Sunteți pe pagina 1din 6

Prezentare caz Schizofrenie paranoida

Prezint cazul pacientului cu initialele P.C. in varsta de 63 ani de provenienta din


mediul rural, necasatorit, pensionar de invaliditate, religie ortodoxa. Pacientul a fost adus
de familie (mai exact de frate), in serviciul nostru pentru urmatoarele acuze: neliniste
psihomotorie, anxietate generalizata, tulburari in sfera perceptiei, tulburari in sfera
gandirii, insomnii mixte, apatie, anhedonie, dispozitie trista, toleranta scazuta la frustrare,
tulburari de comportament.
Antecedente heredocolaterale
- afirmativ fratele mic este cunoscut cu boala psihica; pacientul nu poate
prezenta diagnosticul de certitudine
- neaga existenta altor comorbiditati somatice in familie

Antecedente personale fiziologice si patologice


- prima internare la psihiatrie a fost la varsta de 28 de ani in 1979
- ultima internare a fost in 2015
- in decursul a 39 de ani de la debutul bolii pacientul a urmat repetate
internari in serviciul psihiatric cu diagnosticul de schizofrenie paranoida.
- Pacientul mai prezinta: - HTA esentiala, CIC, Spondiloza cervicala,
Miopie forte, adenom de prostata.

Istoric de viata
- provine dintr-o familie legal constituita, organizata, afirmativ cu relatii
armonioase intrafamiliale, pacientul fiind crescut doar de mama de la
varsta de 7 ani (pacientul relateaza ca tatal a decedat cand acesta a avut
varsta de 7 ani precizand ca ar fi baut otrava).
- Fiind al 5-lea nascut dintr-o fratie de 5, a absolvit 6 clase, status marital
necasatorit, nu are copii, stagiu militar efectuat la varsta de 20 de ani
timp de 1 an, locuieste in mediu rural la casa cu fratele si cumnata.
- A muncit pe santier ca si betonist timp de aproximativ 6 ani
- In prezent este pensionar de invaliditate din anul 1982.
- Relatiile intrafamiliale sunt in prezent putin tensionate datorita
simptomatologiei psihiatrice.

Consumul de toxice
- consuma cafea 1/zi, este fumator fumeaza aproximativ 15 tigarete/zi,
neaga consumul de alcool.

Istoricul bolii
- in 1979 la varsta de 28 de ani survine primul episod psihotic dominat de
tulburari in sfera gandirii si perceptiei, insomnii mixte, tulburari de
comportament, simptomatologie care a impus spitalizare.
- A urmat o spitalizare de aproximativ 3 saptamani, simptomatologia
reducandu-se in intensitate si pacientul a fost externat cu recomandari
terapeutice.
- In perioada urmatoare a existat continuitate terapeutica cu nenumarate
scheme de tratament pe care pacientul nu le poate relata.
- Ultima internare a pacientului a fost in anul 2015 in cadrul
diagnosticului de schizofrenie paranoida pentru urmatoarea
simptomatologie: neliniste psihomotorie, comportament bizar, insomnii
mixte, inapetenta , elan vital diminuat, halucinatii auditive. Dupa
tratament cu olanzapina de 10mg 1-0-0, Depakine 500mg 0-0-2,
Alprazolam 0,5mg 1-1-1si Levomepromazil 25mg 1-1-1, starea psihica
se amelioreaza si se externeaza cu recomandari terapeutice.
- In decembrie 2017 la varsta de 63 de ani pacientul s-a prezentat in
serviciul nostru adus de frate pentru urmatoarea simptomatologie:
neliniste psihomotorie, anxietate generalizata, tulburari in sfera
perceptiei si a gandirii, insomnii mixte, apatie, anhedonie, dispozitie
trista, tulburari de comportament cu debut insidios in cadrul
diagnosticului de schizofrenie paranoida. Se interneaza pentru evaluare
clinico-biologica, psihiatrica si reevaluarea schemei terapeutice.

Examen obiectiv general


- starea generala influentata
- talie 1,65 cm
- Kg 71
- IMC 26
- Normoponderal
- Starea de constienta pastrata
- Facies bizar
- Tegumente si mucoase – normal colorate
- Aparat cardiorespirator – in relatii normale
- Examen neurologic – fara elemente de focar meningean.

