Fibrilatia atriala

Fibrilatia atriala nu este o boala, ci un fenotip electric al unui sindrom.

Se poate prezenta sub mai multe forme:
- Primul episod de fibrilatie atriala – are o consideratie speciala si trebuie observat. Nu se converteste in primele 48
de ore. Primul episod poate fi primul dintr-o serie de atacuri recurente sau poate fi de la inceput FA permanenta.
- FA paroxistica – o FA care se converteste spontan daca este lasata sa se converteasca spontan. Din cauza riscului de
AVC si remodelare care creste dupa 48h, a fost stabilit acest termen arbitrar. Dupa acest termen se poate interveni
pentru a converti FA la ritm sinusal
- FA persistenta – fie dureaza mai mult de 7 zile, fie necesita conversie.
- FA long-standing – persistenta mai mult de 1 an, cand se decide controlul ritmului.
- FA permanenta – nu se mai converteste

Toate sunt forme cronice, inclusiv FA paroxistica, deoarece este recurenta.

FA are tendinta de a se perpetua prin remodelarea indusa de aceasta. Acest lucru a fost recunoscut in anii 90’ de
Wijffels: „Atrial fibrillation begats atrial fibrillation”.
Nu se cunoaste aproape niciodata cand a fost primul episod de fibrilatie, deoarece in majoritatea cazurilor este
silentioasa.

FA per se creste mortalitatea? Excluzand riscul de AVC, pacientul cu FA nu are diferenta de supravietuire fata de cel
fara FA. Incarcatura prognostica depinde de persoana care are FA (varsta, substratul cardiac – IC, IMA). Asadar, exista
o dubla conotatie a FA, care poate functiona atat ca marca, cat si ca factor de risc/agravare (in IC, FA este un factor de
agravare, in IMA este o marca a afectarii miocardice severe).

Din punct de vedere al etiologiei FA, aceasta se imparte in 3 categorii:

- Lone atrial fibrillation – apare fara un substrat cardiac manifest (incluzand HTA). Nu exclude posibilitatea
modificarilor moleculare sau genetice care cresc susceptibilitatea.
- FA pe substrat cunoscut
- FA secundara – in contextul unei alte patologii (bronhopneumonie), postoperatorie

Factori de risc pentru FA

- Validati, nemodificabili: varsta, sexul masculin (desi sexul feminin este mai predispus la AVC), boli CV asociate (HTA,
boala valvulara, IC, DZ, IMA), factori de risc asociati (genetici, istoric familial, loci genetici susceptibili identificati prin
studii genomice)
- Mai putin validati: obezitate/IMC, TA, inaltime, SAS, hipertiroidism subclinic, alcool, BRC, sport de anduranta,
BPOC, fumat, cafea, intervalul PR mai lung, P bifazic in derivatiile inferioare, sufluri, markeri de stress hemodinamic
(ANP, BNP), markeri de inflamatie (CRP, IL-6, TNF)
- Factori de risc noi: greutatea la nastere, biomarkeri de afectare cardiaca, ATS preclinica, determinanti psihologici

Factorii de risc duc la remodelarea substratului si fac atriul susceptibil (in special AS) la fibrilatie. Acesti factori pot fi
identificati, deoarece au markeri. Substratul remodelat va erupe in FA sub actiunea unor modulatori. Din acest
moment FA este capabila sa se intretina singura si din nefericire sa agraveze factorii care au dus la aparitia ei.

FA are tendinta naturala de perpetuare si de cronicizare prin

remodelarea substratului. FA poate fi prevenita inainte de
aparitia ei, apoi poate fi convertita o perioada, pana in momentul
cand remodelarea substratului depaseste capacitatea de a
interveni si se recurge la ablatie.

1
Atriul si ventriculul se depolarizeaza in mod diferit. Atriul se depolarizeaza longitudinal, ceea ce face posibila existenta
unor zone cu refractaritate diferita in imediata apropiere (out of phase). Depolarizarea longitudinala predispune la
fibrilatie. Depolarizarea ventriculului se face transversal (dinspre endocard spre epicard).

