TESTE DE EFORT SPECIFICE ÎN

EVALUAREA
FUNCȚIEI RESPIRATORII
 Evaluarea este obligatorie atat pentru stabilirea diagnosticului, cat și pentru
alcătuirea programului recuperator (alegerea metodelor și metodologiei, fixarea
etapelor și obiectivelor acestor etape de recuperare) și aprecierea rezultatelor
obținute.
Evaluarea sau testarea funcției respiratorii, în cadrul patologiei disfuncționale
respiratorii și desigur a recuperării funcționale, beneficiază poate de cele mai
complexe metode, comparativ cu posibilitățile de testare a funcției altor aparate și
sisteme.
Însăși cunoașterea fiziopatologiei respirației a fost posibilă numai pe măsura
apariției metodelor de testare a diverselor verigi funcționale. De aceea, probele
sau testele funcționale respiratorii s-au dezvoltat paralel cu, cunoașterea
fiziopatologiei respirației, influențîndu-se reciproc în procesul de aprofundare
științifică.
Respiraţia pulmonară face parte integrantă din complexul de sisteme care
concură la aprovizionarea celulelor organismului cu O2 şi la depurarea lor de CO2
produs al arderilor.
Schimbul gazos dintre mediul înconjurător şi celule este realizat prin
conlucrarea plămânilor, a căror funcţie respiratorie constă în convecţia şi
transferul O2 din atmosferă în sânge şi a CO2 invers - şi a aparatului
cardiovascular care asigură convecţia gazelor respiratorii între plămâni şi ţesuturi.
Cele mai multe dintre testele prezentate, evaluează un singur parametru al
funcţiei respiratorii a plămânului. Mai mult, măsurători precum volumele
pulmonare, elasticitatea pulmonară, factorul de transfer gazos prin membrana
alveolo-capilară, sunt efectuate în condiţii de statică, deci nu în condiţia dinamică,
caracteristică proceselor vitale. Rostul testării la efort fizic (muscular) este de a
furniza informaţii asupra modului în care funcţionează sistemele integrate care
iau parte la schimbul gazos dintre mediul înconjurător şi celulele organismului, în
condiţiile creşterii cerinţelor metabolice determinate de activitatea musculară.
Testul la efort este o explorare integrată a funcţiilor pulmonară, cardio-
circulatorie şi musculară în condiţii în care organismul face apel la rezervele
fiecărui sistem în parte.
La individul normal aceste rezerve sunt mari: la efort, ventilaţia poate creşte
de peste 20 de ori mărimea ventilaţiei/minut de repaus (ventilaţia necesară pentru
a asigura metabolismul bazal). Existenţa unor rezerve funcţionale atât de
importante indică amploarea posibilităţilor de adaptare la solicitări externe a
organismului sănătos, dar şi marea capacitate de compensare a unor deficite.
Restricţia moderată a volumului pulmonar, limitarea debitului ventilator prin
obstrucţie in căile aerifere, micşorarea capacităţii de difuziune a O2 prin
membrana alveolo-capilară pot fi până la un anumit punct compensate prin
conlucrarea celorlalte funcţii. De aceea, un test funcţional unic practicat în
condiţie statică nu poate aprecia corect capacitatea de adaptare la efort a unui
pacient. În plus, eficacitatea sistemului cardio-pulmonar poate fi complet diferită
în perioada de creştere a metabolismului prin efort muscular de valorile măsurate
în condiţii de repaus: ameliorarea distribuţiei perfuziei pulmonare la efort diminuă
uneori disparitatea raporturilor ventilaţie-perfuzie observată, de exemplu, la
bronşiticii obstructivi, cu consecinţa o ameliorare a oxigenării sângelui arterial
sistemic; invers, testul la efort poate releva deficitul unuia dintre mecanismele
integrate, deficit inaparent, în condiţie de repaus: hipoxemia apărută la efort
(insuficienţă pulmonară latentă) la un bolnav cu vasculită pulmonară la care
volumele pulmonare, elasticitatea plămânului şi schimbul gazos prin membrana
alveolo-capilară furnizau valori înscrise în limitele de variaţie ale normalului.
Efortul muscular este utilizat ca mijloc de a mări cerinţele metabolice ale
organismului. Satisfacerea acestor cerinţe la un volum corespunzător puterii
efortului prestat depinde de mai multe mecanisme prin care creşte aportul de O2
la muşchii în activitate şi depurarea CO2 la acest nivel. Modul în care se
desăvârşeşte integrarea tuturor acestor mecanisme şi integritatea fiecăruia dintre
ele, se reflectă în capacitatea de adaptare la efort. De aici derivă utilitatea clinică
a testării la efort.

