Rosa Andrés Fernández

Amparo Vallejo López

En síntesis

1. La bomba de circulación extracorpórea abrió el camino hacia la cirugía cardiaca actual.

2. La hipotermia controlada ha permitido abarcar un amplio tipo de técnicas en cirugía cardiaca.
3. Los oxigenadores de membrana han supuesto una gran mejora en el intercambio gaseoso extracorpóreo.
4. Los avances anestésicos en monitorización y fármacos, han colaborado en los buenos resultados de la cirugía
extracorpórea.
5. Las soluciones cristaloides para el cebado mejoran los resultados al disminuir la viscosidad hemática.
6. La introducción de sistemas de seguridad ha hecho de esta cirugía una actividad profesional segura.
7. La profesionalización de los perfusionistas provee a la técnica de CEC de rango científico y de seguridad en buenas
prácticas.

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 Índice

- El corazón

- Las válvulas cardiacas

- Las arterias coronarias

- El sistema de conducción

- Técnica anestésica

- Técnica de CEC

- Bomba de circulación extracorpórea

- Componentes de la bomba de CEC

- Oxigenadores

- Reservorio de Cardiotomía

- Filtros y hemoconcentradores

- Soluciones de cebado

- Cardioplegia

- Circuito extracorpóreo

- Cánulas venosas

- Cánulas arteriales

- Cánulas de cardioplegia

- Técnica de perfusión

- El perfusionista

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En la década de los 50, la posibilidad de poder detener el latido cardiaco y
mantener la circulación y la oxigenación periféricas al margen del corazón,
mediante una bomba con un sistema de oxigenación extracorpórea, abrió el
camino de la cirugía cardiaca actual. Antes del desarrollo de las técnicas de
circulación extracorpórea (CEC) sólo se realizaban intervenciones cerradas,
como comisurotomías mitrales e, incluso, revascularizaciones miocárdicas con
considerables limitaciones al estar el corazón latiendo.

Ante ciertos intentos realizados (Francisco Romero, primera pericardiectomía

con éxito, 1815), famosos cirujanos y autoridades como Billroth llegaron a decir:
“El cirujano que intentara suturar el corazón, perdería el respeto de sus
colegas…”, o Paget (1896): “La cirugía del corazón escapa probablemente de los
límites de la cirugía”.1

Podemos decir que la historia de la cirugía del corazón comienza en 1938,

cuando el Dr. R. Gross realiza con éxito el cierre de un conducto arterioso
persistente en un niño.

Es en la década de los cuarenta donde se realizan los primeros intentos y se

alcanzan los primeros logros, siendo la base sobre la que se construirá la cirugía
cardiaca.

En esta primera etapa (1938-1952) sólo se realizan lo que llamamos” técnicas

cerradas”, sin actuar dentro del corazón para corregir sus lesiones. Tienen la
necesidad de un dispositivo que permita temporalmente bombear sangre y
oxigenar la misma, para trabajar sobre un campo inmóvil y exangüe.

Gibbon (1937) realiza el primer Bypass cardiopulmonar con éxito en un animal

de experimentación. Esto unido a las investigaciones sobre la heparina por
Charles Best permite años después (1953) la primera intervención a corazón
abierto. Pero desgraciadamente sus cinco pacientes siguientes fallecieron. Y
Gibbon abandona la cirugía cardiaca.

En 1954 Walton Lillehei ante los malos resultados de la CEC artificial, concibe y
realiza la circulación cruzada.
En1958 Dewall utiliza una máquina más simple y construye un oxigenador que
lo hace muy popular.

Debakey crea el primer Hospital dedicado a la cirugía cardiovascular.

Pronto aparecerían nuevos oxigenadores que basaban su funcionamiento en

una fina película de sangre gracias a un sin número de discos que giraban en el
interior de un cilindro transparente. Su complejidad y limitaciones hicieron que
fuera sustituido en la mayoría de las intervenciones por el oxigenador de Burbuja
durante la década de los 70.

4
Los primeros oxigenadores de membrana aparecen como resultado de trabajos
experimentales a partir de dializadores. Con diversas modificaciones y debido a
los buenos resultados, son los que utilizamos en la actualidad.

