Bulimia nervoasa

Actul alimentatiei nu este un proces exclusiv biologic, ci este legat si de factori

psihologici si socio-culturali. Pentru om, alimentatia nu are valoare strict fiziologica si
nutritiva, pentru ca inca de la nastere, prin alimentarea la sanul mamei, este impletita cu
sentimente de siguranta, confort si afectiune. Prin urmare alimentatia este un proces relational.
Inca de la inceputul omenirii actul alimentatiei a fost si este un comportament social si
deasemeni o manifestare culturala, avand in vedere varietatea de alimente si moduri de
alimentare in diferite culturi. Tulburarile comportamentului alimentar sunt conditii complexe,
care apar dintr-o combinatie de lunga durata a factorilor psihologici, comportamentali,
emotionali, interpersonali si sociali. Termenul bulimie, in traducere libera „foame intensa”
provine din cuvantul grec boulimos (limos – foame si prefixul boul,buey – bou). Russell este
cel care in 1979 a descris bulimia nervoasa ca un sindrom, iar in 1980 a fost inclusa in Manual
de Diagnostic si Statistica a Tulburarilor Mentale III (DSM III).
Definiție . Criterii de diagnostic pentru BN (DSM-V)
Bulimia nervoasă se caracterizează prin:
1. Episoade recurente şi frecvente de supraalimentare, pacientul consumând cantităţi
neobişnuit de mari de alimente într-un interval de timp foarte scurt(ex. 2 ore).
- un sentiment de lipsă de control asupra alimentelor în cadrul acestor episoade ( sentimentul
ca nu se poate opri din mancat sau nu poate sa controleze ce sau cat de mult mananca)
- episoadele de supraalimentare sunt urmate de comportamente compensatorii neadecvate,
pentru a preveni cresterea in greutate (vărsături autoinduse, utilizarea excesivă de laxative,
diuretice sau alte medicamente, restrictii alimentare, eforturi fizice excesive, sau o combinaţie
a acestor comportamente).
2. Crizele bulimice si comportamentele compensatorii inadecvate apar, in medie, de cel puţin
două ori pe săptămană, timp de cel puţin 3 luni.
3. Stima de sine este influențată în mod nejustificat de forma corpului și de greutate.
4. Tulburarea nu se produce numai in timpul episoadelor de anorexie nervoasa
Epidemiologie
Bulimia nervoasa este o tulburare de comportament alimentar frecventa.
Trăsături culturale, de vârstă şi sex - bulimia nervoasa a fost observată cu o frecvenţă
asemănătoare în cele mai multe ţări industrializate. În loturile clinice şi populaţionale, cel
puţin 90% din indivizii cu bulimie nervoasa erau de sex feminin.
Prevalenţa bulimiei nervoase este de 0,5 - 1% în populaţia generală feminină, iar printre
adolescente şi femeile tinere variază între 4-20%.
Etiopatogenie Bulimia nervoasa are o etiologie complexa,insuficient cunoscuta, considerata a
fi rezultatul interactiunii dintre 3 categorii de factori.
Factori predispozanti
1. Familiali (genetici, ereditari, educationali) – existenta tulburarilor de comportament
alimentar in context familial creste de 2-20 ori riscul, mediu familial conflictual
2.Individuali
Neuro-biologici – s-a constat o diminuare a activitatii serotoninergice si noradrenergice, care
explica absenta satietatii, termogeneza si metabolism bazal diminuat, impulsivitate si tulburari
de afectivitate; intalnim deasemeni o hipofunctie dopaminergica si niveluri scazute de
colecistokinina, postprandial, care justifica diminuarea satietatii la acesti pacienti.
Psihologici – in mod obisnuit sunt insatisfacuti de propria imagine corporala, se vad mai grasi
decat sunt, teama de a nu ajunge obezi, perfectionism, instabilitate emotionala, incapacitate de