Obiectivele testării la efort

Testul la efort poate:

 stabili sau preciza diagnosticul;
 obiectiva acuzele pacientului (în primul rând dispneea);
 releva mecanismul prin care este limitată capacitatea de adaptare la efort:
ventilator, cardio-circulator, muscular şi preciza natura acestuia (de ex.
limitare ventilatorie restrictivă ori obstructivă, limitare circulatorie etc);
 evalua severitatea unui handicap funcţional;
 orienta tratamentul;
 evalua evoluţia bolii;
 evalua efectul terapeutic;
 individualiza reantrenarea la efort;
 evalua evoluţia performanţei fizice a unui subiect aparent normal supus la
eforturi fizice mari (sportivi) sau expus la noxe respiratorii;
 contribui la aprecierea riscului operator, mai ales în intervenţiile pe torace.
 Contraindicaţiile testării la efort:
Contraindicaţii absolute:
 infarct de miocard datând de mai puţin de 5 zile;
 afecţiuni febrile acute;
 insuficienţă cardiacă congestivă;
 angor instabil;
 miocardită, pericardită acute:
 hipertensiune arterială care nu răspunde la tratament (TA sistolică > 250
mm Hg, TA diastolica > 120 mm Hg);
 stenoză aortică strânsă;
 cardiomiopatie obstructivă severă;
 anevrism disecant;
 insuficienţă pulmonară cu Pa, O2 < 40 mmHg;
 Pa, CO2 > 70 mm Hg.
Contraindicaţii relative:
 infarct miocardic recent mai mic de 4 săptămâni;
 bloc de gradul II sau III;
 maladie valvulară aortică;
 anomalii EKG în repaus;
 tahicardie în repaus;
 aritmii ventriculare, atriale rapide;
 tulburări electrolitice severe;
 afecţiuni tromboembolice (inclusiv pulmonare);
 afecţiuni ortopedice;
 afecţiuni vasculare cerebrale:
 anevrism;
 tulburări neurologice care diminua posibilitatea de adaptare la efort
muscular;
 diabet neechilibrat;
 epilepsie;
 astm bronşic ce nu răspunde la tratament.
Testarea la efort va fi precedată un examen cardiac în repaus (clinic şi HKG).
Indicaţii de întrerupere a testului la efort:
 Semne şi simptome generale:
 dureri toracice sugestive de angor;
 dispnee severă;
 ameţeli, stare de slăbiciune;
 teamă, stare de confuzie mentală, lipsă de coordonare, cefalee, delir;
 paloare şi transpiraţie instalate brusc;
 greaţă, vărsături;
 cianoză;
 crampe musculare.
Semne electrocardiografice:
 semne de ischemie: subdenivelare de ST mai mare sau egal cu 0,l mV (1
mm) cu ST descendent sau orizontal, inversarea undei T sau apariţia de
unde Q;
 extrasistole supraventriculare polimorfe, tahicardei evntriculară
paroxistică;
 fibrilaţie atrială survenind în cursul efortului;
 bloc AV de gradul II sau III;
 apariţia unui bloc de ramură drept sau stâng indus de efort.
Tensiunea arterială
 scăderea tensiunii sistolice sub valoarea din repaus;
 scăderea mai mare de 20 mmHg, după o creştere normală;
 tensiune arterială sistolică mai mare de 300 mm Hg sau tensiuni arteriale
diastolice mai mare de 140 mm Hg.
Factorii care limitează performanţa la efort
 starea nutriţională a organismului;
 condiţia fizică a subiectului;
 starea lui psihologică;
 particularităţi ale mediului înconjurător (căldură, frig, altitudine, poluare
atmosferică);
 condiţii fizio-patologice:
 respiratorii:
 perturbarea schimburilor gazoase;
 perturbarea mecanicii ventilaţiei;
 tulburări de reglare a ventilaţiei;
 deficit al muşchilor respiratori;
 circulatorii:
 boli cardiace ischemice, valvulare, miocardice;
 cord pulmonar;
 boli vasculare pulmonare;
 boli vasculare periferice;
 neuromusculare;
 osteo-articulare;
 Metodologia testării la efort

