SARCINA ECTOPICĂ

SARCINA ECTOPICĂ

Cauzǎ de mortalitate maternă şi în vremurile actuale

Infertilitatea = una dintre principalele consecinţe tardive

Progresele înregistrate în diagnosticul precoce (ecografia vaginală de înaltă rezoluţie, dozările în

dinamică ale -HCG seric şi laparoscopia) → depistarea patologiei înainte de apariţia complicaţiilor şi o
conduită cu prognostic net ↑

SARCINA ECTOPICĂ

SARCINA ECTOPICĂ

A. Definiţie

Implantarea şi dezvoltarea sacului gestaţional în afara endometrului cavităţii uterine

B. Epidemiologie

1. INCIDENŢĂ

16,8‰ din toate sarcinile în USA

1/80 din sarcini în zonele geografice cu populaţie pauperă

~ 40% din sarcinile ectopice - la femei de 20-29 ani

Sarcina ectopică tubară - 98% dintre localizările ectopice

SARCINA ECTOPICĂ

B. Epidemiologie

2. FACTORI DE RISC

antecedente de boală inflamatorie pelvină

chirurgie tubară si uterină

aderenţe pelvine

sarcină ectopică anterioară

dispozitive intrauterine (DIU)

tehnici de reproducere asistată

SARCINA ECTOPICĂ

C. Etiopatogenie

1. SARCINA TUBARĂ

Fiziopatologia sarcinii tubare implică:

Alterarea (în general prin infecţie) a epiteliului ciliat tubar, a funcţionalităţii tunicii musculare şi crearea
unor căi false

↓ lumenului tubar (sub acţiunea factorilor etiologici) → jenarea / blocarea pasajului oului fecundat spre
cavitatea uterină

Transmigraţia oului fertilizat de la un ovar la trompa contralaterală, cu ↑ exagerată a dimensiunilor

zigotului, pentru pasajul tubar

SARCINA ECTOPICĂ

C. Etiopatogenie

1. SARCINA TUBARĂ

Factorii etiologici sunt:

BIP

Endometrioza

Chirurgia plastică a trompei

Sindromul aderenţial pelvin

Fibromul uterin cornuar

Tumorile tubare

Tumorile pelvine

SARCINA ECTOPICĂ

C. Etiopatogenie

2. SARCINA OVARIANĂ

Fecundarea ovocitului în folicul (sarcina ovariană primitivă)

Avort tubar cu implantare secundară a sacului gestaţional pe suprafaţa ovariană

 3. SARCINA ABDOMINALĂ

Avort tubar cu inplantarea secundară a oului pe peritoneul anselor intestinale, al fundului de sac
Douglas şi al mezenterului

Fistule utero-peritoneale (utere cicatriceale)

Expulzia oului prin reflux utero-tubar menstrual

SARCINA ECTOPICĂ

C. Etiopatogenie

4. SARCINA CERVICALĂ

Sinechii uterine

Fibrom uterin

Uter septat

DIU

Atrofie endometrială

5. SARCINA INTRALIGAMENTARĂ

Ruptură tubară cu implantare secundară a oului între foiţele ligamentului larg

SARCINA ECTOPICĂ

D. Morfopatologie

Sarcina tubară implică în mod inegal segmentele trompei

ampulară (55%)

istmică (25%)

pavilionară (17%)

interstiţială (2%)

Avortul tubar - caracteristic localizării pavilionare

Sarcina istmică → inundaţie peritoneală frecventă

Invazia trofoblastului intr-o structură anatomică inadecvată nidaţiei → ruptura peretelui tubar

Evoluţia unei sarcini tubare ~ 4 luni (< dacă localizarea este istmică)

SARCINA ECTOPICĂ

D. Morfopatologie

Indiferent de localizarea ectopică a sarcinii, endometrul suferă transformarea deciduală

Biopsia endometrială - atipii Arias-Stella (atipii ale celulelor deciduale semipatognomonice pentru
sarcina ectopică)

Caracteristic = lipsa ţesutului trofoblastic în produsul de chiuretaj

Sarcina ovariană şi cervicală - certificate de ex. HP dacă invazia trofoblastică are loc în ţesutul specific
fiecărui organ (stroma ovariană sau mucoasa endocervicală)

