Subiecte Chirurgie An 5

1. Mecanisme de producere a fracturilor de mandibulă.

- dupa mecanism de producere
 dupa rap.focarului de fractura cu locul de actiune al ag.vulnerant:
o fracturi directe(apar la locul de aplicare a fortei)
o fracturi indirecte(apar la distanta); la copii:caderea pe menton

o fracturi prin flexie:-cele mai frecvente

 mecanism direct (in pct de aplicare a fortei o z de compresiune la
niv cortic vestib + o z de tensiune la niv cortic linguale) / indirect
(invers – dat formei de arc a mandibulei)
 cele 2 corticale se fractureaza independent si asincron
o fr prin presiune: det fr directe:-act directa a ag vulnerant (arme)
o fracturi prin tasare:-mecanism indirect(ag.vulnerant action.la niv.ram
ascendant in axul lung, fr intracapsulara a capului condilului, presand
unghiul si elem.articulare de jos in sus (si de sus in jos)
o fracturi prin forfecare:-mecanism indirect(la niv.ram vertical=>fract. de
la incizura sigmoida retrosp. la unghiul mdb.-mg bazilara)
o fracturi prin smulgere (a apofizei coronoide)-implica mm.temporal
o fracturi prin torsiune:-rare la mandibular ???

2. Clasificarea fracturilor de mandibulă.

- dupa grad de interesare osoasa
 incomplete (fisuri) – cu mentinerea continuitatii md
 complete (pp-zise) – fata mentinerea continuitatii md
 partiale (marginale) – complete, dar mentin continuitatea md
 fr “in lemn verde – la copii (incomplete,complete), fara deplasare dat
mansonului periostal gros
- dupa numarul liniilor de fractura
 unice – o sg linie de fractura -> 2 fragmente osoase
 duble – 2 linii de fr -> 3 fragm osoase, fragm intermediar prez deplasari
secundare importante
 triple – 3 linii -> 4 fragm,
 cominutive
- dupa relatia focarului de fractura cu mediul extern
 deschise:-focar de fract.are comunicare cu cav.orala sau mediul extern
 inchise:-focar de fract.nu are comunicare cu cav.orala sau mediul extern
o la copii,edentati,unghi mdb.in plina insertie musculara
- dupa gradul de interesare a periostului
 complete:-cu interesare periostala
o asociata cu dislocarea fragmentelor
 incomplete "in lemn verde":-fara interesare periostala
o fara dislocarea fragmentelor
o frecvent la copii

1
3. Aspecte clinice ale fracturilor de mandibulă
- Semne clinice comune ale fracturilor mandibulare:
 durerea
 afectarea functionala
 mobilitate anormala
 tulburari de ocluzie
 deformatie
 tumefactia si echimoza
 crepitatii osoase
 absenta transmiterii miscarilor
 tulburari de sensibilitate
- tehnica de apreciere a mobilitatii anormale dupa V. Popescu
 se cuprind fragm de-o parte si de alta a focarului de fractura, policele pe
oral/ocluzal/creasta edentate iar celelalte degete aplicate tegumentar pe
marg bazilara a mand
 se imprima miscari in plan vertical si orizontal pt a decela mobilitatea
anormala
 cu blandete pt a nu provoca dureri si a nu deplasa mai mult fragmentele
- manevrele Le Bourg
 pt stabilirea dg prin depistarea punctelor dureroase la niv focarelor de
fract prin presiune indirect pe mand, la distanta de focar
 pres sagitala pe menton – fract de unghi, ram, condil
 pres bilateral transversal spre medial pe unghiuri – fract de corp mand
(mediane, paramediane, lat)
 pres bilateral vertical pe unghiuri – fract de ram sau condil

4. Semne clinice specifice diferitelor localizări ale fracturilor de mandibulă

- Fracturi mediane:
 Localizare:-intre cei 2 incisivi centrali inferiori
 Patogenie:-prod.prin flexie(inchiderea/deschiderea exagerata a arcului
mandibular)
 Clinic:-linia de fractura trece rar prin simfiza mentoniera
o de obicei trece intre cei 2 IC inferiori si coboara parasimfizar
o deplasare secundara absenta/redusa-dat.echilibrului intre fortele
musculare
o echimoze ale regiunii mentoniere
o plaga gingivo-mucoasa
o ocluzie "in armonica"
o uneori fracturi oblice cu desprinderea unui fragment triunghiular din
bazilara="fracturi in ƒΙ"
- Fracturi paramediane:

2
  Localizare:-intre IC si IL sau intre IL si C inferiori
 Patogenie:-mecanism de deplasare a fragmentelor:-primar:sub actiunea
agentului traumatic
o -secundar:prin actiunea fortelor musculare
 Directii de deplasare a fragmentelor:
o fragm.mare:-in jos,inapoi
 sub act.mm.suprahioidieni=>inocluzie verticala,orizont.
o fragm.mic:-in sus: sub act.mm.maseter,temporal
 inauntru: mm.pterigoidieni=>rap.normale de ocluzie
 Fracturile oblice ("in banduliera") pot accentua deplasarea secundara.
 Clinic:-plaga fibro-mucoasa la niv.focarului de fractura
o mobilitate anormala a fragmentelor osoase
o echimoze geniolabiale si in planseu anterior
- Fracturi laterale:
 Localizare:-intre C inf. si M3 inf.
 Patogenie:-mecanism direct/indirect
o prin inchiderea/deschiderea exagerata a arcului mandibular
 Directia de deplasare:-fragm.mare: jos,inapoi
o fragm.mic: in sus,inainte
 Clinic:-tumefactie in regiunea geniana,submandibulara
o plaga fibro-mucoasei la niv.focarului de fractura
o interesarea canalului mandibular(vase,nerv):hemoragie,tulb.de
sensibilitate
o fragmentul mare: inocluzie
o fragmentul mic: normal/lingualizat/ascensionat(in cazul arcadei
edentate)
o scurtare corp mandibular=>devierea mentonului de partea afectata:prin
ligaturarea fragm.mic si translarea lui fata de
cel mare(interpoz.osoasa)
- Fracturi ale unghiului mandibular:
 Factori favorizanti:-curbura osului mandibular, eruptia tardiva a M3 inferior
 Forme anatomo-patologice:
o fracturi inaintea insertiei m.maseter=>CU dislocari importante
 fragm.mare: in jos,inapoi
 fragm.mic: in sus,inainte
o fracturi in plina insertie a m.maseter=>FARA dislocari
 Clinic:-pt. forme FARA deplasare: tumefactie a regiunii parotideo-maseterina,
trismus, disfagie, durere la presiune laterala pe unghi sau anterioara pe
menton (manevra LeBourg)
o pt. formele CU deplasare: tumefactie voluminoasa
periangulomandibulara, trismus, echimoze,hematoame, ocluzie
modificata, mobilitatea fragmentelor
- Fracturi ale ramului mandibular:
 Patogenie:-prin traumatism direct/indirect
 Linii de fractura:
o verticale: -sunt longitudinale
 sit.in plina masa musculara:maseter,pterigoidian lateral
3
  directie:incizura sigmoida-marginea bazilara
 fara deplasarea fragmentelor
o orizontale:-sunt transversale
 sit.in 1/3 mijlocie a ramului mdb.
o oblice: -directie:incizura sigmoida-marginea posterioara a ramului
mdb.
 Fracturi orizontale,oblice:-tractiune in sus a fragmentului inferior sub
actiunea m.maseter si m.pterigoidian intern
o tractiune spre anterior si medial a fragm.superior sub act.m.temporal
si m.pterigoidian extern
 Scurtare ram.=>devierea liniei mediene spre partea
afectata=>contact prematur la ultimii 2 molari=> ocluzie in 2
timpi
 Clinic: -tumefactia reg.parotideomaseterine
o durere la presiune laterala pe ram
o trismus
o inocluzie frontala ce se remite la presiune moderata pe menton
o interesarea canalului mdb.(fracturi sub Spina Spix)=>tulburari de
sensibilitate
- Fracturi ale apofizei condiliene:
 Patogenie:-cel mai frecvent -traumatism indirect
 Forme anatomo-clinice
o intracapsulara: -aspect de tasare a capului condilian:
 asociat frecvent cu: fracturarea cavitatii glenoide, perforare
conduct auditiv, lezare menisc articular
 aspect de "decapitare" a apofizei condiliene(fractura
transcondiliana)
 clinic: limitarea miscarilor mdb. Otoragie, dureri la palpare CAE,
tulburari ocluzale absente
o extracapsulara:
 fracturi ale colului condilului(fracturi subcondiliene inalte)
 zone de minima rezistenta
 cele mai frecvente
 linia de fractura sectioneaza transversal colul condilului=>cap
deplasat/luxat din cavitatea glenoida
 fractura bazei apofizei condiliene:
 deplaseaza condilul in afara cavitatii glenoide
 clinic: menton deviat pe partea bolnava, dureri la pres.later.
preauriculara, palpare:miscarile condiliene nu se palpeaza
o subcondiliana joasa: -liniie de fractura cu directie oblica in
jos,inapoi,de la incizura sigmoida la marg.posterioara a ram.
 Situatii:-scurtare ram=>ocluzie "in 2 timpi"
 fara deplasarea fragmentelor=>fara modificari de ocluzie
- Fractura apofizei coronoide:
 Patogenie:traumatism lateral cu infundarea arcadei temporozigomatice
o mecanism de smulgere prin intermediul m.temporal
 Forme anatomoclinice: -fracturi complete
-fracturi incomplete
4
  Clinic:limitare dureroasa a deschiderii arcadelor dentare

5. Complicatiile fracturilor de mandibula

- imediate: apar in momentul traumatismului si se datoreaza in mod direct
acestuia
 leziuni associate: intereseaza extremitatea cefalica, sunt cu risc vital
o leziuni neurologice: ale coloanei cervicale, fracturi de baza de craniu,
hemoragii intracraniene, edem cerebral post-traumatic
o insuficienta respiratory obstructiva sup
o hemoragia cu risc vital
o socul hipovolemic
 locale: in cazul fract cu deplasari importante ce duc la lezarea pachetului
vasc-nervos alv inf
o hemoragii mici sau medii, lezarea vaselor faciale, linguale
o hematoame geniene sau ale planseului bucal
o hipo/anestezia in teritoriul de distributie
- secundare: de natura septica datorita faptului ca fract sunt deschise in cav
bucala, prezentei dd in focar
- tardive: consecinta a gravitatii traumatismului si in urma unui trat inadecvat
 consolidari intarziate/vicioase, pseudoartroza, constrictia de mand,
anchiloza ATM, tulburari de crestere mand

6. Tratamentul de urgenta al fracturilor de mandibula

- pacient in stare grava
 eliberarea cailor aeriene (corpi straini, sange, mucus, fragm dent)
 mentinerea permeabilitatii cailor aeriene sup (traheotomia,
cricotirotomia)
 respiratie asistata
 asigurarea functiei circulatorii
- pac cu leziuni associate cu risc vital
 lez neurologice: ale coloanei cervical, fracture de baza de craniu,
hemoragie intracraniana si edem cerebral
 insuf respiratory obstructive sup
 hemoragia cu risc vital
 socul hipovolemic
- pac cu fract de mand fara lez asociate cu risc vital
 seroprofilaxie antitetanica, anestezie loco-regionala/sedare
 plagile partilor moi se sutureaza inaintea reducerii si imobilizarii
 in cazul unor plagi extinse mai intai se face reducerea si imobilizarea si
apoi sutura
 extractia dentara inainte de reducere si imobilizare daca dd prezinta
fractura rad, irecuperabili, mobilitate excesiva, care impiedica reducerea
 reducerea fracturii prin repozitionarea manuala a fragmentelor deplasate

5
  imobilizarea de urgent: bandaj mentocefalic, capelina cu fronda
mentoniera, ligature interdentare monomaxilare din sarma (in 8), ligature
interdentare intermaxilare din sarma, ligature intermaxilare fixate pe
implanturi
 AB, antiinflamatorii, antialgice

7. Fracturile orizontale si vertical ale maxilarului – aspect clinice

FRACTURI ORIZONTALE
- Le Fort I
 Traiectul liniilor de fractura:
apertura piriforma, deasupra apexurilor dintilor, fosa canina, creasta
zigomatico-alveolara, tuberozitatea maxilara, apofiza pterigoida (1/3
inferioara)
 Aspecte clinice:
o examen clinic facial: oligosimptomatic (echimoze, excoriatii,
hematoame, plagi)
o examen clinic oral:
inspectie: echimoze ale santului nazo-genian,labio-genian, "in
potcoava" pe mucoasa vestibulara, tulburari de ocluzie moderate
(contacte premature)
palpare:puncte dureroase in santul vestibular si retrotuberozitar
 patognomonic:punct dureros inapoia M3,pe aripa externa a
apofizei pterigoide
 mobilitate anormala a portiunii inf a max

- Le Fort II
 Traiectul liniilor de fractura:-oase nazale, os lacrimal, apofiza ascendenta a
maxilarului, rebordul orbital pana la niv gaurii IO, peretele ant-lat al
sinusului maxilar, apofiza pterigoida (1/3 mijlocie), peretele lat al fosei
nazale, vomer, sept nazal cartilaginos
 Aspecte clinice:
o examen clinic facial: tumefactie accentuata a fetei, echimoza
palpebrala inferioara,nazo-geniana,
 chemozis conjunctivo-bulbar, facies aplatizat antero-posterior
 pastrarea reliefului oaselor zigomatice, stergerea reliefului
oaselor nazale
 epiphora,epistaxis, emfizem subcutanat, tulburari de sensibilitate
pe traiectul nervului infraorbital
o examen clinic oral: echimoze pe fundul de sac vestibular superior
o modificari rapoarte de ocluzie vertical si sagital, ocluzie deschisa in
zona frontala
o retrognatism maxilar, ocluzie incrucisata la laterali
o tulburari de sensib pe traiectul n palatin mare
o mobilitatea anormala a intregului bloc maxilar, palparea unei trepte
(oasele proprii nazale, marg inf a orbitei, crestei zigomatico-alv)

- Le Fort III
6
  Traiect: oasele nazale la niv suturii naso-frontale, os lacrimal, apofiza
ascendenta a max, supraf orbitala a etmoidului, perete inf orbita, apofiza
pterigoida in 1/3 sup, arcada temporo-zig, lama perpendiculara a
etmoidului, vomer
 Aspecte clinice:
o clinic facial: infundare in totalitate a etajului mijlociu inclusiv
piramida nazala, oase zigomatice
 echimoze palpebrale superioare,inferioare bilaterale ("in
ochelari"), edem palpebral
 chemozis,echimoze conjunctivo-bulbare,epistaxis,epiphora
 diplopie,exo-,enoftalmie
 emfizem subcutanat
 tulburari resp prin obstructie aeriana sup, rinolicvoree
o clinic oral: mobilizare anormala in plan vertical,transversal
 malocluzie datorita deplasarii posterioare,superioare maxilare =>
retrognatism maxilar fals, ocluzie deschisa la frontali, contact pe
molari
 deplasari laterale

FRACTURI ORIZONTALE
- fract mediosagitala (disjunctive intermax)
 Traiect medio-sagital: arcada alveolara printer incisivii centrali, podeaua
nazala, bolta palatina, corp maxilar
o deschiderea anterioara sau posterioara
 Clinic:
o tumefactie si echimoza a buzei superioare
o largirea conturului alveolar
o solutie de continuitate a fibromucoasei inter incisive superioare
o fractura cu deschidere anterioara: falsa diastema superioara, tulburari
de ocluzie
o mobilitate osoasa anormala (la inchidere/deschidere arcade):ocluzie
"in armonica" la maxilar
o comunicare intre fosa nazala si cavitatea orala
- fract paramediana (parasagitala, lat de max)
 Traiect: rebord alveolar paramedian, planseul nazal, sinus maxilar sau
tuberozitate max
 Clinic: solutie de continuitate a buzei superioare,reg.geniana
o fragment mic deplasat in afara,in sus/jos => tulburari de ocluzie
verticale,transversale
o comunicare orosinuzala/oronazala => refluarea alimentelor

8. Semne clinice comune fracturilor de maxilar

- Tulburari morfologice
 Infundarea etajului mijlociu al fetei
 Edem post-traumtic facial important
 Hematoame, echimoze, escoriatii si plagi ale teg
 Accentuarea diametrelor transversal/vertical ale fetei
7
  Mobilitatea anormala