Exerciţiul muscular este efectuat cu ergometre. Ergometrele sunt aparate

utilizate pentru realizarea şi măsurarea efortului prestat, a cărui putere poate fi
făcută să varieze între limite destul de largi.
Două tipuri de ergometre sunt folosite mai frecvent:
1. covorul rulant permite să se
obţină efortul muscular printr-o
activitate obişnuită, mersul; puterea
efortului poate fi modificată de
tehnician schimbând fie viteza de
deplasare a benzii pe care merge
subiectul, fie înclinarea benzii faţă de
orizontală, fie ambele deodată; dar
mărimea efortului prestat nu poate fi
evaluată cu precizie pentru că ea
depinde nu numai de cei 2 factori
menţionaţi, ci şi de greutatea
subiectului: persoane de greutăţi
diferite care merg pe covor rulant la aceeaşi viteză şi pantă a benzii, efectuează
eforturi de puteri diferite; tipul mersului, lungimea pasului, influenţează mărimea
actuală a lucrului mecanic efectuat; efortul pe covor rulant se exprimă în km/oră
iar panta suprafeţei pe care se merge în grade %;
2. bicicleta ergometrică (cicloergometru) permite să se obţină efortul prin
pedalare împotriva unei rezistenţe, a cărei mărime, ca şi frecvenţa pedalării pot fi
modificate, variind astfel puterea efortului prestat; avantajul bicicletei ergometnce
constă în posibilitatea de a varia rapid mărimea efortului şi în faptul că acesta nu
depinde de greutatea subiectului; cicloergometrul conferă o mai bună condiţie de
recoltare a aerului expirat şi a sângelui, precum şi de măsurare a tensiunii arteriale
în comparaţie cu covorul rulant.
Dezavantajele covorului rulant în combinație cu bicicleta ergometrică
constau în faptul că măsurătorile și prelevările sangvine se efectuează mai greu
din cauza zgomotului sau a accesibilității.
Pentru sportivii de performanță se recomandă ca proba de efort să se
efectueze pe un ergometru adaptat specializării sportive, deoarece efortul trebuie
să reproducă mișcările specifice din antrenamente sau din activitățile
competiționale.
Efortul efectuat cu covorul rulant este întrucâtva mai mare decât cel realizat
pe cicloergometru, deoarece masa musculară solicitată este mai mare în primul
caz, aportul maxim de O2 fiind cu aprox. 7% mai mic pe cicloergometru, dar
diferenţele nu par a fi semnificative în condiţii clinice. Efortul prestat se exprimă
în:
- kilogram-metri (1 kgm = lucrul mecanic efectuat când se deplasează o masa
de 1 kg. pe o distanţă verticală de 1 m împotriva forţei gravitaţionale);
- kilogram-metri / minut (lucru mecanic pe unitate de timp) sau în Watts (1
W = 6,12 kgm / minut );
- energia este exprimată prin consumul de O2.

