Traumatismele coloanei vertebrale: regiunea toracala inferioara, conul

medular si coada de cal

Este important sa stim daca suferim un traumatism al maduvei spinarii,

un traumatism la nivelul conului medular sau un traumatism la nivelul
cozii de cal? Cele trei afectiuni au diagnostice diferite si implicatii
terapeutice diferite. O afectiune a maduvei spinarii intrerupe tracturile
corticospinale care trec de la creier si partea superioara a maduvei
spinarii pana in partea inferioara a acesteia. Traumatismele regiunii
toracice inferioare pot afecta nu numai maduva spinarii, ci si radacinile
nervilor spinali sacrali si lombari. Un traumatism la nivelul conului
medular afecteaza segmenetele sacrale de la capatul maduvei spinarii si,
in functie de gradul de extindere al afectiunii, acesta poate afecta si
radacinile nervilor spinali aflate in apropierea conului medular. Un
traumatism la nivelul cozii de cal afecteaza doar radacinile nervilor
spinali si nu maduva spinarii in sine. Exista desigur, posibilitatea unei
leziuni combinate la nivelul conului medular si a cozii de cal, dar aceste
cazuri sunt destul de rare.
Gradul traumatismului

Haideti sa facem o recapitulare a anatomiei maduvei spinarii pentru ca

se fac deseori confuzii intre nivelele maduvei spinarii si nivelele
vertebrelor osoase. Atunci cand un chirurg vorbeste despre nivele se
refera de obicei la nivelele vertebrale osoase. In perioada ei de dezvoltre
si in copilarie, coloana vertebrala se dezvolta mai repede decat maduva
spinarii si este mult mai lunga decat aceasta. Nivelele maduvei sunt
 acele locuri unde radacinile maduvei intra in coloana. Nivelele
vertebrale sunt locurile unde radacinile maduvei ies din coloana
vertebrala.

In regiunea cervicala, nivelele vertebrale si ale maduvei sunt identice.

Exista 8 segmente ale maduvei cervicale si doar 7 vertebre cervicale. In
coloana vertebrala cervicala, radacinile nervilor cervicali parasesc
canalul vertebral aproape de nivelul maduvei spinarii. De asemenea, in
coloana vertebrala cervicala, radacinile nervilor cervicali ies exact
deasupra nivelului vertebral. De examplu, radacina C1 iese deasupra
vertebrei C1, iar radacina C7 iese deasupra vertebrei C7. Radacina C8
insa, paraseste canalul vertebral si iese deasupra vertebrei T1, iar
radacina T1 iese deasupra vertebrei T2.

Nivelele maduvei spinarii si nivelele vertebrale nu sunt aceleasi in

segmentele toracal si lombosacral. In partea inferioara a maduvei din
regiunea toracala, nivelele maduvei spinarii se indeparteaza progresiv de
nivelele vertebrale. Deci, spre exemplu, segmentul T5 este localizat in
vertebra T4. Segmentul L1 este localizat intre segmentele T8 si T9.
Segmentul L5 este localizat in segmentul vertebral T11. Maduva din
regiunea sacrala (S1 - S5) e localizata de la T11 pana la L1. Cauda
equina este localizata de la vertebra L2 pana la coccis.

O leziune la nivelul vertebrelor C1 - L1 va afecta maduva spinarii.

Traumatismele la nivel toracal si lombo-sacral nu afecteaza doar coloana
vertebrala, dar si radacinile nervilor spinali care parasesc canalul
vertebral la nivelul leziunii, si radacinile prezente in canalul vertebral.
Un traumatism la nivelul vertebrei C5, de exemplu, afecteaza si vertebra
C6 si probabil si radacinile C5 care parasesc canalul vertebral intre
vertebrele C4 si C5. Nivelul neurologic ar trebui sa porneasca de la C4 si
poate cobori in timp la C5, si posibil la C6. O leziune a vertebrei T6
afecteaza si vertebra T8, dar si radacinile T6 si T7 care parasesc canalul
vertebral deasupra si sub vertebra T6.