Los complementos a los pilares de la circulación extracorpórea no se hicieron

esperar. Intercambiadores de calor, reguladores de presión, cámaras para
atrapar burbujas de aire, filtros, reservorios, monitores, alarmas, etc., hoy
constituyen elementos casi indispensables, muchos incorporados a los propios
oxigenadores, o a las bombas.3-5

La hemodilución fue sin duda una de las técnicas asociada a la circulación

extracorpórea que más difusión tuvo en los inicios de los 80. Sus beneficios al
reducir la viscosidad usando cebados cristalinos en lugar de hemáticos. Circuitos
con bajo cebado, más simples y con materiales biocompatibles, oxigenadores
eficientes, monitorización permanente en las líneas, y de la coagulación, son
algunos de los adelantos que permiten una técnica segura, con muy baja
morbilidad y que facilita a los cirujanos la mayoría de las correcciones
intracavitarias y el trasplante de los órganos torácicos.
En esta clase nos centraremos en la cirugía cardiaca convencional con CEC.

El corazón 4

Localizado casi en el centro del pecho, el corazón de una persona adulta tiene el tamaño de
dos puños juntos.

Late unas 115.000 veces al día, con un índice promedio de 80 veces por minuto, es decir,
aproximadamente 42 millones de veces al año.

Pesa entre 200 y 425 gramos y bombea a diario unos 7.500 litros de sangre.

Dentro del cuerpo humano se localiza entre los pulmones, detrás y levemente a la izquierda
del esternón.

Una membrana de dos capas, denominada pericardio envuelve el corazón como una bolsa.
La capa más externa del pericardio rodea el nacimiento de los principales vasos sanguíneos
del corazón y está unida a la espina dorsal, al diafragma y a otras partes del cuerpo por
medio de ligamentos. La capa interna del pericardio está unida al miocardio. Entre ambas
capas está el líquido pericárdico.

El corazón tiene cuatro cavidades. Las superiores son la aurícula izquierda y derecha y las
inferiores son los ventrículos izquierdo y derecho, respectivamente. Una pared muscular
denominada tabique separa ambas aurículas y ambos ventrículos.

El ventrículo izquierdo posee la mayor musculatura de las cuatro cavidades (poco más de
un centímetro de grosor) ya que es el encargado de impeler la sangre a través de la válvula
aórtica a todo el cuerpo.4

5
 Las válvulas cardiacas
Las válvulas cardiacas que controlan el flujo de sangre en el corazón son cuatro:

La válvula tricúspide controla el flujo sanguíneo entre la aurícula derecha que recibe la
sangre venosa del organismo a través de las venas cavas superior e inferior y el ventrículo
derecho.

La válvula pulmonar controla el flujo sanguíneo entre el ventrículo derecho y la arteria

pulmonar y dirige la sangre venosa hacia los pulmones, para su oxigenación.

La válvula mitral permite el paso de sangre oxigenada procedente de las cuatro venas
pulmonares, que la transportan a la aurícula izquierda y de aquí, al ventrículo izquierdo.

La válvula aórtica permite que pase la sangre desde el ventrículo izquierdo a la circulación
sistémica y a la circulación coronaria que irriga el músculo cardiaco. 4

Las arterias coronarias

Las arterias coronarias son dos: derecha e izquierda. Su nacimiento está muy próximo a la
salida de la válvula aórtica en la arteria aorta.

Estas arterias se ramifican en otras más pequeñas que suministran sangre rica en oxígeno a
todo el corazón.

La arteria coronaria derecha irriga el lado derecho del corazón y la izquierda se divide, a
su vez, en descendente anterior y circunfleja, que van a proveer de sangre el lado izquierdo.

La sangre venosa, que proviene de la irrigación del corazón, es recogida por el seno
coronario y evacuada a la aurícula derecha.

El sistema de conducción
Los impulsos eléctricos generados por el músculo cardiaco estimulan el latido del corazón.
Esta señal eléctrica se origina en el nódulo sinoauricular ubicado en la parte superior de la
aurícula derecha.

El nódulo sinoauricular o sinusal es el marcapasos del corazón. Genera impulsos eléctricos

que estimulan la contracción de las aurículas.