Protocoale folosite

Sunt foarte numeroase. O încercare de simplificare descrie 2 tipuri:

1. tesle de efort la putere constantă (efort dreptunghiular): efortul este
efectuat un timp definit de regulă, 5-8 minute, la aceeaşi putere, apoi în funcţie
de rezultatele obţinute, repetat, după o pauză de durată convenabilă (între 30 min
2 ore) la o putere inferioară sau superioară menţinută constant acelaşi interval;
2. testul de efort la putere progresiv crescândă, teste în trepte sau efort
triunghiular: puterea efortului este crescută la intervale prestabilite de la 1-6
minute, iar măsurările sunt efectuate către sfârşitul fiecărui interval; testul
continuă până la atingerea valorii maxime a prelevării de O2 sau până la apanţia
semnelor şi simptomelor care impun întreruperea efortului; în general durata
exerciţiului muscular variază între 8-15 minute.
Testele în trepte sunt folosite mai frecvent, scopul fiind determinarea puterii
efortului la care prelevarea de O2, ventilaţia sau frecvenţa cardiacă ating valori
maxime şi modul în care evoluează diferiţii parametri ai efortului. În cursul
testelor în trepte cu durată scurtă de 1-3 minute pentru fiecare treaptă, nici
schimburile gazoase nici ventilaţia şi nici răspunsul cardiovascular nu ating starea
stabilă.
Testele la putere constantă sunt folosite pentru a obţine informaţii privind
adaptarea la o anumită mărime de efort (în medicina muncii) şi pentru a evalua
efectele terapeutice sau farmacologice asupra capacităţii de adaptare la efort a
unui subiect.

Variante tehnice ale testului la efort

1. Efort triunghiular pe cicloergometru. Subiectul aşezat pe bicicleta

ergometrică respiră pe gură, cu nasul pensat, printr-o piesă bucală montată la un
sistem de valve cu rezistenţă la flux minimă, care dinţează respiraţie astfel încât
să inspire aer atmosferic şi să expire intr-un burduf care comunică prin mai multe
orificii cu exteriorul; pe calea expiratorie este montat un traductor de flux de la un
pneumotahograf prevăzut cu integrator de volum, iar din burduf, o pompă aspiră
continuu aer expirat amestecat pe care îl trece prin analizorul de O2 şi prin cel de
CO2. Se înregistrează continuu volumul curent expirat, frecvenţa ventilaţiei/min,
concentraţia O2 şi a CO2 în aerul expirat. Din prelucrarea datelor se obţine
prelevare de O2/min. şi eliminarea de CO2/min. După 5-6 minute de respiraţie în
condiţii de repaus, timp necesar pentru atingerea unui regim constant se recoltează
sânge arterial (cateter radial) şi se determină Pa, O2, Pa, CO2, pH, şi se
calculează parametrii echilibrului acido-bazic. Se măsoară tensiunea arterială
şi pulsul, se înregistrează electrocardiograma.
Subiectul începe a pedala ˮîn gol” (fără rezistenta electrică a
cicloergometrului), apoi împotriva unor rezistenţe progresiv crescânde; la interval
de 2 minute, puterea efortului creşte cu 25W până când este atins n' O2 maxim.
Un test de acest tip durează aproximativ 15 minute la un subiect normal. Pe
toată durata testului sunt urmăriţi parametrii funcţionali şi în minutele 5, l0, 15 se
recoltează sânge arterial pentru dozarea gazelor sangvine şi evaluarea echilibrului
acido-bazic.
2. O altă modalitate de testare începe cu un efort triunghiular cu o dozare
crescătoare de 100 kgm/minut la fiecare minut (corespunzând unei creşteri a
prelevării de O2 de aprox. 200 ml/min); proba durează până la atingerea aportului
maxim de O2, limitat de simptome (de ex. până la apariţia dispneei intense, a
crampelor musculare etc), de obicei între 4 şi 20 minute, în funcţie de mărimea
rezervelor disponibile. Intr-un al doilea timp, se efectuează 2 eforturi
dreptunghiulare la puteri de 1/3 şi 2/3 din puterea maximă atinsă în cursul
efortului triunghiular; se măsoară prelevarea de O2 şi eliminarea de CO2 în regim
constant, se calculează ventilaţia alveolară şi raportul Vds/VT, obţinându- se
informaţii ample asupra funcţiei pulmonare; determinări de O 2 şi CO2 în sângele
arterial sistemic completează într-un al 3 lea timp tabloul funcţional.
3. De multe ori. condiţia clinică a bolnavilor nu permite aplicarea testelor
descrise. În astfel de cazuri, se practică un test simplu: se efectueză la
cicloergometru un efort constant cu o durată de minimum 5 min şi o putere
calculată pe ventilaţia maximă actuală (sau VEMS actual):
VEMS actual Puterea efortului (W)
(% din prezis) bărbați femei
> 80% 100 80
65 – 79 80 70
50 – 64 60 50
< 50 30
Singurele măsurători efectuate: Pa, O2 în repaus şi după 5 minute de efort.
Informaţiile obţinute sunt suficiente pentru a:
- diagnostica insuficienţa pulmonară latentă (Pa, O2 normală în repaus scade
semnificativ, cu cel puţin 5 mmHg la efort);
 - decela mecanismul de producere a unei insuficienţe pulmonare manifeste
(hipoxemie în repaus; creşterea Pa, O2 la efort - care se poate normaliza - indică
tulburările de distribuţie a ventilaţiei ca mecanism de producere a insuficienţei
pulmonare de repaus);
- releva caracterul precar al unui echilibru respirator stabilit (în repaus) la
valori ale gazelor sanguine ce se abat de la cele prezise; accentuarea hipoxemiei
la efort şi apanţia unei discrete hipercapnii ori creşterea celei preexistente
semnalează că rezervele funcţionale sunt practic epuizate, cu atât mai mult, cu cât
bolnavilor hipoxemiei în repaus nu li se cere să efectueze decât eforturi de putere
mică; întreruperea efortului datorită apariţiei simptomelor după 1-3 minute de
exerciţiu traduce diminuarea foarte severă a rezervelor.
4. în sfârşit, unul dintre cele mai simple teste de efort este testul la mers
(walking test): se măsoară distanţa parcursă de subiect în 12 minute de mars
obișnuit, fără oprire, rezultatele obţinute corelează cu indicii ale dispneei. Este
testul recomandat pentru explorarea bolnavilor cu rezerve foarte mici.