In concluzie, nivelurile vertebrale si ale maduvei nu sunt identice. In

regiunea cervicala acestea sunt similare, dar exista 8 segmente ale
maduvei cervicale si doar 7 vertebre cervicale. In maduva toracala
nivelul de segmentare al maduvei se separa progresiv de nivelul
vertebral pe masura ce mergem in jos pe maduva.

Coloana lombo-sacrala este alcatuita din vertebrele T8 - L1. Radacinile

nervilor se gasesc de-a lungul maduvei spinarii de la T8 la L1, unde se
afla conul medular. De la L1 incolo, se intinde coada de cal.
Traumatism al regiunii toracale inferioare

Un traumatism al regiunii toracale inferioare (T8-T12) afecteaza canalul

spinal lombar si canalul. Asa cum se arata in figura 1 canalul lombar
este situat intre vertebrele T8 si T11, in timp ce segmentele S1 si S2 sunt
situate la T12. O leziune in aceasta regiune va afecta motoneuronii care
inerveaza muschii fesieri si muschii regiunii pelviene (L1-L3), muschii
superiori ai picioarelor (L2-4) si muschii inferiori ai picioarelor (L4-S1).
In plus, leziunile la nivelul toracic vor intrerupe tracturile descendente
care inerveaza maduva sacrala ce controleaza functiile sexuala, ale
vezicii si intestinelro (S2-S5). Traumatismul poate afecta si radacinile
nervilor spinali: intai radacinile care parasesc canalul vertebral la nivelul
leziunii si apoi pe cele care coboara prin canal pana la nivelul leziunii.

Traumatism al regiunii toracale inferioare

Un pacient cu o leziune a vertebrei T10 va avea leziuni la L3 si L4, la

radacinile T9 si T10 care parasesc canalul deasupra si sub vertebra T10.
In plus, pot fi afectate radacinile T10 si L4 care trec prin canalul
vertebral la T10. Un pacient cu o leziune a vertebrei T11 va avea o
leziune la L5 si la radacinile T11 si T12 care parasesc canalul vertebral
si la radacinile L1-L5 care trec prin canalul vertebral la T11. De
asemenea, in cazul unui pacient cu o leziune la T12, vor fi afectate si
segmentele S2 si S3, si radacinile L1-S2.

Traumatismele in regiunea toracala inferioara sunt, astfel, combinatii

intre leziuni ale maduvei spinarii si leziuni ale radacinilor nervilor
spinali.

Acestea implica si afectiuni la nivel motoneuronal. Afectiunile la nivel

motoneuronal superior cauzeaza pierderea conexiunilor motorii intre
creier si maduva spinarii. Traumatismele la nivel motoneuronal inferior
implica o afectiune a motoneuronilor sau a axonilor care ii fac
conexiunea intre acestia si muschi. De asemenea, provoaca pierderea
tracturilor senzorilor spinali ascendenti, ca si intrarea snezoriala catre
maduva prin radacinile spinale. Sunt necesare analize neurologice
precise si detaliate pentru a stabili gradul afectiunii.
Cavitatea toracica este protejata de coaste, si din acest motiv, leziunile in
regiunea toracala necesita forte de acceleratie mari si multe dintre ele pot
cauza afectiuni severe coloanei vertebrale. Cu toate acestea, chiar si cele
mai severe traumatisme ocolesc anumite radacini ale nervilor spinali
care trec prin canalul vertebral in zona leziunii. Asfel, deseori sunt
intalnite leziuni "totale" ale coloanei cu nivelul neurologic la L1-L5, dar
pierderea senzoriala la T8 si implicarea muschilor abdominali.

In general, simptomele motoneuronilor inferiori sunt limitate la muschii

superiori ai picioarelor.