A continuación, la señal pasa por el nódulo auriculoventricular que verifica la señal y la

envía al haz de Hiss, y de aquí a las fibras de Purkinje lo que provoca la contracción de los
ventrículos.

6
 La circulación extracorpórea

Técnica anestésica

El paciente que requiere la realización de una intervención bajo CEC es sometido a la

técnica de anestesia general, pero puede realizarse, además, una técnica regional para el
control del dolor postoperatorio.

Monitorización

• ECG: se monitorizarán dos derivaciones, D II y V 5, con el fin de facilitar

el diagnóstico de las arritmias e isquemias intraoperatorias.

• Presión arterial invasiva: se canalizará la arteria radial o femoral que también servirá

para la extracción de analíticas.

• Pulsioximetría.

• Presión venosa central: la vena yugular interna es la más frecuentemente canalizada.

Precisaremos dos accesos venosos de gran calibre para fluidoterapia.

• Diuresis horaria: mediante sondaje vesical.

• Temperatura central: esofágica, vesical o rectal.

• Catéter de Swan-Ganz nos permite medir la PVC, la presión de la arteria

pulmonar, y la presión capilar pulmonar.

• INVOS. Medidor de oximetría cerebral (no invasivo).

• Biss, para controlar la profundidad de la hipnosis.

• TNM, para medir el tono neuromuscular.

• Desfibrilador y generador de marcapasos, incluidas palas internas estériles

para desfibrilar directamente sobre el corazón.

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 • Ecografía transesofágica y Dopler esofágico. No se realizan rutinariamente

por la complejidad de su manejo, pero son muy útiles en el diagnóstico de

isquemia y de la situación funcional del corazón.

Medicación

Heparina, protamina, cloruro cálcico, lidocaína, nitroglicerina, dopamina, dobutamina,

isoproterenol, bicarbonato sódico, magnesio, etc.

Premedicación

• Profilaxis antibiótica.

• Mantenimiento de la medicación hasta el mismo día de la cirugía.

• La premedicación con benzodiacepinas es importante para disminuir el

estrés de la cirugía.

Inducción y mantenimiento

Es el momento más crítico en la anestesia del paciente cardiaco. El personal y el

material deben estar preparados para cualquier urgencia hemodinámica que
requiriera de una actuación rápida.

Los agentes anestésicos utilizados variarán dependiendo de la patología del paciente y de

su estado, pero casi todos ellos producirán depresión cardiaca en mayor o menor grado. En
el paciente cardiaco se utilizarán los que impliquen menos depresión miocárdica, que son
los mórficos.

La inducción se realizará de forma gradual, con valoración del grado de depresión

cardiovascular y de la profundidad anestésica.

Intubación
Se realizará una vez que el paciente esté profundamente anestesiado y relajado, con el
objetivo de que ningún estímulo pueda producir modificaciones de la frecuencia cardiaca
y de la presión arterial, lo que pudiera ocasionar una isquemia miocárdica aguda.

8
 Técnica de CEC 3-16

La bomba de circulación extracorpórea tiene unos componentes básicos:

• Bomba de rodillo, peristáltica , centrífuga, etc

• Oxigenador.

• Reservorio de cardiotomía

• Intercambiador de calor.

• Filtros y hemoconcentradores.

• Cánulas y circuitos de circulación de sangre, de aspiración y de

cardioplegia.
• Soluciones de cebado.

Bomba de circulación extracorpórea

A lo largo de la historia las bombas de CEC (circulación extracorpórea) y los oxigenadores
han transcurrido de forma paralela, teniendo como objetivo común, la seguridad del
paciente. Obligando a los fabricantes a implantar en los sistemas de soporte vital
dispositivos de seguridad

En la actualidad un equipo de circulación extracorpórea debe poseer entre los sistemas de

seguridad al menos:
 Dos sistemas de monitorización de presión media.
 Dos canales de monitorización de temperatura.
 Sistema de alarma por aparición de aire en el circuito.
 Sistema de alarma de nivel en el reservorio venoso.
 Al menos tres cronómetros.
 Indicador del número de horas de funcionamiento de cada módulo.
 Baterías.

