HISTORIA CLÍNICA MULTIMODAL INFANTIL

Nombre y Apellidos: Nicolás M. P.

Edad: 10 años
Sexo: Hombre
Fecha de Nacimiento: 19 de octubre del 2006
Grado de Estudios: 5to. Grado de primaria
Lugar de Nacimiento: Tacna
Lateralidad: Diestro
Religión: Católico
Lugar de Evaluación: Tacna
Fecha de Evaluación: 08 de octubre de 2016

Referente: El Padre
Evaluadora: Estudiante de Psicología Alejandra Vásquez
I. DATOS DE FILIACIÓN:

II. MOTIVO DE CONSULTA

El padre del menor manifiesta tener problemas con el niño por malos tratos de este hacia
su hermana menor.

III. IDENTIFICACIÓN DEL DESENCADENANTE DEL MOTIVO DE CONSULTA

El padre de familia refiere sentirse muy apenado debido a la situación que está
aconteciendo últimamente en su hogar, desde hace ya más de seis meses que ha notado a su
hijo muy alterado, algunas veces está bien pero otras veces se encuentra fastidiado y
termina tratando mal a su hermana menor de 6 años. El padre de familia se hace cargo de
sus dos menores hijos, mientras la madre de los menores trabaja en Arequipa, esto ha
llevado al padre a tener que dejarlos solos en casa durante las tardes mientras él también
labora, por lo cual el niño desempeña responsabilidades en el hogar como realizar sus
tareas, supervisar la realización de las tareas de su hermana, también debe de preparar la
cena para él y su pequeña hermana y esperar que su padre llegue, quedándose muchas veces
dormidos antes.
Esta situación se viene presentando desde hace año y medio que la madre se fue buscando
un mejor ingreso económico para su hogar, pero lamentablemente como expresa el padre,
ella no puede hacerse cargo de los niños allá porque trabaja más de 12 horas y comparte un

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cuarto con dos compañeras de trabajo más, por ello los dos niños se han quedado a cargo de
él.
El padre refiere que en un principio no tenía problemas, llegaba a casa y revisaba las tareas
que ya estaban hechas, los niños habían cenado y todo estaba en orden, incluso alistaban
sus cosas para poder ir al colegio al día siguiente, pero una noche al llegar a su casa
encontró a su hija de seis años llorando porque su hermano mucho le grita para hacer sus
tareas, esta situación se presentó con más frecuencia, cada vez nota el padre a su niño más
aburrido, ya no quiere tampoco hacer sus tareas o las hace por hacer como menciona el
padre, en un absoluto desorden, cada vez tiene más llamadas de atención en los cuadernos
por el orden y la ortografía y quejas de la profesora porque no quiere trabajar en grupo y se
aísla, aún más en educación física donde se requiere de trabajo en equipo.
El padre dice haber conversado con su hijo, el niño expresa estar dolido porque su madre
está lejos, y verla un fin de semana cada 3 meses no es suficiente, así mismo dice estar mal
en la escuela porque hay muchos niños que lo molestan en el colegio ya que él no juega
fútbol en la clase de educación física y le reprochó al padre el hecho de que él no le
enseñara a jugar y pasa mucha vergüenza al no saber ni como dominar la pelota, el padre
ante esto manifiesta sentirse dolido ya que él tiene un problema en la columna desde
pequeño por lo que no aprendió nunca a jugar ni tampoco le llamó la atención hacerlo, por
ello no le ha enseñado a su hijo a jugar, así mismo refiere el padre que en el colegio hay un
grupo de niños que molestan a su hijo diciéndole que es “gay o maricón”, esto se ha
complicado más debido a que su menor hija está cursando el primer grado de primaria y
está aprendiendo a escribir y necesita mayor apoyo de una adulto para la realización de las
tareas, esto molesta mucho al niño, porque le demanda más tiempo trabajar con su hermana
en la realización de sus tareas así como la realización de sus propias tareas, quedándose
toda la tarde realizando labores académicas.
El padre dice haber ido al colegio a conversar con la profesora, quien le dijo que el niño es
muy sensible, es él quien se siente mal rápidamente y termina llorando con facilidad, por lo
que es blanco de burlas, ella le ha asegurado darle todo su apoyo para que estas situaciones
no se vuelvan a presentar y el niño este mejor, sin embargo también le ha pedido que hable
con su niño para que no sea tan débil y aprenda a asimilar mejor las bromas y responda de

