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com/contents/nasal-trauma-and-fractures-in-
children?search=fractura%20nasal&source=search_result&selectedTitle=2~21&usage
_type=default&display_rank=2

Trauma nasal y fracturas en niños


Autores:
Donna Reyes Mendez, MD
Annie Lapointe, MD, MPH
Editores de la sección:
Richard G Bachur, MD
Glenn C Isaacson, MD, FAAP
Editor Adjunto:
James F Wiley, II, MD, MPH

Divulgaciones del colaborador

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y
nuestro proceso de revisión por pares está completo.
Revisión de literatura actual hasta: Nov 2017. | Este tema se actualizó por última
vez: 11 de agosto de 2016.

INTRODUCCIÓN - Las fracturas de los huesos faciales son casos poco comunes en
niños menores de cinco años de edad; la incidencia aumenta con el aumento de la
edad y los picos entre 16 y 20 años [ 1 ]. Una razón de esta diferencia es que los niños
pequeños están relativamente protegidos de las fuerzas mecánicas que conducen a
lesiones faciales [ 2 ]. A medida que envejecen, participan en actividades que
aumentan el riesgo de exposición a tales fuerzas (por ejemplo, caídas desde altura,
deportes, andar en bicicleta, etc.).

EPIDEMIOLOGÍA - Los huesos nasales y la mandíbula son los huesos faciales más
comúnmente fracturados en los niños [ 3 ]. Las fracturas nasales ocurren más
comúnmente que las fracturas mandibulares porque requieren menos fuerza para
producir [ 4 ]. El traumatismo nasal infantil generalmente se produce por caídas,
deportes de contacto, levantamiento de pesas y accidentes automovilísticos (que
generalmente involucran a ciclistas o peatones) [ 3,5,6 ]. El abuso infantil también
debe ser considerado. (Consulte "Maltrato físico infantil: Reconocimiento" ).

La mayoría de estas lesiones son menores. En una serie retrospectiva de 241 niños
con lesión nasal 98 de los cuales fueron examinados por rinoscopia, 73 casos
involucraron desviación septal, subluxación o fractura (30 por ciento), 13 casos de
formación de hematoma septal (5 por ciento) y 12 casos de absceso subpericondrial (5
por ciento) [ 7 ].

ANATOMÍA : el tercio superior de la nariz está sostenido por los pares de huesos
nasales y los procesos frontales del maxilar superior; los dos tercios inferiores se
mantienen mediante estructuras cartilaginosas [ 8 ]. La porción superior de los huesos
nasales es gruesa y relativamente resistente a la fractura. Por el contrario, la porción
inferior es delgada y débil. El tabique nasal óseo se articula con la superficie inferior de
los huesos nasales para proporcionar soporte al dorso nasal. Los huesos lagrimales y
el laberinto etmoidal yacen en lo profundo de esta pirámide ósea [ 8 ].

Un armazón cartilaginoso emparejado, separado en la línea media por uniones al


cartílago septal cuadrangular, proporciona soporte a los dos tercios inferiores de la
nariz. Los cartílagos laterales superiores se unen a la superficie inferior de los huesos
nasales y soportan el tercio medio. Los cartílagos laterales inferiores consisten en crus
medial y lateral, que se unen en la línea media para formar la punta de la nariz y
soportar el tercio inferior [ 8 ].

El abundante suministro de sangre de la nariz, derivado de las arterias carótidas


internas y externas, explica la frecuencia e intensidad de la epistaxis y la hinchazón en
pacientes con traumatismo nasal. El plexo de Kiesselbach, el área de la cuenca
vascular del tabique anteroinferior nasal, es el sitio de origen de la mayoría de las
hemorragias nasales ( figura 1 ) [ 8 ].

PATOGENIA : los golpes directos en la nariz pueden fracturar el esqueleto nasal y


provocar desplazamiento o depresión de los huesos nasales o del tabique [ 9 ]. Debido
a que la pirámide nasal es variablemente cartilaginosa durante la infancia, y la sutura
de la línea media no está fusionada, las fracturas en tallo verde son más comunes
[ 10 ].

