Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1. Fisioterapeuta Graduado pelo Centro RESUMO cação dos protocolos e 30 minutos após a
Universitário Metodista IPA. Porto aplicação dos mesmos.
Alegre (RS), Brasil. Objetivos: Os pacientes com incapa- Resultados: Doze pacientes comple-
2. Fisioterapeuta da Unidade de Terapia cidade de desempenhar suas funções venti- taram o estudo. Na análise intragrupo,
Intensiva do Hospital São Francisco da latórias podem ser submetidos à ventilação em ambas as técnicas houve aumento
Irmandade Santa Casa de Misericórdia mecânica invasiva. A fisioterapia respira- estatisticamente significativo do volume
de Porto Alegre. Porto Alegre (RS), tória atua no tratamento destes pacientes corrente (p=0,002), da complacência es-
Brasil. com a finalidade de melhorar sua função tática (p=0,002) e complacência dinâmica
3. Fisioterapeuta, Pós-graduando pulmonar. O objetivo do estudo foi avaliar (p=0,002). Com relação à oxigenação, no
(Doutorado) em Ciências os efeitos da compressão torácica manual grupo compressão torácica manual, a sa-
Pneumológicas da Universidade Federal versus a manobra de pressão expiratória turação periférica de oxigênio aumentou
do Rio Grande do Sul – UFRGS - Porto final positiva-pressão expiratória final zero com diferença significativa (p=0,011).
Alegre (RS), Brasil. Pesquisador do (PEEP-ZEEP) na complacência do siste- Conclusões: A compressão torácica
Hospital de Clinicas de Porto Alegre. ma respiratório e na oxigenação de pacien- manual e a manobra de PEEP-ZEEP têm
Porto Alegre (RS), Brasil. tes em ventilação mecânica invasiva. efeitos clínicos positivos e não diferem
4. Mestre, Fisioterapeuta e Professor do Métodos: Foi realizado um estudo entre si. Em relação à oxigenação encon-
Centro Universitário Metodista IPA – bicêntrico, prospectivo, randomizado e tramos um comportamento favorável da
Porto Alegre (RS), Brasil. crossover, incluindo pacientes em ventila- saturação periférica de oxigênio no grupo
ção mecânica invasiva em modo contro- compressão torácica manual.
lado por um período superior a 48 horas.
Os protocolos de fisioterapia respiratória Descritores: Pressão positiva contínua
foram realizados de forma aleatória, com nas vias aéreas; Respiração com pressão
intervalo de 24 horas entre eles. Dados da positiva; Modalidades de fisioterapia; Res-
complacência do sistema respiratório e da piração artificial/métodos; Terapia respira-
oxigenação foram coletados antes da apli- tória/métodos
placência dinâmica (Cdyn) e complacência estática (Cst).(4,5) ponsáveis dos pacientes assinaram um Termo de Consenti-
A fisioterapia respiratória esta sendo muito utilizada no mento Livre e Esclarecido.
tratamento de pacientes que recebem VMI, com o objetivo Os critérios de inclusão foram pacientes em VMI em
de melhorar sua função pulmonar, através da desobstrução modo controlado por um período superior a 48 horas. Os
brônquica, da expansão das áreas pulmonares colapsadas, e critérios de exclusão foram fratura de costela, presença de
conseqüentemente equilíbrio da relação ventilação/perfusão. dreno torácico, instabilidade hemodinâmica (pressão arterial
Atualmente, alguns estudos demonstraram a eficácia da fi- média < 80mmHg), broncoespasmo grave, hipertensão intra-
sioterapia na resolução de atelectasias e promoção de higiene craniana (pressão intracraniana > 10mmHg), pneumotórax
brônquica.(6,7) As técnicas fisioterapêuticas comumente utili- não drenado, traqueostomia, uso de suporte ventilatório com
zadas para promover higiene brônquica são: drenagem postu- altos níveis de PEEP (acima de 12 cmH2O) e sistema de as-
ral (DP), compressão torácica manual (CTM), hiperinsufla- piração fechado. Nenhuma mudança no ajuste individual do
ção manual (HM), aspiração traqueal, dentre outras.(8) ventilador foi feito para a proposta do estudo. Os pacientes
Na manobra de pressão expiratória final positiva-pressão eram excluídos se o modo do seu ventilador mudasse durante
expiratória final zero (PEEP-ZEEP), teoricamente, ao elevar- o período do estudo.
