23 Generalidades del Aparato Digestivo. Esófago.

Sumario:

I- Generalidades del Aparato Digestivo: definición, funciones y partes orgánicas que lo constituyen.
Segmentos del canal alimentario y su estructura. Glándulas anexas. Filogenia.

II- Esófago: definición, funciones, situación, extensión, porciones y relaciones. Estrecheces y dilata-
ciones. Imagen Radiográfica.
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I- Generalidades del Aparato digestivo; definición, funciones y partes orgánicas que lo constituyen.
Segmentos del canal alimentario y su estructura. Glándulas anexas. Filogenia.

El Aparato Digestivo se origina en el embrión del intestino cefálico y del intestino primitivo. Del cefálico se
origina la boca, la parte superior de la faringe y sus derivados y del primitivo el resto.

• El intestino primitivo se divide en tres porciones: anterior, medio y posterior. Del anterior derivan partes
de la cavidad oral y de la faringe, el esófago, el estómago y la parte superior del duodeno. Del medio
derivan el resto del intestino delgado, y del intestino grueso desde el ciego hasta el ángulo entre el
colon transverso y colon descendente incluyendo al hígado y al páncreas. El posterior da origen al
resto de las estructuras sin incluir la parte final del recto o sea el conducto anal.

El Aparato Digestivo está constituido, por un conjunto de órganos cuyas funciones son: la elaboración me-
cánica y química de los alimentos, la absorción de sustancias elaboradas y la excreción de residuos no di-
geridos. Este aparato se compone de un tubo hueco que se extiende desde los labios al ano, denominado
canal alimentario y de 3 glándulas anexas.

El canal alimentario tiene una longitud de aproximadamente 8 metros y se subdivide en los siguientes seg-
mentos: cavidad oral, faringe, esófago, estómago, intestino delgado e intestino grueso. (Lámina 342).

1. El intestino delgado se compone de tres porciones: el duodeno, el yeyuno y el íleon.

2. El intestino grueso se compone de 6 porciones: el ciego con su apéndice vermiforme, el colon ascen-
dente, el colon transverso, el colon descendente, el colon sigmoides y el recto. (Lámina 342).

3. Las glándulas anexas son las glándulas salivares, el hígado y el páncreas.

• Excepto la cavidad oral y las glándulas anexas, que tienen una estructura especial, el resto de
las estructuras del canal alimentario son vísceras huecas (tubulares), cuyas paredes tienen tres
capas: la mucosa, la muscular y la adventicia o serosa (si está cubierta de peritoneo).
 II- Esófago: definición, funciones, situación, extensión, porciones y relaciones:

El esófago es continuación de la faringe, tiene forma de tubo estrecho, de aproximadamente 25 cm de

longitud y de 2 cm de diámetro medio.

• Su función es facilitar el paso de alimentos hacia el estómago, mediante movimientos peristálticos.

Anatomía Aplicada: la presencia de dificultad en la deglución (disfagia) en una persona del sexo mascu-
lino y mayor de 45 años debe hace pensar al médico en 1er lugar en un cáncer del esófago.

Extensión - se inicia a nivel del borde inferior de la VI vértebra cervical y termina a nivel de la XI vértebra
torácica, continuándose con el estómago. (Láminas 366 y 372).

• Debido a este trayecto presenta tres porciones: la cervical, la torácica y la abdominal.

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1. La porción cervical se extiende desde el nivel del borde inferior de la VI vértebra cervical hasta el
nivel de la 2da vértebra torácica.

Relaciones:

• Por detrás - el músculo largo del cuello, la 7ma vértebra cervical y 1ra vértebra torácica,
(Láminas 366 y 367). A este nivel en la pared posterior del esófago está el triángulo de
Killian, es un área más débil por no presentar la capa longitudinal del esófago.

• Por delante - se encuentra la tráquea

• A los lados - tiene el paquete vasculonervioso del cuello (formado por la arteria carótida
común, la vena yugular interna y el nervio vago), además están los lóbulos laterales de la
glándula tiroides y el nervio laríngeo recurrente. (Láminas 366, 367, 717 y 718).

2. La porción torácica se inicia como continuación de la porción cervical, es la de mayor tamaño y ter-
mina a nivel de la 10ma vértebra torácica, al pasar por el hiato esofágico del diafragma. (Láminas
367 y 372).

• Esta porción del esófago se sitúa primero en el mediastino superior y después en el mediastino
inferior (en el posterior). (Lámina 718).

• En el mediastino superior, el esófago tiene las siguientes relaciones:

1. por delante- la tráquea. (Láminas 366 y 367).

2. por detrás-de la 2da a la 4ta vértebra torácica y el conducto torácico.(Lámina 601).

3. a los lados- la pleura mediastínica y los pulmones. Además a la derecha está el arco
de la vena ácigos y a la izquierda el arco de la aorta. (Láminas 719, 546 y 762).
 • En el mediastino inferior, el esófago está situado en el mediastino posterior y tiene como
relaciones:

1. por delante- el pericardio, el atrio y el ventrículo izquierdos. (Láminas 518 y 519).

2. por detrás- las vértebras torácicas de la 5ta a la 8va, el conducto torácico y la porción
torácica de la aorta descendente (de 8va a 10ma vértebra torácica). (Lámina 601).
3. por detrás y a la derecha- la vena ácigos. (Láminas 719 y 762).
4. por detrás y a la izquierda- la vena hemiácigos. (Láminas 719 y 762).
5. Lateralmente- tiene las pleuras mediastínicas y los pulmones. (Lámina 718).
6. Los nervios vagos son relaciones laterales del esófago, excepto en la parte inferior de
la porción torácica, donde se forman por ramos de los dos nervios vagos: primero el
plexo esofágico y después los troncos vagales anterior y posterior . (Lámina 719).

3. La porción abdominal se extiende desde el nivel de la 10ma hasta el nivel de la 11na vértebra torá-
cica, es la más corta y mide sólo 3 cm. (Lámina 372).

Se relaciona: 313

1. por detrás- con el tronco vagal posterior.

2. por delante- con el hígado, el tronco vagal anterior y el peritoneo. (Láminas 719 y 762).
3. a los lados- con el peritoneo y con la porción lumbar del diafragma. (Lámina 726).
4. A la derecha- se relaciona con el hígado y a la izquierda-con la cúpula del estómago. (Lá-
minas 388 y 373).

El esófago en su trayecto presenta estrecheces, dilataciones y curvaturas.

• Estrecheces del esófago: la 1ra en su inicio o estrechez cricoidea (a nivel del borde inferior de la
6ta vértebra cervical); la 2da cuando el esófago pasa cerca del arco aórtico y del bronquio principal
izquierdo (la aórtico-bronquial, a nivel de la 4ta vértebra torácica); y la 3ra y última, la diafragmática
a su paso por el hiato esofágico del diafragma (a nivel de la 10ma vértebra torácica). (Lámina 372).

• La 1ra estrechez (donde se encuentra el esfínter esofágico superior, formado por fibras del mús-
culo cricofaríngeo), está a unos 15 cm de los incisivos. (Láminas 372, 369 y 371).

• Mientras que la 3ra estrechez está a unos 40 cm de los incisivos, esta última longitud es impor-
tante tenerla en cuenta al pasar una sonda gástrica.

• Las dilataciones del esófago son dos: una superior, entre las dos primeras estrecheces y otra in-
ferior, entre la segunda y tercera estrechez. (Lámina 372).

• Esta última dilatación puede estar muy ensanchada en caso de alguna patología (Acalasia eso-
fágica) y entonces se acumulan los alimentos.

• Las curvaturas son 4, dos en el plano sagital y dos en el plano frontal:

• En el plano sagital, la 1ra de las curvaturas tiene la convexidad posterior, ya que el esófago
sigue la dirección de la porción torácica de la columna vertebral, mientras que la 2da es de
convexidad anterior, situada en la parte inferior del esófago, ya que la aorta descendente en su
porción torácica se sitúa por detrás de éste y por delante de las vértebras torácicas a ese nivel.
(Láminas 719 y 762).
 • En el plano frontal, la 1ra curvatura es con la convexidad dirigida a la izquierda aproximadamente
a nivel de la IV vértebra torácica, mientras que la 2da tiene la convexidad a la derecha y situada
aproximadamente a nivel de la VIII vértebra torácica. (Láminas 372, 441 y 546).

• Después cuando pasa por el hiato esofágico del diafragma ya está situado a la izquierda.

• El hiato esofágico está por delante, por arriba y a la izquierda del hiato aórtico.

Estructura del esófago: está constituida por tres túnicas: mucosa, muscular y adventicia o serosa.

• La serosa está solamente en su porción abdominal, las otras porciones tienen adventicia.

• La mucosa forma pliegues y tiene glándulas que ayudan al paso de los alimentos.

• La muscular está constituida por dos capas: una interna circular y una externa de fibras longitudina-
314 les (está disposición la tienen la mayoría de los órganos tubulares).

• Las fibras musculares del tercio superior del esófago son estriadas (voluntarias) igual que en la
faringe, pero en el tercio medio ya hay fibras musculares lisas entremezcladas con las estriadas
y en el 1/3 inferior sólo hay lisas.

• Otro aspecto interesante es que: el ligamento frénico esofágico, que es una prolongación de
la fascia diafragmática inferior, permite el movimiento independiente al diafragma y al esófago
durante la respiración y la deglución.

• A nivel de la unión entre esófago y estómago la musculatura diafragmática crea un esfínter

esofágico fisiológico, que evita de ordinario el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago. Sí
ocurre reflujo el paciente tiene pirosis (en griego - ardor), siendo éste el síntoma más común del
esófago, el cual se manifiesta en forma de dolor retroesternal, ambos presentes en una hernia
del hiato esofágico.

Anatomía Aplicada: es muy importante el cierre funcional de la salida del esófago para evitar el reflujo
gastroesofágico fuera del acto de la deglución, ya que la mucosa del esófago no esta preparada para el
acido clorhídrico del estómago y sí esto sucede ocurre la llamada esofagitis péptica.

• El cierre se logra por muchos factores entre los cuales están: la musculatura anular del esófago, el col-
chón venoso submucoso, entre otros, que forman el esfinter esofágico inferior o gastroesofágico.

Anatomía Aplicada: en zonas débiles de la pared muscular se forman divertículos (la pared se hernia
formando un saco), que pueden ser falsos o de pulsión, que se ponen de manifiesto en la deglución nor-
mal, o sea la capa muscular empuja la mucosa y submucosa, siendo el más frecuente el situado al inicio
del esófago por su pared posterior en el llamado triángulo de Killian, es el divertículo de Zenker. Otros
divertículos son los de tracción donde no hay debilidad inicial de la pared, sino la pared cede por infeccio-
nes del esófago. Los pacientes tienen disfagia (dificultad al tragar), regurgitación de los alimentos hacia
la faringe y, a veces, un aliento pútrido por los detritos acumulados en los divertículos.
Vascularización del esófago:

La irrigación se lleva a cabo por ramos esofágicos que provienen de tres vías distintas: 1-por la arteria
tiroidea inferior (a la porción cervical del esófago), 2-por la porción torácica de la aorta descendente (a
la porción torácica del esófago) y 3-por la arteria gástrica izquierda (a la porción abdominal del esófago),
todas las cuales dan ramos esofágicos que irrigan el esófago. (Láminas 546 y 548).

