Curs 5.

STADIALIZAREA TNM

DEFINIŢIE

 Sistemul TNM reprezintă expresia extensiei anatomice a bolii neoplazice şi se

bazează pe definirea a 3 componente:
– T – extensia tumorii primare;
– N – absenţa sau prezenţa invaziei ganglionilor limfatici regionali;
– M – absenţa sau prezenţa metastazelor la distanţă.

GENERALITĂŢI

 Realizată de AJCC – The American Joint Committee on Cancer.

 Identică cu cea dată de UICC – International Union Against Cancer.
 Clasificarea TNM se bazează pe premisa că neoplasmele cu aceeaşi localizare
anatomică şi aceeaşi histologie au acelaşi model de creştere şi acelaşi
prognostic.
 În viitor – se vor include în clasificarea cancerelor markerii biologici şi mutaţiile
genetice; în prezent acestea sunt considerate elemente adiţionale (suplimentare) şi
nu în mod necesar componente ale stadializării TNM.

OBIECTIVELE STADIALIZĂRII TNM

• Selectarea tratamentului adecvat (primar şi adjuvant).

• Estimarea prognosticului.
• Evaluarea răspunsului la tratament.
• Facilitează schimburile de informaţii între diverse centre de tratament.
• Contribuţie în cercetarea neoplaziilor umane.

REGULI GENERALE DE CLASIFICARE

• Toate cazurile trebuie confirmate histopatologic pentru a fi stadializate TNM.

• În cazul în care nu există biopsie sau citologie, tumora poate fi stadializată, dar
trebuie analizată separat şi nu trebuie inclusă în analizele statistice de
supravietuire.

REGULI GENERALE DE CLASIFICARE

• Se descriu 4 clasificări:
– Clinică – cTNM / TNM
– Patologică – pTNM
– În cazul recidivei – rTNM
– La autopsie - aTNM
 CLASIFICAREA CLINICĂ – cTNM / TNM

• Se bazează pe date obţinute înaintea începerii tratamentului.

• Nu se limitează la examenul clinic; utilizează şi metode paraclinice (ex.
imagistică, endoscopie, biopsie, explorare chirurgicală).
• Stadiul clinic se desemnează înaintea începerii oricărui tatament specific şi nu se
va modifica ulterior.
• Este esenţial în selectarea şi evaluarea terapiei primare.
• Se încheie dacă se decide să nu se efectueze nici un tratament.

CLASIFICAREA PATOLOGICĂ – pTNM

• Utilizează informaţii obţinute înainte de tratament şi suplimentate sau modificate

de datele achiziţionate în timpul intervenţiei chirurgicale şi în mod deosebit de
informaţiile date de examinarea histopatologică.
• Furnizează informaţii suplimentare utile pentru estimarea prognosticului.

• Extensia patologică a tumorii primare (pT) necesită o rezecţie largă, astfel încât să
poată fi apreciată cea mai mare categorie de pT.
• O evaluare completă şi adecvată a extensiei în ganglionii limfatici regionali (pN)
– necesită înlăturarea unui număr suficient de mare de ganglioni pentru a aprecia
cea mai mare categorie de pN. Exepţie – tehnica ganglionului santinelă.
• Dacă analiza histopatologică a ganglionilor excizaţi nu decelează invazie
neoplazică, dar numărul ganglionilor este mai mic decât cel sugerat util pentru
disecţia ganglionară (pentru fiecare localizare în parte) – se consideră a fi pN0.

• Celulele tumorale izolate (ITC – isolated tumor cells) – sunt celule singure sau
conglomerate de câteva celule cu diametrul maxim de 0,2 mm detectate de obicei
prin imunohistochimie.
• Prezenţa ITC în ganglionii limfatici regionali sau la distanţă – clasificată ca pN0,
respectiv pM0.
• Depistarea de celule tumorale izolate sau componente celulare neoplazice prin
tehnici non-morfologice (ex. flow-citometria, PCR) – pN0, pM0.
• Aceste cazuri trebuie analizate separat şi trebuie să aibă reguli speciale de
înregistrare în funcţie de localizarea anatomică.
• Clasificarea patologică a metastazelor la distanţă poate fi clinică sau patologică,
când categoria de T şi/sau N întruneşte criteriile pentru stadializarea patologică.

CLASIFICAREA ÎN CAZUL RECIDIVEI – rTNM

• Realizată atunci când e necesară continuarea sau reluarea tratamentului pentru o

tumoră care a recidivat după o perioadă liberă de boală.
• Biopsia de confirmare a recurenţei este utilă, în măsura în care este clinic posibilă,
dar nu indispensabilă.
 CLASIFICAREA LA AUTOPSIE – aTNM

• Se realizează după moartea pacientului, în situaţia în care neoplazia nu era

evidentă înaintea morţii.
• Cuprinde toate informaţiile patologice obţinute la momentul morţii.