Los requisitos técnicos son:

 Los módulos de bomba han de estar integrados en una única consola con
base sobre ruedas.
 Debe disponer de un indicador de revoluciones y flujo.
 Doble sistema de interruptor de puesta en marcha y de dirección de
rotación.

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  Las bombas de rodillo deben tener un sistema de oclusión seguro y
protegido por una tapa que en caso de apertura detenga la marcha.
 Revisiones técnicas anuales como mínimo.

El correcto funcionamiento del equipo de CEC implica directamente al

perfusionista, debiéndose cerciorar de las labores de mantenimiento y limpieza,
así como de la calibración diaria de los rodillos.

Tipos de bomba
En la práctica diaria se utilizan dos tipos de bombas, la de rodillo y la bomba
centrífuga.

La bomba de rodillo Inventada por DeBaKey en 1932. Es actualmente la más usada en la

cirugía convencional. Consiste en dos brazos rotatorios en los que en sus extremos se sitúan
dos rodillos. Este sistema se encuentra localizado dentro de una superficie curva y entre
ellos se coloca un tubo de material plástico, de tal manera que los rodillos compriman en
todo momento el tubo. El flujo de sangre es inducido al girar el sistema, por lo tanto, el
flujo depende de la velocidad de rotación, el calibre del tubo y la compresión del mismo.

Es fundamental el buen mantenimiento del grado de oclusión de los rodillos sobre el tubo,
ya que si es muy oclusivo puede provocar hemolisis y si lo es poco, además de hemolisis
puede comprometer el gasto cardiaco.

Este rodillo será el que mantenga el flujo de sangre en la circulación del paciente.

La bomba centrifuga es No oclusiva y consiste en un cabezal acoplado magnéticamente a

un motor que al rotar rápidamente produce una diferencia de presión entre el tubo que
procede del retorno venoso y el que va hacia la aorta. Depende del retorno venoso del
paciente.

Componentes de la bomba de circulación extracorpórea CEC

Tradicionalmente una bomba de CEC se compone de: Un módulo arterial que hará
la función de corazón, dos módulos para aspiración y uno para la administración
de cardioplegia. Además de los sistemas de seguridad descritos previamente.

Oxigenador

Existen diferentes tipos de oxigenadores. En la actualidad el oxigenador más utilizado en

cirugía cardiaca es el de membrana, que consiste en interponer una membrana entre la
sangre que llega al oxigenador y a través de ella producir el intercambio gaseoso mediante
la aportación de oxígeno. Esto impide el contacto directo del gas con la sangre lo que
redunda en menos hemólisis, menos desnaturalización de proteínas y disminución de la
producción de microémbolos.

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El término más usado ha sido el de oxigenadores de sangre, pero no tienen sólo la propiedad
de aportar oxígeno, sino también de eliminar exceso de CO2 existente en la sangre aferente,
sobrante del metabolismo orgánico.

La derivación cardiopulmonar es un sistema capaz de mantener las constantes de un

paciente que precise la detención temporal del corazón, pulmón o de ambos, es capaz de
mantener una transferencia de oxígeno en la sangre fuera del paciente al tiempo que es
impulsada por un sistema de bombeo mecánico. En la actualidad es un procedimiento
simple y seguro que hace posible cualquier intervención a corazón abierto.

Oxigenadores de membrana.

La característica principal es que no existe contacto directo entre la sangre y el

gas de ventilación. Para ello, interponen una fina membrana entre la fase
sanguínea y la fase gaseosa, por un proceso de difusión molecular que permite la
transferencia de O2 y CO2 a su través.

 Membranas no porosas o difusoras: Por un proceso de disolución-difusión.

 Membranas microporosas: Los gases atraviesan libremente la membrana a
través de los poros que permiten en teoría el contacto directo sangre-gas. El
tamaño de los poros (0,02-0,07micras) impide el paso de otras moléculas más
grandes.
 Oxigenadores de membrana microporosa. Las fibras utilizadas están hechas
de polipropileno microporoso, con poros integrados dentro de la superficie de
la fibra. Según la disposición de las fibras de la membrana puede ser:

 Oxigenadores de membrana en espiral o enrollada.