Diagnosticul clasic pentru un pacient cu traumatism in regiunea toracala

inferioara este paraplegie cu pastrarea partiala a muschilor proximali
(flexori si extensori ai soldului), paralizie flasca a muschilor piciorului in
functie de nivelul exact al traumatismului si paralizie spastica a
muschilor si a vezicii sub acest nivel.

In functie de severitatea afectiunii functiile sexuala, a vezicii si a

intenstinelor pot fi afectate mai mult sau mai putin. Cu toate acestea,
chiar si in cazul traumatismelor severe, pacientii prezinta adesea
spasticitatea intestinelor si a vezicii si spasme, ceea ce arata ca in
regiunea de sub zona afectata coloana vertebrala este inca functionala.

Pe scurt, traumatismele in regiunea toracala inferioara afecteaza de

obicei o parte a coloanei vertebrale aflata mai jos decat indica nivelul
 leziunii vertebrale. De exemplu, o leziune a vertebrei T10 afecteaza
vertebrele L3 si L4, in timp ce o leziune a vertebrei T12 afecteaza
vertebrele S2 si S3. Coloana vertebrala lombosacrala este situate intre
T8 si L1.

Leziunile nu afecteaza numai coloana, ci si radacinile nervilor spinali

care parasesc canalul in zona traumatismului si radacinile care sunt
aflate in canalul vertebral. Traumatismele in regiunea toracala inferioara
se prezinta cu distributii complexe ale traumatismelor motoneurnale
superioare, traumatisme neuronale motorii inferioare zonei afectate,
traumatisme ale radacinilor spinale care ies din nivelul vertebral al zonei
afectate si distrugerea radacinilor spinale care intra in canalul spinal.
Traumatismele conului medular

Un traumatism al conului reprezinta o afectiune la extremitatea coloanei

vertebrale, care implica segmentele S4/5 localizate in vertebra L1. O
leziune a vertebrei L1 va afecta si radacinile nervilor spinali care ies din
corpurile vertebrale L1-S3. Asadar, o leziune a vertebrei L1 cauzeaza
deteriorarea materiei cenusii din coloana vertebrala in segmentele S4 si
S5, dar poate cauza si pierderea functiilor senzoriale si motorii datorita
afectiunilor radacinilor L1-S3.

Traumatismele conului medular

Primul indiciu pentru diagnosticarea traumatismului la nivel de con

medular este dovada unei leziuni a vertebrei L1. Cu toate ca leziunile
vertebrelor superioare, precum T12 se pot extinde in jos la L1 si se pot
naste traumatisme multiple, diagnosticarea unei leziuni a conului
necesita o dovada afectarii conului insusi. Aceasta ar trebui investigata
prin intermediul RMN-ului si tomografului. Diagnosticul necesita
dovada compresiei conului la L1. Se pot identifica la RMN modificari
ale conului care sa dezvalui prezenta unei leziuni ischemice.

Al doilea indiciu in diagnosticarea unui traumatism la nivelul conului

este distributia deficitelor neurologice. Acestea se impart in trei
categorii:

Pierderea functiilor din S4 si S5. Dermatoamele S4 si S5 sunt situate

in zona anusului. Ar trebui ca simtul in jurul anusului sa se piarda, iar
tonusul sfincterului anal sa fie absent. Sfincterul anal ar trebui sa fie
flasc daca traumatismul este grav. Daca functia anala si sfincteriana se
pastreaza partial, ar trebui sa se faca testari prin ciupituri usoare si
atingeri.
Afectiuni ale radacinilor T12 si L1. Radacina T12 paraseste canalul
vertebral deasupra vertebrei L1, iar radacina L1 paraseste canalul sub
vertebra L1. Ambele pot fi afectate de dislocarea vertebrei L1. Astfel, se
poate pierde functia senzitiva in dermatomul T12, situat deasupra
centurii pelviene si in dermatomul L1 care acopera o mare parte din
zona inghinala si continua in jurul spatelui. Radacinile T12 si L1
inerveaza si muschii pelvieni si muschii soldului, motiv pentru care si
acestia pot fi afectati.
Pierderea functiei senzitive din zona leziunii si in jos la radacinile
L2-S3. Radacinile nervilor spinali de la L2 pana la S3 sunt prezente in
 canalul vertebral, in vertebra L1. In functie de severitatea
traumatismului, aceste radacini pot fi si ele afectate. Dermatoamele L2,
L3, L4, si L5 acopera partea din fata a piciorului, in timp ce
dermatoamele S1 si S2 se afla in partea din spate. Trebuie luat in
considerare faptul ca dermatoamele S2 si S3 inerveaza penisul si
regiunea scrotal, iar functia senzoriala a penisului poate ramane
neafectata in cazul unei leziuni a conului. Printr-o analiza detaliata a
dermatoamelor sensitive se pot identifica eventuale leziuni la nivelul
radacinilor nervilor spinali. Pentru ca este vorba de leziuni ale radacinii,
trebuie mentionat ca senzatiile de atingere si ciupitura ar trebui sa fie
afectate. Uneori, in cazul traumatismelor partiale ale coloanei vertebrale,
se pastreaza vag senzatia de ciupitura, iar cea de atingere e absenta, sau
invers. Cu toate acestea, se intalnesc rar cazurile in care pierderea
functiei senzoriale este datorata afectiunilor la nivelul radacinilor
nervilor spinali.
Pierderea functiei motorii din zona traumatismului pana la radacinile
L2-S3. Radacinile L1-S3 inerveaza multi muschi din picioare, insa pot
exista grupe musculare individuale care-si pierd selectiv din
sensibilitate. Daca radacina S1 este afectata, reflexul gleznei ar trebui sa
fie absent. Daca radacinile L3 si L4 sunt afectate, reflexul patellar
(rotulian) ar trebui sa fie absent. Traumatismele severe ale radacinilor
nervilor spinali pot avea ca rezultat paralizie flasca si atrofierea mai
multor muschi ai piciorului. Totusi, muschii coapsei pot fi uneori o
exceptie. Functia sexuala si a vezicii care este controlata de S2-3 poate fi
mai putin afectata ori recuperata partial la pacientii cu leziune de conus.

Al treilea indiciu este descrierea clinica a leziunii de conus. O leziune a

conului medular se prezinta de obicei cu o durere brusca de spate in
regiunea inferioara, pierderea bilaterala a functiei motorii si senzitiva, in
special a sensibilitatii anale si a functiei sfincteriene. Incontinenta fecala
este un lucru obisnuit. Pacientii se plang adesea de dureri acute in
regiunea inferioara a spatelui si rar de durere care radiaza (durerea care
se simte pana in picior). Daca durerea predominanta acuzata radiaza,
trebuie sa suspectam un traumatism al cozii de cal. Daca radacinile
nervilor sacrali sunt lezate, poate surveni pierderea erectiei. Reflexele
rotuliene sunt deseori intacte (L3/4), insa cele ale gleznei (S1) pot fi
diminuate. Marea majoritate isi va recupera in cele din urma reflexele
vezicii. Uneori pacientii pot sa mearga dupa traumatismele conului
medular.

Pe scurt, o leziune a conului cuprinde segmental S4/5 situat in vertebra

L1. Leziunea poate cuprinde si radacinile T12 si L1 care parasesc
canalul vertebral deasupra si sub L1. In plus, radacinile L2-S5 trec prin
canalul vertebral la vertebra L1, iar ocluzia grava a canalului spinal la
L1 poate avea ca rezultat distrugerea radacinilor spinale. Diagnosticul
unui traumatism al conului trebuie bazat pe dovada compresiei sau a
altei afectiuni la capatul coloanei vertebrale la L1 cu ajutorul
tomografului sau RMN-ului. Disfunctiile erectile, tulburarile vezicii
urinare, si dificultatiile motorii pot fi reversibile in cazul pacientilor cu
leziuni ale conului.
Leziunile cozii de cal/Sindromul "coada de cal"