• El drenaje venoso es por las venas esofágicas que drenan en las venas: tiroidea inferior (la porción
cervical), ácigos y hemiácigos (la torácica) y en la gástrica izquierda (la abdominal). (Lámina 570).

• En la hipertensión portal presente por ejemplo en los pacientes alcohólicos con cirrosis, un volumen
anormal de sangre elude al hígado y provoca un aumento de tamaño de las venas esofágicas (vari-
ces). (Lámina 588). Estas venas pueden ser lesionadas por un aumento brusco de la presión venosa
u otras causas y sangrar provocando una hematemesis.

Sabía Usted que:

315
Aunque anátomicamente no hay dispositivos musculares del esófago claramente diferenciados del
resto de la musculatura esofágica, es innegable la existencia de dos dispositivos esfinterianos funcionales
a la entrada y a la salida del esófago: los esfínteres esofágicos superior e inferior.

El esfínter esofágico superior está en la unión del músculo cricofaríngeo con la musculatura esofágica y
tiene de 2 a 3 cm de longitud. La contracción de este esfínter evita el paso del aire inspirado y al relajarse
se abre por el paso de los alimentos y se cierra inmediatamente para evitar la regurgitación.

El esfínter esofágico inferior o gastroesofágico es un complejo morfofuncional que mantiene cerrado

la parte inferior del esófago evitando, después que pasa la onda peristáltica y el alimento, el reflujo del
contenido gástrico. Sustancias como la gastrina y la motilina estimulan el tono; la colecistoquinina, el
glucagón, la secretina y el óxido nítrico relajan el esfinter.

Acalasia Esofágica es una alteración de las contracciones del esófago, que se debe a la falta de relaja-
ción del esfínter esofágico inferior producto de la degeneración del plexo mientérico (de Auerbach). Esto
provoca dificultades para el paso de los alimentos en la parte inferior del esófago o sea disfagia (en este
caso tanto para los alimentos sólidos o líquidos), además va a presentar pérdida de peso, dolor torácico,
tos nocturna, y bronquitis o neumonia recidivante.

• El Anillo de Schatzki es una obstrucción de la parte distal del esófago, y puede confundirse con la
Acalasia.

La Esclerosis Sistémica (Esclerodermia): es una enfermedad que afecta al colágeno vascular, provocan-
do disfagia para alimentos sólidos y líquidos, pirosis intensa y estenosis esofágica.

La disfagia a sólidos y no a líquidos se debe a la obstrucción, al cáncer esofágico o al Síndrome de Plum-

mer-Vinson. Mientras que la disfagia a sólidos y líquidos es por problemas de peristaltismo, como por
ejemplo, la acalasia, la esclerosis sistémica y la polimiositis.

El Síndrome de Boerhaaver (fue un almirante inglés que bebía mucho y por vómitos continuos sufrió una
rotura esofágica y de ahí el nombre del síndrome) es una rotura esofágica completa en la parte distal del
esófago con grietas circulares, es decir en su porción abdominal especificamente en la parte posterola-
teral, donde no hay capa serosa.
 El Síndrome de Mallory-Weiss es la ruptura de la mucosa del esófago, la cual produce hematémesis
(vómitos sanguinolentos) y produce grietas verticales en el esófago terminal.

La Fumduplicatura de Nissen es la intervención quirúrgica que consiste en rodear completamente el

esófago en su porción abdominal con un manguito de 3 cm de fondo gástrico, que rodea al esófago como
una corbata, creando un mecanismo valvular. Se realiza por vía abdominal o laparoscópica y es la técnica
quirúrgica de mayor elección en la hernia hiatal para mejorar el reflujo gastroesofágico.

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 - Estómago: definición, funciones, situación, porciones, relaciones y estructura.

El estómago es un órgano impar, en forma de saco o gaita, de 25 cm de largo y con una cavidad con
capacidad de 2 a 3 litros (en el recién nacido es del tamaño de un limón y su capacidad es de 30 ml.)
(Lámina 373).

• Sus funciones principales son: la elaboración mecánica y química de los alimentos y la absorción de
pequeñas cantidades de agua, alcohol y carbohidratos.

Anatomía Aplicada: la mayoría de las ulceras gástricas (9 de 10) son por infecciones producidas por el
Helicobacter Pylori y por lo tanto se pueden tratar con antibióticos, pero ya con ulcera puede operarse
(antrectomía). Una ulcera gástrica posterior puede erosionar la arteria esplénica, con lo que puede causar
una hemorragia en la cavidad peritoneal.

302 Se extiende desde el nivel de la 11na vértebra torácica, como continuación del esófago y termina a nivel
de la 1ra vértebra lumbar, continuándose con el duodeno. (Láminas 373 y 399).

• Está situado en la cavidad abdominal, con sus 5/6 partes a la izquierda del plano medio del cuerpo
y es intraperitoneal.

• También en la situación hay que considerar que es un órgano toracoabdominal, que está en el
espacio supramesocólico de la cavidad peritoneal y se proyecta en la pared abdominal anterior
en la región del epigastrio y del hipocondrio izquierdo. (Láminas 402, 405 y 397).

• Su eje longitudinal está dirigido desde detrás, a la izquierda y arriba, hacia delante, a la derecha
y abajo.

El estómago tiene 4 porciones:

1. la cardíaca
2. la cúpula o fórnix
3. el cuerpo
4. la porción pilórica

• Además se describen en sus porciones dos caras: anterior y posterior y dos bordes o curvaturas
que separan las caras. La curvatura menor está situada a la derecha y hacia arriba, mientras que
la curvatura mayor está a la izquierda y hacia abajo. (Láminas 373 y 375).

1. La porción cardiaca es la más cercana al orificio cardíaco (este orificio comunica el esófago y el es-
tómago). (Lámina 375).

2. La cúpula o fórnix está situada a la izquierda de la porción cardíaca y es donde se acumulan los ga-
ses producto de la acción de las secreciones de las glándulas gástricas.

3. El cuerpo se extiende desde la cúpula hasta un esfínter fisiológico (observado en radiografías con-
trastadas) o hasta la porción pilórica en el cadáver. El cuerpo es la porción mayor y más ensanchada.
(Láminas 373 a 375). Estas 3 porciones están dispuestas de forma descendente.
 La porción pilórica comunica el cuerpo del estómago con el duodeno y consta de dos partes: el antro
pilórico que es la parte más ancha cercana al cuerpo; y el conducto pilórico que es la parte estrecha
que se continúa con el duodeno. Esta porción está en forma ascendente.

• Al final de esta porción está el esfínter pilórico y el orificio pilórico (fisiológicamente sólo se abre de
2 a 3 mm.). El esfínter y el orificio forman el píloro (portero en griego). (Láminas 373 y 375).

• El píloro tiene una proyección bastante constante y se corresponde con el llamado plano trans-
pilórico, que es el punto medio de la distancia entre el borde superior del manubrio del esternón
por arriba y la sínfisis del pubis por debajo, éste plano está a nivel de la 1ra vértebra lumbar.

• Además de estas porciones, caras y bordes, el estómago presenta dos ángulos o escotaduras, la
escotadura cardíaca está en la curvatura mayor entre el esófago y el estómago; mientras que la ven-
tricular o ángulo gástrico está situada en la parte inferior de la curvatura menor. (Lámina 373).

Las relaciones del estómago son: 303

• Por delante- el diafragma, el lóbulo izquierdo del hígado (en su cara visceral), la pared abdominal
anterior y las costillas izquierdas (de la 7ma a la 10ma). (Láminas 397, 405 y 387).
• Por detrás- el páncreas, el bazo y el riñón y la glándula suprarrenal izquierda. (Lámina 549 y 399).
• Por debajo- tiene el mesocolon transverso y el colon transverso. (Láminas 397 y 398).
• Por arriba- el diafragma. (Lámina 719).

El estómago es intraperitoneal. Su túnica externa es serosa y tiene varios ligamentos que terminan o
se inician en el peritoneo que lo envuelve y sus nombres indican su extensión, como son los ligamentos:
gastrofrénico, hepatogástrico, gastroesplénico y gastrocólico. (Lámina 399).

• El ligamento gastroesplénico tiene en su interior los vasos gástricos cortos y los gastroepiploicos
izquierdos. El ligamento gastrocólico tiene en su interior los vasos gastroepiploicos derechos.

• El ligamento hepatoduodenal también ayuda a fijar el estómago y por dentro de él pasa la vena por-
ta, la arteria hepática propia y el conducto colédoco. La vena porta está en el medio y posterior, el
conducto colédoco a la derecha y la arteria hepática propia a la izquierda. (Láminas 399 y 548).

Estructura del estómago: está compuesto de la túnica serosa (la más externa), la túnica muscular (o
túnica media) y la túnica mucosa (la más interna).

• La mucosa es la más gruesa de las tres túnicas, forma numerosos pliegues, más numerosos en la
pared posterior del estómago y son largos y cortos. La mayoría de los largos están cerca de la cur-
vatura menor y forman en conjunto los canales gástricos o senda gástrica. Los cortos se entrelazan
con los largos encontrándose en el resto de la mucosa. (Lámina 376).

• En la mucosa se aprecian las áreas gástricas que son porciones de más o menos 3 mm de diámetro
donde se abren los orificios de las glándulas gástricas. (Lámina 376).

• Se distinguen en el estómago: las glándulas corpofúndicas, cardiacas y las pilóricas.

• Las glándulas corpofúndicas son las más numerosas, situándose en el cuerpo y la cúpula;
mientras que las pilóricas están situadas fundamentalmente en la porción pilórica.
 • Las corpofúndicas se dividen en parietales, principales, musinógenas, regenerativas y ente-
roendocrinas. De ellas las más importantes son: las células parietales que segregan ácido
clorhídrico y el factor intrínseco de Castle (necesario para la absorción de vitamina B12 en
el íleon) y las células principales que segregan pepsinógeno precursor de la pepsina. En-
tre las enteroendocrinas encontramos las células G y D, las G producen gastrina (estímula
la producción de ácido clorhídrico) y las D producen somatostatina (inhibe la producción
de HCl). Todas estas secreciones actúan en la elaboración química de los alimentos en el
estómago.

• La túnica muscular consta de tres capas: una externa de fibras longitudinales, una media de fibras cir-
culares y una interna de fibras oblicuas (está última no ocupa toda la pared). (Láminas 374 y 375).

• La capa circular es la más desarrollada, abarca todo el estómago y a nivel del píloro forma el
esfínter pilórico, que separa el medio ácido del estómago del medio básico del intestino delgado,
regulando además el paso de los alimentos.

304
Vascularización del Estómago:

Es irrigado por 5 arterias (las gástricas: derecha e izquierda, las gastroepiploicas: derecha e izquierda
y los vasos gástricos cortos). (Láminas 548 y 549).

• El drenaje venoso es efectuado en su mayor parte por las venas homónimas (las gástricas: derecha
e izquierda y la prepilórica desembocan en la vena porta, las venas gástricas cortas y la gastroe-
piploica (gastroomental) izquierda desembocan en la vena esplénica y la vena gastroepiploica
(gastroomental) derecha desemboca en la vena mesentérica superior). (Lámina 588).