- Semne orale
 Echimoze si plagi ale fibromuc orale
 Intreruperea conturului osos la niv crestei zigomato-alv
 Leziuni dentare
- Tulb ocluzale
 Sagital: ocluzie inversa frontal
 Vertical: ocluzie deschisa frontal si contacte premature la molari, bilateral
 Transversal: ocluzie incrucisata
 Atipice: fracturi partiale, mixte si cominutive

- Tulb functionale
 Dificultati masticatie, fonatie, deglutitie, respiratorii prin obstructiile
cailor aeriene sup - osoasa cu mobilitatea oaselor nazale sau de piramida
nazala
- Manif orbitale
 Hematoame palpebrale inf, chemosis conjunctivo-bulbar
 Discontinuitate a conturului orbitei cu treapta osoasa la niv rebordului
orbital inf sau lat
 Exo/enoftalmie, diplopie, epifora
 Pareza pleoapei inf
- Manif nazale si sinuzale
 Epistaxis, emfizem subcutanat
 Discontintinuitate osoasa cu mobilitatea patologica a oaselor nazale
- Manif neurologice
 Rinolicvoree, otolicvoree ->fract ant a bazei craniului
 Hipo/anestezie pe traiectele nn IO si palatin mare

9. Tratamentul de urgenta in fracturile de maxilar

- seroprofilaxia antitetanica, anestezie loco-regionala/sedare
- plagile partilor moi se vor sutura inaintea reducerii si imobilizarii
- fract partiale
 procesului alv: se indeparteaza dd, fragm de os alv, se regularizeaza
creasta
o se excizeaza muc necrotica, se sutureaza cu fire separate
o cand se desprind fragm mari se repozitioneaza si imobilizeaza prin:
atele fixate cu ligature de sarma; intermaxilara rigida sau elastica
 perforatii de bolta palatina: aplicarea de mese iodoformate mentinute cu
fire de sutura sau ligature de sarma peste bolta, ulterior se aplica placi
palatinale acrilice
- fract verticale: reducere manuala
 imobilizare prin ligatura in 8, ligature de sarma in punte, atela
monomaxilara, imobilizare intermaxilara elastica sau rigida
- fract orizontale:
 reducerea sub anestezie/sedare prin tractiune manuala directa sau prin
intermediul unor sarme fixate pe dintii limitanti

8
  imobilizarea prin bandaj mento-cefalic, capelina cu fronda mentoniera,
dispozitiv in zabala

10. Fracturile complexului zigomatic – clasificare, forme anatomo-clinice,

semne clinice ale fracturilor de malar
- Clasificare
 ant (rebord orbital inf, apofiza asc a max, sutura zigomatico-
temporala/zigomatico-frontala, perete ant sinus maxilar)
o fara deplasare (fisuri)
o cu deplasare
 partiale (rebord orbital inf sau perete lat al orbitei, podeaua orbitei,
perete ant-lat sinus maxilar)
 totale: disjunctie de malar (rebord orbital inf, podeaua orbitei,
perete ant sinus maxilar, sutura zigomatico-frontala/zigomatico-
temporala), fractura cominutiva a malarului
 post (intereseaza numai arcada temporo-zigomatica)
 fara deplasare: in lemn verde
 cu deplasare: unice (denivelare in treapta a arcadei), duble (fragm
intermediar cu infundare in forma de sant), triple (2 fragm determina
infundare in V), cominutive

- fract ant fara deplasare

 edem post-traumatic al reg zigomatice si palpebrale
 echimoza palpebrala in monocle, ale conjunctivei bulbare
 pcte dureroase la palpare la niv suturilor osului zigomatic
 hipoestezie in teritoriul n IO
 epistaxis unilateral, limitarea deschiderii gurii

- fract ant cu deplasare

 asimetrie faciala prin infundarea reliefului malar, edem post-traumatic
 intreruperea continuitatii osoase la niv rebordului orbital inf unde se
percepe o denivelare
 la niv crestei zig-alv se percepe o denivelare in treapta, dureroasa la
palpare
 exo/enoftalmie, crepitatii gazoase
 tulburari oculare (diplopie), mandibulare (limitarea deschiderii)
 tulburari de sensibilitate: hipoestezia/anestezia/hiperestezia in teritoriul
n IO

- fract post fara deplasare: echimoza, escoriatii in dreptul arcadei temporo-

zigomatice
 palpare moderat dureroasa la niv arcadei temporo-zigomatice
- fract post cu deplasare
 infundarea reliefului osos al arcadei temporo-zigomatice, discontinuitate
osoasa
 echimoze, escoriatii in dreptul arcadei temporo-zigomatice
 limitarea miscarilor mand

9
Infectiile spatiului genian si paramandibular (fasciale
primare maxilare)
- spatiul bucal: medial (m buccinator), lat (teg), sup (arcul zigomatic), inf (spatiul
corpului mand si submand), ant (mm zigomatic mare, coborator al unghiului
gurii, spatiul infraorbital), post (rafeul pterigomand si spatiul maseterin)

- SPATIUL GENIAN
 impartit de m buccinator intr-un compartiment medial (intre m si muc
jugala) si unul lateral (intre teg si m)

 ETIOLOGIE: pct de plecare: infectiile dento-parodontale ale M max si

mand, rar Pm

 CLINIC:
-tumefactie voluminoasa a reg geniene initial ferma apoi pastoasa, dupa ce se
elimina continutul se constata fluctuenta
 marginea bazilara ramane palpabila
 teg congestionate, destinse, lucioase
 edemul de vecinatate sterge reliefurile faciale (reg palpebrala, temporala,
parotideomaseterina, submand)
 daca pctul de plecare este M inf -> trismus
 muc jugala congestionata, edematiata in dreptul dd cauzal
 stare generala alterata, febra, frison, tahicardie

dg dif:
 celulita geniana data de Haemophilus influenzae
 flegmonul difuz hemifacial
 adenite geniene supurate
 formatiuni tumorale benigne
 chist sebaceu genian suprainf

 TRATAMENT: incizia si drenajul colectiei supurate, suprimarea factorului

cauzal
o drenajul cut submand, incizia sub rebordul mand la 2 latimi de deget si
paralel

10
 o drenajul oral: incizii in vestibulul sup/inf, cu dezinsertia m buccinator de pe
mand si max
o drenaj cu tuburi de politen fixate prin sutura pt 24-72 ore,
o AB, analgezice, AINS
o Suprimarea factorului causal dentar

- SPATIUL PARAMANDIBULAR (buccinato-maxilar)

 ETIOLOGIE: pericoronarita supurata a M3 inf

-
 CLINIC:
apare o colectie purulenta bine delim situata la niv muc din dreptul Pm inf
sau genian inf
o partile moi sunt modif caracteristic
-
o la palpare in grosimea obrazului se deceleaza un cordon ce leaga tumefactia
din obraz de muc ce acopera M3

o la pres pe colectie se evacueaza o secretie purulenta pe sub capusonul dd

causal

o ex oral dificila datorita trismusului

TRATAMENT

o incizia cut de 2-3cm plasata submand decliv de colectie interesand

teg si tes cel subcut, apoi se plaseaza 2 tuburi de dren

o incizia orala plasata orizontal in vestibulul inf in dreptul Pm, dupa

evacuarea secretiei se plaseaza o lama de dren
o AB, AINS
o Dupa remisia fenom inflamatorii remisia extractia M3 cauzal

11
Infectiile spatiului submandibular

- DELIMITARE:
- med -mm milohioidian, hioglos, stiloglos
- lat -teg, m platisma
- sup -mand, m milohioidian, m maseter
- inf -hioid
- ant -pantece ant digastric, spatiul submental
- post -pantece post m digastric, m stilohioidian

- ETIOLOGIE
- inf dento-parod ale M inf
- litiaza gl submand
- adenita supurata
- supuratiile spatiilor vecine

- CLINIC: tumefactie submand ce se extinde ant submentonier si post la niv marg

ant a SCM, mascand marg bazialara a mand in 1/3 post
 teg congestionate, destinse, lucioase, fluctuenta la palpare
 muc hemiplanseului bucal e congestionata si edematiata,
 infl se extinde si in pilierul amigdalian ant

 forma particulara este evol supuratiei in recesus: colectia bombeaza

la niv santului mand-lingual

 dureri spontane si la palpare, odinofagie,

 limitarea deschiderii gurii
 stare generala alterata: febra, frison, tahicardie

- dg dif:
1. litiaza submand supurata
2. abcesul spatiului corpului mand
3. adenita submand acuta supurata
4. adenopatii specifice
5. adenopatii metastatice ale tumorilor maligne

12
- TRATAMENT:
- incizia teg decliva la 2 latimi de deget sub marg bazilara,
- apoi se plaseaza 2 tuburi de dren fixate la teg pt 48-72 ore si se iriga cu sol
antiseptic

- incizia orala in cazul evol in recesus, in santul mand-ling la niv bombarii max in
dreptul M inf,
-apoi se plaseaza o lama de dren pt 24-48 ore
 AB, AINS, analgezice, se indeparteaza dd cauzal

11. Infectiile spatiului submentonier

- DELIMITARE:
- sup (m milohioidian),
- inf (fascia cervicala superf, platysma),
- post (hioid),
- lat (pantece ant digastric)

- ETIOLOGIE
1. inf dento-parod ale frontalilor inf,
2. stafilocociile cut labio-mentoniere,
3. extinderea proceselor supurative din spatiile vecine

- CLINIC:
- tumefactie submentoniera,
- teg congestionate, destinse, lucioase,
- zona centrala fluctuenta
- simptomatologia inflamatorie orala este absenta

- DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
1. adenite supurate submentoniere
2. abcesul spatiului sublingual
3. stafilococii cutanate labio-mentoniere

- TRATAMENT
- incizia cut submentonier decliv de colectie urmand conturul arcului mentonier
 drenarea cu tuburi de dren fixate la teg 24-48ore
 AB, AINS, analgezice
 suprimarea fac causal denar dupa remiterea fenom inflamatorii acute

13
 Infectiile spatiului sublingual

Delimitare:
- sup (muc subling),
- inf (m milohioidian),
- ant (fata interna a arcului mentonier),
- post (hioid),
- medial (mm geniolos si geniohioidian),
- lat (arcul mentonier)

Etiologie:
1. procese pat periapicale ale frontalilor, Pm si M1 inf,
2. litiaza canalului Warthon
3. punctii septice,
4. procesele septice din spatiile vecine

Clinic:
 dureri spontane si provocate de masticatie, deglutitie si fonatie
 trismus
 tumefactie submentoniera limitata, bombare a planseului ant ce ridica
plica subling (aspect de creasta de cocos)
 muc congestionata, edematiata, acoperita cu depozite false
 palpare: planseu ant impastat difuz cu zona de fluctuenta

Diagnostic diferential:
1. flegmon difuz al planseului bucal
2. abces spatiu submand
3. warthonita si periwartonita
4. tumori chistice de planseu bucal

Tratament: incizie teg la ½ distantei intre marg bazilara si hioid

 dupa sectionarea planurilor superficiale se traverseaza fibrele m
milohioidian
 drenaj cu 2 tuburi de politen fixate la teg prin care se fac irigatii cu
antiseptic
 incizia orala doar colectii limitate, superficializate la muc, cat mai aproape
de fata int a mand in zona de reflexie mucozala, apoi se plaseaza lama de
14
 dren sau mesa iodoformata

 AB, AINS, analgezice,

 extractia dd causal dupa remiterea fenom inflame acute

Infectiile spatiului maseterin

Delimitare:
- medial (fata ext a ramului mand),
- lat (m maseterin),
- sup (spatiul infratemp),
- inf (chinga pterigomaseterina)

Etiologie:
1. M inf,
2. osteomielita,
3. tumori chistice suprainf ale ramului mand

Clinic:
- procesele supurative se pot lim la spatiul maseterin sau pot diseca fibrele m
master localizandu-se la teg
- tumefactie la unghiul mand pana la arcada temp-zigomatica
- impastare dureroasa fie fluctuenta,
- teg congestionate, destinse, lucioase
- edemul de vecinatate se extinde temporal, genian, sub/retromand,
- trismus intens

Diagnostic diferential:
1. abcesul spatiului bucal
2. adenita supurata pretragiana
3. abces parotidian
4. parotidita acuta supurata
5. osteomielita ramului mand
6. formatiuni chistice sau tumorale benigne sau maligne ale ramului mand

Tratament:
- incizie teg plasata subangulomand la 2 latimi de deget sub marg bazilara,
dezinsertia m maseter, apoi plasarea tuburilor de dren fixate la teg 48-72 ore
- incizia orala pt inf ce bombeaza la marg ant a ramului mand, se patrunde intre
fata int a maseterului si fata ext a ramului mand, tuburi de politen fixate la muc
pt 24-48 ore
- AB, AINS, analgezice,
- extractia dd cauzali dupa remiterea fenom inflame acute
15
 12. Infectiile spatiului pterigomandibular

Delimitare:
- medial (m pterigoidian med),
- lat (fata int a ramului mand),
- inf (chinga pterigomaseterina),
- ant (rafeul pterigomand),
- post (parotida)

Etiologie:
procese inf M inf,
punctii septice la spina Spix

Clinic:
- trismus intens
- deschiderea fortata a gurii det deviatia mentonului catre partea sanatoasa
- medial de plica pterigomand o tumefactie fluctuenta acoperita de muc
congestionata
- ingustarea istmului faringian -> disfagie si odinofagie

Diagnostic dif:
1. supuratii ale spatiului laterofaringian
2. osteomielita de ram mand
3. formatiuni tumorale de spatiu pterigomand

Tratament:

- incizia cut, disectia planurilor superficiale,

se sectioneaza chinga pterigomaseterina, se patrunde intre m pterigoidian med si
fata int a ramului mand, drenaj cu tuburi de dren fixate la teg

- supuratiile lim la marg ant a ramului mand se pot drena pe cale orala,
incizia verticala intre marg ant a ramului mand si rafeul pterigomand,
se patrunde intre m pterigoidian med si fata int a ramului mand,
drenaj cu tuburi de dren fixate la muc pt 24-48 ore
16
 o trat medicamentos,
o indepartarea cauzei dentare

SUPURATII ALE SPATIILOR DIFUZE

Flegmonul planseului bucal (angina Ludwig)

- procesul supurativ cuprinde spatiile submand, subling, submentonier

- se poate extinde spre spatiile laterofaringian, infratemporal, limba, regiunea
cervicala ant, torace

- etiologie: procese septice dentoparod ca pericoronarite supurate ale M3 inf

- clinic: debuteaza ca o supuratie a spatiului subling

 tumefactie sublinguala ce se extinde catre partea opusa, difuzeaza
submand bilateral si mentonier
 tumefactia e masiva si se extinde de la gonion la gonion,
 are duritate lemnoasa fara zone de fluctuenta
 prezinta crepitatii gazoase in fazele avansate
 teg sunt marmorate, apar flictene/sfacele
 la periferie edem difuz de insotire ce se extinde genian si presternal
 planseul ant bombeaza depasind marg incizala a frontalilor inf sub forma
unei creste de cocs,
 muc subling congestionata, in tensiune, acoperita de depozite fibrino-
leucocitare
 limba impinsa spre post, pe margine amprentele dd datorita macroglosiei
 trismus, disfagie, odinofagie, disfonie, dispnee
 febra apoi subfebrilitate, tahicardie, dispnee toxica bulbara
 leucocitoza cu neutrofilie, tromboflebita sau tromboza septica a
sinusurilor craniene, meningita septica,
 se poate extinde spre mediastin

- dg dif:
1. supuratiile spatiilor fasciale ale planseului bucal
2. adenopatii metastatice de niv I suprainfectate

- trat: incizia cut sub forma de potcoava de la un unghi mand la celalalt, decliv de
tumefactie cu 2 latimi de deget sub marg bazilara
 se sectioneaza teg, tes cel subcut, platysma si fascia cervicala, mm
milohioidieni bilateral si pantecele ant ale mm digastrici
 se evacueaza serozitate murdara si fetida
 se exploreaza si spatiul laterofaringian si parenchimul lingual
 se indeparteaza sfacelele necrotice
 drenajul cu tuburi de politen pereche fixate la teg pt fiecare spatiu implicat
17
 mentinute 5-7 zile, irigatii cu sol antiseptice
 suprimarea factorului cauzal
 reechilibrare hidroelectrolitica, AB, tonicardiace, vitaminoterapie,
imunoterapie
 evol este favor cand apare secretie purulenta la niv plagii si se
inregistreaza febra