 Oxigenadores de membrana en planos o acordeón.
 Oxigenadores capilares de fibra hueca. (200-300 micras de diámetro).
Pueden ser a su vez de dos tipos:
o Oxigenadores capilares de flujo sanguíneo interno, mientras que el
gas lo hace alrededor de las fibras.
o Oxigenadores capilares de flujo sanguíneo externo. El gas lo hace por
el interior de los capilares.

La transferencia de gas a través de la membrana dependerá de:

 La naturaleza, grosor, superficie y grado de hidratación del material de la

membrana.
 El grosor de la película de sangre.
 Presiones parciales de los gases a cada lado de la membrana.

11
  Flujo sanguíneo. Más velocidad menos PO2, ya que se reduce el tiempo en
que la sangre está en contacto con el gas.
 Presión interna del oxigenador.

Los oxigenadores de membrana son bastante similares al pulmón real. Mediante

un mezclador de gases, un flujo aumentado de gas diluye y decrece la pCO 2,
aumentando la eliminación de CO2 en sangre.

Circunstancias que reducen la eficiencia del oxigenador de membrana:

 Adhesión plaquetaria.
 Colecciones de vapor de agua.

Efectos adversos derivado del uso de oxigenadores artificiales.

 Sobre los elementos formes sanguíneos, hemolisis, acortamiento de la

vida media de los hematíes. Activación plaquetaria. Desnaturalización
proteica.
 Fenómenos embólicos. Que pueden ser de origen biológico debido al
contacto con superficies no endoteliales. O debido a materiales extraños
que componen los oxigenadores. Gaseosos pO2 elevadas durante CEC.
 Respuesta inflamatoria e inmunológica.

Reservorio de cardiotomía
Es habitual utilizar varios aspiradores conectados a rodillos que extraen la sangre del campo
quirúrgico y lo derivan a un reservorio conectado con el oxigenador por un circuito de caída
por gravedad, que puede utilizarse en cualquier momento para aumentar el nivel de sangre
en el oxigenador.

El reservorio de cardiotomía tiene en su interior un filtro para retener material de desecho

antes de ser derivado al oxigenador.

A éste llegará sangre procedente del campo quirúrgico, del interior del ventrículo y de la
aorta, probablemente de la misma cánula que se utiliza para introducir la cardioplegia.
Es un aparato que controla la temperatura de la sangre de retorno venoso. El intercambio
de temperatura se realiza por medio de unos tubos que contienen agua circulante y que
están en contacto con las paredes de los circuitos que contiene la sangre, pudiendo enfriar
o calentarla según las necesidades y el momento de la cirugía.

La diferencia de temperatura entre el agua y la sangre no debe exceder los 10º C y, en

ningún momento, debe exceder los 39ºC durante el recalentamiento.

12
 Filtros y hemoconcentradores
La embolización de gas y de partículas trombóticas es un riesgo contante en la CEC. Por
esto, todos los circuitos, oxigenador y reservorio de cardiotomía deben estar provistos con
filtros.

Una precaución importante antes de utilizar la bomba en la sangre del paciente es recircular
el líquido de cebado a través de los filtros que contienen los circuitos del sistema que vamos
a utilizar.

Tras terminar la cirugía una parte del contenido hemático queda en el circuito de la bomba.
Si queremos devolver este contenido al paciente y con la finalidad de que no esté tan
hemodiluido, podemos hacer uso de hemoconcentradores que desechan líquidos y
concentran el contenido hemático.

Soluciones de cebado
Los volúmenes de cebado del circuito varían entre un paciente adulto y uno pediátrico.

En adultos suele oscilar entre 1.000cc y 1.500cc.

La composición también puede cambiar dependiendo de la situación hemodinámica del

paciente.

En general, se ceba el circuito con cristaloides a los que se agregan agentes oncóticos para
procurar mantener la presión oncótica y osmótica similar a la del plasma y preservar la
función renal durante la cirugía.

Cardioplegia
La solución de cardioplegia tiene la propiedad de promover sustratos energéticos, mantener
la integridad tisular, mantener el corazón inmóvil y facilitar así la intervención quirúrgica.

Sus funciones fundamentales son detener el corazón, producción de energía en un ambiente

anaerobio y contrarrestar los efectos de la isquemia producida por la oclusión de la aorta.

