PRIMER BORRADOR DE ENCUESTA SAN

1. Marque lo que corresponda a su situación:

SEXO Hombre Mujer

EDAD Menor de 30 De 30 a 40 De 40 a 50 Mayor a 50
FORMACION Ninguna colegio Universidad o Autodidacta
OCUPACIONAL Instituto
superior
Tipo de Empleado Independiente Temporal o a Sin fuente laboral
actividad laboral contrato
Vivo en: Zona urbana Zona periurbana
Tipo de vivienda Propia alquilada anticrético prestada
Acceso Buen acceso Acceso limitado Con dificultad para el
acceso

2. Entiende lo que significa Vivir Bien?

SI NO
3. El Vivir Bien es sinónimo de felicidad?
SI NO
4. Considera que Vivir Bien es conciencia y armonía con?

Con uno mismo Con las demás Con el medio Las tres
personas ambiente anteriores

5. El dinero que gano me alcanza para alimentarme?

SI NO

6. Mis ingresos mensuales son?

Cuatro veces el Triple del Doble del Mínimo

mínimo o más. mínimo. mínimo. nacional.

7. El dinero que para alimentarme lo recibo de remesas del exterior?

SI NO

8. Utilizo alimentos de donación?

SI NO
9. Consumes estos alimentos con cascara (papa, zanahoria, tarwi, habas) ?
SIEMPRE OCASIONALMENTE CASI NUNCA SOLO

…………………………..
10. Le gustaría que en la información que llevan los envases o las envolturas de los productos que consume se
indique su nivel de Azúcar, Gordura y Salado como muestra este ejemplo.

SI NO

11. Añades estos elementos a tus comidas ( añade + - )

Mucha sal saborisantes

Sal moderada ketchup
Nada de sal mayonesa
Saborita (Glutamato) mostaza
Cubos maggi Salsa picante
Salsa soya Otros……………………………………

12. Consumes

Harina blanca SI NO
Harina integral SI NO
Grano integral y haces tu harina. SI NO
Pastas, fideos de harina blanca. SI NO
Pastas, fideos de harina integral. SI NO
9. Consumes estos productos cuanta cantidad por día.

SI
Azúcar blanca
NO
SI
Azúcar morena
NO
SI
Dulces y golosinas
NO
Estevia
Endulcorante

10. Productos que consumes marca la cantidad en quince días.

Huevos Pollo Pollo broster

criollos criollo
granja granja Pollo a la brasa

11. Que alimentos procesados o envasados comes en quince dias:

Muy seguido Regularmente Pocas Nunca

veces.
Carne enlatada.
Mariscos enlatados.
Peces enlatados.
Embutidos de cerdo.
Embutidos vacunos .
Carne seca salada (chargue).
Carne seca ahumada .
Pescado ahumado.
Fritados snaks .
Cereales en caja.
Suplementos alimenticios.

12. Que alimentos que consume o sabe que son transgénicos de una lista

A menudo A veces Casi nunca nunca

 13. Indique por importancia y cantidad los productos que consume cada quince días

Cárnicos Vegetales Frutas y otros

Carnes vacunas Lechuga cítricos
Carnes de cordero Tomate manzana
Carne de pollo Repollo uva
Carne de pescado
mariscos
embutidos
charque
conejo
venado
Otros animales
Tubérculos Semillas
Papa nueces
Otras aves Oca
yuca Otro…………………………….
14. Consumo de granos en los últimos quince días

integral No integral cantidad

Maíz
quinua
Amaranto
cañahua
Arroz

15. Como calificas tu salud:

Muy buena regular mala

buena
Tu contextura de cuerpo en
relaciona tu tamaño es
La resistencia de tus huesos
Tu vista es
Tu audición es
Tu digestión es
Tu dentadura es
Tu presión arterial
16. Mencione diez platos de comida de su agrado y su frecuencia de comerlos en un trimestre::

Sajta Colocar otros

Jolke
Pacumutu
Fricase
Chicharon
Picante mixto
Lagua de choclo
Otro …………………………………………

17. Nombre qué alimentos que consumían sus Padres o abuelos y con qué frecuencia y usted ya no consume :

Bastante A menudo Muy poco

18. Nombre qué alimentos que consumían sus Padre o abuelos y usted los consume en qué frecuencia:

Bastante A menudo Muy poco

19. En tu desayuno escolar hay :

Bastante A menudo Muy poco

vegetales
frutas
Lácteos
Jugos naturales
Dulces y snacks

20. En tu merienda escolar hay :

Bastante A menudo Muy poco

vegetales
frutas
Lácteos
Jugos naturales
Dulces y snacks
21. Como califico mis relaciones básicas cambiar