Flegmonul difuz hemifacial

- intereseaza spatiile bucal, maseterin, temporal, infratemporal, submand, se poate

extinde la sinusul max si orbita

- Etiologie:
1. lez dento-parod,
2. traumatisme cranio-faciale
3. stafilococii cutanate faciale

- clinic: debut ca o supuratie a spatiului bucal sau submand

 tumefactie cu tendinta extensiva , cuprinde progresiv reg
parotideomaseterina, temporala, palpebrala, cervicala
 tumefactie dura, fara zone de fluctuenta,
 cu crepitatii gazoase in stadiile avansate
 edem de insotire palpebral, la niv piramidei nazale, buzelor, dispare
relieful zonei afectate
 teg cianotice, in tensiune, fara o delim neta
 muc jugala tumefiata cu amprentele dd, acoperita de false membrane,
regiune inextensibila
 trismus, halena fetida, stare toxico-septica, modif probelor biologice
 se poate complica cu osteomielite ale maxi si mand, tromboflebite de sinus
cavernos, meningite

- Diagnostic dif:
1. abcese ale spatiului bucal
2. tumori jugale suprainfectate

- Tratament:
 incizii cut submand, suprazigomatic, temporal, periorbital
 incizii orale in vestibulul sup prelungite perituberozitar si in vestibulul inf
prelungite de-a lungul marg ant a ramului mand
 prin debridare manuala se realizeaza comunicarea intre inciziile cut si cele orala
 drenaj 5-7 zile cu tuburi de dren fixate la teg sau muc pt fiecare spatiu implicat,
irigatii cu antiseptice
 indepartarea fact cauzal
 trat medicamentos ca la flegmonul difuz al planseului bucal

18
 Limfadenite cervico-faciale nespecifice – simptomatologie,
principii de tratament
- adenita acuta congestiva:
 debuteaza ca un nodul elastic, sensibil la palpare,
 teg nemodif
 dim creste, gg devin durerosi, periadenita det fixarea de tes vecine
 stare generala discret modif, subfebrilitate

- adenita acuta supurata:

 colectie supurata bine delim, la perif periadenita
 durere la palpare
 teg congestionate, destinse, lucioase, fluctuenta
 stare generala alterata cu febra si astenie

- adenita acuta submand

 debuteaza ca un nodul elastic, nedureros, mobil, ulterior prin periadenita se
fixeaza de marg bazilara care devine greu accesibila palparii
 teg congestionate, destinse, lucioase, fluctuente la niv bombarii max
 trismus si disfagie moderate

- adenita acuta parotid:

- debuteaza ca un nodul mobil ce se fixeaza prin periadenita si apoi supureaza

- adenita acuta geniana:

 supuratia gg buccinato-comisural, periadenita intensa,
 tumefactia poate cuprinde spatiul bucal in totalitate
 ulterior supuratia se delim sub forma unui nodul cu fluctuenta centrala
 in grosimea obrazului se palpeaza un cordon de limfagita ce conduce spre poarta
de intrare

- adenite cronice:
 apar dupa o adenita congestiva stagnata, datorita reactiei de aparare a org sau in
urma unui trat incomplet fara indepartarea fact dentar cauzal
 gg cu val crescut, consistenta ferma, nedureros
 starea generala nu e modif, limfocitoza, cresterea vitezei de sedimentare
 evol trenanta, se poate reacutiza sau poate retroceda lent

- tratament: variabil in fctie de stadiul de evol

adenite congestive: se suprima fact cauzal, AB, AINS, antialgice
19
adenite supurate: in fctie de dim colectiei purulente
o colectie mica bine delim – drenaj filiform
o colectie voluminoasa – incizie plasata decliv de colectie, drenaj cu
tuburi de politen fixate la teg 2-3 zile
o intinse in tot spatiul fascial se trateaza ca o supuratie fasciala
odontogena
adenite cronice: suprimarea fact dentar, vitaminoterapie, vaccinuri polimicrobiene, Ig

Osteomielita acuta supurata. Osteomielita supurata cronica

- ACUTA: apare brusc cu alterarea starii generale,

durerea se amplifica rapid iradiind la niv hemicraniului
 tumefactie difuza,
 teg destinse, lucioase, indurate
 procesul supurativ det mobilitatea dintelui cauzal, deformarea corticalelor
osoase
 la mand apare precoce anestezia labio-mentoniera, la max hipo/anestezia
n IO
 simptom se amelioreaza in momentul fistulizarii muco-teg -> secretie
purulenta, sechestre lameliforme
 tumefactia si semnul Vincent persista si dupa fistulizare
 os moale, osteitic
 la max se poate extinde sinusal sau orbirar
 pe Rx semnele apar dupa o sapt cand demin e de 30-60%: imag de os
marmorat, miez de paine (alterneaza zone de osteoliza cu zone de
osteocondensare, contur neregulat)
 imag clasica de sarcofag: zona de radiotransparenta de inconjoara la
distanta o zona de radioopacitate
 trat: drenarea proc septic prin incizia supuratiilor si largirea fistulelor,
irigatii cu antiseptice,
AB cu spectru larg,
extractia dd cauzali cat mai precoce
- CRONICA: la adult urmeaza osteomielita supurata acuta
 stare gen nu e modif
 deformarea ambelor corticale mand, semn Vincent +,
 fistule cutaneo-muc
 la explorarea fistulelor se observa os moale, osteitic
 Rx zone de radiotransparenta cu contur neregulat ce inconjoara
sechestrele osoase
 la copil la niv unghiului mand, debut lent, asimptomatic, corticalele mand
deformate, semn Vincent –
 pe Rx zone de radiotransparente centrala cu reactie periostala
 trat: sechestrectomie pe cale orala
o corticotomia dupa amendarea fenomenelor supurative acute
o indep corticalei avasculare favorizand actiunea AB
o intraoperator se vor aplica perle acrilice cu gentamicin
Actinomicoza cervico-faciala
20
 - etiologie: germeni gram+, anaerobi/facultativ aerobi fac parte din flora saprofita
a cav orale, devin pat in momentul patrunderii in partile moi cerv-faciale
- invazie prin sol de continuitate ce apare postraumatic/procese dento-parod

- clinic:
 debut acut: procese supurative periosoase/de spatii fasciale cu dureri
nocturne iradiate hemicranian
o tumefactia sensibila la palpare, inconj de infiltrat inflamator cu
duritate lemnoasa
o periostal nr microabcese ce pot fistuliza spontan eliminand secretie
grunjoasa cu aspect de granule de sulf, traiectul fistulos se opreste
in grosimea partilor moi
 debut cronic: nodular, lez initial circuscrise, nedureroase la palpare,
invadeaza tes vecine dupa abcedare progresiva
 per de stare: tumefactia dura lemnoasa se extinde,
teg stropitoare aderente de substratul osos datorita bridelor cicatriciale

- linguala: nodul bine delim, creste progresiv,

- aspect pseudotumoral produce tulburari fuctionale,
- evol lenta,
- efractionarea muc, eliminarea secretiei grunjoase

- osoasa:
periferica – pct de plecare actinomicoza partilor moi care invadeaza progresiv
substratul osos, demin difuza, progresiva
central – geode osoase ce deformeaza conturul osos fara afect tes moi, nu
difuzeaza de-a lungul cailor limf, evol lenta, fara alterarea starii generale
- dg: pe baza simptom cu confirmare microbiologica si anatomo-pat

 pe Rx pot aparea zone de radiotransp osoasa difuza neomogena in forma

periferica sau similara imaginii chistice in forma centrala

- dg dif: inf specifice/nespecif cervico-faciale

 tumori benigne/maligne
 sclerodermia

- trat: chirurgical si medicamentos

 identif si indepartarea fact cauzal dentar
 incizia, drenaj, largire traiect fistulos, indep tes de granulatie, recoltarea
intraoperatorie de secretie si fragm fistulare
 vindecare cand teg se asuplizeaza,
 fenom inflam locale si loco-reg se remit in totalitate

21
13. Clasificarea chisturilor partilor moi orale si cervico-faciale
- ale partilor moi orale
 chistul dermoid
 chistul teratoid
 chistul gastrointestinal heterotopic
 chistul limfoepitelial oral
- cervicale
 branhial
 canalului tireoglos si gusa linguala
- salivare
 mucocelul si sialochistul
 ranula
- ale struct epidermului si anexelor sale
 chistul sebaceu / epidermoid
 chistul cu incluzii epidermale

14. Chistul dermoid – semne clinice, dg dif

- localizat median in planseul bucal sau paramedian deasupra planului m
milohioidian
- poate aparea sub planul m milohioidian sau in loja submentoniera, la niv limbii,
loja submand
- dim pana la 10-12cm,
- crestere lenta, asimptomatica,
- destinde muc acoperitoare nemodif si etaleaza frenul lingual
- continut chistic galbui
- consistenta ferm-elastica, mobil pe planurile adiacente, la presiune lasa godeu
- daca este perforat elim un continut pastos cenusiu-galbui si se poate suprainfecta
- deformeaza planseul bucal ant si impinge limba in sus si post -> tulb de
alimentatie, fonatie, respiratie
- cel suprahioidian duce la aparitia unei deformatii submentoniere fara modif teg –
aspect de barbie dubla
- dg dif pt localizare in planseul bucal
 ranula sublinguala
 chist teratoid
 limfangiom chistic al planseului bucal
 supuratiile lojei sublinguale
 tumorile gl sublinguale
- dg dif pt localizare sub planul m milohioidian
 ranula suprahioidiana
 abcesul lojei submentoniere
 adenita submentoniera
 chistul canalului tireoglos
 adenopatia metastatica submentoniera

22
15. Chistul branhial – semne clinice, dg dif
- localizate de-a lungul m SCM, periangulomand sau 1/3 inf a SCM rar
- perioada lunga de latenta, apoi se dezvolta rapid volumetric (1-3 sapt)
- masa cervicala situata pre si sub SCM in 1/3 sup si medie, in dreptul bifurcatiei
carotice
- dim variabile pana la 8-10cm
- teg nemodificate, consistenta moale sau fluctuenta
- nu se mobilizeaza cu miscarile capului si in deglutitie, nici liber pt ca are raport
intim cu carotida ext si cea int, pe peretele lat a faringelui, pana la vf apofizei
stiloide
- nu adera la planul teg, nedureros decat cand se suprainf (teg destinse, congestive)
- prez semne clinice locale si generale ale unei supuratii latero-cervicale
- pacientii coreleaza cu o infecte acuta a cailor aeriene sup
- dg dif:
 limfangioame cervicale
 adenopatii metastatice cervicale
 adenopatii din limfoame
 adenite cronice specifice
 tumorile glomusului carotidian
 lipomul laterocervical

16. Chistul canalului tireoglos – semne clinice, dg dif

- pe traiectul canalului tireoglos cel mai frecv suprahioidian, mai rar subhioidian si
suprasternal
- chisturile sunt aderente de corpul sau coarnele hioidului
- apar intre 15-30 ani, afecteaza ambele sexe
- dim mici sub 3 cm pana la 10cm, rutund, bine delim, aderent la hioid -> se
mobilizeaza in deglutitie
- consistenta moale, nedureros la palpare, teg nemodif
- uneori la palpare se percepe un cordon cu traiect de la chist pana la baza limbii
- cand se suprainf devine dureros, aspectul unei supuratii cervicale ce poate
fistuliza tegumentar
- situate supra sau subhioidian,
- teg cu aspect ingrosat,
- margini rulate spre int,
- din orificiul fistulos se elim o secretie sero-mucoasa
- explorarea fistulei evidentiaza traiectul spre osul hioid
- uneori pot avea 2 orificii: spre teg si spre foramen caecum
- dg dif al chistului
 abcesul lojei submentoniere
 chistul dermoid
 ranula suprahioidiana
 adenite submentoniere
 adenopatii din limfoame
 adenopatii metastatice submentoniere
 chistul epidermoid
23
  lipomul

- dg dif al fistulei
 chisturi radiculare
 osteomielita
 chistul epidermoid suprainfectat si fistulizat
 adenopatii metastatice submentoniere cu ruptura capsulara

17. Ranula – semne clinice, dg dif

- sublinguala
 formatiune chistica cu dim variabile, localizata paramedian in planseul
bucal, deasupra m milohioidian
 ridica muc planseului bucal, prin transparenta se vede continutul lichidian
(coloratie albastruie)
 consistenta fluctuenta, nedureroasa,
 nu adera la corticala linguala a mand, adera de planurile profunde unde nu
i se pot preciza limitele
 poate ocupa in totalitate hemiplanseul in care se gaseste, impinge limba in
sus si de partea opusa
 poate depasi linia med aparand strangulata la niv frenului lingual
 se poate perfora eliminand un lichid vascos similar cu saliva, se
decomprima dar se reface
 rar se poate suprainfecta
- suprahioidiana (in bisac)
 trece in reg suprahioidiana printre fibrele m milohioidian
 formatiunea chistica apare formata din 2 compartimente in planseul bucal
si in loja submentoniera/submand
 forma de clepsidra, presiunea exercitata pe unul dintre compartimente det
marirea in vol a celuilalt
 bombeaza submentonier/submand, paramedian
 teg de aspect normal, mobile, neaderente
 portiunea orala e mai putin evidenta, acoperita de gl sublinguala
 rar se dezvolta numai suprahioidian cand adera la gl submand
- dg dif ranula subling
 dilatatii chistice ale canalului Warthon
 chist dermoid
 chist teratoid
 chistul gastrointestinal heterotopic
 hemangioame, limfangioame
 tumori bnigne/maligne ale gl sublinguale
 tumori maligne ale muc planseului buccal

18. Hiperplazia fibroasa inflamatorie (epulis fissuratum)

- localizata la niv fundului de sac vestibular ca urmare a iritatiei cronice a muc
datorata instabilitatii unei proteze dentare mobile
- pe versantul V al arcadei sup sau in fundul de sant V l arcada inf
24
- sub forma a 2 pliuri de muc paralele cu creasta alv iar santul dintre acestea
corespunde cu marg protezei dentare
- muc poate fi nemodif sau poate avea aspect hiperemic, poate avea o ulceratie
- leziunea are aspect fibros si consistenta ferma, nedureroasa sau usor dureroasa
- dimensiuni variate de la 1cm pana la lez extinse formate din multiple pliuri de
muc
- poate fi si la niv muc palatului dur -> polip fibroepitelial: formatiune vegetanta
pediculata
- hiperplazie papilomatoasa inflamatorie la niv muc palatului dur sau crestei alv
sup la pac care poarta tot timpu proteza, respiratori orali, igiena precara,
- multiple excrescente de mici dimensiuni pe fondul unei muc hiperemice
- dureroasa la palpare, usturime (dat asocierii cu candida)
- dg dif: forma de debut ulcerativa a unei tumori maligne a gingivomuc crestei alv
- tratament
 epulis fissuratum: renuntarea la proteza pt 10-14 zile, colutoriu
antiinflamator
o daca dispare leziunea se reface proteza
 polip fibroepitelial: extirparea chir la distanta
 hiperplazie papilomatoasa inflamatorie: refacerea protezei, trat antifungic,
igien1
 a orala riguroasa, evitarea purtarii permanente a protezei, uneori
extirpare chirurgicala

19. Granulomul piogen

- hiperplazie reactiva a muc cav orale cu aspect granulomatos
- masa pseudotumorala pediculata sau sesila de dim pana la cativa cm
- culoare de la roz pana la rosu intens in fctie de vechimea lez
- supraf neteda, globulara sau poate prezenta zone ulcerative caracteristice
- consistenta moale, nedureroasa, sangereaza la cel mai mic traumatism
- evol initial rapida apoi stagneaza
- epulis granulomatos: apare in spatiul interdentar, pe versantul V, in legatura cu
un dinte ce are o carie subging sau lucrare protetica adaptata deficitar
o fact cauzal: microiritatia locala pe fondul unei igiene proaste

- botriomicom:localizat la niv muc labiale, linguale sau jugale

- apare pe fondul unui factor iritativ cronic

- granulom al gravidei: in trimestrul 3 de sarcina, cauza de natura hormonala,

deficiente nutritionale,
- igiena orala necorespunzatoare,
- dupa nastere involueaza