La cardioplegia se administra a través de la aorta ascendente por medio de una aguja

conectada a un sistema de infusión endovenosa a presión una vez el clamo aórtico se
encuentre en posición.

La administración puede dividirse en dos fases: inducción, y mantenimiento. Durante la

inducción se coloca la solución enfriada a 4-8ºC, tiene por objeto detener el funcionamiento
cardiaco rápidamente y, al mismo tiempo, producir un enfriamiento transmural que
complemente el sistémico y el epicardio, creando el ambiente necesario para la producción
anaeróbica de energía. Usualmente se administran entre 750 y 1000 cm3 en un periodo de
tres a 5 minutos.

La dosis de mantenimiento se administra cada 20 minutos o después de cada anastomosis

distal en casos de cirugía coronaria. Se utiliza para contrarrestar el flujo colateral no
coronario que distorsiona las condiciones especiales de cardioplegia.

13
Puede ser administrada por vía anterógrada (por debajo del clampaje aórtico) en la raíz de
la aorta que hará que la solución cardioplégica se introduzca en las coronarias a través de
sus correspondientes orificios e irrigue el miocardio, o retrograda a través del seno
coronario.

La perfusión de la cardioplegia por vía retrograda es posible debido a que el sistema venoso
coronario no tiene válvulas y está especialmente indicado cuando por problemas en las
coronarias, se prevé que la administración por la vía anterógrada no pueda alcanzar toda su
extensión, insuficiencia aórtica. Permite la administración sin modificar el campo
quirúrgico.

La técnica de la protección miocárdica ha ido evolucionando, siendo múltiples las

posibilidades.

• Podemos usar soluciones cristaloides (intracelulares, extracelulares) o hemáticas.

• Administrarla por vía anterógrada (raíz aórtica, ostium coronarios), retrógrada.

• La temperatura puede variar, caliente, templada (continua), fría (intermitente)

Circuito extracorpóreo
La función principal del circuito extracorpóreo es derivar la sangre de las cavas hacia la
bomba de CEC y nos permita devolverla al organismo una vez realizado el intercambio
gaseoso. Para lo cual necesitaremos:

 Línea venosa. Tubo por el que drena la sangre procedente bien de las cavas o de
la aurícula derecha hacia el reservorio venoso.
 Reservorio venoso y cardiotomo. Recipiente provisto de filtros, donde drenará la
sangre venosa. Nos permite mantener el nivel adecuado de sangre con el fin de
evitar el embolismo de aire masivo o microburbujas. También puede recibir la
sangre procedente de los aspiradores.
Mediante la bomba de perfusión sistémica sacaremos la sangre del reservorio y la
introduciremos en el oxigenador (usando línea de cabezal de bomba).
 Línea arterial. A través de ella devolveremos la sangre oxigenada al paciente.
 Sistema de cardioplegía. Para administrar soluciones de protección miocárdica

La conexión del circuito de CEC al paciente se realiza mediante cánulas, venosas,

arteriales, de cardioplegía, de aspiración.

Cánulas venosas
Usadas para la conexión de la línea venosa al paciente.

La inserción puede ser:

 Aurícula derecha.

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  Venas cavas (superior, inferior). Usadas cuando hay que abrir cavidades cardiacas.
Se pasa una cinta alrededor evitando que entre aire y manteniendo un campo
exangüe.

 Aurícula derecha-cava inferior. Tiene dos puntos de drenaje (atrial y cava inferior).

 Vena femoral. Son más largas (pueden llegar desde la femoral a aurícula derecha).

 Yugular interna (usada más frecuentemente en cirugía infantil).

 Hay gran variedad y calibre de cánulas venosas. Rectas, acodadas, maleables,

flexibles, etc.

Cánulas arteriales
Conectada a la línea arterial, por ella se devolverá la sangre al paciente, es una línea de
alta presión. Disponemos gran variedad, rectas, curvas, de dispersión, etc.

Inserción:

 Aorta ascendente.
 Arco aórtico.
 Arteria femoral o iliaca. Especial cuidado de infecciones y síndrome
compartimental.

 Arteria axilar o subclavia.