mos a PEEP, o gás é redistribuído através da ventilação colate-
ral, alcançando alvéolos adjacentes previamente colapsados por Desenho do estudo
muco. Essa redistribuição propicia a reabertura de pequenas Foi realizado um estudo bicêntrico, prospectivo, rando-
vias aéreas descolando o muco aderido à sua parede. Posterior- mizado e crossover. Os pacientes foram escolhidos de forma
mente, ao diminuirmos a PEEP para 0 cmH2O, modifica-se o aleatória para receber os dois tipos de tratamento: CTM e
padrão de fluxo expiratório auxiliando o transporte das secre- PEEP-ZEEP, ambas seguidas de aspiração endotraqueal.
ções das vias aéreas de menor calibre para as centrais.(9,10) Após a inclusão dos pacientes no estudo, a ordem de apli-
Estudos recentes não encontraram diferença estatisticamen- cação da CTM e da PEEP-ZEEP foram definidas de forma
te significativa ao comparar a CTM com a aspiração traqueal aleatória. Envelopes pardos foram utilizados para o sorteio
isolada. Esses estudos, todavia, apresentaram algumas limita- em blocos de 10. O intervalo entre a aplicação de cada proto-
ções.(11-13) Em contrapartida, Stiller et al.(14,15) concluíram que colo foi estipulado em 24 horas, para não haver interferência
esta técnica, associada ao posicionamento corporal, suspiros e do primeiro protocolo realizado. Não foram realizados proce-
aspiração, aumenta a efetividade do tratamento, na resolução dimentos de higiene corporal, radiografia torácica, adminis-
de atelectasia lobar aguda. Optou-se por comparar a CTM tração de fármacos, broncodilatadores e aspiração traqueal,
com a PEEP-ZEEP porque as duas técnicas objetivam a deso- por no mínimo, uma hora antes da aplicação das técnicas.
bstrução brônquica através da alteração do fluxo aéreo. Além Para que não houvesse interferência nas variáveis mensuradas,
disso, a CTM requer o esforço físico do fisioterapeuta e a outra, os mesmos critérios foram utilizados até o último registro dos
utiliza-se das alterações nos parâmetros do próprio ventilador dados (trinta minutos após a aplicação da técnica). Os proto-
para promover o deslocamento das secreções brônquicas. colos foram analisados isoladamente (intragrupo) e também
Nesse estudo hipotetizou-se que a CTM e a PEEP-ZEEP analisados em conjunto (intergrupo), para comparar os dois
podem melhorar a complacência do sistema respiratório e a protocolos entre si.
oxigenação de pacientes em VMI. Para isso, foram mensura-
das a Cdyn, a Cst, o volume corrente (VC) e a saturação pe- Técnicas fisioterapêuticas
riférica de oxigênio (SpO2). O objetivo do estudo foi avaliar
o comportamento da complacência do sistema respiratório e Compressão torácica manual
da oxigenação, na aplicação das técnicas de CTM e PEEP- Realizou-se compressões manuais na fase expiratória do
ZEEP em pacientes ventilados mecanicamente. ciclo ventilatório, sobre a região ântero-lateral do tórax na
altura das seis últimas costelas. Cada compressão era inter-
MÉTODOS rompida no final de cada ciclo expiratório, para liberar a ins-
piração. A manobra foi realizada durante 10 minutos.