Además, los traumatismos en el tabique nasal pueden desgarrar los vasos sanguíneos
adyacentes al cartílago septal [ 11 ]. Los hematomas se forman cuando la sangre se
acumula en el espacio entre el cartílago y el mucopericondrio superpuesto. La
expansión del hematoma separa el cartílago del mucoperichondrium, obstruyendo el
flujo sanguíneo hacia el cartílago nasal y causando necrosis avascular inducida por
presión del cartílago nasal. La perforación septal y el daño irreversible resultan
después de tres a cuatro días de isquemia [ 12 ]. La sangre acumulada y el tejido
necrótico también forman un nido de infección por bacterias que colonizan la mucosa
nasal [ 13,14].] La infección de un hematoma septal puede inducir una reabsorción
rápida del cartílago necrótico, pero no es necesariamente un requisito previo para este
proceso [ 15 ]. La sustitución del tejido necrótico por tejido fibroso, la retracción del
tejido cicatricial y la pérdida de soporte en la parte inferior de la nariz pueden provocar
deformidad facial, incluida la nariz en silla de montar, desplazamiento del maxilar,
retracción del tabique nasal anterior (columela), ensanchamiento del base nasal, y
disminución del tamaño de la cavidad nasal [ 16,17 ].

Fracturas Naso-órbito-etmoidales - fracturas Naso-órbito-etmoidales se producen


con alto impacto a la media de la cara central y implican la separación completa de los
huesos nasales y las paredes medial de las órbitas de hueso frontal y el borde
infraorbital. Los huesos típicamente están fragmentados y desplazados posteriormente
a la región etmoidal. Los tendones cantal medial, que se unen a las paredes medial de
las órbitas, se desplazan lateralmente con los segmentos de fractura, lo que resulta en
una mayor distancia canto interno (telecanthus traumática)
[ 18,19 ]. (Consulte "Fracturas orbitarias", sección sobre "Fractura nasoetmoidea" ).

EVALUACIÓN
Historia : las manifestaciones clínicas pueden proporcionar pistas importantes sobre
el sitio de la fractura:

●Todos los niños con trauma facial deben ser evaluados por lesiones asociadas a
la columna cervical, el sistema nervioso central, el tórax, las órbitas y los dientes
[ 20 ]. (Consulte "Evaluación y tratamiento agudo de las lesiones de la columna
cervical en niños y adolescentes", sección sobre "Historia" ).

● Losniños con antecedentes de cambios en la agudeza visual, la diplopía y los


déficits sensoriales deben tener una evaluación rápida para el trauma neurológico
u oftalmológico. (Consulte "Traumatismo craneal leve en bebés y niños:
evaluación" ).

● Losniños con maloclusión deben evaluarse para detectar fracturas


mandibulares y lesiones dentales. (Consulte "Fracturas de mandíbula en niños",
sección sobre "Evaluación clínica" y "Evaluación y manejo de lesiones dentales
en niños", sección sobre "Evaluación" ).

La evaluación de los síntomas nasales después del trauma nasal incluye la evaluación
de la obstrucción nasal, hemorragia nasal, dolor, anosmia y deformidad estética
[ 10,21 ]. La evaluación de la función nasal previa y la apariencia nasal también deben
realizarse [ 10,21 ].

Los síntomas típicos del hematoma y / o absceso del tabique nasal son la obstrucción
nasal progresiva (95 por ciento), el dolor persistente o que empeora (50 por ciento), la
rinorrea (25 por ciento) y la fiebre (25 por ciento) [ 21,22 ]. La fiebre y los signos
constitucionales pueden o no estar presentes en los niños con absceso septal nasal
[ 14 ].

Examen físico : el examen de los niños con traumatismo nasal debe incluir la
inspección de la nariz y las estructuras faciales, la palpación de los huesos faciales y
nasales, y el examen interno de la nariz [ 13 ]. Los niños con traumatismo facial
generalmente son aprensivos, especialmente poco después de la lesión, y el examen
puede verse obstaculizado por la falta de cooperación debido a la ansiedad o el dolor
[ 15 ]. El uso de sedación o analgesia puede facilitar la evaluación. (Ver "Sedación de
procedimiento en niños fuera de la sala de operaciones" ).

Además, la hemorragia nasal y la hinchazón, que ocurren poco después del trauma,
pueden perjudicar la evaluación. Puede ser necesario aplicar presión local o agentes
vasoconstrictores tópicos (p. Ej., Spray nasal de fenilefrina , dos chorros en cada
orificio nasal) o un relleno nasal para mejorar la capacidad de evaluar el tabique en
busca de hematoma o desviación [ 9 ].