- dg dif epulis granulomatos: fibrom osifiant periferic

o granulom periferic cu cel gigante
o tumori maligne ale muc crestei alv
25
- dg dif botriomicom: papilomul muc orale
o fibromul muc orale
o forme de debut ale tumorilor maligne ale muc orale

- tratament: extirparea chirurgicala cu margini de siguranta (2cm), indepartarea

periostului adiacent pana la os sanatos
o extractia dd adiacenti lez nu e obligatorie
o plaga se protejeaza cu mese iodoformate sau ciment parodontal
o indepartarea fact iritativ

20. Fibromul osifiant periferic (epulis fibros)

- la niv crestei alv dentate, in legatura cu prezenta unui dinte cauzal
- mai frecvent la tineri, femei, localizare in zona frontala
- masa pseudotumorala gingivala la niv papilei interdentare, sesila rar pediculata
- are originea la niv lig parodontal
- dim mici pana la 2cm, culoare roz sau rosie, poate fi ulcerata
- consistenta ferma, evol lenta

- Rx: distructia marg alv sau a septului interdentar de la niv dintelui implicat
uneori poate prezenta mici focare de osificare

dg dif: granulomul piogen gingival

granulom periferic cu cel gigante
tumori maligne ale muc crestei alc in perioada de debut

- tratament: extirparea completa a formatiunii impreuna cu struct parod din care

provine, extractia dintelui cauzal
o rata de recidiva mare

21. Granulomul periferic cu cel gigante (epulis cu cel gigante)

- exclusiv la niv crestei alv in legatura cu un dinte causal care prezinta un factor
iritativ gingivo-parod sau pe creasta alv edentata
- la edentati are forma ovoida sau fusiforma, cu aspectul unei tumori vasculare
- leziune nodulara dimensiuni pana la 5-7cm
- culoare rosie violacee, consistenta ferm elastica, sesila, rar pediculate

- Rx: liza osoasa ce afecteaza limbusul alv si uneori supraf rad a dintelui cauzal
o la edentati creasta alv prezinta eroziune superficiala cu aspect de
os ciupit
- dg dif: granulom piogen gingival
o fibromul osifiant periferic
o tumori maligne ale muc crestei alv
- tratament: chirurgical, extirparea in totalitate a formatiunii cu margini de
siguranta
o indepartarea tes parod din care deriva si a osului alv modif

26
 o indepartarea fact iritativ extractia dintelui sau nu in functie de
implantare
o chiuretaj pana la os sanatos, vindecarea osului prin epitelizare
secundara
o protejat cu mese iodoformate sau ciment parod

22. Papilomul – semne clinice, dg dif

- proliferare tumorala benigna a stratului spinos al ep
- formatiune tumorala cu crestere exofitica, verucoasa sau conopidiforma avand
prelungiri digitiforme
- pediculat, uneori sesil, dim max 1cm
- consistenta moale sau ferma in functie de prezenta/absenta tes fibros
- supraf neregulata, culoare alba, rosiatica sau normala in fctie de gr de
keratinizare
- localizari:muc liguala, jucala, rosul de buza, palat dur, val palatin, lueta
- papilomul sino-nazal localizare la niv cav nazale sau sinusuri, asiptomatic

- dg dif papilom oral

o granulomul piogen
o fibromul muc orale
o forme de debut ale tumorilor maligne de tip carcinom verucos
o forme de debut vegetante ale tumorilor maligne de tip carcinom
spinocelular
- dg dif papilom sino-nazal
o mucocel sau sialochist sino-nazal
o forme de debut ale tumorilor maligne ale muc sino-nazale

23. Fibromul
- localizare variata: muc linguala, jugala, buze, gingivomuc procesului alv, palatului,
planseul bucal
- leziuni nodulare , dimensiuni variabile pana la 2 cm
- suprafata neteda, muc acoperitoare de aspect normal, implantare sesila sau
pediculata
- poate avea ulceratii superficiale si semne de inflamatie
- nedureroasa la palpare, consistenta variabila (moale, ferma, dura)
- cele tegumentare mai frecvent in reg geniana, nazala, frontala sub forma de
noduli cu consistenta ferma, mobili, proeminenti subteg, tes acoperitoare
normale
- cele situate in profunzime sunt inconjurate de o capsula conjunctiva

- dg dif: granulomul piogen

o papilomul muc orale

- tratament: extirparea formatiunii impreuna cu baza de implantare printr-o

incizie eliptica plasata in tes normal
o cele tegumentare se extirpa usor datorita capsulei conjunctive ce le
delim
27
24. Fibromatoza gingivala
- se dezvolta in adolescenta
- marirea de vol a fibromuc gingivale, consistenta ferma, fibroasa
- are caract dens, difuz, neteda sau nodulara
- gingivomuc acoperitoare este normala sau palida, nedureroasa, nesangeranda
- poate impiedica eruptia dintilor datorita consistentei ferme, poate acoperi
coroana dintilor

- dg dif: hiperplazia gingivala medicamentoasa

 hiperplazia gingivala din leucemii acute
 neurofibromatoza ereditara
- trat: excizia tes ging in exces
 gingivectomie extinsa
 are caract recidivant

25. Hemangiomul
- macula deschisa cu o retea teleangiectazica
- in primele sapt se dezv rapid
- cele superf sunt reliefate si boselate,
- culoare rosie aprinsa,
- consistenta ferma,
- tumora nu se goleste de sange la pres
- cele mai profunde discret reliefate,
- au tenta albastruie
- culoarea se modif treptat devenind purpurie
- si de consistenta mai scazuta
- la 5 ani de obicei dispare, teg vor arata normal in jumatate din cazuri
- pot aparea ulceratii pe fondul suprainfectarii, pot sau nu sangera
- induc complicatii prin localizare: ocular, periocular, laringian
- risc mare de hemangioame viscerale
- cele cu dim mari se pot complica cu sindr Kasabach-Merritt (purpura
trombocitopenica, coagulopatie de consum, hemoliza microangiopatica,
fibrinoliza intralezionala) -> mortalitate 30-40%
- tratament: depinde de varsta, dimensiune, localizare, stadiu
 pt cele mici se prefera dispensarizarea deoarece se pot remite spontan
 daca exista ulceratii, hemoragii, cresteri marcate se prefera trat
medicamentos (terapie cortizonica 60-90 zile), dar poate recidiva
 injectarea intralezionala de triamcinolon sau betametazona, rata succes
75%
 scleroterap pt cele mici: inj intralezional de agenti sclerozanti pe baza de
alcool polietoxilar pt a induce fibroza, pt cele mari e necesara asocierea cu
28
 extirparea chirurgicala
 chirurgical are indic limitate pt cele mici, cu crestere lenta
 cu laser CO2 adjuvant in timpul exciziei pt hemostaza si limitarea
cicatricilor

26. Sindr Sturge-Weber

- malformatii vasculare ale encefalului si fetei (pata de vin de porto)

- unilaterala, de-a lungul unei zone de emergenta trigeminala
- poate fi bilateral pe fata sau poate avea alte localizari
- se asociaza cu malformatii vasculare leptomeningeale ipsilaterale ce induc manif
neurologice
- Rx craniene evid calcificari cerebrale giriforme de partea afectata
- manif oculare, orale (modif hipervasculare a muc de partea afectata)
- gingivomuc crestei alv poate avea aspect de hiperplazie vasculara sau asemanator
epulis granulomatos
- liza osoasa subiacenta este exceptionala

- trat: depinde de natura si severitatea leziunilor

 petele vasc se pot trata cu laserterapie
 interv neurochir de indepartare a lez angiomatoase intracraniene
 lez ging induc dificultati de mentinere a igienei bucale, in extirparea lez
trebuie avuta in vedere hemoragia importanta consecutiva

27. Clasificarea chisturilor oaselor maxilare

29
- chisturi de dezv
 odontogene
o keratochistul odontogen
o chistul folicular
o chistul de eruptie
o chistul parod lat
o chistul ging al adultului
o chistul gingival al nou-nascutului
o chistul odontogen calcificat
o chistul odontogen granular
 neodontogene
o chistul nazo-palatin
o chistul median palatin
o chistul nazo-labial
o chistul globulomaxilar
o chistul median mand
o
- chisturi inflamatorii
 chistul radicular: periapical, radicular lat
 chistul residual

- pseudochisturi
 cavitatea osoasa idiopatica
 chistul osos anevrismal
 defectul osos Stafne

28. Keratochistul odontogen

- primordial se dezvolta in locul unui dinte, caract recidivant marcat
- dentiger se dezvolta in jurul unui dinte
- apar la adolescenti dar si la copii (sindr Gorlin)
30
- cel mai frecvent mandibular in dreptul M3, la max in dreptul M3 si C
- multitudine variante si dimensiuni: forme mici si uniloculare, mari uniloculare
sau multiloculare
- asimptomatice, induc mobilitatea dd adiacenti si resorbtia progresiva a rad, nu
induc tulburari senzitive
- au tendinta de a se extinde mai mult in plan mezio-distal
- liza corticalelor osoase: max (spre V) si la mand (spre L in zona laterala si V in
zona frontala si Pm)
- peretele chistic se poate perfora, lichidul bogat in keratina patrunde in struct
invecinate provocand reactie inflam marcata (durere si edem)

- Rx: lez osoase radiotransparente cu limite nete, cu corticalizare perilezionala

 uniloculare sau multiloculare, se poate evid un dinte neerupt (dentiger)
 lipsa dintelui -> primordial
 resorbtia rad dd adiacenti erupti pe arcada

- dg dif
 dentiger: chist folicular
o chist/tumora odontogena adenomatoida
o ameloblastomul si fibromul ameloblastic
 primordial unilocular: chist parodontal lat
o chist rezidual
o cav osoasa idiopatica
o chist/tumora odontogena adenomatoida
o ameloblastomul si fibromul ameloblastic
 primordial multilocular: ameloblastomul
o mixomul odontogen
o tumora centrala cu cel gigante
o malformatii arterio-venoase osoase centrale
- tratament: chirurgical – chistectomie, marsupializarea
 chistectomia: pt cele de dim mici, indepartarea membr chistice
o abord facil pt o buna vizibilitate
o nu invadeaza partile moi – nu e necesara extirparea tes moale
o la cel primordial se recomanda extirparea unei portiuni de muc alv
hiperkeratinizata pt a indeparta resturile epiteliale cu potential de
transformare
o daca osul o permite dd vecini pot fi pastrati dar necesita chiuretaj
 marsupializare: pt cele odontogene dentigere, creeaza posibilitatea
eruptiei dintelui inclus
 rezectia osoasa: atunci cand au existat recidive multiple dupa chistectomie
sau lez e de mari dim si a erodat corticala osoasa
 risc crescut de recidiva: neindepartarea chistului monobloc, cele de mari
dimensiuni, multiloculare, cele care au erodat corticalele osoase

29. Chistul folicular (dentiger)

31
- inconjoara coroana dintelui neerupt si este atasat de jonct smalt-cement a
acestuia
- cel mai frecv la niv unghiului mand legat de M3 inclus, la niv C sup inclus
- mici dimensiuni, asimptomatic, lipsa dintelui de pe arcada
- creste in dimensiuni, poate eroda corticala osoasa
- se poate suprainfecta prin comunicarea cu mediul oral sau de la un proces inf
periapical al unui dinte decidual

- Rx: mici dimensiuni, radiotransparenta uniloculara ce inconjoara coroana unui

dinte inclus si se ataseaza la colet
 radiotransparenta bine delim, contur net, discret radioopac, daca e infectat
lim mai putin nete
 varianta cu extensie lat in cazul unui M3 inf semiinclus in care
radiotransparenta intereseaza portiunea D a dintelui spre ramul mand
 varianta cu etensie V la M3 inf semiinclus radiotransparenta uniloculara
suprapusa peste bifurcatia rad
 varianta circumferentiala: radiotransp extinsa spre apical, nu respecta
jonct amelo-dentinara, aspect aparent multilocular datorita unor trabecule
osoase restante
- poate deplasa dintele din care deriva, dd vecini sau poate det resorbtie rad
-
- dg dif: keratochistul odontogen dentiger
 ameloblastomul
 fibromul ameloblastic
 chistul/tumora odontogena adenomatoida
-
- trat: chistectomie si odontectomia dintelui semiinclus sau inclus, chiuretaj
complet
 dintele care poate erupe ulterior se poate pastra pe arcada
 pt cele de mari dimensiuni se poate face marsupializarea ce det red in vol
a chistului iar apoi chistectomia
 cele extinse spre bazilara mand necesita abord cervical
 recidive rare dupa indepartare completa, risc moderat de transf in
ameloblastom, carcinom spinocelular

30. Chist de eruptie

- apare in cazul unui dinte in eruptie aflat submuc, prin separarea foliculului
dentar de supraf coroanei dintelui
- cel mai frecv la dd temporari dar si la I sup, M, si la dd ramasi inclusi
32
 - lez cu aspect chistic in dreptul dintelui in eruptie
- muc este intacta, transpare hematomul acumulat sub sacul folicular -> culoare
albastruie
- consistenta fluctuenta, discret dureros
-
- Rx: dinte in eruptie care a perforat corticala crestei alv fara a fi vizibile modif
patologice

- dg dif: hematom post-traumatic al crestei alv

- sau malformatie vasc de mici dimensiuni

- trat: evol spre marsupializare spontana urmata de eruptia normala nu necesita

trat
 buna igiena pt a evita suprainfectarea
 rar marsupializarea chisturilor prin incizia si evacuarea continutului si
excizia unei mici portiuni de muc

31. Chistul nazo-palatin (canalului incisiv)

- asimptomatic, ajunge sa deformeze palatul ant, aspect similar unui abces
palatinal
- muc poate fi integra sau poate fistuliza prin care se elimina continutul chistic
- palpare dureroasa, fluctuenta
- exteriorizarea poate fi spre V in fundul de sant din regiunea frontala, deformand
buza

- Rx: radiotransparenta de 1-2 cm,

bine delim situat intre rad ICS median sau imediat paramedian fara a avea pct
de plecare periapical
 rad dd sunt divergente
 resorbtie rad

- dg dif: chistul radicular

 keratochistul odontogen primordial
 tumori maligne endoosoase
 canal incisiv normal

- trat: chistectomie simpla prin abord palatin,

- nu apar recidive,
- risc de transformare maligna extrem de mic

32. Chistul globulo-maxilar

- expresia clinica si radiologica a unui chist radicular/parodontal lat/keratochist
odontogen
- chist endoosos situat intre IL si CS initial asimptomatic,

33
- in evol se poate exterioriza la niv partilor moi si in fundul de sant V sau in palat
sub forma unei deformari dureroase si fluctuente

- Rx: radiotransparenta la niv max intre dd

- rad sunt divergente
- resorbtie rad

33. Chistul radicular

- chist inflamator endoosos ce inconjoara apexul unui dinte devital ca o complicatie

a pulpei dentare
- chist periapical
 la niv apexului unui dinte cu gangrena
 dinte cu obturatie de canal care la apex are un chist periapical
 initial asimptomatic, sensib la percutie in ax, jena dureroasa la palparea
vestibulului bucal in dreptul apexului
 teste vitalitate negative
 creste in dim si subtiaza corticala osoasa, la palparea in vestibul se percepe o
consistenta de minge de celuloid
 zona e discret dureroasa la palpare, in final perforeaza corticala osoasa si se
exteriorizeaza in tes moi
 deformeaza fundul de sant vestibular, muc normala, palpare dureroasa,
fluctuenta
 se poate suprainf -> abces V, palatinal sau de spatiu fascial primar
 poate interesa si rad dd vecini, poate fistuliza in cav orala la teg sau in sinusul
max

 Rx: radiotransp periapicala in jurul dintelui cauzal care continua,

deformeaza si sterge conturul laminei dura
o bine delim, contur radioopac, rotund ovalar, uneori neregulat,
o apexurile incluse in cav chistica,
o resorbtie rad

 dg dif: granulom periapical,

chisturi osoase,
sinus maxilar normal

 tratament: trat endodontic al dintelui cauzal

o trat chir conservator: chiuretaj periapical cu rezectie apicala
o dim mici, dd recuperabili, buna implantare -> chistectomie cu rezectie apicala
si trat endo