DEFINIREA T, N, M
TUMORA PRIMARĂ – T

• Tx – tumora primară nu poate fi evaluată.

• T0 – fără evidenţa tumorii primare.
• Tis – carcinom in situ.
• T1,2,3,4 – creşterea mărimii şi/sau invaziei locale a tumorii primare.
Vezi slide 15,16-nu recomand(doar daca vrei sa ti se faca rau).

DEFINIREA T, N, M
GANGLIONII LIMFATICI REGIONALI – N

• Nx – ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluaţi

• N0 – fără invazie în ganglionii regionali.
• N1,2,3 – afectarea progresivă a ganglionilor limfatici.

Notă – extensia directă a tumorii primare într-un ganglion limfatic – este clasificată ca
metastază limfatică.
- invazia neoplazică a oricărui alt ganglion limfatic decât cei regionali – se consideră
metastază la distanţă.
Vezi slide 18
DEFINIREA T, N, M
METASTAZE LA DISTANŢĂ – M

• Mx – metastazele la distanţă nu pot fi evaluate

• M0 – fără metastaze la distanţă.
• M1 – cu metastaze la distanţă.
Notă – pentru stadializarea patologică – dacă s-a obţinut suficient ţesut pentru a evalua
cea mai mare categorie de T, N- M1 poate fi stabilit clinic (cM1).
Categoria M1 este ulterior specificată în funcţie de organul afectat – ex. PUL, OSS, HEP,
BRA, LYM, MAR, PLE, ADR, SKI, OTH.
Vezi slide 20-22

TIPUL HISTOPATOLOGIC

• Reprezintă o descriere calitativă a tumorii în funcţie de ţesutul normal sau tipul

celular cu care se aseamănă cel mai mult (ex. carcinom scuamos, osteosarcom,
colangiocarcinom etc.).
• În general – utilă – clasificarea histologică a tumorilor realizată de WHO (World
Health Organisation).
 GRADUL HISTOLOGIC

• Este o apreciere calitativă a gradului de diferenţiere a tumorii exprimată ca

fiind proporţia în care o tumoră seamănă cu ţesutul normal de origine.
• Este exprimat numeric – G1 → G4 (G1 – bine diferenţiat, G4 – nediferenţiat).
• Utilizat şi în cazul altor parametrii predictori legaţi de ţesut – gradul nuclear,
indicele mitotic.

• Gx – gradul de diferenţiere nu poate fi apreciat.

• G1 – bine diferenţiat.
• G2 – moderat diferenţiat.
• G3 – slab diferenţiat.
• G4 – nediferenţiat.

• Sisteme de gradare histologică care să includă gradul nuclear celular şi

activitatea mitotică – în curs de evaluare.
• Dacă într-o tumoră există mai multe grade de diferenţiere – cel mai puţin
diferenţiat este considerat ca fiind gradul histologic al tumorii respective.

• NU se aplică pentru:
• carcinoamele tiroidiene
• carcinoamele pleoapei
• retinoblastoame
• tumori testiculare maligne
• melanoame cutanate.
• Unele tipuri histopatologice – prin definiţie G4:
• carcinoame cu celulă mică (indiferent de localizare)
• carcinom bronhopulmonar cu celulă mare
• sarcom Ewing
• rabdomiosarcoame ale ţesuturilor moi.

ELEMENTE DE DESCRIERE A STADIILOR TNM

– Sufixul m
– Prefixele y, r, a
– Invazia vasculară limfatică (L)
– Invazia venoasă (V)
– Tumora reziduală (R)
Sufixul m:
• Indică prezenţa de tumori multiple primare într-un singur organ.
• Este notat între paranteze – T(m)NM – ex. T2(m) sau T2(5).
• În cazul tumorilor multiple, simultane într-un organ – tumora cu cea mai mare
categorie de T este cea selectată pentru clasificare şi stadializare.
• Tumori simultane bilaterale în organe pereche – se clasifică separat ca tumori
independente în organe diferite.
• În unele situaţii (ex. neoplasm tiroidian, ovarian, hepatic) – multiplicitatea este
un criteriu de clasificare T.
Prefixul y
• Indică acele situaţii în care clasificarea s-a realizat în timpul sau după un
tratament multimodal specific iniţial.
• Se adaugă prefixul y la prescurtarea cTNM sau pTNM – ycTNM, ypTNM.
• Reprezintă extensia tumorii la momentul examinării.
• NU este o estimare a extensiei bolii înaintea începerii tratamentului.
Prefixul r
• Indică o tumoră recurentă, după un interval liber de boală.
• Se prescurtează rTNM.
Prefixul a
• Se foloseşte atunci când stadializarea TNM s-a realizat la autopsie.
Invazia vasculară limfatică (L)
• Lx – invazia vasculară limfatică nu poate fi apreciată.
• L0 – fără invazie vasculară limfatică.
• L1 – cu invazie vasculară limfatică
Invazia venoasă (V):
• Vx – invazia venoasă nu poate fi apreciată
• V0 – fără invazie venoasă
• V1 – cu invazie venoasă microscopică
• V2 – cu invazie venoasă macroscopică.
Tumora reziduală (R):
• Indică prezenţa sau absenţa tumorii reziduale după terminarea tratamentului.
• Reflectă efectele tratamentului.
• Influenţează modalitatea terapeutică ulterioară aleasă.
• Este un puternic factor prognostic.
– Rx – prezenţa tumorii reziduale nu poate fi apreciată.
– R0 – fără tumoră reziduală.
– R1 – tumoră reziduală microscopică.
– R2 – tumoră reziduală macroscopică.

