Odontologia e Sociedade © 1999

Vol. 1, No. 1/2, 1-3, 1999. Printed in Brazil.

Opinião

Documentação em Odontologia e sua Importância Jurídica

Documentation in Dentistry and its Juridical Importance

Moacyr da Silva

Departamento de Odontologia Social, Faculdade de Odontologia,

Universidade de São Paulo

Resumo. O cirurgião-dentista tem um trabalho de grande responsabilidade na sociedade, pois

vai cuidar da saúde de seus semelhantes. É exatamente em função dessa responsabilidade que
existem normas éticas e legais que norteiam o profissional em sua atividade laborativa. Dentre elas,
as que dizem respeito à elaboração de receitas e atestados, ao preenchimento da ficha clínica, entre
outras, demonstram a necessidade de haver um cuidado especial com a sua documentação em um
tríplice aspecto: clínico, administrativo e legal, como chamam a atenção Ramos e Calvielli (1991).
No aspecto clínico, a formação profissional e a vasta literatura odontológica oferecem os subsídios
necessários para a elaboração dessa documentação; já quanto aos aspectos administrativos e legais,
a documentação de todas as fases da atuação profissional é de suma importância e está intimamente
relacionada com o aspecto clínico, podendo a falta ou falha dessa documentação comprometer a sua
validade sob o aspecto legal.
É por essa razão que sugerimos que essa documentação passe a revestir-se das características
de um prontuário, apto a desempenhar as funções acima referidas. O primeiro passo para a construção
desse prontuário é o registro da anamnese.

Palavras-Chave: odontopatolgia legal; ética odontológica; educação em odontologia

Registro da Anamnese Assim, o estado geral bucal apresentado pelo paciente

Tendo em vista que a prestação de serviços do cirur-
gião-dentista se inscreve na área da saúde, não se pode
compreender que essa atuação se faça desconhecendo o
estado geral de saúde do paciente, face às suas implicações
no tratamento odontológico.
Mesmo em um consultório em que o movimento de
pacientes seja considerável, esse problema pode ser contor-
nado com a adoção de questionário respondido e
preenchido diretamente pelo paciente, reservando-se um
segundo momento para o contato direto com o profissional,
quando se procederá ao aprofundamento das questões re-
lacionadas com a sua saúde geral.
Ficha Clínica
Não se pode mais admitir que uma ficha clínica con-
tenha apenas as condições bucais representativas do
“orçamento” apresentado ao paciente. Ela é parte inte-
grante do prontuário e deve estar apta a representar não
apenas o planejamento do tratamento contratado, mas tam-
bém fundamentar eventuais alegações relativas às intercor-
rências da execução do tratamento.
antes de iniciado o tratamento, mesmo quando se trate da
intervenção de especialista que o recebeu por encaminha-
mento de colega, deve constar da ficha clínica, até para
resguardar eventual responsabilidade por atos operacionais
não realizados pelo profissional.
Por outro lado, o fato de a população brasileira subme-
ter-se à identificação para expedição da cédula de identi-
dade geralmente ao completar maioridade, torna a ficha
clínica importante subsídio para o reconhecimento de
menores em casos de catástrofes em que não se possa contar
com outros meios de reconhecimento. O mesmo se diga na
eventualidade de o cirurgião-dentista ser chamado a cola-
borar com a Justiça, apresentando esse documento para ser
confrontado com as condições bucais encontradas em
corpo ou restos mortais submetidos a processo de identifi-
cação.
Plano de Tratamento
Na medida em que estamos trabalhando na área da
saúde, é inadmissível a utilização do termo “orçamento”
para definir as conseqüências das fases de diagnóstico,