Cánulas de cardioplegia
Dependiendo del modo de administración pueden ser para perfusión anterógrada:

 Por raíz de aorta. Esta cánula tiene forma de Y, en un extremo se conecta un

aspirador y por el otro se administra la cardioplegia.

 Por ostium coronarios. Canulitas finas con o sin balón. Hay que tener especial
cuidado de no provocar edema que pueda producir estenosis de los mismos.

Retrograda

 La cánula se pone en el seno coronario asegurando su fijación mediante un balón.

Cánulas de venteo

Usadas para aspirar el aire, vaciar cavidades.

Cánulas de aspiración de campo

Aspiraremos la sangre del campo quirúrgico, bien devolviéndola al reservorio o al

recuperador de sangre.

15
 Técnica de perfusión
Una vez abierto el tórax, la técnica del by-pass cardiopulmonar consiste en la canulación
de las venas cavas superior e inferior y de la aorta ascendente o la arteria femoral. La sangre
del retorno venoso hacia la aurícula derecha es derivada desde aquí hacia el circuito de
CEC. Se recoge en un reservorio donde se oxigena, se enfría o calienta (según necesidades)
y por medio de los rodillos de la bomba de CEC se devuelve a la aorta por la cánula
insertada en ella.

De esta manera habremos realizado un puente, dejando exangüe el corazón y no teniendo

necesidad del funcionamiento de los pulmones ya que la CEC suplirá las funciones de
bomba cardiaca y de intercambio en la oxigenación.

Antes de entrar en bomba, el circuito de la misma ha de ser rellenado con soluciones

cristaloides, hemáticas o coloides. Esto dependerá de la situación del paciente y de su
estado hemodinámico.

En general se prefiere hemodiluir la sangre del paciente, si es posible mediante cristaloides,

a los que se añadirán elementos hiperosmolares como el Manitol ya que, de esta manera,
se produce menos hemólisis de la bomba sobre los hematíes.

Se realizará el cálculo de flujo teórico, multiplicando la superficie corporal del paciente

(depende del peso y la talla) por índice cardiaco de 2,4 en el adulto y de 2,6 en los niños.

Antes de comenzar el by-pass, la sangre del paciente es heparinizada con heparina

intravenosa, a razón de 3mg por kilo de peso, ya que el contacto de esta con los circuitos
de la CEC producirá activación de la coagulación.

El olvido de la administración de heparina y la puesta en marcha de la CEC daría lugar a

un estado de hipercoagulabilidad y a la muerte del paciente.

Se utiliza el ACT (tiempo de coagulación activada) que debe permanecer por encima de
los 480 segundos, para controlar el correcto estado de anticoagulación.

En la actualidad existen circuitos previamente heparinizados, biocompatibles.

El comienzo del by-pass (entrada en bomba) ha de ser lento, controlando el equilibrio entre
el líquido que entra por la aorta y la sangre que llega al oxigenador, pues de esta forma
conseguiremos controlar los efectos de la hemodilución rápida (hipotensión, fibrilación,
etc.).
Cada vez llegará menos sangre venosa al corazón, ya que acaba por recibirlatoda el
oxigenador y queda exangüe del todo cuando se colocan torniquetes sobre las venas cavas,
alrededor de las cánulas venosas y se clampa la aorta.

Si el proceso requiere hipotermia (parada circulatoria), después mantendremos al paciente

normotérmico gracias al intercambiador de calor.

El clampaje aórtico producirá privación del flujo coronario, por lo que se deberá
suministrar la solución cardioplegia en las coronarias cuya función será proteger el
miocardio de la isquemia. Esto dará lugar a una parada cardiaca inmediata y sostenida que

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rebajará las demandas energéticas al evitar el trabajo electromecánico del corazón. Para
ello, la cardioplegia posee:

 Alta concentración de potasio, que causa parada diastólica por despolarización de

la membrana celular.

 Bicarbonato sódico que tampona la acidosis provocada por el metabolismo

anaeróbico.

 Glucosa que cubre las necesidades metabólicas durante el clampaje aórtico.

 Calcio y el magnesio, que estabilizan la membrana.

 Manitol, que reduce el edema resultante de la isquemia y la hipotermia.

 Hipotermia que disminuye las demandas energéticas y evita la actividad.