Coada de cal este formata din radacinile nervilor spinali care coboara de
la maduva spinarii spre capatul coloanei vertebrale existente la fiecare
nivel lombar si sacral. Leziuni la nivelul vertebrei L2 sau a oricarei
vertebre de sub nivelul acesteia pot duce la un traumatism la nivelul
cozii de cal. Rareori, acest fel de leziune afecteaza toate radacinile din
 canalul vertebral. Sindromul "coada de cal" este de cele mai multe ori
rezultatul unei hernii de disc, a unei stenoze (ingustare), sau a unei
dislocari gradate a coloanei spinarii si, astfel, simptomele se instaureaza
lent. In general, leziunile la nivelul cozii de cal implica o latura mai mult
decat cealalta si sunt associate cu durerea care radiaza (oprindu-se in
membrul afectat). De regula durerile de spate au o intesitate mai mica
decat in cazul leziunilor de con.

Descrierea clasica a sindromului "coada de cal" este anestezierea

(pierderea functiei senzoriale in zonele inervate de segmentele sacrale
inferioare). Exista o paralizie flasca sau fara reflexe a anumitor grupe
musculare inervate de radacinile nervilor afectati. Disfuntiile erectile
sunt mai putin comune in cazurile acestea, decat in cazul unei leziuni de
con (depizand si daca radacinile S2/3 sunt afectate), dar ele pot aparea.
Reflexul bulbo-cavernos, simtul la nivelul penisului sau clitorisului
poate fi absent sau diminuat, indicand o leziune a nervilor la S2/3.
Reflexul cremasterian (L2-L3) - mangaierea partii superiare si mediane a
coapsei pentru a obtine contractia scrotului si teste ale laturii membrului
mangaiat - ar trebui sa fie intact. Pierderea senzitiva ar trebui sa urmeze
un tipar dermatomal. Retentia urinara, daca e prezenta, tinde sa fie
prezenta mai tarziu, sau mai rar, decat in cazul leziunilor de con.

Pierderea senzitiva ar trebui sa urmeze un tipar dermatomal

Prin definitie sindromul "coada de cal" este o afectiune a radacinilor

nervilor spinali. Distributia pierderii neurologice variaza in functie de
radacinile afectate, iar recuperarea functiei motorii apare frecvent.
 Recuperarea functiei senzoriale este insa limitata. Motivul este acela ca
anumiti axoni motorii se pot regenera in nervul periferic si pot reinerva
musculatura. Daca leziunea este aproape de maduva spinarii,
regenerarea motorie devine limitata. Regenerarea si recuperarea axonilor
senzoriali este si ea limitata deoarece odata intrerupt traseul lor, axonii
senzoriali nu pot intra din nou in maduva spinarii. Maduva spinarii nu
este afectata in acest caz.

In concluzie, leziunile la nivelul cozii de cal produc anestezia sei,

paralizie fara reflexe a segmentelor lombo-sacrale selectate, posibila
pierdere a functiei erectile si a reflexului bulbo-cavernos (S2/5), insa
reflexul cremaster ramane intact (L2/3) si disfunctia vezicii/intestinelor.
In functie de severitatea traumatismului, pacientii cu sindromul "coada
de cal" pot paraliza sau isi pot pierde functia senzoriala in anumite
grupuri de muschi. Paralizia poate fi reversibila, insa recuperarea
functiei senzoriale apare mai rar. Pacientii acuza deseori dureri
radiculare intr-un anumit segment al maduvei spinarii care atinge zona
afectata. Functiile vezicii urinare sunt deseori afectate, dar exista cazuri
in care disfunctiile de acest gen nu apar.
Implicatii pentru tratament

Majoritatea tratamentelor in cazul leziunilor maduvei spinarii au fost

concentrate pe gradul traumatismului la nivelul maduvei spinarii si pe
refacerea tractului corticospinal. Pacientii cu leziuni in regiunea toracala
inferioara ar trebui sa beneficieze de un astfel de tratament. In cazul
leziunilor de con si a celor din zona toracala ambele vor beneficia de
terapii de inlocuire neuronala. Pacientii cu leziuni la nivelul cozii de cal
 pot raspunde pozitiv la terapii care permit refacerea axonilor senzoriali
in maduva spinarii si la tratamente care stimuleaza regenerarea axonala.