Examen psihiatric: - pacientul evidentiaza la momentul examinarii :


- o tinuta dezorganizata, igiena usor neglijata, mimica gestica hipomobile,
cu evitarea contactului vizual in timpul examinarii, contact psihoverbal se
realizeaza cu o oareacare dificultate din cauza suspiciozitatii crescute a
pacientului.
- Perceptia : afirmativ prezinta halucinatii auditive la momentul
examinarii, citez : "aud diferite voci de oameni care ma vorbesc de rau"
- Atentie, prosexie: prezinta fluctuatii in concentrarea si mobilizarea
atentiei voluntare
- Memorie: hipomnezie de fixare, hipermnezia evenimentelor cu continut
negativ, capacitate de calcul mental usor diminuata
- Constiinta si orientare: constient, are constiinta bolii, orientat temporo
spatial
- Gandirea: flux ideativ coerent cu slabirea asociatilor logice, saraca in
continut, ritm usor incetinit
- Continutul gandirii: prezinta idei delirante micromanice de urmarire si
persecutie; idei interpretative; in antecedente a prezentat o tentativa de
suicid, citez: "am vrut sa ma omor pentru ca am vrut sa scap de boala;
am crezut ca sangele imi invadeaza creierul si m-am dat cu capul de zid"
- Limbajul: flux verbal usor precipitat, uneori disartric, tonalitatea vocii
usor scazuta si sorilocvie
- Afectivitate: dispozitie trista, anxietate difuza, iritabilitatea si anhedonie
- Instincte : alimentar pastrat, sexual abolit, aparare diminuat
- Psihomotricitate: capacitate de autoingrijire neglijata, detasare de
activitatile gospodaresti, bizarerii comportamentale.
- Ritm nictemeral: insomnii mixte
- Integrarea sociala/adaptabilitate: retras social, pensionar de invaliditate
- Personalitate: personalitate actuala structurata pe model psihotic cu
dificultati in sfera perceptiei, afectivitatii si cognitiei.

Examinari paraclinice:
- Hemoleucograma – in vederea detectarii unei anemii sau infectii
- Probe hepatice – datorita medicatiei a la long a pacientului si datorita
metabolizarii medicatiei neurolepticelor pe cale hepatica.
- Probe renale – uree, creatinina in vederea explorarii functiei renale
datorita excretiei renale a medicatiei.
- Glicemie
- EKG- intervalul QT care poate fi prelungit precum si prezenta altor
afectiuni cardiace.
- CT- pentru excluderea unor leziuni ischemice, excluderea unor tumori si
a unei atrofii cerebrale
- EEG
- Examen psihologic

Astfel pe baza datelor anamnestice, ale examenului clinic general, al examenului


psihiatric si al rezultatelor investigatiilor paraclinice se pune diagnosticul de etapa de
Sindrom halucinator delirant ce cuprinde in cazul de fata: neliniste psihomotorie,
tulburari in sfera perceptiei si a gandirii, interpretativitate, insomnii mixte, tulburari de
comportament.
Diagnosticul pozitiv coroborand datele anamnestice, datele clinice, examenul psihiatric
actual, investigatiile paraclinice s-a stabilit diagnosticul de Schizofrenie paranoida.
Axa 1- Schizofrenie paranoida.
Conform criteriilor ICD-10 diagnosticul de Schizofrenie paranoida este sustinut pe baza
simptomatologiei care se grupeaza in jurul nucleului halucinator delirant. Lipsa
fenomenelor catatonice, functionarea sociala cat de cat posibila pe o perioada mai lunga.
Simptomatologia are o durata mai mare de 6 luni (in cazul de fata de aproximativ 39 de
ani).
Axa 2 – Tulburare de personalitate cu tendinte schizoide si psihastenice crescute
Axa 3 – HTA esentiala, CIC, Spondiloza cervicala, Miopie forte, Adenom de prostata.
Axa 4 – Probleme psihosociale, suport social si familial usor redus
Axa 5- Scorul GAF 30 puncte ( avand un comportament influentat de halucinatii)
Diagnosticul diferential
1. Cu celelalte tipuri de schizofrenie
– Schizofrenie catatonica- caracterizat printru-un tablou dominat de fenomene
catatonice
– Schizofrenie hebefrenica – caracterizat printr-un debut la varste tinere sub 20 de
ani cu simptomatologie negativa, cu prezenta frecventa a unei stari de excitatie
afectiva si psihomotorie si cu o rapida deterioare
– Schizofrenie simpla – este de fapt schizofrenia cu simptomatologie negativa
insotita de dezorganizarea gandirii si a vorbirii, cu prezenta disociatiei,
dezorganizarea comportamentului si a volitiei precum si lipsa rezonantei afective
– Schizofrenie hipocondriaca- este o forma particulara prin tematica schizofreniei
paranoide
– Schizofrenie grefata – consta in aparitia unor simptome pozitive pe un fundal
oligofren
– Schizofrenie tardiva- intruneste toate criteriile schizofreniei doar ca debutul
survine dupa varsta de 40 de ani.