Entre los métodos diagnósticos utilizados para diagnosticar enfermedades del esófago y del estómago
están la gastroscopía y los exámenes radiológicos contrastados.

• La gastroscopía es la técnica que utiliza el gastroscopio como instrumento. Este instrumento se in-
troduce por la cavidad oral, para ver las alteraciones del esófago y del estómago como: las ulceras,
tumores e inflamaciones. Incluso mediante esta técnica se puede extraer una parte del tejido del
estómago o del esófago para biopsia.

• Los exámenes radiológicos contrastados se usan para ver las alteraciones en la forma, situación y
movilidad de estas estructuras.

• El estómago al observarlo en radiografías contrastadas puede presentar tres formas y posiciones

fundamentales que no son patológicas y que están relacionadas con los tipos constitucionales:

1. La forma de cuerno donde la situación del estómago es transversal, no existiendo ángulo entre
sus porciones descendente (constituida por las porciones cardíaca, cúpula, cuerpo y fondo del
estómago) y la ascendente (que es la porción pilórica).

2. La forma de anzuelo, el estómago está en posición oblicua, existiendo un ángulo de aproxima-

damente 90o entre las porciones descendente y ascendente. En estas dos primeras formas el
estómago tiene una pequeña parte a la derecha del plano medio del cuerpo.
 3. La forma de jota, en la cual el estómago está en una posición vertical, es parecida a la anterior,
pero la porción descendente (o sea cúpula, cuerpo y fondo) está situada más verticalmente, for-
mándose un ángulo agudo entre las porciones descendente y ascendente, además el estómago
está completamente a la izquierda del plano medio del cuerpo.

• La forma de cuerno es más frecuente en las personas obesas o muy desarrolladas (las del tipo cons-
titucional brevilíneo), la forma de anzuelo es la más frecuente y se observa en individuos mesolíneos
y la forma de jota en las personas delgadas (longilíneos).

• En radiología la parte denominada fondo es la parte que está por debajo del cuerpo. Por tanto es
mejor utilizar cúpula y no fondo para la parte superior. La porción ascendente es la porción pilórica.

Sabía Usted que:

• La hernia hiatal debido a un hiato esofágico laxo, es la causante de que la cúpula del estómago
pase por el hiato al mediastino posterior, lo que produce síntomas de reflujo ácido, lo que puede ori- 305
ginar ulceras que ocasionan hemorragías y debido a las hemorragias la anemia.

• Las hernias hiatales pueden ser de dos tipos: la paraesofágica y la llamada deslizante: en la pa-
raesofágica parte del fundus o cúpula pasa por el hiato y no hay regurgitación gástrica, es la menos
frecuente; en la deslizante la más frecuente, parte del cardias y de la cúpula pasan al tórax, sobre
todo si la persona está inclinada hacia delante y hay regurgitación gástrica. El diagnóstico es por
endoscopía o Rx contrastado y el tratamiento inicial es médico.

• Las personas obesas con el fin de bajar de peso se someten a operaciones del estómago para dis-
minuir su capacidad, lo cual causa que con menos alimentos se sienta satisfecho, por lo que al poco
tiempo bajan mucho de peso.

• Hay varias técnicas para disminuir la capacidad del estómago: una de las formas puede ser por
bandas que estrechan el estómago, en otra de las formas se corta una parte del estómago y se
une esta parte al intestino delgado. Algunos pacientes meses después de la operación pueden
desarrollar anorexia patológica.

• El estómago bilocular o en reloj de arena es una deformidad permanente, congénita o adquirida, de-
bido a una estenosis de la parte media del mismo que lo divide en dos porciones o cámaras.

• Es importante señalar que la estenosis hipertrófica del piloro causa vómitos en proyectil sin conte-
nido de bilis, y el niño no gana peso corporal a pesar de que siempre se encuentra hambriento.

• En el caso de la atresia duodenal si es por encima de la desembocadura de los conductos colédoco y

pancreático principal da un cuadro clínico similar al anterior, pero en el caso de una atresia duodenal
por debajo de la desembocadura de estos conductos el vómito del niño tiene contenido de bilis. La
radiografía contrastada nos da el diagnóstico del nivel de la obstrucción.

• Dolor referido visceral. El dolor orgánico del estómago varía de sordo a intenso y se localiza mal,
irradia a nivel del dermatoma que recibe fibras sensitivas viscerales del órgano afectado que llegan
a los ganglios sensitivos y segmentos medulares de T7 y T8 a través del nervio esplácnico mayor. El
cerebro interpreta el dolor como si la irritación tuviera lugar en la piel del epigastrio que también esta
inervada por los mismos segmentos y ganglios.
 • Sin embargo el dolor que tiene por origen el peritoneo parietal es de tipo somático y suele ser inten-
so y viaja por fibras aferentes somáticas a los nervios espinales torácicos, mientras que el dolor del
apéndice vermiforme viaja por fibras aferentes viscerales del nervio esplácnico menor.

306
- Espacio para Anotaciones -

307
 Intestino Delgado. Intestino Grueso. 25
Sumario:

I- Intestino Delgado (duodeno, yeyuno e íleon). Definición. Funciones. Extensión. Porciones. Relaciones.
Diferencias entre yeyuno e íleon y entre los intestinos delgado y grueso.

II- Intestino Grueso (ciego y apéndice vermiforme, colon ascendente, colon transverso, colon descen-
dente, colon sigmoideo y recto).
308

I- Intestino Delgado (duodeno, yeyuno e íleon). Definición. Funciones. Extensión. Porciones. Rela-
ciones. Diferencias entre yeyuno e íleon y entre los intestinos delgado y grueso.

El intestino delgado tiene forma tubular, constituido por aproximadamente 17 asas que forman como
un conglomerado y mide aproximadamente 6 metros. Sus funciones son: la absorción de sustancias
nutritivas y la elaboración mecánica y química de los alimentos, ya que tiene movimientos peristálticos
(elaboración mecánica) y en el desembocan conductos excretores de glándulas anexas las cuales vierten
su secreción en esta porción participando en la elaboración química de los alimentos. (Lámina 342).

• El intestino delgado (en griego es enteron, por lo que la enteritis es la inflamación del mismo) se ex-
tiende desde el píloro (a nivel de la 1ra vértebra lumbar) a la unión ileocecal, donde se continúa con
el intestino grueso. (Láminas 399 y 398).

• El intestino delgado está situado en la cavidad abdominal, ocupando la porción media e inferior de
esta cavidad y en su mayor parte es intraperitoneal. (Láminas 399 y 398).

Presenta tres porciones: duodeno, yeyuno e íleon.

1. El duodeno mide 25 cm, es fijo y se extiende desde el píloro (a nivel de la 1ra vértebra lumbar), hasta
la flexura duodenoyeyunal (a nivel de la 2da vértebra lumbar).

• Tiene forma semejante a la letra C, cuya concavidad dirigida a la izquierda abarca la cabeza del
páncreas y en su mayor parte es retroperitoneal (sólo una parte de su porción superior y de su
porción ascendente es intraperitoneal o sea en su inicio y terminación). (Láminas 399 y 394).

• Presenta 4 porciones: la superior, la descenderte, la horizontal y la ascendente.

• La superior está a nivel de la 1ra vértebra lumbar, se inicia en el píloro y termina en la

flexura duodenal superior, continuándose con la porción descendente. (Lámina 394).

• La descendente, la de mayor longitud, termina en la flexura duodenal inferior y se continúa

con la porción horizontal o inferior, la cual está situada a nivel de la III vértebra lumbar.
(Lámina 394).
 • Entre las porciones horizontal y ascendente no existe un límite anatómico visible.

• La ascendente (continuación de la horizontal) se dirige hacia arriba y a la izquierda y termina

en la flexura duodenoyeyunal (a nivel de la 2da vértebra lumbar). (Láminas 394 y 399).

• El duodeno se proyecta en las regiones epigástrica y paraumbilical.

• Las relaciones del duodeno son:

1. Por su borde cóncavo se relaciona con la cabeza del páncreas, la cual es rodeada por todas
las porciones del duodeno. (Lámina 394).

2. La porción superior se relaciona por delante con el lóbulo cuadrado del hígado y la vesí-
cula biliar, mientras que por detrás tiene la vena porta, el conducto colédoco y la arteria
gastroduodenal. (Láminas 399, 387, 396 y 549).

3. El borde superior de esta porción se relaciona con la arteria hepática común, la cual se 309
divide aquí en las arterias: gastroduodenal y hepática propia. (Lámina 549).

Anatomía Aplicada: en la porción superior del duodeno es donde con más frecuencia se localizan las ul-
ceras duodenales (95%) y en ocasiones se pueden perforar y causar erosión de la arteria gastroduodenal,
causando peritonitis y una hemorragia interna.

4. La porción descendente se relaciona por delante con la raíz del mesocolon transverso y
el mesocolon transverso (pliegue peritoneal que divide la cavidad peritoneal en una parte
superior, la supramesocólica y una parte inferior, la inframesocólica). (Lámina 399)
• Además se relaciona con las asas yeyunales en su parte inframesocólica. Por detrás
tiene el riñón derecho y los elementos de su pedículo. (Láminas 399 y 403).

• En esta porción y en su pared posterior o en la pared posteromedial, desembocan en

la papila duodenal mayor (relieve de la mucosa) el conducto colédoco y el conducto
pancreático principal, los cuales se unen previamente, formando una dilatación, de-
nominada ampolla hepatopancreática.

• También en la mucosa y a 2 cm por arriba de la papila duodenal mayor hay otra

elevación, es la papila duodenal menor donde desemboca el conducto pan-
creático accesorio (de Santorini). (Lámina 395).

5. La porción horizontal o inferior se relaciona por delante con la arteria y la vena mesenté-
rica superior, la raíz del mesenterio en su inicio y las asas del yeyuno.
• Por detrás se relaciona con la vena cava inferior y la porción abdominal de la aorta
descendente. (Láminas 399, 394, 396, 398 y 403).

6. La porción ascendente es corta, se relaciona por delante con la raíz del mesenterio y por
detrás con los vasos renales izquierdos y el psoas mayor izquierdo. Esta porción termina en
la flexura duodenoyeyunal donde se continua con el yeyuno. (Láminas 399 y 457).
• Esta flexura está fija por el ligamento suspensorio del duodeno (antiguo ligamento de
Treitz) que contiene fibras musculares (del diafragma y del duodeno), que actúan en-
sanchando el ángulo de la flexura facilitando el movimiento del contenido intestinal.
 • Además sirve de referencia al cirujano entre la parte fija y la parte móvil del intestino
delgado, pero también a este nivel está la distinción entre la Hematemesis (hemorra-
gia digestiva alta) y la Melena (hemorragia digestiva baja).

Anatomía Aplicada: a nivel de la flexura duodenoyeyunal están los recesos duodenales superior e inferior,
donde se pueden introducir asas intestinales formándose hernias internas, las cuales pueden estrangu-
larse, lo que lleva a problemas del tránsito intestinal, de vascularización e incluso peligro para la vida.

• También alrededor del ligamento suspensorio del duodeno pueden enrollarse asas intestinales que-
dando pinzadas entre el ligamento y los vasos situados dorsalmente sobre todo la aorta abdominal
(la hernia de Treitz). lo cual puede producir impedimento al tránsito intestinal y un deficiente riego
sanguíneo de las asas intestinales por estrangulamiento de sus vasos.