Una vez parado el corazón se procederá a realizar la intervención programada.

La bomba de CEC dispone del sistema de propulsión de la sangre hacia la aorta, de una
serie de rodillos que van a aspirar la sangre durante la cirugía y van a derivarla a un
reservorio y de aquí al oxigenador, para devolverla al torrente circulatorio.

También dispone de sistema de seguridad, alarmas y filtros atrapa-burbujas.

Durante la CEC, si el método utilizado es una bomba de flujo lineal, no habrá más curva
de presión que la originada por el rodillo de la misma.

A lo largo de la intervención y mientras dure la hipotermia, se van a mantener flujos bajos,

pero la presión puede requerir variaciones en los mismos. El anestesiólogo será quien
decida si procede cambiar los flujos o utilizar medicación para modificar la presión arterial.

Una vez intervenida la patología del corazón, se procederá al calentamiento progresivo de

la sangre del paciente. Después del desclampaje de la aorta y cuando se haya vaciado el
corazón de aire y el paciente esté normotérmico, se desconectará de la bomba de forma
inversa a cómo se hizo en la entrada, es decir; rellenando despacio y procurando no
sobrecargar el sistema cardiopulmonar y circulatorio del paciente.

El paciente volverá a utilizar su sistema respiratorio con ventilación artificial.

Se implantará marcapasos cardiaco externo y se retirarán las cánulas. En este momento se

procederá a la reversión de la heparina con la protamina.

La sangre excedente en el oxigenador puede recuperarse y hemoconcentrarse para ser

infundida al paciente de nuevo.

Mientras el paciente este bajo CEC además de la actividad y seguimiento de la anestesia

por parte del anestesiólogo, la persona responsable de la técnica de CEC deberá vigilar:

• Los niveles de sangre en el oxigenador.

• La diuresis horaria.

• El estado de activación de la coagulación, suministrando más heparina si fuera

necesaria.

17
 • La analítica: iones, gases y hemograma y procederá a la corrección de las
desviaciones.

• La hipotermia.

• La perfusión de cardioplegia.

• La presión venosa y arterial.

• La hemoconcentración

• Los registros y gráficas de los parámetros controlados.

El perfusionista 16
En sus comienzos, el manejo de la bomba de CEC formaba parte de las funciones de los
cirujanos cardiovasculares, pero la necesidad de diversificación de la cirugía hizo precisa
la aparición de un nuevo profesional.

El perfil de este nuevo profesional se basaba en una persona con conocimientos

científicos, con funciones delegadas de los cirujanos y con capacidad legal para
realizar técnicas sobre los pacientes.

Así el perfusionista debía poseer el título de ATS o DUE, complementar sus

conocimientos con la formación técnica por parte de otros perfusionistas durante
periodos de tiempo que variaban entre seis meses y un año para poder realizar
una perfusión.

Actualmente se tiende a la formación de estos profesionales mediante cursos

postgrado, master de perfusión, incluso en el ámbito de la Comunidad Europea.

En su actividad asistencial, dentro de la que se encuentra el manejo de la bomba

de CEC, debe:

• Conocer el montaje y mantenimiento de los sistemas de CEC.

• Manejar todo el aparataje que lleva implícito el uso de la bomba de CEC.

• Prever las complicaciones y disponer de recursos para solventarlas.

Durante la CEC, debe realizar:

• El cebado del oxigenador con las soluciones adecuadas a cada caso

clínico.

• El mantenimiento del equilibrio ácido- base.

• El balance y control de líquidos.

• El control de la coagulación.

• El control y mantenimiento de la temperatura.

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 • Manejo y control del intercambio de gases. Administración de gases
anestésicos.

• El mantenimiento hemodinámico (presión arterial y venosa, flujos bajos en

hipotermia, etc.).

• La medición de la diuresis.

• La perfusión de soluciones para la protección miocárdica.

• El manejo de sistemas de autotransfusión y hemoconcentración.

• Implante y manejo de sistemas de asistencia cardio-respiratoria.

• Los registros de enfermería durante la intervención.

Además, previamente realizará el calibrado de todo el aparataje y posteriormente dejará

todo dispuesto para la siguiente intervención.

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