SUBSECRETARÍA DE EDUCACIÓN MEDIA SUPERIOR

DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN TECNOLÓGICA AGROPECUARIA

SUBDIRECCIÓN DE ENLACE OPERATIVO DE LA DGETA EN DURANGO
CENTRO DE BACHILLERATO TECNOLÓGICO AGROPECUARIO NO. 3
DEPARTAMENTO DE VINCULACION
OFICINA DE SERVICIO SOCIAL y SEGUIMIENTO DE EGRESADOS

SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL

C. Blanca Gracia Sepúlveda

Jefe de Oficina de Servicio Social y
Seguimiento de Egresados
Presente:

DATOS PERSONALES
Nombre del prestador:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (s)
Domicilio particular:
CALLE NUM
Colonia: Código Postal:
Entre calle: Y calle:
Teléfono particular: Teléfono celular:
Email: CURP:

ESCOLARIDAD
Carrera: Semestre y Grupo:

DESEO PRESTAR MI SERVICIO SOCIAL EN

Sector: ( ) Publico ( ) Privado ( ) Social
Fecha de inicio: Fecha de término:
Nombre del programa (línea de acción):
Modalidad ( ) Individual ( ) Grupal o colectiva
Área: ( ) Urbana ( ) Suburbana ( ) Rural

DATOS PARA LA CARTA DE PRESENTACION

Institución, organismo o empresa:
Email: Institución, organismo o empresa:
Titular (Grado académico y nombre completo):
Cargo:

DATOS DE LA DEPENDENCIA RECEPTORA

Responsable directo:
Departamento, área o sección responsable del programa:
Dirección:
CALLE NUM COL CP
Teléfono: Email:

VALIDACION
Prestador de Servicio Social: __________________________________________________________
Coordinador de Carrera: _____________________________________________________________
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