QCM en Gériatrie

f ECN-/ntégra/e
1 Cou..EcnoN DIRIGEifii PAR

.JONATHAN T AIES
GERIATRIE
Retrouvez plus de livres médicaux à télécharger gratuitement sur notre page Facebook:
Le trésor des Médecins ( www.facebook.com/LeTresorDesMedecins )
Éditions Médicilline
599 rue de la Nivelle -45200 Amilly
contact@medicilline.com
www.medicilline.com
ISBN 978-2-915220-56-8
© 2015 Éditions Médicilline, première édition
Toute représentation ou reproduction, intégrale ou partielle, faite sans
le consentement de l'auteur ou de ses ayants-droit ou ayants-cause,
est illicite (loi du 11 mars 1957, alinéa l er de l'article 40). Cette
représentation ou reproduction par quelque procédé que ce soit, consti-
tuerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivant du
Code Pénal.
INTRODUCTION
L'examen national classant a été modifié en profondeur ces der-

nières années. Le récent passage des cas cliniques écrits aux
dossiers progressifs en QCM a radicalement changé la donne,
prolongeant la volonté des rédacteurs et des correcteurs de faire
des questions les plus «fermées » possibles.
C'est pourquoi nous avons décidé de rédiger cette collection qui
se soumet aux dernières règles en vigueur concernant la rédac-
tion des dossiers de 15 questions, à 5 propositions chacune.
Nous espérons qu'elle vous permettra une préparation sereine
avec un résultat positif à l'arrivée.
Ces cas ont été rédigés avec soin, et dans la lignée de ceux ré-
digés pour la banque, sous la supervision de Chefs de Clinique
et Professeurs eux-mêmes rédacteurs pour l'ECNi. Il se pourrait
même que certaines questions en soient librement inspirées.
À bon entendeur !
L'équipe de rédaction
L'AUTEUR:
Yohan ALTERVAIN
S'orientant plutôt vers la médecine du sport, ses stages -
d'internat lui ont permis d'acquérir de très bonnes bases
concernant les soins du sujet âgé en passant notamment
par l'hôpital gériatrique Rothschild.
AUTRES OUVRAGES
AUX ÉDITIONS MÉDICILLINE
• Collection ECN Mémo

L'outil intelligent "100% ENC" pour vous faire gagner du
temps.Une nouvelle collection adaptée au programme
et à la nouvelle philosophie ENC : plus de longues listes
à apprendre. En 2014, tous les étudiants ont approxi-
mativement la même base de connaissances avec
environ 325 fiches de synthèse (soit personnelles, soit
achetées dans le commerce). L'étape suivante consiste
à structurer logiquement cette information, puis ensuite
la retenir ... Cet ouvrage est l'outil idéal pour décupler
votre potentiel mnésique, de façon extrêmement effi-
cace et 100% opérationnnelle. Tout a été fait pour vous
faire gagner du temps en ne vous proposant que des
mémos à impact testés (l'auteur est un ancien confé-
rencier d'internat) et répondant au cahier des charges
d'un bon mémo (utilité, homogénéité, court, ... ).
2 exemples :
- Sérologie pour dater une infection ancienne : lgG (in-
fection ancienne) penser: "GOLD" (lgG=Old, par suite
lgM = Infection récente).
- Diabète type 1, les 4 axes du traitement : " DIDS" :
Diététique (GLP 50%-30% 20% ) - Insuline (1 U/kg/
Jr) - Discipline (horaires réguliers,... ) - Surveillance
An/Sem/Tri/M/Jr)).
Sachez sélectionner les 10 mémos adaptés à votre ni-
veau et personnalité (de très nombreux mémos visuels
ont été incorporés) et vous avez de l'or entre les mains.
Ouvrages disponibles
en librairie
et sur
www.medicilline.com
• Collection Doc Protocoles
«Une image vaut 1000 mots»
Forte de ce constat, une équipe multidisciplinaire (mé-

decins spécialistes, photographe, informaticiens), sous
la direction du Pr Safran et du Dr Georget, nous pro-
pose cette collection unique en son genre.
Deux priorités constantes pour cette équipe :

- validation scientifique du travail,
- gain de temps pour l'utilisateur.
Ainsi, dans l'optique d'une utilisation "opérationnelle",

notre objectif sera atteint si, à travers ces ouvrages,
vous gagnez en assurance :
- avoir le "film en tête"" si vous réalisez le geste pour la
première fois,
- affiner les détails si vous révisez la technique ("See it,
Doit, Teach it'').
• Aide • Contact
• Auteur. • A propos
........ :.111 ----
VOTRE AVIS EST IMPORTANT
Si vous avez une suggestion, une idée de projet

éditorial papier ou numérique, n'hésitez pas à nous
contacter de façon à voir comment aider à concréti-
ser ce projet dans les meilleurs délais.
contact@Medicilline
guillaumez888@hotmail.com
AVERTISSEMENTS
Malgré tout le soin que nous avons apporté à l'éla-

boration de cet ouvrage, une erreur est toujours pos-
sible. Les informations publiées dans cet ouvrage ne
sauraient engager la responsabilité des auteurs.
Copyright : Toute utilisation de mémos de cet ou-
vrage doit se faire après acceptation des éditions
Médicilline.
SOMMAIRE
Cas clinique n° 1 ....................................... 11

Cas clinique n° 2 ....................................... 31
Cas clinique n° 3 ....................................... 43
Cas clinique n° 4 ....................................... 57
Cas clinique n° 5 ....................................... 71
Cas clinique n° 6 .......................................87
Cas clinique n° 7 ..................................... 103
Cas clinique n° 8 .. ................................... 121
Cas clinique n° 9 ..................................... 133
Cas clinique n° 10 ................................... 145
Cas clinique n° 11 ................................... 163
Cas clinique n° 12 ................................... 181
Cas clinique n° 13 ................................... 195
Cas clinique n° 14 ................................... 213
Cas clinique n° 15 ................................... 227
Bonus : questions isolées ........................ 241
DÉDICACES
Laurence, ce livre est écrit à ta mémoire.

Je remercie ma famille pour son soutien indéfectible.
Une pensée pour l'équipe choc de l'hôpital Rothschild, les
as de la gériatrie.
Merci au Dr Fennira pour ses apports iconographiques.
Un clin d'œil à Jonathan qui m'a permis de réaliser cet
ouvrage.
Courage à tous les futurs médecins qui se lancent dans
un parcours difficile mais qui exerceront le plus beau
métier du monde.
Yohan Altervain
À SAVOIR:
•Pour chaque cas clinique (cf. ci-contre) sont indiqués en pre-
mière page le niveau de difficulté, sur une échelle de 3, ainsi que
le degré de «tombabilité » (thermomètre) sur une échelle de 5.
• Le concours se déroulera sur tablette tactile avec déroulement pro-
gressif du cas clinique, réponses à fournir sans possibilité de lire
le cas en intégralité et de revenir sur les réponses précédentes.
L'idée est de réaliser le cas en conditions réelles sans le lire dans
son intégralité mais question par question.
CAS CLINIQUE n· 1
Difficulté : 3
Vous recevez Monsieur A., 78 ans pour avis.

C'est surtout sa femme qui a demandé à ce que vous le
voyiez. En effet, depuis quelques temps (environ 9 mois) :
« il a moins d'entrain à faire les choses », ou « s'énerve
pour un rien ».
Depuis 1 an et demi, il ne va plus à son club de bridge,
car ses amis « n'arrivent plus à jouer avec lui ». Il pose
toujours les mêmes questions, ne parle que du passé. Lors
de l'entretien, il cherche ses mots. Il se dit être triste, et re-
pense sans cesse la nuit aux bombardements qu'il a vécu
pendant la guerre.
Il vous dit être traité « pour de la tension artérielle et pour
du diabète » mais il a oublié le nom des traitements. Sa
femme vous signale qu'il s'agit du ramipril (Triatedf! 2,5 mg)
d'une part, de metformine (Glucophage® 1000 mg, 2 cp!
jour) d'autre part. Il prend également de /'aspirine 75 mg!j et
porte un pacemaker pour« un problème de bloc ».
La PA est à 127162 mmHg, la FC à 69 bpm.
L'examen neurologique est normal.
Par ailleurs, le patient dit avoir mal aux deux genoux de-
puis 1 an notamment lorsqu'il marche avec diminution de la
douleur au repos. Il est assez costaud (85 kg pour 1,64 m)
et présente :
Cas cliniques en gériatrie
- Un genu varum bilatéral.

- À droite : un choc rotulien, une amyotrophie du quadri-
ceps (- 3 cm par rapport au côté gauche) et une douleur à
la palpation de l'interligne fémoro-tibiale interne.
- À gauche : un signe du rabot et un genou froid, sec et non
inflammatoire.
Le reste de l'examen somatique est normal.
QCMI
Concernant le tableau clinique du patient :
A - Sur le plan cognitif : il est compatible avec un syndrome

démentiel débutant
B - Sur le plan cognitif : un traitement d'épreuve est réali-
sable pour étayer le diagnostic
C - Sur le plan articulaire : le patient présente cliniquement
une gonarthrose fémoro-tibiale interne gauche
D - Sur le plan articulaire : le patient présente cliniquement
une gonarthrose fémoro-patellaire gauche
E - Un genu varum est une déviation vers l'extérieur de
l'axe du membre inférieur avec saillie du genou en de-
dans favorisant l'arthrose fémoro-tibiale interne
..,
Cas clinique n°1
QCM2
Pour confirmer votre diagnostic rhumatologique, vous

décidez de faire réaliser au patient des radiographies
des genoux.
A - Dans le diagnostic d'une pathologie arthrosique, les cli-

chés sont classiquement réalisés en décubitus
B - L'incidence de Schuss permet d'explorer la partie pos-
térieure de l'interligne fémoro-tibiale atteinte en premier
dans la pathologie arthrosique
C - Les signes cardinaux radiographiques de l'arthrose
sont : pincement articulaire diffus, ostéocondensation
sous-chondrale avec géodes d'hyperpression et ostéo-
phytose
D - Si vous décidiez de réaliser une ponction du genou
droit, vous retrouveriez classiquement un liquide vis-
queux, pauvre en cellule, sans cristaux ni germes
E -Aucun des items n'est exact
..,
Concernant le traitement que vous pourriez proposer

au patient pour sa pathologie rhumatismale :
A - La réduction pondérale et la kinésithérapie font partie

intégrante du traitement
B - Les anti-arthrosiques d'action lente ont tout de même
un effet antalgique rapide
C - Si l'on propose un traitement par kétoprofène, il faut
absolument l'associer à un traitement par inhibiteur de
la pompe à proton type oméprazole
D - Le kétoprofène est absolument contre-indiqué en asso-
ciation avec la metformine
E - La surveillance de l'efficacité se fera de façon clinique
et radiographique
QCM LI
Le patient n'accepte qu'un traitement par paracétamol

avec séances de kinésithérapie. Vous décidez de traiter
le patient par Seropram®(citalopram). Vous le revoyez
6 semaines plus tard mais il se sent fatigué et nau-
séeux. Il est apyrétique et la clinique sans particularité.
Cas clinique n°1
Le bilan biologique fait la veille en ville montre :

Na= 126 mmol/I, K = 3,8 mmol/I, Cl= 109 mmol/I, pro-
tides= 63 g/I, urée= 6 mmol/I, créatinine= 80 µmoiti.
A - Le citalopram est un antidépresseur tricyclique

B - Le patient présente un diabète insipide
C - Il manque un ionogramme urinaire pour explorer
cette hyponatrémie
D - Une osmolarité urinaire basse associée serait plutôt
en faveur d'une potomanie
E - Une osmolarité urinaire haute serait en faveur d'un
SIADH et vous préconiseriez l'arrêt du Séropram®
avec une restriction hydrique
L'épisode s'est amélioré grâce à vos bons soins. Il

est sous un autre antidépresseur, mieux toléré. Vous
aviez perdu de vue votre patient pendant 6 mois mais
celui-ci revient vous consulter, toujours avec et sur
instruction de sa femme. Elle vous explique en effet
que Monsieur A. ne s'améliore pas et présente « des
sautes de mémoire » et « il semble même parfois ne
plus savoir où il est ». Lui qui était jusque là très indé-
pendant et très pudique est de moins en moins auto-
nome dans la vie quotidienne. Elle est obligée de lui
donner son traitement le matin, « juste après l'avoir
habillé », « sinon il ne le prendrait pas ».
Monsieur A., lui, ne se plaint de rien et ne semble
pas vraiment saisir l'intérêt de cette consultation.
L'examen clinique est strictement normal.
Pour évaluer au cabinet l'état cognitif de Monsieur A.,

vous pouvez réaliser :
A - Un MMSE (Mini Mental State Examination)

B - Une épreuve des 5 mots de Dubois
C - Un test de l'horloge
D - Une évaluation sur l'EDF (échelle de dysfonctionne-
ment frontal)
E - Une évaluation par l'index de Barthel
QCM6
Concernant le diagnostic que vous établissez :
A - Les épisodes de désorientation posent le diagnostic de

syndrome confusionnel
B - Le défaut d'habillage reflète une apraxie idéo-motrice ap-
partenant entre autres aux critères DSMIV de la démence
C - Le fait que le patient ne se plaigne de rien et ne com-
prenne l'intérêt de la consultation porte un terme médi-
cal : l'asomatognosie
D - C'est une démence caractéristique dont l'étiologie est
surement la maladie d'Alzheimer par argument de fré-
quence mais qui pourrait être une démence vasculaire
chez ce patient
..,
Cas clinique n°1
E - Si le patient présentait des hallucinations et une hyper-

tonie extrapyramidale, vous évoqueriez une démence à
corps de Lewy
QCM7
Votre externe qui est avec vous, a lu les recomman-

dations des sociétés savantes et vous indique qu'une
imagerie cérébrale est nécessaire dans l'exploration
des troubles de ce patient.
A - Classiquement il faut réaliser un scanner cérébral in-

jecté avec coupes coronales sur l'hippocampe
B - L'examen de référence est une IRM cérébrale en sé-
quence T1 ,T2,T2* et FLAIR mais qu'on ne pourra pas
réaliser chez ce patient, porteur d'un stimulateur car-
diaque
C - L'examen d'imagerie a pour but premier de rechercher
des causes dites « curables » aux troubles cognitifs
D - Elle peut révéler une atrophie hippocampique assez
typique de la maladie d'Alzheimer
E -Aucune de ces propositions n'est exacte
...
Toujours selon les recommandations, quels sont les

examens biologiques qui font partie du bilan à réaliser
en toute première intention dans ce contexte ?
A-TSH
8- Calcémie
C - Sérologie VIH
D - Bilan vitaminique (812 et Folates)
E - lonogramme sanguin et bilan de fonction rénale
QCM9
Quelles sont les propositions exactes sur les échelles

d'évaluation d'activité fonctionnelle (autonomie et dé-
pendance) que vous pouvez utiliser pour votre patient:
A- L'échelle ADL (activities of daily living) de Katz est co-

tée de 0 à 6 (plus le résultat est haut et plus le patient
est dépendant)
B - L'échelle IADL (Instrumental activities of daily living) de
Lawton évalue entre autres si le patient est capable d'uti-
liser un téléphone et de gérer son budget personnel. La
cotation est différente pour les hommes et les femmes
C - L'index de Barthel n'est pas un indice de l'évaluation du
degré de dépendance mais une échelle d'hétéro-éva-
luation de la douleur spécifique au sujet âgé
40
Cas clinique n°1
D - L'évaluation AGGIR permet d'apporter une aide finan-

cière proportionnelle au degré de dépendance du pa-
tient en l'attribuant à un groupe iso ressource : les GIR
5 et 6 n'ont pas d'aide financière
E -Aucune des propositions n'est vraie
Six mois plus tard, alors que vous êtes de garde aux ur-
gences, vous revoyez par hasard Monsieur A. Sa femme
vous dit que son mari va « beaucoup moins bien depuis
quelques jours », qu'il marche de plus en plus mal et se
plaint de maux de tête, surtout le matin. Son traitement n'a
pas changé. L'observation succincte de l'externe vous si-
gnale un déficit moteur du membre supérieur, des réflexes
vifs et diffusés et un signe de Babinski du côté gauche.
QCMIO
Vous allez vous-même au lit du patient et vous réalisez :
A - La prise de la PA car un AVC ischémique pourrait provo-

quer une HTA compensatrice évocatrice
B - Un examen soigneux des yeux : une atteinte du nerf VI
témoignerait d'une HTIC et serait en plus localisatrice
C - Une glycémie capillaire qui pourrait expliquer à elle
seule la symptomatologie
D - Une ponction lombaire évacuatrice, la symptomatologie
actuelle dans le contexte de troubles cognitifs connus
devant faire évoquer une hydrocéphalie à pression nor-
male qu'il faut évacuer au plus vite
E - Une recherche de souffle carotidien
L'examen suivant vous revient :
A - Le scanner est injecté

B - On observe une lentille biconcave évocatrice d'un hé-
matome extradural
C - Il existe un hématome sous-durai gauche dont la diffé-
rence de densité évoque des lésions d'âges différents
D - Le saignement le plus récent apparaît hyperdense
E - Le patient présente un risque d'engagement sous-fal-
coriel
Cas clinique n°1
QCMl2
Concernant la prise en charge du patient :
A - Vous arrêtez l'aspirine

B - Vous substituez la metformine par une insulinothérapie
C - Le traitement est neurochirurgical et consiste en l'éva-
cuation de l'hématome par trépanation
D - L'urgence est fonctionnelle
E - L'urgence est vitale
Vous récupérez finalement votre patient dans le ser-

vice de SSR dans lequel vous venez fraichement de
prendre un poste.
Il présente une hémiparésie gauche séquellaire à son
intervention alors qu'il est lui-même gaucher. Il pré-
sente alors une difficulté à la marche avec une attitude
en rétropulsion et une grande anxiété.
Il est attristé car il ne manie plus très bien la bêche de
sa main gauche et ne pourra plus jardiner chez sa voi-
sine pour la dépanner.
.,.
Concernant le handicap de votre patient :
A - Selon l'OMS, l'hémiparésie gauche est une altération

de fonction entraînant une restriction d'activité (mala-
dresse de sa main gauche) puis une limitation de parti-
cipation (impossibilité de jardiner)
B - Vous pouvez évaluer le retentissement psychologique
du handicap de votre patient par l'échelle GOS
C - Le patient ne pourra pas avoir de majoration de son
Allocation Personnalisée à !'Autonomie, l'évaluation ne
pouvant se faire qu'une fois
D - Les troubles de la marche sont majorés par un syn-
drome post-chute
E -Aucune des propositions n'est exacte
QCM ILI
Vous recherchez une cause aux chutes répétées de

votre patient. Votre externe diagnostique une hypoten-
sion orthostatique.
A- Le diagnostic positif est posé s'il apparaît une baisse de

la pression artérielle systolique d'au moins 20 mmHg ou
de la pression artérielle diastolique d'au moins 10 mmHg
dans les minutes suivant l'orthostatisme
.,.,
Cas clinique n°1
B - Il est important de mesurer la fréquence cardiaque

lorsqu'on effectue cette recherche
C - Une seule recherche négative élimine le diagnostic
D - En traitement de première intention, on peut proposer
le port de bas de contention dès la sortie du lit du pa-
tient, en l'absence d'artériopathie sévère des membres
inférieurs
E - En deuxième intention, on peut proposer un traitement
sympathomimétique de courte durée d'action comme la
midodrine
Alors que votre patient avait récupéré au mieux et était

traité de façon optimale, l'infirmière vous appelle car le
patient présente une fréquence cardiaque anormale. Il
ne se plaint de rien hormis un léger malaise.
Un ECG vous revient.
- ~
---- - - ,_ ~
. c - .-
.. ~
'-"""-
:;:i:: -
: ::: ;;;; ~
~~
IL
- ~
-:;
- --
- ,_ 0
.,.,
A - Il s'agit d'un BAV 2 Mobitz 2

B - Le patient étant asymptomatique, il n'est pas néces-
saire de reposer de stimulateur cardiaque dans ce type
de pathologie
C - Le patient est à risque de torsade de pointe
D - En cas de bradycardie mal tolérée, le recours à l'isopré-
naline ou l'atropine peut s'avérer utile
E - Le pacemaker de Monsieur A. était de type VVI. Il stimu-
lait donc l'atrium, puis les ventricules du patient
Réponses commentées
Q1.ABD
Le tableau clinique correspond aux critères diagnostiques de la maladie
d'Alzheimer selon le DSM IV : voir le lien de l'HAS en fin de cas qui ne fait
qu'une page et rappelant ces critères.
Dans sa forme débutante, le syndrome démentiel peut être confondu avec
une dépression du sujet âgé et un traitement d'épreuve par antidépresseur
peut être instauré.
C. C'était le diagnostic du côté droit !
E. Le genu varum est une déviation de l'axe du membre vers l'intérieur
avec saillie du genou en dehors. Il favorise bien l'arthrose fémoro-tibiale
interne.
.,.
Cas clinique n°1
Q2. BD
A. Lorsque l'on veut étudier les interlignes articulaires dans les pathologies
mécaniques, les clichés sont réalisés en charge. Le décubitus est plutôt
réalisé si l'on veut étudier la trame osseuse dans les atteintes infectieuses
ou infiammatoires.
C. Le pincement articulaire est localisé au niveau de l'atteinte (fémoro-ti-
biale interne ou fémoro-patellaire).
Q3.ACE
C. Les recommandations imposent l'association d'un IPP chez le patient de
plus de 65 ans traité par AINS. S'il a moins de 65 ans, cela dépendra de ses
facteurs de risques (antécédent de pathologie ulcéreuse, ou association
avec un anticoagulant oral, un corticoïde ou de l'aspirine).
D. Pas de contre-indication à associer de la metformine et un AINS.
E. La surveillance de l'efficacité est avant tout clinique : index algo-fonction-
nel de Lequesne avec la douleur (EVA), le périmètre de marche, la qualité
de vie. On peut également surveiller l'évolution de l'épanchement et les
mobilités articulaires.
Le poids du patient sera également un bon refiet de l'efficacité de son ré-
gime. Une surveillance radiographique annuelle est également indiquée.
Q4. CDE
A. C'est un inhibiteur sélectif de recapture de la sérotonine.
BCDE. Le contexte n'évoque en rien un diabète insipide (qui est à bien
connaître également pour les ECN) mais bien sûr un SIADH survenu après
l'instauration d'un antidépresseur (effet classique et bien connu).
L'hyponatrémie est ici isolée (hyperhydratation intracellulaire isolée) avec
un secteur extracellulaire normal. Il faut étudier la réaction du rein à ce
trouble ionique :
- une osmolarité urinaire élevée (NaU > 20 mmol/I) est une réaction anor-
male du rein soumis à l'hormone antidiurétique (ADH).
- Une osmolarité urinaire basse (classiquement des urines claires et fai-

blement concentrées) témoigne plutôt d'une réaction adaptée du rein qui
essaie d'évacuer l'eau apportée en grande quantité (potomanie).
Q5.ABCD
Le BREF teste les fonctions exécutives par un questionnaire. Il est un peu

moins connu et moins souvent réalisé que les trois précédents.
L'index de Barthel est utilisé pour apprécier l'évolution de la dépendance
chez un même individu notamment dans le cadre de programmes de réé-
ducation.
Q6. BOE
A. La désorientation n'est pas le propre du syndrome confusionnel. Ici nous

sommes dans un syndrome démentiel.
C. Le terme approprié est l'anosognosie. L'asomatognosie est le fait de ne
plus reconnaître à soi une portion de son corps.
D. Maladie d'Alzheimer par argument de fréquence et démence vasculaire
à évoquer sur le terrain vasculaire du patient.
Q7. BCD
Aucune explication à rajouter sur cette question. Le pacemaker empêche la

réalisation d'une IRM, examen de référence dans l'exploration des troubles
cognitifs. L'imagerie ne sert qu'à rechercher des causes curables à la dé-
mence et peut permettre de retrouver l'atrophie cortico-sous corticale à pré-
dominance hippocampique typique de la maladie d'Alzheimer.
QS.ABE
Selon les recommandations de l'HAS le bilan de premiére intention à
réaliser dans l'exploration d'un syndrome démentiel est à résumer par un
moyen mnémotechnique : GACHIT (gâchis mais avec un T)
Glycémie à jeun - Albuminémie - Calcémie - Hémogramme - lonogramme
avec bilan rénal (urée et créatininémie) - TSH.
Ensuite en fonction du terrain on réalise le bilan vitaminique et hépatique,
(en pratique fait d'emblée par les gériatres), les sérologies VIH et syphyli-
tiques.
Cas clinique n°1
Q9. BD
A. 6 items sont testés. Lorsque le patient sait réaliser l'item de façon au-
tonome il gagne 1 point. S'il le réalise partiellement Y, point. S'il ne peut le
réaliser, aucun.
Ainsi le résultat va de zéro à 6 et plus celui-ci est haut, plus te patient est
autonome!
B. Le test IADL est coté de 0 à 5 pour tes hommes et 0 à 8 pour tes femmes.
Les items testés sont la gestion du téléphone, des courses, du ménage, de
ta cuisine, du linge, du transport, des médicaments et de l'argent.
C. L'index de Barthe! permet également d'évaluer te degré de dépendance.
Il est sensible au changement et permet de voir l'évolution d'une personne
en rééducation.
Q10. ACE
B. L'examen des pupilles est !rés important dans ce contexte à la recherche
d'une anisocorie. Une mydriase aréactive évoquerait un signe imminent
d'engagement cérébral. L'HTIC peut provoquer une atteinte du nerf VI mais
sans aucune valeur localisatrice.
C. Retenir que devant toute symptomatologie neurologique, il faut réaliser
une glycémie capillaire. Surtout chez un patient diabétique connu. Lors d'un
stage en médecine interne, une patiente diabétique a présenté une hémipa-
résie sévére sur une hyperglycémie massive. Donc c'est du vécu !
O. Pas vraiment besoin d'explication. Pour avoir un rappel sur l'hydrocépha-
lie à pression normale qui est un diagnostic à connaître en gériatrie (souvent
oublié par les médecins et diagnostiqué des années plus tard en service de
gériatrie) nous vous invitons à revoir votre polycopié de neurologie et à bien
connaître la triade diagnostique d'Adam et Hakim. En tisant la suite du cas
et en voyant le scanner, on comprend rapidement que faire une PL dans ce
contexte relèverait du crime.
E. Patient polyathéromateux qui peut avoir embolisé une plaque. Il est inté-
ressant de rechercher ta présence ou la disparition d'un souffle carotidien
dans ce contexte.
.,..,
Q11. DE
La question est plutôt simple mais piégeuse sur les formulations (ne pas se
tromper de côté lors de l'interprétation du scanner : l'hématome est bien à
droite et pas à gauche !
L'hématome SouS-dural apparait comme un croiSSant (lentille biconcave).
L'hématome Extra-durai apparait comme un cErcle (lentille biconvexe).
La disparition des sillons corticaux, l'effacement du ventricule cérébral à
droite sont des signes d'HTIC et la déviation de la ligne médiane indique un
engagement sous-falcoriel.
Q12. ABCDE
Q13. ABD
B. La GOS (Geriatric Depression Scale) permet d'aider au diagnostic de la
démence du sujet âgé.
C. L'évaluation AGGIR n'est pas définitive et peut se refaire
D. Le syndrome post-chute se caractérise par une composante motrice et
psychologique : une attitude en rétropulsion, un appui podal postérieur et
les orteils soulevés. La marche lorsqu'elle est possible se fait à petit pas,
élargissement du polygone de sustentation, genoux fléchis et absence de
déroulement du pied au sol. Sur le plan psychologique, les patients présen-
tent une anxiété intense à l'idée de marcher.
Q14. ABDE
C. Le diagnostic n'est pas exclu même après une mesure bien réalisée.
Il faut la reproduire surtout si la clinique est évocatrice (voile noir, vertige,
chute au lever). La mesure de la fréquence cardiaque est importante en cas
de diagnostic positif pour déterminer si l'adaptation cardiaque à l'orthosta-
tisme se fait bien (tachycardie réactionnelle).
Les autres propositions sont vraies.
'>0
Cas clinique n°1
Q15. CD
Je vous renvoie à vos cours de cardiologie pour cette question.
Ici on a une dissociation totale entre les auricules et les ventricules signant
un BAV3
Grosso modo, dans les blocs auriculo-ventriculaires il faut savoir qu'à partir
du BAV2 Mobitz 2 on a affaire à un BAV de haut grade. La prise en charge
est donc différente et impose généralement la pose d'un stimulateur car-
diaque.
Dans le cas clinique, le patient est déjà porteur d'un pacemaker il faut donc
le lui changer.
Le patient est à risque de torsade de pointes, de fibrillation ventriculaire et
d'un arrêt cardiaque. Il peut être nécessaire en cas de mauvaise tolérance
de recourir à l'atropine, l'isoprénaline voire la pose d'une sonde d'entraîne-
ment systolique avant la pose d'un pacemaker.
Concernant les pacemakers :

Le type de stimulation est symbolisé par l'association de trois lettres
majuscules, parfois complétée par une quatrième.
• La première lettre symbolise la cavité cardiaque stimulée : « A» pour
«auricule», «V» pour« ventricule», « S » pour« single » (une des
deux), « D » pour « dual » (les deux)
• La deuxième lettre symbolise la cavité cardiaque détectée (même
nomenclature).
• La troisième lettre symbolise le mode de déclenchement : « 1» pour « in-
hibé»,« T »pour« déclenché» (trigger en anglais), « D »pour« les deux».
• La quatrième lettre symbolise les fonctions complémentaires : « R » est
la plus fréquente et signifie « asservi à l'effort » (le stimulateur réagit au
rythme cardiaque).
Ainsi une pile « W I » stimule uniquement le ventricule, a une fonction de
détection de l'activité spontanée de ce dernier, et un mode de déclenche-
ment inhibé.
Items abordés
106 ·Confusion, démences. 115 ·La personne handicapée: bases

de l'évaluation fonctionnelle et thérapeutique. 118 · Principales
techniques de rééducation et de réadaptation. 125 ·Arthrose. 130
• Autonomie et dépendance chez le sujet âgé. 234 • Troubles de
la conduction intracardiaque. 265 · Troubles de l'équilibre acido-
basique et désordres hydro-électrolytiques. 330 • Orientation dia-
gnostique et conduite à tenir devant un traumatisme crânio-facial.
338 · État confusionnel et trouble de conscience chez l'adulte et
chez l'enfant.
Références
- Critères diagnostiques de la maladie d'Alzheimer: http://www.has-sante.
fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-04/dms-iv-tr.pdf
- http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-07/
lap_alzheimer_finale_webjuin2009.pdf
CAS_C_L_l_N_IQ
_ U_E_ n _
0
_2
Difficulté : 2
Monsieur F., 60 ans, vient vous consulter accompagné de

son épouse pour tremblements depuis 6 mois.
Ses antécédents sont les suivants :
- HTA traitée par Aprove~ (lrbésartan) 150 mgq.
-Adénome prostatique traité par Xatra~ (Alfuzosine) 2,5 mg
X 2/j.
- Hypothyroïdie traitée par Levothyrof!Y (Lévothyroxine).
-Asthme dans l'enfance non traité actuellement.
QCMI
Concernant le tremblement, quels sont les items orien-

tant vers une maladie de Parkinson ?
A- C'est un tremblement de repos

B - Il est asymétrique et touche souvent les extrémités
C - Ne touche jamais la tête contrairement au tremblement
essentiel
D - Il diminue lorsqu'on demande un effort intellectuel au patient
E - Il est lent et disparaît lors du sommeil
.,.
Devant un tremblement d'attitude, quelles sont les ré-

ponses exactes ?
A - Un sous-dosage en Levothyrox peut être à l'origine d'un

tremblement d'attitude chez votre patient
B - Toujours rechercher une consommation alcoolique
chronique, le sevrage pouvant être responsable de la
symptomatologie
C - Une aérosolthérapie par Terbutaline chez le patient
asthmatique peut causer un tremblement d'attitude
D - Une étiologie fréquente est le tremblement essentiel qui
est amélioré lors de la prise d'alcool
E - Le syndrome cérébelleux ne donne pas de tremblement
d'attitude mais classiquement un tremblement d'action
QCM3
Vous examinez votre patient, quels sont parmi ces pro-

positions celles qui vous orienteraient vers une mala-
die de Parkinson :
A - L'absence de troubles oculomoteurs

B - L'existence de troubles sensitifs, prédominant aux
membres supérieurs
C - Un syndrome pyramidal
.,.,
Cas clinique n°2
D - Une marche à petits pas avec piétinement au démarrage

E - Un visage inexpressif et un ton monocorde
Votre examen met en évidence un tremblement par-

kinsonien isolé du membre supérieur droit, associé à
une légère bradykinésie droite, et une rigidité plastique
avec roue dentée à la manœuvre de Froment. Vous
pensez à une maladie de Parkinson.
QCM LI
Concernant la maladie de Parkinson:
A - L'hérédité joue un rôle déterminant dans la transmission

de la maladie
B - Est due à une dégénérescence de la voie nigro-stria-
tale entraînant une baisse de la dopamine par rapport à
!'acétylcholine dans les noyaux gris centraux
C - Son diagnostic est purement clinique
D - Elle donne classiquement une triade clinique dont le
tremblement de repos fait partie
E - Toutes les réponses sont exactes
.,.,
Vous décidez d'instaurer un traitement chez votre pa-

tient
A - Chez ce patient, un traitement anti-cholinergique serait

judicieux
B - Un agoniste dopaminergique peut faire un bon traite-
ment de première intention chez ce patient
C - La L-DOPA est administrée avec un inhibiteur de la
dopa decarboxylase périphérique et jamais seule
D - La dopamine crée des fluctuations sur le plan tensionnel
E - En cas de maladie sévère et récalcitrante au traitement
médicamenteux, un traitement chirurgical existe et peut
être indiqué pour notre patient
Vous suivez Monsieur F. depuis maintenant 6 ans, vous

l'avez mis sous L-DOPA + bensérazide à raison de
62,5 mg à 8 h, 12 h, 16 h et 20 h. Il se plaint de mouve-
ments brusques incontrôlés du tronc et des membres
supérieurs survenant un peu plus d'une heure après
prise du médicament.
?A
Cas clinique n°2
QCM6
Quelles sont les réponses exactes concernant l'atti-

tude à adopter ?
A - Ces signes témoignent d'une accoutumance à la dopa-

thérapie et nécessitent une augmentation progressive
des doses
B - On peut utiliser des formes à libération prolongée pour
améliorer ces symptômes
C - On peut adjoindre un agoniste dopaminergique pour
diminuer la dose de L-DOPA à administrer au patient et
réduire ces effets indésirables
D - Un changement de régime alimentaire ou la prise à dis-
tance des repas peut améliorer les effets secondaires
décrits
E - L'utilisation de l'apomorphine en sous-cutané ou intra-
nasal peut s'avérer utile
Le patient présentant des troubles de la marche, vous

décidez, en vue d'éviter tout risque de chute, de dépis-
ter des troubles visuels chez Monsieur L.
Il se plaint effectivement de moins bien voir de loin de-
puis environ un an.
?C
Quels arguments cliniques seraient en faveur d'une ca-

taracte isolée ?
A - Une diplopie disparaissant à l'occlusion d'un œil

B - Une pression intra-oculaire à 23 mmHg aux deux yeux
C - Une gêne visuelle lors de la conduite de nuit
D - Une baisse d'acuité visuelle de près
E - Une rougeur conjonctivale
QCMS
Vous adressez le patient à un ami ophtalmologiste. Le dia-

gnostic de cataracte bilatérale sénile est effectivement posé
avec indication opératoire. Quels sont les réponses exactes ?
A - Le seul examen à la lampe à fente est suffisant pour

poser le diagnostic
B - La corticothérapie locale en cas d'uvéite chronique fa-
vorise la survenue de cataracte mais pas la corticothé-
rapie générale
C - Une échographie en mode B est nécessaire à la suite
de la prise en charge
D - Une échographie en mode A n'est réalisée que si le
fond d'œil du patient n'est pas visible
E - Classiquement lorsque la cataracte est sénile, le cristal-
lin est opacifié en sous-capsulaire postérieur
Cas clinique n°2
QCM9
Le patient a une indication chirurgicale, il vous pose

des questions sur les risques de l'intervention.
A - Il existe toujours un risque de décès même minime dû à

l'anesthésie générale pratiquée dans ce type d'intervention
B - En France, on n'opère jamais les deux yeux dans le
même temps pour limiter le risque infectieux
C - Une baisse d'acuité visuelle apparaissant dans les
2 ans sur œil blanc et indolore est évocatrice d'une ca-
taracte secondaire curable par simple séance de laser.
D - La chirurgie peut provoquer un œdème maculaire
E - Le décollement de rétine est une complication connue
après chirurgie de la cataracte
Le patient est finalement opéré.