Aparitia FA presupune un context electrofiziologic susceptibil format din conducerea eterogena determinata de fibroza
atriala, care asigura conditiile de reintrare si perioada refractara scurta (reintrare functionala). A doua conditie
necesara pentru FA este existenta unor triggeri, care pot fi reprezentate de extrasistole de la nivelul venelor pulmonare
sau de potentiale tardive sau precoce.

Odata indeplinite cele doua conditii, se declanseaza reintrarea. Initial apar reintrari de tip functional mari, care apoi
se sparg in mii de reintrari minuscule.

In FA izolata, contributia genetica este majora, contributia genetica este majora, contributia remodelarii de substrat
este minora, dar cu trecerea timpului FA va remodela substratul, care va deveni factorul dominant.
In FA paroxistica pe substrat organic, contributia substratului organic este mare, contributia genetica este mica, iar cu
trecerea anilor, remodelarea determinata de boala si remodelarea determinata de FA vor determina perpetuarea
fibrilatiei.
In FA de la inceput persistenta, remodelarea substatului atat de varsta, cat si de AF per-se joaca rolul major.

AVC in fibrilatia atriala

- Stagnarea sangelui este mai importanta la nivelul atriului stang, mai ales la nivelul urechiusei stangi (mai mare decat
cea dreapta) + FA este protrombotica per se: determina secretia de mediatori trombotici de la nivelul endoteliului
atrial.
- risc crescut de 5 ori; in prezenta FA valvulare (IM reumatismala/organica) riscul este de 17 ori mai mare
- riscul variaza in functie de factorii clinici
- AVC ischemice embolice din FA au cel mai prost prognostic dintre AVC ischemice
- impactul asupra mortalitatii dispare abia dupa 8 ani: un pacient care a facut FA are risc crescut de a face AVC timp de
8 ani de la episodul de FA
- chiar si AVC care nu sunt atestate ca fiind cardioembolice pot fi cauzate de fapt de FA, care insa nu era manifesta in
momentul prezentarii (s-au observat dovezi de FA subclinica, silentioasa, pe inregistrarile de la purtatorii de
stimulatoare cardiace – studiul ASSERT)
- un episod de 30 de secunde creste riscul de AVC la fel de mult ca un episod de cateva ore/zile
- se pot implanta IRL (intermittent loop recorder) care inregistreaza ori de cate ori pacientul are episoade

2
Michel Haïssaguerre a observat in studii electrofiziologice ca episodul de FA este precedat de niste eruptii de la nivelul
venelor pulmonare si ca ablatarea acestor focare duce la abolirea FA.

Frecventa foarte rapida duce la incarcarea miocitului cu

calciu, care nu mai apuca sa fie complet curatat prin
pompa SERCA si pompa Na/Ca, ramanand o cantitate
mica in citoplasma dupa fiecare contractie. Din cauza
toxicitatii calciului, celula determina inactivarea
curentului de calciu, care are doua efecte: determina alte
inactivari si determina scurtarea potentialului de actiune.
Potentialul se scurteaza si prin iesirea la suprafata a altor
curenti, cum ar fi IKUR.

Daca scade durata potentialului de actiune, scade

perioada refractara absoluta, ceea ce inseamna ca o zona
care este depolarizata este capabila sa reexcite aceasta
zona.

Dupa remodelarea electrica urmeaza remodelarea

functionala. Dupa conversia la ritm sinusal, atriul este
„stunned” (de aceea se dau ACO dupa conversie).

Ulterior apare remodelarea structurala care este atat atriala, cat si ventriculara.

Ca urmare a acumularii de calciu apar anomalii in transportul intracelular al calciului, care duc la hipocontractilitate si
la scaderea sau cresterea functionarii altor canale. Concomitent, apar modificari nucleare care duc la alterari ale
ARNm, care vor modifica translatia proteinelor si astfel la proteoliza – sunt modificate legaturile intercelulare
(conexine). Reintrarile functionale se transforma in microreintrari functionale, iar atriul apare ca un mozaic de mii de
unde fiice.

Ultima etapa este cea de dediferentiere indusa de frecventa rapida (la embrion sau fat, frecventa cardiaca este rapida)
– celulele se intorc la stadiul de celule stem.

Cu cat FA este lasata prea mult, cu atat riscul de a nu putea face conversie este mai mare. Pe de alta parte, daca FA nu
este tratata suficient timp cu anticoagulant, exista risc de AVC in urma conversiei. Daca nu se converteste spontan
dupa 48h, se administreaza AC 3 saptamani, dupa care se incearca din nou conversia.