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un modo más asertivo a las burlas y comentarios de los niños quienes ven que “es extraño
ser hombre y no jugar fútbol”.
Así mismo refiere que él ha tratado de pedir ayuda en la parroquia de su barrio donde el
niño se prepara los sábados para realizar su primera comunión por medio de las hermanas
laicas que conforman grupos de oraciones, el apoyo espiritual que recibe ahí lo ayuda a
tener más paciencia con los niños pero le preocupa su hijo y estos cambios de humor que
está teniendo pero aún más que se porte mal con su hermana menor y le grite o pegue para
que haga sus tareas.
Por otro lado al preguntarle si cuenta con el apoyo de algún familiar para que lo ayude con
el cuidado de sus niños por la tarde, refiere que su madre vive en Cuzco y su suegra trabaja
en la feria y ese no es un buen lugar para que cuide a los niños, ya que corren mucho
peligro, y lamentablemente no le alcanzan sus ingresos para pagar a una niñera que cuide
de ellos ya que lo que ambos ganan como pareja tratan de ahorrar para construir su lote,
otro punto importante que señala el padre es la desconfianza que hoy en día existe de dejar
a sus hijos solos al cuidado de extraños, sobre todo por su niña “que es mujer” como él lo
mencionara, por ello encuentra más seguro dejarlos solos en casa, diciéndoles que “no
abran la puerta a ningún extraño”.
IV. ANTECEDENTES PERSONALES
El niño no presenta ninguna enfermedad en el momento se encuentra muy bien, aunque
cuando era muy pequeño de acuerdo a lo que refiere el padre tuvo parásitos lo que lo
mantuvo mucho tiempo enfermo y lo debilitó mucho, así mismo presentó también varicela
y tifoidea.
El padre sostiene que fue un embarazo no planificado, la madre sufrió mucho porque la
madre de esta la corrió de su casa al enterarse del embarazo, lo que tuvo que adelantar su
convivencia, el embarazo fue difícil ya que la madre se encontró durante muchos meses
triste porque su familia se distanció de ella y habían días que no hacía más que llorar.
Pero conforme pasó el tiempo y su embarazo se fue haciendo más notorio ella comenzó a
entender mejor la situación, se preocupaba por sus chequeos en el centro de salud, tomaba
sus vitaminas y comenzó a balancear mejor su alimentación ya que en un principio no
quería comer y tenía muchos vómitos, incluso estuvo internada en el centro de salud con
suero por deshidratación.

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En el parto hubo algunas complicaciones ya que llegó a la semana 42 y no presentaba
complicaciones por lo que tuvieron que inducirla al parto y aun así no presentaba
contracciones, después de una larga espera tuvieron que hacerle cesárea porque presentaba
sufrimiento fetal.
La primera infancia de acuerdo a lo que manifiesta el padre, fue un tiempo muy hermoso
para ellos ya que estaban muy pendientes de que creciera bien, pero notaron que por lo
menos sus 4 primeros meses de vida lloraba demasiado y dormía muy poco, lo que ponía
muy nerviosa a la madre.
Así también el padre manifiesta que el niño dejó de comer bien al año de vida, lo que
molestaba a su madre y terminaba enojándose con el niño por que no comía lo suficiente, el
niño siempre comía poco y su madre paraba muy angustiada por ello, el padre considera
que el niño sentía eso y como consecuencia de ello la situación lejos de mejorar empeoraba
y no quería comer con mayor razón. Por otro lado aprendió sin problemas a controlar sus
esfínteres entre los 2 años y medio así también presentaba una buena expresión y
compresión del lenguaje.

El padre refiere no recordar con exactitud en que tiempo pudo sostener su cabeza erguida
pero sí recuerda que a medida que fue creciendo era más independiente, trataba de sentarse
solo y eso era motivo de conversación entre la pareja, así mismo era muy hábil solía jugar
con su sonajeros, golpeándolos contra el juego móvil de su cuna, recuerda que entre los 7 y
9 meses comenzó a gatear, lo hacía tan bien que hasta subía las gradas gateando con la
supervisión de la madre, su primera palabra fue mamá luego papá, era muy sociable y
sonreía mucho y comenzó a caminar al año y casi tres meses.

Dejó de orinar en las noches a los 3 años, en ese tiempo dice que le retiró el pañal nocturno
ya que en el día no usaba y fue paulatinamente, no se le presionó para que dejara de hacerlo
de un momento a otro.

Comenzó a presentar pesadillas a los 4 años, el padre manifiesta que soñaba con brujas,
cree que fue después que vio unos dibujos de una bruja, pero ante ello recibió apoyo y
cariño de ambos padres.