310 2. y 3. El yeyuno-íleon es móvil, intraperitoneal y se extiende desde la flexura duodenoyeyunal (a nivel

de la 2da vértebra lumbar) hasta la unión ileocecal. (Láminas 398 y 399).

• No hay límite anatómico visible entre el yeyuno y el íleon, pero existen características anatómicas
particulares que diferencian al yeyuno del íleon y son las siguientes:

1. El yeyuno tiene mayor diámetro, pero menor longitud que el íleon.

2. El yeyuno presenta mayor grosor en sus paredes y está más vascularizado.

3. El yeyuno está situado a la izquierda y arriba; y el íleon a la derecha y abajo, dispuestos de esa
manera en el interior de la cavidad abdominal (en el espacio inframesocólico). (Lámina 398).

4. El yeyuno presenta menor cantidad de grasa y no presenta nodulillos linfáticos agregados, el

íleon tiene mayor cantidad de grasa y presenta nodulillos linfáticos agregados (o placas de Pe-
yer). (Láminas 957 y 958).

5. El yeyuno presenta mayor cantidad de nodulillos linfáticos solitarios, mayor cantidad de pliegues
circulares y de vellosidades intestinales que el íleon. (Láminas 378, 957, 379 y 958).

El yeyuno y el íleon están dispuestos en forma de asas, las asas intestinales, cubiertas de peritoneo,
denominándosele al meso del yeyuno íleon, mesenterio.

• El mesenterio es un pliegue peritoneal de dos hojas, que se extiende por una distancia de 20 cm
desde la pared abdominal posterior al yeyuno-íleon, teniendo entre sus hojas los elementos que van
a vascularizarlo e inervarlo (arterias y venas intestinales, entre otros). (Láminas 398, 550 y 399).

• La raíz del mesenterio de 15 cm de largo, es la parte del mesenterio unida a la pared abdominal pos-
terior, dispuesta diagonalmente y extendida desde la flexura duodenoyeyunal al ángulo ileocecal
• Pasa por delante y sucesivamente a las dos últimas porciones del duodeno, a la aorta, a la vena
cava inferior, al uréter derecho, a los vasos gonadales derechos, entre otros. (Lámina 399).

• El yeyuno y el íleon se relacionan: por delante, con el omento mayor (parte del peritoneo en forma de
delantal que cubre las asas intestinales) y la pared abdominal anterior. (Lámina 397).
• El yeyuno y el íleon están enmarcados por las porciones del colon: el ascendente a la derecha, el trans-
verso por arriba, el descendente a la izquierda y el sigmoides por debajo. (Láminas 398 y 399).
• Algunas asas intestinales descienden a la cavidad pélvica y otras se sitúan por delante del colon
ascendente, del colon transverso, del colon descendente y del colon sigmoides.

• Por arriba del yeyunoíleon está el mesocolon transverso, es decir, el meso del colon transverso,
que se extiende de detrás hacia delante y en forma de un tabique, el cual divide la cavidad peri-
toneal en dos espacios, los espacios supra e infra mesocólicos. (Láminas 398 y 399).
• La raíz del mesocolon transverso (donde se inicia el meso), se inserta en las caras anterio-
res: de los riñones, de la porción descendente del duodeno y del páncreas. (Lámina 399).
Desde esta raíz el meso se extiende hasta el colon transverso. (Lámina 399 y 552).

• El yeyuno y el íleon tienen como relaciones posteriores las estructuras retroperitoneales, es

decir, los riñones, uréteres, vena cava inferior y sus afluentes principales, aorta abdominal y sus
ramas principales, entre otros.(Láminas 403, 405 y 457).

311
En la estructura del intestino delgado se describen cuatro túnicas: la mucosa, la submucosa, la mus-
cular y la serosa o adventicia. (Láminas 378 y 379).

1. En la mucosa hay glándulas (estas segregan colecistoquinina que hace contraerse a la vesícula biliar
después de ingerir alimentos), vellosidades intestinales, nodulillos linfáticos y pliegues circulares.
(Láminas 378, 379 y 380).

• Los pliegues circulares faltan en la porción superior del duodeno, pero hay pliegues longitudinales,
uno de estos pliegues longitudinales termina en un engrosamiento denominado papila duodenal ma-
yor, donde desemboca el conducto colédoco y el conducto pancreático principal, los cuales se unieron
previamente. (Lámina 395 y 396). Los pliegues circulares van disminuyendo del yeyuno al íleon.

• En el lugar donde se unen los dos conductos en la pared duodenal está el esfínter de la ampolla
hepatopancreática (de Oddi), el cual controla el paso de la bilis y el jugo pancreático. Los alimentos
grasos y el ácido estimulan la producción por el duodeno de la colescistoquinina una hormona que
provoca la contracción de la vesícula biliar y abre el esfínter de la ampolla. (Láminas 396 y 392).

• Por encima de esta papila a 2 cm aproximadamente hay otro engrosamiento denominado papila
duodenal menor, donde desemboca el conducto pancreático accesorio. (Lámina 395).

• Estas dos papilas se encuentran en la pared posteromedial de la porción descendente del duo-
deno y pueden ser observadas en la mucosa del duodeno. (Láminas 957 y 958).

2. En el duodeno hay glándulas en la submucosa, lo que es una característica específica del duodeno y
del esófago, ya que las demás porciones del canal alimentario sólo tienen glándulas en la mucosa.

• Las glándulas de la submucosa del duodeno (de Brunner) segregan mucinas (un activador de la
tripsina y del bicarbonato, cuya función es neutralizar la acidez de los jugos gástricos y mantener
un medio alcalino en el intestino delgado).

3. La túnica muscular tiene dos capas: una externa de fibras longitudinales y una interna circular, que
por su contracción produce los movimientos peristálticos del intestino. La motilidad del intestino del-
gado depende de movimientos pendulares, mezcladores y peristálticos.
 4. La túnica serosa corresponde al yeyuno, al íleon y a una gran parte del duodeno. El yeyuno-íleon
es intraperitoneal y el duodeno es retroperitoneal en su mayor parte, excepto en su inicio y su ter-
minación que es intraperitoneal. La túnica serosa se encuentra en las partes del intestino delgado
cubiertas por peritoneo y si una estructura es retroperitoneal, quiere decir que tiene el peritoneo por
delante. (Láminas 394 y 398).

La irrigación del intestino delgado se realiza fundamentalmente por ramas de la arteria mesentérica
superior como la pancreáticoduodenal inferior, las intestinales y la ileocólica y de la pancreáticoduodenal
superior rama de la gastroduodenal. (Lámina 550 y 1031).

• El drenaje venoso se efectúa por las venas homónimas que son afluentes de la vena mesentérica
superior, la cual drena en la vena porta. (Lámina 550, 1035 y 1036).

Anatomía Aplicada: la obstrucción de los vasos rectos de las asas intestinales por un émbolo (tapón en
griego), determina una isquemia de la parte afectada, lo que puede llevar a la necrosis del íleon u obs-
trucción del intestino de tipo paralítico, lo que se acompaña de dolor cólico agudo, distensión abdominal,
312 vómitos y muchas veces fiebre y deshidratación. Si este cuadro se diagnóstica por una arteriografía de la
mesentérica superior se puede resolver quirúrgicamente la obstrucción.

La inervación es por el sistema nervioso vegetativo.

• La inervación parasimpática por el nervio vago (plexos mientérico y submucoso) y la simpática (por
el plexo mesentérico superior). (Lámina 764).

• La parasimpática aumenta el peristaltismo, relaja los esfínteres y aumenta la secreción glandular,

mientras que la simpática realiza las acciones contrarias.

Los métodos diagnósticos utilizados en el examen del intestino delgado son: una historia clínica ade-
cuada y la radiología contrastada.

• En esta última se aprecian las siguientes características:

• El duodeno puede presentar diferentes formas como la forma de herradura, la de asa vertical,
anular, entre otros; su primera parte está dilatada y se le denomina bulbo duodenal (que es un
lugar donde con frecuencia se localizan las ulceras).

• El duodeno puede presentar anomalías como inversión parcial, es decir, la imagen reflejada de uno
normal o inversión total, donde la porción descendente está arriba y se dirige a la izquierda.

• El yeyuno-íleon presenta asas dispuestas horizontalmente y verticalmente, se ven los pliegues

circulares en forma de ‘‘barbas de pluma’’ del yeyuno y las paredes lisas del ileon por la dismi-
nución de los pliegues circulares. (Láminas 846 y 847).

• En las radiografías contrastadas especiales se aprecian los distintos tipos de movimientos del
intestino delgado, como son: los peristálticos, los mezcladores y los pendulares.

• El bario que se ingiere para los radiografías contrastadas llega a los 30 minutos al yeyuno, y a
los 90 minutos llena todo el íleon y a las siete horas llena totalmente el intestino grueso.
Sabía Usted que:

El Divertículo de Meckel es una bolsa, en forma de dedo, en el íleon derivada de un pedículo vitelino
obliterado, se localiza a 60 cm proximal a la unión ileocecal en el lado opuesto al mesenterio; tiene una
longitud aproximada de 5 cm; se observa en el 2 % de la población, y puede contener 2 tipos de tejido
ectópico (gástrico o pancreático). Los síntomas pueden aparecer en las primeras 2 décadas de la vida,
pero lo más frecuente es que aparezca en los 2 primeros años de vida. Afecta al doble de niños que de
niñas.

Esta anomalía se debe a la persistencia de porciones del pedículo vítelino embrionario (conducto víteli-
no u onfalomesentérico), y puede estar libre o conectado al ombligo a través de un cordón fibroso o una
fístula. Es clínicamente importante ya que puede complicarse con una diverticulitis, una ulceración, una
hemorragia, una perforación o una obstrucción intestinal, que requieren tratamiento quirúrgico, y en
muchos casos los síntomas pueden confundirse con una apendicitis aguda. Provoca dolor abdominal,
molestias digestivas, vómitos, fiebre y estreñimiento; y se extirpa quirúrgicamente cuando produce dolor
cólico, hemorragia importante u obstrucción intestinal.
313
 III- Intestino grueso (ciego y apéndice vermiforme, colon ascendente, colon transverso, colon des-
cendente, colon sigmoideo y recto).

El intestino grueso se extiende desde el ciego hasta el orificio denominado ano, dividiéndose en 6 por-
ciones: ciego y apéndice vermiforme, colon ascendente, colon transverso, colon descendente, colon
sigmoideo y el recto. (Láminas 342).

• Tiene una longitud total de 1 metro y medio diferenciándose además del intestino delgado por su
posición, forma, diámetro y estructura.

• Su función es la absorción de agua y la formación de las heces fecales.

Diferencias principales entre el Intestino Delgado y el Intestino Grueso:

1. La mayor parte del intestino delgado se sitúa en forma de asas, las cuales forman un conglomerado,
314 mientras que el intestino grueso rodea al delgado en forma de un marco.