Une semaine plus tard, il vous re-consulte car il pré-
sente une franche douleur sur son œil opéré devenu
très rouge.
Il ne voit que les doigts bouger devant son œil atteint,
le réflexe photomoteur est très faible, le fond d'œil
inaccessible. Vous pensez naturellement à une en-
dophtalmie aigüe postopératoire.
..
.,
A - Un des diagnostics différentiels est selon la symptoma-

tologie un glaucome aigu par fermeture de l'angle
B- Il est nécessaire d'effectuer des prélèvements locaux
bactériologiques (humeur aqueuse ou vitré)
C - Le traitement repose sur l'association d'une antibiothé-
rapie générale et locale en hospitalisation
D - Le pronostic visuel sur l'œil atteint est engagé
E -Aucune réponse n'est exacte
Q1 :ABCE
B. Notamment l'extrémité des membres supérieurs (geste d'émiettement).
D. Au contraire il est majoré par le stress, l'effort intellectuel et les émotions.
Q2:BCDE
A. classiquement un surdosage en Levothyrox ou une hyperthyroïdie.
BCD. le tremblement d'attitude est causé par l'activation des muscles proxi-
maux lors du maintien d'une attitude. Plusieurs étiologies :
- Tremblement essentiel.
- Sevrage alcoolique.
- Médicaments (beta2 mimétiques, antidépresseurs tricycliques,valproate).
- Neuropathies démyélinisantes chroniques.
- Lésions cérébrales.
E. Réponse vraie. Le tremblement d'action se manifestant par des oscilla-
tions dans la trajectoire du geste
?O
Cas clinique n°2
Q3 :ADE
La question teste vos connaissances sur la triade diagnostique de la mala-
die de Parkinson (tremblement de repos, akinésie et hypertonie plastique
parkinsonienne) mais aussi des fameux drapeaux rouges qui sont des
signes négatifs de la maladie.
ABC : les drapeaux rouges qui ne doivent pas apparaître dans la maladie
de parkinson sont :
- déficit sensitivo-moteur ;
- syndrome pyramidal ;
- syndrome cérébelleux ;
- troubles oculomoteurs ;
- chute, troubles cognitifs ou dysautonomie en début de maladie.
DE. Ces signes sont des symptômes témoignant de l'akinésie du patient
parkinsonien.
Q4: BCD
A. L'hérédité ne joue pas de rôle déterminant dans la transmission : concor-
dance entre jumeaux monozygotes non supérieure à celle des jumeaux
dizygotes.
CD. Le diagnostic est clinique et repose effectivement sur une triade : le
tremblement de repos, l'akinésie (trouble de l'initiation motrice et rareté des
mouvements automatiques) et l'hypertonie plastique parkinsonienne.
QS :BCDE
A. Le patient a un adénome prostatique et les anticholinergiques majorent
le risque de rétention aigüe d'urines.
E. Implantation d'électrodes créant une stimulation chronique du noyau
sous-thalamique chez les patients jeunes (70 ans) en cas de maladie sé-
vére et non contrôlée par traitement médicamenteux.
Q6. BCDE
Q7. c
A. La diplopie est monoculaire dans la cataracte : elle ne disparaît pas à
l'occlusion d'un œil.
B. Un PIO élevée (au dessus de 21 mmHg) est en faveur d'un glaucome
chronique à angle ouvert et pas d'une cataracte isolée.
C. Une photophobie qui se manifeste par un éblouissement par les phares
des voitures lors de la conduite de nuit est un signe fréquent.
DE. Aucun rapport avec la cataracte.
QS.A
Le diagnostic est purement clinique.
Le traitement est chirurgical et à ne réaliser que si l'on est sûr que l'inter-
vention permettra de régler les soucis visuels du patient : un fond d'œil
est donc indispensable pour détecter par exemple une DMLA avancée ou
une rétinopathie diabétique selon le terrain. Si le fond d'œil est invisible
(cataracte totale ou hémorragie du vitré) une échographie mode B (comme
c'est le Bordel dans l'œil du patient) est réalisable en posant la sonde sur
le globe oculaire fermé du patient (et en baissant au préalable l'indice mé-
canique de votre machine au risque de créer des lésions oculaires) pour en
étudier le fond d'œil.
L'échographie en mode A fait partie du bilan préopératoire pour mesurer la
longueur axiale de l'œil (cAtArActe: échographie mode A : longueur Axiale
de l'œil) qui avec la mesure de la puissance de la cornée (kératométrie)
permettra d'utiliser un implant adapté.
La cataracte sous-capsulaire postérieure est plutôt métabolique : cortico-
thérapie locale ou générale, diabéte mais aussi hypoparathyroïdie !
Q9. BCDE
A. L'anesthésie est classiquement locale dans « ce type » d'intervention !
An Le trésor des Médecins ( www.facebook.com/LeTresorDesMedecins )
Cas clinique n°2
Q10. BCD
Une petite question sur l'endophtalmie.
Les diagnostics différentiels à évoquer sont ceux de l'œil rouge douloureux
avec BAV dans ce cas clinique. Cependant les GAFAs n'apparaissent pas
sur œil aphake donc c'était un petit piège.
Si on vous le demande, lorsque le fond d'œil est inaccessible, il faut réaliser
une échographie en mode B et mettre en évidence l'existence d'une hyalite
(nécessaire au diagnostic).
Les prélèvements bactériens sont importants et le traitement repose sur
une antibiothérapie locale et générale.
Le patient risque de perdre son œil, le pronostic fonctionnel est mauvais.
Items abordés :
79 - Altération de la fonction visuelle. 81 - Œil rouge et/ou doulou-

reux. 104 - Maladie de Parkinson. 105 - Mouvements anormaux.
127 - Déficit neurosensoriel chez le sujet âgé.
Références
Maladie de Parkinson :
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-04/
guide_parcours_de_soins_parkinson.pdf
CAS_C_L_l_N_IQ
_U_ E_n_ _3
0
Difficulté : 3
Vous recevez en consultation Monsieur R., 70 ans, fer-

mier, sans antécédents ni traitements particuliers. Ce pa-
tient au phototype clair vous consulte en raison de lésions
brunes rougeâtres et croûteuses sur son crâne chauve.
Vous observez ceci à votre examen clinique :
..,
Concernant les lésions rougeâtres du crâne sur cette

photo:
A - Ce sont des taches de lentigo sénile

B - Ce sont des taches de kératose actinique
C - Ce sont des éphélides
D - Ces taches sont des leucoplasies
E - Ces taches ont une apparition indépendante de la pho-
to-exposition
QCM2
Concernant ces lésions cutanées :
A- Leur évolution se fait classiquement vers un mélanome

superficiel extensif
B - Elles évoluent classiquement vers un carcinome spino-
cellulaire (épidermoïde)
C - Elles évoluent classiquement vers un carcinome baso-
cellulaire
D - Ces lésions sont bénignes et donc pas à risque d'évo-
lution cancéreuse
E - Ces lésions sont des métastases cutanées en transit
d'un mélanome à rechercher
AA
Cas clinique n°3
QCM3
Votre prise en charge peut reposer sur :
A - Photo-protection et abstention thérapeutique (sur-

veillance simple du patient)
B - Application d'une chimiothérapie locale
C - Application d'une crème anti-inflammatoire
D - Cryochirurgie à l'azote liquide
QCM~
Le patient vous montre une autre lésion d'environ

2,8 cm au niveau de sa main. Elle n'est, ni douloureuse
ni prurigineuse d'évolution progressive depuis 6 mois
Vous pensez à un diagnostic précis.

AC
Concernant cette lésion :
A - Vous réalisez une biopsie

B - Sa localisation est de mauvais pronostic
C - Sa taille est de mauvais pronostic
D - Elle métastase essentiellement au niveau ganglionnaire
E - Son seul risque évolutif est la récidive ou l'extension
loco-régionale
1 QCM5
Le patient reçoit les traitements adaptés. Il revient

3 ans plus tard vous consulter car il dit souffrir d'une
baisse de libido, être fatigué et moins performant.
Un autre médecin lui a fait réaliser un dosage de tes-
tostérone totale revenu bas (inférieur à 3 ng/ml).
Vous l'avez si bien soigné la dernière fois qu'il préfère
vous reconsulter plutôt qu'un autre.
Vous pensez à un déficit androgénique lié à l'âge
(DALA).
Concernant le DALA et la testostérone :
A - Une testostéronémie totale normale aurait éliminé le

diagnostic
B - Ce seul dosage, associé à des signes cliniques d'hy-
poandrogénie est suffisant pour affirmer le diagnostic
lorsque les différentiels ont été écartés
Cas clinique n°3
C - Le dosage de la testostérone biodisponible comprend

à la fois la testostérone libre et à la fois la testostérone
fixée à sa protéine de transport (SHBG)
D - Le DALA est un diagnostic d'élimination, vous devez
réaliser une imagerie cérébrale pour éliminer un adé-
nome hypophysaire affectant la voie hormonale gona-
dotrope
E - La testostérone est produite par les cellules de Sertoli
dans le testicule
QCM6
Concernant le DALA et les facteurs de risque
A - Le tabac est un facteur de risque

B - La consommation d'alcool n'a pas d'incidence sur la
survenue d'un DALA
C - L'obésité est un facteur de risque
D - Une hémochromatose primitive accentue le risque de
développer un DALA
...
Vous examinez le malade et remarquez une gynéco-

mastie.
A - Ce n'est pas un signe clinique retrouvé dans le DALA

B - C'est une manifestation existant chez les insuffisants
hépatiques
C - Cela écarte le diagnostic d'adénome hypophysaire
D - Chez un patient Klinefelter, une gynécomastie peut ré-
véler un cancer du sein
E - Il est obligatoire de palper les testicules du patient
QCMB
L'examen clinique est finalement strictement normal

par ailleurs.
Quels sont les examens à réaliser en première inten-
tion pour poser le diagnostic de DALA ?
A- FSH, LH qui doivent être à un taux élevé

B - Prolactinémie
C-TSH
D - Ostéodensitométrie
E - Aucun de ces examens
AO
Cas clinique n°3
QCM9
Vous décidez d'instaurer un traitement du DALA car

tous les bilans sont en faveur. Vous vous interrogez
sur les contre-indications ou effets indésirables du
traitement par testostérone.
A- Un antécédent de délinquance sexuelle est une contre-

indication absolue
B - Écarter un cancer prostatique est obligatoire avant de
débuter le traitement
C - Un adénome prostatique n'est en aucun cas une contre-
indication à débuter ce traitement
D - Le traitement peut causer un syndrome d'apnée du
sommeil
E - Le traitement peut majorer une gynécomastie pré-existante
QCMIO
Concernant la surveillance du traitement, vous devrez

par la suite réaliser :
A - Testostéronémie
B - PSA sérique
C - Bilan lipidique
D- NFS
E -Aucun examen, la surveillance est basée sur le bien-
être clinique du patient
An
Le patient vous fait maintenant une confiance aveugle

et décide de vous parler d'un autre problème qui l'en-
nuie beaucoup : sa calvitie. Elle a commencé par une
atteinte des zones fronto-temporales (golfes tempo-
raux), puis du vertex. Un ami à lui utilise une crème à
base de minoxidil pour la même indication. Tous les
hommes âgés de sa famille ont été chauves.
Concernant le vieillissement biologique des individus,
quels sont les moyens théoriques qui permettraient de
le prévenir ?
A - Une restriction calorique après la maturation sexuelle

de l'individu
B - Une activité physique régulière même commencée à un
âge avancé
C - Une administration au long cours de vitamine A, Cet E
D - Une correction des déficits hormonaux en introduisant
le cas échéant des traitements substitutifs
QCMl2
Concernant l'alopécie que présente le patient
A - Elle est due au vieillissement physiologique du patient

B - Elle n'a pas de caractère héréditaire
en Le trésor des Médecins ( www.facebook.com/LeTresorDesMedecins )
Cas clinique n°3
C - Sa prise en charge est couverte par la caisse d'Assu-

rance Maladie
D- Le minoxidil en application locale biquotidienne n'ob-
tient des résultats qu'au bout de 3 mois
E - Le minoxidil est à utiliser précautionneusement car
pourvoyeur de chute par hypotension
Q1 :B
- Ce sont des taches de kératose actinique : Il s'agit d'une lésion cutanée
colorée, un peu rouge et squameuse, indurée, rugueuse située au niveau
d'une zone exposée au soleil (visage, mains, avant-bras, cuir chevelu
pour les patients chauves).
- Les éphélides sont des taches de rousseur.
- Les leucoplasies sont des lésions muqueuses blanchâtres bien limitées,
asymptomatiques, adhérentes et ne saignant pas au contact et souvent
dues au tabac.
Q2:B
La kératose actinique est la lésion précancéreuse du carcinome épider-
moïde.
Q3:BCD
D'aprés le collége des enseignants de dermatologie, le traitement se fait
par : destruction par cryothérapie (azote liquide), électrocoagulation ou
laser C02, application locale quotidienne de 5-fluoro-uracile (Efudix) en
créme ou de diclofénac sodique en gel (Solaraze).
Q4 : CE
Il s'agit d'un carcinome basa-cellulaire nodulaire :
- Lésion caractéristique par l'aspect perlé, télangiectasique, lisse, grisâtre,
friable et érosif au centre, en peau saine exposée au soleil.
- FOR : âge (> 50 ans) ; exposition solaire (agriculteur) ; phototype clair.
A : la question est vicieuse. Il faut évidemment réaliser une étude anatomo-

pathologique pour confirmer le diagnostic: seulement il est recommandé de
procéder à une exérèse totale d'emblée de la lésion avec marges en peau
saine puis reprise chirurgicale ultérieure esthétique.
La biopsie ne sera pratiquée que pour des lésions de diagnostic incertain
ou en cas de lésions localisées dans des zones où la rançon cicatricielle
ou esthétique est importante pour confirmer le diagnostic avant exérèse
chirurgicale complète.
Ici la clinique est très évocatrice, la localisation sur la main peu délabrante.
Les principaux facteurs de mauvais pronostic du CBC sont :

- la localisation à l'extrémité céphalique : en particulier le nez et les zones
péri-orificielles.
- les formes mal limitées, en particulier la forme sclérodermiforme.
- une taille > 1 cm dans les zones à haut risque ou > 2 cm dans les autres
zones.
- le caractère récidivant : le risque de récidive est évalué à environ 5 à 10 %.
Les risques évolutifs des CBC sont de deux types :

- la récidive ;
- l'extension locorégionale.
Cette tumeur ne métastase jamais ni au niveau ganglionnaire ni au niveau
viscéral. Il n'y a donc pas lieu de faire de bilan d'extension systématique.
Le seul bilan d'extension à pratiquer est fondé sur l'examen clinique : re-
chercher d'autres carcinomes associés.
Cas clinique n°3
QS:A
A. Que ce soit la testostérone biodisponible ou totale, un taux normal éli-
mine le diagnostic.
B. Il faut en revanche avoir DEUX dosages bas à un mois d'intervalle, asso-
ciés aux signes cliniques pour pouvoir penser au DALA.
C. La testostérone biodisponible comprend la libre et celle fixée à l'albu-
mine.
D. Un bilan est effectivement souhaitable en plus du taux de testostérone
(cf après). Mais pas d'imagerie en première intention.
E. La testostérone est produite par les cellules de Leydig.
Q6
CD. Les FOR selon l'AFU :
- Obésité.
-Alcoolisme chronique.
-Atrophie testiculaire (post-infectieuse, traumatique, iatrogène).
- Pathologie chronique (cancer, VIH, hémochromatose, lupus).
- Traitement médicamenteux.
- Sédentarité.
Q7:BDE
C. c'est un signe retrouvé à la fois dans le DALA et dans l'adénome hypo-
physaire. Sa présence ne permet pas de trancher entre l'un ou l'autre des
diagnostics.
E. une gynécomastie est retrouvée dans les cancers testiculaires, à dépis-
ter donc.
.,.,
QB:ABC
En première intention pour èliminer les diagnostics différentiels :
-TSH .
- Prolactinémie.
- LH et FSH dont le taux doit être élevé.
-Aucun autre examen en première intention.
Q9:ABDE
Selon l'AFU, 3 contre-indications absolues :
- Cancer prostatique.
- Cancer du sein.
- Délinquance sexuelle.
Les autres contre-indications sont relatives :
- Polyglobulie.
- Hématocrite> 55 %.
- Risque de thrombose.
- Risque de rétention aiguë d'urine sur adénome de prostate symptoma-
tique.
- Syndrome d'apnée du sommeil.
Q10: ABCD
Ce sont les 4 paramètres biologiques à surveiller pour évaluer la tolérance !
L'efficacité s'évalue cliniquement sur le bien-être général et l'activité
sexuelle du patient.
Q11: ABCDE
La question est un peu particulière et touche un item où peu de questions
seraient tombables.
CA
Cas clinique n°3
Les études concernant la prévention du vieillissement biologique des indi-

vidus sont faites sur les animaux et donnent des pistes d'investigation sur
l'homme.
- La restriction calorique pourrait agir sur la glycation des protéines qui est
incriminée dans le vieillissement biologique. Chez l'homme adulte, le res-
pect d'un poids idéal serait protecteur, tout en sachant que la restriction
calorique chez le sujet âgé est délétére.
- Les vitamines A,C et E sont des substances anti-oxydantes qui prises au
long cours permettraient de lutter contre le stress oxydatif chez l'animal.
Des études sont en cours chez l'homme sans résultat significatif pour le
moment.
- Les traitements hormonaux substitutifs notamment chez la femme majo-
rent le risque de développer certains cancers : il est donc impensable de
l'utiliser pour seul traitement antivieillissement.
Q12: ADE
L'alopécie androgénétique a un caractère héréditaire, débute au niveau des
lobes temporaux puis du vertex. Son traitement n'est pas pris en charge par
les caisses d'assurance maladie.
Le minoxidil est un traitement qui peut s'appliquer chez l'homme et chez
la femme, il est actif à partir de 3 mois d'application avec des résultats
significatifs à 8-9 mois. Il n'obtient des résultats que dans un tiers des cas
environ.
Son principal effet secondaire, notamment chez la personne âgée, est l'hy-
potension.
Items abordés :
119 ·Vieillissement normal: aspects biologiques, fonctionnels et re-

lationnels. Données épidémiologiques et sociologiques. Prévention
du vieillissement pathologique. 120 · Ménopause et andropause.
152 · Infections cutanéo-muqueuses et des phanères, bactériennes
et mycosiques de l'adulte et de l'enfant. 299 . Tumeurs cutanées,
épithéliales et mélaniques.
CAS_C_L_l_N_IQ
_ U_E_ n _
0
_4
Difficulté : 3
Monsieur T, 70 ans, se présente aux urgences pour une

éruption du membre inférieur droit apparue la veille. Il ne
prend aucun traitement.
À l'examen clinique, il existe une éruption vésiculeuse dou-
loureuse atteignant la cuisse et le haut de la jambe, à trajet
grossièrement linéaire, reposant sur un placard érythéma-
teux discret. Il n'existe ni nécrose, ni cyanose. Vous ne no-
tez pas d'intertrigo inter-orteil. La température est à 37,5°C.
L'auscultation cardio-pulmonaire est normale, l'abdomen
est souple sans hépato-splénomégalie.
Il existe des adénopathies cervicales et axillaires bilatérales,
non inflammatoires.
Le patient est venu avec un bilan de la veille : Hb 13 gl
dl, leucocytes 30 OOO/mm3 (PNN : 6 500/mm3, lymphocytes
20 100/mm3) , plaquettes 350 OOO!mm3, ionogramme san-
guin normal, CRP: 25 mg//).
Concernant /'éruption cutanée, vous pensez à une éruption

zostérienne du membre inférieur droit.
Quelles sont les réponses exactes ?
A - Le zona est une récurrence localisée de la varicelle,

maladie causée par le virus VZV dont la transmission
est classiquement respiratoire.
B - Le temps d'incubation du virus VZV lors de la primo-
infection est de 5 jours en moyenne
C - Un zona peut être contaminant et donner une varicelle
chez un sujet contact
D - Une varicelle peut donner un zona chez un sujet contact
E - Les douleurs du zona peuvent ne pas être concomi-
tantes à l'éruption et apparaître avant
QCM2
Concernant le diagnostic de zona :
A - Il est obligatoire de procéder à un diagnostic biologique

du zona
B - Lorsque la clinique est évocatrice, aucun examen com-
plémentaire n'est obligatoire pour poser le diagnostic
C - Il faut un diagnostic de certitude biologique si on ins-
taure un traitement antirétroviral
CO
Cas clinique n°4
D - Il est possible de réaliser une PCR sur prélèvement

de la vésicule pour détecter l'ADN du virus et poser un
diagnostic de certitude
E - Un prélèvement de vésicule avec culture virale est le
diagnostic biologique de référence
QCM :3
Concernant le traitement du zona de votre patient :
A- Vous instaurez un traitement local seul, aucune indica-

tion à un traitement antirétroviral
B - La mise sous antirétroviral se fait selon la durée écoulée
depuis l'éruption et l'âge du patient : Monsieur T. a une
indication à un traitement antirétroviral général
C - Vous choisissez un traitement par Zelitrex (Valaciclovir)
per-os 1 g x 3/j pendant une semaine
D - Vous mettez le patient sous Zovirax (Aciclovir) par voie
veineuse pour une durée minimale de 7 à 10 jours
E - Une surveillance de la fonction rénale est nécessaire
lorsque vous instaurez votre traitement: son élimination
se faisant majoritairement par cette voie
en
Votre externe se demande si la dermatose n'est pas im-

pétiginisée et vous pose des questions sur les germes
incriminés et les antibiotiques actifs.
A- Un traitement par Bristopen (oxacilline) peut être pro-

posé
B - L'antibiotique doit être actif sur le staphylococcus au-
reus ET les streptocoques du groupe A
C - Un traitement par Augmentin (amoxicilline et acide cla-
vulanique) serait efficace
D - Un traitement par Prystinamicine serait efficace
E - L'Orbenine (cloxacilline) peut être prescrit dans cette
indication
Il n'existait pas d'impétiginisation de la lésion et vous

instaurez le traitement adéquat.
Après une quinzaine de jours et la disparition des lé-

sions, le patient présente des douleurs séquellaires à
type de brûlures très invalidantes et rebelles au tramadol.
Cas clinique n°4
QCM5
Concernant ces douleurs :
A - Les antalgiques de palier 2 ne soulageant pas le patient,

vous passez logiquement à un traitement par morphine
(palier 3) en l'absence de contre-indication.
B - Ce sont des douleurs post-zostériennes souvent asso-
ciées à une hypoesthésie du territoire atteint.
C - L'amitriptyline a démontré son efficacité dans le traite-
ment de ces douleurs
D - La gabapentine présente une autorisation de mise sur
le marché dans cette indication
E - Des douleurs durant plus d'un an, doivent faire penser
à un autre diagnostic
QCM6
Compte tenu de la clinique et de la biologie, quelle pa-

thologie hématologique présente vraisemblablement
le patient:
A - Un myélome multiple des os

B - Une leucémie lymphoïde chronique stade 1 de Binet
C - Une leucémie lymphoïde chronique stade A de Binet
D - Une leucémie lymphoïde chronique stade B de Binet
E - Une leucémie lymphoïde chronique stade 2 de Binet
Concernant la confirmation diagnostique de votre hé-

mopathie:
A - Le diagnostic est clinique, tout autre examen ne sera

que pronostique
B - Un myélogramme est indispensable
C - Les ombres de Gumprecht au frottis sanguin ne se-
raient pas en accord avec le diagnostic
D - Un score de Matutes au plus haut nécessite tout de
même d'autres examens pour poser le diagnostic
QCMS
Vous obtenez un score de Matutes à 5/5, votre externe

vous pose des questions sur ce score :
A - Les lymphocytes sont porteurs du marqueur FMC?

B - Les lymphocytes sont porteurs de marqueurs phénoty-
piques matures
C - L'immunoglobuline de surface des lymphocytes est for-
tement exprimée
D - Le taux de LDH est donc élevé
E - C'est un score qui annonce un pronostic mauvais
Cas clinique n°4
QCM9
Vous réalisez toute la suite du bilan, notamment un

scanner TAP ne montrant pas d'autres adénopathies
que celles objectivées par votre examen clinique.
Concernant cette hémopathie :
A- Un taux bas de béta2microglobuline est corrélé à un

risque de mortalité élevé
B - Le bilan comportera une électrophorèse des protéines
sériques : on n'objectivera probablement pas d'hypo-
gamaglobulinémie chez notre patient
C - Votre prise en charge consistera en une abstention thé-
rapeutique et une surveillance
D - Votre prise en charge consistera en une chimiothérapie
après bilan pré-thérapeutique
E - Une allogreffe de moelle n'est jamais proposée dans
cette maladie
5 ans s'écoulent, vous ne revoyez pas le patient. Il est

hospitalisé en urgence pour dyspnée d'effort. Le bilan
biologique montre une anémie à 5 g/dl, une hyperleu-
cocytose à 90 000/mm 3, des plaquettes à 120 000/mm 3.
Concernant cette anémie, quels items seraient en fa-

veur d'une origine hémolytique auto-immune ?
A - Un taux faible de réticulocytes

B - Une augmentation de la bilirubine libre
C - Des schizocytes au frottis sanguin
D - Haptoglobine à taux normal
E - Élévation du taux de LDH
QCM Il
Un taux de réticulocytes proche de zéro vous revient

dans la suite du bilan :
A - Le patient présente un syndrome d'Evans

B - Un test de Coombs est indiqué et sera positif
C - La réalisation d'un myélogramme est indiquée
D - Une PCR du Parvovirus B19 est à réaliser (sur sang ou
sur moelle)
E - Malgré cet épisode itératif, le stade de la maladie n'a
pas changé
CA
Cas clinique n°4
Le patient bénéficie de tous les soins pour passer ce

cap difficile.
Il vous reconsulte 1 an plus tard devant l'inquiétude de
sa femme car elle le trouve amaigri, fatigué, s'alimen-
tant très peu et transpirant beaucoup la nuit obligeant
le change des draps.
Vous notez une augmentation significative de la taille
d'une des petites adénopathies cervicales que présen-
tait le patient jusqu'alors.
QCMl2
Répondez aux affirmations suivantes :
A - Le patient présente des signes B

B - Le patient présente maintenant un lymphome non hod-
gkinien de haut grade
C - Il faut confirmer votre hypothèse par une biopsie de
l'adénopathie et son analyse anatomopathologique
D - Le patient présente un syndrome de Richter de pronos-
tic très sombre
Q1 :ACE
A. Primo-infection classiquement respiratoire du virus VZV puis dissémina-
tion hématogène.
B. L'incubation du VZV est en moyenne de 14 jours.
E. Les douleurs peuvent précéder l'éruption de trois à quatre jours et sont
particulièrement trompeuses.
Q2:BDE
On ne fait de prélèvement que lorsque le diagnostic est incertain.
L'examen de référence est le prélèvement d'une vésicule et réalisation d'une
culture virale. La PCR à la recherche de l'ADN du virus (VZV est un virus à
ADN !) est une méthode rapide, sensible et efficace pour poser le diagnostic.
Q3:BDE
Le traitement antirétroviral s'instaure selon certaines indications lors d'un
zona non ophtalmique :
- sujet de plus de 50 ans ET éruption datant de moins de 72 h ;
- immunodépression.
Pas d'immunodépression :
- Si atteinte ophtalmique, quel que soit l'âge on instaure un traitement géné-
ral (en plus du traitement local ophtalmologique).
- S'il ne présente pas d'atteinte ophtalmique mais qu'il a plus de 50 ans --.
traitement par Zelitrex (Valaciclovir) per-os 1 g x 3/j pendant une semaine.
Si immunodépression (notre cas, sur une Leucémie Lymphoïde Chronique)
Aciclovir en IV à la dose de 10 mg/kg toutes les 8 h.
Q4:BCDE
Depuis mai 2011 , les spécialités à base d'oxacilline orale ont été retirées du
marché, donc on ne peut plus lui proposer cette thérapeutique. La cloxacil-
line orale garde son AMM dans le traitement des infections cutanées.
QS:BCD
Les douleurs post-zostériennes sont des douleurs neuropathiques de désaffé-
rentation sur lesquelles les antalgiques classiques n'ont pas ou peu d'action.
Cas clinique n°4
Il est inutile ici de mettre de la morphine surtout chez le sujet âgé, le rapport
bénéfice/risque n'étant pas en faveur.
Les antiépileptiques et antidépresseurs tricycliques ont un effet sur les dou-
leurs neuropathiques.
Les douleurs post-zostériennes peuvent durer de nombreuses années.
Q6:C
La leucémie lymphoïde chronique se classe selon Binet en 3 stades, de A à
C ! (à l'époque des dossiers, si on mettait un chiffre à la place d'une lettre on
n'avait pas les points, j'imagine qu'un piège aussi vicieux pourrait tomber).
C'est un score pronostique se basant sur l'atteinte de la lignée plaquettaire,
de l'hémoglobine et du nombre d'aires ganglionnaires atteintes.
Ici c'est un stade A : Hémoglobine et plaquettes normales, 2 aires ganglion-
naires atteintes.
Q7:E
Dans les cas typiques, le diagnostic ne se pose que via un prélèvement
sanguin avec :
- Réalisation d'un hémogramme {hyper-lymphocytose).
- Réalisation d'un frottis sanguin : ombres de Gumprecht correspondant à
des lymphocytes en apoptose.
- lmmuno-phénotypage des lymphocytes circulants confirmant le caractère
monoclonal des lymphocytes et déterminant leur phénotypage pour calcul
du score de Matutes. Un score à 4 ou 5/5 confirme le diagnostic.
QB:B
Le score de Matutes est un score diagnostique et pas pronostique.
Il comprend 5 items : un score à 5/5 signifie :
- expression de marqueurs phénotypiques lymphocytaires B matures :
CD23 (aussi CD19 et CD 20 mais qui ne sont pas dans le score) ;
- faible expression d'une lg de surface ;
- expression de CDS (marqueur phénotypique lymphocytaire T) ;
- faible expression du marqueur CD22 et CD79b ;
- l'absence du marqueur FMC7.
Les LDH ont avec la beta2microglobuline un intérêt pronostique (représen-
tent le volume tumoral) et n'appartiennent pas au score de Matutes.
Q9:C
A. C'est évidemment l'inverse (comme pour les LDH dans la question pré-
cédente).
B. Le bilan comporte obligatoirement une EPP. Seulement le patient pré-
sentera très vraisemblablement une hypogammaglobulinémie. En effet sa
récurrence zostérienne est probablement due à une diminution de son im-
munité humorale.
C. Le traitement en lui-même n'est pas au programme. Savoir simplement
que le stade A de Binet (car le Scanner TAP montre qu'on reste au stade A)
se traite par l'abstention thérapeutique et la surveillance simple.
Les autres stades se traitent par chimiothérapie (même si la maladie n'est
pas curable par cette voie).
L'allogreffe de moelle est proposée dans les formes à mauvais pronostic
(mutations particulières) chez patient en bon état général.
Q10: BE
Les schizocytes sont retrouvés dans des anémies hémolytiques de cause
mécanique.
Q11: CD
Les réticulocytes effondrés font penser à une atteinte centrale dans ce
contexte de LLC.
Le proche de zéro fait penser à une érythroblastopénie qui sera confirmée
par un myélogramme montrant une grande pauvreté en érythroblastes.
La cause est souvent auto-immune mais il faut éliminer une étiologie infec-
tieuse par le Parvovirus B19.
Le syndrome d'Evans est le nom donné à une anémie hémolytique et une
thrombopénie auto-immunes associées (retrouvé également dans le lupus)
Une atteinte de la lignée rouge change le stade selon Binet (devient C)
Q12 :ABCDE
Aucune explication à donner sur ces questions. Tous les items de la ques-
tion sont bons et à savoir dans le chapitre de la LLC.
Cette complication est de trés mauvais pronostic et se traite comme un
lymphome non hodgkinien.
eo
Cas clinique n°4
Items abordés :
132 ·Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médi·

camenteuses. 152 - Infections cutanée-muqueuses bactériennes et
mycosiques de l'adulte et de l'enfant.164 - Infections à herpès virus
du sujet immunocompétent. 173 · Prescription et surveillance des
anti-infectieux chez l'adulte et l'enfant. 315 - Leucémies lymphoïdes
chroniques.
Références
Commission de transparence oxacilline :
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-04/bristo-
pen_ 14032012_avis_ct_11939_2012-04-16_11-44-22_894.pdf
CAS_C_L_l_N_IQ
_U_ E_n_ _5
0
Difficulté : 3
Madame M. a 46 ans, elle vous consulte car elle présente

des bouffées de chaleur et parfois transpire la nuit. Son
mari la trouve plus irritable et un peu plus anxieuse. Ils ont
moins de rapports sexuels car votre patiente présente une
sécheresse vaginale qui n'existait pas avant.
Elle n'a plus ses règles depuis 1 an et demi environ. Ses
antécédents sont :
- Tabagisme actif à 20 PA.
- Elle a subit une brûlure au 2" degré lors d'un accident do-
mestique grave (explosion d'une cocotte minute) avec dé-
bris ferreux encastré dans son abdomen.
Elle ne prend aucun médicament. Elle n'a fait aucune gros-
sesse durant sa vie car ne voulait pas d'enfant. Sa mère
âgée de 70 ans a eu vers 55 ans une fracture du poignet et
un cancer du sein (considéré comme guéri), on lui a égale-
ment« retiré l'utérus ». Son père est traité pour un infarctus
du myocarde et un diabète non insulinodépendant. À l'exa-
men clinique : elle pèse 43 kg pour 1,63 m. La PA est de 130
/ 80 mmHg. L'examen cardio-pulmonaire est normal. La pal-
pation des seins et l'examen gynécologique sont normaux.
Vous pensez au diagnostic de ménopause. Répondez

aux affirmations suivantes :
A - La patiente présente une ménopause précoce

B - Le tabac et la nulliparité avancent l'âge de la méno-
pause
C - Le diagnostic de ménopause ne peut s'envisager qu'au-
delà d'une période de 2 ans sans règles
D - La ménopause est un phénomène physiologique dû au
blocage central de la voie gonadotrope
E -Aucune des propositions n'est exacte
QCM2
Concernant les examens complémentaires que vous

pourriez réaliser pour confirmer votre diagnostic :
A- Une courbe de température montrerait un tracé mono-

phasique
B - Un test au progestatif ne montrerait pas d'hémorragie
de privation
C - Les hormones LH et FSH seraient augmentées
D - L'œstradiol et la progestérone seraient effondrés
E - Vous ne réalisez pas de bilan complémentaire, aucune
indication dans ce cas précis
...,
Cas clinique n•s
QCM3
La patiente vous explique que depuis environ 3 ans

avant l'arrêt de ses règles, elle présentait des cycles ir-
réguliers, avec règles parfois plus abondantes et aussi
des saignements« alors qu'elle n'avait pas ses règles »
ainsi que des douleurs mammaires prémenstruelles.
A- Cette symptomatologie est évocatrice d'un cancer du

col de l'utérus
B - Cette symptomatologie est courante dans le diagnostic
de la ménopause
C - Cette symptomatologie est due à une diminution du
taux d'œstrogène
D - Cette symptomatologie est due à une diminution du
taux de progestérone
E - Cette symptomatologie est due à une augmentation du
taux d'œstrogène en pré-ménopause
Vous réalisez un examen clinique soigneux, y compris

gynécologique : il est strictement normal. Vous décidez
également de réaliser des examens complémentaires .
...,
Quelles sont les propositions exactes parmi ces affir-

mations?
A- Une ostéodensitométrie serait prise en charge par l'as-

surance maladie dans ce contexte
B - Une mammographie bilatérale est obligatoire dans ce
contexte
C - Une échographie pelvienne est obligatoire dans ce
contexte
D - Vous prescrivez une exploration des anomalies lipi-
diques
E - Vous prescrivez une glycémie à jeun
Les examens complémentaires du bilan pré-thérapeu-

tique sont normaux.
QCM5
Madame M. voudrait un traitement hormonal substitutif.
A-Aucune indication chez cette patiente. L'antécédent de

cancer mammaire doit être personnel et non familial
pour contre-indiquer formellement le traitement.
B - Le traitement est contre-indiqué chez cette patiente car
elle présente un antécédent familial de cancer du sein
au premier degré
...
Cas clinique n•s
C - Vous prescrirez uniquement un œstrogène naturel par

orale ou transcutanée
D - Vous prescrirez l'association d'œstrogènes et de pro-
gestérone naturelles
E -Aucune proposition n'est exacte
Vous prescrivez un traitement hormonal substitutif à

votre patiente.
Elle vous appelle affolée parce que sa grande sœur a
développé un cancer du sein.
Elle a donc arrêté d'elle-même le traitement au bout de
2 mois.
QCM6
Parmi les bénéfices et les risques du traitement hormo-

nal substitutif, répondez aux affirmations suivantes :
A - Il augmente le risque de faire un accident coronarien

B - Il augmente le risque de faire un cancer de l'endomètre,
risque limité par l'utilisation de la progestérone
C - L'action sur le syndrome climatérique est quasi immédiat
D - Il est utilisé dans la prévention de l'ostéoporose post-
ménopausique
E - Il doit être réévalué chaque année, la durée maximale
étant de 5 ans
5 ans plus tard, la patiente vient aux urgences sur votre

jour de garde, pour une douleur dorsolombaire aiguë
apparue brutalement la veille alors qu'elle soulevait
une caisse de champagne sortie à l'occasion de la ré-
mission du cancer du sein de sa sœur.
La percussion dès la 12e vertèbre dorsale lui arrache
un cri, elle présente une raideur et une contraction des
muscles paravertébraux en regard.
Elle pèse 45 kilos pour 1,60 m.
Elle ramène le résultat d'une ostéodensitométrie : la
densité minérale osseuse était basse (T-score à - 2.6 OS
au rachis lombaire ; T-score à - 1.5 OS au col fémoral).
La marche est douloureuse mais l'examen neurolo-
gique est normal. Vous réalisez une radiographie du
rachis dorsal.
QCM7
Concernant le diagnostic de fracture vertébrale ostéo-

porotique, quelles sont les affirmations exactes ?
A - La diminution de la taille de la patiente est plutôt évoca-

trice d'une cause néoplasique
B - L'augmentation diffuse de la transparence osseuse à la
radiographie évoque l'origine ostéoporotique
C - Une lyse osseuse évoquerait une cause ostéoporotique
.,,,
Cas clinique n•s
D - L'atteinte du mur postérieur évoquerait une cause os-

téoporotique
E - L'absence d'atteinte fracturaire cervical serait en faveur
d'une origine ostéoporotique
Le cliché est en faveur d'une cause ostéoporotique :

un autre tassement est décelé en L2.
QCMS
Concernant la prise en charge immédiate de sa fracture :
A - Vous demandez un avis neurochirurgical