El niño ingresó al jardín a los 2 años, el padre recuerda que no lloró, le gustaba ir a la jardín
y se encariñó mucho con la tía de su jardín que colaboró con la familia para que deje el

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pañal por aquel tiempo, el padre cree que al niño le gustaba ir al jardín ya que en casa no
tenía con quien jugar.

La primaria fue un poco dura para él porque el padre manifiesta que el niño es un poco
distraído, prefiere jugar todo el tiempo y el colegio primario tiene otro trato con los niños a
diferencia del jardín y él cree que eso le ”chocó”.

Sin embargo el tercer grado de primaria fue el peor año para él ya que lo trasladaron de
colegio a uno donde el rendimiento era mayor con la esperanza de que aprendiera más pero
notaron que comenzó a desesperarse y a llorar mucho con tantas tareas y ya no quería ir a
clases, se preocuparon mucho por él y decidieron cambiarlo a otra institución donde las
tareas académicas son menores, y la exigencia es mayor dentro del centro educativo, el
padre dice que el niño está muy feliz con su profesora, que le gusta el colegio pero no le
gusta que lo traten mal sus compañeros y ese es el mayor problema, así mismo cuenta el
padre que tiene unos 4 amigos en el colegio con los que siempre para su hijo, que son
buenos chicos y que tampoco saben jugar bien fútbol.

V. ANTECEDENTES FAMILIARES

La familia del menor está compuesta por el padre, la madre que se encuentra en Arequipa, y
su hermana menor de seis años.

Por lo que el padre refiere gozan de buena salud, hasta ahora no se les ha presentado
mayores dificultades en esa área.

Por otro lado en el tema socioeconómico manifiesta que los ingresos no son suficientes ya
que viven ahorrando para construir su lote, él se desempeña como seguridad y tiene 32 años
y ella como mesera en Arequipa y tiene 28 años, aquí en Tacna están viviendo alquilando
un cuarto donde cuidan de sus niños, así mismo manifiesta que pese a ello no les hacen
pasar necesidades siempre están al tanto de lo que les hace falta y tratan de tener momentos
agradables cuando la madre llega de Arequipa como irse a un restaurant campestre o de
paseo para alegrar a los niños.

Como pareja el padre refiere que tienen una bonita relación, él la quiere mucho y valora el
esfuerzo que su esposa está haciendo por su familia aunque a veces sufre por sus hijos y
quisiera ganar más para que ella no tenga que estar tan lejos.
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VI. PERFIL MULTIMODAL CON EL NIÑO Y FAMILIARES
ÁREA COGNITIVA

Padre

El padre describe el carácter de su hijo muy semejante al de su madre, quien dice que es
una mujer muy sensible y que su niño por eso es así. Él también piensa que el niño está
presentando estos problemas porque su madre sufrió mucho en el embarazo, y porque hoy
su madre está trabajando fuera y eso deprime mucho al pequeño, así mismo el padre es
consciente de la responsabilidad que está asumiendo el niño en casa con el cuidado de su
hermanita y a ello se le suma el hecho de estar solo, pero no sabe aún como resolver esta
situación.

Así también hace mención de que el niño cumple con la responsabilidad de cuidar de su
hermanita, supervisar que cumpla con sus tareas, realizar sus propias tareas, preparar la
cena y alistar sus cosas para ir al colegio, así como dejar los servicios de la cena limpios,
los fines de semana también ayuda a limpiar el cuarto donde viven.

Las mayores virtudes que describe el padre sobre el menor es su habilidad en el diseño y
construcción de planos en la computadora, también dice que es muy responsable, ayuda en
todo lo que puede pero le apena que esté así ahora, es muy sensible, muy colaborador, y
comprende las necesidades que se pasa en el hogar, hace mención también de que es muy
correcto y maduro para su edad.

Niño

El pequeño dice ser muy inteligente, manifiesta que le gusta mucho enseñar y que su
hermanita aprende con él ya que refuerza sus tareas con videos de youtube de los temas que
son difíciles de entender.

Dice que cuando sea grande será un profesor y que le gustaría tener la edad de su padre
para trabajar y ayudarlo a construir su casa para irse a vivir ahí rápido y que su madre
regrese.

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Le gusta imaginar que su mamá está con él, hace mención a ello mientras se refleja en él
tristeza y contiene el llanto por un momento, hasta terminar llorando con gran angustia.

Si volviera a nacer manifiesta que le gustaría ser un niño y que un niño se diferencia de una
niña, porque son más fuertes, corren más rápido, usan el cabello corto y” no pierden el
tiempo colocándose tantas cosas como aretes, liguitas y demás cosas raras”.

