink toward the ligth? J Dent Res
1998.
VIMY,MF et al; Maternal-fetal distribution of mercury released from dental amalgam
fillings.Am J Phisiol 1990.
WATERSTRAT,RM; New alloys show extraordinary resistence to fracture and wear.J
Am Dent Assoc 1992.
WHITE,GJ et al; Dentin smear layer.Dent Mat 1989.
WILDER,,AD, Jr et al; 5-yaer clinical performance of packable posterior composite .J
Dent Res 2004.
WILLEMS,G et al; A classification of dental composites according to their
morphological and mechanical characteristics.dent Mater 1992.
W H O ; Environmental health criteria 118; inorganic mercury. Geneva 1991.
WU,W;COOB,EN;A silver staining Technique for investigating wear of restorative
dental composites.J Biomed Mater 1981.
YOSHII,E; Cytotoxic effects of acrylates and methaacrylates .J Biomed Mater Res 1997.
YOSHIYAMA, et al; Regional strengths of bonding agents to cervical sclerotic root
dentin.J Dent Res 1996.
YOSHIYAMA,N et al; Transmission electron microscopic characterization of
hypersensitive human radicular dentine.J Dent Rest 1990.
ZARDIACKAS,LD;BAYNE,SC; Fatigue characterization of nine dental
amalgams,Biomaterials.1985.
ZHANG,C et al;Effects of CO2 laser in treatment of cervical dentinal hypersensitivity.J
Endod 1998).
------------//--------------