Los hallazgos pertinentes del examen físico tras la inspección incluyen:

● Lasequimosis periorbitales en ausencia de otros hallazgos orbitales sugieren


una fractura nasal [ 8 ].
●Deformidad nasal externa, epistaxis, edema y equimosis sugieren lesión septal
[ 13,23 ]. La deformidad nasal puede oscurecerse por la hinchazón ( figura 2 ).

●Una nariz ancha y aplanada con una distancia cantal interna aumentada y un
desplazamiento orbital vertical sugieren una fractura naso-orbito-etmoidal [ 24-
28 ]. La distancia cantal interna media normal es de 16 mm al nacer y aumenta a
25 a 27 mm en la cara madura de la mujer y el hombre, respectivamente [ 29 ],
aunque hay variación étnica [ 30,31 ].

Después de la inspección, los huesos nasales deben palparse por sensibilidad,


deformidad, movilidad, crepitación o salir. Los hallazgos pertinentes del examen físico
a la palpación incluyen:

● Lasensibilidad sobre el seno frontal puede indicar fracturas del seno frontal [ 8 ].

● Lasensibilidad a la palpación de la punta de la nariz es sugestiva de hematoma


septal [ 14 ].

●Maloclusión e inestabilidad del paladar es indicativo de una fractura de LeFort


medio-facial [ 8 ].

● Lasensibilidad y la inestabilidad a la palpación de la espina nasal anterior por


debajo del labio superior pueden indicar traumatismo septal significativo [ 8 ].

La cavidad intranasal debe evaluarse utilizando un espéculo nasal y una iluminación


adecuada en todos los niños con traumatismo nasal porque la lesión septal (p. Ej.,
Hematoma septal ( imagen 1 )) puede ocurrir en ausencia de los hallazgos externos
descritos anteriormente [ 8,11,13, 14,23 ]. Además, los signos y síntomas de la lesión
del tabique nasal pueden evolucionar durante las 24 a 72 horas posteriores a la
lesión. Los niños con traumatismo nasal deben someterse a un seguimiento minucioso
y volver a examinarse poco después de que ocurra la lesión. (Ver 'Administración'
acontinuación).

La presencia de líquido transparente en la cavidad nasal puede indicar una fuga de


líquido cefalorraquídeo (LCR) como resultado de una fractura de cráneo asociada,
generalmente a través de la lámina cribosa. El fluido debe analizarse para beta-2
transferrina, que está presente solo en CSF, perilinfa y humor acuoso [ 32 ]. Las
pruebas de cabecera que se han usado para identificar LCR, como una apariencia
característica cuando se coloca sobre papel de filtro (sangre en el centro, rodeada por
un anillo transparente de LCR) y la detección de glucosa en el líquido, no son
confiables.

La laceración de la mucosa con sangrado sugiere una lesión cartilaginosa


subyacente. El tabique debe examinarse para detectar fractura, desplazamiento,
laceración, decoloración e inflamación anormal [ 10,21 ]. El tabique nasal
generalmente tiene entre 2 y 4 mm de grosor [ 13 ].

Los hallazgos sugestivos de hematoma septal incluyen [ 14,23 ]:


●Asimetría del tabique con una decoloración azul o roja

●Hinchazón de la mucosa nasal que obstruye el paso nasal

●El tamaño de la masa no cambia con la aplicación de agentes vasoconstrictores


tópicos

Los abscesos septales nasales suelen ser más grandes y más dolorosos que los
hematomas septales no complicados; la mucosa suprayacente puede estar inflamada
y tener un exudado inflamatorio.

La desviación septal aparente puede explicarse por una desviación septal previa, o
puede ser causada por un hematoma o un absceso [ 15,33 ]. Por lo tanto, el área del
tabique que parece estar desviado debe palparse con un aplicador con punta de
algodón para determinar si es compresible. La consulta inmediata con un
otorrinolaringólogo está garantizada para los niños que tienen lesiones compresibles.

Evaluación radiográfica : las radiografías simples no son útiles en el diagnóstico de


fracturas nasales en niños y no deben sustituirse por un examen externo e interno
completo [ 10,13,21,34,35 ]. Los huesos nasales de los niños están mal visualizados
en la radiografía simple porque no están fusionados y se componen principalmente de
cartílago [ 15 ].

La tomografía computarizada con imágenes axiales y coronal de los huesos


maxilofaciales y la base del cráneo se debe realizar para evaluar las fracturas naso-
orbito-etmoidales en niños que presentan aplanamiento del dorso nasal [ 36,37 ]. Este
examen también se debe realizar en niños con hallazgos indicativos de fractura de
seno frontal, fractura de LeFort o fuga de LCR [ 8 ].