El sueño que más recuerda es estar jugando con su familia en la orilla del mar pero de
pronto el mar se salía y ellos huían juntos para que la ola no los arrastré y luego despertó.

ÁREA AFECTIVA

Padre

El padre refiere que lo que le da más pena o miedo en este momento es que su hijo se esté
enfermando con la situación que están viviendo y que terminé lastimando a su hermanita,
eso a su vez también le causa enfado ya que su intensión también es proteger a la más
pequeña.

Para expresar su alegría o querer premiarlo por algo le regala carritos uno cada vez que trae
una buena nota o si no lo abraza y le dice que está contento por su buena acción, pero
reconoce también que cuando se enoja le grita y alguna vez le ha pegado también en
especial por traer quejas del colegio, por distraerse o no hacer caso.

Niño

Refiere que le da mucha alegría cuando su mamá llega y van a pasear juntos, lo que más le
enoja es hacer tantas tareas todos los días, a veces es divertido cuando son fáciles las tareas
pero cuando no lo son, se enoja mucho y también le enoja que su hermanita se aproveche
que no estén sus padres para no querer hacer sus tareas y ponerse a jugar con sus muñecas.

ÁREA SOMÁTICA

Padres

No existe ningún problema por lo que refiere el padre, aunque no está comiendo bien
últimamente como menos de la mitad de su porción diaria.

Niño
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No siente dolores corporales, se siente bien de salud, pero dice que no quiere comer porque
no tiene hambre o porque algunas comidas no son de su agrado.

ÁREA INTERPERSONAL

Padres

El padre refiere que no existen problemas es la pareja, sí hay necesidades económicas pero
tratan de sobrellevarlo, el padre piensa que se llevan bien como familia, pero ha notado
estos problemas últimamente entre su hijo e hija que le angustia, por otro lado sabe por la
profesora que la relación entre ellos es buena, ella también está preocupada por él, sin
embargo no tiene muchos amigos en el colegio.

Niño

Menciona que se lleva bien con sus papás y hermanita, aunque le hace renegar mucho, él
dice que la quiere y siempre la está cuidando, dice también que tiene 4 buenos amigos en el
colegio, Bryan, Jonathan, Jorge y Renzo, dice que entre ellos hablan de sus video juegos,
juegan con taps y hacen origami.

Los fines de semana le gusta jugar con su hermana en el parque con la pelota cuando salen
con su papá. Sus cumpleaños son muy bonitos porque viene su abuelita de Cuzco por
aquellas fechas y siempre le trae un regalo, su mamá también estuvo con él el año pasado y
la pasó con toda su familia en la playa, comieron pollo a la brasa frente al mar y llevaron
torta, algunos cumpleaños también han ido de paseo al bosque, llevando torta y juguetes
para jugar en familia.

ÁREA CONDUCTUAL

Padres

El padre refiere agradarle su responsabilidad y apoyo en casa así como su entusiasmo a

veces cuando ayuda a su hermana en sus tareas, pero le enoja que la trate mal y que traiga
quejas del colegio cuando se distrae o no quiere participar en los grupos, ya que dice que le
ha hablado varias veces, y también le enoja que últimamente ya no esté haciendo su tarea ni
que este ordenando sus cosas como antes y ahora el padre llega a casa y tiene que levantar
al niño a terminar de hacer sus deberes y alistar sus cosas, eso le enoja mucho porque antes

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no tenía ese problema y que en alguna oportunidad le ha llegado a pegar con la correa pero
que está tratando de no hacerlo, también refiere que si debe de premiarlo le compra carritos,
ya que su hijo los colecciona, también lo abraza y le hace cariño.

Niño

El niño refiere que le gusta su colegio porque es grande, su maestra de comunicación y

tutora es muy buena y le recuerda a su mamá, le gusta mucho jugar en el jardín con sus
amigos a los taps en el recreo y detesta el curso de educación física porque su profesor es
muy gritón y le quiere obligar a jugar fútbol y a él no le gusta, también detesta que le digan
que es “maricón o gay” por no jugar fútbol.

Así también señala que le gusta jugar en la computadora minecraft, porque diseña muchas
casas y ciudades, le gusta también ver video tutoriales de como armar más diseños de casas
y le gusta estar con toda su familia cuando llega su madre, es cuando lo pasa mejor.