B - Vous hospitalisez la patiente
C - Orthèse d'immobilisation pour une courte durée et trai-
tement antalgique adapté au niveau de douleur
D - Vous lui passez une perfusion de Biphosphonate
(Aclasta) en IV. Ce traitement sera à renouveler dans
un an.
E - Il existe 2 fractures vertébrales ostéoporotiques : vous
mettez d'emblée votre patiente sous tériparatide
Compte tenu du résultat de l'ostéodensitométrie vous

décidez de réaliser un bilan biologique complémentaire.
Il retrouve:
CRP: 3 mg/L
TSH : 1 mU/L (N)
Ca : 2,47 mmol/L
Ph : 0,65 mmol/L
Albuminémie : 33 g/L
EPP: normal
Vit D: 35 ng/mL
QCM9
A - Le bilan biologique est normal : il s'agit donc d'une os-

téoporose primitive
B - Vous réalisez un dosage de la PTH : un taux effondré
vous fera suspecter une cause néoplasique
C - Vous réalisez un dosage de la PTH : un taux élevé si-
gnerait le diagnostic d'hyperparathyroïdie primitive
D - Vous réalisez un dosage de la T4L
E -Aucune affirmation n'est exacte
70
Cas clinique n•s
QCMIO
La PTH revient à 298 ng/L (N: 150 à 300 ng/L), vous

réalisez alors :
A - Scintigraphie au sesta MIBI

B - Échographie cervicale
C - Un scanner ou une IRM cervicale en coupes fines
D - Le dosage de PTH étant normal, vous réalisez un do-
sage de PTHrp
E - Le dosage de PTH étant normal, vous réalisez une ra-
diographie thoracique
QCM Il
Concernant le traitement aigu de l'hypercalcémie de

façon générale :
A - Vous administrez immédiatement du furosémide en IV,

son action est hypocalcémiante
B - Le traitement repose essentiellement sur une forte hy-
dratation par perfusion de NaCI 0,9 %
C - Vous administrez des biphosphonates IV type zoledronate
D - Vous pouvez administrer de la calcitonine en sous cutanée
E - En cas d'hypercalcémie très sévère, une épuration ex-
tra rénale peut être nécessaire
Concernant l'hyperparathyroïdie primitive de votre pa-

tiente :
A - Elle peut être due à une pathologie cancéreuse d'une

parathyroïde
B - L'étiologie la plus fréquente est l'hyperplasie des
glandes parathyroïdes
C - L'étiologie la plus fréquente est un adénome parathy-
roïdien
D - Elle intègre parfois une neuroendocrinopathie multiple
type 28
E - Elle intègre parfois une neuroendocrinopathie multiple
type 2A
QCMl3
Vos examens révèlent une image évocatrice de l'at-

teinte adénomateuse d'une glande parathyroïde. Cet
adénome parathyroïdien peut être associé dans le
contexte d'une neuroendocrinopathie multiple avec :
A - Un phéochromocytome
B - Un gastrinome
C - Cancer thyroïdien vésiculaire
D - Adénome hypophysaire
on Le trésor des Médecins ( www.facebook.com/LeTresorDesMedecins )
Cas clinique n•s
Q1 :B
La ménopause dite précoce survient avant 40 ans.
La multiparité la retarde, le tabac et la nulliparité l'avancent.
On évoque le diagnostic aprés une période de un an sans règles.
L'insuffisance est alors ovarienne (cessation de l'activité folliculaire ova-
rienne) donc périphérique avec effondrement des hormones sexuelles (pro-
gestérone puis œstrogènes).
Q2:ABCDE
Les bilans biologiques peuvent être réalisés en cas de ménopause précoce,
en cas de prise de contraception œstroprogestative ou d'hystérectomie.
Q3:BD
Ces symptômes décrits sont ceux du syndrome pré-ménopausique : irrégu-
larité des cycles, douleurs pelviennes, mastodyn ies.
Ils sont dûs à une hyperœstrogénie relative : effectivement durant cette
phase, le taux de progestérone s'effondre à un taux bien inférieur à celui
des œstrogènes. Ce déséquilibre cause la symptomatologie.
Q4:ABDE
Le bilan para-clinique pré-thérapeutique comprend :
- Exploration des anomalies lipidiques et glycémie à jeun.
- Frottis cervico-vaginal avec discussion sur échographie pelvienne (donc
non obligatoire).
- Mammographie bilatérale obligatoire.
- Ostéodensitométrie à discuter selon les indications.
L'ostéodensitométrie si elle est réalisée, sera prise en charge par l'assu-
rance maladie car nous sommes dans le cas d'une femme ménopausée
avec un IMC < 19 kg/m2.
QS:D
Aucune contre-indication pour cette patiente.
L'indication à mettre un traitement hormonal substitutif est le syndrome cli-
matérique jugé gênant par la patiente.
La progestérone n'est pas administrée si la patiente est hystérectomisée,
ce qui n'est pas le cas ici.
Q6:ABCE
Plusieurs grands essais randomisés réalisés, notamment le Women Health
Initiative.
Bénéfices attendus du traitement hormonal substitutif :
-Atténuation des symptômes climatériques (effet quasi immédiat).
- Prévention de l'ostéoporose (après plusieurs années de traitement).
-Atténuation des symptômes vaginaux et prévention des infections uri-
naires récidivantes.
Les risques documentés sont, l'augmentation d'incidence :
- Du cancer du sein.
- Des accidents coronariens.
- Des accidents vasculaires cérébraux et des démences.
- Des accidents thromboemboliques.
Même si le traitement prévient le risque ostéoporotique, la SEULE indi-
cation à son utilisation est un syndrome climatérique jugé gênant par la
patiente.
La durée maximale de son utilisation est de 5 ans, mais il faut réévaluer son
indication le plus de fois possible, tenter son arrêt fréquemment et voir si les
symptômes gênants ne réapparaissent pas.
Q7:BE
La diminution de la taille est évocatrice d'une fracture vertébrale sans pré-
sager de la cause exacte.
Une lyse osseuse ou l'atteinte du mur postérieur est évocateur d'une ori-
gine néoplasique.
La radiographie du rachis peut révéler des fractures ostéoporotiques plus
anciennes : elles sont alors dorsales ou lombaires Oamais cervicales).
Cas clinique n•s
QBC
La patiente n'est ni à hospitaliser ni à opérer étant donné que l'examen
clinique est normal (pas de déficit sensitivomoteur, aucune signe de com-
pression médullaire).
La prise en charge pourra se faire en ambulatoire.
Les deux traitements anti-ostéoporotiques pourraient être indiqués dans la
situation mais ce ne sont jamais des traitements d'urgence curatifs. Ils sont
préventifs de toute conséquence de l'ostéoporose post-ménopausique.
On ne les instaure jamais avant recharge du stock en vitamine D et sup-
plémentation calcique (et bilan stomatologique pour les biphosphonates).
Q9:BC
Pensez à corriger la calcémie.
La calcémie corrigé est élevée : 2,64 mmol/L.
Calcémie corrigée: (40 - albuminémie) / 40 à rajouter à la calcémie dosée.
Une PTH élevée témoigne d'un hyperfonctionnement des parathyroïdes
donc d'une hyperparathyroïdie.
Elle peut être primitive, secondaire ou tertiaire.
Une PTH basse doit faire penser à une cause néoplasique par sécrétion de
PTH rp, peptide produit par la tumeur elle-même.
Y penser dans le cancer du rein, de l'œsophage, de l'utérus et du poumon
(surtout chez notre patiente fumeuse).
Q10: AB
Attention, j'ai volontairement mis une valeur de PTH normale haute.
Il s'agit bien ici d'une hyperparathyroïdie, l'inverse aurait montré une PTH
effondrée. Le taux est anormalement normal ce qui ne va pas en défaveur
du diagnostic et qui rend fausses les propositions D et E. On peut tout de
même faire une radiographie thoracique chez cette patiente fumeuse, mais
pas parce que le taux de PTH est normal.
La formulation est un petit peu litigieuse et la radiographie thoracique n'est
pas de trop chez la patiente, je voulais juste vous piéger sur le fait qu'une
hypercalcémie et une hypophosphatémie avec PTH normale est tout de
même une hyperparathyroïdie !
0 ')
Si le taux avait été effondré, il aurait fallu réaliser dans ce contexte une
radiographie thoracique et un dosage de la PTH rp.
Les examens possibles à réaliser dans l'hyperparathyroïdie sont l'échogra-
phie cervicale avec la scintigraphie MIBI.
On peut également réaliser une TDM cervicale en coupes fines et une IRM
cervicale notamment à la recherche de localisations ectopiques.
En pratique, on réalise en premiére intention l'échographie cervicale et la
scintigraphie MIBI.
Dans ce cas la réponse C est plus que fausse, car la patiente présente un
corps étranger corporel et contre-indique formellement l'IRM.
Q11: BCDE
Le traitement de premiére intention est la réhydratation dans la prise en
charge d'une hypercalcémie.
La diurèse forcée par furosémide se fait très rarement et majore la déshy-
dratation. Elle n'a de sens qu'après obtention d'une réhydratation efficace
et n'est jamais instaurée de façon immédiate.
Les biphosphonates IV ont une action prolongée dans le temps mais qui
n'est pas immédiate. On peut administrer de la calcitonine en IV, IM ou SC
dont l'action est plus rapide mais la tolérance médiocre.
Effectivement en cas d'hypercalcémie sévère une prise en charge en réani-
mation peut être nécessaire avec perfusion de grand volume de soluté, au
décours de laquelle on utilise de fortes doses de diurétiques. Dans certains
cas sévères, une épuration extra rénale est même pratiquée.
Q12: ACE
L'hyperparathyroïdie peut être causée par un carcinome de la parathyroïde.
L'étiologie la plus fréquente est l'adénome parathyroïdien puis l'hyperplasie
des parathyroïdes.
Elle peut intégrer une néoendocrinopathie multiple de type 1 ou 2A (cf ques-
tion suivante).
OA
Cas clinique n•s
Q13: ABD
L'adénome parathyroïdien peut s'intégrer à une neuroendocrinopathie mul-
tiple (NEM).
Il s'agit de la NEM de type 1 (hyperparathyroïdie, tumeur hypophysaire,
tumeur du pancréas (insulinome et gastrinome), de transmission autoso-
mique dominante) ou de la NEM de type 2A (carcinome médullaire de la
thyroïde, hyperparathyroïdie, phéochromocytome).
Pour rappel les cancers thyroïdiens peuvent se développer aux dépens des
cellules folliculaires (cancer vésiculaire ou papillaire) ou des cellules C : ce
sont les cancers médullaires de la thyroïde.
Items abordés :
120 · Ménopause et andropause. 124 ·Ostéopathies fragilisantes.

188 · Pathologies auto-immunes : aspects épidémiologiques, dia-
gnostiques et principes de traitement. 266. Hypercalcémie.
Références
THS:
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_ 1754596/fr/traitements-hormonaux-
de-la-menopause (Références plutôt prises au collége des enseignants de
gériatrie)
oc
CAS_C_L_l_N_IQ
_U_ E_n_ _6
0
Difficulté : 2
Une patiente de 73 ans est amenée aux urgences pour

chute de sa hauteur dans la rue. Elle a trébuché sur un
plot orange de signalisation qu'elle n'avait pas vu!
Elle s'est réceptionnée sur du gravier avec la paume de sa
main et a entendu un craquement. Elle présente une déforma-
tion du poignet et des dermabrasions au niveau de sa paume.
Elle a pour antécédents une hystérectomie élargie dans un
contexte de cancer de l'utérus pris en charge 30 ans aupa-
ravant. Cette patiente est tabagique active depuis plusieurs
années avec Yi paquet par jour actuellement. Elle mesure
environ 1 m 55 pour 50 kg. Sa radiographie est la suivante :
o-.
QCMI
Concernant votre interrogatoire :
A - Immédiatement, vous testez la sensibilité de la main de

votre patiente
B - Vous réclamez le statut vaccinal de votre patiente
C - Vous demandez quelle est la main dominante de votre
patiente en espérant que ce ne soit pas la gauche
D - La patiente a mangé dans l'heure : aucune importance
le traitement ne sera pas chirurgical mais orthopédique
E - Une coloration blanche de la main et une abolition du
pouls radial sont des signes de gravité
OO
Cas clinique n°6
QCM2
Concernant le cliché radiographique :
A- C'est une fracture articulaire

B - C'est une fracture à déplacement antérieur
C - On observe une horizontalité de la ligne bistyloïdienne
D - Il n'existe pas de refend articulaire
E - Les os du carpe sont intacts
QCM3
Quel est votre diagnostic ?
A - Fracture de Pouteau-Colles
B - Fracture de Gayrand-Smith
C - Fracture en « F » avec refend articulaire
D - Fracture de Gérard-Lemarchand
E - Fracture radiale cunéenne externe
on
Les complications d'une telle fracture après traitement :
A - La patiente a un risque accru de syndrome régional

douloureux complexe si la kinésithérapie est trop douce
et pas assez efficace
B - Le syndrome du canal carpien est une complication
connue
C - Les pseudarthroses sont exceptionnelles dans ce type
de fracture
D - Une ostéotomie peut être nécessaire en cas d'apparition
d'un cal vicieux
E -Aucune réponse n'est juste
Les soins sont prodigués pour traiter la fracture comme

il se doit. Vous réalisez une ostéodensitométrie chez
votre patiente.
QCM5
Concernant l'ostéodensitométrie :
A - Il peut exister des différences de densité minérale os-

seuse selon les sites chez un même patient : il faudra
prendre la plus élevée pour ne pas surestimer la pa-
thologie
nn Le trésor des Médecins ( www.facebook.com/LeTresorDesMedecins )
Cas clinique n°6
B - Des marqueurs biologiques de remodelage osseux très

élevés peuvent suffire à faire le diagnostic d'ostéopo-
rose
C - La mesure se fait sur deux sites : classiquement le ra-
chis lombaire et la crête tibiale
D - Le diagnostic d'ostéoporose se fait si la densité miné-
rale osseuse du patient est inférieure d'au moins 2,5
écartes type par rapport à la moyenne de celle des su-
jets du même groupe d'âge
E - Un T-score à -2 écarts type correspond au diagnostic
d'ostéopénie
QCM6
Quelles sont les conditions remplies pour une prise

en charge d'ostéodensitométrie par la sécurité sociale
chez votre patiente ?
A - Son gabarit
B - Sa ménopause dite précoce si elle n'a plus eu ses
règles à 38 ans
C - Son antécédent de cancer de l'utérus
D - Sa fracture du poignet récemment traitée
E - Toutes les réponses précédentes sont exactes
L'ostéoporose de la patiente est avérée après résultat

de l'ostéodensitométrie.
Vous devez réaliser obligatoirement :
A- Un bilan phosphocalcique
B- Une radiographie du rachis lombaire Face et Profil
C - Électrophorèse des protéines plasmatiques
D-TSH
E-PTH
Le bilan est négatif, l'ostéoporose est donc primitive.
1 QCMB
Quelles molécules pouvez-vous donner pour traiter

son ostéoporose chez votre patiente ?
A- Un traitement hormonal substitutif de la ménopause : des

œstrogènes mais sans progestatifs vu que la patiente est
hystérectomisée
B - Des biphosphonates
C - Ranelate de strontium
D - Modulateur sélectif des récepteurs aux oestrogènes
(SERM)
E - La parathormone ou tériparatide
Cas clinique n°6
QCM9
Concernant les biphosphonates, quelles sont les ré-

ponses exactes ?
A- Ils sont purement anti-ostéoclastiques

B - Il est impératif de recharger les réserves en vitamine D
avant leur introduction et de supplémenter la patiente
en calcium
C - Ils existent en perfusion : une seule annuelle est suffi-
sante
D - Ils ont une toxicité digestive par contact direct
E - Ils sont responsables d'une complication redoutable et
fréquente : l'ostéonécrose de la mâchoire imposant un
bilan stomatologique avant introduction
Vous décidez de réaliser un bilan ophtalmologique à

votre patiente pour prévenir son risque de chute. Ef•
fectivement, la patiente décrit une baisse de sa vision
notamment de loin, progressive depuis un an. Elle
s'étonne par contre de ne plus avoir besoin de ses lu-
nettes de presbyte pour pouvoir lire ! À l'examen, les
yeux sont blancs et indolores. Acuité visuelle à 4/10,
Parinaud 3 à chaque œil. La pression intraoculaire
trouve 23 mmHg à l'œil droit et 26 à l'œil gauche.
Concernant le diagnostic de cataracte :
A- L'abandon des lunettes de presbyte pour lire n'est pas

évocateur du diagnostic
B - Les chiffres de tension intraoculaire ne sont pas évoca-
teurs du diagnostic
C - La conservation d'une acuité visuelle de près n'est pas
évocatrice du diagnostic
D - L'examen à la lampe à fente confirmera à lui seul le
diagnostic
E - Une vision double persistant à l'occlusion d'un œil serait
en faveur du diagnostic
[ QCM Il
Devant les chiffres de la tension intraoculaire, quels

sont les examens que l'on peut réaliser spécifiquement
pour des investigations complémentaires.
A - Une pachymétrie
B - Un fond d'œil pour étudier les papilles optiques
C - Un champ visuel en périmétrie cinétique plutôt que statique
D - Un champ visuel en périmétrie statique plutôt que ci-
nétique
E - Une tomographie à cohérence optique (OCT)
Cas clinique n°6
La patiente est traitée efficacement et aux deux yeux

pour sa cataracte qui était nucléaire sénile, bilatérale.
Un simple collyre bétabloquant lui est prescrit pour
son hypertension intraoculaire.
6 mois plus tard environ, alors qu'elle avait retrouvé
une bonne acuité visuelle à chaque œil, elle revient
vous voir car elle présente à son œil droit une amputa-
tion du champ visuel débutant en haut et descendant
progressivement.
Les symptômes ont commencé par des éclairs lumi-
neux et la sensation de mouches volantes.
L'acuité visuelle est très limitée puisque la patiente voit
à peine bouger les doigts devant elle à l'occlusion de
l'œil sain.
Le FO est le suivant :
ne
Avec la clinique et le fond d'œil, votre diagnostic est :
A- Une NOIAA
8- Une OACR
C - Une membrane épimaculaire
D - Un décollement de rétine à début supérieur
E - Aucune de ses affirmations
QCMl3
Parmi les affirmations suivantes, quelles sont les pro-

positions exactes :
A- La sensation de mouches volantes est un signe clinique

ophtalmologique appelé phosphène
B - Les éclairs lumineux sont causés par une traction du
vitré sur la rétine
C - L'affection dont souffre la patiente est indépendante de
son traitement de la cataracte
D - La baisse de l'acuité visuelle témoigne d'un soulève-
ment de la macula
E - L'affection a probablement été causée par une déchi-
rure rétinienne
Cas clinique n°6
QCM IL!
Concernant la prise en charge de cette affection oculaire :
A - C'est une urgence

B - Il faut réaliser une séance de laser Argon
C - La prise en charge est chirurgicale
D - La récupération est immédiate après traitement efficace
E - Toutes les propositions sont vraies
Q1 :ABCE
Les signes de gravité d'une fracture à rechercher sont : atteinte cutanée
(fracture ouverte), lésion vasculaire (pouls), lésion nerveuse (nerfs) : c'est
le fameux « peau/pouls/nerf ».
Le statut vaccinal tétanique est important devant une blessure causant une
effraction cutanée (dermabrasion de la paume de la main).
Il faut également savoir quelle est la main dominante de la patiente lors
d'une fracture du poignet. L'enjeu de la question était de reconnaître sur la
radiographie qu'il s'agissait du cliché d'un poignet gauche.
Effectivement, l'énoncé ne précisait pas volontairement de quel côté il
s'agissait.
Q2:CDE
Pour connaître le sens du déplacement, se servir de la colonne du pouce
qui est en avant, de l'os pisiforme en avant du carpe également et de la
concavité palmaire des métacarpes !
Q3:D
Fracture radiale sus-articulaire transversale avec bascule postérieure asso-
ciée à une fracture de la styloïde ulnaire.
Q4:BCD
L'apparition du syndrome régional douloureux complexe se fait plutôt en
cas de kinésithérapie agressive ne respectant pas la douleur du patient.
QS:E
A. Il faudra prendre au contraire la densité la plus basse pour poser le dia-
gnostic. Le score le plus haut est souvent au niveau du rachis lombaire qui
est siége d'arthrose et de plateaux d'ostéo-condensation.
C. Classiquement le rachis lombaire et l'extrémité supérieure du fémur. Si
un des sites n'est pas accessible, on peut utiliser l'extrémité inférieure du
radius.
D. Le score décrit est le Z-score. La comparaison doit se faire avec une
population d'adultes jeunes pour calcul du T-score.
Mnémotechnique : Z est la derniére lettre de l'alphabet (donc apparaît loin
dans l'alphabet), et correspond au groupe de sujets âgés (qui sont loin en
âge), et T correspondra à Teenager, désignant le groupe de sujets plus
jeunes.
Q6:BD
Notre patiente est ménopausée donc il s'ajoute des critères de prise en
charge par rapport aux femmes non ménopausées de la population gé-
nérale.
A. L'IMC de la patiente est supérieur à 19Kg/m2•
D. Une fracture périphérique sur faible cinétique est une condition qui s'ap-
plique également aux femmes non ménopausées (en dehors de fracture
des doigts/orteils, du crâne et du rachis cervical).
NB : Indications de l'ostéodensitométrie pour un premier examen dans la
population générale (quels que soient l'âge et le sexe) :
·En cas de signes d'ostéoporose :
- découverte ou confirmation radiologique d'une fracture vertébrale (défor-
mation du corps vertébral) sans contexte traumatique ni tumoral évident ;
- antécédent personnel de fracture périphérique survenue sans trauma-
tisme majeur (sont exclues de ce cadre les fractures du crâne, des orteils,
des doigts, du rachis cervical).
• En cas de pathologie ou traitement potentiellement inducteur d'ostéopo-
rose:
no
Cas clinique n°6
- lors d'une corticothérapie systémique (de préférence au début) prescrite

pour une durée d'au moins trois mois consécutifs, à une dose ~ 7,5 mg/
jour d'équivalent prednisone ;
- antécédent documenté de pathologie ou de traitement potentiellement
inducteur d'ostéoporose : hypogonadisme prolongé (incluant l'androgéno-
privation chirurgicale [orchidectomie] ou médicamenteuse [traitement pro-
longé par un analogue de la Gn-Rh]), hyperthyroïdie évolutive non traitée,
hypercorticisme, hyperparathyroïdie primitive et ostéogenése imparfaite.
Indications supplémentaires pour la femme ménopausée (y compris pour
les femmes sous traitement hormonal de la ménopause à des doses uti-
lisées inférieures aux doses recommandées pour la protection osseuse),
indications supplémentaires (par rapport à la population générale) :
·Antécédent de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un
parent au 1er degré.
• Indice de masse corporelle < 19 kg/m2.
• Ménopause avant 40 ans quelle qu'en soit la cause.
·Antécédent de prise de corticoïdes d'une durée d'au moins trois mois
consécutifs, à une dose~ 7,5 mg/jour équivalent prednisone.
Q7:ACD
On recherche une cause d'ostéoporose secondaire avec ce bilan : il doit
être négatif.
Il comprend :
- NFS, VS, CRP, EPP.
- Bilan phosphocalcique complet.
-TSH .
AUCUN EXAMEN RADIOLOGIQUE INDIQUÉ (sauf si clinique évocatrice
d'une fracture vertébrale par exemple, mais pas le cas ici et donc pas obli-
gatoire).
La vitamine D et la PTH ne se font que si anomalie du bilan phosphocal-
cique donc pas obligatoirement.
QS:BC
Le THS est le traitement le plus physiologique dans un contexte d'ostéo-
porose primitive chez la femme ménopausée et donc carencée en œs-
trogènes. Son hystérectomie la dispense de recevoir de la progestérone
associée.
nn
Cependant la seule et unique indication à entamer un THS est le ressenti

par la patiente d'un syndrome climatérique jugé gênant et pas le traitement
d'une ostéoporose.
En ville pour y avoir travaillé, de nombreux gynécologues instaurent un THS
pour traitement d'une ostéoporose post-ménopausique sans notion de syn-
drome climatérique, en théorie et selon les recommandations des différents
collèges, seul le syndrome climatérique compte.
Antécédent de cancer de l'utérus : contre-indication absolue à l'utilisation
du Raloxifène. Concernant le tériparatide, compte tenu de son coût, il est
considéré comme un traitement de seconde intention en présence d'au
moins deux fractures vertébrales. Le traitement sera relayé après 18 mois
par un biphosphonate en l'absence de contre-indications.
Q9:ABCD
La toxicité des biphosphonates est un sujet à connaître.
En effet la toxicité digestive de contact est fréquente et impose de prodiguer
des conseils d'administration au patient : prendre le traitement assis ou
debout avec un grand verre d'eau sans se recoucher après la prise.
Il existe un syndrome pseudo-grippal pouvant survenir après administration
de la perfusion annuelle.
L'ostéonécrose de la mâchoire est une complication redoutable mais raris-
sime heureusement.
Q10: BOE
L'abandon des lunettes de presbyte pour lire témoigne d'une myopie d'in-
dice, signe clinique fréquent dans la cataracte nucléaire.
Les chiffres tensionnels intra-oculaires élevés ne font pas partie des signes
cliniques de la cataracte mais éventuellement du glaucome chronique à
angle ouvert (rappelons qu'il existe des hyperpressions intraoculaires sans
glaucome et des glaucomes chroniques sans hypertension intraoculaire).
Le diagnostic est clinique par examen à la lampe à fente retrouvant une
opacification du cristallin.
Le fait de retrouver une diplopie monoculaire (persistant à la fermeture de
l'autre œil) est en faveur du diagnostic.
Q11: ABDE
La pachymétrie permet de mesurer l'épaisseur de la cornée qui peut dans
Cas clinique n°6
certains cas faire varier artificiellement la pression intraoculaire.

Le fond d'œil permet de rechercher une excavation papillaire (papille creu-
sée en son centre avec augmentation du rapport physiologique cup/disc) :
correspond à une raréfaction progressive des fibres du nerf optique.
Faire un champ visuel est la base : les deux méthodes peuvent convenir.
Mais savoir que la périmétrie statique est plus adaptée à l'étude des patho-
logies du nerf optique est important.
La périmétrie cinétique (champ visuel de Goldman) est plus utilisée dans
l'étude de la vision périphérique et donc en neuro-ophtalmologie.
Attention : étudier le champ visuel d'une personne présentant un glaucome
chronique à angle ouvert au périmètre de Goldman n'est pas une aberration
mais si l'on vous demande comme ici de choisir entre les deux méthodes il
faut privilégier la périmétrie statique !
Q12: E
Le fond d'œil et la clinique sont évocateurs d'un décollement de rétine à
début inférieur (amputation du champ visuel supérieur et décollement infé-
rieur au fond d'œil).
Toutes les réponses sont donc fausses.
Q13: BOE
Phosphènes : éclairs lumineux.
Myodésopsies : sensation de mouches volantes.
Les deux sont annonciateurs d'un éventuel décollement de rétine. Le fait
que l'acuité visuelle soit effondrée signifie que le décollement de rétine qui
ampute le champ visuel, a fini par gagner et soulever la macula.
Le décollement de rétine est une complication classique de la phako-émul-
sion, traitement chirurgical de la cataracte.
Q14: AC
C'est une urgence chirurgicale !
Le laser argon permet de traiter les zones de fragilité de la rétine, il est
préventif et jamais curatif lorsque le décollement de rétine est constitué !
La récupération visuelle est très lente après l'intervention.
Items abordés :
16 - La sécurité sociale. L'assurance maladie. Les assurances com-

plémentaires. La couverture médicale universelle. La consommation
médicale. Protection sociale. Consommation médicale et économie
de la santé. 79 -Altération de la fonction visuelle. 82 - Glaucome chro-
nique. 124 - Ostéopathies fragilisantes. 127 - Déficit neurosensoriel
chez le sujet âgé. 359 - Fractures fréquentes de l'adulte et du sujet
âgé.
Références
Ostéoporose :
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/osteoporose_
synthese.pdf
Les autres items du cas clinique sont traités dans leur collège respectif.
CAS CLINIQUE n· 1
Difficulté : 3
Monsieur R., 80 ans est admis aux urgences pour mollet

droit rouge et douloureux.
Il a comme seuls antécédents :
- Une cardiopathie ischémique avec un pontage coronarien
il y a 11 mois.
- Un diabète de type 2.
- Une gonarthrose droite.
Il est autonome pour les actes de la vie quotidienne et vit
avec sa femme.
Ses traitements, instaurés depuis son pontage sont /es sui-
vants:
- Glucophage 1000 mg x 2/J (metformine).
- Triatec 5 mg!J (ramipril).
- Stilnox 10 mg le soir (zolpidem).
- Seresta 10 mg matin et soir (oxazepam).
- Biprofenid 1OO mg à la demande selon la douleur (kéto-
profène).
- Nitriderm 10 mg : un patch par jour (trinitrine).
Un angioscanner est réalisé écartant une embolie pulmo-
naire mais le doppler montre bien une phlébite profonde du
tronc tibio-fibulaire droit.
Il est hospitalisé dans le service de gériatrie aiguë après in-

troduction d'une héparinothérapie (Lovenox dose curative)
avec relais précoce par AVK prévu ultérieurement.
2 heures après son arrivée, le patient est confus et nau-
séeux dans sa chambre, sa vigilance est fluctuante.
Il respire profondément de façon rapide avec une pause
après chaque inspiration et après chaque expiration.
QCMI
Indépendamment de l'événement aigu que présente

le patient, que pensez-vous du traitement à tropisme
cardiaque:
A - La prescription de NITRIDERM est appropriée

B - Le TRIATEC est indiqué
C - Il serait judicieux d'introduire du bisoprolol
D - Il manque un traitement antiagrégant plaquettaire
E - Une statine est inutile chez ce patient
Cas clinique n°7
QCM2
Indépendamment de l'événement aigu, concernant le

traitement anti-arthrosique du patient :
A - Le kétoprofène est le traitement de première intention

des douleurs arthrosiques
B - Les anti-arthrosiques d'action lente empêchent la dé-
gradation articulaire
C - Les anti-arthrosiques d'action lente permettent une di-
minution significative de la consommation des AINS
D -Avec une protection gastrique adaptée et l'association
à d'autres antalgiques, les AINS peuvent être prescrits
si Monsieur R. a toujours mal
QCM3
Concernant les manifestations respiratoires du patient,

elles peuvent être évocatrices :
A - D'une dyspnée de Cheynes-Stokes

B - D'une dyspnée sine materia
C - D'une dyspnée de Kussmaul
D - D'une compensation respiratoire d'une acidose métabolique
E - D'une compensation respiratoire d'une alcalose méta-
bolique
Des examens biologiques sont réalisés en urgence

avec notamment :
ECG similaire à celui de référence ;
Bicarbonate : 9 mmol/L ;
Créatininémie : 280 micromol/L ;
Kaliémie : 5,3 mmol/I ;
Pa02 : 95 mmHg ;
PaC02 : 22 mmHg ;
pH: 7,19;
BU : Glucose +, absence de cétone.
QCM LI
Votre externe qui travaille le cours sur les troubles acido-

basiques vous interroge sur le calcul du trou anionique :
A - Son rôle est de voir s'il existe une augmentation des

anions indosés
B - Il serait très certainement aux alentours de 10 meq/L si
vous le calculiez pour votre patient
C - Il serait à un taux normal si vous le calculiez
D - Aucune pathologie n'entraîne de diminution du trou
an ionique
E - Son taux est augmenté en cas d'intoxication à l'aspirine
Un dosage des lactates artériels revient à 6 mmol/L

Cas clinique n°7
QCM5
Concernant l'épisode que présente votre patient,

quelles sont les réponses exactes ?
A - Par son traitement de fond, le patient était prédisposé à

faire un tel épisode
B - Dans ce contexte l'angio-scanner n'aurait pas dû être
réalisé en urgence
C - Une telle complication est mortelle dans 20 % des cas
D - Le produit de contraste iodé a directement entraîné
l'augmentation des lactates artériels
E - La metformine provoque une diminution de la néogluco-
genèse hépatique et une augmentation de production
de lactate par l'intestin
Le patient est transféré en unité de soins intensifs.

Concernant les éléments de prise en charge immé-

diate, répondez aux affirmations suivantes :
A - Il faut réhydrater et alcaliniser le patient avec possibilité

d'utilisation de Bicarbonate iso-osmotique en perfusion
B - Dans les cas sévères, la ventilation artificielle est utile
au traitement
C - Il faut discuter une épuration extra-rénale qui permettra
de restaurer les réserves en bases de l'organisme et de
filtrer les biguanides
D - Il ne faut pas modifier le traitement antidiabétique du
patient, une acido-cétose surajoutée dans ce contexte
serait catastrophique
E - Il ne faut pas modifier le traitement anti-thrombotique du
patient qui présente toujours sa phlébite droite
Votre patient est pris en charge dans les plus brefs dé-
lais : son état s'améliore et vous le reprenez dans votre
service de Gériatrie après 5 jours de réanimation.
Vous avez « fait le ménage dans son ordonnance » et
mis sous Coumadine depuis 15 jours, les INRs sont
satisfaisants, le patient récupère bien.
Cas clinique n°7
Alors que vous faites votre visite ce matin, le labora-

toire vous appelle pour vous signaler un INR à 6 chez
votre patient. Vous allez l'examiner, il ne présente au-
cune hémorragie extériorisée. Son bilan biologique est
normal par ailleurs.
Vous découvrez sur sa table de chevet un tube d'Éco-
nazole que sa fille infirmière lui a ramené 2 jours aupa-
ravant pour une rougeur au pli de l'aine.
Le patient en a appliqué, ce qui a « amélioré ses symp-
tômes » dit-il fièrement.
QCM7
Quelles sont les réponses exactes ?
A- Vous ne sauterez que la prise de Coumadine de ce soir

B - Vous arrêtez le traitement par AVK
C - Vous n'administrez pas de vitamine K au patient
D - Vous administrez 1 à 2 mg de vitamine K
E - Vous administrez 5 mg de vitamine K
Vous réalisez la prise en charge recommandée.

