SIGNOS VITALES

Presión arterial Temperatura Pulso Frecuencia cardiaca

138/80 mmHg 36.6ºC 72 ppm 72 ppm
Frecuencia Peso Talla IMC
respiratoria
14 rpm 62 kg 1.71 m 21.2

O: HABITUS EXTERIOR
Paciente de edad aparente a la edad cronológica, de constitución media, conformación
mediolínea, en posición decúbito dorsal, con actitud libremente escogida, con facie azorada
ojos cerrados y boca semiabierta, movimientos no demuestran datos patológicos, sin marcha
característica, bien orientado en espacio tiempo y persona, consciente, habla y lenguaje sin
complicaciones o anormalidades, bien hidratado, buen estado nutricional, crecimiento y
desarrollo físico está de acuerdo a la edad, se encuentra correctamente vestido para la
ocasión, y el paciente coopera pobremente con la elaboración de esta historia clinica.

EXPLORACIÓN FÍSICA
General: sin alteraciones del peso y la constitución, desarrollo sexual de acuerdo a su edad.
Buen estado de vigilia y conciencia. Asterixis.

Piel: inspección: resequedad y descamación de la piel especialmente en cuero

cabelludo, piel con respecto a la edad arrugas.
.
Palpación: Temperatura de piel esde acuerdo al clima y el ambiente, no muestra alteraciones
a la palpación superficial.
Cabeza: No se palpan zonas dolorosas tumefacciones o hundimientos,
Palpación:. el cabello tiene una textura levemente aspera
Ojos:
Inspección: Arco senil presente, las cejas son pobladas abundantemente sin rastros de pérdida
de vellosidad . no hay párpados caídos o mirada característica, Las pestañas son abundantes y
están dispuestas paralelamente una a otra. Agudeza visual ojo derecho 20/40 al igual que el
izquierdo, mejora con el estenopeico en los dos ojos, no hay reducción en la campimetría.
córnea, cristalino e iris de apariencia intacta, reflejos pupilares presentes y simétricos,
movimientos extraoculares sin datos de debilidad o parálisis.

Palpación; Presenta dolor a la palpación del área periocular del ojo izquierdo, no hay
secreción al presionar conducto nasolagrimal, reflejo corneal presente,
.
Exploración armada No presenta dolor a la palpación del área periocular, no hay secreción al
presionar conducto nasolagrimal, reflejo corneal presente,

Oídos: Inspección: No se observan lesiones auriculares externas, ningún tipo de microtia,

implantación de orejas es normal.
Percusión: indolora y sin características alarmantes
Exploración armada: Pabellón auricular, tímpano permeable, sin lesiones visibles secreciones
o daño la membrana timpánica. Pruebas de audición al habla disminuidas. Weber con
lateralización a los dos lados, y rinne + en los dos lados con disminución en el tiempo de
conducción aérea y ósea proporcionalmente.

Nariz y senos: Inspección; desviación de nariz, con cicatriz del lado derecho le los senos
nasales, sin aleteos nasales. Mucosa nasal seca, tabique nasal y cornetes sin alteraciones
lesivas.

Palpación; no hay dolor a la palpación de los senos frontales y maxilares

Exploración armada.
Boca y garganta: Inspección: labios secos, delgados, sin coloración patológica característica,
mucosa bucal hidratada no hay coloración anormal al igual que encias, usa coronas dentales,
lengua sin lesiones o aspecto anormal, paladar, amígdalas y faringe no presentan datos de
enfermedad.
Palpación: no hay dolor a la palpación, induraciones o crecimientos óseos anormales
Cuello:
Inspección; no se observan tumefacciones, pulsaciones extrañas, no hay esfuerzo respiratorio
o dificultad para el habla, no se observa bocio.
Palpación: Nódulos linfáticos cervicales no palpables, ni dolorosos, no se palpa desviación de
la tráquea ni tumoración de la glándula tiroides, ingurgitación yugular externa izquierda.
Tórax y pulmones: Inspección:
Palpación: cicatriz en el esternón de lesión no quirúrgica, sin alteraciones del fremito,
amplexion y amplexacion normal, izquierdo aumentado en base anterior

Auscultación: disminuidos en base derecha y ápice de los pulmones, disminuido en derecho,

pectoriloquia caprina y aumento de ruidos en base de pulmón izq.

Percusión: Resonancia de claro pulmonar normal.

Corazón: Inspección: no se observa edema facial, labios y mucosas sin cianosis, anasarca,
cambios en la coloración de la piel, no se observan latidos en pared torácica, ingurgitación
yugular negativa, sin diaforesis, pulsaciones yugulares presentes sin aumento patológico.

Palpación: choque de punta homocrono con el pulso carotídeo, pulsos periféricos sincrónicos.
Auscultación: Ruidos cardiacos sin alteraciones, sin soplos cardiacos o carotídeos.