34
 o distructie coronara masiva, irecuperabil protetic -> extractie, chistectomie
prin alveola postextractionala sau prin abord vestibular
o chisturi mari -> chistectomia prin abord V, extractia sau trat conservator
(rezectie)
o dim mari si se extind spre sinusul max cu separatie osoasa min nu e necesara
cura radicala a sinusului
o dim mari la mand cu risc crescut de fract sau la max cu extindere in
sinus/fose nazale -> marsupializare, trat conservator sau radical al dd cauzali
- chist radicular lat
 similar chistului periapical dar se dezv la niv supraf lat a rad pe seama
unor canale pulpare aberante
 radiotransparenta de dim mai mici
-
 dg dif: chistul parodontal lat
o keratochistul odontogen primordial
o parodontopatia marg cronica profunda

 trat: extractia dent si chistectomia prin alveola

- chist rezidual
 chist radicular ce persista dupa trat endo sau extractie (fara chiuretarea
alveolei)
 Rx asemanator al unui chist periapical la un dinte cu obturatie de
canal/persistent la niv crestei edentate dupa vindecarea osoasa a alv
postextractionale
 dg dif: chist periapical
o lez chistice sau tumorale ale oaselor maxilare :
keratochistul odontogen primordial,
chist osos traumatic,
chist osos anevrismal
 trat: chistectomie cu rezectie apicala si sigilarea supraf de sectiune a
rad/chistectomie prin abord oral

34. Ameloblastomul
- tumora a ep odontogen cu orig in resturile lamei dent, org adamantin, ep unui
chist odontogen, stratul bazal al muc orale
- cu crestere lenta dar extrem de invazive

35
  intraosos solid sau multichistic
 intraosos unichistic
 periferic extraosos
- ameloblastomul intraosos solid sau multichistic
 apare la orice varsta , localizare la mand in zona M2 si ramul mand, la max
in special in zona post
 clinic: initial asimptomatic,
lez mici,
tumefactie a mand cu evol lenta,
deformeaza contururile fetei,
durere si parestezii

 Rx: radiotransp multiloculara cu margini neregulate,

aspect de facure de miere, prezent un dinte inclus intraosos,
resorbtie rad a dd adiacenti tumorii
 forma desmoplastica e localizata in special in zona ant a max, radio transp
cu zone radioopace dat metaplaziei osoase/mineral septurilor fibroase
dense
 dg dif: keratochistu odontogen
o chistul osos anevrismal
o fibromul ameloblastic
o fibromul/mixomul odontogen
o tumora centrala cu cel gigante
o angioame/malformatii vasc endoosoase

 trat: chiuretajul tumorii (recidive),

rezectia marg (marg libere de 1-1.5cm recidiva 15-20%),
rezectia segmentara si hemirezectia de mand cu/fara dezarticulare (pt
dim mari/recidive/multe interventii chistectomice)

- ameloblastomul unichistic
 apare de nova sau prin transf tumorala benigna a ep unui chist odontogen
 apare la tineri, localiz la mand in zona post
 initial asimpt, in evol deformeaza corticalele osoase fara durere, parestezie
n alv inf

 Rx: radiotransp unilocular, bine delim

 dg dif: keratochistul odontogen primordial /dentiger

o chistul median mand
o chistul radicular
o chistul rezidual
o cav idiopatica
 trat: formele in situ: chistectomia, dispensarizarea
o forme microinvazive: rezectia osoasa mrginala, profilactic,
dispensarizare
o forme invazive: chiuretajul tumorii, rezectie marginala, rezectie
36
 segmentara si hemirezectie de mand cu /fara dezarticularizare

- ameloblastomul extraosos
 deriva din resturile dentare si din ep bazal al muc orale
 formatiune ging sesila sau pediculata, mici dimensiuni, nedureros, muc
acoperitoare intacta
 localizare pe muc ging vestibulara a dd causal

 Rx: erodarea limitata a osului subiacent

 Dg df: hiperplazii epulis-like

o tumori benigne ging
o forme de debut ale tumorilor maligne ging
 trat: extirparea lez impreuna cu tes adiacent clinic normal, recidiva rar

35. Odontomul – patogenie, aspecte clinice

- tumora odontogena ce combina elem epiteliale si ectomezenchimale

- transformarea in hamartom a unui dinte, se asociaza cu o aparenta anodontie
- poate fi independent de formarea dentara dar poate bloca un dinte subiacent
- precoce este format din ep odontogen proliferativ si tes mezenchimal
- la stadiul matur e format din smalt si dentina, pulpa si cement
- forma compusa: struct asem unui dinte, mai frecvent, situat in zona ant

- forma complexa: conglomerat de smalt si dentina fara a avea config unui dinte,
in zona molara

- la tineri, mai frecv la max, asimptomatice

- dimensiuni limitate max 5-6 cm deformand corticalele osoase
- Rx: odontomul compus – radioopacitate formata din struct cu aspect asem unui
dinte, inconjurata de o zona radiotransparenta

odontomul complex – masa calcificata aparent amorfa

- se poate dezvolta in locul unui dinte, in vecinatatea unor dd erupti inducand
divergenta rad, poate impiedica eruptia unui dinte

36. Cementoblastomul – patogenie, aspecte clinice

- proliferare de tip hamartom a cementoblastilor cu formarea unei colectii
dezorganizate de cement in jurul rad
37
- la adolescenti sau sub 30 ani, afecteaza dd mand
- aparenta expansiune volumetrica a rad,
- simptom dureroasa difuza
- mucoasa nemodif, dintele nu e mobil, dintele este vital

- Rx: radioopacitate marcata ce inglobeaza rad dintelui in ½ apicala

 prezinta un halou radiotransparent bine definit ce delim
cementoblastomul de osul adiacent

37. Osteomul – patogenie, aspecte clinice

- hamartoame rezultate prin dezvoltarea excesiva de os cortical sau medular matur
- frecvent la tineri, caracter solitar
- la niv oaselor craniului, predilectie corpul sau condilul mand, sinusul frontal

- periostal: deformare osoasa discreta, nedureroasa,

- crestere lenta, pe max sau mand,
- poate aveam dim importante deformand zona,
- partile moi destinse dar nemodif,
- consistenta dura,
- Nedureros

- endostal: asimptomatic, poate deforma osul

- de condil mand: devierea de partea opusa a liniei mediene a mand,

tulburari de ocluzie,
durere,
deformarea laterofaciala,
limitarea deschiderii gurii

- sinusurilor paranazale: pot det sinuzita, algii faciale, manif oftalmice

- Rx: radioopacitate circumscrisa, rotund-ovalara, masa scleroasa calcificata

 periostale: pot prezenta focare sclerotice cu desen trabecular central si
halou sclerotic periferic

38. Sinuzita maxilara acuta de origine dentara – semne

clinice
- majore (specifice)
-
38
 obiective:
1. durere unilaterala la niv etajului mijlociu al fetei, iradieri in reg orbitala,
tronto-temporala, occipitala, exacerbata de pozitia decliva a capului
2. obstructie nazala
3. rinoree purulenta ant sau post, unilaterala
4. febra 38-39 grade

subiective: senzatie de plenitudine sau pres in reg geniana

cacosmie subiectiva, hiposmie sau anosmie

- minore (de insotire)

obiective:
1. dureri dentare uneori pulsatile la niv unui Pm sau M sup sau alv postextract;
palpare sant Vsup e dureroasa in fosa canina si in dreptul dintelui sau al alv
cauzale
2. teg geniene moderat tumefiate si congestionate, dureroase la pres
3. stare generala alterata, inapetenta, curbatura
4. halitoza, tuse

- subiective: oboseala

39. Sinuzita maxilara cronica de origine dentara

- se instaleaza datorita lez dento-parod cronice sau comunicarii oro-sinuzale,
rezultatul cronicizarii sinuzitei acute
- durata trebuie sa fie mai mare de 3 luni
- asemanatoare cu sinuzita acuta dar simptom mai estompata:

1. jena dureroasa in zona sinusului afectat in special in poz decliva a capului

2. durere dimineata, dispare temporar odata cu drenajul gravitational al secretiilor
3. cefalee matinala
4. rinoree ant/post cu caract mucopurulent, unilaterala
5. iritatie faringiana, laringite recidivante, disfonie la trezire, obstructie nazala, tuse
iritativa
6. halena fetida
7. stare generala nealterata (uneori indispozitie generala cu senzatie de oboseaza)
8. refluarea lichidelor pe nas – in comunicarile orosinuzale

40. Diagnosticul diferential al sinuzitei maxilare acute/cronice de

origine dentara

- acuta:
o sinuzita acuta rinogena

39
 o puseul de reacutizare al unei sinuzite max cronice
o rinita purulenta unilaterala
o supuratii geniene de cauza dentara
o chisturi maxilare in stadiul de complicatie septica
o osteomielita maxilarului
o nevralgii IO si algii vasculare ale fetei
o sinuzita hematogena

- cronica:
1. sinuzita cronica rinogena
2. sinuzita max fungica/alergica/specifice
3. chist mucos infrasinuzal
4. chisturi maxilare (radicular, folicular, rezidual)
5. tumori maligne de mezo/suprastruct
6. sinuzita consecutiva fract de max

41. Tratamentul comunicarii oro-sinuzale

- imediata (deschiderea accidentala a sinusului)

 prin extractia completa a dintelui
o deschidere mica (<2mm) nu necesita trat chir, trebuie favorizata formarea
unui cheag, instructie pac pt a nu disloca cheagul (evitarea suflarea nasului,
stranutului, fumatului, primele zile alim lichida)

o deschidere medie (2-6mm) masuri suplimentare pt mentinerea cheagului

(sutura margino-marg a gling-muc alveolei postextractional), mesa
iodoformata mentinuta cu ligaturi de sarma sau gutiera din stent mentinute
5-7 zile, decongestin nazal si AB

o deschidere mare (>7mm) plastia comunicarii in 1 sau 2 planuri cu lambou

vestibular/palatinal
 tipul de lambou se alege in functie de: marimea si localizarea defectului,
cantitatea si starea tes disponibile, experienta chir, prezenta/absenta dd
si a lucrarilor protetice fixe/mobile
 plastia intr-un plan: lambou vestibular trapezoidal alunecat cu baza in
fundul de sac V
 sutura pe suport osos si nu in dreptul comunicarii
 produce modif min a adancimii santului V, posibile retractii ging
 lamboul vestibular dreptunghiular transpozitionat
 lamboul palatinal cu pedicul post, rotat si avansat in defect, include
pachetul vasc-nervos palatinal, va lasa o zona de corticala palatina
neacoperita ce se va epiteliza per secundam
 plastia in 2 planuri: mai sigura decat cea intr-un plan
 planul profund rezulta prin alunecarea si rasturnarea unei colerete de
muc V
 planul superficial reprezentat de un lambou palatinal cu pedicul post
ce va fi rotat pe supraf sangeranda
 sutura fara tensiune
40
  AB, AINS, decongestive

 in urma impingerii rad dentare sub muc sinuzala fara a o perfora

o extractia rad pe cale alv largita, plastia imediata a comunicarii, trat
medicamentos, recomandari postoper

 in urma impingerii rad in cavitatea sinuzala cu perforarea muc

o trepanare sinus la loc de electie si plastia comunicarii in ½ planuri
o daca muc sinuzala e modif se face cura radicala de sinus

- comunicare veche
 sinus infectat cu modif cronice ireversibile ale muc -> cura radicala de
sinus
 plastia comunicarii intr-un plan pt cele mici si in 2 planuri pt cele medii si
mari
 in 2 planuri: lambou in colereta rasturnat si cuturat, lambou vestibular
din vecinatate rasturnat cu fata mucozala catre sinus si cea sangeranda
catre cav orala
o planul oral poate fi un lambou V, palatinal
 lambou in colereta si lambou vestibular
 lambou in colereta si lambou palatinal
 lambou vestibular si lambou palatinal
 daca plastia nu s-a facut imediat se poate face in urm 7-10 zile, daca nu se
temporizeaza 3-4 luni timp in care comunicarea se stabilizeaza
 se va aplica o placa palatina acrilica de protective

42. Luxatia temporo-mand acuta – etiopatogenie, simptomatologie,

principii de trat

- etiopat:
- traumatism direct (caderi pe menton cu gura deschisa)
- traumatism indirect (extractia unui dinte, cascat)
41
- spasme musc
- favor de laxitatea capsulei art, scaderea tonicitatii mm masticatori, cav glenoida
mai plata

- simpt: durere puternica asociata cu cracment intraart si imposibilitatea

inchiderii gurii
 tulb funct: incontinenta salivara, masticatie imposibila, fonatie si deglutitie
dificila
 ant bilat: gura partial deschisa cu mand protruzata
o inocluzie verticala frontala cu contacte pe ultimii molari, liniile
interincisive nu sunt deplasate
o depresiune pretragiana, obraji turtiti si alungiti
o condilul poate fi palpat sunt arcada temp-zig
 ant unilat: gura mai putin descisa
o contacte intre M doar pe partea afectata
o linia interincisiva deplasata contralateral
o obraz turtit si alungit pe partea afectata si relaxat pe partea opusa
- tratament: reducerea imediata a luxatiei, Rx pt a elimina dg de fractura
 reducerea poate fi facuta fara anestezie, cu anestezie locala sau generala,
se poate injecta anestezic in m. pterigoidian lateral
-
 tehnica Valerian Popescu
o se deschide max gura, intre ultimii M se introduc comprese
o se aplica palma pe menton si se exercita pres continua, progresiva de jos
in sus -> bascularea mand in jurul compreselor, ramul asc este coborat
pana cand ajunge sub tuberculul articular
o se aplica pres spre inapoi pana cand se aude un cracment -> condilul a
depasit vf tuberculului art
o se scot compresele, se pune pres pe menton in sus si inapoi pana se refac
rel de ocluzie

 tehnica Nelaton: se aplica policele bilat pe fetele ocluzale ale M inainte

marg ant a ramului
o cu celelalte degete se prinde marg bazilara si unghiul mand
o se imprima o miscare de coborare pt depasirea tuberculului art
o se impinge mand spre post si se asociaza o rotatie cu ridicarea
mentonului
o cand condilul ajunge in cav glenoida se aude un cracment si gura se
inchide brusc
 dupa reducere bandaj mentocefalic sau ligaturi interdentare pt 24 ore
 o sapt alim semilichida si lim miscarilor gurii

43. Luxatia temporo-mand post: etiopatogenie, simptomatologie,

tratament
- etiopat: traumatisme directe caderi pe menton cu gura inchisa
 anomalii de forma ale componenetelor articulare (cav glenoida alungita,
condili mici si turtiti)
42
  favor de absenta M sau de tulburari de ocluzie

- simpt: miscari mand absente, otoragie, gura intredeschisa, obraji turtiti

 retrognatism mand cu inocluzie sagitala frontala
 depresiune pretragiana, condilii se palpeaza in conductul auditiv ext
 daca peretele ant al conductului auditiv ext nu e f fracturat gura este
inchisa, I inf sunt in contact cu muc palatine

- trat: se aplica policele pe mand in santurile V in zona lat

 presiune in jos urmata de o tractiune ant a mand
 dupa reducere se aplica bandaj mentocefalic sau ligaturi interdentare pt
24 ore
 o sapt alim semilichida si limitarea misc mand

44. Interventii chirurgicale de osteotomie cu retrudarea mandibulei

- sagitala a ramului: abord oral
 linia de osteotomie intereseaza corticala int a ramului intre spina Spix si
incizura sigmoida apoi marg ant a ramului in jos si in afara continuand la
niv corticalei ext a corpului pana in dreptul M2 si extinsa pana la bazilara
mand (interventie bilaterala)
 fragm distal (corpul mand si o portiune din ram) se desprinde de cele 2
fragm proximale (marg post a ramului, condilul, coronoida, corticala ext a
ramului)
 se va putea repozitiona liber fragm distal in pozitia dorita
 fixarea fragm se face prin placute de osteosinteza si suruburi din titan,
sarma sau suruburi transcorticale
 pt anomalii clasa a III-a, anomaliile in plan vertical (se anguleaza corpul si
ramul), corectarea anomaliilor in plan transversal
- verticala a ramului: pe cale orala sau cut, periangulomand
 sectionarea vert a ramului bilat post de spina Spix pt a nu leza PVN alv inf
 linia de osteotomie: de la unghiul mand pana la incizura sigmoida,
intereseaza toata grosimea ramului mand
 se obtin 2 fragm proximale (portiunea retrospingiana si condilu mand) si
un fragm distal (corpul mand si portiunea atasata ramului, bilat)
 fragm distal va fi repozitionat liber, fixarea cu placute de osteosinteza si
suruburi din titan, sarma
- in L inversat a ramului: rar, cand este divergenta mare spre post a ramurilor,
variatii anatomice ale ramului
 pe cale orala sau cut
 osteotomie orizontala supraspingiana si una verticala retrospingian
 2 fragm: proximal (condil, coronoida, ram post-sup), distal (corpul mand,
ram ant-inf cu PVN alv inf)
 repozitionarea libera a fragm
 corectarea anomaliilor clasa II si III
 fixarea prin placute de osteosinteza, suruburi din titan, sarma sau
suruburi transcorticale
- cu ostectomie: risc mare de lezare PVN alv inf
 trebuie sa fie o ocluzie funct la gr lat, rezolva anomalii clasa III, ed laterala
43
 sau terminala, lingoversiune
 pe cale orala: indepartarea unui segment de corp, conservarea PVN alv inf
 fixarea fragm cu placute de osteosinteza si suruburi din titan