Concernant votre surveillance et les interactions médi-

camenteuses, quelles sont les réponses exactes ?
A- Vous devez recontrôler l'INR dans la journée

B - Vous devez recontrôler l'INR dans 24 h
C - Certains antifongiques potentialisent l'effet de l'anticoa-
gulant oral mais d'autres en inhibent l'action
D - L'administration d'une antibiothérapie diminue classi-
quement l'effet des AVK
E - On n'associe jamais un traitement par aspirine à dose
antiagrégante au traitement par AVK
Le patient est bien pris en charge grâce à vos bons

soins et il peut rentrer à la maison retrouver sa femme.
Vous le revoyez en consultation 2 ans plus tard avec
sa femme pour un tout autre problème.
Celle-ci vous explique que son mari est de plus en plus
sourd.
Il a du mal à comprendre une discussion lorsqu'il y a
du bruit autour et depuis peu lui fait répéter 3 fois les
choses lorsqu'ils sont seuls à la maison.
L'examen otoscopique est strictement normal.
Cas clinique n°7
QCM9
Dans le cadre d'un bilan acoumétrique avec diapason,

quelles sont les réponses exactes ?
A - Chez un sujet normal, la perception sonore en conduc-

tion osseuse est supérieure à celle en conduction aé-
rienne
B - Le test de Rinne consiste en l'application d'un diapason
sur le vertex du patient et à voir s'il existe une latérali-
sation dans la perception des vibrations
C - Un test de Rinne nul (positiD de façon bilatérale est en
accord avec le diagnostic de presbyacousie simple
D - Un test de Rinne négatif de façon bilatérale est en ac-
cord avec le diagnostic de presbyacousie simple
E - Si en plus d'une presbyacousie, ce patient avait un vo-
lumineux bouchon de cérumen dans l'oreille droite, la
perception des vibrations du diapason posé sur le ver-
tex serait latéralisée à droite
Concernant la presbyacousie, quelles sont les ré-

ponses exactes ?
A - Les facteurs de risque cardiovasculaires en augmentent

l'incidence.
B - La presbyacousie touche les cellules sensorielles de
l'organe de Corti qui subissent une dégénérescence
plus importante à la base de la cochlée qu'au sommet
C - La maladie commence par un défaut de perception des
sons graves
D - La perte d'intelligibilité au cours d'une discussion dans un
environnement bruyant est un des premiers symptômes.
E - Toutes les propositions sont exactes
QCM Il
Vous faites réaliser à votre patient un bilan audiomé-

trique, quels sont les arguments en faveur d'une pres-
byacousie simple.
A - Une surdité de perception pure

B - Une atteinte bilatérale et symétrique
C - Une prédominance aux fréquences aigües avec une
encoche à 4000 Hz
D - Une perte d'intelligibilité en audiométrie vocale
.. .,
Cas clinique n°7
QCMl2
Tous les examens sont compatibles avec une pres-

byacousie et indiquent une perte auditive de 50 dB.
D'après les résultats, le patient présente :
A - Une surdité légère

B - Une surdité moyenne
C - Une surdité sévère
D - Une surdité profonde
E - N'a pas atteint le stade de surdité
QCMl3
Concernant les éléments de la prise en charge du pa-

tient, quelles sont les réponses vraies?
A- Le soutien psychologique ne fait pas partie du traitement

B - La gentamicine est ototoxique, son administration doit
être limitée
C - Le prix moyen d'une seule prothèse auditive est de
1 500 euros
D - Dans de rares cas, un implant cochléaire peut être posé
E - L'orthophoniste peut de lui-même, s'il le juge néces-
saire, effectuer un renouvellement de séances de façon
illimitée
.. .,
Q1 :BCD
Le traitement de la cardiopathie ischémique impose au minimum et en plus
de la correction des facteurs de risque cardio-vasculaires la mise sous bé-
tabloquant, antiagrégant, statine, IEC, et dérivés nitrés en spray en cas de
crise angineuse.
Les dérivés nitrés en patch, dans le traitement de l'insuffisance coronaire,
n'ont pas d'efficacité démontrée et ne sont que rarement utilisés de façon
chronique, et de toute façon jamais sans une association avec un bétablo-
quant. De plus, ils sont pourvoyeurs de chute chez le sujet âgé.
Q2:E
Le traitement antalgique de premiére intention est le paracétamol. Il devrait
apparaître sur l'ordonnance du patient.
Les AINS ne sont prescrits qu'en cas d'inefficacité du premier traitement, en
seconde intention et associés au paracétamol. Chez notre patient l'utilisa-
tion d'AINS est impossible car il est déjà sous IEC (Ramipril) et l'association
des deux est formellement contre-indiquée devant le risque d'insuffisance
rénale aiguë.
Les anti-arthrosiques d'action lente ont une action assez décevante dans
la prise en charge de la pathologie arthrosique : ils ne permettent pas une
diminution significative de l'utilisation des AINS, ne protégent pas de la des-
truction articulaire et ne présentent qu'un effet antalgique modeste dans les
3 mois aprés utilisation.
Q3:CD
L'acidose induit une hyperventilation alvéolaire par stimulation des chémo-
récepteurs carotidiens, centra-bulbaires et des centres respiratoires. Rete-
nir qu'en état d'acidose métabolique, le corps va réagir en hyperventilant
pour chasser le gaz carbonique qui est un acide également.
La dyspnée de Kussmaul est une hyperventilation classiquement rencon-
trée dans l'acidose métabolique qui est décrite en 4 temps : inspiration pro-
fonde, pause bréve, expiration bréve, nouvelle pause.
La dyspnée de Cheyne-Stokes s'observe lors d'anomalies neurologiques
centrales : séquences de mouvements d'amplitude croissante puis décrois-
sante, séparées par des pauses prolongées .
...
Cas clinique n°7
La dyspnée sine materia est la dyspnée psychogéne retrouvée chez des

patients qui n'ont à priori aucune cause somatique pouvant l'expliquer.
Q4:AE
Le calcul du trou anionique est utile lors des acidoses métaboliques pour
orienter l'étiologie du trouble.
Le trou anionique refiéte les anions du plasma qui ne sont pas mesurés,
comme les protéines, les acides organiques, les sulfates et les phosphates.
On peut répartir les acidoses métaboliques en deux groupes :
- à trou anionique augmenté : plus grande présence d'acides organiques.
Acidose lactique (notre cas), acidocétose, certaines intoxications (acide
acétylsalicylique) ;
- à trou anionique normal : l'acidose est due à la perte de bicarbonates.
Trou anionique = cNa+ + cK+ - cCI- - cHC0-3.
D'autres formules existent en négligeant la kaliémie, et donc les normes
sont variables selon la formule utilisée.
Nous retiendrons une norme entre 8 et 16 meq/L.
Dans notre cas où le patient est en acidose lactique, le TA sera augmenté,
et 10 meq/L est une valeur normale.
Certaines pathologies ou anomalies peuvent provoquer une diminution du
trou anionique (ex : hyponatrémie sévére) mais on ne le calcule pas pour
objectiver cet abaissement, mais uniquement pour savoir s'il est normal
ou augmenté dans un contexte d'acidose métabolique comme expliqué ci-
dessus.
Q5:ABCE
AE. L'association IEC et AINS n'est pas vraiment recommandée car à
risque de produire des insuffisances rénales (à éviter surtout lorsque l'on
prend de la metformine).
La metformine a une action hypoglycémiante par inhibition de la formation
de glucose à partir du lactate hépatique. Elle augmente également la pro-
duction de lactate au niveau intestinal.
Elle provoque rarement d'hypoglycémie organique, mais crée cependant
une légére hyperlactatémie plasmatique.
Donc la metformine provoque de base une légère hyperlactatémie qui a été
majorée par une insuffisance rénale iatrogène (association IEC et AINS)
puis aggravée par l'imagerie injectée.
B. L'angioscanner n'aurait jamais dû être réalisé en urgence dans ce

contexte à risque :
- Si la présomption clinico-biologique d'embolie pulmonaire était forte (ECG
évocateur, désaturation avec effet shunt au gaz du sang etc.) tout en
ayant un doppler des membres inférieurs positif, le diagnostic était signé.
- Le traitement d'une embolie pulmonaire (sans choc cardiogénique as-
socié) est finalement le même en aigu qu'une thrombose veineuse de
membre inférieur: une anticoagulation curative.
- Si vraiment le diagnostic était primordial en urgence, une scintigraphie de
ventilation/perfusion aurait été à privilégier.
En tout cas, dans ce contexte : pas d'angioscanner sans une préparation
qui commence par l'arrêt des biguanides 48 h avant l'examen !
C. L'acidose lactique dans un contexte de prise de biguanides est mortelle
dans 20 % des cas (chiffres de la Société Française de Réanimation).
D. L'angioscanner avec injection de produit de contraste a provoqué chez ce
patient une insuffisance rénale aiguë (surtout dans ce contexte prédisposé).
Les lactates hyper-produits n'ont plus été évacués par voie urinaire : l'hy-
perlactatémie est une conséquence INDIRECTE de l'injection du scanner.
Q6:ABC
- L'alcalinisation est un sujet à controverse et en pratique il sera difficile de
vous interroger sur ses modalités précises.
L'utilisation du bicarbonate de sodium expose à des effets secondaires limitant
son utilisation (acidose intracellulaire paradoxale par exemple). Il faut retenir
qu'on utilise des tampons à base de bicarbonate associés à d'autres tampons
au pouvoir alcalinisant dans les cas graves d'acidose, ce qui est le cas ici.
- Une ventilation artificielle est bien entendu bénéfique dans les cas graves.
S'il existe des troubles de la conscience ou de la vigilance évidemment
mais également pour aider à évacuer les acides volatiles en évacuant le
C02 plus facilement.
- Il faut bien évidemment modifier le traitement antidiabétique en arrêtant
la metformine et instaurer un relais par insulinothérapie. Il faudrait arrêter
également les AINS et les IEC.
- Il ne faut pas oublier de traiter le patient pour sa phlébite mais contre-indi-
cation formelle d'utiliser les HBPM dans un contexte d'insuffisance rénale
aigüe: utilisation d'héparine non fractionnée .
Cas clinique n°7
Q7:BD
D'après le tableau de l'HAS : un INR à 6 sans signe hémorragique impose
l'arrêt du traitement par AVK (et pas le simple saut d'une prise) et l'admi-
nistration d'une demi-ampoule de vitamine K à dose pédiatrique ou d'une
entière soit 1 à 2 mg de vitamine K.
QB:BC
Toujours d'après l'HAS, le contrôle de l'INR se fait à 24 h dans ce cas précis.
Un contrôle plus rapproché se fait en cas d'hémorragie nécessitant l'admi-
nistration de 10 mg de vitamine K et d'un concentré de complexe prothrom-
binique.
Certains antifongiques potentialisent, d'autres inhibent et d'autres encore
n'ont aucun effet sur l'action des AVK.
Les antibiotiques classiquement potentialisent les effets des AVK et accen-
tuent le risque hémorragique : il faut rapprocher la surveillance des INR et
diminuer la posologie des AVK si nécessaire.
S'il n'existe pas d'ulcère gastroduodénal, l'association AVK et aspirine à
dose antiagrégante est possible surtout dans ce cas clinique où le patient
est coronarien.
Dans la vraie vie et les cas difficiles, une concertation entre les cardiolo-
gues et les gériatres se fait pour savoir s'il ne faut pas arrêter les antiagré-
gants le temps du traitement par AVK et les réintroduire après.
En revanche PAS d'association possible entre les deux, même sans notion
d'ulcère gastro-duodénal si l'aspirine est à dose antalgique/antipyrétique
(> 500 mg/prise).
Q9:CE
Question très difficile avec des formulations alambiquées pour vous induire
en erreur.
Test de Rinne :
Le diapason est mis en vibration. Son pied est d'abord appliqué sur la mas-
toïde (Conduction Osseuse Relative =COR). Lorsqu'il n'est plus entendu,
le diapason est présenté à 10 cm du pavillon (Conduction Aérienne= CA.)
....
Les résultats sont présentés dans le tableau suivant :

Sujet normal Surdité de perception Surdité de transmissio~
Le soo est réentendu Le soo est Iéenteodu Le soo n'est pas léenleOO\J
CA>COR CA>COR CA=COR
RIMe oositlf ou nul Rlllle POSdJf ou nul RJooe !léQa\JI
Test de Weber :
Le diapason est appliqué sur le vertex ou sur le front par son pied. Le sujet
perçoit les vibrations transmises sous forme d'un bourdonnement.
Les résultats obtenus sont illustrés dans le tableau suivant :
Sujet nonnal Surdité de perception Surdité de lr.lnsmission
Son perçu par les 2O!Mles
OU Weber latërallsè du coté
Weber tatéralisé du cote malade
Le SU)et ne peut pas préaser IE sa11
coté (1nddférent)
Dans le cadre d'une presbyacousie simple qui est une surdité de perception
bilatérale nous aurons :
Un Weber indifférent (si l'atteinte est symétrique).
Un Rinne positif.
Si un bouchon de cérumen obstrue une oreille, celui-ci provoque une surdi-
té de transmission et donc un Rinne négatif de l'oreille atteinte et un Weber
latéralisé du côté atteint également (réponse E).
Q10: ABD
La maladie commence par une dégénérescence de la base de la cochlée,
ce qui correspond aux sons aigus (fréquences élevées).
Q11 : ABCDE
Q12: B
Evaluation du déficit auditif:
- Surdité légére: entre 20 et 39 dB de perte auditive.
- Surdité moyenne : entre 40 et 69 dB de perte auditive.
- Surdité sévére : entre 70 et 89 dB de perte aud itive.
- Surdité profonde : plus de 90 dB de perte auditive.
HO
Cas clinique n°7
Q13: BCD
Les questions sont assez précises pour départager les étudiants.
Effectivement la prise en charge est assez lourde financièrement et mal
remboursée.
Une seule prothèse est d'environ 1500 euros et l'appareillage est bilatéral.
En cas d'échec d'appareillage, une prothèse d'oreille moyenne ou un im-
plant cochléaire peuvent être posés.
Il faut éviter les médicaments ototoxiques sauf s'ils sont indispensables: la
gentamicine est un aminoside, classe ototoxique.
La prise en charge orthophonique fait partie intégrante du traitement et
apprend notamment au patient la lecture labiale.
L'orthophoniste peut lui-même redemander de son propre chef à la CPAM
une nouvelle série de séances de rééducation. Cependant s'il juge néces-
saire à la suite de cette série de poursuivre les séances, il envoie un bilan
de fin de traitement au médecin en proposant de prolonger la rééducation :
le médecin pourra rédiger une nouvelle prescription.
La surdité produit un isolement social, et ramène le patient à son état de
vieillissement : la prise en charge psychologique et le dépistage d'une dé-
pression réactionnelle font partie intégrante du traitement.
Items abordés :
118- Principales techniques de rééducation et de réadaptalion. 127 - Dé-

ficit neurosensoriel chez le sujet âgé. 245 - Diabète sucré de types 1 et
2 de l'enfant et de l'adulte. Complications. 322 - Identification et gestion
des risques liés aux médicaments et aux biomatériaux, risque iatrogène,
erreur médicamenteuse. 326 - Prescription et surveillance des classes de
médicaments les plus courantes chez l'adulte et chez l'enfant. Connaître
pour chacune les mécanismes d'action de classe et des produits indivi-
duels, les principes du bon usage, les critères de choix d'un médicament
en première intention, les causes d'échec, les principaux effets indési-
rables et interactions.
-Anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens.
-Antithrombotiques.
Références
- Recommandations de bonne pratique sur traitement de l'arthrose HAS :
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1725979/fr/prise-en-charge-de-larth-
rose-le-paracetamol-en-premiere-intention-lors-des-crises-douloureuses
- Recommandations de bonne pratique sur les accidents des anticoagu-
lants HAS :
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-09/sur-
dosage_en_avk_situations_a_risque_et_accidents_hemorragiques_-_
synthese_des_recommandations_v2.pdf
- Guide sur les AVK de l'ANSM :
http://ansm. sante. fr/var/ansm_site/storage/orig inal/application/6d550a9311
848623e57d311 ccOebacbe.pdf
CAS_C_L_l_N_IQ
_U_ E_n_ _8
0
Difficulté : 1
Vous recevez en urgence Madame H., 77 ans, qui depuis

environ 3 mois présente plusieurs symptômes inhabituels.
Elle est très fatiguée notamment à cause de « ces fichues
douleurs aux épaules » qui la gênent beaucoup.
Elle a aussi tendance à avoir mal à la tête notamment la nuit
parfois d'un seul côté et parfois de façon diffuse même si ce
n'est pas le plus gênant.
En même temps, elle est assez surmenée car elle garde
ses petits enfants qui sont très turbulents et font beaucoup
de chahut.
Elle a perdu 4 kg selon elle mais en même temps « elle a
moins d'appétit qu'avant. »
Elle a pris sa température ce dernier mois et le thermomètre
affichait entre 37,9 et 38, 1°C à chaque fois.
Elle a comme antécédent une HTA et une fibrillation auricu-
laire pour laquelle elle prend du bisoprolol et du Previscan.
Elle s'est fracturé un poignet l'année dernière en se rattra-
pant à un poteau dans la rue.
Devant ce tableau clinique, quel examen urgent vous

semble ici indispensable en première intention ?
A- Un scanner cérébral injecté

B - Un scanner thoraco-abdomino-pelvien
C - Une vitesse de sédimentation
D - Un scanner des sinus
E - Des hémocultures
Toujours dans vos pensées, pendant que la patiente

parle des bêtises que font ses petits-enfants, celle-ci
vous ramène brutalement à la réalité.
« Bon ce n'est pas tellement pour tout ça que je suis
venue vous voir docteur, si j'ai consulté en urgence
c'est parce que brutalement ce matin, je ne vois plus
très bien de mon œil droit ».
Elle décrit des épisodes de flou visuel et même de
baisse transitoire de la vision du même œil dans la se·
maine précédente.
L'œil est indolore, mais l'acuité visuelle est de 2/10 Pa-
rinaud 5.
À gauche, l'acuité visuelle est de 9/10 Parinaud 2.
L'examen à la lampe à fente est normal. Le fond d'œil
à droite montre un œdème et une pâleur papillaire, une
légère hémorragie en flammèche .
..,.,
Cas clinique n°8
Votre diagnostic ophtalmologique est :
A- Une neuropathie optique rétrobulbaire (NORB)

B - Une neuropathie optique ischémique antérieure aiguë
(NOIAA)
C - Une occlusion de l'artère centrale de la rétine (OACR)
D - Une occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR)
E - Vous ne pouvez pas vous prononcer définitivement : il
faut réaliser une angiographie à la fluorescéine avant.
Si vous réalisiez un champ visuel, quel résultat obser-

veriez-vous classiquement au niveau de l'œil atteint ?
A - Un examen normal du champ visuel

B - Un scotome arciforme de Bjerrum
C - Un déficit du champ visuel qui sera toujours rattaché à
la tache aveugle
D - Une diminution de la tache aveugle
E - Un déficit à limite horizontale dit altitudinal
.....,
Concernant la pathologie ophtalmologique :
A- C'est une atteinte ischémique de la tête du nerf optique

B - Elle est aussi vue chez le patient à haut risque cardio-
vasculaire
C - C'est une atteinte de l'artère centrale de la rétine
D - C'est une atteinte des artères ciliaires postérieures
E - On obtient une bonne récupération après traitement bien
mené
QCM5
Parmi les signes cliniques suivants, lesquels peuvent

être retrouvés dans la pathologie que présente votre
patiente?
A- Une toux sèche chronique

B - Des douleurs thoraciques angineuses
C - Une nécrose de la langue
D - Une hyperesthésie du scalp
E - Une difficulté à mâcher les aliments en fin de repas
..,.
Cas clinique n°8
Concernant l'échographie des troncs supra-aortiques

dans ce contexte, quelles sont les réponses exactes ?
A - Elle peut servir à choisir le côté de la biopsie d'artère

temporale
B - Elle peut montrer dans la pathologie des plaques calci-
fiées hyperéchogènes au niveau de la paroi des artères
temporales.
C - Elle peut montrer dans la pathologie un halo hypoécho-
gène circonférentiel au niveau de l'artère temporale
D - Elle est indispensable avant d'instaurer un traitement
E -Aucune des affirmations n'est exacte
Vous décidez de programmer la réalisation d'une biop·

sie de l'artère temporale.
Concernant cet examen, répondez aux affirmations sui-

vantes.
A - Elle se réalise au mieux du côté où un pouls temporal

persiste
B - L'anesthésie est générale
C - Elle ne doit pas retarder la mise sous traitement, car ne
se négative pas d'emblée
D - Le prélèvement doit être court pour limiter le risque de
saignement
E - On arrête le Previscan avec un relais par Héparine
jusqu'à l'examen
QCMS
Concernant le résultat de l'anatomopathologie en cas

de diagnostic avéré :
A - La limitante élastique interne est épargnée

B - Présence de cellules géantes
C - C'est une panartérite continue
D - Granulome inflammatoire infiltrant 2 tuniques sur 3
E - Elle peut être normale
..,.,
Cas clinique n°8
Concernant le traitement que vous instaurez en urgence

après avoir réalisé le bilan pré-thérapeutique :
A - Vous mettez la patiente sous corticothérapie orale d'em-

blée
B - Le traitement se fait à vie
C - Le traitement permettra de rétablir la fonction visuelle
D - Le traitement permet d'éviter au maximum une bilatéra-
lisation de l'atteinte ophtalmique
E - L'amélioration rapide de l'état général et des douleurs
articulaires sert de test diagnostique
QCMIO
Donnez les réponses exactes concernant les mesures à

associer à votre traitement
A - Supplémentation en calcium et vitamine D

B - Régime hypocalorique et hypoprotidique
C - Supplémentation en Potassium
D - Une mise sous IPP
E - Test au Synacthène avant l'arrêt du traitement
.......
Vous êtes à 3 mois de traitement et vous recevez les

résultats d'une biologie de contrôle montrant : VS à 53
et Leucocytes 12 000/ mm3 :
A - L'hyperleucocytose peut être simplement due à la prise

des corticoïdes
B - Le résultat doit faire rechercher une infection secondaire
à la corticothérapie
C - Le résultat peut être secondaire à une diminution trop
rapide de la dose de corticoïdes
D - Un examen clinique vous permettra d'investiguer sur ce
résultat biologique
Cas clinique n°8
Q1:C
La présentation est assez typique mais même une simple céphalée persis-
tante et inhabituelle chez le sujet âgé doit faire suspecter une maladie de
Horion, tout comme un syndrome inflammatoire traînant.
Ici, la patiente présente des céphalées parfois unilatérales, une symptoma-
tologie évocatrice de pseudo-polyarthrite rhizomélique, un amaigrissement
et une fébricule : peu de doutes à avoir.
La VS augmentée est le premier examen à récupérer.
D'autres seront sûrement nécessaires notamment pour rechercher un dia-
gnostic différentiel mais la VS (ou la CRP) sera le premier examen qui nous
orientera vers un Horion.
Attention il faudra aussi penser aux diagnostics différentiels de la maladie
de Horion, à savoir :
- infection : notamment une endocardite subaiguë pouvant également se
manifester par des douleurs articulaires ou un foyer infectieux profond ;
- une pathologie néoplasique : AEG, sujet âgé et fébricule : le terrain est
propice ;
- autres causes rhumatologiques différentielles devant le tableau de pseudo-
polyarthrite rhizomélique.
Q2: B
Sans même lire l'énoncé du résultat de l'examen ophtalmologique, le dia-
gnostic est facile à trouver. En effet par argument de fréquence, la NOIAA
est le premier diagnostic à évoquer devant une baisse d'acuité visuelle avec
œil blanc sur maladie de Horion.
D'autres atteintes sont possibles (OACR, NORB) mais moins fréquentes.
La description du fond d'œil vous confortera vers la NOIAA qui est un dia-
gnostic clinique !
L'angiographie à la fluorescéine est trés utile néanmoins :
- elle confirme la présence de l'œdéme papillaire ;
- elle peut mettre en évidence des signes d'ischémie choroïdienne associée
(défaut de remplissage choroïdien), !rés en faveur d'une origine artéritique
(maladie de Horion) de la NOIAA.
Une remarque : la baisse d'acuité visuelle transitoire de la patiente appelée

amaurose ne signe pas obligatoirement un AIT dans un contexte d'OACR.
C'est une manifestation qui existe aussi comme signe avant-coureur d'une
NOIAA dans la maladie de Horton.
Q3 :CE
Le scotome arciforme de Bjerrum est également dû à une atteinte du nerf
optique, il apparaît en arc-de-cercle et est également relié à la tâche aveugle.
Il est typique du glaucome chronique à angle ouvert.
Q4:ABD
Il existe deux étiologies à retenir dans la NOIAA:
- l'origine artéritique (maladie de Horton) ;
- l'origine non artéritique (artériosclérose).
QS:ABCDE
Ce sont tous des signes pouvant être retrouvés dans la maladie de Horton.
B : La maladie de Horton peut donner plusieurs complications vasculaires
pouvant aller jusqu'à l'infarctus du myocarde par coronarite.
Q6:AC
L'échographie peut retrouver un signe très évocateur au niveau des troncs
supra-aortiques et surtout de l'artère temporale : un halo circonférentiel hy-
poéchogène avec la lumière circulante bien centrée : si le terrain est évoca-
teur c'est un signe pathognomonique de la maladie.
Elle peut servir à guider le geste de la biopsie d'artère temporale. Le côté est
choisi en fonction de la palpation d'un pouls temporal ou non mais possible-
ment en fonction de la présence ou non des signes échographiques.
Aucun examen n'est absolument indispensable avant d'instaurer le traite-
ment d'attaque notamment lorsqu'une atteinte ophtalmologique est présente
(hormis le bilan infectieux de base avant instauration des corticoïdes) même
pour la biopsie d'artère temporale qui ne se fera qu'après instauration du
traitement.
Cas clinique n°8
Q7:CE
On fait la biopsie du côté où le pouls temporal est absent.
À défaut on peut se servir de l'échographie des artéres temporales.
Le prélévement se fait sous anesthésie locale aprés arrêt des AVK et relais
par héparine.
Il doit être suffisamment long (plus d'un cm selon les ouvrages ou de 3 cm
selon d'autres) pour limiter le risque de faux-négatif, l'atteinte étant segmen-
taire et focale.
Le résultat n'est pas faussé par l'instauration récente de la corticothérapie et
ne doit donc pas retarder son instauration.
QB:BE
- Panartérite segmentaire et focale avec granulome inflammatoire atteignant
les 3 tuniques et présence de cellules géantes.
- Destruction de la limitante élastique interne .
- Thrombus intra-luminal, nécrose fibrinoïde.
Un résultat normal n'exclut pas le diagnostic (mais en général, on ne réitére
pas l'examen).
Q9:DE
Du fait de l'atteinte visuelle, le traitement initial est la corticothérapie par
voie intraveineuse à la dose d'1 g par jour de méthylprednisolone pendant
3 jours.
Aprés seulement, on fait un relais par corticothérapie orale à la dose d'1 mg/
kg/jour.
Le traitement ne permet pas une récupération de l'acuité visuelle de l'œil
atteint de NOIAA mais sert surtout à éviter une atteinte de l'œil adelphe.
La durée du traitement est classiquement de 18 mois avec diminution pro-
gressive de la dose de corticoïde tout en gardant la posologie minimale ef-
ficace.
Q10: ACDE
B. Chez la personne âgée, on évite les régimes hypocaloriques. On retien-
dra surtout que le régime doit être pauvre en sel d'autant que la patiente est
hypertendue, et hyperprotidique.
..,.
Le test au synACTHène consiste en l'administration d'ACTH au patient pour

dépister une mise au repos des surrénales en fin de traitement et à leur
éviter une insuffisance surrénalienne.
Q11: ABCDE
La corticothérapie entraîne une démargination des polynucléaires neutrophiles.
Face au bilan les deux étiologies majeures à évoquer sont le sous-dosage en
corticoïdes provoquant une reprise de la maladie causale, et l'apparition d'une
infection intercurrente chez la patiente prédisposée de par son traitement.
Sans faire d'examen complémentaire, la clinique permettra de faire la diffé-
rence entre ces deux possibilités : soit la reprise des symptômes initiaux, soit
l'apparition d'un point d'appel clinique associé au syndrome infiammatoire.
Items abordés :
79 - Altération de la fonction visuelle. 80 - Anomalie de la vision

d'apparition brutale. 191 - Artérite à cellules géantes. 247 - Modi-
fications thérapeutiques du mode de vie (alimentation et activité
physique) chez l'adulte et l'enfant. 326 - Prescription et surveillance
des classes de médicaments les plus courantes chez l'adulte et chez
l'enfant. Connaître pour chacune les mécanismes d'action de classe
et des produits individuels, les principes du bon usage, les critères
de choix d'un médicament en première intention, les causes d'échec,
les principaux effets indésirables et interactions.
- Anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens.
..,.,
CAS_C_L_l_N_IQ
_U_ E_n_
0
_9
Difficulté : 1
Vous êtes à votre consultation de gériatrie avec votre ex-

terne.
Vous recevez une patiente de 79 ans pour des céphalées
inhabituelles.
Ses antécédents comprennent une tuberculose pulmonaire
ancienne, une lombo-sciatique un peu traînante, et une HTA
équilibrée.
Elle est ancienne fumeuse avec consommation évaluée à
30 PA. Elle est traitée par Ramipril et hydrochlorothiazide
depuis peu de temps.
Les céphalées sont temporales droites et occipitales évo-
luant depuis environ 1 mois et demi.
Elle présente également des arthromyalgies des épaules et
du rachis.
Elle a perdu environ 10 kg en 6 mois alors qu'elle est beau-
coup moins active, depuis la mort de sa sœur dont elle était
extrêmement proche et qui l'a beaucoup affectée.
Effectivement elle pesait 60 kg et elle en pèse désormais 50
pour 1,65 m.
. .,.,
Concernant la perte de poids de la patiente, quels

sont les diagnostics les plus probables dans ce
contexte?
A - Parasitose intestinale
B - Maladie de Horton
C - Maladie néoplasique
D - Syndrome dépressif majeur
E - Anorexie mentale
QCM2
La patiente décrit également une toux sèche quin-

teuse depuis un mois. Quelles sont les causes pos-
sibles dans ce contexte ?
A - Reprise évolutive de la tuberculose pulmonaire

B - Cancer broncho-pulmonaire
C - Maladie de Horton
D - Traitement par IEC
E - Traitement par hydrochlorothiazide
Votre externe évoque le diagnostic de migraine devant

les céphalées de votre patiente .
..,.
Cas clinique n°9
QCM3
Concernant le diagnostic de migraine, quelles sont les

propositions exactes ?
A - Les douleurs n'excèdent pas 48 h

B - Les douleurs sont unilatérales mais changent de côté
selon les crises
C - Les céphalées ont des signes associés : nausées,
vomissements, photo-phonophobie
D - Les auras qui précèdent la migraine apparaissent
moins d'une heure avant les céphalées et augmentent
progressivement « en tache d'huile »
QCM~
Quels items rentrent dans les critères diagnostiques

de dénutrition du sujet âgé selon l'HAS ?
A - Perte de poids
B - Transthyrétine
C - Mesure du pli adipeux
D - Indice de Masse Corporelle
E - Albuminémie
D'après l'HAS, quel est l'état nutritionnel de la pa·

tiente?
A - État nutritionnel normal

B - Dénutrition protéino-énergétique modérée
C - Dénutrition protéino-énergétique sévère
D - Il manque une donnée pour répondre
E - Il manque deux données pour répondre
QCM6
Parmi les objectifs nutritionnels chiffrés chez la per·

sonne âgée, répondez aux affirmations suivantes :
A - Apports énergétiques de 30 kcal/kg/j

B - Apports énergétiques de 60 kcal/kg/j
C - Apports protéiques de 1,2 g/kg/j
D - Apports protéiques de 3 g/kg/j
E - Apports calciques de 1 g/kg/j
En examinant votre patiente vous observez au niveau

de son sacrum, une plage érythémateuse indolore ne
s'effaçant pas à la vitropression .
..,.,
Cas clinique n°9
QCM7
Quel est votre diagnostic ?
A- Un érythème noueux
B - Une escarre sacrée stade 0
C - Une escarre sacrée stade 1
D - Une dermatophytose
E - Un début de gangrène de Fournier
QCMS
Quelles sont les mesures spécifiques permettant de

traiter cette affection ?
A - La mobilisation de la patiente
B - Le massage de la zone
C - Une renutrition efficace
D - La mise en place d'un support adapté lorsque la pa-
tiente est au fauteuil
..,..
Vous concluez que la patiente souffre très probable-

ment d'une maladie de Horton.
Vous demandez un bilan biologique qui retrouve :

• Hb: 9 g/dl.
• VGM: 76 fl.
• GR : 4, 1.1012/l.
• Leuco: 10.109/l.
• Plaquettes : 600.109/l.
·VS: 81 mm et CRP: 120 mg/l.
• Créatininémie : 72 µmol/L avec une clairance à 80 ml/
min selon la formule MORD
QCM9
Concernant l'anémie que présente votre patiente, les

étiologies les plus probables peuvent être :
A - Cause médullaire centrale

B - Carence martiale
C - Carence en acide folique
D - Insuffisance rénale
E - Syndrome inflammatoire
4')0
Cas clinique n°9
QCMIO
Parmi les examens suivants, quels sont les résultats

que l'on peut retrouver dans la maladie de Horton ?
A - Une hyper alpha 2 globulinémie à l'électrophorèse des

protéines sériques
B - Une thrombocytose
C - Une cholestase anictérique
D - Anticorps antinucléaires positifs
E - Anticorps anti-phospholipides
QCM Il
Vous mettez la patiente sous corticothérapie orale

après avoir réalisé le bilan pré-thérapeutique minimal
et vous programmez une biopsie de l'artère temporale
pour le lendemain. Celle-ci revient négative.
A - Cela écarte le diagnostic de maladie de Horton

B - La corticothérapie a négativé l'examen
C - Il aurait fallu commencer la corticothérapie après avoir
réalisé la biopsie de l'artère temporale
D - Le prélèvement peut être répété de façon controlatérale
E - L'atteinte de la maladie est segmentaire, une biopsie
négative n'écarte pas le diagnostic
La patiente est sous traitement depuis maintenant

5 mois. Elle se plaint alors de douleurs au niveau de
sa hanche droite, d'horaire mécanique. Les radiogra-
phies standards sont normales.
QCMl2
Vous pensez à une ostéonécrose aseptique de la tête

fémorale, quelles sont les propositions exactes ?
A - Une perte de la sphéricité de la tête (signe de la « co-

quille d'œuf ») apparaît au stade 2 de la maladie
B - À un stade précoce, une scintigraphie osseuse peut
montrer une hypofixation focale de la tête
C - L'IRM n'est pas l'examen diagnostique le plus performant
D - L'IRM montre classiquement un liseré de démarcation
hypoî1 et un œdème médullaire hyper T2
E - La maladie évolue en coxarthrose
Cas clinique n°9
Q1 :BCD
D'après l'ènoncè il faut èvoquer impèrativement une maladie de Horion (cèpha-
lèes chez personne âgèe avec altèration de l'ètat général et perte de poids).
Il faut également évoquer une pathologie néoplasique du fait du terrain, de
l'altération de l'état général et de la clinique : céphalée (métastases céré-
brales ?), arthralgies et rachialgies (métastases osseuses ?).
La perte de poids peut également rentrer dans le cadre d'un syndrome
dépressif majeur dans un contexte de deuil récent, date à laquelle la perte
de poids a commencé.
L'anorexie mentale est l'anorexie « maladie » alors qu'ici l'anorexie est un
symptôme s'incluant habituellement dans la triade « anorexie, amaigrisse-
ment, altération de l'état général » d'une pathologie plus générale. On ne de-
vient pas anorexique mentale à 79 ans (en tout cas ce n'est pas ce à quoi on
pense en premier lieu en lisant l'énoncè).
Q2:ABCD
La maladie de Horion peut toucher les artères pulmonaires et provoquer
une toux sèche rebelle.
Les IEC d'introduction récente sont aussi une cause possible de toux re-
belle lorsque toutes les autres étiologies ont été écartées.
Q3:BCD
Les céphalées dans les accès migraineux aigus typiques évoluent par
crises qui durent de 4 à 72 heures. Elles sont unilatérales mais ne touchent
pas toujours le même côté. Il existe un caractère pulsatile aggravé par l'ef-
fort et imposant le plus souvent le repos au calme et dans le noir.
Les signes associés sont une photo-phonophobie, des nausées et/ou des
vomissements.
Les auras précèdent la crise de moins d'une heure classiquement et aug-
mentent de façon progressive en tâche d'huile : elles sont de plusieurs
types (ophtalmique, sensitive etc.)
Q4:ADE
Selon l'HAS, 4 items à utiliser pour diagnostiquer une dénutrition du sujet âgé :
Perte de poids ; IMC ; Albuminémie ; MNA.(Mini Nutritional Assessment)
Les critères diagnostiques de la dénutrition protéino-énergétique selon la

Haute Autorité de Santé (HAS, 2007).
l>P~ Of'~ st.m
p,,,.,.WpoKb >5•.m 1rmmou > 10•H111 nlOl>OU
> 10'.<n6moi< > 15',cn6mo1'

lnJtce d< mlb>< corporelk ~I 18
t•~m l
Sc0tt \IM pklbol 17
Al00n1in<n11c <JS ~ L JO~L
La transthyrétine n'apparaît pas dans les critères HAS. C'est un marqueur

de l'état nutritionnel qui donne une indication rapide des variations en ap-
port protéique ou énergétique, ce qui le rend utile comme marqueur lors de
la renutrition.
QS:C
Dans ses recommandations de 2007, la Haute Autorité de Santé a formulé
des critères de diagnostic pour identifier facilement une OPE modérée ou
sévère. La présence d'un critère suffit à poser le diagnostic. Mais si chacun
des critères diagnostiques considéré isolément n'est pas très spécifique, la
présence de plusieurs critères renforce le diagnostic de OPE. Ici l'IMC de la
patiente est de 18,5 kg/m2. Ici la patiente a perdu 10 kg en 6 mois, soit 16 %
de son poids corporel : elle est d'emblée classé dans la dénutrition sévère
quels que soient les résultats des autres données.
Q6:AC
Selon l'HAS, les objectifs sont :
-Apports protéiques de 1,2 à 1,5 g/kg/jour
- Apports calciques de 1,5 g/jour
-Apports énergétiques de 30 à 40 kcal/kg/jour
Q7:C
Les pathologies mycosiques se forment au niveau des zones de macéra-
tion donc plutôt au niveau du pli inter-fessier qu'au niveau du sacrum.
Une gangrène de Fournier commence par l'atteinte du périnée avant de
s'étendre. L'érythème noueux n'a strictement rien à voir avec le cas. Un
érythème sur point d'appui ne disparaissant pas à la vitro-pression dans un
contexte de dénutrition protéino-énergétique sévère doit faire évoquer le
diagnostic d'escarre (stade 1, il n'existe pas de stade 0).
4 A'>
Cas clinique n°9
QB:ACD
Les massages de la zone ne sont pas indiqués car favorisent les escarres
par cisaillement.
Les escarres :
Stade 1 : rougeur ne disparaissant pas à la pression ;
Stade 2 : phlycténe ou phlycténe ouverte ;
Stade 3 : escarre avec perte de substance superficielle ;
Stade 4 : escarre avec perte de substance mettant à nu les éléments en
profondeur.
Q9:BE
Devant une anémie microcytaire sans atteinte des autres lignées dans ce
contexte:
-Anémie par carence martiale (défaut d'apport dans un contexte d'anorexie
et de dénutrition, hémorragie passée inaperçue ?)
- Syndrome inflammatoire lié à la maladie de Horton.
La carence en acide folique donne une anémie macrocytaire. S'il existe une
carence en acide folique et en fer, on peut observer une anisocytose sur le
frottis sanguin (des GR sont microcytaires et d'autres sont macrocytaires).
La créatininémie est normale : ce qui n'écarte pas à elle seule le diagnostic
d'insuffisance rénale car la patiente présente une dénutrition protéino-éner-
gétique sévére. Cependant, la clairance de la créatinine est normale, per-
mettant d'exclure le diagnostic d'insuffisance rénale. L'insuffisance rénale
donne normalement des anémies normocytaires.
Q10 : ABCE
Globalement on peut retrouver toutes les manifestations biologiques de l'in-
flammation : VS et CRP augmentées, hyper alpha2 globulinémie, élévation
du fibrinogéne, thrombocytose réactionnelle.
On retrouve parfois une cholestase anictérique et parfois une cytolyse hé-
patique.
La présence d'anticorps antiphospholipides a été retrouvée chez 30 % des
malades avec maladie de Horton.
Il n'y a pas plus fréquemment d'autres auto-anticorps (facteur rhumatoïde,
anticorps antinucléaires) chez les patients atteints de pseudopolyarthrite
rhizomélique ou de maladie de Horton qu'il n'y en a dans la population
générale d'âge équivalent.
...,
Q11 : DE
La corticothérapie ne peut pas négativer le prélévement en si peu de temps. Il
faut mettre les patients chez qui on suspecte une maladie de Horion !rés rapide-
ment sous traitement pour limiter le risque d'atteinte ophtalmique : la BAT sera
réalisée au décours. En cas de résultat négatif, on pourra répéter le prélévement
au niveau de l'artère contra-latérale (peu fait en pratique), mais le caractère seg-
mentaire et focal de la panartérite n'exclut pas le diagnostic en cas de négativité.
Q12: BOE
Le signe de la « coquille d'œuf » apparaît au stade 3 de la maladie. Au
stade 1, les radiographies sont normales et on peut s'aider d'autres exa-
mens comme la scintigraphie osseuse, le scanner ou l'IRM qui est l'examen
le plus performant.
Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale : au tout début, lorsque la radio-
graphie ne montre aucun signe (STADE 1), l'IRM apporte une aide importante
pour faire le diagnostic d'ostéonécrose de hanche. Le signe radiologique le plus
précoce est une densification au sein de la tête fémorale, avant l'apparition de
sclérose et de kystes (STADE Il), puis un effondrement osseux et une dissection
sous-chondrale (signe de la «coquille d'œuf »)ou la perte de la sphéricité de la
tête fémorale (STADE Ill). Le stade suivant est l'arthrose (STADE IV).
Références
Dénutrition sujet âgé: http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/applica-
tion/pdf/synthese_denutrition_personnes_agees.pdf
Items abQrdés :
97 - Migraine, névralgie du trijumeau et algies de la face. 116- Compli-

cations de l'immobilité et du décubitus. Prévention et prise en charge.
191 -Artérite à cellules géantes. 248 ·Dénutrition chez l'adulte et l'en-
fant. 326 · Prescription et surveillance des classes de médicaments les
plus courantes chez l'adulte et chez l'enfant. Connaître pour chacune
les mécanismes d'action de classe et des produits individuels, les prin-
cipes du bon usage, les critères de choix d'un médicament en pre-
mière intention, les causes d'échec, les principaux effets indésirables
et interactions. -Anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens.
CAS CLINIQUE n· 10 ,
Difficulté : 3
certaines consultations.
Vous voyez Monsieur P, 77 ans qui présente une altération
de l'état général depuis 3 mois avec asthénie, anorexie et
amaigrissement de 4 kg en 3 mois.
Il a toujours mal au dos, mais c'est cette « foutue arthrose »
selon lui.
Il fume un paquet par jour depuis l'âge de 25 ans. Ses
autres antécédents sont : une hypertension artérielle trai-
tée par bisoprolol (Cardensief&), une appendicectomie dans
l'enfance.
Vous examinez votre patient et réalisez un toucher rectal
qui retrouve un nodule pierreux de plus de la moitié du lobe
gauche de la prostate sans extension extra-capsulaire à priori.
Il n'existe pas d'atteinte ganglionnaire périphérique.
Un dosage des PSA totaux vous revient à 24 nglmL
En cancérologie parmi ces cancers, quels sont ceux qui

ne sont pas soumis au dépistage de masse :
A - Cancer du sein
B - Cancer du côlon
C - Cancer du col de l'utérus
D - Cancer de la prostate
QCM2
Concernant le dépistage du cancer de la prostate,

quelles sont les affirmations exactes ?
A - Il se fait par la réalisation d'un toucher rectal et un do-

sage des PSA totaux en première intention
B - Un adénocarcinome de prostate donne un rapport
PSA libre/total plus élevé qu'en cas d'hypertrophie bé-
nigne de prostate
C - Les patients d'origine africaine ou antillaise doivent se
faire dépister plus tôt que les autres
D - Si le patient a une espérance de vie inférieure à 15 ans,
on ne le dépiste pas
E - Le dosage des PSA peut être faussé par une infection
prostatique ou un toucher rectal survenu très peu de
..., temps avant le prélèvement.