Percusión; no se denota cardiomegalia o alguna organomegalia ni cambios en la resonancia de

pulmón
Vasos sanguíneos:
Inspección: no se observan pocas varices. signos de edema, equimosis, petequias.
Palpación: no presenta dolor a la palpación de miembros inferiores, o al contraer músculos en
la pierna.

Abdomen:
Inspección: No se notan cicatrices, las que había ya han desaparecido, no hay estrías,
dilatación venosa, exantemas o equimosis, no se observan hernias, el ombligo no está
protruido, la forma del abdomen es ligeramente redondeado, es simétrico, no se observan
órganos o masas, peristaltismo no se observa en pared abdominal, Pulsaciones anormales en
valsalva son negativas.

Auscultación: No se encontraron ruidos intestinales anormales, peristaltismo normal, no se

auscultaron soplos abdominales. No se ausculta roce de fricción de órganos o estructuras
abdominales.

Palpación: en palpación ligera no hay hiperestesias o hiperbaralgesia, en palpación media no

se encuentra dolor a la palpación, en la profunda no se palpan tumoraciones o bultos.

Percusión: Timpanismo en la mayor parte del abdomen, no hay hepatomegalia solo se marca
la matidez hepática de aprox. 6 cm en línea media esternal y 9-10 cm en línea medio clavicular
o esplenomegalia en percusión de líneas axilares, hiperesonancia en epigastrio
Sistema genito/rectal:
Sistema linfático:
Inspección: No hay linfadenopatías o edemas.
Palpación;. No se percibe anormalidades de abultamientos o induraciones
Sistema músculo esquelético:
Inspección: no hay alteraciones de la marcha, hay atrofia muscular especialmente en
extremidades. no hay limitación de los movimientos de la cadera, no hay tumefacciones de la
rodilla, atrofia de los músculos anteriores del muslo. No hay limitación de movimientos.
Articulaciones en hombro codo, y manos, también en los pies se encuentran sanas y sin
alteraciones características.
Palpación; articulación tibiofemoral sin lesiones, tendón rotuliano indoloro e íntegro, bordes de
la rótula bien definidos sin alteraciones patológicas, no hay dolor a la flexión y extensión de la
rodilla, no hay dolor de rascado rotuliano, no hay engrosamiento o tumefacción de la bolsa
suprarrotuliana, no hay abultamiento de este, no hay signo de balón, hay balanceo rotuliano.
Arcos de movimiento; Hay limitación de los arcos de movimiento en el paciente muy leve de
acuerdo a la edad.
Sistema neurológico:
Inspección; Paciente consciente, bien orientado en espacio, tiempo y persona actualmente,
pero familiares indican que durante la noche duerme poco se levanta y mira personas extrañas
en la casa donde viven, amanece despierto en un lugar diferente donde comenzó a dormir.
Motor- tono muscular adecuado no hay hipertonía o hipotonía, y atrofia ligada a la edad del
paciente. Fuerza muscular débil, más contra resistencia, Lovett 4. Taxia sin alteraciones como
dismetría, adiadococinesia, inspección oftalmológica con disminución de la agudeza visual
20/40 ojo derecho, 20/70 ojo izquierdo; hay molestia en el párpado superior e inferior del ojo
derecho con prurigo. No hay más alteraciones de pares craneales.
Palpación; Dolor a la palpación de zona periocular derecha.
Reflejos osteotendinosos presentes, no hay espasticidad, hay un ligero temblor bilateral de los
miembros superiores, no hay babinski ni reflejos sucedáneos.
Exploración armada. Fondo de ojo y diapasón no demuestran no alteraciones.

A:
- Dx nosológico: Síndrome crepuscular (sospecha)
- Dx diferenciales: Trastorno de conducta del sueño REM, disritmia circadiana,
- Dx etiológico: En este paciente s muy probable que un estado depresivo, las
alteraciones del ritmo circadiano son los principales condicionantes de la afección.
-
- Pronostico: Ligado a evolucion
- Exámenes de laboratorio y gabinete:

PLAN DE TRATAMIENTO:
Medico
• Hábitos de vida regulares Síndrome crepuscular y alucinaciones
• Descartar infección intercurrente
Terapia psicológica antidepresiva
Farmacologico
• Retirar levodopa o agonistas dopaminérgicos
• Inhibidores de la acetilcolinesterasa: donepezilo (5-10 mg)
• Antidepresivos: mianserina (10-30 mg)
• Antiepilépticos: valproato y carbamacepina
• Neurolépticos atípicos: quetiapina (25-150 mg)

Nombre y firma del responsable de esta H.C.

- Bibliografia
- Echávarri Zalba, C, & ME Erro Aguirre. "Trastornos del sueño en el anciano y en las demencias." Anales del Sistema
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- Khachiyants, Nina et al. “Sundown Syndrome in Persons with Dementia: An Update.”
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