O estudo foi realizado entre janeiro a maio de 2008, na
Unidade de Terapia Intensiva (UTI) da Policlínica Santa Cla- Manobra de PEEP-ZEEP
ra da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre Na fase inspiratória do ciclo ventilatório elevou-se a PEEP a
e na UTI do Hospital Parque Belém. A pesquisa foi aprovada 15 cmH2O, limitando o pico de pressão inspiratória (PPI) em
pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário 40 cmH2O. Após o paciente realizar cinco ciclos ventilatórios,
Metodista IPA e dos referidos hospitais. Os familiares ou res- na fase expiratória, a PEEP foi reduzida bruscamente até o ní-
vel zero de pressão e, na fase inspiratória retornou-se a PEEP (Ohmeda RM 121) na válvula expiratória do ventilador me-
para os valores anteriormente ajustados. Aguardou-se dois ci- cânico e foi realizada a média aritmética da aferição de três
clos ventilatórios e repetiu-se a manobra durante 10 minutos. medidas consecutivas. O VC foi calculado através da divisão
do VM pela freqüência respiratória (FR), aferida durante a
Procedimentos coleta do VM. A PEEP e a PPI foram coletadas no manôme-
Inicialmente, todos os indivíduos da amostra eram colo- tro do ventilador mecânico. A PEEPi foi coletada realizando
cados em decúbito dorsal com cabeceira a zero grau, cabeça, a oclusão da válvula expiratória do ventilador imediatamente
tronco e membros inferiores estendidos e em posição neutra, antes do início da próxima inspiração e a PPLATÔ foi co-
definiu-se este instante como momento zero (M0). Quando letada realizando a oclusão da válvula expiratória por cinco
os pacientes completavam vinte minutos nesta posição, eram segundos no final da inspiração, ambas evidenciadas no ma-
coletadas as variáveis da complacência do sistema respiratório nômetro do ventilador.
e da oxigenação. Esta primeira coleta de dados foi definida Para os cálculos da Cdyn e Cst foram utilizadas as fórmu-
como momento um (M1). las: VC dividido pelo resultado da PPI subtraída da PEEP e
Em seguida, os pacientes eram submetidos a uma das técni- PEEPi; VC dividido pelo resultado da PPLATÔ subtraída
cas fisioterapêuticas, com duração aproximada de dez minutos. pela PEEP e PEEPi.
Logo após, foi realizado a aspiração traqueal conforme as reco- Todos os pacientes que participaram do estudo foram
mendações da American Association of Respiratory Care.(16) Após ventilados no Servo 900C (Siemens-Elema, Solna, Suécia)
trinta minutos do término do atendimento, era realizada nova ou no Sechrist 2200B (Anaheim, Califórnia). Os si-
coleta de dados, definida como momento dois (M2). nais vitais foram coletados pelo método não invasivo, com
Após vinte e quatro horas, o paciente era submetido à monitor multiparamétrico modular modelo Compact Mo-
outra técnica, obedecendo à ordem randômica realizada no nitor Eagle 1000 (Marquete Hellige Medical System, Ale-
inicio do estudo, seguindo o modelo (Figura 1). manha). Utilizou-se um módulo de oximetria de pulso com
Após o término do estudo, todos os pacientes receberam sensor para captação da SpO2, colocado na extremidade de
atendimento fisioterapêutico prescritos pelo médico seguin- um dos membros superiores; um módulo com eletrodos to-
do a rotina da UTI em que o paciente se encontrava, sem que rácicos para captação da FC, colocados sobre o tórax do pa-
houvesse nenhuma mudança devido à pesquisa. ciente; e um módulo para as medidas de pressão arterial não
invasiva, colocando o manguito na extremidade proximal de
Coleta de dados um dos membros superiores.