Cas clinique n°10
Vous décidez de lui faire réaliser des biopsies prostatiques

transrectales, quelles sont les affirmations exactes ?
A - Le consentement écrit est obligatoire avant le geste

B - Une hématurie et hémospermie peuvent survenir après
le geste
C - Le geste est couvert par une antibioprophylaxie par Aug-
mentin
D - Un ECBU revenant stérile est nécessaire avant la réali-
sation du geste
E - L'anesthésie est locale et classiquement on réalise
5 prélèvements différents
Le patient revient à 48 heures avec une impossibilité

d'uriner malgré une envie pressante et douloureuse.
L'examen clinique met en évidence un globe vésical. La
température corporelle est de 39,2°C et le patient fris-
sonne.
L'hémodynamique est stable.
....
Concernant votre prise en charge, répondez aux affir-

mations suivantes :
A- Un bilan comportant : NFS, plaquettes, CRP, iono-

gramme, urée, créatininémie et un ECBU sont suffisants
avant de lancer le traitement
B - Vous drainez les urines par pose d'une sonde urinaire que
vous clampez régulièrement pour éviter un claquage vésical
C - Vous mettez le patient sous fluoroquinolone et aminoside
D - Vous mettez le patient sous C3G et aminoside
E - Un traitement alpha-bloquant est contre-indiqué dans ce
contexte
Le patient se remet finalement de son infection. Les ré-

sultats anatomopathologiques confirment malheureu-
sement le diagnostic de carcinome prostatique.
QCM5
Cliniquement le toucher rectal permet d'évaluer la taille

de la tumeur comme étant :
A- T1
B-T2a
C- T2b
D-T2c
E-T3a
Cas clinique n°10
Concernant la classification de D' Amico pour ce cancer :
A - Il est à risque intermédiaire

B - Il est à risque élevé
C - Il vous manque le score de Gleason pour vous prononcer
0 - Un faible score de Gleason indique une tumeur peu dif-
férenciée et donc moins dangereuse dans la classifica-
tion de O'Amico
E - Le choix de réaliser un bilan d'extension dépend du
score dela classification de O'Amico
QCM7
Concernant votre bilan d'extension, il est indiqué de

réaliser:
A - Échographie prostatique endorectale

B - IRM endorectale
C - TOM abdomino-pelvienne
0 - Scintigraphie osseuse
E - TOM ou IRM cérébrale
Votre bilan retrouve des métastases osseuses dissémi-

nées (vertèbres lombaires, bassin et épaule gauche).
Concernant l'annonce diagnostique de cancer à faire au

patient, quelles sont les propositions exactes ?
A - Vous annoncez le diagnostic lors d'une consultation dé-

diée
B - Le patient doit être vu seul lors de l'annonce
C - L'information peut être délivrée sur plusieurs consultations
D - L'annonce devra être faite, une fois le patient et le méde-
cin assis face à face
E - Il est nécessaire de retranscrire à l'écrit le contenu de la
consultation
1 QCM9
Concernant les réactions que pourrait avoir le patient

suite à l'annonce, lesquelles sont possibles parmi les
propositions suivantes :
A - La fuite en avant
B - Le déplacement
C - La banalisation
D - La régression
E - La fausse réassurance
•en Le trésor des Médecins ( www.facebook.com/LeTresorDesMedecins )
Cas clinique n°10
QCMIO
Quels traitements pouvez-vous entreprendre chez votre

patient?
A - Prostatectomie totale
B - Radiothérapie externe
C - Curiethérapie
D - Pulpectomie bilatérale
E - Blocage androgénique hormonal
Le patient retourne finalement à la maison.

Il revient vous consulter très peu de temps après car il
présente une difficulté à uriner, de violentes douleurs
lombaires et au niveau de son épaule gauche.
Sur l'ordonnance du service de cancérologie, vous
voyez que le patient est sous Décapeptyl (triptoréline),
sous Skenan 30 LP matin et soir avec 5 interdoses d'Ac·
tiskenan 5 mg, paracétamol 1 g à a demande.
Concernant l'épisode que présente le patient :
A - Il est dû à une progression fulgurante de la maladie

B - Il est dû au fait que le patient n'ait probablement pas bien
pris son traitement
C - Il est dû au fait que le patient ait bien pris son traitement
D - Il est causé par un sous dosage en morphinique
E - Toutes les réponses sont fausses
Le patient est traité convenablement et on a rajouté

temporairement de l'acétate de ciprotérone (Androcur)
à son ordonnance.
1 QCMl2
Quels sont les effets secondaires possibles de son trai-

tement hormonal ?
A- Une perte de poids

B - Ostéoporose
C - Hypotension artérielle
D - Gynécomastie
E - Dysfonction érectile
Cas clinique n°10
Il est bien équilibré, se sent vraiment bien sous traite-

ment.
Il revient vous voir 6 mois plus tard, son traitement an-
talgique n'a pas changé.
Il a de nouveau très mal aux endroits où se trouvent ses
métastases osseuses.
QCMl3
Concernant le traitement antalgique exclusivement,

quelles actions ne sont pas envisageables pour votre
patient:
A - Augmentation du traitement par Skenan

B - Mise sous amitriptyline
C - Mise sous corticothérapie orale
D - Mise sous biphosphonate
E - Séances de radiothérapie externe localisée
Le patient est bien équilibré au niveau de ses traitement

antalgiques, il va beaucoup mieux grâce aux soins de
votre service.
6 mois plus tard, il est retrouvé par son fils errant dans
la cour de son immeuble. Il est totalement désorienté
et apparaît perplexe. Il ne sait pas quelle date nous
sommes et ne vous reconnaît absolument plus.
..,.,
Le bilan biologique de première intention montre :

• NFS normale.
• K : 4mmol/L.
• Créatininémie : 80 µmol/L.
· Albumine sérique : 15 g/L.
• Ca : 3, 15 mmol/L.
QCM ILI
Concernant l'épisode, donnez les réponses exactes :
A - Le patient présente une hypocalcémie expliquant la

confusion
B - Vous réalisez d'emblée un ECG
C - Vous procédez à une réhydratation massive du patient
D - Vous administrez au patient des biphosphonates en IV
E - En dernier recours vous pouvez procéder à une épura-
tion extra-rénale
Le patient est maintenant de plus en plus asthénique

et s'encombre. Il ne parvient plus à avaler ses médica-
ments, il est épuisé et dénutri.
Cas clinique n°10
QCMl6
Parmi les propositions suivantes, indiquez celles qui

vous semblent appropriées :
A - Vous arrêtez l'hormonothérapie du patient

B - Vous réalimentez le patient par sonde nasogastrique
C - Vous pouvez traiter ses douleurs par patch de Durogésic
D - Vous réalisez des soins de bouche
E - La scopolamine n'est pas utile dans ce cas de figure
Q1:D
Les trois premiers sont soumis au dépistage de masse par la mammogra-
phie, le test Hémoccult, et le frottis cervico-vaginal.
Le cancer de la prostate a un dépistage individuel.
Q2:ACE
Dépistage individuel recommandé selon l'AFU :
- pour âge > 50 ans dans la population générale ;
- pour âge > 45 ans chez le patient ayant des antécédents familiaux (2 pa-
rents proches atteints du cancer de la prostate), ou d'origine africaine/
antillaise;
- par dosage du PSA et TR ;
- chez le patient ayant une espérance de vie> 10 ans.
Le rapport PSA libre/total apporte une aide en cas de première série de
biopsies négatives pour indiquer de nouvelles biopsies ou préciser le rythme
de surveillance.
Le rapport PSA libre/total est plus bas en cas de cancer qu'en cas d'hyper-
trophie bénigne de prostate. Un rapport supérieur à 25 % permettrait d'éviter
des biopsies inutiles, mais ne pas faire de biopsie dans ce cas entraîne un
risque de 5 à 10 % de méconnaître un cancer.
•cc
QJ:ABD
Le patient doit remplir une fiche de consentement écrit avant de subir le
geste.
Les complications les plus fréquentes sont : la rétention aiguë d'urines, la
prostatite, et les saignements (hémospermie, hématurie).
Une antibioprophylaxie est administrée au patient couvrant les BGN et les
anaérobies : classiquement une quinolone comme Oflocet 400 mg 1 heure
avant la biopsie (ou de la ceftriaxone 1 g si allergie).
Un bilan pré-thérapeutique est nécessaire avec notamment une NFS, un
bilan d'hémostase et un ECBU.
(NB : en cas de traitement par AVK, il faudra faire un relais par héparinothé-
rapie).
L'anesthésie est locale mais le nombre de biopsies est entre 10 et 12 au
minimum.
Q4:D
Le bilan est quasiment complet mais il manque les hémocultures qui sont un
élément primordial dans une question sur le versant infectieux.
Il faut drainer les urines pour faire le prélévement de l'ECBU et soulager le
patient, mais :
- Penser effectivement à clamper le montage tous les 500 cc pour éviter le
claquage vésical.
- Penser à perfuser et hydrater le patient pour compenser un éventuel syn-
drome de levée d'obstacle.
- Penser que dans un contexte de prostatite, la sonde urinaire est contre-
indiquée et qu'il faut poser un cathéter sus-pubien.
Un traitement alpha-bloquant n'est pas contre-indiqué et aidera le patient à
reprendre une diurése.
L'antibiothérapie de choix sera une C3G associée à un aminoside car le
patient a déjà bénéficié d'une antibio-prophylaxie par une quinolone avant la
réalisation des biopsies prostatiques.
QS :C
Cliniquement la taille de la tumeur correspond à un T2b car elle est plus
grande que la moitié d'un lobe.
Cas clinique n°10
La classification TNM pour les tumeurs localisées :

T1 : la tumeur est non palpable.
T2a : tumeur limitée à la moitié d'un lobe ou moins.
T2b : tumeur de plus de la moitié d'un lobe sans atteinte de l'autre lobe.
T2c : atteinte des 2 lobes.
T3a : extension extra-capsulaire uni ou bilatérale (absence d'atteinte des
vésicules séminales ou autre organe).
Q6:BDE
La classification de D'Amico s'appuie sur la valeur du PSA, le toucher rectal,
et le score de Gleason.
D'après la classification de D'Amico, le cancer de prostate est à risque élevé :
En effet le PSA > 20 ng/mL le classe directement dans la case « risque
élevé » même s'il nous manque effectivement le score de Gleason.
Cette classification permet de définir s'il est nécessaire ou non de réaliser un
bilan d'extension : pour un risque élevé comme ici, la question ne se pose
pas et un bilan d'extension sera à réaliser.
Le score de Gleason est fondé sur le degré de différenciation (degré d'agres-
sivité) de la tumeur, coté du grade 1 à 5.
Ce score est la somme des deux grades le plus fréquemment représentés
dans la tumeur analysée. Il varie de 2 à 1O. Le score de 2 correspond à une
tumeur très proche d'un tissu bénin (cancer bien différencié). Plus le score
est élevé, plus la tumeur est agressive (indifférenciée).
Classification de D'Amico
- Risque faible : PSA < 10 ng/mL ET score de Gleason :S 6 ET stade clinique
T1c ou T2a.
- Risque intermédiaire : PSA compris entre 10 et 20 ng/mL ou score de Glea-
son de 7 ou stade T2b.
- Risque élevé : PSA > 20 ng/mL ou score de Gleason ~ 8 ou stade clinique T2c.
Q7:BCD
L'échographie endorectale n'est pas indiquée dans le bilan d'extension du carci-
nome prostatique mais uniquement pour la réalisation des biopsies transrectales.
Les explorations sont indiquées ici car le risque est élevé selon la classifi-
cation de D'Amico:
.
.,..,
Sont alors indiquées :

- IRM pelvienne/endorectale.
- TOM abdomino-pelvienne.
Scintigraphie osseuse à discuter mais vu le contexte et les douleurs dor-
sales, on la réalisera pour différencier la pathologie arthrosique de la surve-
nue d'une métastase osseuse.
QB:CDE
La fameuse consultation d'annonce d'une maladie grave.
Toujours une grille de correction différente lors des différentes questions po-
sées sur cet item. Je me suis essentiellement servi des écrits de l'HAS sur
ce sujet (lien en fin du cas clinique).
La premiére proposition est un piége. Vous êtes un interne du service, et
même si en pratique vous ferez seul l'annonce du diagnostic, c'est normale-
ment un médecin référent qui s'en charge.
Il est écrit noir sur blanc que le patient et le médecin doivent être assis face
à face. C'est un moyen de se mettre au même niveau que le patient, et cela
oblige le médecin à prendre son temps pour l'annonce.
Le patient ne doit pas être nécessairement vu seul, il peut choisir d'être
accompagné de sa personne de confiance ou même d'un membre du per-
sonnel soignant.
Il faudra adapter son discours pour le rendre compréhensible au patient et
délivrer l'information petit à petit avec possibilité de revoir le patient dans
une autre consultation rapprochée pour lui laisser le temps de « digérer les
données ».La consultation devra être retranscrite à l'écrit dans le dossier du
patient, accessible à tous les acteurs de la prise en charge.
Q9:BD
La question est assez difficile et les mécanismes de défense proposés sont
des mécanismes mélangés que peuvent adopter le patient ou le soignant.
Voici un récapitulatif de l'HAS.
Les mécanismes de défense des soignants face à l'annonce d'un diagnostic
difficile : (selon l'HAS) :
L'identification projective : mécanisme le plus fréquemment utilisé qui vise
à attribuer à l'autre ses propres sentiments, réactions, pensées ou émotions. Il
permet au soignant de se donner l'illusion qu'il sait ce qui est bon pour le patient.
•co
Cas clinique n°10
La rationalisation : discours hermétique et incompréhensible pour le pa-

tient.
La fausse réassurance : le soignant va optimiser les résultats médicaux en
entretenant un espoir artificiel chez le patient.
La fuite en avant : le soignant, soumis à une angoisse imminente, ne trouve
pas de solution d'attente et se libére de son savoir, « il dit tout, tout de suite
et se décharge de son fardeau.»
La banalisation : exemple : « Les cheveux ça repousse ! », face à une
patiente terrifiée à l'idée des effets secondaires de la chimiothérapie.
Le mensonge : il a pour objectif de « préserver » le patient. En réalité, il pré-
serve le médecin, et parfois la famille du malade, de la réaction du patient,
telle qu'il l'imagine ou la redoute.
Les mécanismes de défense du patient selon l'HAS :
L'isolation : la charge affective se trouve séparée de la représentation à
laquelle elle était rattachée.
Exemple : Madame A. reprend les explications précédemment fournies par
le médecin, elle explique trés clairement l'évolutivité de sa maladie et la mort
inéluctable sans manifester aucune angoisse, comme si cela ne la concer-
nait pas. Ce mécanisme permet à Madame A. d'arriver à évoquer ce qui lui
arrive sans s'effondrer.
Le déplacement : la charge affective est déplacée d'une représentation sur
une autre, généralement moins menaçante.
Exemple : Madame R. évoque sa difficulté à ne plus pouvoir marcher l'an-
née dernière suite à une fracture de la jambe et ne revient jamais lors de
l'entretien sur la tumeur cérébrale dont elle souffre et qui lui a fait perdre
définitivement l'usage de ses jambes.
La projection agressive : l'angoisse se trouve projetée sous forme d'agres-
sivité sur l'entourage, souvent le médecin ou l'équipe soignante. Il est né-
cessaire dans de pareilles situations très difficiles pour les soignants d'es-
sayer de ne pas se sentir personnellement mis en cause. Répondre sur une
modalité défensive similaire ne pourrait qu'entraîner une majoration de la
détresse du patient.
La régression : permet au patient de ne plus avoir à assumer les événe-
ments mais de les laisser à la charge de l'autre.
Exemple : Monsieur P., malgré les sollicitations du médecin, laisse son
épouse répondre à toutes les questions le concernant.
Le déni : le patient se comporte comme si rien ne lui avait été dit.

Le déni se met en place face à une angoisse massive que le patient est in-
capable de traiter et il est généralement partiel et transitoire. Il est nécessaire
de laisser alors un peu de temps au patient.
Q10: DE
Le cancer est métastatique donc le traitement sera palliatif à ce stade par
suppression androgénique.
Le blocage androgénique sera médical (hormonothérapie) ou chirurgical
(pulpectomie bilatérale).
Q11: c
Le patient présente l'effet FLARE-UP qui est dû au fait qu'il ait été traité
exclusivement par un agoniste de la LHRH qui a pour but d'en saturer la
voie. Seulement les premiéres doses provoquent un effet rebond avec élé-
vation brutale de la testostérone avant son effondrement. Cet effet peut être
prévenu par la co-prescription d'un anti-androgéne pendant environ 1 mois
(acétate de ciprotérone -Androcur).
Donc le patient a bien reçu son injection de Décapeptyl et le phénoméne est
normal compte tenu de son ordonnance.
Le patient aurait pu aussi être traité directement par un antagoniste de la
LHRH qui aurait évité de recourir à un anti-androgéne.
Q12: BOE
Les effets secondaires sont nombreux, majoritairement liés à la baisse de
la testostérone :
- sexuel : chute de la libido, dysfonction érectile ;
- bouffées de chaleur ;
- gynécomastie ;
- généraux : ostéoporose, majoration du diabète, du taux de cholestérol ou
de l'hypertension artérielle, prise de poids ou obésité, cardiopathie eUou
maladie dégénérative neurologique (syndrome métabolique) ;
- plus spécifique en fonction des traitements : cytolyse hépatique, fibrose
pulmonaire.
Source : Association française d'urologie
Cas clinique n°10
Q13: B
Toutes les autres propositions peuvent être applicables dans le cadre des
douleurs osseuses métastatiques mais l'amitrypliline n'a pas d'effet dessus.
On s'en sert plutôt dans le traitement des douleurs neuropathiques.
Q14: BCDE
Le patient présente une hypercalcémie :
- Calcémie corrigée : calcémie mesuré+ 0,02 (40 - albumine)
- Calcémie corrigée : 3,15 + 0,02(40-15) = 3,65 mmol/L
Prise en charge :
- ECG en urgence et scope cardio-tensionnel.
- Hyperhydratation intraveineuse par sérum physiologique.
- Biphosphonates intraveineux.
- Calcitonine selon les ouvrages en IV ou IM.
- Possibilité de réaliser une diurése forcée aprés réhydratation (controver-
sé) : rarement fait en pratique.
- Épuration extrarénale dans les cas compliqués.
Q15: ACD
Vous l'aurez compris, un patient à un stade de cancer multimétastasé qui
s'aggrave va vous faire interroger sur l'item de soins palliatifs. Ainsi, il faut
privilégier le confort des malades et leur qualité de vie.
Pas d'acharnement thérapeutique : les injections de l'hormonothérapie ne
sont plus utiles. Prise en charge de la douleur à un niveau adapté : le patient
prenait déjà de la morphine, les patchs de Durogésic sont adaptés à la situation
(attention action en 12 h donc à poser juste au moment de la demiére prise
per-os de morphine).
Il faut lutter contre l'encombrement bronchique : kinésithérapie respiratoire,
fibroaspiration et scopolamine. (À noter que les morphiniques sont égale-
ment utilisés pour réduire la sensation de dyspnée du patient).
Aucune thérapeutique invasive, même pour l'alimentation (pas d'alimenta-
tion par sonde), privilégier les soins de bouche.
Prévention des escarres avec matelas adapté et kinésithérapie pour lutte
contre l'enraidissement et les rétractions.
Prise en charge psychologique du patient et de l'entourage, lutte contre l'an-
xiété par un traitement anxiolytique adapté.
Références
Cancer de prostate :
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-03/ald_30_
guide_ prostate_web.pdf
Annonce d'une mauvaise nouvelle :
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-10/mauvai-
senouvelle_vf.pdf
Accompagnement d'un malade en fin de vie :
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/Accompagne-
ment_court.pdf
Items abordés :
1 - La relation médecin-malade dans le cadre du colloque singulier

ou au sein d'une équipe, le cas échéant pluriprofessionnelle. La
communication avec le patient et son entourage. L'annonce d'une
maladie grave ou létale ou d'un dommage associé aux soins. La
formation du patient. La personnalisation de la prise en charge médi-
cale. 131 - Bases neurophysiologiques, mécanismes physiopatholo-
giques d'une douleur aiguë et d'une douleur chronique. 132 - Théra-
peutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses.
136 - Soins palliatifs pluridisciplinaires chez un malade en phase
palliative ou terminale d'une maladie grave, chronique ou létale (1).
Principaux repères cliniques. Modalités d'organisation des équipes,
en établissement de santé et en et en ambulatoire. 266 - Hypercal-
cémie. 307 - Tumeurs de la prostate.
..,.,
Difficulté : 2
Madame E. , 79 ans, ancienne styliste habite seule dans

son appartement au 5° étage avec ascenseur.
Elle est autonome pour les actes de la vie quotidienne, mais
compte néanmoins sur une aide ménagère tous les jours et
sur son voisin pour lui faire les courses.
Ses antécédents sont :
-HTA.
- Dyslipidémie.
-Arthrose diffuse.
- 1 épisode d'OAP.
- Œdème de Quincke après prise d'amoxicilline.
- Diabète de type 2.
Son traitement comporte :
- Ramipril 5 mgij.
- Metformine 500 mg x 2/j.
-Atorvastatine 40 mg4.
Elle est amenée par les pompiers pour chute au domicile
sur une sensation de malaise sans perte de connaissance.
Effectivement elle présente une dyspnée sifflante avec sen-
sation de palpitations.
Elle a très mal à la hanche droite.
Cliniquement, l'hémodynamique est stable, le cœur est irré-

gulier avec une fréquence cardiaque à 120/min.
À /'auscultation vous entendez des crépitants des deux
bases.
Il n'existe pas d'œdème des membres inférieurs ni de reflux
hépato-jugulaire.
Ci-joint le tracé ECG de la patiente :
QCMI
Quelles sont les affirmations exactes concernant le dia-

gnostic:
A- La patiente présente une tachycardie sinusale mal to-

lérée
B - La patiente présente un fiutter
C - La patiente est en arythmie complète par fibrillation au-
riculaire
D - La patiente présente des signes droits
Cas clinique n°11
Concernant votre prise en charge en urgence :
A - Vous mettez votre patiente sous anti-coagulation effi-

cace par héparine non fractionnée
B - Devant la mauvaise tolérance, vous administrez une
dose de charge de cordarone
C - Devant la mauvaise tolérance vous administrez des di-
gitaliques
D - Vous mettez la patiente sous oxygénothérapie et diuré-
tique de l'anse.
Une échographie cardiaque avait été réalisée chez votre

patiente 3 jours auparavant et retrouvait :
Fonction ventriculaire gauche conservée avec FEVG à
52 %, hypertrophie ventriculaire gauche concentrique,
absence de troubles de la cinétique segmentaire.
Oreillette gauche normale.
Troubles de la relaxation avec rapport E/A < 1.
Avec le compte-rendu échocardiographique, que pou-

vez-vous affirmer concernant l'état cardiologique de la
patiente?
A- La patiente n'est pas insuffisante cardiaque, la FEVG

étant conservée
B - La patiente n'est pas bien équilibrée pour son hyperten-
sion artérielle
C - La patiente a subi un épisode ischémique cardiaque ré-
cemment
D - Les troubles de la relaxation myocardique n'ont pas d'in-
cidence sur l'épisode actuel de la patiente.
QCM~
Concernant le score embolique de CHA2DS2VAsc,

quelles sont les propositions exactes ?
A - L'hypertension artérielle apporte 2 points au score

B - L'âge de la patiente lui apporte 2 points
C - Le sexe féminin retire un point au score
D - Le score de la patiente est inférieur à 5
E - Ce score est utile pour la décision de mise sous anticoa-
gulants au long cours
Cas clinique n°11
Concernant les conséquences de la chute de la patiente,

elle présente une impotence fonctionnelle quasi-totale de
sa hanche droite et une plaie suturale au niveau de son
coude droit qu'elle s'est faite en tombant sur un verre
qu'elle a lâché et qui s'est brisé. Vous suspectez une
fracture de l'extrémité supérieure du col fémoral droit.
QCM5
Concernant la prise en charge de la plaie de votre pa-

tiente : répondez aux affirmations suivantes :
A - Le rappel du vaccin antitétanique se fait tous les 5 ans

chez l'adulte
B - Le vaccin antitétanique est un vaccin inactivé
C - Une radiographie du coude n'est pas nécessaire chez
votre patiente
D - En cas de plaie souillée, une antibiothérapie peut être
nécessaire type amoxicilline - acide clavulanique
E - Toutes les propositions sont fausses
Votre externe vous pose des questions sur les diffé-

rents types de fracture du col fémoral :
A - Avant 60 ans, la majorité des chirurgies réparatrices

d'une fracture du col fémoral est conservatrice.
B - La classification de GARDEN concerne les fractures
cervicales vraies, la classification de PAUWELS les frac-
tures per-trochantériennes.
C - Une fracture cervicale vraie, même bien traitée, peut se
compliquer d'une pseudarthrose du col fémoral
D - Une fracture per-trochantérienne, même bien traitée,
peut se compliquer d'une ostéonécrose aseptique de la
tête fémorale.
E - Toutes les réponses sont vraies
Ci-jointe, la radiographie de la patiente :

Cas clinique n°11
QCM7
Concernant le cliché radiographique, on peut observer:
A- Fracture cervicale non déplacée

B - Fracture cervicale déplacée avec fermeture de l'angle
cervico-diaphysaire
C - Horizontalisation des travées osseuses par bascule de
la tête fémorale vers le bas
D - Fracture cervicale Garden 2
E - Fracture cervicale Garden 3
QCMB
Concernant la prise en charge de la fracture de votre

patiente, quelles sont les propositions exactes ?
A - Mise en traction et immobilisation du membre dans un

premier temps
B - Traitement antalgique adapté au niveau de douleur de
la patiente
C - Traitement chirurgical par réduction et ostéosynthèse du
foyer de fracture après consultation anesthésique
D - Traitement chirurgical non conservateur par arthroplas-
tie après consultation anesthésique
E - Traitement orthopédique seulement
La patiente est prise en charge par l'orthopédiste : une

prothèse totale de hanche droite est posée. Sa prise en
charge sur le plan cardiologique est également assurée
et la patiente est mise sous Previscan pendant une du-
rée déterminée et sous Digoxine.
Vous revoyez votre patiente qui manifeste une fièvre à
38,5°C depuis 1 mois.
Cela a commencé une semaine environ après avoir trai-
té un « problème dentaire »
Vous constatez des taches pourpres des extrémités in-
férieures ne s'effaçant pas à la vitropression, ainsi qu'un
souffle diastolique le long du bord gauche du sternum
non connu. La patiente a réalisé un bilan 2 jours au-
paravant : NFS : GB = 15.500/mm3 (60% de PNN), pla-
quettes= 540 000/mm3 ; Hb = 8,5 g/dl, VGM = 74 m3 ; Na
= 142 mmol/I; K = 3,7 mmol/I: CRP = 200 mg/L
Quels autres signes cliniques pouvez-vous retrouver pour

vous conforter vers le diagnostic auquel vous pensez ?
A - Une splénomégalie
B - Des atteintes nodulaires violacées des doigts
C - Une pression artérielle différentielle pincée
D - Des hémorragies au fond d'œil
Cas clinique n°11
Vous hospitalisez votre patiente préférée.

Un autre externe est avec vous et se demande com-
ment on peut confirmer avec certitude le diagnostic et
évoque les critères de Dukes.
QCMIO
Concernant les critères de Dukes, quelles sont les pro-

positions exactes ?
A - Ils mélangent des critères cliniques, biologiques et d'ima-

gerie
B - Le diagnostic est certain avec 2 critères majeurs
C - 1 critère majeur et 2 critères mineurs suffisent à affirmer
le diagnostic
D - Il n'est pas obligatoire qu'un critère majeur soit rempli
pour affirmer le diagnostic
E - Le purpura vasculaire présenté par la patiente répond à
un critère majeur
Vous donnez vos instructions pour la réalisation du bi-

lan de la patiente.
L'infirmière vient vous voir concernant la prescription
des hémocultures et vous demande des précisions sur
la réalisation du prélèvement.
....
Quelles affirmations sont exactes ?
A - Vous ne réalisez que 2 paires d'hémocultures aéro- et

anaérobie
B - Vous refaites des hémocultures en cas de pic fébrile
C - Il faut prévenir le laboratoire du diagnostic suspecté
D - Vous prélevez toute porte d'entrée potentielle en plus de
réaliser des hémocultures
QCMl2
Quel examen d'imagerie a la meilleure sensibilité dans

l'exploration de cette affection ?
A- IRM myocardique
B - Radiographie du thorax
C - Échographie trans-thoracique
D - Échographie trans-œsophagienne
E - Scanner thoracique
Cas clinique n°11
QCMl3
Le diagnostic est confirmé. Répondez à ces affirma-

tions concernant les antibiotiques dans ce contexte :
A - Le traitement durera environ 6 semaines