2. El diámetro del intestino grueso es mayor, pero su longitud es menor. (Lámina 342).

3. El grosor de la pared y la vascularización es mayor en el intestino delgado. (Láminas 550, 551, 553
y 377).

4. El intestino delgado presenta vellosidades intestinales y nodulillos linfáticos agregados (placas de

Peyer), mientras que el intestino grueso no los presenta. (Láminas 378, 379, 380 y 381).

5. 6. y 7. Otras tres características importantes que sólo se observan en la configuración externa de la

mayor parte del intestino grueso y que además son visibles a simple vista son: las tenias (formadas
por fibras musculares longitudinales), las abolladuras del colon y los apéndices epiploicos u omen-
tales. (Lámina 381).

• Estas 3 últimas diferencias macroscópicas junto a la situación, el largo y el diámetro le bastan al

médico o al cirujano para diferenciarlo del intestino delgado.

Anatomía Aplicada: la colonoscopía es la exploración interna del colon utilizando un colonoscopio flexi-
ble equipado con una pequeña cámara. El colon debe estar vacío y el paciente se coloca sobre el lado
izquierdo. El colonoscopio se introduce por el ano y debe avanzar lentamente hasta llegar a la parte final
del íleon, al retirarlo se ve si hay: hemorragías, úlceras, entre otros, y se usa también para biopsia

Características de las Porciones del Intestino Grueso:

1. El ciego y el apéndice vermiforme están situados en la fosa ilíaca derecha (por delante del músculo
ilíaco), por encima y a 2 cm del ligamento inguinal, lateral al psoas mayor derecho y por detrás del
omento mayor y de la pared abdominal anterior. (Láminas 398, 399, 397 y 400).

• El ciego es intraperitoneal y no tiene meso propio, es la porción más corta y se extiende desde
su inicio en un fondo de saco ciego, hasta una línea horizontal que pasa por la unión del intestino
delgado con el intestino grueso. (Láminas 399 y 383).
 • El ciego junto a la ampolla rectal son las dos porciones de mayor diámetro en el intestino grueso
(aproximadamente 8 cm).

• Presenta dos orificios, el de la terminación del íleon (orificio ileal) y el del apéndice vermi-
forme, debido a la unión con el íleon y con el apéndice vermiforme. (Lámina 383).

• El apéndice vermiforme mide de 3 a 10 cm de longitud. Se inicia en la cara posteromedial del

ciego, presentando un meso, el meso apéndice. (Láminas 399, 383 y 403).

• El apéndice para su pequeño tamaño tiene abundante tejido linfoide y puede inflamarse
(por bacterias, virus, entre otros), causando la apendicitis aguda, la cual si no es tratada
adecuadamente puede extenderse y dar una peritonitis generalizada.

• El tratamiento es la extirpación quirúrgica del apéndice. En el lugar de la base del apéndice

confluyen las tres tenias del intestino grueso, lo que orienta al cirujano para buscarlo.

• El apéndice debe palparse a un tercio de la línea trazada desde la espina ilíaca anterosu- 315
perior derecha y el ombligo (punto de McBurney) o al final del primer tercio derecho de una
línea entre las espinas ilíacas anterosuperiores (punto de Lanz). (Lámina 1028).

Anatomía Aplicada: la apendicitis de los jóvenes suele obedecer a una hiperplasia de los folículos linfáticos
del apéndice que obstruye la luz, mientras que en las personas mayores suele deberse a un fecalito (copro-
lito), concreción que se forma alrededor de un núcleo de materia fecal. En ambos casos al no poder salir
las secreciones del apéndice, éste se hincha y tensa el peritoneo visceral, lo que causa dolor referido a la
región paraumbilical, después se irrita el peritoneo parietal con lo que hay dolor en la extensión del muslo
y el dolor se alivia en la flexión del muslo, localizándose después el dolor en la fosa ilíaca derecha.

En la apendicectomía se corta y se liga el apéndice y se ligan los vasos apendiculares que pasan por el
mesoapéndice. La arteria es rama de la arteria ileocólica (Moore), otros autores refieren que puede ser
también rama de la cecal posterior) y la vena es afluente de la vena ileocólica o de la cecal posterior.

En el lugar donde el intestino delgado se une al grueso, se encuentra la valva ileocecal compuesta
de dos labios ileocecales: el superior y el inferior y en cuya base se encuentra el esfínter ileocecal. Los
labios se continúan en el frenillo de la valva que nos sirve para delimitar el ciego del colon ascendente,
si observamos al intestino grueso por su configuración interna. (Lámina 383).

• La valva ileocecal con su esfínter controla el paso de los alimentos del intestino delgado al grueso.

Anatomía Aplicada: los cuerpos extraños deglutidos pueden quedar bloqueados en lugares como: el
píloro, la flexura duodenoyeyunal y el orificio ileocecal, impidiendo el tránsito intestinal provocando una
enteroplejía (íleo mecánico) con peligro para la vida del paciente, por lo cual estos pacientes requieren
de una intervención quirúrgica.

2. El colon ascendente tiene una longitud aproximada de 15 cm, es continuación del ciego, se dirige
hacia arriba y algo hacia atrás; situándose por delante del músculo cuadrado lumbar y del riñón dere-
cho, y por detrás del omento mayor, pared abdominal anterior y asas intestinales. Tiene lateralmente
el surco paracólico derecho y medialmente las asas intestinales. (Láminas 397, 398, 399 y 404).
 • El colon ascendente termina en la flexura cólica derecha (o ángulo hepático del colon, llamado
así porque está en contacto con el hígado). (Láminas 398 y 399).

Anatomía Aplicada: en un 11 % de las personas la porción proximal del colon ascendente tiene un meso,
por lo que el ciego y la porción proximal del colon se mueven de manera anormal, lo que puede determi-
nar un vólvulo del colon es decir una obstrucción del íleon causada por la torsión. La cecopexia (sutura
del ciego y de parte del colon ascendente a la pared abdominal posterior) evita el vólvulo y la posible
obstrucción.

3. El colon transverso se inicia en la flexura cólica derecha (ángulo hepático del colon) y junto con el
colon sigmoides son los de mayor longitud (de 25 a 30 cm.).

• El colon transverso está situado más superficialmente, ya que la flexura cólica derecha se dirige
316 hacia delante y el colon transverso se dirige de derecha a izquierda, hacia arriba y atrás termi-
nando en la flexura cólica izquierda o ángulo esplénico del colon (llamado así por su relación
con el bazo). (Láminas 397, 398 y 405).

• El colon transverso está por debajo del estómago, pero en algunas ocasiones cuando el estómago
está vacío se sitúa por delante de su parte más inferior. (Láminas 397 y 406).

• El colón transverso es intraperitoneal y presenta el mesocolon transverso (es un pliegue de

peritoneo que se encuentra a nivel de la II vértebra lumbar y cuya raíz se inserta en las caras
anteriores de ambos riñones y en la cara anterior de la porción descendente del duodeno y en la
cara anterior del páncreas). (Láminas 398, 399, 403 y 406).

• El mesocolon transverso (extendido entre la raíz y el colon transverso) divide la cavidad

peritoneal en los espacios: supramesocólico e inframesocólico.
• En el espacio supramesocólico se encuentran entre otras estructuras: el hígado, la
vesícula biliar, el estómago y el bazo. (Láminas 397, 399, 402 y 405).

• En el inframesocólico se encuentran entre otras estructuras, las asas intestinales.

• El colon transverso se relaciona: por arriba con el estómago, el hígado y el bazo, por abajo con las
asas intestinales, por delante con la pared abdominal anterior y el omento mayor (continuación
del ligamento gastrocólico) y por detrás tiene el mesocolon transverso. (Láminas 397 y 405).

4. El colon descendente, al igual que el ascendente presenta peritoneo por delante y por los lados,
siendo retroperitoneal y mide aproximadamente 15 cm.

• En el colon descendente y en el colon sigmoides se forman los excrementos o materia fecal y

en el recto se sitúan para expulsarlos.

• Se extiende desde la flexura cólica izquierda (inicio) hasta a nivel de la parte superior de la cresta
ilíaca izquierda donde termina, continuándose con el colon sigmoides. (Láminas 397 y 399).

• Tiene un trayecto rectilíneo igual que el ascendente, pero en sentido contrario (hacia abajo).
 • El colon descendente tiene por detrás, el músculo cuadrado lumbar izquierdo y el riñón izquierdo
y por delante, las asas intestinales, el omento mayor y la pared abdominal anterior, lateralmen-
te el surco paracólico izquierdo y medialmente las asas intestinales. Láminas 457, 399, 397 y
398).

5. El colon sigmoides se inicia a nivel de la parte superior de la cresta ilíaca izquierda, como continua-
ción del descendente y termina a nivel de la III vértebra sacra continuándose con el recto, por lo tanto
tiene una mayor parte situada en la fosa ilíaca izquierda y una menor parte en la cavidad pélvica.

• Relaciones: por detrás el músculo psoasilíaco izquierdo, el uréter y vasos ilíacos izquierdos y las
primeras dos vértebras sacras y por delante tiene las asas intestinales. (Láminas 398 y 399).

• El colon sigmoides es intraperitoneal, presentando un meso, el mesocolon sigmoides, cuya raíz

tiene forma de V invertida; el uréter izquierdo y la bifurcación de la arteria ilíaca común izquierda
se sitúan retroperitoneales y por detrás del vértice de la raíz del mesocolon sigmoides. (Láminas
399 y 400).
317
• Los apéndices omentales desaparecen cuando termina el meso del colon sigmoides.

• El colon sigmoides tiene sólo dos asas: una superior y otra inferior. (Lámina 400).

• La terminación de las tenias cólicas a unos 15 cm del ano indica la unión rectosigmoidea.

Anatomía Aplicada: el carcinoma colorectal, situado en la transición entre el colon sigmoides y el recto
se ha convertido en uno de los tumores malignos más frecuentes en los países industrializados.

6. El recto se inicia a nivel de la III vértebra sacra, como continuación del colon sigmoides, mide entre
15 y 17 cm y termina a nivel del ano o línea anocutánea. (Láminas 400, 405, 406 y 491).
• Es la última porción del intestino grueso y tiene como funciones: participar en el control de la
salida de los gases y heces fecales, y en el acto de la defecación (egestión).

El recto tiene tres porciones: la supraampollar, la ampolla y el conducto anal.

1. La porción supraampollar mide alrededor de 7 cm y se extiende internamente desde la unión

rectosigmoidea, por encima del pliegue transversal superior, hasta el pliegue transversal medio
(o válvula de Houston) del recto y externamente está cubierta por peritoneo.

2. La ampolla del recto mide alrededor de 6 cm de largo y tiene el mayor diámetro de las porciones
del Intestino grueso (aproximadamente 8 cm) y es la porción más dilatable del recto. Se extien-
de por su parte interna desde el pliegue transverso medio (de Kohlrausch) a la línea anorectal
situada antes o por arriba de las columnas anales. (Lámina 385).

Anatomía Aplicada: sólo los tumores del recto situados por debajo del pliegue transverso medio son
palpables al tacto, ya que este pliegue está a una distancia de alrededor de 8 cm del ano.
 3. El conducto anal está debajo de la ampolla, se extiende desde la linea anorectal a la línea anocu-
tánea (borde anal) y está rodeado por el esfinter externo del ano. Es de origen ectodérmico, por
lo que algunos autores no lo incluyen en las porciones del recto, ya que las otras dos porciones
del recto son de origen endodérmico como muchas de las porciones del canal alimentario.