45. Interventii
chirurgicale de osteotomie cu avansarea
maxilarului
- pt anomaliile in plan sagital si vertical ce implica maxilarul
- tip Le Fort I: pe cale orala
 planul de osteotomie: apertira piriforma, perete ant-lat sinus max, 35 mm
desupra vb cusp C sup si 25mm desupra vb cusp M1 sup, la niv crestei
zigomato-alv, retrotuberozitar pana in 1/3 inf a apofizei pterigoide
 perete nazal lat, sept nazal cartilaginos, vomer la niv planseului nazal
 se desprinde blocul maxilar si se repozitioneaza, se fixeaza cu placute de
osteosinteza si suruburi din titan, osteosinteza cu sarma sau suspendare
scheletica tip Adams
- tip Le Fort I inalta
 cand deficitul de dezv max se intinde in intreg etajul mijlociu pana la marg
IO
 osteotomia portiunii lat a max se practica mai sus
 dezavantaje: fata ant a max este f subtire si expusa fracturilor necontrolate
o creasta zigomatico-alv poate proemina mult in cazul unor avansari
importante
o tulb functiomale si modif conturului aperturii piriforme
- tip Le Fort II si III
 anomalii sau malformatii faciale severe cu hipoplazia intregului etaj
mijlociu
 tip II: pt anomaliile clasa III cu deficit maxilo-nazal – hipoplazia sau
retrudarea oaselor nazale si max, hipoplazie a reg IO fara afectarea oaselor
malare si perete lat al orbitei, alungirea verticala a nasului prin rotatia
complexului nazo-maxilo-mand
 tip III: anomalii clasa III cu deficit maxilo-malar sau maxilo-nazo-malar:
hipoplazia sau retrudarea oaselor nazale si max, a reg IO inclusiv a
peretelui lat a orbitei
 abord mixt cut, bicoronal (la niv scalpului) si oral
 dificultate si riscuri f mari

46. ClasificareaTNM si stadializarea tumorilor maligne oro-

maxilo-faciale

- "T" (tumora primara)

 Tx - Tumora primara nu poate fi evaluata;
 T0 - Nu exista dovezi despre prezenta unei tumori primare;

44
  Ts - Tumora in situ;
 T1 - Tumora de pana la de 2 cm dimensiunea sa maxima;
 T2 - Tumora intre 2 cm si 4 cm in dimensiunea sa maxima;
 T3 - Tumora mai mare de 4 cm in dimensiunea sa maxima;
 T4 - Tumora care invadeaza structurile adiacente:
o T4a: (operabila) - tumora invadeaza structuri adiacente (corticala
osoasa, musculatura extrinseca a limbii (m. genioglos, hioglos,
palatoglos, stiloglos, sinusul maxilar, tegumente)
o T4b: (inoperabila) - tumora invadeaza spatiul masticator, lamele
apofizei pterigoide, baza craniului sau include a. carotida interna.

- "N" (ganglionii loco-regionali - "Nodes")

 Nx: Ganglioni limfatici regionali ce nu pot fi evaluati;
 NO: Nu exista dovezi despre prezenta adenopatiei metastatice cervicale;
 N1: Un singur ganglion ipsilateral cu diametru mai mic de 3 cm;
 N2: Unul sau mai multi ganglioni, cu diametru intre 3 ~i 6 cm:
 N2a: Un singur ganglion ipsilateral intre 3 cm ~i 6 cm;
 N2b: Mai multi ganglioni ipsilaterali mai mici de 6 cm;
 N2c: Unul sau mai multi ganglioni contralateral sau bilateral mai mici de 6
cm;
 N3: Unul sau mai multi ganglioni cu diametrul mai mare de 6 cm.

- "M" (metastaze la distanta)

 Mx: Prezenta metastazelor la distanta nu poate fi evaluata;
 MO: Metastaze la distanta absente;
 M1: Metastaze la distanta prezente.

47. Particularitati clinice si dg dif in cancerul de buza

- debut sub forma ulcerativa, superficiala sau nodulara in grosimea buzei

- orientare paramediana –> dg prezumptiv

- in per de stare 2 forme:

forma ulcero-distructiva si ulcero-vegerativa (exofitica)
- forma tenebranta: forma avansata cu evol lenta, la pers in varsta, intereseaza buza
45
 si struct adiacente

- evolutie lenta, apare adenopatia metastatica loco-regionala,

- afect osoasa de vecinatate si metastaze la distanta
- starea generala alterata doar in stadiile tardive de invazie
- invadeaza partile moi labio-geniene, vestibulul bucal si arcul osos mentonier
- afectarea osoasa: directa (invazia osului, extensia de-a lungul canalului mand,
implicarea PVN alv inf),
indirecta (adenopatie submand secundara, fixata, va efractiona
periostul si apoi corticala)
- afect metastatica a limfonodulilor e tardiva, in cazul recidivelor tumorii primare,
incidenta metastazelor gg cervicale creste pana la 30%

- dg dif: ulceratii mecanice

 lez datorate arsurilor
 ulceratii herpetice/tuberculoase
 sancru primar
 cheilite microbiene sau chimice
 tumori benigne ale buzelor

48. Particularitati clinice si dg dif in cancerul limbii si al planseului

bucal
- evol asiptomatica in fazele de debut, extrem de invazive cu caract limfofil marcat
- debut: sub forma unor lez ulcerative pe fond leucoplazic
- initial nedureroase, durerea ce apare ulterior e asociata cu suprainf lez
- ulceratiile limbii pot fi asociate cu fact iritativi
- alta forma de debut e cea vegetanta
- la niv limbii poate debuta ca forma nodulara, intraparenchimoasa, in evol
efractioneaza muc
- formele de debut ale limbii se localizeaza la niv marg lat, fata ventrala si in santul
pelilingual, mai rar pe vf sau pe fata dorsala
- in planseul bucal sunt localizate paramedian in portiunea ant sb forma de lez
ulcerative mai rar proliferativa, leziuni pe fond leucoplazic; post spre santul
amigdaloglos si au prognostic mai rezervat

- per de stare: sub forma ulcero-distructiva poate interesa doar limba, f rar doar
planseul
- cand e localizata in planseu si extinsa pe fata ventrala a limbii e greu de stabilit
pctul de plecare -> tumora pelvilinguala (lez in foaie de carte)
- forma ulcero-vegetanta mai des pe limba, rar in planseu
- forma infiltrativa, scleroasa caract localizarilor intraparenchimatoase linguale,
evol lenta, infiltreaza difuz intreg pernchimul lingual, prognostic rezervat
- 75% din tumorile maligne lingualeafecteaza cele 2/3 ant, 25% situata inapoia V-
ului lingual
- in localizarile ant 50% afecteaza marg limbii, rmand fata ventrala, vf,
intraparenchimatos, fata dorsala
- pregnant caract limfofil, incidenta metastazelor cervicale e influentata de

46
 dimensiunea si localizarea tumorii primare
- tumorile portiunii post-sulculare a limbii: debut insidios, diagnosticate tardiv
 jena in deglutitie, disfagie, durere , cresterea in vol a 1/3 post a limbii care
e dureroasa la presiune
 poate fi afectata si portiunea verticala a limbii, gr mare de malignitate
 evolueaza rapid, metastazare precoce
- implicare constanta a gg retrodigastric, patognomonic in tumorile de limba si
planseu, care dreneaza portiunea post a limbii
- gg supraomohioidian pct de plecare anatomic pt tumorile de limba si planseu,
dreneaza portiunea ant a limbii si planseului bucal
- evolutie rapida, invazia tes, extinderea catreamigdale, val palatin, mand
- durerea se accenteaza pe masura cresterii si invaziei tumorale prin invazia
n.lingual, glosofaringian
- sunt lim actele fctionale putandu-se ajunge la anchiloza pelvi-linguala cu afectare
fctionala majora
- adenopatia apare precoce

- dg dif: ulceratii traumatice

 afte bucale
 ulceratie tuberculoasa (sancru primar)
 sifilis primar
 tumori benigne
 chisturi planseu bucal
 litiaza canalului Warthon
 abcesul limbii, lojei subling, lojei submand cu evol in recessus, flegmon
planseu bucal

49. Particularitati clinice si dg dif in cancerul muc jugale

- debuteaza pe linia alba ocluzala, intre comisura labiala si trigonul retromolar, pe
fondul unor lez leucoplazice
- debut: sub forma ulcerativa, se confunda cu o lez banala
- poate debuta si ca formatiune vegetanta difuza pe fondul unei leucoplazii
verucoase; poate avea aspect pseudopapilomatos, usor de confundat cu o tumora
benigna (papilom, botriomicom)
- forma nodulara mai rara apare in cazul tumorilor cu debut la niv gl salivare
accesorii
- perioada de stare sub forma ulcerativa cu caracter infiltrativ
- forma vegetanta e o forma exofitica ce se extinde in suprafata si profunzime,
aspect conopidiform, verucos, se interpune intre arcadele dentare, permanent
traumatizata de relieful dintilor
- extensia in profunzime duce la infiltrarea m buccinator si a teg, devin aderente si
iau aspect caract in coaja de portocala, ulterior ulcereaza la teg
- durere, trismus (cand e invadat m maseter si pterigoidieni), masticatie cu
dificultate, hemoragie minora a tumorii
- adenopatia apare precoce, extrem de limfofil
- pac cu tumori mai mici de 6mm in profunzime au o rata de supravietuire mai
mare
47
- dg dif: ulceratii traumatice
 afte bucale
 ulceratii tuberculoase
 ulceratii sifilitice
 tumori benigne
 litiaza canal Stenon
 abces genian, adenita geniana

50. Particularitati
clinice si dg dif in tumorile maligne ale
fibromuc palatului dur
- debut
 nodul interstitial cand provine din gl salivare accesorii, paramedian, 1/3
post palat dur
 eroziune sau ulceratie superficiala: cand provine din ep fibromuc palatului
dur, pe fond leucoplazic
 forma vegetanta, verucoasa: culoare gri-albicioasa, expresia clinica a
carcinomului verucos
- per stare
 forma ulcero-distructiva: se extinde in supraf si profunzime, invadeaza
sinusul max, fosele nazale, valul palatin
 forma ulcero-vegetanta: are la origine debut nodular, uneori se ulcereaza,
invadeaza struct adiacente, apare invazia osoasa si perinervoasa
 semne dentare: odontalgii, mobilitate
 semne sinuzale: rinoree sero-purulenta, epistaxis, tulburari sensib n IO
- evol: extensie in fosa pterigomax prin distrugerea peretelui post al sinusului max
-> dureri din sinuzite
 tulburari de fonatie, masticatie det de vol masei tumorale
 prognostic bun
- dg dif:
 forme ulcerative: ulceratii traumatice, termice, specifice
o afte bucale
o sarcom kaposi
 forme nodulare sau vegetante: abces palatinal
o tumori benigne ale muc palatului dur/gl salivare mici
o torus palatinal

51. Osteosarcomul

- cel mai frecv tip de sarcom, caract agresiv, localizat rar la niv oaselor maxilare
- etiopatogenie: retinoblastomul, iradierea, complicatiile bolii Paget
- caracteristic neoformarea de tes osteoid, originea in zona medulara centrala,
invadeaza celelalte portiuni de os si tes periosoase
- clinic: deformare dura ce creste rapid,
- dureri spontane,
48
- muc subtiata, lucioasa, cu desen vascular accentuat
mobilitate dentara, parestezii/hipoestezii n IO

- Rx: distructie osoasa neregulata cu aspect de raze de soare datorita impingerii

periostului si formarii de spiculi de tes osos de novo

- evol: rapida, metastaze in alte struct osoase sau la niv pulmonar

 fact de prognostic: forma histologica si gr de diferentiere

52. Condrosarcomul

- sarcom cu neoformare de tes cartilaginos, pe locul 2 ca frecv dupa osteosarcom

- la niv oaselor maxilare, mai frecv max in special in zona frontala
- riscul de aparitie creste cu varsta
- poate debuta in os sanatos sau se poate grefa pe lez benigne, alti fact de risc sunt
iradierea si boala Paget

- clinic: durere,
deformare,
mobilitate dentara,
invazia partilor moi prin exteriorizarea tumorii
tumori voluminoase netede sau lobulate constituite din arii cu caract
cartilaginos asociate cu zone mixomatoase, de calcificare si de osificare
- Rx: radiotransparenta larga, pereti grosi,
- zona centrala de calcifiere in perna de ace

 distructia corticala apare tardiv, cand evol spre exteriorizare

- incidenta crescuta de recidiva locala
- este rezistent la radio-chimioterap

53. Tumori maligne de infrastructura – semne clinice, dg dif

- tip carcinom
 invazie din muc ging in substratul osos si endoosos la niv platoului palato-
alv
 debut: ulceratie a ging-muc crestei alv situata pe versantul V
 in perioada de stare evol ca forma ulcero-vegetanta sau ulcero-
distructiva, produce defecte osoase crateriforme, perforeaza podeaua
sinusului max

49
 o durerile odata cu invazia struct profunde devin violente, iradiaza in
hemicraniu, dd devin mobili fara cauza odonto-parod
o cand pctul de plecare este un carcinom adenoid chistic se prezinta
ca un nodul bine delim in 1/3 post a palatului dur, in santul palatin
la niv M sup
o cresterea este lenta, progresiva, fara acuze dureroase
 evol: se extinde invadand osul si chiar sinusul max
 Rx: la debut demineralizare neomogena, in per de stare distructie osoasa
cu marg neregulate, zimtate in care dd par a fi suspendati
- tip sarcom
 debut: oligosimptomatica, dureri nevralgiforme, odontalgii si mobilitate
dentara
-
 per de stare: asimetrie faciala datorita unei deformari osoase
-
 evol: efractioneaza corticala si se exteriorizeaza in vestibul sau in palat
o rapida, caract vegetant, polilobat, acoperind dd si sangerand usor

 dg dif: epulis, tumora cu mieloplaxe, osteodistrofii

54. Tumori maligne de mezostructura – semne clinice, dg dif

- tip carcinom
 pct de plecare: muc sinusului max, extinderea proc tumorale maligne din
infrastruct, extinderea unui proces tumoral malign al teg etajului mijlociu
al fetei
 debut: nespecific, secretii serosanguinolente sau seropurulente pe una din
narine, dureri, mobilitate dentara
o extractia este contraindicata deoarece alv postextractionala nu se
vindeca ci se umple cu muguri tumorali ce sangereaza usor
 per de stare: erodeaza peretii ososi ai sinusului invadand vestibulul, muc
palatina sau jugala
o aspect ulcero-vegetant cu tendinta de invazie spre fosele nazale,
orbita, spatiu pterigomax sau baza craniului
o muguri carnosi tumorali in meatul mijlociu, hipoestezie n IO
 Rx: voalare omogena a sinusului, interesarea peretilor ososi, distructii
osoase cu contur neregulat, zimtat, fara lim precise
 dg dif: sinuzita odontogena, osteita/osteomielita maxilarului, tumora cu
mieloplaxe, sarcoame
- tip sarcom
 debut: simptomatologie redusa, semne sinuzale, scurgeri
serosanguinolente unilat, fetide, mobilitate dentara, dureri iradiate in
hemicraniu
 per de stare: asimetrie faciala, invazia tes de vecinatate duce la aparitia
semnelor oculare, obstructie nazala, epistaxis, deformari ale piramidei
nazale
o teg sunt infiltrate tumoral, devin aderente de planul osos si au
50
 culoare rosie-violacee
o se exteriorizeaza in cav orala sub forma unei tumori vegetante, evol
rapida, prognostic sever
 Rx: opacifierea sinusului cu distructia peretilor ososi

