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La Estrella, XX de XXXXX de 2018

Señor.
XXXXXXXXXXXX

Ref.: Acta de dada de baja equipos alturas

Por medio de la presente acta, recibimos los siguientes equipos dados de baja:

DESCRIPCION SERIAL EQUIPO CANTIDAD


Arnés QF – AR – XX 1
Freno QF – FR – XX 1
Mosquetón QF – MO – XX y XX 2
Línea de Vida QF – LV – XX 1
Casco de alturas QF –CA –XX 1
Eslinga QF – ES – XX 1

OBSERVACIONES:

En este espacio se especifica el motivo por el cual se les da de baja a los equipos

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Entrega Recibe
XXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXX

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