Sarcina abdominală poate evolua până la vârste avansate de gestaţie, chiar până la termen

Majoritatea feţilor - plurimalformaţi

SARCINA ECTOPICĂ

E. Diagnostic

1. SEMNE ŞI SIMPTOME

a) Sarcina tubară

Dureri abdominale cu caracter colicativ, cu iradiere in umărul drept

Amenoreee, urmată de sângerare vaginală ↓ cantitativ, brun-negricioasă

Disconfort abdominal

Tenesme rectale

Formaţiune anexială dureroasă

T.V. - tensiunea şi bombarea fundului de sac Douglas

Semnele şocului hipovolemic - sarcina tubară cu hemoperitoneu

SARCINA ECTOPICĂ

E. Diagnostic
 1. SEMNE ŞI SIMPTOME

b) Sarcina ovariană

Dureri şi crampe abdominale

Formaţiune pelvină dureroasă

Amenoree, urmată de sângerare vaginală ↓

Şoc hipovolemic (după ruptură)

SARCINA ECTOPICĂ

E. Diagnostic

1. SEMNE SI SIMPTOME

c) Sarcina abdominală

Simptome digestive accentuate

Palparea cu uşurinţă a părţilor fetale

MAF intense şi dureroase

Aşezare transversă a fătului în abdomenul matern

Col uterin fără modificări de sarcină

Palparea cu uşurinţă a părţilor fetale prin fundurile de sac vaginale

SARCINA ECTOPICĂ

E. Diagnostic

1. SEMNE SI SIMPTOME

d) Sarcina cervicală

↑ vol. cervixului, disproporţionat faţă de corpul uterin

Aspect de “butoiaş” a porţiunii intravaginale a colului, de coloraţie violacee

Herniere parţială a oului în afara orificiului cervical extern

Sângerare vaginală continuă şi abundentă după o perioadă variabilă de amenoree

e) Sarcina intraligamentară
Formaţiune pelvină unilaterală dureroasă

SARCINA ECTOPICĂ

Semnul CULLEN

SARCINA ECTOPICĂ

E. Diagnostic

2. PARACLINIC

Test de sarcină urinar

Β-hCG seric urmărit în dinamică

Sarcina ectopică - nivelul seric se dublează la fiecare 2-3 zile

Analize hematologice şi biochimice uzuale

Grup sanguin, Rh

SARCINA ECTOPICĂ

E. Diagnostic

2. PARACLINIC

Ecografia endovaginală – dg. pozitiv de sarcina ectopica - doar 6% din cazuri - sac gestational in afara
cavitatii uterine, cu embrion prezent cu activitate cardiacă

Semne ecografice indirecte (dg. de sarcina ectopică):

cavitate uterină fără conţinut

endometru gros (> 14mm), decidualizat

conţinut lichidian în Douglas

Culdocenteza - identifică hemoperitoneul

Biopsia endometrială (atipii Arias-Stella)

Laparoscopia - cea mai buna metodă de dg. → vizualizarea şi rezolvarea chirurgicală minim invazivă a
sarcinii ectopice

SARCINA ECTOPICĂ

E. Diagnostic
 3. FORME CLINICE

Diagnosticul diferitelor forme anatomo-clinice, în funcţie de:

localizare

severitate / complicaţii (+ hemoperitoneu, şoc hemoragic)

s-a discutat anterior

SARCINA ECTOPICĂ

SARCINA ECTOPICĂ

SARCINA ECTOPICĂ

SARCINA ECTOPICĂ

E. Diagnostic

4. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Avort - ecografic: conţinut semnificativ endocavitar

Salpingită - TIS (–)

Tumori ovariene - aspect ecografic şi TIS (–)

Apendicită - simptomatologie digestivă mai zgomotoasă

Nodul fibromatos pediculat - TIS (–)

Endometriom - TIS (–)

Chist ovarian luteal (sindromul Halban: amenoree, sângerare ↓ şi chiar test de sarcină fals (+) → b-hCG
(monitorizare), laparoscopie