Av. Prof. Lineu Prestes 2227, 05508-900 São Paulo - SP, Brasil
2 Silva
terapêutica e prognóstico, no mais das vezes imprevisíveis
em face da resposta biológica do paciente. É por essa razão
que preferimos a expressão “plano de tratamento”, mais
condizente com a realidade da atuação odontológica e que
permite, quando necessário, modificações ao plano inicial,
impostas pelas mais diversas razões.
Por outro lado, a situação econômica da maioria da
população brasileira impede, muitas vezes, a realização do
tratamento técnica e cientificamente mais adequado, de
acordo com o avanço experimentado pela odontologia nas
últimas décadas. Assim, ao mesmo tempo em que sugeri-
mos a adoção da expressão “plano de tratamento”, a possi-
bilidade de alternativas para alguns procedimentos pode e
deve ser objeto de anotações que permitam ao profissional
resgatar as condições em que o tratamento foi realizado. É
evidente que as restrições e limites relativos a cada hipótese
devem ser minuciosamente debatidos entre profissional e
paciente.
Finalmente, além das anotações relativas ao estado
anterior do paciente, a ficha clínica deve refletir não apenas
os atos clínicos realizados e materiais utilizados, mas tam-
bém detalhar as ocorrências, como faltas, falta de colabo-
ração, condições de higienização e outras que, de alguma
forma, possam interferir no resultado esperado pelo
paciente ou mesmo pelo profissional, principalmente por-
que poderão corroborar as alegações do profissional quanto
à responsabilidade do paciente na não-obtenção de deter-
minado resultado.
Receitas
As receitas serão analisadas como pertinentes ao pron-
tuário odontológico e, como tal, analisadas como um docu-
mento odonto-legal, cuja cópia deverá ser anexada ao
prontuário do paciente.
O Código de Ética Odontológica, complementado no
Estado de São Paulo pela Decisão CRO-SP 29/83, define
as informações obrigatórias e as facultativas a serem inseri-
das no papel receituário. De acordo com os Artigos 29 e 30
do CEO e 1° referida Decisão, essas informações restringir-
se-ão a:
a) Nome completo do cirurgião-dentista.
b) Profissão.
c) Número de inscrição no CRO sob cuja jurisdição
esteja exercendo sua atividade.
d) As especialidades odontológicas nas quais o cirur-
gião-dentista esteja inscrito.
e) Títulos de formação acadêmica mais significativos
na profissão.
f) Endereço, telefone, horário de trabalho, convênios e
credenciamentos.
• Os itens a, b e c são obrigatórios e os demais,
facultativos.
Odontologia e Sociedade
• Ainda, achamos por bem que o profissional, além
dos dados acima, inclua no receituário os relativos a
outras inscrições:
CPF – Cadastro de Pessoa Física da Receita Federal.
CCM – Inscrição de Contribuinte do Cadastro Mo-
biliário (prefeitura).
INSS – Inscrição no Instituto Nacional de Seguridade
Social.
Atestados Odontológicos
Assim como as receitas, os atestados constituem docu-
mentos legais e, a fim de que não surjam problemas legais,
o cirurgião-dentista deve tomar alguns cuidados com a sua
redação e sobre a oportunidade de oferecê-lo.
Conhecido o papel receituário onde costumeiramente
os cirurgiões-dentistas e médicos fazem a redação dos seus
atestados, vamos nos ater, agora, ao modus faciendi do
mesmo.
Um atestado é constituído por várias partes, sendo a
primeira delas aquela relativa às qualificações do profis-
sional, que, como vimos, faz parte do impresso (papel
receituário) no qual vai redigir o atestado.
Em seguida virão a qualificação do paciente, sua iden-
tificação e a finalidade a que se destina, isto é, se para fins
trabalhistas, escolares, esportivos ou militares (e nunca
para os devidos fins), podendo ser incluída a informação de
que foi formulado a pedido do interessado.
Finalmente, na sua terceira parte, o cirurgião-dentista
declarará que o paciente esteve sob seus cuidados profis-
sionais, sem especificar a natureza do atendimento (quando
exigida a sua natureza, o profissional deve valer-se do
Código Internacional de Doenças, cujos códigos de interes-
se para a odontologia encontram-se especificados no
Capítulo 21), seguindo-se uma breve conclusão relativa às
suas conseqüências (impossibilidade de comparecer ao
trabalho; que esteve sob seus cuidados profissionais de tal
hora a tal hora ou, então, que o mesmo deve guardar
repouso por tanto tempo quanto necessário). Cada caso é
um caso. Assim, o profissional irá concluir sobre o tipo de
afirmação que fará no caso concreto, tendo em vista que
uma afirmação que não corresponda à verdade poderá
acarretar-lhe a imputação de falsidade ideológica, crime