a identifica si exprima sentimentele cu acuratete, sentimentul constant de a fi pierdut controlul
Patologie psihiatrica asociata – tulburari de afectivitate – inntr-un procent crescut, cazurile de
bulimie se asociaza cu depresie, anxietate, tulburari de personalitate la limita, abuz de alcool
si alte substante
3. Socio-culturali – presiunea sociala, mass-media, moda, noile idealuri de frumusete.
Sute de pagini web pro – ANA si pro – MIA (pro-anorexie si pro-bulimie) frecventate, inunda
internetul lansandu-si mesajele apologetice si instaurand ideea ca ANA si MIA sunt modele
de urmat si aparat.
Factori declansatori – supraponderalitate, diete de slabire, anorexie nervoasa preexistenta
Factori de perpetuare – persistenta si gravitatea acestor factori
Tablou clinic
Criza bulimică
- debut brutal cu foame imperioasă
- ingurgitarea masivă şi rapidă de alimente luate la întâmplare sau alese pentru valoarea lor
calorică, se realizează fără pauză, pe ascuns şi în afara meselor, deseori la sfârşitul zilei şi
după pregătirea crizei (achiziţionarea hranei), ca răspuns la un sentiment de singurătate pe
care criza îl agravează.
- accesul este urmat de vărsături provocate care devin automate cu timpul, apoi de o stare de
torpoare cu dureri abdominale şi sentiment de culpabilitate.
Semne si simtome
1.Greutate corporala fluctuanta. Spre deosebire de anorexia nervoasă, persoanele cu bulimie
nervoasă îşi menţin, de obicei, greutatea corporală în limite normale. Dar, ca si in cazul
anorexie nervoasă, se tem de creşterea în greutate, doresc cu disperare să piardă în greutate, şi
sunt intens nemulţumite de forma şi dimensiunile corpului lor.
2.Tulburari gastrointestinale:
-leziuni esofagiene: disfagie, rupturi esofagiene, hernie hiatala
- sindrom Mallory-Weiss
- semnul Russel (leziuni abrazive ale dorsumului mainii)
- hipertrofia glandelor salivare (parotide si submandibulare)
- carii dentare, perimoliza
- dilatatie sau ruptura gastrica
- colon hipokinetic, dureri abdominale,constipatie
- hiperamilazemie
- deficite nutritionale
3. Tulburari hidroelectrolitice consecinţa vărsăturilor şi utilizării excesive de laxative.
- hipopotasemie
- hiponatriemia
- alcaloza metabolica hipocloremica (varsaturi)
- acidoxa metabolica (laxative)
- deshidratare
Tulburari de ritm cardiac cu tensiune arteriala normala sau fluctuanta
Cefalee, oboseala
4. Tulburari hormonale
-hipercortizolism
- oligomenoree si amenoree, necaracteristic
5. Sanatate mintala
- vinovatie
- depresie
- anxietate
Diagnostic diferenţial
Hiperfagiile fără acces bulimic ale unor subiecţi, mai ales obezi.
Tulburările de comportament alimentar întâlnite în psihiatrie (schizofrenie, administrare de
neuroleptice) şi în neurologie (sechele de traumatisme craniene, oligofrenie, demenţă, tumori
cerebrale, epilepsie temporală).
Exista diferite tipuri de chestionare folosite pentru depistarea precoce si evolutia tulburarilor
de comportament alimentar.
Chestionarul SCOFF (Morgan, Reid et al. 1999)
- V-aţi provocat vărsături pentru că aveaţi senzaţia de inconfortabil de plin?
- Vă faceţi griji pentru ca aţi pierdut controlul asupra cantităţii de alimente consumate?
- Aţi pierdut mai mult de 6 kg în ultimele 3 luni?
- Credeţi despre dumneavoastră că sunteţi gras când alţii vă spun că sunteţi slab?
- Aţi putea spune că preocupările legate de hrană vă domină viaţa?
Un răspuns afirmativ la mai mult de două întrebări indică probabilitatea de anorexie nervoasă
sau bulimie nervoasă.