• El conducto anal mide entre 3 a 5 cm, consta de las columnas anales, los senos y válvulas
anales, y la zona alba (área blanquecina donde la mucosa está unida íntimamente al mús-
culo esfínter interno del ano). El conducto anal termina en el orificio del ano rodeado de la
línea anocutánea, zona limítrofe entre el conducto anal y la piel. (Láminas 966 y 485).

318
 • El Recto presenta cuatro curvaturas: dos en el plano frontal y dos en el plano sagital.

Curvaturas en el Plano Sagital: la 1ra con convexidad posterior debido a la concavidad del
sacro, la llamada flexura sacra; y la 2da forma una convexidad hacia delante la llamada flexu-
ra anorectal o perineal y se encuentra al inicio del conducto anal. (Láminas 468 y 481).

Curvaturas en el Plano Frontal: son 3 a nivel de sus pliegues transversos 2 con la convexi-
dad a la derecha (la superior e inferior) y la intermedia a la izquierda. (Lámina 487).

• El Recto presenta múltiples relaciones algunas de las cuales son comunes a ambos sexos y otras
diferentes debido a estructuras propias de cada sexo.

• Por detrás y en ambos sexos se relaciona con: el sacro, cóccix, músculos piriformes, plexo
sacro, entre otros. (Láminas 468, 481 y 492).

• Por delante se relaciona en el hombre con: las vesículas seminales, las ampollas de los
conductos deferentes, la próstata y la vejiga urinaria. (Láminas 467 y 468). 319

• Por delante se relaciona en la mujer, con: el útero y la vagina. (Lámina 480).

• En los dos sexos y en relación con el peritoneo: el recto en su parte superior (en sus dos pri-
meras porciones) es retroperitoneal teniendo peritoneo por delante y por los lados, mientras
que en su 3ra porción, es decir, en el conducto anal es extraperitoneal. (Lámina 480).

• Recordar los fondos de sacos rectouterino y rectovesical. El rectouterino es el mayor y más

importante y en él pueden situarse asas intestinales. (Láminas 467 y 480).

• A los lados del recto se encuentran las fosas pararrectales, cuyo contenido es tejido conjuntivo,
vasos ilíacos internos con sus ramas o afluentes, entre otros. En esta zona se observan con fre-
cuencia abscesos de esta región. (Láminas 487, 557 y 558).

• El Recto es explorado por el tacto rectal, pudiéndose palpar (en ambos sexos) el sacro, el cóc-
cix, las espinas y tuberosidades isquiáticas y abscesos en las fosas pararrectales, además en el
hombre se palpan las vesículas seminales, la próstata y la ampolla del conducto deferente y en
la mujer la vagina y el cuello del útero. (Láminas 468 y 481).

Estructura del Intestino Grueso.

Tiene cuatro túnicas: mucosa, submucosa, muscular y serosa o adventicia.

• En relación al peritoneo:

1. el ciego y el apéndice vermiforme, el colon transverso y el colon sigmoides son intraperitoneales

y tienen cada uno su meso, excepto el ciego. (Láminas 398, 399 y 400).

2. el colon ascendente y el colon descendente son retroperitoneales, ya que el peritoneo los cubre
por delante y por los lados. (Láminas 399 y 404).

• La relación del peritoneo en el recto ya fue explicada.

• Por lo tanto la mayor parte del intestino grueso tiene serosa formada por el peritoneo.
 La túnica muscular tiene dos capas: una interna (circular) y una externa (longitudinal).

• La capa longitudinal en las primeras 5 porciones del intestino grueso no abarca toda la circunferen-
cia del intestino grueso, sino que las fibras musculares están dispuestas en forma de largas cintillas,
las tenias del colon que son 3 en total: la tenia libre, la tenia omental (donde se inserta el omento
mayor) y la tenia mesocólica (donde se inserta el mesocolon transverso).

• Las tres se inician en la base del apéndice vermiforme (esto sirve al cirujano de referencia para
localizar el apéndice). (Láminas 381, 382, 398 y 399).

• Estas tenias no se encuentran en el recto.

• En los espacios existentes entre las tenias, la pared del intestino grueso forma abolladuras,
debido a que la longitud de la tenias es menor que la del intestino grueso. (Lámina 381).

• Las abolladuras o haustras del colon son elevaciones, separadas entre sí por surcos
320 transversos, que en la parte interna del intestino grueso se ven en forma de pliegues
los llamados pliegues semilunares (válvulas de Houston). (Láminas 381 y 383).

• Estas abolladuras no están en el recto.

• En los surcos transversos se encuentran los apéndices epiploicos u omentales: estos

apéndices son muy numerosos constituyendo formaciones de tejido adiposo de 2 a 4
cm de longitud revestidas de serosa y que contienen una arteriola.

• No hay apéndices epiploicos ni en el ciego ni en el recto. (Láminas 382 y 384).

La túnica mucosa tiene glándulas intestinales, nodulillos linfáticos solitarios y pliegues semilunares, pero
con la característica de que en la formación de estos pliegues interviene la mucosa, la submucosa y la
capa circular de la túnica muscular, lo que lo diferencia de los pliegues circulares del intestino delgado
que no incluyen la capa circular. (Láminas 381 y 383).

• El recto presenta algunas características diferentes, ya que su capa longitudinal abarca todo el recto
y no forma tenias. La capa circular forma el esfínter interno del ano (fibras musculares lisas) que
es involuntario. Además no tiene abolladuras ni apéndices epiploicos. (Lámina 487).

• El recto atraviesa el diafragma pelviano y fibras (o parte) del músculo elevador del ano forman un es-
fínter, el denominado esfínter externo del ano, constituido por fibras estriadas de carácter voluntario
inervados por la porción voluntaria del Sistema Nervioso. (Láminas 490 y 491).

• Ambos esfínteres (el externo y el interno) controlan el paso de las heces fecales y los gases.
• La mucosa del recto forma tres pliegues transversales en las porciones supraampollar y en la ampo-
lla, mientras que en el conducto anal hay aproximadamente 10 pliegues longitudinales denominados
columnas anales, que terminan en la línea pectínea formándose a este nivel recesos denominados
senos anales. (Láminas 385 y 966).

• La parte del recto por debajo de la línea pectínea o sea el conducto anal tiene un origen, inervación e
irrigación diferente. Esta porción está irrigada por la arteria rectal inferior, la inervación es somática
por los nervios rectales inferiores (ramas del nervio pudendo), siendo sensible al dolor, tacto y tempe-
ratura. Los vasos linfáticos de esta área drenan a los nódulos linfáticos inguinales superficiales.
 • Por encima de la línea pectínea (en la ampolla) la inervación es vegetativa por el plexo hipogás-
trico inferior, por lo que muestra sólo sensibilidad al estiramiento, la irrigación es por la arteria
rectal media y el drenaje venoso por la vena homónima, mientras que el drenaje linfático se
efectúa a través de los nódulos linfáticos ilíacos internos y de ahí a los ilíacos comunes.

• Debido a estas importantes diferencias, los signos y síntomas de patologías en estos lugares
serán diferentes.

• Debajo de la línea pectínea existe una zona circular donde la mucosa esta engrosada, es la zona
alba o hemorroidal, ya que internamente presenta un plexo venoso rectal. (Lámina 966).

Anatomía Aplicada: en esta zona es donde se produce las dilataciones venosas (hemorroides internas)
de este plexo venoso rectal interno, como por ejemplo ocurre en la cirrosis hepática.

• Las glándulas anales pueden infectarse y supurar (abscesos) y en caso de roturas dar lugar a fístulas
anales, que a menudo requieren intervención quirúrgica. 321

En el conducto anal existen pliegues en forma radiada y la piel de esta porción contiene glándulas sebá-
ceas y glomiformes que favorecen la salida de las heces fecales.

• Alrededor del conducto anal están los esfínteres externo (musculatura estriada / voluntario) y el
interno (musculatura lisa / involuntario), el elevador del ano y el cuerpo cavernoso del recto (este
último consta de cavernas llenas de sangre alimentado por la arteria rectal superior e impedida la
salida venosa por el esfínter).

• El cuerpo cavernoso está alrededor del conducto anal y sus cavernas permanecen llenas y sólo se
vacían en la defecación.

• Todos estos elementos junto a un órgano hueco dilatable con receptores de dilatación y a un meca-
nismo nervioso regulado por los segmentos sacros del 2do al 4to, los nervios esplácnicos sacros, el
nervio pudendo y el plexo rectal, forman un sistema de continencia que no permite la salida de los
gases y controla la salida de las heces fecales.

• Todos estos elementos trabajan en conjunto en el acto de la defecación en el que se sucede un

llenado de la ampolla, una excitación de los receptores de dilatación de la pared de la ampolla, la
contracción de la musculatura longitudinal del recto con acortamiento del mismo, la relajación de los
esfínteres anales y se deshincha el cuerpo cavernoso, dilatación del conducto anal, unido a lo cual
está el aumento de la presión intraabdominal, todo lo cual causa la salida de las heces fecales.

Irrigación del Intestino Grueso: desde el ciego con el apéndice vermiforme hasta aproximadamente la
flexura cólica izquierda es irrigado por las arterias: ileocólica, cólica derecha y cólica media, ramas de la
mesentérica superior; mientras que desde la flexura cólica izquierda hasta la parte superior del recto es
irrigado por las arterias: cólica izquierda, las sigmoideas y la rectal superior, ramas de la arteria mesen-
térica inferior, teniendo particular irrigación el recto. (Láminas 550, 552 y 1031).

• El recto es irrigado por tres arterias: la rectal superior (rama de la mesentérica inferior que irriga la
porción supraampollar), la rectal media (rama de la ilíaca interna que irriga la ampolla) y la rectal in-
ferior (rama de la pudenda interna) que irriga el conducto anal. Por lo tanto, la mayor parte del recto
es irrigada por la arteria ilíaca interna. (Láminas 967, 557 y 558).
 El drenaje venoso se realiza por las venas homónimas, debido a lo cual la sangre venosa de la parte
superior del recto va al sistema porta y las de las partes media e inferior o sea por debajo del pliegue
transverso medio va al sistema de la vena cava inferior. (Láminas 550, 552, 968 y 1036).

Anatomía Aplicada: las hemorroides internas (plexo venoso rectal interno) están por encima de la línea
pectínea, están recubiertas de mucosa y sus fibras dolorosas son transportadas por el simpático, siendo
menos dolorosas, mientras que las hemorroides externas (plexo venoso rectal externo) están por debajo
de esa línea y estan recubiertas de piel y son más dolorosas, porque sus fibras del dolor son aferentes
somáticas y se transportan por los nervios rectales inferiores.

Notas:

1. la Laparoscopía sirve para hacer el diagnóstico diferencial cuando no hay seguridad entre el diagnóstico
de una apendicitis y una patología pélvica como por ejemplo: un embarazo ectópico, entre otros.
322
2. en cirugía se describe un conducto anal quirúrgico desde la línea pectínea a la línea anorrectal.