A él le gusta mucho una película llamada el perro que salvó la navidad, le parece que es
una buena mascota y quisiera tener uno, no le agradan mucho los personajes de cuentos,
pero recuerda una película que ha visto varias veces y siempre lo sorprende igual y es
“manos milagrosas”, ya que le parece interesante como un niño que no tenía mucho pudo
llegar a ser alguien tan importante salvando muchas vidas.

VII. DIAGNÓSTICO
Estructura de la personalidad
Temperamento
El niño se muestra introvertido, algunas veces callado, es muy sensible ante la crítica y ello
lo lleva muchas veces a aislarlo de su entorno entre pares, a ello se le suma la ausencia de la
madre que lo hace más vulnerable a las situaciones difíciles como la responsabilidad que
asume frente al cuidado de su hermana menor y el enfrentar burlas en el colegio. Así
mismo podemos notar que el niño se muestra muy interesado en labores individuales y una
disminución en su apetito lo cual nos da indicios de una posible depresión.
Intelecto

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El menor, es un niño muy hábil, gusta mucho del estudio, tal como lo corrobora los
instrumentos de medición aplicados sin embargo se siente muy sobrecargado por las
labores académicas que realiza sumado a las labores de su hermana menor, eso lo ha
llevado a una merma de su rendimiento académico, un desinterés que ha surgido
últimamente como refiere el padre hacia sus responsabilidades en casa que acostumbraba
cumplir sin problemas.

Carácter
El niño es muy sensible, y fácilmente puede recurrir al llanto como medida de desfogue
ante situaciones desagradables, es muy cariñoso con sus padres y hermana menor, asegura
preocuparse mucho ella y es bastante responsable en el hogar, hacia el cumplimiento de las
ordenes de su padre y de su formación escolar, sin embargo como lo comentara líneas
anteriores, el menor ha perdido ese interés poco a poco, no como una medida de rebeldía
sino como un modo de expresar sentimientos de tristeza.

Eje I: F.32.4 Trastorno depresivo mayor en remisión parcial con síntomas atípicos
Eje II: No se ha encontrado problemas
Eje III: No se ha encontrado problemas
Eje IV: Problemas relativos al grupo primario o de apoyo.

Eje V: AEG- 70 puntos, que hace referencia a una actividad social, laboral o escolar,
aunque en líneas generales puede considerarse correcta: el individuo mantiene algunas
relaciones interpersonales significativas.

VIII.- PRONÓSTICO
- Favorable

IX.- RECOMENDACIONES
El menor presenta una notable disminución del estado de ánimo que lo ha llevado a
presentar cambios bruscos en este, irritabilidad, y desinterés por las acciones que antes
realizaba con diligencia, por lo que se recomienda tomar en consideración su sensibilidad,
apoyarlo en casa buscando los medios posibles para que este menor no se encuentre solo en
asumiendo la responsabilidad de sus padres frente al cuidado de su hermana menor y de sí
mismo, se sugiere que los menores estén a cargo de una persona que brinde sus servicios al
cuidado de niños o de algún familiar cercano que pueda prestar su tiempo y dedicación a
ellos, así como a una mayor frecuencia de visitas realizadas por su madre, pero lo más

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recomendable sería la unión de la familia en un tiempo muy próximo ya que gran parte de
lo que siente el menor en este momento está referido a la distancia en la que viven y esto no
es beneficioso para su formación y desarrollo, por otro lado se le pide al padre mayor
comprensión ante las responsabilidades que le sede al menor ya que este se siente muy
sobrecargado y aburrido, el niño necesita espacios de ocio y juego que beneficien su
desarrollo creativo e intelectual, la saturación de deberes académicos y el apoyo que él le
brinda a su hermana para realizar sus tareas, excede a sus capacidades a ello se le suma las
responsabilidades que debe de cumplir en casa.

Por otro lado se sugiere el trabajo en conjunto con el centro educativo, poniéndose en
contacto con el psicólogo (a) del centro para poner en conocimiento el maltrato del que está
siendo víctima el menor, de este modo se realice un trabajo multidisciplinario, en el que
también son profesionales clave los docentes, ya que con su apoyo y orientación a los niños
se pueda poner un alto a las distintas formas de violencia e identificar a los agresores para
que reciban el apoyo que necesiten, así como enseñar a los niños conductas prosociales, por
otro lado también se sugiere que el menor pueda recibir un tratamiento psicológico lo más
pronto posible para ayudarlo a salir del cuadro que presenta, también sería recomendable
una evaluación médica general para evaluar otro tipo de causales en la depresión o
disminución del apetito.

Tacna, 20 de octubre del 2016

Alejandra N. Vásquez Jara

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