Chestionar pentru diagnosticul TCA (Anstine and Grinenko 2000)

- Câte cure de slăbire aţi urmat în ultimul an?
- Credeţi că ar trebui să urmaţi o cură de slăbire?
- Sunteţi nemulţumit de dimensiunile corpului dumneavoastră?
- Greutatea vă afectează modul în care gândiţi despre dumneavoastră?
Un răspuns pozitiv la oricare dintre aceste întrebări justifică o evaluare ulterioară.

Chestionar pentru depistarea compulsiei alimentare

- Simţiţi că aţi pierdut controlul atunci când mâncaţi?
- Vă gândiţi la mâncare tot timpul?
- Mâncaţi în secret?
- Mâncaţi până când simţiţi dureri stomacale?
- Mâncaţi pentru a scăpa de griji sau pentru a vă calma?
- Vă simţiţi ruşinaţi sau dezgustaţi după ce mâncaţi?
- Vă simţiţi incapabil de a vă opri din mâncat, chiar daca vă doriţi acesta?
Evolutie si tratament
Studiile clinice au aratat ca pana la 60% din cazuri raspund la tratament specific.
Exceptand situatiile care necesita spitalizare, tratamentul bulimiei nervoase se realizeaza in
ambulatoriu, imbinand tratamentul psihologic cu cel farmacologic.
Obiectivele terapeutice in bulimia nervoasa sunt:
- reducerea sau eliminarea episoadelor de supraalimentare şi a comportamentelor
compensatorii
- crearea şi consolidarea motivaţiei pacienţilor de a coopera la restabilirea unor modele de
alimentaţie sănătoase
- educaţie referitoare la o nutriţie sănătoasă
- corectarea cunostintelor si ideilor deformate in ce priveste greutatea si imaginea corporala
- tratarea comorbidităţilor psihiatrice şi abordarea factorilor care contribuie la o stimă de sine
scăzută,
- evitarea abuzului de alcool si droguri
- ameliorarea tulburarilor in sfera interpersonala si restabilirea unor relatii familiale adecvate
- menţinerea remisiunii şi prevenirea recăderilor
Tratamentul bulimiei nervoase este complex si necesita o abordare interdisciplinara.
Tratamentul de baza consta in interventii non-farmacologice, consiliere, psihoterapie, la care
in anumite situatii se asociaza tratamentul medicamentos.
Psihoterapia bulimiei nervoase cuprinde:
1.Terapia individuala
 – Terapie cognitiv- comportamentala – de electie – automonitorizare, planificarea meselor,
restructurare cognitiva, examinarea comportamentelor compensatorii, utilizarea unor tehnici
de prevenire a recaderilor
- Terapie interpersonala – atentia nu se concentreaza pe simptome ci pe analiza contextului
interpersonal si pe solutiile problemelor identificate, prin consiliere
2. Terapia de familie - analizează atitudinile şi dinamica familiei, relaţiile disfuncţionale,
modelele de comunicare şi de comportament, precum şi factorii care pot precipita sau
perpetua comportamente alimentare în mediul familial
3. Grupuri de suport
Tratamentul medicamentos - recomandat pentru persoanele la care nu s-a obţinut
remisiunea simptomatologiei după ce au urmat o formă de psihoterapie cunoscută ca fiind
eficientă în bulimia nervoasă sau la cei care prezintă comorbidităţi psihiatrice asociate,
precum: depresia majoră, anxietatea, tulburarea obsesiv-compulsivă.
Antidepresivele
Medicaţia antidepresivă ar trebui administrată în următoarele situaţii:
· la persoanele la care nu s-a obţinut remisiunea,
· la persoanele cu răspuns suboptimal la o formă de psihoterapie adecvată,
· la persoanele care prezintă un sindrom depresiv suficient de sever încât să justifice
un tratament.
Antidepresivele pot fi utile în monoterapie sau în asociere, la pacienţii care nu au beneficiat
de psihoterapie sau care au o evoluţie cronică.
Mecanismele de acţiune ale antidepresivelor, care stau la baza eficacităţii lor în bulimia
nervoasă, sunt încă neclare, dar efectele lor sunt presupuse a fi mediate prin impactul asupra
sistemelor serotoninergice cerebrale. Cele mai solide dovezi privind eficacitatea şi
tolerabilitatea acestui tratament al bulimiei nervoase se referă la inhibitorii de recaptare ai
serotoninei. Majoritatea studiilor demonstrează eficacitatea fluoxetinei la persoanele cu
bulimie nervoasă, administrată în doza de 60 mg/zi, pe o perioadă de 8 până la 16 săptămâni.
Până în prezent nu există dovezi clare care să stabilească durata optimă de tratament la
persoanele cu bulimie nervoasă, dar cei mai mulţi specialisti recomandă menţinerea terapiei
antidepresive pe o perioadă de 9 până la 12 luni.
Sertralina administrată în doze de 100 mg/zi sau în doză mai mare s-a dovedit a fi eficace în
tratamentul bulimiei nervoase (Sloan şi colab., 2004) .
Antidepresivele triciclice şi inhibitorii de monoaminoxidază s-au dovedit a fi eficiente, dar
datorită riscului crescut de efecte adverse nu sunt recomandate ca tratamente de primă intenţie
(Walsh şi colab., 2006).
Stabilizatori ai dispoziţiei
Topiramatul s-a dovedit a fi eficient la persoanele cu bulimie nervoasă, dar datorită
frecvenţei crescute a reacţiilor adverse, acest medicament este indicat doar la cele care nu au
răspuns la alte medicamente (Hedges şi colab., 2003). Topiramatul este util pe perioade scurte
de administrare, pentru reducerea episoadelor de supraalimentare. El poate conduce la o
scădere în greutate, care la unii pacienţi nu este dorită, motiv pentru care administrarea la
această categorie devine problematică (McElroy şi colab., 2003).
Acidul valproic poate fi o alternativă terapeutică la persoanele cu bulimie nervoasă, la care
alte medicamente s-au dovedit a fi ineficiente, însă datorită efectului advers de creştere în
greutate, utilizarea sa este limitată.
Tratamentul combinat
Unele studii au raportat că asocierea dintre psihoterapia cognitiv - comportamentală şi
medicaţia antidepresivă conduce la o rată mai crescută de remisiune la persoanele cu bulimie
nervoasă. În cazul în care nu se obţine o ameliorare semnificativă a simptomatologiei după 10
şedinţe de psihoterapie cognitiv-comportamentală se poate recurge la asocierea tratamentului
cu fluoxetină.