55. Tumori maligne de suprastructura – semne clinice, dg dif

- tip carcinom
 debut: in unghiul int al sinusului maxsau din cel etmoidale ant, afecteaza
orbita, sinusul max, fosa nazala
o semne sinuzale, oculare (diplopie, exoftalmie, amauroza), asociate
 per de stare: se exteriorizeaza la niv ploapelor si in unghiul int al ochiului,
teg rosii-violacee si se ulcereaza
o evol extensiva, rapida catre baza de craniu, lama ciuruita a
etmoidului
- tip sarcom
 forme rare, in evol erodeaza in intregime osul si invadeaza partile moi

56. Tumori maligne ale tegumentelor –carcinomul bazocelular –

semne clinice

- cel mai frecvent timp de tumora maligna teg

- forma superficiala: pe trunchi, extremitati
 nereliefata, eczematoasa, extindere in suprafata
 aspect radiar al marg tumorale, zone atrofice si cicatriciale

- forma nodulara: culoare roz sau rosie, vasodil capilarelor

51
-
- forma pigmentara:asem nev pigmentar sau melanom malign, lez se pot ulcera si
apare invazia in profunzime

- forma morphea: poate fi trecuta cu vederea deoarece este maculara, albicioasa,

fara margini bine delim

- formele avansate: extinse in supraf, pot fi ulcerative sau vegetante

- cele localizate la zona nasolabiala, unghi int/ext al ochiuui necesita o atentie

deosebita pt ca invadeaza mai multe planuri tisulare si au o rata mai mare de
recidiva

- metastaze f rare intereseaza gg regionali, plamanii, oasele

57. Tumori maligne ale tegumentelor – carcinomul spinocelular –

semne clinice
- apare in zone expuse la radiatiile solare
- nodul subcut, uneori ulcerat la teg
- grafat pe un fond de keratoza actinica, unde se dezv dupa o perioada o proliferare
papilomatoasa cu marg infiltrate
- se formeaza o ulceratie centrala ce se acopera de cruste si sangereaza usor
- uneori are aspect ulcero-vegetant: limitata in profunzime, se extinde in suprafata
- profunzimea influenteaza invazivitatea tumorii, cele ce depasesc 6mm au
prognostic sever

- fact de risc pt metastaze: tumorile recidivante, profunzimea >6mm, dim peste

2cm, gr scazut de dif histo, depresia imuna a pac, localizare, invazia perinervoasa,
viteza mare de crestere

- localizari cu risc: pavilionul urechii, reg temporala, buzele

- tumorile localizate la niv scalpului, reg frontale, temporale sau auriculare

metastazeaza in gg intraparotidieni si in sist limfatic cervical profund
- tumorile cu alte localizarei metastazeaza in limfonodulii submentonieri,
submand, cervicali profunzi

58. Tumori maligne ale tegumentelor –melanomul malign – forme

anatomo-clinice

- nodular: invaziv de la debut, extinderea in plan superficial e min

 depaseste rapid dermul papilar, invadeaza dermul reticular,
 tipar exofitic de crestere, prin pres asupra marg tes adiacente

- superficial: evol in plan superficial, de lunga durata

 cel tumorale invadeaza straturile epidermului si ale dermului,

52
  apoi evol este rapida prin crestere vertical
-
- lentigo maligna: crestere lenta superficiala grefata pe o hiperplazie melanica
difuza cu aspect lentiginos
 se asociaza cu zone de keratoza actinica,
 limitare la interfata derm-epiderm
 extensia tumorala prin foliculi pilosi
 in per de stare cresterea verticala este multifocala

- mucoasei orale: localizari: muc septului nazal ant, muc palatului dur, crestei alv,
muc jugala
 lez pigmentara discreta
 lez metastatice au aspectul unui nodul negricios sau albastrui acoperit de
muc subtire, intacta

59. Stomatotoxicitatea directa (mucozita)

- rezultatul lizei mitotice a cel epiteliale din muc orala si faringiana datorita ef
citotoxic sau radioterapic
- modif apar dupa 7-12 zile de la initierea trat
- debut: eritem al muc, formarea unui placard de exudat fibrinos
 aceste zone se ucereaza si conflueaza ->arii largi denudate acoperite de
membr alb-galbui
- pot aprea ulceratii profunde cu halou eritematos si centru necrotic la niv buzelor,
fetei ventrale a limbii, planseul bucal si muc orala
- masticatia si deglutitia sunt dificile, dureri severe -> scade aportul nutritv si
deshidratare

60. Stomatotoxicitate indirecta (stomatita)

- cauzate de traumatizarea muc orale (lucrari prot incorecte, lez odontale, resturi
rad) sau inf
- trat: identif si eliminarea factorilor cauzali
- fact ce pot initia: microorg si sol de continuitate la niv muc orale pe fondul unui
prag imunitar scazut
- atitudine terapeutica cat mai conservatoare
- alim semisolida cu evitarea condimentelor si a fact iritativi (fumat, alcool) si o
igiena bucala riguroasa
-
- terap med: suspensii de anestezice topice, sucralfate, zilactina, aspirina
efervescenta
- cel epiteliale ce supravietuiesc iradierii raspund printr-o accelerare a diviziunii ->
vindecare (3 sapt de la terminare)
- medicatia citotoxica va distruge o parte a tes epitelial in curs de regenerare -> trat
radio-chimioterapic are efecte sec mai severe si de lunga durata

61. Litiaza gl submandibulare

- a gl submand si a canalului Warthon e cea mai frecventa datorita
 saliva bogata in mucus favor catarul litogen si precipitarea fosfatilor si
53
 carbonati de Ca
 pozitia decliva a gl si caract antigravitational al excretiei salivare -> staza
salivara
 canalul Warthon prezinta 2 curburi una la niv marg post a m milohioidian
si la locul unde ia in brate n lingual
 orif de deschidere al papilei canalului Warthon este mai ingust decat la
canalul Stenon
- un calcul situat in pozitie distala, in apropierea papilei, va det manifestari clinice
pe fondul retentiei mecanice
- un calcul situat proximal sau intraglandular va det fenomene inflamatorii si favor
infectarea glandei
- portiunea de canal situata inapoia calculului se dilata si apare inflamatia ep
canalicular (sialodochita)
- daca inflam se extinde in partile moi adiacente canalului -> periwarthonita sau
peristenonita
- in gl se prod edem interstitial, dilatarea si inflam acinilor, instalarea sialadenitei
litiazice acute/cr cu evol spre atrofia sau scleroza progresiva a gl
- sialolitiaza are per de latenta mare, se elim spontan calculi mici
- dupa aceasta per sialolitiaza se manif clinic prin “triada salivara”: colica,
abcesul, tumora salivara

- colica salivara: apare prin blocarea totala de moment a fluxului salivar

 cand calculul migreaza de-a lungul canalului si se blocheaza spre
extremitatea distala
 calculul e mobilizat de secretia salivara declansata in timpul meselor sau
prin stimuli olfactivi
 durerea apare brusc in timpul meselor, localizata in planseul bucal si la niv
limbii, iradiere catre ureche, ATM, reg latero-cerv
 tumefactia reg submand voluminoasa, bine delim
 tensiune a reg submand, uscaciunea gurii, diminuarea perceptiei gustative
 durerea cedeaza rapid, tumefactia se remite treptat (30min-3 ore) timp in
care pac relateaza evacuarea brusca a unui val de saliva (gust sarat)
 hernia salivara corespunde unui blocaj momentan, partial al secretiei
salivare, in timpul meselor apare o tumefiere a reg submand, tranzitorie,
discreta jena dureroasa la niv planseului bucal, fenomene ce dispar dupa
incetarea stimularii secretiei salivare

- abcesul salivar: complicatia fenom mecanice retentive ce au det colica

salivara, sau se poate instala de la inceput datorita unei infectii supraadaugate pe
fondul unei staze oligosimptomatice
 daca calculul este in canalul Warthon, deasupra m milohioidian inf det
warthonita ce se complica cu periwarthonita si apoi cu abces de loja
sublinguala
 dureri intense, lancinante, localizate sublingual unilateral, iradiere spre
ureche
 sialoree reflexa, jena la miscarile limbii, edem al reg sublinguale,
tumefactii in creasta de cocos a hemiplanseului afectat
54
  canalul Warthon este ingrosat, prin ostium se elimina puroi
 nu apare trismus, nu are legatura cu tumefactiile de pe fata int a mand
 daca calcului este submilohioidian sau intraglandular -> supuratie strict a
gl submand (abces salivar) ce nu depaseste capsula glandulara
 pres pe gl este dureroasa, eliminarea de puroi, semne clinice mai
estompate decat in abcesul de loja submand
 supuratia depaseste capsula glandulara, se extinde in intreaga loja ->
abces de loja submand

- tumora salivara: sialadenita cronica datorita unor episoade supurative acute

repetate sau al inf cronice cu evol indelungata pe fondul fenomenelor de litiaza si
staza salivara
 semne clinice subiective absente sau reduse
 gl marita de vol, indurata, neregulata, aspect pseudotumoral
 ostiumul proeminent, intredeschis, la pres se elimina secretie muco-
purulenta

62. Litiaza gl parotide

- rar intalnita datorita salivei seroase si a partic anatomice ale canalului Stenon
(traiect liniar, orificiu de deschidere mai larg decat la canalul Warthon), papila e
mai putin expusa germenilor cav bucale
- canalul, mai des pe traiectul canalului si mai rar intraglandular, este unic dim
mici, aspect coraliform
- per de latenta este mare, tablou clinic putin caracteristic, colicile salivare mai rare
- fenomenele supurative estompate, inf supraadaugata det stenonita cu
simptomatologie redusa (ingrosarea canalului, congestia papilei prin care se elim
saliva tulbure/purulenta la pres pe gl)
- in evol fenomenele de peristenonita se pot insoti de celulita geniana
- glanda se infecteaza retrograd cu instalarea unei parotidite acute supurate ce nu
va evol spre abces de loja parotidiana
- simptomatologia unei parotidite cronice recurente ce va evol spre o parotidita
cronica scleroasa, cu tablou clinic de tumora salivara

63. Dg si trat sialolitiazei

- dg se face pe baza ex clinic si al investigatiilor imagistice
- necesara palparea bimanuala a planseului/grosimii obrazului pt identif calculilor
la niv canalelor
- se percepe traseul indurat al canalului iar pres pe gl duce la eliminarea la niv
ostiumului congestionat de saliva modificata, chiar purulenta
- calculii intraglandulari nu pot fi palpati cu exceptia celor parotidieni superficiali,
imediat sub teg

- Rx simpla: pt calculii din canalul W sau gl subling se utilizeaza Rx de planseu

bucal cu film oral ocluzal
- pt calculii din gl submand se recomanda OPG (corpul mand poate masca prezenta
55
 calculului), mandibula defilata sau de craniu de profil
- pt calculii din canalul S: Rx cu film oral vestibular plasat intre muc jugala si
arcadele dentare, se vad 2/3 ant ale canalului
- pt calculii situati in partea post sau intraparotidian: Rx de craniu de fata (scoate
in afara planului osos gl parotida si calculul) sau Rx de gl parotida (suprapunerea
oaselor poate masca prezenta culculului)
- calculii apar ca o radioopacitate rotund-ovalara sau fuziforma, situata in patile
moi, intensitatea depine de compozitia chimica (un calcul recent nu se poate
evidentia pe Rx – se fol Rx pt partile moi, sialografie)

- sialografia: Rx a gl si canalului salivar in care s-a introdus subst de contrast

 utila in depistarea calculilor transparenti din canal sau parenchimul
glandular
 apare sub forma de lacuna sialografica cu intreruperea traseului
substantei de contrast pe o zona de dimensiunile calculului
 poate aduce informatii despre starea parenchimului gl prin imaginea
arborelui canalicular
 mai frecvent la gl parotid

- ultrasonografia (ecografia): evidentierea calculilor de la niv canalului, al gl si

a modif struct ale parenchimului gl
 depistarea calculilor mici e posibila in 99,5% prin util ultrasunetelor B-
mode
 metoda simpla, eficienta, neinvaziva, nu necesita subst de contrast, nu
iradiaza, costuri scazute

- scintigrafia functionala: dupa inj intravenoasa de technetiu-99 se eval rata

de elim de la niv gl salivare in conditiile stimularii cu ajutorul citricelor, gumei de
mestecat
 scaderea ratei de eliminare paote reprezenta un semn de obstructive

- endoscopia intracraniana: descopera calculii canaliculari si intragl

- CT, RMN: indic in poat tumorala a gl salivare
- Tratament:
- indepartarea fact obstructiv,
- trat lez glandulare induse de obstructia fluxului salivar

- in fctie de localizarea ,dimensiunea si nr calculilor, de stadiul de evol al bolii

- elim calculului prin metode nechirurgicale : favor deplasarii acestuia de-a lungul
canalului si elim prin masaj local
 stim secretiei prin comsum de citrice, muma de mestecat, agonisti
parasimpatiomimetici, cateterismul dilatator repetat al canalului, instilatii
cu ser fiziologic

- ablatia chir a calculului situat in canalul Warthon sau Stenon: cand modif
glandulare sunt reversibile
56
  sub anest locala, abord oral, incizia papilei sau a canalului si indepartaera
calculului
 plaga se lasa deschisa cu vindecare per secundam
 riscuri: lezarea n lingual, cicatrici stenozante

- fragmentarea calculului prin litotritie externa (extracorporala): admin ext de

pulsatii untrasonice de mare intensitate, focalizate la niv calculului
 identificarea pozitiei calculului prin ecografie, admin undelor de soc se
face cu aparate piezoelectrice sau electromagnetice
 sub anest locala (la copiii sub 10ani anest generala), litotritia incepe prin
admin unor unde de soc cu intensitate min ce va creste progresiv pana
cand calculul se ca fragm si va fi alim
 se repeta controlul ecografic la o ora si urm zi
 audiograma inainte si dupa aplicarea trat pt a stabili daca a fost afectat
auzul
 daca au mai ramas reziduri ce nu pot fi elim se repeta procedura/
asocierea cu ablatia chir sau endoscopica
 contraind in inflam acute ale gl sau tulburari de hemostaza

- fragmentarea calculului prin laser - litotritie intracanaliculara (intracorporala):

explorarea endoscopica a canalului salivar si fragm calculului cu ajutorul
laserului, metoda neinvaziva, stres min
 costuri ridicate, timp indelungat

- sialoendoscopia interventionala: cateterizare endoscopica a canalului salivar

urmata de introducerea unui dispozitiv de extragere sub control vizual
endoscopic
 indic pt canaliculi sub 4mm pe canalul W sau sub 3mm pe canalul S
 inserarea temporala a unui stent pt a pari si mentine calibrul ductului
 pt calculi mai mari e necesar in prealabil litotritia intracorporala sau
extracorporala
 rata succes peste 80%
- submaxilectomia: ablatia gl submand si a prelungirii sale ant necesara cand
calculul e situat intraglandular, cand exista calculi multipli, recidive frecvente si
cand gl prezinta transformari ireversibile (tumora salivara)
 anestezie generala, abord cut submand pt indep tes gl si a calculilor
 riscul lezarii ramului marginal mand din n facial/lingual care e in rel cu
canalul W
- parotidectomia superficiala: indic cand calculul e localizat intraglandular, in lobul
superficial
 risc de lezare a n facial in cazul tes fibrozate prin sialadenita cronica
 pt calculii situati in lobul profund parotid se incearca ligatura canalului S
pt a induce atrofia gl
 ablatia chir sau litotritia vor fi aplicate dupa remiterea unui ep acut
inflamator sau infectios (se admin AB si antiinflamatorii)
 la pac cu colica salivara se pot admin inhibitori parasimpatici cu ef
spasmolitic

57
64. Parotidita recurenta juvenila
- apare in per prepubertara si la adolescenti
- confuzie de dg cu oreionul, dar repetarea ep de tumefiere parotid dureroasa si
scurgerea de puroi din canalul S orienteaza dg
- in parotiditele acute, catarale sau supurate sialografia nu are nicio valoare dg
- in formele cronice recidivante sialografia ramane de baza: gl prezinta acumulari
radioopace de subst de contrast situate la extremitatile canaliculelor salivare
(aspect de pom inflorit) datorita lipsei integritatii extremitatilor arborelui salivar
prin inf repetate
- canalul S prezinta dilatare neregulata cu aspect moniliform (surag de margele)