Exista numeroase tratamente alternative care pot fi aplicate pentru a

restabilit functiile in cazul pacientilor cu afectiuni ale radacinilor
nervilor spinali. Unul dintre acestea este identificare radacinilor care nu
au fost afectate si realizarea unor punti intre nervi pentru a conecta acele
radacini cu muschii si nervii senzitivi hraniti de radacinile distruse. In
China, de examplu, Dr. Shaocheng Zhang de la Second Military
Hospital din Shanghai a realizat proceduri de schimbare a rutei nervilor
la sute de pacienti. El face punti intre nervi de la o radacina intacta pana
la capatul distal al unei radacini distruse. Desi nu e ca un transfer de
tendon, permite pacientului sa-si miste muschii si sa simta in diferite
regiuni ale corpului.

O alta abordare implica stimularea regenerarii radacinilor afectate.

Exista o cantitate insemnata de cercetari in ceea ce priveste metodele de
stimulare a regenerarii nervilor periferici. In cazul radacinilor nervilor
spinali exista o problema in plus de rezolvat: cresterea axonilor
senzoriali in maduva spinarii. Intrucat corpul celular al axonilor
senzoriali sunt situati in radacina nucleilor bazali dorsali exact in
exteriorul maduvei, leziunea radacinilor nervilor intrerupe conexiunile
cu maduva. Axonii senzoriali nu cresc in maduva spinarii. Exista
anumite studii efectuate pe animale care indica faptul ca teaca gliala
olfactiva poate facilita intrarea axonilor senzoriali in maduva spinarii.
 Este probabil sa nu existe un tratament care sa functioneze la toti
pacientii cu traumatisme in regiunea toracala inferioara, traumatisme de
con medular sau sindrom "coada de cal". Tratamentul trebuie adaptat
pentru fiecare pacient in parte, in functie de cum si de cate radacini au
fost afectate si de gradul traumatismului maduvei spinarii. Tratamentele
trebuie sa se adreseze atat deficientelor motoneuronale superioare, cat si
celor inferioare. Trebuie considerat si faptul ca functia motorize necesita
intrare senzoriala, de exemplu, reflexe, proprioceptie (pozitia
sensibilitatii) si raspunsul muschilor, esential pentru controlul motor
coordonat. Astfel, este probabil ca o solutie menita sa refaca inervatia
muscular sa nu poata reabilita controlul asupra functiei motorii fara sa
adreseze component senzoriala.

Traumatismele in regiunea toracala inferioara, traumatismele de con

medular sau sindromul "coada de cal" duc, deseori, la paralizie flasca si
atrofie muscular. Este acest proces reversibil sau poate fi prevenit?
Majoritatea cazurilor de atrofie apar din cauza nefolosirii muschiului. La
pacientii cu traumatisme in zona cervicala sau in cea toracala superioara,
spasticitatea ajuta la mentinerea functionalitatii muschiului. Insa, la
pacientii cu leziuni ale conului medular sau cu sindromul de "coada de
cal" spasticitatea nu apare cu aceeasi frecventa. Exista mai multe dovezi
care arata ca stimularea electrica intense poate intretine muschii. Pe de
alta parte, s-ar putea sa fie nevoie de ani pana cand vom putea inlocui
motoneuronii din maduva spinarii pentru a reinerva musculatura.

Wise Young, Ph.D., M.D.

W. M. Keck Center for Collaborative Neuroscience