B - Vous mettez la patiente sous vancomycine et gentamicine
C - Vous mettez la patiente sous oxacilline et rifampicine
D - D'après les recommandations, la patiente aurait dû béné-
ficier d'une antibioprophylaxie lors de ses soins dentaires
E - D'après les recommandations, la patiente devra béné-
ficier d'une antibioprophylaxie par clindamycine si elle
effectue des soins dentaires ultérieurs
Le traitement est lancé.
Le lendemain matin un ECG de contrôle est réalisé et

vous retrouvez ce tracé qui diffère de celui de l'entrée
de la patiente :
.....,
Concernant cet examen, répondez aux affirmations sui-

vantes:
A- Le tracé révèle un BAV 3

B - Le tracé révèle un BAV 2 Mobitz 1
C - Le tracé révèle un probable abcès de l'anneau
D - Ce résultat impose un simple changement de votre an-
tibiothérapie
E - Ce résultat impose un traitement chirurgical
Q1:C
La patiente est en arythmie complète par fibrillation auriculaire ayant en-
traînè une insuffisance ventriculaire gauche.
Q2:ACD
La patiente est en ètat d'insuffisance cardiaque : il faut administrer le traite-
ment de l'œdème aigu pulmonaire : oxygènothèrapie et diurètique de l'anse
au minimum (dèrivés nitrés IV en plus en fonction de l'hémodynamique)
Il faut ensuite traiter la cause de cette décompensation cardiaque : l'état
d'arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire :
- Prendre en charge le risque embolique avec mise sous HNF
- Ralentir l'ACFA mal tolérée par administration de digitaliques
La réduction chimique par amiodarone ne se fait pas en urgence avant un
contrôle de la TSH et un contrôle échographique trans-œsophagien élimi-
nant un thrombus intracardiaque
....
Cas clinique n °11
QJ:B
La patiente présente une insuffisance cardiaque diastolique du sujet âgé à
fonction systolique conservée.
Les troubles de la relaxation et l'inversion du rapport E/A en témoignent.
Cette insuffisance cardiaque décompense souvent lors d'un passage en
ACFA car le ventricule moins compliant se remplit difficilement sans la sys-
tole auriculaire.
Le rapport E/A refléte le flux sanguin qui remplit le ventricule de façon pas-
sive lors de l'ouverture des valves par rapport au flux qui remplit le ventricule
pendant la systole auriculaire. Chez un sujet normal le flux « passif » est
plus important que lors de cette systole auriculaire. Chez notre patiente, il
est inversé.
L'hypertrophie myocardique concentrique est révélatrice d'une cardiopathie
hypertensive, signe que l'équilibre de la pression artérielle de la patiente
n'était pas optimal.
Q4:BE
Le score CHAD2DS2VASc est utile pour savoir si le bénéfice est supérieur
au risque de mettre la patiente sous anticoagulant en le comparant à un
score hémorragique (type HASBLED ou HEMORR2HAGES) en cas de fi-
brillation auriculaire.
Ses items sont :
- Insuffisance cardiaque : 1 point
- HTA : 1 point
- Âge > 65 ans : 1 point
- Âge > 75 ans : 2 points
- Diabéte : 1 point
-ATCD d'AVC/AIT (Stroke): 2 points
- Pathologie vasculaire (IDM, AOMI, athérome aortique) : 1 point
- Sexe féminin : 1 point
Le score n'est donc pas inférieur à 5 chez notre patiente.
QS:D
Le rappel du vaccin antitétanique se fait tous les 10 ans chez l'adulte.
C'est une anatoxine qui stimule l'immunité et qui n'existe plus actuellement
sous forme monovalente.
Pour rappel, il existe trois sortes de vaccins : les vivants atténués, les inacti-
vés, les antigénes vaccinaux purifiés (dont fait partie le vaccin antitétanique)
La radiographie du coude est à réaliser au cas par cas :
- Cependant chez la personne âgé, il est très facile de passer à côté d'une
fracture car les symptômes sont souvent plus frustres : si fracture il y a,
celle-ci sera considérée comme ouverte.
- La patiente va bénéficier quoi qu'il arrive d'une radiographie de sa hanche
droite, donc réaliser en même temps un cliché du coude est aisé.
- Dernier argument pour vous convaincre : la radiographie permet de déceler
d'éventuels corps étrangers dans la plaie. Le verre est radio-opaque et
sera vu à la radiographie.
Si une plaie est souillée il faut instaurer après désinfection, retrait des corps
étrangers et parage de la plaie, une antibiothérapie probabiliste, à bonne
pénétration cutanée, active contre le staphylocoque doré et les BG négatifs
(type Amoxicilline-Ac clavulanique pendant 5 j).
Q6:AC
Les fractures du col fémoral se classent en deux sortes : les fractures cer-
vicales vraies et les fractures pertrochantériennes : leurs évolutions sont
différentes l'une de l'autre.
En effet la face postérieure du col du fémur possède des rapports anato-
miques intimes avec l'artère circonflexe postérieure, principal élément de
vascularisation de la tête fémorale. Lors d'une fracture cervicale, cette artère
peut être lésée et entraîner une complication majeure : la nécrose aseptique
de la tête fémorale.
Cette artère circonflexe postérieure n'est pas atteinte lors d'une fracture per-
trochantérienne, n'exposant pas la tête fémorale à un risque de nécrose.
Une autre complication majeure pouvant survenir après le traitement ortho-
pédique ou chirurgical est la pseudarthrose du col fémoral, apanage des
fractures cervicales vraies.
Les classifications de GARDEN et PAUWELS sont toutes deux utilisées
dans les fractures cervicales vraies.
Cas clinique n°11
Q7:BCE
On observe une fermeture de l'angle cervico-diaphysaire (inférieur à 125°) :
la fracture est donc déjà déplacée et le déplacement est en coxa vara avec
horizontalisation des travées osseuses : élimine la Garden 1 et 2.
Il persiste un contact entre la tête et la diaphyse fémorale: Garden 3.
Rappel:
Garden 1 : Coxa Valga = Verticalisation des travées. Engrénement.
Garden Il : Absence de déplacement. Engrènement possible.
Garden Ill : Coxa Vara = Horizontalisation des travées. Absence d'engrènement.
Garden IV : Coxa Vara = Horizontalisation des travées. Perte de contact
entre la tête et le col. Risque d'ostéonécrose de la tête fémorale.
GARDE 1 GARDE a
GARD Ill GARDE l
QB :ABD
Dans l'immédiat, soulager la patiente avec traitement antalgique évidemment.
Mise en traction et immobilisation du membre également indiquées.
Consultation d'anesthésie et mise à jeun.
.....
Bilan préopératoire
Concernant le traitement étiologique, une fracture de Garden 3 chez le sujet
de plus de 60 ans impose un traitement chirurgical non conservateur par
arthroplastie.
L'évaluation de l'indication chirurgicale peut être revue dans les cas d'altération
majeure de l'état général du patient, et il est vrai que dans notre cas la patiente
a pas mal d'antécédents notamment cardiaques. C'est pourquoi j'ai rajouté la
mention « aprés consultation anesthésique» qui voulait dire « après accord de
l'anesthésiste pour endormir la dame » (et la réveiller si possible).
Q9:ABD
Signes cliniques extracardiaques de l'endocardite bactérienne : SEPHORA
Splénomégalie. Erythéme palma-plantaire de JANEWAY. Purpura vascu-
laire. Hippocratisme digital et hémorragies sous-unguéales et conjoncti-
vales. Osier: faux panaris. Roth : rétinite associant exsudats et hémorragies.
Anévrysmes mycotiques.
La pression artérielle différentielle est au contraire élargie (grande différence
entre la PAS et la PAO) signant une insuffisance aortique.
Q10: ABD
Les critéres de Dukes :
2 critéres majeurs :
- Hémocultures positives :
. 2 HC+ à germes typiques ;
. sinon, soit 3/3 (ou la majorité si plus de 3 hémocultures) espacées d'au
moins 1 h entre la 1" et la dernière
. soit 2 HC + espacées de plus de 12 h.
- Écho : lésion caractéristique d'endocardite ou nouveau souffle de régurgi-
tation valvulaire.
5 critères mineurs :
- Cardiopathie à risque ou toxicomanie intraveineuse.
- Fièvre > ou = 38°C.
- Phénomènes vasculaires et / ou immunologiques.
- HC+ mais ne répondant pas aux critères définis ci dessus.
- Échocardiographie d'aspect compatible sans être un critère majeur.
Diagnostic certain : 2 critères majeurs ou 1 critère majeur + 3 critères mi-
neurs ou 5 critères mineurs.
4"70
Cas clinique n °11
Q11: BCD
Hémocultures répétées :
3 PAIRES en 24 heures (séparées d'une heure) aéro- et anaérobies aprés
avoir prévenu le laboratoire de bactériologie de la suspicion d'endocardite
(les cultures doivent être gardées longtemps).
Répéter les hémocultures aux pics tensionnels, fébriles et en cas de frissons.
Prélévement de toute porte d'entrée suspectée !
Q12: D
Sensibilité proche de 1OO % !
Q13: ABE
D'aprés l'histoire de la maladie, l'endocardite est causée par un strepto-
coque oral. La patiente n'est pas porteuse de valve prothétique et est aller-
gique à la pénicilline.
Dans ce contexte l'antibiothérapie recommandée est la bithérapie vancomy-
cine et gentamicine pendant 2 semaines puis la vancomycine en monothé-
rapie pendant 4 semaines pour une durée totale de 6 semaines.
La patiente ne faisait pas partie du groupe A dit des patients « à risque »
de développer une endocardite infectieuse au moment où elle a réalisé ses
soins dentaires : aucune antibiothérapie n'était indiquée à ce moment là.
En revanche, le fait d'avoir développé une endocardite infectieuse la place
dans ce fameux groupe A pour de prochains soins dentaires : l'antibio-pro-
phylaxie sera de l'amoxicilline 1 h avant le geste ou de la clindamycine en
cas d'allergie comme dans notre cas.
Q14: CE
L'espace PR est constant.
Une onde P sur 2 est bloquée.
Le résultat du tracé montre un BAV 2 Mobitz 2 type 2/1 .
Son apparition dans ce contexte est trés évocatrice d'un abcès de l'anneau
atteignant alors le faisceau de His.
Après imagerie de contrôle pour certifier le diagnostic, une intervention
chirurgicale sera nécessaire.
Références
Cardiopathies valvulaires graves chez l'adulte :
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-07/guide_
medecin_ald_S_valvulopathies.pdf
Items abordés :
143 - Vaccinations. 149 - Endocardite infectieuse. 230 - Fibrillation

atriale. 232 - Insuffisance cardiaque de l'adulte. 234 - Troubles de la
conduction intracardiaque. 329 - Prise en charge immédiate pré-hos-
pitalière et à l'arrivée à l'hôpital, évaluation des complications chez :
un traumatisé des membres, un patient ayant une plaie des parties
molles. 359 - Fractures fréquentes de l'adulte et du sujet âgé.
•on Le trésor des Médecins ( www.facebook.com/LeTresorDesMedecins )
Difficulté : 1
Monsieur O. , 73 ans vient vous voir car depuis quelques

temps il a des difficultés à uriner correctement.
En plus, il va de plus en plus souvent aux toilettes et est
même obligé de se lever 2 à 3 fois la nuit pour uriner. Patfois
il a du mal à se retenir tellement les impériosités sont impor-
tantes. Cela le gêne énormément car il voyage beaucoup, il
se dit « très ennuyé » par ses mictions. // lui est aussi arrivé
de voir une fois un filet de sang dans ses urines.
Il fume un paquet par jour depuis l'âge de 25 ans. Ses
autres antécédents sont : une hypertension artérielle trai-
tée par bisoprolol, une appendicectomie dans l'enfance, un
traumatisme du bassin et fracture humérale après avoir été
renversé par une voiture.
Le toucher rectal met en évidence une prostate souple,
bombante avec disparition du sillon médian évaluée à 40 g,
indolore et régulière. Il n'y a pas d'autre anomalie. Vous évo-
quez un adénome de prostate.
Quels sont les diagnostics différentiels à évoquer face

à des signes vésicaux irritatifs :
A- Un rétrécissement urétral
B - Un cancer de la prostate
C - Un cancer de la vessie
D - Une vessie neurologique
E - Une infection des voies urinaires
QCM2
Quels examens complémentaires ne sont pas indiqués

dans ce cas de figure ?
A - Bilan biologique de la fonction rénale

B-ECBU
C- PSA total
D - Fibroscopie vésicale
E - Tous sont indiqués dans ce contexte
Le bilan réalisé retrouve un adénome prostatique simple

sans retentissement sur les voies urinaires d'amont.
Il n'existe pas de résidu post-mictionnel significatif.
La débitmétrie urinaire montre un débit maximal à
15 ml/seconde.
Cas clinique n°12
Quel traitement de première intention pouvez-vous ins-

taurer chez votre patient ?
A - Abstention thérapeutique
B - Extraits végétaux type Permixon
C - Alpha-bloquant type Alfuzosine
D - Inhibiteur de la 5 alpha-réductase type Duastéride
E - Traitement chirurgical
QCM~
Concernant les traitements médicamenteux de l'hy-

pertrophie bénigne de la prostate, quelles affirmations
sont exactes ?
A - Les inhibiteurs de la 5 alpha-réductase agissent en dimi-

nuant le tonus de l'urètre prostatique
B - Les inhibiteurs de la 5 alpha-réductase agissent en dimi-
nuant le volume de la prostate
C - Les inhibiteurs de la 5 alpha-réductase diminuent la li-
bido du patient et le volume de l'éjaculat
D - Le taux des PSA est à interpréter différemment chez un
patient sous inhibiteur de la 5 alpha-réductase
E - Les alpha-bloquants provoquent des hypotensions or-
thostatiques
Le patient profite de la consultation pour évoquer

quelques troubles de l'érection.
QCM5
Parmi les items suivants, lequel est en faveur d'une ori-

gine organique du trouble ?
A - Diminution de la libido
B - Éjaculation verge molle
C - Persistance d'érection nocturne/matinale
D - Apparition brutale du trouble
E - Conflits conjugaux et troubles de l'humeur associés
QCM6
Concernant les inhibiteurs de la 5 phosphodiestérase de

type 5, indiquez quelles sont les affirmations exactes :
A- C'est le traitement pharmacologique de référence en

première intention des troubles érectiles
B - Avant d'instaurer un traitement par inhibiteur de la 5
phosphodiestérase de type 5, un avis cardiologique peut
être souhaitable
40A
Cas clinique n°12
C - Il existe actuellement trois molécules dans le commerce,

remboursables par la sécurité sociale pour certaines
D - Il est contre-indiqué de prendre en association un traite-
ment par dérivés nitrés
Les traitements médicamenteux contre l'hypertrophie

prostatique sont peu efficaces.
Après avis urologique, le patient subit finalement une
résection trans-urétrale de la prostate.
QCM7
Concernant les complications que peut causer cet acte

et ses modalités, quelles sont les affirmations exactes ?
A - Elle cause des éjaculations rétrogrades dans 80 % des

cas
B - Elle ne cause jamais de rétrécissement du canal de
l'urètre
C - Elle est préférée à l'adénomectomie en cas d'adénome
volumineux
D - Elle ne doit pas durer plus de 60 minutes
E - Le produit d'irrigation utilisé à base de Glycocolle peut
être mortel
L'intervention s'est bien déroulée.

Vous perdez de vue votre patient.
5 ans plus tard, il ne s'est rien passé de particulier d'un
point de vue médical.
Il se sent néanmoins un peu fatigué ces temps derniers
avec un léger essoufflement à l'effort.
Un bilan a été prescrit par son médecin traitant retrou-
vant:
• Hb: 9 g/dl.
• VGM: 106 fi.
- Leuco: 3500/mm 3 dont 900 PNN.
• Plaquettes 90000/mm3•
• Réticulocytes: 25000/mm 3•
• Bilan hépatique normal avec une bilirubinémie normale.
Concernant le bilan biologique, quelles sont les propo-

sitions exactes ?
A - Il existe une anémie régénérative

B - Il existe une bicytopénie
C - Il existe une pancytopénie
D - Le volume des érythrocytes est normal
E - Il existe un risque hémorragique accru
Cas clinique n°12
Quels sont les examens biologiques complémentaires

indispensables à demander dans ce contexte :
A-TSH
B - Folates globulaires
C - Vitamine 812
D - Test de Coombs
E - Fer sérique
Les bilans biologiques sont réalisés. Un myélogramme

également montrant une moelle à cellularité légèrement
augmentée avec anomalies morphologiques des 3 li-
gnées et un pourcentage de blastes de 3 % environ.
QCMIO
Concernant la pathologie dont souffre le patient, quelles

sont les propositions exactes ?
A- Le tabac n'en est pas un facteur de risque

B - Une chimiothérapie dans l'enfance peut augmenter le
risque de développer cette pathologie
C - Cliniquement une splénomégalie peut être observée
dans cette maladie
D - Il faut obligatoirement compléter le myélogramme par
une biopsie médullaire
Concernant les facteurs pronostiques dans ce type de

pathologie on trouve :
A - Le pourcentage de blastes médullaires

B - Le nombre de cytopénies
C - Le score de Matutes
D - Les résultats du caryotype
E - Le score pronostique international IPSS
QCMl2
Concernant le traitement dans cette pathologie, quelles

sont les propositions vraies ?
A - Le traitement est essentiellement symptomatique des

cytopénies
B - Transfusions érythrocytaires itératives mais on évite
celles en plaquettes
C - L'érythropoïétine (EPO) est inutile dans cette pathologie
donc n'est pas utilisée
D - La seule thérapeutique curative de cette pathologie est
la greffe allogénique de moelle
E - La chimiothérapie est indiquée chez votre patient
400
Cas clinique n°12
QCMl3
Concernant la surveillance et les risques évolutifs de la

maladie, donnez les affirmations fausses :
A- Un des risques majeurs est l'évolution vers une leucémie

myéloblastique secondaire
B - Un autre risque majeur est l'évolution vers l'insuffisance
médullaire avec aggravation significative des cytopénies
C - Il faut surveiller de manière régulière la ferritinémie
D - Il n'est pas nécessaire de refaire de myélogramme
E - Notre patient doit avoir à disposition des antibiotiques
à large spectre à commencer de lui-même au moindre
problème infectieux
Le patient a présenté une complication : on lui a dia-

gnostiqué une leucémie aigüe myéloblastique.
QCMI~
Quel élément majeur sur le myélogramme a pu per-

mettre de confirmer ce diagnostic ?
A - Fibrose > 50 %
B - Moelle pauvre
C - Plasmocytes dystrophiques > 10 %
D - Blastes > 20 %
E - Aucune réponse
Q1:CE
Signes fonctionnels :
Signes irritatifs = troubles de la retenue, pollakiurie, impériosité, fuites uri-
naires.
Diagnostics différentiels : infection urinaire, tumeur vésicale, calcul vésical
ou corps étranger autre, potomanie.
Signes obstructifs =trouble de la vidange vésicale avec diminution de la
force du jet et augmentation de la durée de la miction.
Diagnostics différentiels : rétrécissement urétral, prostatite, cancer de pros-
tate, vessie neurologique.
Q2:E
Les examens à demander sont :
- Débimétrie urinaire.
- ECBU et sédiment urinaire.
- Créatininémie.
- Échographie réno-vésico-prostatique.
- Fibroscopie vésicale (hématurie, signes irritatifs).
- Dosage du PSA total.
QJ:BCD
Vue la gêne du patient qui se dit « très ennuyé » par ses mictions (critère
de gêne considéré comme très important dans le questionnaire IPSS d'éva-
luation symptomatique de la prostate), il n'est pas indiqué de s'abstenir de
traiter.
Le traitement chirurgical n'est indiqué qu'en cas de complications (rétention
aiguë d'urine récidivante, rétention chronique avec mictions par regorge-
ment, calculs vésicaux, diverticules vésicaux symptomatiques, une insuf-
fisance rénale liée à l'HBP) ou échec d'un traitement médicamenteux bien
mené.
Dans les recommandations de l'HAS rien n'indique quel traitement médica-
menteux est à privilégier en première intention.
Cas clinique n°12
Q4:BCDE
Retenir sur les traitements médicamenteux que :
Inhibiteurs de la Sa-réductase
- ! le volume de la glande et le PSA
- Effets indésirables = ! libido et volume de l'éjacula!
a-bloquants
- ! le tonus urétroprostatique
- Effets indésirables =hypotension orthostatique
QS:B
Orientation étiologique cause organique vs cause psychogène (AFU)
Origine organique prédominante Origine psychogène prédominante

Début progressif Apparition brurale
Disparition des érections nocturnes Conservation des érections nocturnes
Conservation de la libido (sauf s1 hypogonadisme) Diminution de la hb1do (secondaire)
É1aculaûon verge molle Absence d'~jaculallon
Partenaire stable Conflits conjugaux
Absence de facteur déclenchanl Facteur dédenchan1
Étiologie organique évidente Dépression
Examen clinique anormal Examen clinique normal
Personnalité stable et humeur normale Anxiété, troubles de l'humeur
Examens complémenraires anormaux Examens complément1ires normaux
Q6:ABD
Il s'agit du TRAITEMENT DE RÉFÉRENCE en première intention. Ils faci-
litent, lors d'une STIMULATION SEXUELLE, la MYORELAXATION INTRA-
CAVERNEUSE et donc l'afflux sanguin vers le tissu érectile à l'origine de
l'érection.
Trois molécules sont actuellement disponibles, NON REMBOURSÉES par
la sécurité sociale :
• le sidanéfil (Viagra®) à la demande (prendre au moins une demi-heure
avant le rapport, efficace 6 à 10 heures) ;
• le tadafil (Cialis®) à la demande (prendre au moins une heure avant les

rapports, efficace 36 à 48 heures) ;
• le vardénafil (Lévitra®) à la demande (prendre au moins une demi-heure
avant le rapport, efficace 6 à 10 heures).
Le prix en pharmacie est libre et est en moyenne de 5 à 12 €/comprimé. Le
taux d'efficacité est de l'ordre de 65 à 85 %.
La principale CONTRE-INDICATION est la prise de DÉRIVÉS NITRÉS et de
médicaments donneurs de NO (nicorandil, molsidomine). Il existe dans ce
cas un risque majeur d'hypotension pouvant être mortel chez un patient coro-
narien. Avant d'instaurer un traitement d'aide à l'érection, il est recommandé
de vérifier L'APTITUDE PHYSIQUE pour le rapport sexuel (ex : réalisation
facile de 20 minutes de marche par jour ou de la montée de deux étages). Un
avis cardiologique est indispensable en cas d'état cardio-vasculaire instable.
Source : AFU
Q7:ADE
En cas d'adénome volumineux (supérieur à 60 g), on procède à une adé-
nomectomie. La résection trans-urétrale de prostate ne doit pas durer plus
de 60 minutes du fait de l'utilisation de glycocolle comme produit d'irrigation
pouvant causer un TURP syndrome, complication mortelle de l'intervention.
Les autres effets secondaires sont l'éjaculation rétrograde (80 % des cas) et
le rétrécissement du canal urétral dans une part bien inférieure.
QB:CE
Anémie macrocytaire : car VGM > 1OO fi.
Arégénèrative car réticulocytes <120 OOO/mm3 .
Leuconeutropénie.
Thrombopénie donc accentuation du risque hémorragique.
Donc il existe une pancytopénie.
(Dire qu'il existe une bi-cytopénie impliquerait qu'une des trois lignées se-
rait normale).
Q9:ABC
Dans ce contexte il faut réaliser: un dosage de la vitamine 812, des folates,
etde la TSH.
Le bilan d'hémolyse est inutile avec cette biologie.
Cas clinique n°12
Q10: BC
Nous sommes dans l'item myélodysplasie.
Les facteurs de risque sont :
- La chimiothérapie.
- Les toxiques : le Benzéne est le plus classique. La responsabilité du taba-
gisme est !rés probable.
- Les irradiations : par des sources de rayons X, d'autant que le débit est
important et que le champ d'irradiation est large.
- Les maladies hématologiques acquises: aplasie médullaire et hémoglobi-
nurie paroxystique nocturne.
- Les maladies constitutionnelles : syndrome de Dawn, syndrome de Fanco-
ni, syndrome de Kostmann. Quoique rares, elles sont en relation avec des
anomalies géniques spécifiques éclairant la physiopathologie des SMD.
Cliniquement, il n'est pas rare d'observer une splénomégalie dans cette pa-
thologie.
Le myélogramme confirme le diagnostic et la biopsie médullaire n'est indis-
pensable et utile qu'en cas de moelle pauvre ou fibreuse ce qui est observé
dans 15 %des cas.
Q11: ABDE
Le score de Matutes est un score utilisé pour le diagnostic des leucémies
lymphoïdes chroniques !
Q12: ABD
La chimiothérapie doit être réservée à des patients jeunes dont le risque
d'évolution leucémique est élevé.
Pas d'indication chez le sujet âgé comme ici.
Prise en charge essentiellement symptomatique avec prévention des
risques infectieux, transfusion érythrocytaire et utilisation d'EPO, utilisation
de facteurs de croissance plaquettaires.
On évite effectivement autant que possible la transfusion plaquettaire pour
limiter le risque d'allo-immunisation.
La greffe allogénique est la seule thérapeutique curative des SMD. L'âge
élevé des patients fait préférer les greffes à conditionnement atténué, moins
toxiques que les greffes à conditionnement myélo-ablatif.
Q13: D
Attention il est demandé de donner les réponses fausses.
Les risques majeurs sont en effet :
- l'évolution vers une leucémie myéloblastique secondaire ;
- l'évolution vers l'insuffisance médullaire avec aggravation significative des
cytopénies.
Il faut surveiller de maniére réguliére l'hémogramme, la ferritinémie, et l'ap-
parition d'agglutinines irréguliéres en cas de transfusion pour dépister une
hémochromatose secondaire. Refaire des myélogrammes avec au moins
6 mois d'intervalle dans le suivi permet la surveillance de l'apparition des
blastes (donc la proposition D est fausse).
Les patients ayant une neutropénie doivent avoir à disposition des antibio-
tiques à large spectre à commencer au moindre probléme infectieux.
Source : HAS 2008
Q14: D
C'est la définition d'une leucémie aiguë !
Références
HBP : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/
hbp_2003_recommandations.pdf
Syndromes myélodysplasiques : http://www.has-sante.fr/portail/
upload/docs/application/pdf/guidem_syndrome_myelo_version_
web_2008_05_20~8_32_46_696.pdf
ttems abordés :
122 ·Trouble de l'érection. 123 ·Hypertrophie bénigne de la prostate.

208 • Hémogramme chez l'adulte et l'enfant : indications et interpréta-
tion. 313 ·Syndromes myélodysplasiques.
CAS CLINIQUE n· 13,
Difficulté : 2
Vous voyez en consultation un patient de 79 ans pesant

70 kg qui vous consulte pour une fièvre d'apparition ré-
cente avec une toux assez grasse. Ce patient est un ancien
fumeur à 30 PA, sevré depuis 5 ans.
Il présente une hypertrophie prostatique traitée par un al-
pha bloquant (Xatral), et un antécédent d'AVC ischémique
d'origine cardio-emboligène sous Digoxine et Previscan.
Il a également eu des douleurs digestives traitées tempo-
rairement par Mopral dans le passé. Il ne porte que peu de
séquelles de son AVC. Il est divorcé, n'a qu'un seul fils dont
il garde souvent les enfants, mais qui est à l'étranger pour
1 semaine. Il vit dans une petite maison qu'il paie avec une
maigre retraite.
Il n'a pas eu de rapports à risque et n'a fait aucun voyage
depuis plus de 5 ans. Cliniquement, le patient présente une
toux grasse avec expectorations épaisses. Il est légère-
ment dyspnéique avec une FR à 17/min. Hémodynamique
stable, pas de marbrure ou de cyanose.
Le patient est conscient sans incohérence dans son lan-
gage ou comportement.
Il présente une fièvre à 39,2°C et l'auscultation cardio-pul-
monaire révèle quelques crépitants en base droite sur un
cœur irrégulier.
Cliniquement, quel diagnostic est le plus probable :
A - Endocardite bactérienne
B - Pneumopathie aigüe communautaire droite
C - Pneumopathie aigüe nosocomiale droite
D - Embolie pulmonaire
E - Infection grippale
Une radiographie thoracique révèle une condensation

alvéolaire en foyer de la base droite.
Parmi ces signes radiologiques, lequel n'apparaît pas

dans le diagnostic d'embolie pulmonaire ?
A - Épanchement pleural du côté atteint

B - Surélévation d'une coupole diaphragmatique du côté
atteint
C - Atélectasie en bande du côté atteint
D - Opacité triangulaire à sommet hilaire du côté atteint
E - Hyperclarté du côté atteint notamment au sommet
Cas clinique n°13
Vous décidez d'hospitaliser le patient, sur quels critères ?
A-Son âge
B - Ses conditions de vie
C - L'incertitude diagnostique
D - La gravité clinique de son infection
E - Ses antécédents
QCMLI
Dans cette indication, quel traitement antibiotique

prescrivez-vous en première intention (plusieurs ré-
ponses possibles)?
A - Amoxicilline
B - Ceftriaxone + Métronidazole
C - Amoxicilline +Acide clavulanique
D - Doxycycline
E - Triméthoprime-sulfaméthoxazole (Bactrim)
Le patient est hospitalisé, puis mis sous Augmentin.

Vous avez dû vous absenter pour un congrès pendant
une semaine en laissant gérer votre interne de 1er se-
mestre, aidé par un de vos confrères du service en cas
de difficulté.
En rentrant, avant de voir les patients pour la visite, vous

analysez les biologies du jour et vous retrouvez chez
votre patient une augmentation de son urée à 30 mmol/L
pour une créatininémie inchangée à 84 µmol/L.
Son hémoglobine est passé à 9 g/dl (vs 11,5 à l'entrée)
avec un VGM à 79 fi.
QCM5
Quelle est la cause la plus probable de l'augmentation

d'urée dans ce contexte ?
A - Une insuffisance rénale aiguë

B - Une hémorragie digestive
C - Une souffrance myocardique
D - Un échappement thérapeutique de l'infection
E - Aucune des propositions précédentes
Effectivement, un INR de la veille montrait un taux à 7

sans que celui-ci ne soit vu par votre interne.
L'aide soignante avait également remarqué que depuis
5jours, le patient présentait des selles noires lorsqu'elle
l'aidait au change et à la toilette sans juger que ce soit
un détail important à signaler.
Un ECG est réalisé et retrouve un sous-décalage du ST
avec des ondes aplaties de V1 à V6, le reste de l'ECG
étant similaire à celui fait à l'entrée.
Cas clinique n°13
Le patient a un abdomen souple, légèrement doulou-

reux en épigastrique, il ne présente pas de douleur tho-
racique mais un léger souffle systolique est apparu à
l'auscultation cardiaque.
Ses constantes sont stables, il est légèrement dyspnéique,
lui qui respirait mieux depuis sa mise sous traitement.
QCM6
Quelle est votre attitude immédiate concernant le traite-

ment du patient ?
A-Arrêt immédiat des AVK et administration de 10 mg de

vitamine K
B -Administration de PPSB à 25 Ul/kg
C - Pas de transfusion en urgence, le patient n'étant pas
symptomatique
D - Organisation en urgence d'une coronarographie
E - Organisation en urgence d'une fibroscopie gastroduo-
dénale
Vous réalisez la thérapeutique adaptée, le patient est

transféré en unité de soins intensifs et se remet pro-
gressivement de cet épisode.
Il retourne dans votre service et n'est maintenant plus
traité par antibiotiques, votre traitement a convenable-
ment fonctionné.
Alors que tout allait bien et que vous étiez en train de

songer à la sortie du patient avec mise en place d'aides
à domicile, on vous informe que celui-ci présente à J12
de son entrée, des douleurs abdominales, une diar-
rhée d'aspect glairo-sanglant et nauséabonde avec une
fièvre à 38,5°C.
Il est le seul patient de votre aile à présenter ces symp-
tômes.
Votre interne voulant se rattraper, a déjà prescrit des
examens à votre patient :
• un prélèvement sanguin
• un prélèvement des selles
·un examen d'imagerie dont les résultats sont ci-joints :
'>nn Le trésor des Médecins ( www.facebook.com/LeTresorDesMedecins )
Cas clinique n°13
Quel diagnostic évoquez-vous :
A- Une infection à klebsiel/a oxytoca

B - Une infection à E. Coli entéro-hémorragique
C - Une infection à Clostridium Difficile
D - Une infection à Campylobacter jejuni
E - Une infection à Salmonella non tiphy
QCMS
Quel examen confirmera effectivement votre diagnostic

s'il est positif?
A - Coproculture simple
B - Coproculture en spécifiant la recherche de C. Difficile
C - Coproculture avec recherche spécifique de E. Coli
0157: H7
D - Sérologie de Widal
E - Aucun de ces examens
Le diagnostic est effectivement confirmé.

A - Les aminosides injectables sont les seuls antibiotiques

qui ne provoquent jamais la pathologie dont souffre le
patient actuellement
B - Le germe incriminé est un germe commensal du tube
digestif, ce sont les formes libératrices de toxines qui
provoquent la maladie
C - L'infection n'est pas contagieuse, la transmission inte-
rhumaine est quasi-nulle
D - L'examen endoscopique n'est pas forcément indiqué
dans cette pathologie, mais dans ce cas précis, l'interne
a bien fait de le demander
QCMIO
Quel traitement antibiotique peut être prescrit pour trai-

ter cette infection ?
A - Doxycycline 300 mg per-os dose unique

B - Érythromycine 2 g/ jour per-os pendant 2 semaines
C - Ciprofloxacine 500 mg deux fois par jour per-os pendant
10 jours
Cas clinique n°13
D - Métronidazole 500 mg 3 fois par jour per-os pendant

10 jours
E - Vancomycine 125 mg x 4/ jour per-os pendant 10 jours
L'épisode est passé après traitement, le patient va ren-

trer à domicile sous peu de temps.
QCM Il
Concernant ses vaccinations, lesquelles préconiseriez-

vous chez votre patient ?
A - DTP tous les 10 ans

B - Grippe tous les ans
C - Pneumocoque tous les 5 ans
D - Coqueluche tous les 10 ans
E - Tous les vaccins précédemment cités
Concernant l'éducation du patient sous AVK :
A - Le patient ne doit pas doubler la dose le lendemain en

cas d'oubli de prise
B - Il faut proposer au patient un pilulier
C - L'objectif INR pour le patient est entre 2,5 et 3,5
D - L'alimentation du patient n'influe pas du tout sur son trai-
tement anticoagulant
E - Un carnet de suivi de l'INR est inutile
QCMl3
Quels gestes peuvent être réalisés sous traitementAVK?
A - Chirurgie de la cataracte
B - Infiltration épidurale
C - Détartrage dentaire
D - Résection endoscopique de la prostate
E - Biopsie cutanée
Le patient sort d'hospitalisation : Il est sous Digoxine

et Coumadine
Cas clinique n°13
11 mois plus tard, il est amené aux urgences par son fils
pour syndrome confusionnel.
Il a d'abord présenté un syndrome de gastro-entérite
4 jours auparavant (nausées et vomissements) dans un
contexte de contage familial (son fils et sa famille ont
passé une semaine chez lui).
Un bilan réalisé la veille montrait une altération de sa
fonction rénale avec une créatininémie à 110 mmol/L.
Depuis ce matin il présente un tableau associant cépha-
lées, flou visuel, confusion et douleurs abdominales
avec nausées.
Il est bradycarde à 46/min.
QCM ILI
Concernant l'épisode que présente le patient, quelles

A- Une hyperkaliémie associée est un signe de gravité

B - Un signe ECG fréquent est un sous-décalage du seg-
ment ST
C - Il n'existe pas d'antidote spécifique
D - Le charbon activé est inefficace
E - Une cause de décès majeure est la fibrillation ventriculaire
->ne
Q1:B
Le contexte clinique ne laisse pas de doute sur le diagnostic à évoquer.
Q2:E
L'hyperclarté du côté atteint se retrouvant au sommet est un signe de pneu-
mothorax.
Les signes radiographiques de l'embolie pulmonaire sont :
Coupole diaphragmatique ascensionnée
Opacité triangulaire à sommet hilaire
Comblement des culs-de-sacs pleuraux
Atélectasies en bandes au niveau des bases
(Mnémotechnique : COCA)
QJ :ABE
Il n'existe pas de critéres de gravité clinique de son infection pulmonaire.
Cependant c'est plutôt le terrain qui va nous faire hospitaliser le patient.
(l'âge, le fait de vivre seul dans des conditions précaires, l'antécédent de
maladie neuro-vasculaire).
Il existe plusieurs scores d'aide au clinicien pour la décision d'hospitalisation
du patient atteint d'une pneumopathie infectieuse mais aucun ne suffit à lui-
seul d'aprés le collège de pneumologie.
Ci-joint, le lien du collège de pneumologie avec à la page 6, une figure résu-
mant les critères devant faire hospitaliser le patient :
http://cep.splf.fr/wp-content/uploads/2015/01 /item_151 _INFECTIONS_
RESPIR.pdf
Q4:BC
Le tableau fait plutôt évoquer une infection à Pneumocoque.
D'après le collège de Pneumologie, les antibiotiques à ne pas utiliser dans le
traitement des PAC en raison d'une activité insuffisante vis-à-vis de l'épidé-
miologie des pneumocoques en France :
- céphalosporines orale de 1" , 2' et 3• génération,
Cas clinique n°13
- cyclines,
- triméthoprime-sulfaméthoxazole
Chez le sujet âgé, on met le patient en premiére intention sous Amoxicilline-
acide clavulanique ou C3G + Flagyl.
Surtout sur ce terrain où il existe un AVC ischémique ancien avec possibles
troubles de déglutition et de fausses routes éventuelles d'autant que la pneu-
mopathie est en base droite.
QS:B
Le patient est sous anticoagulant et il a été mis sous antibiotiques. Il y a de
fortes chances que son INR soit augmenté du fait des interactions médica-
menteuses et que le patient se retrouve en surdosage.
Le patient aurait eu des douleurs gastriques anciennes évocatrices de dou-
leurs ulcéreuses qui peuvent nous mettre la puce à l'oreille dans le dossier.
Une augmentation isolée de l'urée avec une créatininémie qui reste nor-
male peut témoigner d'un début d'insuffisance rénale aiguë. Cependant, vu
le contexte et la diminution du taux d'hémoglobine, il faut absolument penser
à une hémorragie digestive haute.
Les protéines du sang, une fois digérées font monter l'urée de façon isolée.
Q6:ABE
Il faut déjà suivre les recommandations de l'HAS sur les surdosages en AVK.
Ici on est dans le cas de figure où il existe une hémorragie associée au
surdosage, donc on se fiche du taux de l'INR pour agir (même si la dose
de PPSB peut être adaptée en fonction de l'INR, en pratique c'est 25 U/kg)
Arrêt des AVK.
Administration de vitamine K et du PPSB.
Re-contrôle à 30 minutes de l'INR et nouvelle dose de PPSB si celui-ci> 1,5.
Le patient doit être laissé à jeun et une fibroscopie gastroduodénale doit être
organisée en urgence pour réalisation d'un geste thérapeutique. On peut ad-
ministrer de l'érythromycine en l'absence d'allongement du QT qui accélère
la vidange gastrique pour la fibroscopie.
Mise sous IPP à la seringue électrique ou en administration IV rapprochée.
Transfusion de culots globulaires de groupe variable selon l'urgence (tolé-
rance du patient, hémorragie active ou non au TR etc.) : ici plutôt 0 négatif
car souffrance myocardique, urgence vitale.
Aucun intérêt à réaliser une coronarographie, la souffrance myocardique ob-

jectivée sur l'ECG, est due à l'anémie causée par l'hémorragie digestive et
sera corrigée aprés une transfusion rapide en culots globulaires.
Q7:C
Diarrhée fébrile hors contexte de taxi-infection alimentaire commune (seul
patient à présenter ce tableau clinique).
Contexte d'antibiothérapie récente devant faire penser directement à la
« case » diarrhée post-antibiothérapie avec deux possibilités à retenir :
- colite hémorragique à Klebsiella oxytoca
- colite pseudomembraneuse à Clostridium Difficile.
Le résultat de la coloscopie montre des fausses membranes typiques de la
colite pseudomembraneuse à Clostridium Difficile.
QB:E
Nous savons que le diagnostic est une colite pseudomembraneuse à C. Dif-
ficile (question précédente).
Aucun des examens évoqués dans la question ne permettra d'affirmer ce
diagnostic.
L'intitulé exact de l'examen à demander, et il devra se révéler positif, sera :
« recherche des toxines A et B de Clostridium Difficile ».
La présence de Clostridium Difficile dans la coproculture peut être normale
car c'est un germe commensal du tube digestif.
Seules les souches toxinogénes sont pathogénes.
Q9:ABD
Toute antibiothérapie, honnis les aminosides injectables peut causer une colite
pseudomembraneuse à C/ostridium Difficile.
Le traitement récent par Augmentin est un classique
L'infection est au contraire très contagieuse, le patient doit impérativement être
mis en isolement contact jusqu'à trois jours aprés retour d'un transit nonnal.
La coloscopie n'est pas toujours indiquée : on la réalise d'emblée si la
présomption clinique est forte. À défaut, quand les explorations microbio-
logiques sont négatives et que le terrain ou la biologie font présager une
évolution sévére de la diarrhée infectieuse.
'>no
Cas clinique n°13
Ici, la présomption clinique est forte : syndrome dysentérique, fiévre >