3
FA are efect si asupra fibroblastilor, prin activarea SAC (stretch activated receptors), care se transforma in
miofibroblasti. Miofibroblastul este o celula functionala care incepe sa dialogheze cu miocitul prin mecanisme
neurohormonale si care va secreta colagen, care va determina inomogenitatea de conducere din miocard. De
asemenea, poate declansa mici modificari electrotonice, care vor actiona ca trigger pentru FA. Fibrilatia determina
asadar nu nu mai remodelare structurala si functionala ci si activarea fibrozei (FA este o boala fibrotica!). Daca fibroza
este suficient de avansata, pacientul nu mai are indicatie pentru ablatie.

In unele cazuri nu fibrilatia este cauza fibrozei, ci fibroza este cauza fibrilatiei (AFB – atrial fibrotic disease).

Tratament
- anticoagulare, pentru prevenirea AVC – dupa stratificarea riscului conform scorului CHADS-VASC
- upstream therapy – terapia de preventie a formarii substratului pentru FA: IEC, sartani, statine etc. – studiile nu au
fost foarte convingatoare, deoarece nu exista certitudinea ca atriul nu era deja remodelat
- controlul frecventei – pentru a impiedica aparitia in timp a cardiomiopatiei
- controlul ritmului – farmacologic sau interventional (ablatie)

- In terapia cu ACO trebuie mentinute valori ale

INR = 2-3 – pacientul trebuie sa aiba un Target
Terapeutical Range de minim 60% (60% din
timp sa fie cu INR 2-3)
- Raspunsul la antivitamine K (warfarina,
acenocomarol) variaza in functie de
polimorfismul VKORC1 (enzima pe care
actioneaza AVK) si a CYP2C9 (citocromul care
metabolizeaza AVK) + intervin variatii in functie
de varsta, sex, greutate, alte medicamente
(paracetamol), amiodarona, nivelul plasmatic
de vit. K alimente, temperatura

! CHADS-VASC minim 1, dar nu pe baza sexului

! Aspirina +/- clopidogrel – la pacientii care
refuza orice anticoagulant

4
Anticoagulante noi (DOAC sau NOAC)

- nu necesita dozarea INR

- necesita monitorizarea functiei renale
- actioneaza foarte rapid si isi inceteaza efectul foarte rapid la oprirea administrarii
- nu sunt influentate de alimente
- nu exista inca antidot

Tratamentul ritmului
- studiul CAST a aratat ca pacientii tratati cu encainida sau flecainida pentru prevenirea extrasistolelor post-IMA
aveau mai putine extrasistole, dar mureau prin aritmii, iar studiul a fost intrerupt
- studiul AFFIRM si CHFAF au aratat ca nu este nicio diferenta in mortalitate intre terapia frecventei si terapia
ritmului
- ritmul se trateaza asadar doar pentru ameliorarea calitatii vietii

5
Ablatia
- indicata la pacientul cu substrat cardiac daca terapia antiaritmica s-a dovedit ineficienta
- are ca scop ameliorarea calitatii vietii

Conversia
- orice fibrilatie atriala hemodinamic instabila se converteste electric
- poate fi convertita o fibrilatie atriala sub 48h, fara tratament anticoagulant
- farmacologic: flecainida – la pacienti fara substrat, amiodarona – la pacienti cu substrat, vernakalant – medicament
atrial specific, cel mai rapid (converteste in 90 min)

Controlul frecventei
- digoxin, blocante de calciu, betablocante, clonidina, amiodarona
- digoxinul scade doar frecventa de repaus (daca are tahicardie intr-o infectie, daca face efort – nu controleaza)
- se mai foloseste doar la pacientul varstnic, mai mult sedentar
- blocantele de canale de calciu: verapamil, diltiazem

Viitorul
- se dezvolta medicamente pe 3 cai:
- noi antiaritmice, pornind de la amiodarona – dronedarona
- upstream therapy – acizi grasi nesaturati (omega-3), statine, IEC, sartani, betablocante
- alte tinte: vernakalant, ARDAs, ranolazine, cx modulators, adenosine agonists