MANEJO - El manejo del trauma nasal en bebés y niños depende de su edad, el


grado de obstrucción nasal y las lesiones asociadas. Las desviaciones septales que
causan la obstrucción nasal de las vías respiratorias en los recién nacidos deben ser
reparadas urgentemente por un otorrinolaringólogo pediátrico porque los recién
nacidos son respiradores nasales preferenciales [ 15 ]. De manera similar, los niños
con hematomas o abscesos septales requieren una consulta oportuno de
otorrinolaringología pediátrica. (Consulte 'Hematoma y absceso' a continuación).

Los niños con trauma nasal deben mantener una postura erguida para prevenir la
formación y / o facilitar la resolución del edema y el hematoma [ 15 ]. La profilaxis
contra el tétanos puede estar indicada en niños que tienen lesiones asociadas con
partes blandas y heridas sucias ( tabla 1 ). (Ver "Tétanos" )

Los pacientes que no presentan síntomas, una inflamación mínima y no tienen


desviación septal o hematoma no necesitan un seguimiento específico. Los pacientes
con fractura nasal pero sin hematoma septal pueden ser referidos al
otorrinolaringólogo dentro de tres a cinco días. Este breve retraso en la evaluación
permite la resolución del edema, facilitando la visualización de las estructuras
nasales. Además, si los padres son instruidos para traer una fotografía reciente del
niño a la cita, el otorrinolaringólogo puede comparar los contornos nasales antes y
después del trauma.

Desviación y fractura : la desviación del tabique nasal que se observó en la


evaluación inicial puede reducirse por el otorrinolaringólogo en la visita de
seguimiento. La breve demora en el tratamiento definitivo tiene poco efecto adverso
sobre el resultado [ 15,38-40 ]. Sin embargo, el retraso de más de siete días puede
hacer que la reducción de las fracturas nasales sea más difícil o causar un
desplazamiento permanente porque los centros de crecimiento activo en los huesos
nasales del niño promueven una curación rápida. Los elementos fracturados se
vuelven difíciles de movilizar después de 7 a 10 días [ 10,15,21 ].

La mayoría de las fracturas nasales en niños se pueden tratar con reducción


cerrada. Las fracturas con huesos nasales extendidos y sin impactos se pueden
reducir con la compresión digital bilateral en el dorso durante 10 a 15 minutos. La
desviación nasal a un lado a menudo se puede reducir mediante compresión digital en
el lado de la desviación. El punto final de reducción en los niños es difícil de apreciar
porque los elementos cartilaginosos no se mueven tan fácilmente como lo hacen los
elementos osificados en los adultos, ni los elementos se "ajustan" en su lugar [ 15 ]. El
uso de instrumentación intranasal puede ser necesario si la compresión digital por sí
sola no tiene éxito ( imagen 2 e imagen 3) Puede ser necesario realizar una reducción
abierta si hay dislocaciones significativas, si la lesión tiene más de dos semanas o si la
instrumentación está cerrada y la intranasal fallan [ 36 ].

Hematoma y abscesos . El manejo del hematoma septal ( figura 1 ) y el absceso


deben ser realizados con urgencia por un otorrinolaringólogo. Estas lesiones deben
aspirarse con una aguja para confirmar el diagnóstico de hematoma o absceso. Se
debe enviar material aspirado para tinción de Gram y cultivos aeróbicos y anaeróbicos
[ 14 ].

El manejo de los hematomas septales implica drenaje seguido de plicatura de los


colgajos mucopericondriales en el tabique cartilaginoso con una sutura crómica directa
[ 41 ]. Los abscesos septales se tratan con incisión, drenaje y empaque nasal.

Los niños que se someten a drenaje de hematoma septal o absceso deben tratarse
con antibióticos sistémicos [ 15 ]. Los antibióticos deben elegirse para cubrir
anaerobios, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, estreptococos
betahemolíticos del grupo A y Haemophilus influenzae [ 17,22,42,43 ]. El tratamiento
con clindamicina se recomienda hasta que los resultados de los cultivos y los estudios
de susceptibilidad estén disponibles [ 14 ].

Los niños que han tenido traumatismos nasales complicados por un hematoma septal
deben examinarse periódicamente para detectar la presencia de deformidades
estéticas durante 12 a 18 meses después de la lesión [ 44 ].