Sabía Usted que:

• En las colostomías cuando se extirpa un tumor por ejemplo del recto o de la unión rectosigmoidea
es necesario preservar los esfínteres, ya que sino se hace hay incontinencia fecal y además el borde
libre del colon sigmoides se aboca a la pared abdominal anterior, con una sutura para permitir la
colocación de una bolsa de recogida de las heces fecales. Una vez que la parte inferior del colon ha
cicatrizado, el cirujano en una 2da cirugía vuelve a conectar el colon dentro del abdomen y cierra el
estoma (abertura del colon en la pared anterior del abdomen para la salida de las heces fecales).

• El Megacolon (Enfermedad de Hirschsprung): es de origen congénito, causada por la ausencia de

ganglios entéricos en la parte inferior del colon, debido a que las células de la cresta neural no forman
el plexo mientérico, causando una dilatación del colon que es proximal al segmento inactivo con un
cuadro clínico de: diarreas o estreñimiento, distensión abdominal, vómitos y falta de apetito.
• Se diagnóstica en los primeros años de vida, aunque el 1er síntoma es la no expulsión de meco-
nio. El tratamiento es quirúrgico y se extirpa la parte afectada haciendo una colostomía.

• La Diverticulitis: es una inflamación de los divertículos (evaginaciones externas o fondos de saco en

forma de dedo) de la pared intestinal. Suelen encontrarse en el colon, especialmente en el colon sig-
moide. Cuando aparecen estos divertículos se habla de Diverticulosis y el desarrollo de ellos es debido
a la presión elevada existente en el colon. Los factores de riesgo son edad avanzada y una dieta con
pocas fibras. Pueden haber complicaciones como: perforaciones, peritonitis, fístulas o estenosis.
• El vólvulo sigmoideo es el enrollamiento del colon sigmoideo sobre su meso, lo que provoca obstruc-
ción y puede producir isquemia intestinal, que a su vez puede progresar a infarto, necrosis, peritonitis
y distención abdominal. El vólvulo puede deberse a una excesiva longitud del colon y de su meso.
Los síntomas son: vómitos, dolor abdominal, estreñimiento, diarrea sanguinolenta y hematemesis. El
tratamiento es quirúrgico parecido al que se realiza en el vólvulo del ciego.

• La Colitis ulcerosa consiste en una ulceración crónica del colon y del recto con dolor cólico, hemorra-
gia rectal, diarrea y secreción de pus y moco con escasas partículas fecales. Las complicaciones inclu-
yen hemorroides, abscesos, anemia, desequilibrio electrolítico, perforación del colon y carcinoma.
El Sistema Gastrointestinal puede afectarse por diversas parasitosis entre las que se destacan:

1. La Entamoeba Histolítica se aloja en el intestino grueso y puede causar ulceras en botón de camisa,
además de estar relacionada a formas necrotizantes a veces asociadas a la perforación de la mucosa
intestinal con un cuadro clínico de diarreas y dolor abdominal en forma de cólicos, en ocasiones con
tenesmo (después de defecar sigue el deseo imperioso de defecar).

2. El Ascaris Lumbricoides puede tener una diseminación sistémica y llegar a establecerse en las vías
biliares y en el hígado causando cálculos del colédoco e intrahepáticos formando granulomas de tipo
cuerpo extraño. Se aloja principalmente en el intestino delgado causando una irritación mecánica
caracterizada por diarreas, nauseas y vómitos. En parasitosis intensas puede llegar a formar nudos
y producir el síndrome de suboclusión intestinal u oclusión intestinal.

3. El Trichuris Trichura se aloja principalmente en el intestino delgado para posteriormente pasar al

colon. Causa irritación mecánica produciendo dolor cólico, diarrea con moco y sangre, además de
pujo y tenesmo. En infecciones graves pueden producir una verdadera colitis y causar un prolapso
de la mucosa rectal. 323

La línea pectínea es un punto de referencia importante ya que es visible y marca el nivel entre la parte
visceral y somática del recto y también esta relacionado con la dirección de las metástasis de tumores.

El conducto anal es particularmente importante por la frecuencia de diferentes patologías como las
fisuras anales, los abscesos perianales, hemorroides externas, entre otros

Los abscesos isquioanales pueden deberse a: 1-una criptitis (inflamación de los senos anales), 2-por ex-
tensión de un absceso pelvirectal, 3-tras un desgarro en la mucosa anal y 4-desde una herida penetrante
en la región anal. Los signos son dolor y tumefacción entre el ano y la tuberosidad isquiática el cual se
puede diseminar a la otra fosa isquioanal y formar un absceso en herradura.
 - Espacio para Anotaciones -

324
26 Hígado, Vías Biliares, Páncreas y Bazo.

Sumario:

I- Hígado: definición, funciones, situación, configuración externa, relaciones y estructura. Vascula-

rización e inervación.
II- Vías Biliares (vesícula biliar, conductos: hepático común, cístico y colédoco).
III- Páncreas: definición, funciones, situación, configuración externa, relaciones y estructura. Con-
ductos excretores. Vascularización e inervación.
IV- Bazo: definición, funciones, situación, configuración externa, relaciones y estructura. Vasculari- 325
zación e inervación.

I- Hígado: definición, funciones, situación, relaciones, configuración externa y estructura. Vascu-

larización e inervación.

Es un órgano impar, glandular y voluminoso, es la glándula mayor del cuerpo, tiene una superficie lisa
y un peso aproximado de 1,500 gramos. Recibe alrededor de 1,350 ml de sangre por minuto, lo que
representa un 27% del gasto cardíaco total en reposo (1,050 por la vena porta y 300 por la arteria he-
pática propia). (Lámina 386).

Funciones: interviene en la elaboración de la bilis (para la emulsificación y digestión de las grasas), tiene
función antitóxica y fagocitaria (filtrando la sangre para eliminar bacterias y partículas extrañas que llegan
a través del intestino), almacena los hidratos de carbono en forma de glucógeno y las grasas en forma
de triglicéridos, interviene además en la sintesis de proteínas como el fibrinógeno y la protrombina que
actuán en la coagulación sanguínea. También interviene en la producción de pigmentos biliares (bilirrubi-
na y biliverdina) y en el almacenamiento de ciertas vitaminas (B12) y minerales, tales como el hierro y el
cobre. Además en el feto el hígado desempeña un papel importante en la producción de eritrocitos.

Anatomía Aplicada:

1. el hígado se rompe con facilidad, lo cual ocurre generalmente asociado a fracturas costales.
2. la hepatomegalia o aumento del hígado se observa en enfermedades como: el paludismo, la mo-
nonucleosis infecciosa, la insuficiencia cardíaca, los tumores hepáticos, el hígado graso, la cirrosis
hepática, entre otros.
3. la cirrosis hepática (causa más común de la hipertensión portal) suele afectar a personas alcohó-
licas y el hígado suele tener un aspecto nodular, lo cual es debido a los cambios de la fibrosis y se
le llama ‘‘hígado en clavo’’.
4. el trasplante del hígado es realizable y se utiliza por ejemplo en pacientes con cirrosis etílica gra-
ve, con lo cual mejora la hipertensión portal y se restablece las funciones del hígado, aunque en
algunos pacientes necesiten tomar medicamentos inmunosupresores de forma indefinida.
 El Hígado está situado en la cavidad abdominal, debajo del diafragma, en el espacio supramesocólico y
en su mayor parte a la derecha del plano medio del cuerpo. Es un órgano toracoabdominal y se proyecta
en el hipocondrio derecho y el epigastrio. (Láminas 397, 399 y 405).

• Por delante está entre el nivel de la 5ta y 10ma costilla y por detrás entre la 9na y la 12ma costilla.

Configuración externa y relaciones:

Tiene forma semiovoide irregular, con dos caras y un borde. (Láminas 386 y 387).

• La cara diafragmática es la mayor de las caras, es convexa y en esta cara se inserta el ligamento
falciforme, que se inicia en la pared abdominal anterior y termina en el hígado. (Lámina 386)

• El ligamento falciforme al situarse en la parte superior de esta cara, se divide en los segmentos
derecho e izquierdo del ligamento coronario. El coronario va del diafragma al hígado.

326 • El ligamento falciforme divide la cara diafragmática en los lóbulos: derecho e izquierdo y el
lóbulo derecho del hígado tiene mayor tamaño que el izquierdo. (Lámina 386).

• La cara diafragmática también se puede dividir en 4 porciones: la superior, la anterior, la dere-

cha y la posterior. (Lámina 386).

• El único borde del hígado es afilado, es el llamado borde inferior y separa por la parte inferior la cara
diafragmática de la cara visceral. (Lámina 387).

• La cara visceral es plana, irregular y algo cóncava, presenta una serie de depresiones, que dividen
esta cara en 4 lóbulos; además y sólo en el hígado fijado químicamente [en el cadáver] presenta im-
presiones correspondientes a las vísceras con las cuales se relaciona. (Láminas 387 y 388).

• Las depresiones están dispuestas en forma de H.

• La porción transversal de la H se llama porta (puerta) hepática, aquí hay un surco: el transverso
(situado entre el lóbulo caudado y cuadrado) por donde entran las ramas de la arteria hepática
propia, la vena porta y los nervios; mientras que salen los vasos linfáticos y los conductos hepá-
ticos: derecho e izquierdo, por lo que esta zona se considera el hilio del hígado. (Lámina 387).
• Las venas hepáticas no salen por este lugar, sino por la parte superior del hígado muy
cercanas a la vena cava inferior donde terminan.

• El surco longitudinal o anteroposterior izquierdo está formado en su parte inferior por la fisura
del ligamento redondo (este ligamento está en el borde libre del falciforme y va desde la región
umbilical hasta el surco transverso); y en su parte superior por la fisura del ligamento venoso (este
ligamento es el resto fibroso del conducto venoso de Arancio). El conducto venoso presente en
la etapa prenatal desvía la sangre de la vena umbilical izquierda a la vena cava inferior.
• La fisura del ligamento venoso se extiende desde el surco transverso hacia la parte supe-
rior y posterior de la cara visceral donde termina. (Láminas 386 y 387).

• El surco longitudinal o anteroposterior derecho está formado por un surco (situado superiormen-
te) y una fosa (inferiormente). La fosa situada inferiormente se denomina fosa de la vesícula biliar,
ya que la vesícula biliar está situada en este lugar. El surco se denomina surco de la vena cava
inferior, ya que una parte de la vena cava inferior está situada en este surco. (Lámina 387).
 • Estas depresiones dividen la cara visceral del hígado en cuatro lóbulos:
1. El derecho situado a la derecha del surco longitudinal o anteroposterior derecho.
2. El izquierdo situado a la izquierda del surco longitudinal o anteroposterior izquierdo.
3. El lóbulo cuadrado está situado hacia abajo y anteriormente, entre la fosa de la vesícula
biliar y la fisura del ligamento redondo e inferior al surco transverso. (Lámina 388).
4. El lóbulo caudado se encuentra por encima del surco transverso, entre el surco de la vena
cava inferior y la fisura del ligamento venoso. (Lámina 388).

• El lóbulo caudado presenta dos procesos: el papilar que se encuentra a la izquierda,

cerca del surco transverso y el proceso caudado, que se encuentra entre el surco de
la vena cava inferior y la fosa de la vesícula biliar. (Lámina 388).