Avort în 2 timpi - canal cervical permeabil

Colică renală - dureri în loja renală

Colecistită acută - greţuri şi vărsături bilioase

SARCINA ECTOPICĂ

F. Evoluţie / Complicaţii

O parte din sarcinile tubare se opresc spontan în evoluţie şi sunt resorbite

Invazia peretelui tubar până la seroasă → efracţie cu sângerare în cavitatea abdominală → sarcină
ectopică tubară ruptă cu hemoperitoneu

Sarcinile localizate pavilionar pot fi expulzate din trompă în cavitatea abdominală (avort tubar) şi chiar să
se reimplanteze secundar la nivelul ovarului (sarcină ovariană secundară) sau la nivelul altor organe
intraabdominale (sarcină abdominală)

Sângerare ↓ prin ostiumul tubar → hematocel pelvin (se poate suprainfecta în timp)

SARCINA ECTOPICĂ

G. Conduită

1. PROFILAXIE

Tratamentul corect şi precoce al BIP

2. MĂSURI GENERALE

Pacienta cu suspiciune de sarcină ectopică se spitalizează

Repaus fizic

În funcţie de caz - reechilibrare hemodinamica cu soluţii cristaloide, macromoleculare şi sânge sau

derivate de sânge

SARCINA ECTOPICĂ

G. Conduită

3. TRATAMENT CONSERVATOR MEDICAMENTOS

Methotrexat - sarcina tubara necomplicată, retenţia placentei după sarcina abdominală, pacientă stabilă
hemodinamic

Doza de administrare: 1 mg/kg corp i.m. – max. 4 doze

Criterii de administrare :

Sarcină ectopică neruptă cu Φ < 4 cm

Titru β-hCG < 10 000 mUI/ml

Absenţa efectelor secundare de aplazie medulară

  Monitorizare în dinamică a nivelului seric al β-hCG (eficienţa tratamentului demonstrată prin ↓
progresivă a titrului, până la negativare)

 Ecografia endovaginală - obligatorie pentru monitorizarea evoluţiei sub tratament medical

SARCINA ECTOPICĂ

G. Conduită

4. MĂSURI CHIRURGICALE

Sancţiune chirugicală – în caz de:

Eşec al terapiei medicamentoase

Hemoragie acută la nivelul sarcinii după tratamentul cu methotrexat

Sarcina ectopică complicată

Laparoscopia - metoda chirurgicală de elecţie în tratamentul sarcinii ectopice tubare, în condiţiile unei
paciente stabile hemodinamic

Laparotomia - rezervată cazurilor instabile hemodinamic

SARCINA ECTOPICĂ

SARCINA ECTOPICĂ

Laparoscopia

SARCINA ECTOPICĂ

G. Conduită

4. MĂSURI CHIRURGICALE

a) Intervenţii chirurgicale conservatoare

i. Sarcina tubară

Salpingostomie (salpingotomie) cu evacuarea sarcinii

Salpingectomie parţială cu neosalpingostomie

Mulgerea trompei (risc de trofoblast restant)

ii. Sarcina cervicală

Chiuretaj al endocervixului şi cerclaj multiplu etajat de hemostază

Chiuretaj al endocervixului şi balonaşul sondei Foley în endocol pentru hemostază

Ligatura aa. hipogastrice

SARCINA ECTOPICĂ

G. Conduită

4. MĂSURI CHIRURGICALE

b) Intervenţii chirurgicale radicale

Salpingectomia totală - sarcina tubară

Ooforectomie / anexectomie - sarcina ovariană

Histerectomia totală - sarcina cervicală

SARCINA ECTOPICĂ

SARCINA ECTOPICĂ

SARCINA ECTOPICĂ

H. Prognostic

Ruptura sarcinii ectopice (şocul hipovolemic datorat hemoperitoneului) → decesul pacientei (risc letal =
3,8 / 10 000 de sarcini ectopice)

Infertilitate - 40% din cazuri

Risc de recurenţă = 12% sarcină ectopică la gestaţia următoare

Risc ↑ de avort la sarcinile ulterioare (15-20%)

Dg. precoce al sarcinii ectopice îmbunătăţeşte prognosticul vital (rata mortalităţii a ↓ în ultimii 10-15 ani
cu ~ 85-90%) şi funcţional al femeii