- trat: AB pe cale generala si lavajul canalului

- dispare spontan dupa per adolescentei sau isi poate continua evol la varsta adulta
- parotiditele cronice ale adultului sunt in general consecinta parotiditelor cronice
de crestere ce nu s-au vindecat la pubertate
- daca episoadele de reacutizare sunt frecvente si trat med nu da rezultate se poate
face parotidectomie (risc de lezare a n facial)

65. Sialadenitele bacteriene nespecifice

- sunt rezultatul inf retrograde prin patrunderea germenilor nespecifici din cav
orala in arborele salivar si parenchimul glandular pe fondul reducerii fluxului
salivar
- alterarea drenajului salivar -> sialolitiaza -> intretine si agraveaza tulburarea
fluxului salivar => staza salivara ce favor patrunderea germenilor si dezvoltarea
coloniilor bact
- alterarea fluxului salivar poate fi secundar admin de medicam (parasimpatolitice,
antihipertensive, antidepresive, diuretice, antihistaminice) ce predispun la
aparitia sialadenitelor bact
- parotidita supurata la pac tarati sau dupa interventii chir majore
- Staphylococcus aureus, streptococi, pneumococi, microorg gram – oportuniste (E
colli, Haemophilus influenzae, Klebsiela, Proteus)
- afect mai frecv gl parotida unilateral
- in prima faza apare o forma catarala, debut insidios, senzatie de uscaciune a gurii,
durere spontana sau provocata la palparea gl, tumefactie progresiva a regiunii
58
 asociata sau nu cu eritem al teg acoperitoare, febra
- papila canalului salivar e congestionata, tumefiata, la pres pe gl se elim o secretie
salivara modif, tulbure, redusa cantitativ
- in 3-4 zile sialadenita catarala poate retroceda sau evolua spre forma supurativa:
stare gen alterata, dureri mai puternice pulsalite, trismus moderat, la pres pe gl se
scurge puroi
- inf poate depasi capsula si det abcesul lojei parotidiene sau submand

- trat: ex bact din secretia salivara modif, admin medicam (pe cale generala AB cu
spectru larg si AINS),
- fluxul salivar stim prin rehidratare, admin de sialogoge si evacuarea mecanica a gl
prin masaj
- lavajul arborelui salivar prin instilatii endocanaliculare cu ser fiziologic, sol AB
sau dezinfectante, exista riscul de extindere a inf in loja parotidiana prin inj cu
presiune
- daca evol spre un abces de loja parotidiana sau submand e necesara incizia si
drenajul colectiei supurate prin abord cutanat

Sindromul Sjogreen
- afect sistemica cronica, autoimuna carat prin afectarea gl exocrine (salivare si
lacrimale)
- primar: xeroftalmie+xerostomie= sindrom sicca
- si marirea de vol a gl parotide, risc de transformare benigna
- secundar: sindr sicca aparut ca o manif sec a altor boli autoimune (artrita
reumatoida, lupusul eritematos sistemic, ciroza biliara primara)
 xeroftalmie, xerostomie, marirea de vol a gl salivare + semnele afect
autoimune de fond

- cauza nu este cunoscuta, influenta genetica, vir Epstein-Barr

- afecteaza in special sexul feminin, peste 40ani
- tumefactie parot bilaterala, asimetrica, nedureroasa
- secretia salivara redusa cantitativ sau poate lipsi, atrofie progresiva severa, nu
mai pot fi palpate, papila canalului S devine imperceptibila
- se instaleaza xerostomia, xeroftalmia da senzatia de corp strain si predispune la
59
 keratoconjunctivite

- dg interdisciplinar
 simpt oculare: uscaciunea ochilor zilnica mai mult de 3 luni
 simpt orale: uscaciunea gurii mai mult de 3 luni, tumefactia gl salivare
 semne oculare: testul Schirmet cu val sub 5mm in 5 min, teste cu colorant
Rose Bengalmai multe de 4 pe scala specifica
 criteriul histopat: sialadenita limfocitica focala
 afect gl salivare mari: flux salivar total diminuat, sialografia parod
evidentiaza prezenta sialectaziei difuze fara semne de obstructie mecanica
a canalului, atrofia marcata a arborelui salivar, scintigrafia salivara indica
concentrare anormala a trasorului radioactiv in gl si o elim lenta a acestuia
 evid autoAc serici anti-SS-A(Ro)/anti-SS-B(La)

- dg de sindr Sjogren primar: indeplinirea a cel putin 4 din 6 criterii cu conditia

indeplinirii a cel putin 1 dintre criteriul 4 sau 6
 indeplinirea a cel putin 3 din 4 criterii obiective (semne oculare, histologic,
gl salivare mari, serologic)

- dg de sindr Sjogren secundar: unu dintre criteriile – simpt ocular.oral +oricare

dintre semne oculare, histologic si gl
- criterii de excludere: radioterap in ter OMF, hep C, SIDA, limfom, sarcoidoza, r de
rejet de organ, admin anticolinergice in ultima perioada
- tratament simptomatic, paliativ, implica colab interdisciplinara
 xerostomiei: stim secretiei salivare (admin pilocarpina orala, derivati de
acetilcolina, saliva artificiala)
 complicatiilor xerostomiei (modif muc, inf candidozice, afect dento-parod)
prin mentinerea unei idiene orale riguroase, antifungice locale si pe cale
generala
 hipertrofie parotid marcata se practica parotidectomia superficiala
modelanta cu conservarea n facial

66. Adenomul pleomorf parotodian

- debuteaza in lobul superficial dar si in cel profund
- initial ca un nodul solitar, mici dimensiuni, deformeaza discret si limitat reg
parotidiana
- consistenta ferm-elastica, nedureros, mai mult sau mai putin mobil pe planurile
subiacente
- teg acoperitoare nemodif clinic si nu adera la formatiunea tumorala
- nu det tulburari motorii pe traiectul n facial
- daca debuteaza in lobul profund semnele clinice sunt mult estompate, este
observata tardiv, va deforma discret reg parotidiana, evol catre laterofaringe,
disfagie, secretie salivara nemodif calitativ sau cantitativ, starea gen nu e
influentata
- crestere lenta, progresiva, fara durere, tulburari functionale negate de n facial,
adenopatii cervicale
- paote ajunge la dim importante deformand in totalitate reg parotidiana, destinde
teg regiunii, discreta sensatie de tensiune
60
- supraf tumorii are uneori contur boselat, polilobat, ramanand mobila pe planurile
superficiale si profunde

67. Semne clinice de malignizare ale adenomului pleomorf

1. accelerarea brusca a cresterii tumorii

2. neregularitatea supraf si consistenta variabila, neuniforma a tumorii
3. fixarea la tes adiacente (teg, planuri profunde)
4. aparitia la supraf teg a unui desen vascular accentuat
5. paralizia pe traiectul unor ramuri sau pe tot teritoriul de distributie al n facial
6. aparitia adenopatiei regionale
7. transformarea senzatiei de tensiune si presiune in durere
8. alterarea starii generale

68. Chistadenolimfomul papilar (tumora Warthin)

- tumora benigna cu caracter chistic al gl salivare ce afecteaza aproape exclusiv

parotidele
- la adulti (50-60ani), mai mult sexul masc, in stransa interdependenta cu fumatul
- in special la polul inf parotidian, aspectul unui nodul dureros, consistenta ferma,
renitenta, crestere lenta
- poate avea caract multifocal la niv aceleasi glande, poate afecta bilateral
parotidele concomitent sau succesiv
- incapsulata, bine delim,
- aspect polichistic septat,
- continut chistic clar, mucoid sau semisolid de culoare maronie
- dupa extirpare recidiveaza rar, poate aparea la gl cotralaterala,
- risc mic de malignizare

69. Carcinomul muco-epidermoid al gl salivare

- cea mai frecv tumora maligna a gl salivare, poate aparea la orice varsta , cel mai
frecv la parotide
- tabloul clinic si evol sunt corelate cu gr de dif histologica
- formele bine dif sunt bine circumscrise, incapsulate,
- formele slab dif sunt imprecis dif, caract infiltrativ marcat, nu sunt incapsulate

- bine dif: debuteaza ca o formatiune bine delom, asimptomatica, crestere lenta

cativa ani dupa care se instaleaza o simptomatologie dureroasa progresiva, va
ilfiltra si ulcera teg
in evol se instaleaza pareza faciala, tardiv va invada ramul mand

- moderat si slab dif: initial o masa tumorala difuza, slab delim, evol mai rapida,
ajunge la dim mari, deformeaza in totalitate reg parotidiana, infiltreaza tes vecine,
se asociaza cu adenopatie cervicala

61
- al gl submand: de cele mai multe ori forme slab dif cu evol si prognostic severe

- al gl salivare accesorii: la niv fibromuc palatului dur, bine sau moderat dif
 masa tumorala nedureroasa, crestere progresiva, initial nedureroasa
 pt formele bine dif continut crescut de mucina va induce coloratie
albastruie
 in evol infiltreaza tes adiacente, simptom dureroasa, ulcerare muc
acoperitoare

- intraosos (central): transf tumorala a unor gl salivare accesorii heterotopice

situate intraosos
 initial asimptomatic, pe Rx radiotrasp uniloculara/multiloculara cu marg
bine definite, situata in unghiul mand
 in evol deformeaza corticalele osoase si det durere, trismus si anestezie pe
traiectul n alv inf

70. Carcinomul cu cel acinoase ale gl salivare

- tumora maligna cu malignitate scazuta, relativ rara, apare la adulti
- la niv gl parotide, masa nodulara intraparotid, dureroasa
- afectarea n facial apare rar si tardiv, caract bilateral in 3%
- evol este de crestere lenta in cativa ani
- prezinta o capsula incompleta si poate avea aspect multinodular
- microscopic
 forma solida: cel acinoase bine dif, dispuse similar tiparului glandular
normal
-
 forma microchistica: multiple spatii chistice cu continut mucinic sau
eozinofil
-
 forma papilar-chistica: zone chistice de dimensiuni mari, tapetate de ep ce
formeaza proiectii papilare in cav chistica
-
 forma foliculara: struct si dispozitie asemanatoare tes glandular tiroidian
are caract infiltrative
62
- prognosticul este bun, pot aparea recidive, metastaze rare

71. Carcinomul adenoid chistic

- apare la adulti
- crestere lenta, dim mici, potential invaziv local extrem de marcat
- tropism pt struct nervoase,
- risc crescut de metastazare la distanta
- cea mai frecv tumora maligna a gl salivare aceesorii, localizare in special la
fibromuc palatului dur dar se poate intalni si grosimea parenchimului lingual, gl
salivare mari (parotida, submand) mai rar
- masa tumorala unica, solida, dim pana la 4 cm
- pe palatul dur se localizeaza paramedian in dreptul gaurii palatine mari
- infiltreaza si se fixeaza rapid in struct adiacente
- muc palatina prezinta ulceratie cu aspect malign
- hipoestezia fibromuc hemipalatului dur
- la parotida se poate situa in lobul superficial, infiltreaza rapid n facial, pareza
unui ram
- submand masa tumorala ferma, obstructie salivara, tulburari nn lingual, hipoglos,
ram marginal mand din n facial
- deriva din cel mioepiteliale, prezinta 3 forme
1. forma cribriforma: insule de cel epiteliale bazaloide ce elim spatii
speudochistice cu continut mucoid bazofil
2. forma tubulara: cel tumorale dispuse in forma de pseudo-ducturi sau
struct tubulare intr-o stroma hialinizata
3. forma solida: insule sau cordoane de cel tumorale cu tendinta de formare
de struct tubulare sau chistice
- metastazeaza rareori in gg loco-regionali, rata crescuta de metastazare
hematogena pulmonara, rar osoasa, evol lenta, supravietuire pe termen relativ
lung a pac
- extirparea include si struct nn si osoase din vecinatatea tumorii
- pt cele din palat trebuie hemirezesctie de maxilar
- pt gl parotida parotidectomie totala cu sacrificarea ram n facial din vecinatatea
tumorii
- pt gl submand extirparea tumorala prin evidarea suraomohioidiana, incluzant m
milohioidian, n lingual, n hipoglos

72. Interventii chirurgicale pt tumorile benigne ale gl

parotide – standardizare in fctie de localizarea si
extinderea tumorii

- pentru tumorile benigne parotidiene localizate strict in lobul superficial, se va

practica parotidectomia partiala a lobului superficial, cu conservarea n.
facial; piesa excizata va cuprinde lobul superficial parotidian in totalitate

63
- pentru tumorile benigne parotidiene localizate in lobul superficial, dar care
se extind subfacial(in lobul profund), se va practica parotidectomia totala cu
conservarea n. facial; acest tip de interventie permite asigurarea marginilor de
siguranta pentru aceasta situatie clinica; aceeasi indicatie este valabila si pentru
tumorile de lob profund extinse suprafacial

- pentru tumorile benigne parotidiene localizate strict in lobul profund, se va

practica parotidectomia partiala a lobului profund, cu conservarea n. facial;
piesa operatorie va include lobul profund in totalitate;

73. Criterii de sacrificare a n facial in tumori maligne parotidiene

- relative:
1. tumori cu malignitate crescuta
2. tumori maligne de dimensiuni mari
3. tumori maligne ale lobului profund sau extinse in lobul profund
4. recidive ale tumorilor maligne parotidiene
- absolute:
1. pareza preoperatorie in teritoriul n facial
2. unul/mai multe ramuri ale n facial trec prin masa tumorala maligna
3. infiltrarea directa a uneia sau mai multor ramuri ale n facial
4. unul sau mai multe din ramurile n facial trec la o distanta mica de
tumora maligna
- cand se sacrifica un segment de n acesta va fi extins 2-5 mm fata de lim tumorii pt
asigurarea marg libere
- refacerea continuitatii filetului nervos sacrificat se face prin inlocuirea
respectivului segment sacrificat cu un grefon nervos, recoltat din n sural,
auricular mare contralateral sau n hipoglos si suturat microchirurgical la
bonturile nervoase restante

74. Clasificarea despicaturilor labio-maxilo-palatine

- clasif despicaturilor labiale (Veau)
1. DLc (labiala cicatriciala): mica dehiscenta in rosul buzei sau phyltrum
2. DLUS (unilat simpla): cuprinde rosul buzei si se extinde pana la santul nazo-
labial, orif narinar usor largit
3. DLUT (unilat totala): toata buza pana la palatul primar, se asociaza cu
despicatura palatina, podeaua nazala mai lata, aripa nasului distorsionata,
columela deviata
4. DLBS (bilat simetrica):nu afecteaza osul alv sau podeaua nazala
5. DLBA (bilat asimetrica): de-o parte despicatura totala, in cealalta simpla, se
asociaza cu despicatura palatina simpla sau totala
6. DLBT (bilat totala): se asoc cu despicatura palatina bilat totala
7. DLC (centrala): buza despicata median, malformatii cerebrale asociate
incompatibile cu supravietuirea
- clasif despicaturilor palatine (Veau)
1. DPs (submuc): afectata doar musc velopalatina, muc acopertoare e integra, se
asoc cu depicatura luetei
2. DPSs (simpla cu stafiloschisis): valul palatin
64
 3. DPSu+s (simpla cu urano-stafiloschisis): valul palatin in totalitate, palatul dur
partial, pana la orif nazo-palatin
4. DPUT (unilat totala): valul palatin, palatul dur, unilat proc alv, comunicare oro-
nazala
5. DPBT (bilat totala): palat sec si cel primar bilat
6. DPC (centrala): pe linia mediana, agenezia si hipoplazia struct anat medio-
craniene
7. DPA (proc alv): palatul primar prin lipsa de fuziune cu palatul sec
- clasif Valerian Popescu
1. partiale
o ant: palatul primar
 incomplete (uni/bilat)
 complete (uni/bilat)
o post: struct palatului se
 incomplete
 complete
2. asociate
3. totale unilat
o bilat
- clasif LAHSAL
 L – hemibuza dreapta
 A – proc alv parte dreapta
 H – palat dur
 S – palat moale
 A – proc alv de partea stanga
 L – hemibuza stanga
 notarea se face de la dr spre stanga
 despicaturi complete cu majuscula, despicaturi incomplete cu minuscula si
lipsa afectarii cu punct

65