2. Tulburari psihotice cauzate de o conditie medicala generala:


- conditii neurologice – Epilepsie (in cazul de fata nu avem istoric de
crize comitiale)
- Tumori, traumatisme (in cazul de fata avem
absenta semnelor neurologice de focar)
- infectii ale SNC

- conditii endocrinologice – Hipertiroidie


- Boala Cushing - care poate avea si simptome
psihotice, dar au si caractere somatice si evolutie
particulara
3.Tulburari induse de substante:
- Amfetamine , Cannabis , Alcool (in cazul de fata nu au fost detectate prin teste specifice
si explorari paraclinice)

4. Tulburare afectiva cu simptome psihotice – nu sunt intrunite criteriile pentru


Episod Depresiv Major sau Maniacal, iar simptomele psihotice survin in acelasi timp
cu cele afective.

5. Tulburare schizoafectiva- in care exista cel putin 2 saptamani de idei delirante si


halucinatii in afara simptomele afective proeminente. In schizofrenia paranoida
simptomele afective nu sunt prezente o perioada semnificativa din durata totala a bolii

6. Tulburarea deliranta persistenta – se bazeaza pe idei delirante nonbizare in absenta


unor halucinatii vizuale sau auditive

7. Tulburari factice si de simulare – unii pacienti vor incerca sa imite boli fie pentru un
castig secundar evident, fie datorita unei motivatii psihologice profunde
8. Conditii culturale colective – sunt credinte aparent ciudate acceptate de un grup
cultural (Sindromul Koro)

9. La debut schizofrenia se poate manifesta prin sindroame nevrotice situatie in care se


face diagnostic diferential cu : neuroastenia, tulburare obsesiv-compulsiva, fobii, nevroza
isterica. Prezenta oricarui simptom psihotic, lipsa unui factor de psihogenie (exogen) si
pierderea rezonantei afective inclina diagnosticul spre schizofrenie.(optional)

Tratament
Obiectivele tratamentului schizofren sunt:
- anularea sau minimalizarea simptomatologiei clinice
- evitarea suicidului
- prevenirea recaderilor
- compensarea optima a defectelor de personalitate
- intarirea functiei realului
- recastigarea sigurantei de sine
- reintegrare sociala
- reintegrare profesionala
- atenuarea impactului bolii asupra apartinatorilor.

Tratamentul psihiatric de prima linie pentru schizofrenie este medicatia antipsihotica care
poate reduce simptomele pozitive de psihoza in 7-14 zile.
Alegerea antipsihoticului se bazeaza pe beneficii, riscuri si costuri. Medicatia
antipsihotica ajuta la normalizarea dezechilibrelor biochimice care determina schizofrenia
reducand de altfel si frecventa recaderilor.
In cazul pacientului as opta pentru un tratament de faza acuta si anume :
- pentru cuparea sindromului halucinator delirant – Olanzapina injectabil
timp de 3zile cu posibilitatea continuitatii tratamentului oral.
- pentru insomnie un hipnotic cum ar fi: Zolpidem 10mg 0-0-1, pentru ca
nu modifica timpii somnului
- pentru neliniste si anxietate as asocia un anxiolitic: Lorazepamum 1mg
1-1-1
- in vederea deteriorarii cognitive as asocia roborante neuronale: Ginko-
Biloba forte 80mg 1-0-0 ca si protectie neuronala.
Dupa perioada de cupare a simptomatologiei as continua tratamentul cu:
-olanzapina 10mg 0-0-1 crescand ulterior doza orala la 20mg/zi.
- continuarea tratamentului afectiunilor asociate.

Monitorizarea pacientului se face initial la inceperea tratamentului( EKG, TA, greutate,


glicemie, profil lipidic, hemoleucograma) si apoi la 6-8 saptamani pentru a identifica
factorii care duc la recadere, complianta la tratament, efectele secundare ale
medicamentelor si eventualele complicatii.
Terapia sociala- un numar de interventii psihosociale pot fi utile in tratamentul
schizofreniei, incluzand terapia familiala, antrenarea aptitudinilor si terapia cognitiv-
comportamentala.
Evolutie si prognostic
Cursul natural al schizofreniei este destul de influentat de forma clinica. Evolutia in acest
caz este lenta, dar constanta spre deteriorare ireversibila cu degradarea considerabila in
timp a pacientului.
Prognostic-depinde de factorii care influenteaza evolutia cazului.
Avem - factori pozitivi: complianta la tratament, nu este consumator de alcool si forma
clinica
-factori negativi: asocierea patologiei cardiovasculare care creste riscul de deces.
Particularitatea cazului – decesul tatalui cand pacientul a avut varsta de 7 ani.