O interpretare globală a datelor obţinute la testarea la efort permite să se

diferenţieze limitarea capacităţii de adaptare la efort (Lachman şi Brefaut).
1. de origine cardiovasculară: scăderea nˈO2 max, rezervă ventilatorie
normală, diminuarea pulsului de O2 către sfârşitul efortului, creşterea raportului
Vds/VT, creştere excesivă a fecvenţei cardiace;
2. de origine ventilatorie: scăderea n'O2 max care apare limitat de simptome,
rezerve ventilatorii net micşorate, creşterea P(A-a), O2 a raportului Vds/VT, scădere
foarte marcată a VT la efort, frecvenţa respiraţiei mult crescută (>50 c/min) la
bonavii cu disfuncţie ventilatorie restrictivă (semn discriminator de disfuncţia
obstructivă).
Scăderea Pa, O2 cu cel puţin 5 mm Hg la efort, cu Pa, CO2 normală sau
micşorată care se accentuează dacă efortul continuă, caracterizează de obicei o
tulburare de transfer gazos prin membrana alveolo-capilară rezultat al unei
amputări a patului capilar pulmonar (observată în pneumopatiile interstiţiale
difuze şi în emfizemul primitiv atrofic). In bolile obstructive, scăderea Pa, O2 este
maximă de la început semnalând distribuţia neuniformă a raporturilor Vˈ/Qˈ, cu
largi teritorii hipoventilate (prin îngustarea canalelor aerifere) faţă de perfuzia lor;
pentru o anumită putere de efort se stabileşte un nou echilibru de schimb gazos şi
Pa, O2 nu diminua în continuare.
 BIBLIOGRAFIE
1. OCHIANĂ G., 2008, Kinetoterapia în afecțiuni respiratorii, Editura Pim,
Iași.
2. CORDUN M., 2009, Kinantropometrie, Editura CD PRESS, București.
3. SBENGHE T. 1983, Recuperarea medicală a bolnavilor respiratori,
Editura Medicală, București.
4. RINDERU E. T., 2005, Kinetoterapia în activități sportive – Bazele
medicale ale efortului, Curs pentru studenții secției de kinetoterapie,
Editura Universitaria, Craiova.
5. http://www.cardiologie-iasi.ro/