REGRESAR AL JUEGO - Después de la reducción de la fractura, los huesos


nasales permanecen móviles durante aproximadamente dos semanas y pueden
deprimirse por la fuerza durante hasta seis semanas. Por lo tanto, la mayoría de los
otorrinolaringólogos tienen niños con fracturas nasales que se abstienen de todas las
actividades deportivas durante dos semanas y los deportes de contacto (por ejemplo,
fútbol americano, lacrosse o lucha libre) durante seis semanas. La mayoría de los
atletas regresan exitosamente a su deporte después de una fractura nasal [ 45 ].

COMPLICACIONES - La fractura nasal infantil puede complicarse por una


deformidad estructural o estética. En un estudio, 57 niños con fracturas nasales que
habían alcanzado la madurez nasal se compararon con 50 individuos sin antecedentes
de traumatismo nasal [ 46 ]. Las quejas funcionales ocurrieron con la misma frecuencia
en ambos grupos. Sin embargo, las desviaciones de la pirámide ósea y cartilaginosa,
jorobas y formaciones de silla de montar, y las desviaciones del tabique se
encontraron con mayor frecuencia en el grupo de fractura.

Además de las complicaciones cosméticas, las fracturas nasales pueden complicarse


por:

● Elabsceso septal (descrito anteriormente) puede causar infección intracraneal


causada por la diseminación directa al seno cavernoso [ 47,48 ].

●Obstrucción del conducto lagrimal [ 49 ]

●Hipoplasia maxilar [ 50 ]

●Síndrome de shock tóxico [ 51 ]

●Naso-oral-fístula [ 52 ].

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interés).

●Temas básicos (consulte "Educación del paciente: Fractura de nariz (Conceptos


básicos)" y "Educación del paciente: Cráneo y fracturas faciales (Conceptos
básicos)" .

RESUMEN Y RECOMENDACIONES
●El trauma nasal en niños puede fracturar el esqueleto nasal y provocar
desplazamiento o depresión de los huesos nasales o del tabique nasal. Debido a
que la pirámide nasal es variablemente cartilaginosa durante la infancia, y la
sutura de la línea media no está fusionada, las fracturas en tallo verde son más
comunes. (Ver 'Anatomía' arriba y 'Patogénesis' arriba).

● Untraumatismo en el tabique nasal puede romper los vasos sanguíneos


adyacentes al cartílago septal y causar un hematoma septal ( figura
1 ). (Ver 'Patogénesis' más arriba.)

● Laevaluación de los síntomas nasales después de un traumatismo nasal incluye


la evaluación de obstrucción nasal, hemorragia nasal, dolor, anosmia y
deformidad estética. Los síntomas del hematoma y / o absceso del tabique
nasal consisten en una obstrucción nasal progresiva, dolor persistente o que
empeora después de un traumatismo, rinorrea y fiebre. (Ver 'Historia' arriba).

●El médico debe realizar un examen externo e interno completo de la nariz


prestando atención a los signos de lesiones asociadas, incluida la lesión de la
columna cervical, la fuga de líquido cefalorraquídeo, las fracturas naso-orbito-
etmoidales y las fracturas LeFort. (Consulte 'Examen físico' más arriba).

●Las radiografías simples no son útiles en el diagnóstico de fracturas nasales en


niños y no deben realizarse únicamente para este propósito. (Ver 'Evaluación
radiográfica' más arriba).

●Los pacientes con hallazgos clínicos que sugieren fugas de líquido


cefalorraquídeo, fracturas LeFort u fracturas naso-orbito-etmoidales requieren una
tomografía computarizada con imágenes axiales y coronales de los huesos
maxilofaciales y la base del cráneo y consulta urgente con un
otorrinolaringólogo. (Ver 'Evaluación radiográfica' más arriba).

●Los bebés con fracturas nasales que causan obstrucción de las vías
respiratorias y todos los pacientes con un hematoma septal deben ser evaluados
y atendidos rápidamente por un
otorrinolaringólogo. (Consulte 'Administración' arriba y 'Hematoma y absceso'
más arriba).

●Las fracturas nasales con desviación del tabique nasal deben reducirse por un
otorrinolaringólogo dentro de los siete días. (Ver 'Desviación y fractura' arriba).

● Losniños con fracturas nasales deben abstenerse de todas las actividades


deportivas durante dos semanas y de los deportes de contacto (por ejemplo,
fútbol americano, lacrosse o lucha libre) durante seis semanas. (Ver 'Volver a
jugar' arriba).

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Tema 6558 Versión 14.0

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