A coleta dos parâmetros ventilatórios, sinais vitais e o
atendimento fisioterapêutico foi realizada por um único pes- Análise estatística
quisador, para padronização do método. Foram coletadas as Os dados com distribuição normal foram apresentados
variáveis da complacência do sistema respiratório e cardior- sob forma de média ± desvio padrão (DP) ou freqüência ab-
respiratórias: volume-minuto (VM), VC, PEEP, pressão ex- soluta (n) e porcentagem (%). A variável com distribuição
piratória positiva final intrínseca (PEEPi), pressão controla- assimétrica (tempo de VM) foi apresentada sob forma de me-
da (PC), pico de pressão inspiratória (PPI), pressão de platô diana (mínimo-máximo). Na comparação intragrupo e in-
(PPLATÔ), freqüência cardíaca (FC), pressão arterial média tergrupo foram utilizados o teste de Wilcoxon para amostras
(PAM) e SpO2. pareadas. Foram considerados estatisticamente significativos
O valor do VM foi coletado acoplando o ventilômetro os valores com p < 0,05.
gas exchange in mechanically ventilated rabbits with induced alveolar derecruitment in acute lung injury. Am J Respir Crit
atelectasis. Respir Care. 2004;49(8):896-901. Comment in: Care Med. 2003;167(9):1215-24.
Respir Care. 2004;49(8):894. Respir Care. 2005;50(3):387; 18. Cereda M, Villa F, Colombo E, Greco G, Nacoti M, Pesen-
author reply 387-8. ti A. Closed system endotracheal suctioning maintains lung
12. Unoki T, Mizutani T, Toyooka H. Effects of expiratory rib volume during volume-controlled mechanical ventilation.
cage compression and/or prone position on oxygenation and Intensive Care Med. 2001;27(4):648-54.
ventilation in mechanically ventilated rabbits with induced 19. Fernández MD, Piacentini E, Blanch L, Fernández R.
atelectasis. Respir Care. 2003;48(8):754-62. Changes in lung volume with three systems of endotrache-
13. Unoki T, Kawasaki Y, Mizutani T, Fujino Y, Yanagisawa Y, al suctioning with and without pre-oxygenation in patients
Ishimatsu S, et al. Effects of expiratory rib-cage compression with mild-to-moderate lung failure. Intensive Care Med.
on oxygenation, ventilation, and airway-secretion removal 2004;30(12):2210-5.
in patients receiving mechanical ventilation. Respir Care. 20. Rosa FK, Roese CA, Kusiak F, Savi A, Dias AS, Monteiro MB.
2005;50(11):1430-7. Comportamento da mecânica pulmonar após a aplicação de
14. Stiller K, Jenkis S, Grant R, Geake T, Taylor J, Hall B. Acute protocolo de fisioterapia respiratória e aspiração traqueal em
lobar atelectasis: a comparison of five physiotherapy regimens. pacientes com ventilação mecânica invasiva. Rev Bras Ter In-
Physiother Theory Pract. 1996;12:197-209. tensiva. 2007;19(2):170-5.
15. Stiller K, Geak T, Taylor J, Grant R, Hall B. Acute lobar 21. Presto B, Presto LDN. Fisioterapia respiratória: uma nova vi-
atelectasis. A comparison of two chest physiotherapy regi- são. 2a. ed. Rio de Janeiro: Bruno Presto; 2005.
mens. Chest. 1990;98(6):1336-40. Comment in: Chest. 22. Auler JO Jr, Carmona MJ, Barbas CV, Saldiva PH, Mal-
1991;100(6):1741. bouisson LM. The effects of positive end-expiratory pressu-
16. AARC clinical practice guideline. Endotracheal suctioning re on respiratory system mechanics and hemodynamics in
of mechanically ventilated adults and children with artificial postoperative cardiac surgery patients. Braz J Med Biol Res.
airways. American Association for Respiratory Care. Respir 2000;33(1):31-42.
Care. 1993;38(5):500-4. 23. Jerre G, coordenador. Fisioterapia no paciente sob ventilação
17. Maggiore SM, Lellouche F, Pigeot J, Taille S, Deye N, Durr- mecânica. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J
meyer X, et al. Prevention of endotracheal suctioning-induced Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):142-50.