38,5°C, antibiothérapie récente. Le terrain est également prédictif de forme
sévère : l'âge avancé et la forte fièvre.
Ci-joint un article du collège de gastro-entérologie sur le sujet :
http://www.fmcgastro.org/wp-contentluploads/filefpdf/542.pdf
Q10: DE
Ce sont les deux antibiotiques avec le schéma posologique que l'on donne
classiquement lors d'une diarrhée à C. Difficile.
On commence souvent par le métronidazole, la vancomycine en seconde
intention en cas d'échec ou d'emblée si la forme est sévère.
Les autres propositions sont le traitement :
- De la diarrhée cholériforme en A.
- De la diarrhée à Campylobacter jejuni en B.
- D'une Yersiniose en C.
Q11: ABCDE
Le DTP a un rappel tous les 10 ans.
La coqueluche peut être indiquée s'il garde parfois ses petits-enfants.
Le vaccin antigrippal du fait de son âge et de son antécédent d'AVC est
également indiqué chaque année.
Ce même terrain indique également la vaccination contre le pneumocoque
tous les 5 ans, d'autant que son infection pulmonaire probablement pneumo-
coccique est un argument de plus en faveur.
Q12: AB
Bien apprendre le chapitre sur l'éducation aux anticoagulants.
On ne propose pas de régime particulier notamment à la personne âgée.
Cependant il faut tout de même éviter d'avoir une alimentation exagérément
riche en aliments contenant de la vitamine K : choux, épinards, avocats, etc.
L'INR cible dans le traitement d'une ACFA est compris entre 2 et 3.
Il est nécessaire d'utiliser un pilulier chez la personne âgée pour faciliter
l'observance du patient.
Il faut éduquer le patient à la conduite à tenir en cas de saut de prise ou de
surdosage.
->nn
Le carnet de surveillance des INR, comme celui des glycémies chez le dia-
bétique, est très important.
Q13: ACE
La chirurgie de la cataracte est une chirurgie à très faible risque hémorra-
gique et pouvant être réalisée malgré un traitement anticoagulant !
Q14: ABE
Le patient a présenté une insuffisance rénale fonctionnelle sur une déshy-
dratation dans un contexte de gastro-entérite aiguë.
Il est ainsi victime d'une intoxication aux digitaliques, médicament à excré-
tion rénale. Le diagnostic est simple devant la symptomatologie et la bra-
dycardie.
Un des signes ECG montrant l'imprégnation à la digoxine est la cupule digi-
talique diffuse que dessine le sous-décalage du ST.
Le charbon activé administré plusieurs fois est très efficace dans cette in-
toxication, et il existe un antidote spécifique par anticorps antidigitaliques.
La complication la plus grave est la fibrillation ventriculaire.
Ci-dessous, les critères de mauvais pronostic du SFAR :
Cnt<rn Jt grC11'il.i m<'llunl immNtutrmrnl tn }tu Ir /1'("111J/ic 111u/ lj"'tilicml 11n 1ru11em.nt rurllli(.
1vu1rrwlull'< mtlll('•/tul J'<ll' un1tnxp1 1m1tdigttu/1qufl/
Al) lhm1< H'lll!Î<ulain: (la<:h}cardi< ou librilla1ion~ 11>)>1Ulk
· Frtqutllct c:ardiaqut 40 b ·mm apttrnroiime (1 mg)
· li.aliénue > 5 mmol · L
Choc cardi~tnique
F1Ateun tk mauraif pmnt>'ilt• IJINt/iam un iraiœm,.,,t pmphrlt1<1tq1w par a111tc"'111 a1111J1[(ttultqtH'>
\(7/lt·malalrr. lnrsqu.! Jru.r {ckl<'ll1' tmtt f'W<nl<I
· Se\t lll3SC1Jlin
Àgr 551Jb
· Cllldiop:ulue prtrxblalltt
Bloc auriculo1 en1ncul311e de '«Ofld ou lro1 ibn< 1kgti (BA VIl ou li Il
Frtquenœ canhaquc < 60 b· mm aprCHll\ll'lnt (1mg)
Kali<1111t > ü mmol 1
Cas clinique n°13
Références
Accident des AVK :
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-09/sur-
dosage_en_avk_situations_a_risque_et_accidents_hemorragiques_-_
synthese_des_recommandations_v2.pdf
Items abordés :
143 - Vaccinations. 151 - Infections broncho pulmonaires commu-

nautaires de l'adulte et de l'enfant. 172 - Diarrhées infectieuses de
l'adulte et de l'enfant. 326 - Prescription et surveillance des classes
de médicaments les plus courantes chez l'adulte et chez l'enfant.
Connaître pour chacune les mécanismes d'action de classe et des
produits individuels, les principes du bon usage, les critéres de choix
d'un médicament en première intention, les causes d'échec, les prin-
cipaux effets indésirables et interactions - Antithrombotiques. 332 -
Principales intoxications aiguës. 350 - Hémorragie digestive.
., ..
CAS CLINIQUE n· 14.
Difficulté : 2
Un homme de 75 ans vient en consultation avec les résul-

tats d'un examen à priori anormal, réalisé en ville.
Ses antécédents sont un adénome de prostate traité par
Xatral, une hypertension artérielle équilibrée sous Ramipril.
Il est tout à fait autonome et en bon état général.
Le patient a des constantes normales, l'examen clinique ne
montre rien de particulier.
Le patient a une légère douleur du bras droit suite à une
chute l'année dernière alors que le bus avait freiné brus-
quement.
L'examen a été réalisé en ville de façon systématique de-
vant le fait qu'aucun bilan n'ait été réalisé depuis un certain
temps.
.
., .,
Les résultats numériques révèlent :

-Albumine 35 g!L.
- a1: 3 g!L.
- a2: 5 g/L.
- ~: 10 g!L.
- y: 24 g/L.
QCMI
Concernant les résultats de l'examen, quelles sont les

affirmations exactes ?
A- Les alpha1 globulines sont augmentées

B - Il existe un bloc béta-gamma
C - L'examen prouve qu'il existe une infection bactérienne
ou virale latente
D - Il existe une hyper yglobulinémie polyclonale
E - Il existe une hyper ygobulinémie monoclonale
.,. A
Cas clinique n°14
Parmi ces examens lesquels appartiennent au bilan de

première intention à réaliser ?
A - Radiographies du crâne de face et de profil

B - Calcémie corrigée
C - Dosage pondéral des immunoglobulines sériques
D - lmmunofixation des protéines sériques
E - Biopsie médullaire
Une immunofixation des protéines sériques a été réali-

sée et montre un pic monoclonal lgG Lambda.
Les autres examens du bilan de première intention sont
normaux.
QCM3
Quel diagnostic posez-vous ?
A - Myélome multiple des os

B - Maladie de Waldenstrëim
C - Gammapathie monoclonale
D- Lymphome
E - Aucun de ces diagnostics
Quel est l'élément principal de votre prise en charge ?
A- Un traitement par chimiothérapie

B - Une surveillance active simple
C - Une corticothérapie générale
D - Un traitement par immunoglobulines
E - Vous n'avez pas tous les éléments pour répondre
Vous optez pour une surveillance de votre patient tous

les 6 mois.
1 QCM5
Parmi les examens ci-dessous, un seul n'est pas à réali-

ser pour votre surveillance en l'absence d'apparition de
symptomatologie nouvelle :
A- Électrophorèse des protéines sériques

B - Électrophorèse des protéines urinaires
C - Myélogramme
D - Calcémie corrigée
E - Fonction rénale
Cas clinique n°14
Deux ans plus tard, il se présente aux urgences pour une

altération de l'état général survenue depuis quelques
jours, alors qu'il se plaignait de douleurs rachidiennes
depuis quelques semaines. Sa PA est à 100/70 mm Hg,
sa FC à 120/min, sa T à 37,8°C, sa Sat à 95 % (AA). Il a
soif et est apparemment déshydraté.
Un bilan est réalisé dès son arrivée :

GB : 10 000 dont 8 000 neutrophiles, Hb: 7,5 g/dL, pl :
150 OOO/mm 3 •
Na : 120 mmoles/L, K+ : 4,5 mmoles/L, protides :
120 g/L, créatinine : 250 mmol/L, urée : 18 mmoles/L,
Ca : 4,5 mmoles /L. Ph : 1,9. La protéinurie sur échan-
tillon est à 3 g/L.
QCM6
D'après le contexte et les données de l'énoncé, quel est

votre diagnostic ?
A - Myélome multiple stade 1

8 - Myélome multiple stade 2A
C - Myélome multiple stade 28
D - Myélome multiple stade 3A
E - Myélome multiple stade 38
.
., ..,
Concernant la calcémie du patient et votre prise en charge :
A- Elle est d'environ 3,5 mmoles/L

B - Vous instaurez d'emblée une diurèse forcée par admi-
nistration de furosémide
C - Vous hydratez massivement le patient
D - Vous administrez des biphosphonates par intraveineuse
E - Vous administrez des corticoïdes à forte dose par intra-
veineuse
QCMS
Parmi ces propositions, quel est l'item qui n'intervient pas

dans la décision de traiter ou non un myélome multiple ?
A-Anémie
B - Atteinte osseuse
C - Hypoalbuminémie
D - Hypercalcémie
E - Insuffisance rénale
Grâce à vos bons soins, et au traitement de première

ligne, la maladie est en rémission complète. Le patient
est hospitalisé pour une autogreffe de cellules souches
hématopoïétiques conditionnée par melphalan.
Cas clinique n°14
Concernant la classe de cet anti-cancéreux :
A- C'est un inhibiteur de la topo-isomérase 1

B - C'est un inhibiteur de la topo-isomérase 2
C - C'est un alkylant
D - C'est un poison du fuseau mitotique
E - C'est un antimétabolite
QCMIO
Parmi ses effets secondaires, quelles affirmations sont

exactes?
A - Donne une toxicité cutanée-muqueuse à court terme :

mucites
B - Occasionne une chute des cheveux à court terme
C - N'a pas de risque leucémogène en utilisation prolongée
D - Un de ses effets secondaires spécifiques est la surve-
nue de cystites hémorragiques
E - Un de ses effets secondaires spécifiques au long cours
est une ototoxicité définitive
La maladie est stabilisée.

Vous revoyez votre patient 2 ans plus tard.
Il présente de nombreuses ecchymoses, se mord sou-
vent la langue.
L'ECG montre l'apparition d'un bloc de branche droit,
sans signes ischémiques. L'ETI retrouve une fraction
d'éjection diminuée sans dyskinésie segmentaire avec
un septum épaissi et d'aspect brillant. La troponine est
à 1,2 (N < 0,05) et le BNP à 3 000 (N < 500).
QCM Il
Le patient présente :
A- Une cryoglobulinémie de type 1

B - Un syndrome d'hyperviscosité plasmatique
C - Une amylose M
D - Une amylose secondaire AL
Cas clinique n°14
QCMl2
Concernant la prise en charge diagnostique, quelles

sont les affirmations exactes ?
A- Une coronarographie est indispensable dans ce contexte

B - Une biopsie des glandes salivaires accessoires est in-
diquée
C - Une biopsie myocardique peut être indiquée
D - La coloration au rouge Congo n'est pas utile au diagnostic
E - C'est l'immuno-histochimie qui va confirmer le diagnostic
final.
Q1 : E
Ceci est une électrophorése des protéines sériques.
Les protéines représentées dans chaque bande d'électrophorése sont :
- a1 globulines: a1-antitrypsine. Valeurs normales 1-3 g/L.
- a2 globulines : a2-macroglobuline et autres protéines de l'inflammation.
Valeurs normales 6-12 g/L.
- p globulines : P2 microglobuline, transferrine et certaines immunoglobu-
lines (lgM, lgA). Valeurs normales 6-12 g/L.
- y globulines : la majorité des immunoglobulines. Valeurs normales
5-14 g/L.
Seules les y globulines sont augmentées de façon monoclonale.
Une infection virale ou bactérienne donne plutôt une augmentation polyclo-
nale des y globulines.
.,.,.
Q2:ABD
Il s'agit des examens complémentaires d'orientation vers une cause de gam-
mapathie monoclonale :
-Aspécifiques : NFS, plaquettes, réticulocytes, ionogramme sanguin, urée,
créatinine, LDH.
- Myélome : calcémie, albuminémie, immunofixation des protéines sériques,
protéinurie des 24 h, immunofixation des protéines urinaires.
Dosage des chaînes légères libres sériques et urinaires.
Radiographies du squelette : dont un crâne de face et profil et un thorax de
face.
On n'oubliera pas les examens à visée pronostique : ~2 microglobuline, CRP
etc.
- Discuter la réalisation d'un myélogramme en fonction des résultats ci-des-
sus.
Le dosage pondéral n'est pas utile en première intention : L'évaluation du
pic est mauvaise.
L'intérêt est en fait le dosage des autres lg résiduelles, notamment en cas
de suspicion d'hypogammaglobulinémie associée, afin d'évaluer le risque
d'immunosuppression par le manque d'lg «normales ».
Je ne l'ai donc pas mis dans le bilan de premiére intention.
La biopsie médullaire n'est pas à proposer en première intention. On peut
d'abord discuter de l'intérêt d'un myélogramme.
QJ:C
En cas de normalité de tous ces examens, il s'agit vraisemblablement d'une
gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS).
Ceci est assez fréquent (10 % après 80 ans !), néanmoins le taux de pro-
gression vers un myélome ou une autre hémopathie est d'environ 1 % par
an et par patient, justifiant une surveillance rapprochée.
Q4:B
Lors d'une gammapathie monoclonale avérée (aucun examen complé-
mentaire n'a donné d'autre diagnostic), la prise en charge repose sur une
surveillance active simple tous les 3 à 6 mois initialement, puis de façon
annuelle .
.,.,.,
Cas clinique n°14
QS:C
La surveillance se fera essentiellement biologiquement, par le contrôle de
l'électrophorése des protéines et la quantification du pic, tous les 3 mois
initialement, puis espacé à tous les 6 mois en cas de stabilité, ainsi que la
répétition des examens usuels (N FS, ionogramme sanguin, fonction rénale).
Il faudra également surveiller initialement tous les 3 à 6 mois les arguments
orientant vers un myélome : calcémie, protéinurie.
La surveillance pourra également se faire sur le dosage des chaînes légéres
libres sériques et urinaires.
Enfin, la réalisation de radiographies osseuses pourra s'effectuer sur point
d'appel osseux, en l'absence de myélome constitué. Enfin, le principe de
cette surveillance est d'être non-invasif : ON NE PROPOPOSERA DE
MYELOGRAMME QU'EN CAS DE SUSPICION D'ÉVOLUTION VERS UN
MYÉLOME, EN AUCUN CAS À TITRE SYSTÉMATIQUE DANS LA SUR-
VEILLANCE+++.
Q6:E
Myélome multiple évolutif stade lllB
Arguments clinique :
- terrain : âge, MGUS connue;
- altération de l'état général ;
- douleurs osseuses rachidiennes ;
Arguments biologiques :
- Hyperprotidémie, probablement liée à l'immunoglobuline monoclonale.
-Anémie: probable fausse anémie par dilution.
- Hyponatrémie : probable fausse hyponatrémie par dilution liée à l'hyper-
protidémie.
- Insuffisance rénale aiguë dans un contexte de myélome évolutif.
Protéinurie élevée probablement constituée de chaînes légères.
Hypercalcémie, malgré l'hyperprotidémie. Calcémie corrigée =Ca mesurée/
(0,55 + prot/160) =3,5. Peut expliquer la déshydratation et la soif.
Pour la classification, il faut utiliser celle de Salmon et Durie.
L'hypercalcémie au-dessus de 3 mmol/L (12 mg/dl } classe à elle seule le
myélome multiple au stade 3.
.,.,.,
La mauvaise fonction rénale en 38.

En fin de dossier, le lien HAS avec la classification notamment.
Q7:ACDE
Sujet déjà traité plusieurs fois dans l'ouvrage. La nouveauté est de savoir
calculer la calcémie corrigée avec la protidémie.
Pour rappel :
- Calcémie corrigée (avec albuminémie) = calcémie en mmol/L - 0,025 x
(albuminémie - 40)
- Calcémie corrigée (avec protidémie) = calcémie en mmol/L / (0,55 + pro-
tidémie/160)
- Pas de diurése forcée dans l'hypercalcémie, à moins d'hydrater le patient
massivement avant !
Les corticoïdes, devant l'étiologie de cette hypercalcémie font partie inté-
grante du traitement.
QB:C
Le caractére symptomatique du myélome dont dépend l'indication du traite-
ment repose sur l'existence de symptômes cliniques ou d'une atteinte d'or-
gane définie par au moins une des anomalies suivantes (critères CRAB) :
C : hypercalcémie
R : insuffisance rénale
A: anémie
B: atteinte osseuse (Bane)
Ne pas confondre ces items avec ceux de la classification diagnostique et
pronostique de Salmon et Durie et ceux de la classification pronostique !SS
(international staging system) qui, elle, comprend l'albuminèmie et le taux
de bèta2microglobuline.
Q9:C
Le melphalan est un dérivé de la moutarde à l'azote faisant ainsi partie de
la famille des alkylants.
Les alkylants sont des cytotoxiques formant des adduits covalents avec !'ADN.
Les autres propositions correspondent à d'autres grandes classes de
chimiothérapie existantes .
.,.,.
Cas clinique n°14
Q10: AB
Bien différencier les effets secondaires communs à toutes les chimiothéra-
pies et ceux qui sont spécifiques à certaines molécules.
Bien différencier également les effets secondaires à court terme et ceux ap-
paraissant lors de l'utilisation prolongée.
Effets secondaires à court terme :
- Toxicité médullaire : aplasie.
-Alopécie.
- Toxicité muqueuse : mucite, colite.
- Toxicité rénale.
- Toxicité hépatique : cytolyse, cholestase.
- Nausées/vomissements chimio induits.
Toxicité à long terme :
- Risque leucémogène : LA (délai 5-10 ans).
L'ototoxicité est une complication spécifique à connaître lors de l'utilisation
du CISPLATINE notamment.
La cystite hémorragique est une complication spécifique à connaître lors de
l'utilisation du cyclophosphamide, un autre alkylant.
Q11 : D
C'est une amylose AL secondaire au syndrome lympho-prolifératif qui est
due au dépôt de substance amyloïde AL.
Son pronostic dépend de d'organe atteint : ici l'atteinte est cardiaque à pro-
nostic très sombre.
Arguments diagnostiques :
- Le terrain : un myélome lgG lambda.
- Clinique compatible : macroglossie, des troubles d'hémostase (hématomes
spontanés), une dysfonction du VG.
- Des arguments ECG et échographiques.
- L'augmentation de la troponine et du BNP sont des facteurs de mauvais
pronostic.
Q12: BCE
La coronarographie est inutile car le contexte clinique et échographique ne
fait pas penser à une atteinte ischémique. De plus, elle doit être évitée dans
cette situation à cause du grand risque de nécrose tubulaire aiguë (tubulo-
pathie du myélome, insuffisance rénale pré existante).
Confirmation diagnostique par biopsie des glandes salivaires accessoires et
coloration au rouge Congo montrant une biréfringence typique de la subs-
tance amyloïde.
L'immunofluorescence confirmera l'amylase AL par dépôt de chaînes lé-
gères lambda.
Si la biopsie des glandes salivaires accessoires et celle de la graisse sous-
cutanée sont négatives, une biopsie d'organe peut parfois être réalisée (ici
myocardique).
Références
Gammapathie monoclonale et myélome multiple des os :
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1149297/fr/myelome-multiple-dia-
gnostic-et-prise-en-charge
Myélome multiple des os :
https://www.mesvaccins.net/textes/ald_30_gm_myelome_vf.pdf
Items abordés :
217 - Amylose. 266 - Hypercalcémie. 291 - Traitement des cancers :

chirurgie, radiothérapie, traitements médicaux des cancers (chimio-
thérapie, thérapies ciblées, immunothérapie). La décision thérapeu-
tique pluridisciplinaire et l'information du malade. 317 - Myélome
multiple des os.
.,.,.,
Difficulté : 2
Vous voyez en consultation, Madame P, qui a 87 ans et

qui présente un prurit généralisé depuis environ 1 mois.
Elle présente comme antécédents :
Cardiopathie hypertensive sous Bisoprolol.
Un AVC ischémique d'origine carotidienne avec endarte-
riectomie de la carotide droite et traitement par Kardegic et
Tahor au long cours. Elle garde une légère hémiparésie du
membre inférieur gauche.
À l'examen clinique, vous retrouvez des zones lichénifiées
sans autre lésion dermatologique.
Le reste de l'examen physique est normal.
Aucun autre médicament n'a été instauré récemment.
Aucun changement de gel douche ou de lessive n'a été fait.
Il n'existe pas de notion de contage.
La patiente ne connaît pas ses antécédents familiaux : elle
a deux filles qui s'occupent bien d'elle surtout qu'elle com-
mence à avoir « quelques troubles de la mémoire »
..
.,.,
Face à ce prurit sans cause évidente retrouvée, quel

est l'examen n'appartenant pas au bilan de première
intention à demander?
A - Sérologie VIH
8-TSH
C - Radiographie thoracique
D - Échographie abdominale
E - Créatininémie
Vous décidez de lancer vos bilans et de revoir la pa-

tiente avec les résultats. Trois semaines s'écoulent, le
temps que la patiente fasse ses bilans et revienne en
consultation avec sa fille. Elle a maintenant développé
depuis une douzaine de jours une éruption cutanée
isolée sur la racine des cuisses. À votre consultation,
l'éruption a cet aspect-là :
Cas clinique n°15
Vous évoquez une dermatose bulleuse auto-immune.

Vous êtes avec votre jeune externe et vous décidez de
lui apprendre quelques notions de sémiologie derma-
tologique.
QCM2
Quelles sont les affirmations exactes concernant une

bulle cutanée ?
A - Elle fait plus de 5 cm de diamètre

B - Elle est obligatoirement à contenu clair
C - Elle peut siéger sur la peau ET les muqueuses
D - La peau apparaît directement saine après rupture
E - Par la seule clinique, on peut appréhender le type histo-
logique d'une bulle récente
Tous les résultats du bilan de première intention sont

bons, aucune anomalie n'est retrouvée.
Votre externe pense à une pemphigoïde bulleuse auto-

immune, quels sont les critères en faveur selon vous ?
A - Le respect des muqueuses

B - L'absence d'hyperéosinophilie à la NFS
C - Les troubles neuropsychiques de la patiente
D - L'âge de la patiente supérieur à 80 ans
E - Le prurit généralisé initialement sur peau saine
QCM LI
Comment confirmez-vous ce diagnostic ?
A - Le diagnostic est purement clinique

B - Le diagnostic est un diagnostic d'élimination unique-
ment
C - Le diagnostic se fait par une biopsie et l'examen histo-
logique montrant une bulle intra-épidermique contenant
des éosinophiles et associée à un infiltrat inflammatoire
D - L'immunoftuorescence montre la plupart du temps des
anticorps anti-membrane basale
E - Les auto-anticorps réagissent avec deux protéines de
l'hémi-desmosome
Cas clinique n°15
QCM5
Quelles sont les mesures du traitement parmi les items

suivants?
A - Bains antiseptiques
B - Alimentation enrichie
C - Dermocorticoïdes de niveau 1 (très fort niveau) pendant
6 à 12 mois
D - Traitement par immunosuppresseur en seconde inten-
tion
Vous mettez la patiente sous traitement adapté.
QCM6
Quelle est la mesure pour surveiller l'efficacité du trai-

tement?
A - Bilan biologique
B - Le compte du nombre de bulles
C - Biopsie et examen histologique
D - Biopsie et immunofluorescence directe
E - Biopsie et immunofluorescence indirecte
.,.,.
Concernant les troubles cognitifs de la patiente, vous

réalisez un MMSE qui retrouve un score à 24/30.
Un bilan neuro-psychiatrique est réalisé, donnant un
résultat en faveur de la maladie d'Alzheimer.
QCM7
Votre externe vous parle cependant d'hydrocéphalie à

pression normale. Quels en sont les signes cliniques
évocateurs ?
A - Hallucinations
B - Syndrome extrapyramidal
C - Troubles sphinctériens
D - Troubles de la marche
E - Une évolution des troubles en marche d'escalier
.,.,.,
Cas clinique n°15
QCMS
La patiente reste encore capable de gérer ses dépenses.

Consciente de son trouble, elle souhaiterait protéger
son patrimoine. Que pouvez-vous lui proposer ?
A- Tutelle
B - Curatelle
C - Sauvegarde de justice
D - Mandat de protection future
E - Mandat d'accompagnement social personnalisé
QCM9
Quel traitement de la maladie d' Alzheimer est indiqué

dans ce cas précis ?
A - Antiglutamate
B - Inhibiteur de la cholinestérase
C - Bithérapie par inhibiteur de la cholinestérase et antiglu-
tamate
D - Piribédil (Trivastal)
E - Antioxydants
.,.,.,
Vous instaurez un traitement par Donépezil (Aricept).

Quels en sont les principaux effets secondaires ?
A- Troubles digestifs
B - Troubles neurologiques
C - Risque de glaucome aigu par fermeture de l'angle
D - Bradycardie
E - Trouble de la conduction cardiaque
QCM Il
Quels sont les éléments spécifiques retrouvés à l'ana-

tomopathologie du cerveau d'un patient atteint de la
maladie d' Alzheimer ?
A - Perte neuronale
B - Dégénérescence neurofibrillaire
C - Dépôt de protéines tau phosphorylées
D - Plaques séniles
E - Atrophie corticale diffuse
.,.,.
Cas clinique n°15
QCMl2
De façon globale, quels sont les facteurs de risque de

développer une maladie d'Alzheimer ?
A - Le tabagisme
B - Un haut niveau d'éducation
C - La consommation modérée de vin rouge
D - L'hypertension artérielle
E - Le sexe féminin
Q1 :A
Le bilan de première intention devant un prurit sans cause èvidente retrou-
vée est:
- NFS, plaquettes.
- GammaGT, phosphatases alcalines.
- Créatininémie.
-TSH.
- Radiographie de thorax.
- Échographie abdominale.
- Pas de biopsie cutanée indiquée
Source : Collège de dermatologie
Q2:BCE
Une bulle est une collection liquidienne superficielle à contenu clair ou séro-
hématique de taille > 5 mm. Elle peut siéger sur la peau ou les muqueuses.
Un contenu purulent place la lésion liquidienne dans la case « pustule».
Les bulles dites « vieillies » se percent et donnent ce qu'on appelle une
éruption post-bulleuse avant que la peau ne redevienne saine cliniquement.
Il existe une assez bonne concordance entre l'aspect clinique d'une bulle
récente et son type histologique selon le niveau de clivage :
- entre le derme et l'épiderme {bulle sous-épidermique) : bulle tendue, à
contenu clair parfois hématique.
- ou à l'intérieur de l'épiderme (bulle intra-épidermique) : bulle flasque et fragile
Q3:ACOE
La pemphigoïde bulleuse touche les patients âgés, en moyenne 80 ans.
Elle touche de façon préférentielle les patients présentant un terrain débili-
té : maladies neuropsychiques (Alzheimer), antécédent d'AVC ischémique.
Elle commence par un prurit généralisé qui peut survenir sur peau saine
initialement. Possibles placards eczématiformes ou urticariens.
Éruption caractéristique : bulles tendues, à contenu clair, souvent de
grande taille, siégeant sur base érythémateuse eczématiforme ou urtica-
rienne. Lésions symétriques avec une prédilection pour les faces de flexion
et la racine des membres, la face antéro-interne des cuisses et l'abdomen.
Elle respecte classiquement les muqueuses.
Le diagnostic de certitude se fait via une biopsie cutanée avec immunofluo-
rescence (cf après).
On observe fréquemment une hyperéosinophilie dans cette pathologie.
Q4:0E
La pemphigoïde bulleuse est la seule Dermatose Bulleuse Auto-Immune
(DBAI) à connaître car très tombable dans un cas de gériatrie.
Cette question et cette correction sont à mon sens les seules choses à
connaître (pas plus) sur le diagnostic de la pemphigoïde bulleuse.
Le diagnostic positif d'une DBAI repose sur l'examen en immunofluores-
cence directe (IFD) d'une biopsie de peau (ou de muqueuse externe) péri-
bulleuse qui objective des dépôts d'immunoglobulines G (lgG), ou A (lgA)
et/ou de C3,in vivo.
L'IFD est complétée par l'examen du sérum en immunofluorescence indirecte
(IFI) recherchant la présence d'auto-anticorps circulants anti-épiderme.
Histologie standard : bulle sous-épidermique (et pas intra-épidermique
comme le pemphigus) contenant des éosinophiles, sans acantholyse ni né-
crose des kératinocytes, associée à un infiltra! inflammatoire dermique poly-
morphe .
.,.,.,
Cas clinique n°15
IFD : dépôts linéaires d'lgG eUou de C3 le long de la membrane basale de

l'épiderme.
IFI standard : anticorps anti-membrane basale (lgG) détectables dans 80 %
des sérums (titre non lié à la sévérité ou à l'étendue de la maladie)
Les auto-anticorps réagissent avec deux protéines de l'hémidesmosome de
la membrane basale AgPB1 et AgPB2
QS:ABCDE
Toutes les propositions sont exactes.
Bains antiseptiques.
Hydratation et nutrition adaptées devant compenser les pertes hydro-élec-
trolytiques de la dermatose.
Une corticothérapie locale (supplantant la générale) avec des dermocorti-
coïdes de forte action (propionate de clobetasol - DERMOVAL) avec une
dose d'attaque puis diminution progressive une fois la maladie maîtrisée.
La durée du traitement est de 6 à 12 mois.
Si échec du traitement corticoïde : traitement immunosuppresseur.
Q6:B
La surveillance de l'efficacité du traitement se fait sur le décompte quotidien
du nombre de bulles.
Q7:CD
L'hydrocéphalie à pression normale s'évoque devant la triade clinique
d'Adam et Hakim :
- Syndrome démentiel.
- Troubles sphinctériens.
- Troubles de la marche.
Les hallucinations et le syndrome extrapyramidal sont évocateurs de la dé-
mence à corps de Lewy.
L'évolution des troubles cognitifs en marches d'escaliers font penser à une
démence vasculaire.
..
.,.,
QB:D
La patiente présente encore des facultés mentales satisfaisantes lui per-
mettant de choisir elle-même qui sera son tuteur lorsque la situation s'im-
posera.
Mandat de protection future : signature du mandat par la patiente en pré-
sence du mandataire et d'un notaire. Le mandataire aura les fonctions d'un
tuteur et la prise d'effet se fera lors de la perte des facultés mentales de la
patiente (un certificat médical doit l'attester). Loi du 5 Mars 2007 relative à
la protection des personnes.
Q9:B
Selon les recommandations de l'HAS (lien « résumé » en fin de cas clinique) :
Si MMSE > 20 : stade léger donc traitement par inhibiteur de la cholinestérase.
MMSE entre 10 et 20 : stade modéré donc traitement par inhibiteur de la
cholinestérase ou antiglutamate.
MMSE < 10: stade sévère donc traitement par antiglutamate.
Des études sur les antioxydants comme freinateurs de la maladie sont en
cours d'évaluation mais aucune recommandation officielle actuellement.
Le Piribédil (Trivastal) est un agoniste dopaminergique utilisé dans la ma-
ladie de Parkinson.
Q10: ABDE
Les médicaments anti-cholinergiques augmentent le risque de faire un
GAFA et non pas les inhibiteurs de la cholinestérase.
Les principaux effets secondaires à retenir sont les troubles du rythme car-
diaque et les risques de bradycardie imposant la réalisation d'un ECG avant
la mise sous traitement notamment chez une patiente sous bradycardisant
(Bisoprolol).
Q11: BCD
La perte neuronale n'est pas spécifique de la maladie d'Alzheimer.
Q12: ADE
La consommation modérée de vin est au contraire un facteur protecteur,
tout comme le haut niveau intellectuel des patients.
'>'>0
Cas clinique n°15
Références
Pemphigoïde bulleuse : https://www.orpha.net/data/patho/Pro/fr/PNDS_

PemphigoideBulleuse.pdf
Référence du collège sur la pemphigoïde bulleuse :
http ://campus .ceri mes.fr/dermatologie/enseig nement/dermato_45/site/
html/cours.pdf
Référence sur la loi relative à la protection des personnes :
http://www.vos-d raits.justice.gouv.fr/tutel le-curatelle-et-sauvegarde-11960/
comment-proteger-une-personne-vulnerable-21966.html
Fiche synthèse de l'HAS pour diagnostic et PEC de la maladie d'Alzheimer :
http://www. has-sa nie. fr/portai l/upload/docs/appl ication/pdf/2009-11 /mala-
die_da lzheimer_-_synthese_-_septembre_2009. pdf
Items abordés :
8 • Éthique médicale. 106 ·Confusion, démences. 110 ·Dermatose

bulleuse touchant la peau et/ou les muqueuses externes. 113 · Pru-
rit. 129 ·Troubles cognitifs du sujet âgé.
BONUS
QUESTIONS ISOLÉES
Ces QCMs ont été réalisés avec le collège de gériatrie

comme support. Toutes les réponses et sources viennent
de cet ouvrage qui traite des items 54 à 64 de l'ancien pro-
gramme. L'idée est de réaliser 2 QCMs par item, avec des
sources officielles et à priori indiscutables.
ITEM 130 (ancien 6Ll):

Autonomie et dépendance
QCMI
Concernant la dépendance de la personne âgée, co-

chez les affirmations exactes :
A - Elle peut occasionner des comportements maltraitants

de la part de l'entourage
B - Une hospitalisation prolongée est une source de dépen-
dance surajoutée
C - Elle peut être évaluée par la grille AGGIR permettant de
classer les patients en 6 groupes : les patients les plus
dépendants étant du groupe 6
D - Le test de Tinetti permet d'évaluer la marche et le risque
de chute du sujet âgé
E - L'ordonnance du médecin est obligatoire pour la de-
mande d'une aide ménagère
Concernant !'Allocation Personnalisée à !'Autonomie

(APA), d'une personne à domicile, quelles sont les ré-
ponses exactes ?
A - Elle est attribuée selon les résultats de l'échelle ADL

(Activities of Diary Living)
B - Le montant de l'allocation ne dépend que du degré de
dépendance du patient
C - Les patients classées GIR 6 reçoivent la somme d'allo-
cation la plus basse
D - Les patients de moins de 60 ans ne peuvent bénéficier
de l'APA
E - Dans certaines situations, le plan d'aide « APA en ur-
gence » peut être déclenché, accordant très rapidement
une somme d'argent fixe à la personne à domicile, pour
une durée de 2 mois
.
., .,
Bonus : questions isolées
ITEM 68 (ancien 63c) :

DéRression du sujet âgé
QCM3
Concernant le syndrome dépressif du sujet âgé, quelles

A - Le dépistage peut se faire avec plusieurs outils : l'échelle

GOS, l'échelle d'Hamilton ou l'échelle de Barthel
B - Le diagnostic est basé sur l'existence des symptômes
dépressifs depuis 10 jours
C - L'échelle de Cornell est une échelle spécifique élaborée
pour aider le médecin à porter le diagnostic de dépres-
sion chez un patient dément
D - Le syndrome de Cottard est une forme de dépression
délirante du sujet âgé
E - L'électroconvulsivothérapie n'est pas pratiquée chez le
sujet âgé
.
., .,
Concernant la dépression d'un sujet âgé de 79 ans

sous coumadine pour traitement d'une thrombose
veineuse profonde du membre inférieur droit, quelles
sont les affirmations exactes ?
A - Votre traitement de première intention sera un inhibiteur

spécifique de recapture de la sérotonine (ISRS) comme
la paroxétine, très bien tolérée chez le sujet âgé
B - La miansérine n'est pas du tout un traitement adapté
dans ce contexte
C - L'efficacité thérapeutique se juge après 3 semaines de
traitement
D - Si c'est le deuxième épisode dépressif présenté par le
patient, le traitement médicamenteux se fera pour une
durée minimale d'un an
E - Aucune réponse n'est exacte
'>A A
ITEM 129 (ancien 63b) :

Démence du sujet âgé
QCM5
Vous suspectez un syndrome démentiel débutant chez

un de vos patients car il semble présenter quelques
altérations isolées de la mémoire, quelles sont les pro-
positions exactes ?
A - Un MMSE (Mini Mental Status Examination) à 27 est

déjà anormal et fortement évocateur du diagnostic
B - Le test Codex permet un dépistage ultra rapide par rap-
port aux autres tests
C - En cas de test de dépistage normal, il est recommandé
de répéter le test entre 6 et 12 mois plus tard
D - Les altérations de la mémoire que vous avez noté peu-
vent être simplement dues à un traitement anti-choli-
nergique dans l'ordonnance de votre patient ou un syn-
drome d'apnée du sommeil
Concernant la démence du sujet âgé, quelles sont les

propositions exactes ?
A - La maladie de Pick associe un syndrome démentiel à un

syndrome parkinsonien
B - Le TEP Scanner peut être utile pour le diagnostic de
démence à corps de Lewy
C - Il n'existe pas de traitement médicamenteux spécifique
dans la prise en charge des démences vasculaires
D - Une fois le diagnostic de maladie d'Alzheimer posé,
vous pouvez ne pas en informer le patient pour lui éviter
un stress inutile, mais seulement son aidant principal
E - L'évolution d'une syphilis non traitée peut causer un
syndrome démentiel contrairement au VIH
ITEM 106 (ancien 63a) :

Confusion mentale du sujet âgé
, QCM7
Vous êtes de garde d'intérieur dans un hôpital géria-

trique. Une jeune infirmière intérimaire qui fait son
premier jour et qui ne connaît pas les patients vous
appelle, car l'un d'eux a un comportement « étrange ».
Quels sont les critères qui seraient en faveur d'un syn-
drome confusionnel ?
A - Le patient présente une agitation psychomotrice