En tu desayuno escolar Me siento En caminado Aun no logro

equilibrado al equilibrio sentirme
equilibrado
Con la relación conmigo mismo
Con la relación con las personas
(manifestando acuerdos y
desacuerdos)

22. De niño consumiste regularmente:

arvejas
tostado
habas
Poroto
cañawa
amaranto
ispi
lentejas
tarwi

23. Cuantos litros de leche pasteurizada consumes al mes

Por día vasos Por semana Quince días mes

24. Practica alguna religión o disciplina espiritual.

SI NO

25. Tienes alguna dieta especial por tus creencias:

Dieta propia Algunas Mininas Ninguna

diferencias
23. Describe que elementos propios hay en tu dieta espiritual y su frecuencia:

Todo el tiempo En las Muy rara vez

celebraciones

24. Comes solo o en familia, caliente o frio y su frecuencia:

Todo el tiempo Pocas veces Muy rara vez

Como solo
Como en familia
Como caliente
Como frio
Como en comunidad
Como en mercados
Como en restaurants
Como en la calle
Como en la noche
25. Como me siento con respecto a la salud

Me siento No me siento ME ES
bien bien INDIFERENTE
Con mi salud física
Con mi salud emocional
Con mi salud espiritual
Con mi salud mental (estrés)
Con la salud física de mi familia
Con la salud mental de mi familia
Con la salud social de mi barrio o comunidad
Con la salud social de mi país
Con la disponibilidad de comida que hay
Con la calidad alimentos que consumo
Con la calidad del sistema de salud
Con el acceso al sistema de salud
26. ¿Por orden de importancia marque del 1 al 3 los elementos más importantes para tener buena salud? (1 =
Muy importante, 2 = Importante y 3= Necesario)

Mas médicos Conocimientos de biología o medicina

Mas medicinas Tomar agua
Mas hospitales Entorno saludable (aire, agua)
Comer mucho Campañas de salud
Escoger buenos alimentos Estar feliz o Vivir Bien
Vida activa – practicar deporte Otras terapias
Respirar correctamente Otro……………………………………………….

27. Danos detalles

Muy Regularmente Muy

seguido poco
Comes alimentos crudos
Comes alimentos no muy cocidos
Comes alimentos muy cocidos
Comes alimentos al vapor
Consumes gaseosas embotelladas
Consumes jugos naturales
Consumes dulces
Consumes chocolate
Consumes productos muy salados
Consumes bebidas energizantes
Consumes bebidas fermentadas

28. Califica los accesos a la :

Satisfactorio A medias No
satisfactorio
alimentación
vivienda
servicios básicos (agua)
seguridad
tener una fuente laboral
contar con alcantarillado
energía (gas, electricidad)
limpieza o recojo de basura
comunicaciones ( telefonía e internet)
distracción (radio, televisión, Tv por cable)
contar con espacios recreacionales
tener afectos (familia)
tener amigos
intimidad
autoestima personal
tener propiedad
29. Cuáles de estas fiestas tienen relación con el calendario agrícola

Año nuevo Compromiso o matrimonio

Carnaval Nacimiento de mis hijos
Navidad Semana santa
Corpus Cristi Cumpleaños de la pareja
Mi cumpleaños Todos santos
El día de la patria Día de mi ciudad
21 de junio (año nuevo andino 21 de septiembre (equinoccio de
amazónico) primavera, día del amor, etc.)
Cumpleaños de los hijos Cumpleaños de mis padres
Fiesta del barrio o fiesta / Aniversario de matrimonio
comunidad
1ro de mayo (día del trabajo) 21 de diciembre (solsticio de
verano)
Alasitas Fiestas del santo o la virgen de mi
devoción
Día de la Pachamama (1ro Agosto) Fiesta de la Cruz (3 de Mayo)
Aniversario de graduación
21 de Marzo (equinoccio de otoño) Otro………………………………………
39.

Años y SI NO
meses
Hasta que edad te amantaron
Te fajaron al nacer
Tu madre practicaba el
murmullo
Te llamaron el ajayu
Te hicieron la rutucha
A qué edad camianste
A qué edad hablaste
Te purgas el estomago
Has participado de una
wilancha
Te han hecho cambio con cuy
Has tomado medicina
tradicional
Te han recetado una dieta
tradicional
Te han hecho u baño de
limpieza
Te han hecho un amarre o
desamarre