Sunteți pe pagina 1din 1

Anexa 4

┌────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐
│Unitatea medicală: │Adresa: │
│Cabinet de medicina muncii │Tel.: │
└────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────┘
Angajare [ ] Control medical periodic [ ] Adaptare [ ] Reluarea muncii [ ] Supraveghere
specială [ ] Alte [ ]

MEDICINA MUNCII - FIŞA DE APTITUDINE Nr. ......../.........


(Un exemplar se trimite la angajator, unul se înmânează angajatului)

Societate .........................................................................................................
Adresa: .............................................. Tel.: ........................ Fax: ........................
NUME ............................................ PRENUME .........................................................
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

OCUPAŢIE/FUNCŢIE ..................................................................................................
LOC DE MUNCĂ ......................................................................................................

AVIZ MEDICAL: Recomandări:


APT [ ] .........................................................
APT CONDIŢIONAT [ ] .........................................................
INAPT TEMPORAR [ ] .........................................................
INAPT [ ] .........................................................

Data Medic de medicina muncii (semnătura şi parafa)

S-ar putea să vă placă și