B - Il existe un contexte très récent de chirurgie
C - Le patient présente des troubles de la vigilance
D- La symptomatologie évolue depuis plusieurs semaines
E - Les troubles sont variables et fluctuants
Le même patient qu'à la question précédente présente

effectivement un syndrome confusionnel, d'après les
critères que vous connaissez.
Vous n'imputez aucune cause iatrogène à l'état actuel
de votre patient et votre examen clinique est stricte-
ment normal. Aucune notion de chute n'est rapportée.
Quel examen n'est pas indiqué en première intention
dans ce contexte :
A-UnECG
B - Une glycémie capillaire
C - Une bandelette urinaire
D - Une TOM cérébrale
E - Une calcémie
., ...
ITEM 128 (ancien 62) :

Troubles de la marche et de l'é'1uilibre,
chute
QCM9
Concernant les chutes du sujet âgé, quelles affirma-

tions sont exactes ?
A - Les chutes, en France, seraient responsables à court

terme de plus de 1OO 000 décès par an
B - Une personne âgée lorsqu'elle marche, réalise plus de
mouvements avec ses bras qu'une personne plus jeune
C - Une thyrotoxicose est un facteur de vulnérabilité aug-
mentant le risque de chute
D - Le fait de ne pas être capable de se relever d'une chaise
sans s'aider de ses mains est un marqueur clinique de
vulnérabilité au risque de chute
E - Le temps passé au sol après une chute n'est pas pré-
dictif du risque de refaire une chute
QCMIO
Parmi les propositions suivantes, indiquez l'item ne

correspondant pas à une complication qui peut fré-
quemment survenir lors d'une station au sol prolongée
après une chute, chez le sujet âgé :
'>AO
A - Complications psychologiques
B - Insuffisance rénale
C - Pneumopathie d'inhalation
D - Cytolyse hépatique
E - Escarre

Troubles nutritionnels du sujet âgé :
QCM Il
Quelles sont les conséquences possibles chez le sujet

âgé d'une dénutrition protéino-énergétique (OPE) ?
A - Lymphopénie
B - Sous-dosage médicamenteux
C - Diminution de la T3 appelée syndrome de la T3 basse
D - Retard de cicatrisation des plaies
E - Augmentation de sensibilité à l'insuline
Concernant les besoins alimentaires du sujet âgé,

quelles sont les propositions exactes ?
A - Les besoins énergétiques sont évalués à 30 kcal/kg/j

B - Les besoins protéiques sont évalués à 1-1 ,2 g/kg/j
C - Les besoins calciques sont évalués à 1 200 mg/j
D - L'apport hydrique est apporté en majorité par les aliments

Déficit neurosensoriel du sujet âgé
QCMl3
Parmi ces thérapeutiques, lesquelles peuvent avoir un

effet ototoxique chez le sujet âgé ?
A - Sels de platine
B - Vancomycine
C - Aminoside
D - Aspirine forte dose
E - Diurétique de l'anse
'>en Le trésor des Médecins ( www.facebook.com/LeTresorDesMedecins )
QCMI~
Une patiente de 79 ans présente une symptomatologie

neurologique d'évolution lente se traduisant par l'as-
sociation de troubles sensitifs et moteurs. Quels sont
les symptômes typiques pouvant faire évoquer et étant
en accord avec une myélopathie cervico-arthrosique ?
A- Une douleur lombaire avec irradiation dans le membre

inférieur à type de sciatalgie
B - Une amyotrophie d'un membre inférieur
C - Une amyotrophie au niveau d'un membre supérieur
D - Des troubles sphinctériens
E - Des ROT vifs et polycinétiques en rotulien avec signe
de Babinski

Arthrose
QCMl5
Concernant l'arthrose digitale, quelles sont les propo-

sitions exactes ?
A- L'arthrose interphalangienne distale entraîne des défor-

mations importantes : les nodosités de Bouchard
B - C'est la localisation arthrosique la plus fréquente
C - L'arthrose digitale ne s'opère pas
D - L'arthrose digitale ne s'infiltre pas

E - Le port d'orthèse notamment la nuit fait partie intégrante
du traitement médical
QCMl6
Concernant la coxarthrose, quelles sont les proposi-

tions exactes ?
A - Les examens radiographiques permettent de détecter

des formes d'arthrose secondaire, liées à un vice archi-
tectural par le calcul de 4 angles articulaires
B - Lors d'une dysplasie supéro-externe, la coxométrie
montre une insuffisance de couverture du toit du cotyle
sur la portion antérieure et externe de la tête fémorale
C - Certaines coxopathies luxantes du sujet jeune doivent
être opérées pour éviter une coxarthrose secondaire
D - Une fracture ancienne du toit cotyloïdien ne provoque
pas de coxarthrose
E - La coxarthrose destructrice rapide (CDR) se définit par
un pincement de plus de 50 % de l'interligne, ou de
2 mm en l'espace d'un an
ITEM 12~ (ancien 56) :

Ostéoi:;Klthies fragilisantes

Ménopause et Andropause
Vous suivez une patiente de 67 ans qui a présenté une

fracture vertébrale sur terrain ostéoporotique prouvée
par l'ostéodensitométrie. Elle présente depuis sa mé-
nopause (voire un peu avant) des bouffées de chaleur
jugées gênantes. Elle a eu un cancer du sein à l'âge
de 60 ans, bien traité, sans autre antécédent notable.
Votre externe pensait mettre la patiente sous Raloxi-
fène (modulateur sélectif des récepteurs à l'œstro-
gène) ou sous traitement hormonal substitutif (THS)
mais ne saurait lequel choisir.
QCMl7
Concernant le Raloxifène :
A- Il a une action sur le syndrome climatérique

B - Il n'a pas d'action sur la prévention des fractures péri-
phériques
C - Il peut favoriser la survenue d'un cancer de l'endomètre
D - Il a une action sur la prévention des fractures verté-
brales
E - Un antécédent de phlébite contre-indiquerait formelle-
ment ce traitement
.,.,.,
Concernant le traitement hormonal substitutif :
A - Il est indiqué chez votre patiente puisqu'elle présente un

syndrome climatérique
B - Lorsqu'il est instauré, même en l'absence de survenue
d'un événement particulier, il faut l'arrêter le plus tôt
possible.
C - Un haut risque cardio-vasculaire ne contre-indique pas
ce traitement
D - Un antécédent de phlébite contre-indiquerait formelle-
ment ce traitement
E - Il diminue le risque de démence des patientes chez qui
on l'instaure
ITEM 119 (ancien 5L.I) :

Vieilltssement normal
1 QCMl9
En France, concernant l'espérance de vie d'une femme :
A- En 2010, l'espérance de vie d'une femme à 60 ans était

de moins de 20 ans
B - Est déterminée en faisant la différence entre l'année
où 1OO % des sujets observés décèdent et l'année de
'>CA
naissance de ces mêmes sujets
C - Elle est plus élevée que celle de l'homme

D - Elle peut être évaluée avec une notion qualitative qui
consiste à observer l'espérance de vie sans incapacité
QCM20
Concernant les modifications physiologiques dues au

vieillissement de l'appareil cardiovasculaire, quelles
A - Le débit cardiaque de repos reste stable au cours du

vieillissement
B - La fonction contractile des ventricules s'altère
C - Le remplissage passif du cœur s'altère
D - Les troubles de conduction sont plus fréquents
E - La pression artérielle systolique diminue
Q1 :ABD
Dans l'item abordant la dépendance du sujet âgé, il existe plusieurs grilles
d'évaluation comme la grille de Kuntzmann ou la grille Géronte.
Celles utilisées en pratique dans les services de gérontologie, et à bien
connaître, sont les grilles AGGIR, ADL et IADL.
C. La grille AGGIR cherche à définir le profil de dépendance d'un sujet âgé
donné. La dépendance y est évaluée en terme de niveau de demande de
soins requis (appelé "Groupe Isa-Ressource (GIR)"). La grille comporte
10 items ou "variables discriminantes". Un algorithme classe les combinai-
sons de réponses aux variables discriminantes en 6 Groupes Isa-Ressources.
Le groupe 1 correspond aux personnes les plus dépendantes, alors que le
groupe 6 regroupe les personnes qui n'ont pas perdu leur autonomie pour
les actes discriminants de la vie courante.
O. Le test ou score de Tinetti est un moyen simple, reproductible, d'évaluer
le risque de chute chez le sujet âgé. La durée de passation est d'environ
5 minutes pour ce test.
E. La demande d'aide ménagére peut être faite par la personne ou sa fa-
mille auprès de l'association ou de la mairie du lieu de résidence. L'ordon-
nance du médecin n'est pas obligatoire pour demander une aide ménagère.
Néanmoins, sa rédaction peut en favoriser l'attribution.
Q2:DE
A. Seuls les résultats de la grille AGGIR permettent de classer les patients
en plusieurs groupes iso ressources (GIR). Cette grille est employée à des
fins réglementaires pour l'attribution de l'Allocation Personnalisée d'Auto-
nomie (APA) et la tarification des institutions. Elle est utilisée seulement en
France et n'a pas été validée sur le plan international.
B. Le calcul du montant de l'APA se fait en fonction du GIR attribué au pa-
tient mais aussi de ses ressources. Ceux ayant le plus de moyens recevant
une aide financière inférieure à dépendance éga le.
C. Les patients GIR 1, 2, 3 ou 4 peuvent bénéficier de l'APA après éva-
luation par la grille AGGIR. Ceux appartenant au groupe 1 étant les plus
dépendants, donc percevant les sommes les plus élevées. Les patients
GIR 5 et 6 ne bénéficient pas de l'allocation donc techniquement ce sont
les patients GIR 4 qui reçoivent l'allocation la plus basse.
E. Précisions sur cette procédure d'urgence.

Lorsque l'APA est attribuée à l'issue d'une procédure d'urgence, le montant
perçu par le bénéficiaire correspond à une somme forfaitaire équivalente
à la moitié du montant maximum du plan d'aide prévu pour le GIR 1, soit
656,33 €/ mois. Cela pendant 2 mois. Cette avance est versée jusqu'à la
décision sur le fond. Elle s'impute sur les montants de l'APA qui seront
versés ultérieurement, une fois la situation régularisée.
Q3:CD
A. L'échelle de Barthel est un outil permettant d'évaluer le degré de dépen-
dance du sujet âgé, en aucun cas de dépister ou d'évaluer la sévérité d'un
syndrome dépressif.
B. Le diagnostic est basé sur l'existence de plusieurs symptômes dépres-
sifs (au moins 5 parmi une liste validée par le DSM IV, à voir dans le collége
de gériatrie) comportant une tristesse de l'humeur et une baisse du plaisir
aux activités, se manifestant presque tous les jours depuis plus de 2 se-
maines.
C. À savoir sans en connaître les détails.
O. Le syndrome de Cottard est une forme de dépression délirante avec
souvent des idées d'incurabilité, de ruine, de persécution, ou encore de
négation d'organe.
E. L'électroconvulsivothérapie est efficace chez le sujet âgé. Elle est indi-
quée en cas de :
- dépression sévère ;
- dépression mélancolique ;
- dépression avec anorexie majeure ;
- dépression résistante à un traitement bien conduit.
Q4:E
A. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) (fluoxé-
tine, fluvoxamine, paroxétine, sertraline, citalopram, escitalopram) sont ac-
tuellement recommandés en traitement de 11• intention chez le sujet âgé
présentant un syndrome dépressif. Les ISRS sont alors prescrits à la même
posologie que chez l'adulte plus jeune. Ils ont de nombreuses interactions
médicamenteuses, en particulier avec les anticoagulants oraux et majorent
le risque hémorragique. Ils ne sont alors pas les plus adaptés dans ce cas
précis.
B. La miansérine est efficace chez le sujet âgé notamment par son effet
anxiolytique. Elle est en général trés bien tolérée, et ne provoque parfois
qu'une légére somnolence.
Il n'existe d'ailleurs aucune interaction avec les anticoagulants oraux donc
ce traitement est parfaitement adapté dans ce cas précis.
C. L'efficacité est jugée sur la clinique à partir de 4 à 6 semaines de traite-
ment. En l'absence de réponse thérapeutique aprés un délai de 8 à 10 se-
maines, et aprés s'être assuré d'une bonne observance, il faut changer
d'antidépresseur en optant pour une autre classe pharmacologique.
D. La durée totale du traitement antidépresseur doit être classiquement :
a. d'au moins un an en cas de 1•r épisode dépressif ;
b. d'au moins 2 ans en cas de 2 épisodes ;
c. d'au moins 3 ans aprés un 3• épisode ou plus.
QS:BCD
A. Concernant le MMSE : Il comporte 18 questions ou épreuves et son
score varie de 0 à 30. Un score supérieur à 27 est normal, et un score
inférieur à 24 est anormal. Entre ces deux scores, l'interprétation dépend
de l'âge, et du niveau d'éducation du patient. Ainsi un score à 27 n'est pas
« fortement évocateur du diagnostic ».
B. La durée du MMSE est de l'ordre de 15 min et est parfois une limite à
son utilisation en médecine de ville. D'autres tests d'évaluation cognitive
plus rapides peuvent être réalisés comme alternatives au MMSE : c'est le
cas du test Codex qui dure en général 3 à 5 minutes.
C. C'est ce qui est recommandé effectivement.
D. Certains patients n'ont qu'un déficit cognitif isolé se manifestant par une
altération de la mémoire sans atteinte d'autres fonctions cognitives. Il s'agit
d'un syndrome appelé « déclin cognitif léger ».
11 faut alors rechercher :
- des troubles anxieux ;
- une dépression ;
- un syndrome d'apnée du sommeil ;
- le rôle éventuel de médicaments ayant des effets négatifs sur la cognition
comme des médicaments psychotropes, sédatifs, et/ou ayant des proprié-
tés anticholinergiques.
'> CO
Q6:BC
A. La maladie de Pick fait partie des dégénérescences lobaires fronto-tem-
porales qui forment tout un groupe de maladies. Retenir que ce groupe
de maladie entraîne plutôt des troubles du comportement en avant-plan
par rapport aux troubles cognitifs avec un début précoce (en général avant
65 ans).
Des troubles de l'expression orale sont souvent associés.
Pour plus d'informations, vous pouvez consulter les critéres de Lund et
Manchester.
B. L'imagerie cérébrale isotopique par PET-Scanner marquant les trans-
porteurs de la dopamine montre un aspect caractéristique de la démence à
corps de Lewy (hypométabolisme) et peut être utile au diagnostic.
C. Un inhibiteur de l'acétylcholinestérase, la galantamine, s'est montré ef-
ficace dans les démences mixtes (Alzheimer associée à la démence vas-
culaire).
Aucune efficacité démontrée sur les démences vasculaires pures. La prise
en charge actuelle repose sur l'équilibre des facteurs de risque cardiovas-
culaires
D. Les recommandations de bonne pratique de la Haute Autorité de Santé
rappellent que le diagnostic de maladie d'Alzheimer doit être communiqué
au patient. Il doit être aussi communiqué à son aidant principal, bien sûr
avec l'accord du patient.
E. Les deux infections peuvent être responsables d'une démence.
Q7:ABCE
Les critéres DSM IV du syndrome confusionnel dans le premier tableau
(page suivante) permettent de répondre à la question.
Le deuxième tableau (page suivante) permet de différencier le syndrome
confusionnel, d'un éventuel syndrome démentiel.
Dans ce type de situations courantes, il faut pouvoir identifier rapidement
si un patient gériatrique présente des troubles du comportement dans un
contexte de démence, ou si la symptomatologie s'intrique dans un syn-
drome confusionnel.
À noter qu'un patient dément connu peut présenter un syndrome confu-
sionnel surajouté !
->en
Critères diagnostiques de confusion mentale du DSM-IV

(les 4 critères doivent être remplis).
A Pwullllo'l dt 11 l'O'l!œ'l(t (t'et~ bila cfin in. dP C11ân

. . ctnu1an dt 11 lll*lt a11'111119, b'.ll!lr, D*IW ClJ dll8Clr r
MddkrtOJ blCIOl1inrt (ll!lt ~Ill cMfd dtll ftlm. lft ~
1111~OJ .......)ClJ1111n-.-ct111t pNlllllon de~4' Pl' n·•
- Pif lft dlmP;f ~. lld!M Oii fll
c l•~ lll .. ""'5Cllll~~llM'\Cll Join)
fi ll'!ld aMi l.llf w.aon m... m au b'c dt 11 )llM_
0 (Il cflllltl
~ qllf Il ptdllbilal • M :
* 11 llllldt, ,_~Ill le mmen5
- U~~clrNUSd'ftaf!l'CllollmHl!lltlf!*• ;
- ou a r\dslaoa de Mklnflt(s) lf(s) a Il~ :
- ou a r~ dit~ clll aar. A111 8 • lllOlllR dt IWlmuaon
pir lllt !l.CIO'icl ClJ d'..i l)'1d'onlt dt wqt.
Critères différentiels de la confusion mentale

et du syndrome démentiel.
Clltlf Conlulion _ . . Dfm!nœ

Dt!xJI
~cilrnt
....
BnlJI ou~ PfOf'l55ÏI
(quelqœ pn)
dwlqjtOOO!
V•rwblt. ptnodes dt lucidil~
lmidleul (> 6 molS)
VWbie
SI.bit MJ allllS dt Il joumtt.

du~- . , _ nocllmt~
Vilùiœ. mnsomœ Mè& (~Olne c.irilwl) ruat

5amrMI nortNI
~ f~UIOl.C~ PUOI r11n
~amques~
OMIUlon 1PRsque ~ .neiru AttNù
Al!Mlt~ SOl""1I "9J1!111tt Souvelt qynerltt
Dl!am S01""11~ Nom.li ai ~ dt Il m.ilicR
lnlllhtta-.~
~ 1111 ûlr plus llldi
~ .wi!t~~~ NGllNle
~ Mill~~ C'.â'*.IClllllll~
QB:D
Parmi la liste de propositions du QCM et d'après l'ènoncè, le scanner cèrè-
bral n'est pas indiquè en première intention.
Le collège de gériatrie ET la HAS sont en accord sur le sujet et recomman-
dent l'imagerie cérébrale :
- en cas de signes de localisation neurologique ;
- de suspicion d'hémorragie méningée ;
- de traumatisme crânien, même mineur ;
- si l'ensemble du bilan de première intention est négatif pour rechercher
un AVC ou un hématome sous-durai, surtout si le patient est traité par
anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires.
Le bilan de première intention (de base, sans orientation clinique) est:
- ionogramme sanguin, urée, créatinine et estimation de la clairance de la
créatinine, calcémie, glycémie capillaire, troponine ;
- NFS, CRP;
- bandelette urinaire (leucocytes, nitrites);
-ECG.
D'autres examens peuvent être nécessaires en fonction des données cli-
niques et des examens de première intention : TSH, dosages vitaminiques,
bilan hépatique, gaz du sang ...
Source : Collège de gériatrie
L'HAS présente le bilan de première intention un peu différemment (avec

notamment réalisation d'un bilan hépatique en première intention de façon
systématique). Ils sont cependant en accord sur la place de l'imagerie cé-
rébrale dans ce contexte, donc l'élaboration de ce QCM n'est pas source
de litige à priori.
Référence HAS : Confusion aiguë chez la personne âgée
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-07/confusion_aigue_chez_la_
personne_agee_-_argumentaire.pdf
Q9:CD
A. Les chutes seraient responsables à court terme de 10 000 décès par
an en France.
B. Au contraire, de façon physiologique, une personne âgée fera moins de
mouvements de balanciers stabilisateurs avec ses bras lorsqu'elle marche
qu'un sujet plus jeune.
CD. L'atrophie musculaire est un facteur de vulnérabilité prédisposant à la

chute. L'hyperthyroïdie est responsable d'une thyrotoxicose causant une
atrophie musculaire notamment au niveau des membres inférieurs. Le fait
de ne pouvoir se relever d'une chaise sans les mains objective bien cette
faiblesse musculaire.
E. Plus le temps passé au sol est long, plus le risque de refaire une chute est
important. Il est important de connaître ce que sont« les chutes répétées ».
Les chutes répétées sont définies par la survenue d'au moins 2 chutes sur
une période de 12 mois. Le risque statistique d'avoir des complications de
la chute augmente avec le nombre de chutes.
Le risque de chutes répétées est élevé si :
- augmentation récente de la fréquence des chutes ;
- il existe plus de 3 facteurs de vulnérabilité aux chutes ;
- il existe un trouble chronique de la marche ;
- il s'est produit une station au sol prolongée après une chute.
Q10: D
La station au sol prolongée témoigne d'une insuffisance des aptitudes pos-
turales de l'individu et d'un certain degré d'isolement. Sa gravité repose sur
la survenue de complications spécifiques :
- rhabdomyolyse ;
- insuffisance rénale et hyperkaliémie ;
- pneumopathie d'inhalation ;
- hypothermie ;
- déshydratation ;
- escarres;
- conséquences psychologiques.
Q11 :ACD
A. La DPE entraîne un dysfonctionnement immunitaire se traduisant sur la
numération-formule sanguine par une lymphopénie.
La DPE accroît la déficience immunitaire physiologique liée au vieillisse-
ment et favorise les infections. Ces dernières aggravent la DPE par l'ano-
rexie qu'elles entraînent et l'hyper-catabolisme, d'où l'installation possible
d'un cercle vicieux pouvant aboutir au décés du malade .
.,.,.,
B. La OPE est responsable d'une baisse du taux d'albumine circulante.

Certaines protéines circulantes, dont l'albumine, assurent la fonction de
transport des médicaments. La diminution des protéines transporteuses
secondaire à la OPE entraîne une augmentation de la fraction libre de la
molécule au niveau plasmatique et de ce fait expose au risque de toxicité
car la fraction libre représente la fraction active des médicaments.
C. C'est un mécanisme adaptatif d'épargne énergétique. Le taux circulant
de T3 totale est diminué sans pour autant qu'il ne s'agisse d'une hypothy-
roïdie, la TSH et la T4 étant normales. C'est le syndrome de T3 basse.
D. La OPE provoque effectivement un retard de cicatrisation des plaies
notamment lorsqu'il existe une carence en zinc.
E. Faux. Au contraire, elle peut provoquer une insulino-résistance transi-
toire. D'aprés le collège des enseignants, « l'élévation des taux circulants
de cortisol, glucagon et catécholamines (visible dans la OPE) peut induire
une hyperglycémie, à ne pas confondre avec un diabète authentique. Ici,
l'insulinorésistance n'est que transitoire, même si parfois elle nécessite une
insulinothérapie temporaire ».
Q12: ABC
Ces chiffres sont à bien connaître pour les épreuves.
Q13 : ABCDE
Tous ces médicaments peuvent avoir un effet ototoxique !
Q14: CDE
Devant toute compression médullaire non traumatique, on observe classi-
quement:
- Un syndrome lésionnel.
- Un syndrome sous-lésionnel.
- Un syndrome rachidien.
Le syndrome radiculaire lésionnel :
- Douleurs radiculaires.
- Topographie constante, signalant le dermatome lésionnel.
- Surviennent en éclairs, par salves, impulsives à la toux.
- Elles peuvent être associées à un déficit radiculaire objectif avec hypoes-
thésie en bandes dans le territoire douloureux avec abolition ou diminution
.,.,.,
d'un réflexe, pouvant aboutir à un déficit moteur dans le même territoire

radiculaire avec amyotrophie.
- Ce syndrome radiculaire permet donc de déterminer le niveau lésionnel et
d'orienter les explorations neuroradiologiques.
Dans le cadre d'une myélopathie cervico-arthrosique, le syndrome lésion-
nel est à l'étage CERVICAL.
Le syndrome sous-lésionnel :
- Le syndrome sous-lésionnel associe des troubles moteurs, sensitifs et
sphinctériens.
- Troubles moteurs:
. syndrome pyramidal d'intensité variable ;
. fatigabilité à la marche, difficulté à la course ;
. indolore, correspond à la claudication intermittente de la moelle ;
. progressivement, réduction du périmètre de marche. À l'extrême, para-
plégie ou tétraplégie spastique.
- Troubles sensitifs :
. accompagnent habituellement les signes moteurs, le plus souvent de
façon retardée ;
. picotements, fourmillements, sensation de striction, d'être pris dans un
étau, de ruissellement d'eau glacée, de brûlures parfois exacerbées au
contact;
. signe de Lhermitte possible (décharges électriques le long du rachis et
des membres à la flexion du cou) ;
. impression de marcher sur du coton ou du caoutchouc avec gêne plus
marquée lors de la fermeture des yeux (signant la souffrance cordonale
postérieure) ;
. rarement complet, il peut être initialement cordonal postérieur (atteinte
de la sensibilité discriminative, de la proprioception) ou spinothalamique
(déficit thermoalgique).
- Troubles sphinctériens .
. urinaires (miction impérieuse, dysurie), sexuels ou anorectaux (consti-
pation);
. très tardifs dans les compressions médullaires sauf si la lésion est située
dans le cône terminal ;
. si forme évoluée, les troubles sphinctériens sont quasi constants.
Le syndrome rachidien :
- Douleurs permanentes et fixes, à type de pesanteur ou d'enraidissement
rachidien.
- L'effort les renforce, mais elles existent aussi au repos, en particulier la
nuit.
- Peu ou pas sensibles aux antalgiques usuels.
- La raideur segmentaire du rachis apparaît très prècocement et doit être
recherchée systématiquement.
- Douleur accrue lors de la percussion des épineuses ou à la palpation ap-
puyée de la musculature paravertébrale en regard de la zone lésionnelle.
Appliquons maintenant ce rappel de cours à l'atteinte arthrosique cervicale :
A. Aucune raison d'avoir une sciatalgie qui correspondrait à une irritation
du nerf sciatique, dans la myélopathie cervico-arthrosique (le syndrome
lésionnel est bien plus haut !).
B. Pas d'amyotrophie d'un membre inférieur pu isqu'il n'y a pas d'atteinte
des motoneurones périphériques innervant les membres inférieurs (le
syndrome lésionnel est bien plus haut !).
C. On peut par contre observer une amyotrophie d'un membre supérieur
qui s'intègrerait au syndrome lésionnel.
D. Toute compression de moelle, à un stade avancé, peut donner des at-
teinte sphinctériennes.
E. Un syndrome pyramidal s'intègre au syndrome sous-lésionnel.
Q15 : BE
A. L'arthrose digitale se traduit par le développement, à bas bruit, de tu-
méfactions nodulaires des interphalangiennes distales, parfois doulou-
reuses, entraînant des déformations importantes : les nodules d'Heber-
den. L'atteinte des interphalangiennes proximales, est moins fréquente,
caractérisée par les nodosités de Bouchard.
B. L'arthrose digitale est la plus fréquente des localisations arthrosiques
(touchant préférentiellement la femme) mais elle peut rester longtemps
asymptomatique. Elle siège aux interphalangiennes distales, proximales
et à la trapézométacarpienne (rhizarthrose).
Cet D. Faux.
E. Port d'orthèses pour essayer d'éviter les déformations notamment des
interphalangiennes distales et de la rhizarthrose ; le port d'une orthèse la
nuit au moment des poussées est proposé pour limiter la déformation du

pouce et à visée antalgique.
Q16: ABCE
A. Vrai.
La coxométrie évalue les angles de couverture du cotyle et l'obliquité du
col fémoral sur le cliché de face. On définit quatre angles fondamentaux :
- angle VCE, couverture externe du cotyle, normalement supérieur à 25° ;
- angle HTE, obliquité du toit du cotyle, normalement inférieur à 10° ;
- angle céphalo-cervico-diaphysaire, normalement inférieur à 135°.
Sur le faux profil de Lequesne, on définit l'angle VCA, correspondant à la
couverture antérieure de la tête fémorale, normalement supérieur à 25°.
B. Cette dysplasie résulte :
- D'une anomalie de l'extrémité supérieure du fémur avec un col trop verti-
cal (coxa valga) mise en évidence par le calcul de l'angle cervicodiaphy-
saire supérieur à 140°, mais aussi anormalement antéversé (coxa ante-
torsa). À un stade de plus, la perte du cintre cervico-obturateur définit la
maladie subluxante.
- D'une dysplasie du toit du cotyle (+++ ). La coxométrie montre une insuf-
fisance de couverture du toit du cotyle qui ne contient plus la tête
en dehors et en avant, avec des angles VCE et VCA inférieurs à 20°,
souvent associée à une obliquité excessive du toit avec un angle HTE
supérieur à 12 °.
C. Vrai.
D. Faux.
E. Vrai.
Pour comparaison avec l'évolution des formes classiques :
Il existe de grandes variations inter-individuelles dans la rapidité de l'ag-
gravation de la coxarthrose : l'évolution moyenne du pincement de hanche
est de 0,2 à 0,3 mm par an. Certaines formes de n'évoluent pas (moins de
10 %) ou peu (surtout les formes supéro-internes).
Q17: BOE
Cette classe comporte une seule molécule, le raloxifène (60 mg/j en
1 prise). Il agit en se liant aux récepteurs œstrogéniques qu'il stimule au
niveau osseux et qu'il bloque au niveau de la glande mammaire. Son effet
.,,,.,
est neutre au niveau utérin. Les essais cliniques menés chez les femmes
post-ménopausées ayant une ostéoporose ont montré que le raloxifène ré-
duit le risque de fracture vertébrale et aussi le risque de cancer du sein. Le
raloxifène est sans effet sur le risque de fracture périphérique (fracture du
col du fémur), sur les troubles climatériques de la ménopause et augmente
le risque de thrombose veineuse. Il n'est pas indiqué dans l'ostéoporose
chez l'homme ni après 70 ans chez la femme, car il ne diminue pas le risque
de fracture non vertébrale, du col du fémur en particulier, dont la prévalence
augmente après 70 ans.
Q18: BD
La durée du traitement doit être limitée à quelques années car les symp-
tômes du climatère disparaissent spontanément au fil du temps. En pra-
tique, il faut interrompre le traitement chaque année. Le traitement hormo-
nal substitutif est repris seulement en cas de réapparition des symptômes
climatériques.
Les contre-indications sont :
- antécédent personnel de cancer du sein (donc la réponse A est fausse) ;
- antécédent de coronaropathie, dont infarctus du myocarde ;
- antécédent d'accident vasculaire cérébral ;
- antécédent de maladie veineuse thrombo-embolique ;
- femme à haut risque cardiovasculaire : ayant une maladie artérielle, une
HTA sévère, une hypercholestérolémie sévère, un diabète, ou encore des
facteurs de risques multiples témoignant d'un risque élevé de complica-
tions coronariennes.
Les études observationnelles avaient montré un risque de survenue de
démence plus faible chez les femmes ayant bénéficié d'un traitement hor-
monal substitutif. Toutefois, les essais randomisés semblent établir que l'in-
cidence de la démence et de l'altération cognitive est plus élevée chez les
femmes recevant le THS.
Q19: CD
L'espérance de vie correspond au nombre moyen d'années de vie des
personnes d'une classe d'âge donnée. L'espérance de vie à la naissance
est calculée de la façon suivante : pour l'espérance de vie à la naissance
des femmes nées en 1910 : on détermine la date à laquelle 50 % de ces
femmes sont décédées (par exemple 1992). L'espérance de vie à la nais-
..
.,.,
sance de ces femmes est la différence entre 1992 et 1910, soit 82 ans.
L'espérance de vie de la population actuelle peut être estimée par calcul en
appliquant à la population actuelle les taux de mortalité en cours.
L'espérance de vie peut aussi être calculée à un âge donné, par exemple
à 60 ans. Ainsi, l'espérance de vie des femmes ayant 60 ans en 1980, cor-
respond au nombre d'années qu'il faut attendre pour que 50 %d'entre-elles
soient décédées.
En 2010, l'espérance de vie d'une femme de 60 ans était de 27 ans environ.
L'espérance de vie sans incapacité est un concept intéressant car il
concerne le nombre d'années de vie sans handicap. Son mode de calcul
est comparable à celui de l'espérance de vie, en prenant en compte le délai
nécessaire pour que 50 % des personnes soient décédées OU atteintes
d'une incapacité. Les mesures d'espérance de vie sans incapacité ont
montré que l'allongement de la vie observé au cours des dernières années
s'est accompagné d'une diminution du nombre moyen d'années vécues en
incapacité par chaque individu.
Q20 :ACD
Le débit cardiaque de repos reste stable au cours du vieillissement. Pour
le même effort, le débit cardiaque augmente de la même façon chez les
sujets jeunes et âgés, même si l'effort maximal atteint par les sujets âgés
est moins élevé que celui atteint par les jeunes. Le vieillissement induit
une diminution de la compliance ventriculaire liée à une augmentation de
la masse cardiaque et de l'épaisseur pariétale du ventricule gauche, ainsi
qu'à des transformations de la matrice extracellulaire (fibrose, glycation
du collagène) et des myocytes. Ces modifications ont pour conséquence
une altération du remplissage passif ventriculaire en début de diastole, al-
tération habituellement compensée par une augmentation de contraction
des oreillettes (contribution de la systole auriculaire) en fin de diastole. En
revanche, la fonction contractile des ventricules (fonction systolique) n'est
pas modifiée par le vieillissement. Ces phénomènes de fibrose ont aussi
pour conséquence de favoriser la survenue de troubles du rythme et de la
conduction chez les personnes âgées.
Il survient une diminution de la compliance des gros troncs artériels, res-
ponsable d'une diminution de l'amortissement de la pression aortique et du
flux sanguin au cours de la systole. Aussi, on observe une augmentation de
la pression artérielle systolique avec l'âge.
Avec la collection ECN-1
prenez une longueur d'avance!
Lexamen national classant a été modifié en profondeur ces dernières

années. Le récent passage des cas cliniques écrits aux dossiers progres-
sifs en QCM a radicalement changé la donne, prolongeant la volonté des
rédacteurs et des correcteurs de faire des questions les plus «fermées »
possibles.
C'est pourquoi nous avons décidé de rédiger cette collection qui se sou-
met aux dernières règles en vigueur concernant la rédaction des dossiers
de 15 questions, à 5 propositions chacune.
Nous espérons qu'elle vous permettra une préparation sereine avec un
résultat positif à l'arrivée.
Ces cas ont été rédigés avec soin, et dans la lignée de ceux rédigés
pour la banque, sous la supervision de Chefs de Clinique et Professeurs
eux-mêmes rédacteurs pour l'ECNi. Il se pourrait même que certaines
questions en soient librement inspirées.
Àbon entendeur !
Léquipe de rédaction

QCM en Gériatrie

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

QCM en Gériatrie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

f ECN-/ntégra/e

1 Cou..EcnoN DIRIGEifii PAR

L'examen national classant a été modifié en profondeur ces der-

• Collection ECN Mémo

Forte de ce constat, une équipe multidisciplinaire (mé-

Deux priorités constantes pour cette équipe :

Ainsi, dans l'optique d'une utilisation "opérationnelle",

........ :.111 ----

Si vous avez une suggestion, une idée de projet

Malgré tout le soin que nous avons apporté à l'éla-

Cas clinique n° 1 ....................................... 11

Laurence, ce livre est écrit à ta mémoire.

Vous recevez Monsieur A., 78 ans pour avis.

- Un genu varum bilatéral.

Concernant le tableau clinique du patient :

A - Sur le plan cognitif : il est compatible avec un syndrome

Pour confirmer votre diagnostic rhumatologique, vous

A - Dans le diagnostic d'une pathologie arthrosique, les cli-

Concernant le traitement que vous pourriez proposer

A - La réduction pondérale et la kinésithérapie font partie

Le patient n'accepte qu'un traitement par paracétamol

Le bilan biologique fait la veille en ville montre :

A - Le citalopram est un antidépresseur tricyclique

L'épisode s'est amélioré grâce à vos bons soins. Il

Pour évaluer au cabinet l'état cognitif de Monsieur A.,

A - Un MMSE (Mini Mental State Examination)

Concernant le diagnostic que vous établissez :

A - Les épisodes de désorientation posent le diagnostic de

E - Si le patient présentait des hallucinations et une hyper-

Votre externe qui est avec vous, a lu les recomman-

A - Classiquement il faut réaliser un scanner cérébral in-

Toujours selon les recommandations, quels sont les

Quelles sont les propositions exactes sur les échelles

A- L'échelle ADL (activities of daily living) de Katz est co-

D - L'évaluation AGGIR permet d'apporter une aide finan-

Vous allez vous-même au lit du patient et vous réalisez :

A - La prise de la PA car un AVC ischémique pourrait provo-

L'examen suivant vous revient :

A - Le scanner est injecté

Concernant la prise en charge du patient :

A - Vous arrêtez l'aspirine

Vous récupérez finalement votre patient dans le ser-

Concernant le handicap de votre patient :

A - Selon l'OMS, l'hémiparésie gauche est une altération

Vous recherchez une cause aux chutes répétées de

A- Le diagnostic positif est posé s'il apparaît une baisse de

B - Il est important de mesurer la fréquence cardiaque

Alors que votre patient avait récupéré au mieux et était

Un ECG vous revient.

A - Il s'agit d'un BAV 2 Mobitz 2

- Une osmolarité urinaire basse (classiquement des urines claires et fai-

Le BREF teste les fonctions exécutives par un questionnaire. Il est un peu

A. La désorientation n'est pas le propre du syndrome confusionnel. Ici nous

Aucune explication à rajouter sur cette question. Le pacemaker empêche la

Concernant les pacemakers :

106 ·Confusion, démences. 115 ·La personne handicapée: bases

Monsieur F., 60 ans, vient vous consulter accompagné de

Concernant le tremblement, quels sont les items orien-

A- C'est un tremblement de repos

Devant un tremblement d'attitude, quelles sont les ré-

A - Un sous-dosage en Levothyrox peut être à l'origine d'un

Vous examinez votre patient, quels sont parmi ces pro-

A - L'absence de troubles oculomoteurs

D - Une marche à petits pas avec piétinement au démarrage