GRUPAREA PE STADII

• După stabilirea categoriilor cT, cN, cM şi/sau pT, pN, pM – acestea pot fi grupate
în stadii.
• Atât clasificarea TNM, cât şi stadiul odată stabilite, nu se modifică.
• Stadiile adoptate – sunt pe cât posibil omogene în ceea ce priveşte supravieţuirea.
• Dacă există dubiu în ceea ce priveşte categoria de T, N sau M – se ia în
considerare categoria cea mai mică (mai puţin avansată); acelaşi principiu se
aplică şi pentru gruparea pe stadii.
• Excepţie – CIS (carcinom in situ) – prin definiţie el nu invadează nici o structură
a organului care să permită celulelor neoplazice să disemineze în ganglionii
limfatici regionali sau la distanţă – se notează pTis cN0 cM0 – stadiul 0.

SUBSTADII TNM

• Categoriile TNM şi stadiile pot fi divizate în subseturi în scop de cercetare, atâta

timp cât definiţiile iniţiale nu s-au modificat.
• Ex. – orice clasificare T, N, M poate fi împărţită în subgrupuri pentru studiere –
dacă sunt validate, acestea vor putea fi supuse spre aprobare AJCC sau
Comitetului TNM al UICC.
 EXEMPLIFICARE – NEOPLASMUL COLO-RECTAL

• Clasificarea clinică – se bazează pe: istoric, examen clinic, colonoscopie cu

biopsie; pentru evidenţierea metastazelor la distanţă – investigaţii suplimentare:
radiografie pulmonară, CT abdominal, ecografie abdominală, PET.
• Clasificarea patologică – după intervenţia chirurgicală şi analiza
anatomopatologică a piesei rezecate.
Categoria T:
• Tx – tumora primară nu poate fi evaluată.
• T0 – fără evidenţa tumorii primare.
• Tis – carcinom in situ: intraepitelial sau cu invazia laminei propria.
• T1 – tumora invadează submucoasa.
• T2 – tumora invadează musculara proprie.
• T3 – tumora invadează subseroasa sau ţesuturile pericolice sau perirectale
neacoperite de peritoneu.
• T4 – tumora invadează direct alte organe sau structuri şi/sau perforează peritoneul
visceral.
Categoria N:
• Nx – invazia ganglionilor limfatici regionali nu poate fi apreciată.
• N0 – fără afectarea ganglionilor limfatici regionali.
• N1 – metastaze în 1-3 ggl. limfatici regionali.
• N2 – metastaze în ≥4 ggl. limfatici regionali.
Categoria M:
• Mx – metastazele la distanţă nu pot fi evaluate
• M0 – fără metastaze la distanţă.
• M1 – cu metastaze la distanţă.
Clasificare pe stadii:

Stadiu 0 – Tis N0 M0
Stadiul I – T1 N0 M0
T2 N0 M0
Stadiul IIA – T3 N0 M0
Stadiul IIB – T4 N0 M0
Stadiul IIIA – T1-T2 N1 M0
Stadiul IIIB – T3-T4 N1 M0
Stadiul IIIC – oriceT N2 M0
Stadiul IV – oriceToriceN M1

Tipul histopatologic - pentru carcinoame (nu se aplică sarcoamelor, limfoamelor sau

tumorilor carcinoide):
• Adenocarcinom in situ
• Adenocarcinom
• Carcinom medular
• Carcinom mucinos (tipul coloid)
• Carcinom cu celule în inel de pecete
• Carcinom epidermoid
• Carcinom adenoscuamos
• Carcinom cu celulă mică
• Carcinom nediferenţiat.
Gradul histologic:
• Gx – gradul de diferenţiere nu poate fi apreciat.
• G1 – bine diferenţiat.
• G2 – moderat diferenţiat.
• G3 – slab diferenţiat.
• G4 – nediferenţiat.

Tumora reziduală:
• R0 – rezecţie completă, margini negative, fără tumoră reziduală după rezecţie.
• R1 – rezecţie incompletă, margini pozitive, tumoră microscopică reziduală după
rezecţia tumorii macroscopice.
• R2 – rezecţie incompletă, margini pozitive sau tumoră reziduală macroscopică
după rezecţie.