previsto no Artigo 299 do Código Penal.
Modelos
Ao lado da sua função odontológica, os modelos podem
constituir elementos de prova judicial. Diante da di-
ficuldade de serem arquivados todos os modelos de prótese
ou outros serviços odontológicos, recomenda-se a guarda,
pelo menos, dos casos mais complicados, tirando-se uma
xerox do modelo em gesso dos demais casos, e anexando-a
ao prontuário do paciente.
Vol. 1, No. 1/2, 1999 Documentação em Odontologia
Radiografias
Um dos exames complementares mais realizados pelo
cirurgião-dentista é o exame radiográfico.
As radiografias estão presentes, na maioria dos proces-
sos, como matéria de prova. Freqüentemente, porém, ao ser
requisitado o material radiográfico pelos peritos ou assis-
tentes técnicos, ou mesmo quando necessária a sua juntada
para corroborar as alegações do cirurgião-dentista, este não
as encontra no seu arquivo, porque “estão soltas dentro da
gaveta do arquivo” e ele não pode precisar a quem per-
tencem, ou porque não foram reveladas e fixadas adequada-
mente, tornando-se imprestáveis para esse fim.
Porque constituem, na maioria das vezes, importante
matéria de prova, chamamos a atenção dos profissionais
para a necessidade de adotarem o sistema de duplicação das
mesmas, preventivamente, ou na eventualidade de serem
requisitadas pela Justiça ou quando pedidas pelo paciente,
fazendo a entrega da cópia, uma vez que representam o
embasamento de atos operacionais realizados pelo profis-
sional.
Orientação para o Pós-Operatório ou sobre
Higienização
Também representam provas sobre o dever de cuidado.
Podem ser elaboradas em impressos próprios ou não, sendo
importante que sejam entregues mediante assinatura de
recebimento, na cópia ou em livro de protocolo.
Abandono de Tratamento pelo Paciente
Fato que não é incomum, o abandono do tratamento
pelo paciente necessita ficar comprovado, com vistas à
responsabilidade profissional. Na ocorrência de faltas ou
quando o paciente deixa de agendar consultas programadas
para a continuidade do tratamento, o cirurgião-dentista
deve acautelar-se, expedindo correspondência registrada
(com aviso de recebimento) em que solicita o seu pronun-
ciamento sobre as razões do impedimento. Na falta de
resposta, a correspondência deve ser reiterada no prazo de
15 ou 30 dias, para que o abandono fique caracterizado.
Essa convocação, nos mesmos termos e prazos, pode
ser realizada também por telegrama fonado com cópia (que
servirá como prova).
3
Considerações Finais
Podemos afirmar que o prontuário preconizado é
passível de ser realizado por todo e qualquer profissional,
podendo ser modificado ou adaptado à sua administração
do consultório, desde que atenda às exigências legais para
poder ser reconhecido judicialmente.
No caso de profissionais cuja clínica seja diferenciada
economicamente, podem ser acrescentadas ao prontuário
básico radiografias panorâmicas, fotografias, vídeos, en-
fim, tudo o que constituir documentação odonto-legal.
Referências Bibliográficas
1. Arbenz, G.O. (1988) Medicina Legal e Antropologia
Forense. Rio de Janeiro: Atheneu.
2. Brasil (1966) Lei n° 5.081, de 24 de agosto de 1966.
Regula o exercício da Odontologia. Diário Oficial,
Brasília.
3. Brasil (1973) Lei n° 5.991, de 17 de dezembro de
1973. Dispõe sobre o controle sanitário do comércio
de drogas, medicamentos, insumos farmacêuticos e
correlatos, e dá outras providências. Diário Oficial,
Brasília.
4. Brasil (1991) Resolução CFO 179/91, de 19/12/91.
Código de Ética Odontológica. Conselho Federal de
Odontologia, Rio de Janeiro.
5. Brasil (1993) Decreto n° 793/93. Diário Oficial,
Brasília.
6. Brasil (1993) Resolução CFO 185, de 26/04/93. Con-
selho Federal de Odontologia, Rio de Janeiro.
7. Cardozo, H.F. e Calvielli i, T.P. (1988) Considerações
sobre as receitas odontológicas. Odont. Moderno. 8,
20-3.
8. Daruge, E. and Massini, N. (1978) Direitos Profis-
sionais na Odontologia. São Paulo: Ed. Saraiva.
9. Favero, F. (1973) Medicina Legal, 9a ed. São Paulo:
Martins.
10. Neder A.C. (1976) Farmacoterapia para Cirurgiões-
Dentistas. 5a ed. Piracicaba: Franciscana.
11. Ramos, D.L.P. e Calvielli I.T.P. (1991) Sugestão de
composição de inventário de saúde do paciente. Rev.
Odonto. 1, 42-5.
12. Silva, M. e Calvielli I.T.P. (1984) Aspectos legais do
exercício da Odontologia. In Endodontia: Bases para
a Prática Clínica, ed. J.G. Paiva e J.H Antoniazzi, pp.
229-37. São Paulo: Artes Médicas.
13. Silva, M.; Moucdcy, A.; Reis, D. e Crosato, E. (1977)
Um novo conceito em ficha odonto-legal. Rev. Ass.
Paul. Cirurg. Dent. 31, 5.