El Hígado en su mayor parte está cubierto por las 6 últimas costillas derechas, moviéndose con los mo-
vimientos respiratorios (en la espiración está a nivel del 5to espacio intercostal y en la inspiración está a
un nivel más bajo, lo cual es importante saber en las heridas del tórax). (Láminas 1028, 397 y 453).

Relaciones: son variables debido a la posición de la persona, entre otros. 327

• La cara diafragmática se relaciona con el diafragma y a través de éste con la pleura, el corazón, las
6 últimas costillas derechas y la pared abdominal anterior. (Lámina 397).

• La cara visceral tiene muchas relaciones de órganos que dejan su impresión en la misma (cuando la
observamos en el cadáver fijado quimicamente) como: el estómago y el esófago en el lóbulo izquierdo;
el riñón derecho, la glándula suprarrenal derecha y la flexura cólica derecha en el lóbulo derecho; y
el duodeno en el lóbulo cuadrado y en una parte del lóbulo derecho. (Lámina 388).

El Hígado es un órgano recubierto casi totalmente por peritoneo, sólo no lo tiene en:

1. El lugar donde se encuentran los ligamentos;

2. En la fosa de la vesícula biliar
3. En un área triangular de la porción posterior de la cara diafragmática. En esta área el hígado se pone
en contacto íntimo con el diafragma, es la llamada área desnuda. (Láminas 389 y 390).

El Hígado es por lo tanto intraperitoneal, ya que en su mayor parte esta cubierto de peritoneo y sólo no
lo tiene en las áreas descritas anteriormente.

El peritoneo forma 5 ligamentos que son medios de fijación del hígado, los cuales se nombran:

1. Falciforme: une el hígado a la pared abdominal anterior. (Láminas 386 y 402).

• En el borde libre del falciforme está el ligamento redondo, resto fibroso de la vena umbilical
izquierda obliterada, la cual en etapa prenatal transporta la sangre oxigenada de la placenta al
feto a través del cordón umbilical. La vena umbilical derecha se oblitera en etapa embrionaria.

2. Coronario: une el hígado y el diafragma (entre este ligamento y el hígado están los recesos subfré-
nicos derecho e izquierdo, donde se pueden localizar abscesos producto de una peritonitis, siendo
más frecuentes del lado derecho, lo cual es debido a una mayor frecuencia de la peritonitis que tienen
como causa la apendicitis o las ulceras duodenales perforadas). (Lámina 386).

3. 4. y 5.: Ligamentos hepatogástrico, hepatoduodenal y hepatorrenal (unen respectivamente al hígado

con el estómago, el duodeno y el riñón derecho). (Lámina 1029).
 Otros medios de fijación son:

1. La vena cava inferior (que incluye la desembocadura en la misma de las tres venas hepáticas),
2. Los elementos del pedículo hepático,
3. El tono muscular de los músculos abdominales que mantiene a muchas vísceras en su posición.

• Además del peritoneo que cubre al hígado, la estructura del hígado está constituida por una túnica
fibrosa, la cápsula fibrosa (de Glisson), que en la región del hilio penetra en la sustancia hepática y
la separa en los lobulillos.

• En cada lobulillo, los hepatocitos se agrupan en cordones o hileras. Estos lobulillos están rodea-
dos por las venas interlobulillares, que son ramificaciones de la vena porta y por los capilares
interlobulillares, ramificaciones de la arteria hepática propia. Entre los hepatocitos están los
conductillos biliares, que son el inicio de las vías biliares. (Lámina 391).

• El Hígado presenta en su estructura una división en segmentos (son 8 y se corresponden con el

328 sistema porta) y en sectores (son 4 y se corresponden con la vena cava inferior), ya que la división
en lóbulos es errónea y sólo se considera en la configuración externa.

• En la estructura del hígado es muy importante la tríada portal (vena porta, arteria hepática propia
y conducto hepático común), los cuales pasan por el hilio del hígado, esta tríada se subdivide
en dos segmentos y al seguirse dividiendo forman en total los 8 segmentos, que funcionan más
o menos independientes entre sí, por lo que es posible extraer uno o dos segmentos sin dañar el
resto del órgano y unido a lo anterior, el hígado posee un alto poder regenerativo.

• Es necesario aclarar que la delimitación más correcta (funcional) entre los lóbulos: derecho e iz-
quierdo en la cara visceral es un plano que pasa por la parte media de la fosa de la vesícula biliar,
por el borde izquierdo de la vena cava inferior y por la vena hepática media por lo que los lóbulos
cuadrado y caudado pertenecen al lóbulo izquierdo (por lo que drenan la bilis en el conducto he-
pático izquierdo y lo irriga la rama izquierda de la hepática propia y de la porta). En fin cada parte
tiene su propia irrigación (arteria hepática y vena porta), y su propio drenaje venoso y biliar.

Vascularización e Inervación del Hígado.

• Es irrigado en un 50 % por la arteria hepática propia (rama de la arteria hepática común) y por el
otro 50 % por la vena porta. (Lámina 548).

• El drenaje venoso se efectúa por las 3 venas hepáticas (derecha, izquierda y media) que no tienen
válvulas, casi no tienen trayecto extrahepático y desembocan o terminan en la vena cava inferior.

• La inervación es por los nervios del hígado que proceden del plexo hepático, el mayor de los plexos
derivados del celíaco. El plexo hepático tiene fibras simpáticas (actúan en la vasoconstricción) y pa-
rasimpáticas a las cuales no se les conoce bien su función.

• El Hígado es un gran órgano productor de linfa, ya que de un 25% a un 50% de la linfa que va al con-
ducto torácico proviene del hígado; presentando vasos linfáticos superficiales y profundos.

• El hígado drena la linfa en varias direcciones (a los nódulos frénicos, a los gástricos, a los paraes-
ternales, entre otros), debido a lo cual es un órgano que puede (si tiene un cáncer) metastizar a
varios órganos del cuerpo a través de sus comunicaciones linfáticas.
Anatomía Aplicada: la vena porta aporta entre el 65 y el 85 % de la sangre que entra al hígado y aunque
no esta tan oxigenada como la de la arteria hepática propia (aporta entre el 15 y el 35 % de la sangre) está
más oxigenada que las demás venas del cuerpo (excepto las pulmonares) y esta característica contribuye
a aportar el 50 % de la sangre oxigenada que entra al hígado, el otro 50 % lo aporta la arteria.

• Esta mayor oxigenación de la vena porta se debe a la disposición de la arteriola y la vénula en la ve-
llosidad intestinal, ya que aunque estos vasos siguen direcciones opuestas están muy próximos, por
lo que la sangre pasa por anastomosis desde las arteriolas a las vénulas sin pasar por el extremo de
la vellosidad donde está el capilar, o sea hay una circulación contracorriente arteriola-vénula en la
base de la vellosidad, por donde pasa el 80 % del oxígeno.

• Por lo tanto este oxígeno va de las vellosidades del intestino delgado a las venas intestinales y de
ahí a la mesentérica superior, y de ahí a la porta que recibe sangre además con nutrientes, y la poco
oxigenada y con desechos que viene del bazo, y de gran parte del intestino grueso a través de las
venas: esplénica y mesentérica inferior.

329
II- Vías Biliares (vesícula biliar, conductos: hepático común, cístico y colédoco).

Hay vías biliares en el interior y en el exterior del Hígado, por lo que las mismas se dividen en las vías
biliares intrahepáticas y extrahepáticas.

• Las vías biliares intrahepáticas comienzan en los: 1- conductillos biliares que afluyen a los 2- con-
ductos interlobulillares y después a los 3- conductos biliares periportales o canales de Hering. Estos
últimos se unen y forman los 4- conductos hepáticos derecho e izquierdo. (Láminas 391 y 392).

Anatomía Aplicada: los conductillos biliares situados al lado de los hepatocitos no tienen pared propia, por
lo que una retención biliar por hepatitis ocasiona que la bilis pase a la sangre causando una ictericia.

• Las vías biliares extrahepáticas se componen de los conductos hepáticos: derecho e izquierdo que
drenan las porciones hepáticas derecha e izquierda, además: el 5- conducto hepático común, el 6- con-
ducto cístico, el 7- conducto colédoco o conducto biliar común y la 8- vesícula biliar. (Lámina 392).

• Los conductos hepaticos se repiten, ya que tienen una parte dentro y otra fuera del hígado y al
unirse forman el conducto hepático común de 4 cm de largo.

La vesícula biliar es un órgano impar, de forma piriforme, de 8 cm de largo, de 4 cm de ancho y de 40 a

50 ml de capacidad y sus funciones son: concentrar y almacenar la bilis producida en el Hígado.

• Está situada en la fosa de la vesícula biliar de la cara visceral del hígado, cubierta por peritoneo,
excepto en la región donde hace contacto con la fosa, considerándose como un órgano mesoperito-
neal. Se proyecta en el hipocondrio derecho. (Láminas 397, 386 y 387).

Anatomía aplicada: el 4 % de las vesículas biliares son móviles pudiendo tener torsión vascular e infarto
por insuficiencia súbita de la irrigación arterial o insuficiencia venosa.
 Tiene tres porciones: el cuello, el cuerpo y el fondo. (Lámina 392).

1. El fondo es su porción más distal y ancha, sobresale hacia abajo por el borde del hígado, pudiéndose
palpar por la pared abdominal anterior, en el ángulo formado por el borde lateral del músculo recto
abdominal derecho y el reborde costal derecho. (Lámina 397).
2. El cuerpo es la parte situada en la fosa y es la mayor de las porciones. (Lámina 387).
3. El cuello es la porción más estrecha y pequeña, donde se inicia el conducto cístico tiene un pliegue
espiral (válvula espiral), lo que mantiene abierta la vesícula a la entrada de bilis. (Lámina 392).

Anatomía Aplicada: la capa mucosa tiene depresiones en forma de criptas, donde se pueden alojar bac-
terias causando la inflamación de la vesícula o colecistitis.

El conducto cístico es un conducto de 4 cm de longitud. Se inicia en el cuello de la vesícula biliar y ter-

mina al unirse al conducto hepático común, para formar el conducto colédoco. (Láminas 392 y 393).

330 • Dentro del ligamento hepatoduodenal, la vena porta es el elemento situado en el medio y más pos-
teriormente, el conducto colédoco está a la derecha y la arteria hepática propia a la izquierda; y estas
dos últimas están por delante. Estas 3 estructuras forman la tríada portal. (Lámina 548).

El conducto colédoco o conducto biliar común mide 7 cm y después de salir del ligamento hepatoduo-
denal pasa por detrás de la porción superior del duodeno y de la cabeza del páncreas, atraviesa la cabeza
del páncreas y después perfora la pared posteromedial de la porción descendente del duodeno, desem-
bocando junto al conducto pancreático principal en una dilatación o receptáculo denominado ampolla
hepatopancreática, que se abre en la papila duodenal mayor. (Láminas 548, 396, 392, 393 y 395).

• Debido a este trayecto, en el conducto colédoco se describen 4 porciones: supraduodenal, retro-

duodenal, retropancreática y la intraparietal (esta última es la porción que atraviesa la pared o sea
la que contribuye a formar la ampolla). (Láminas 548, 396, 392, 393 y 395).

• Hay 3 esfínteres: 1- en la desembocadura del colédoco en el duodeno, el estrato de fibras musculares

circulares constituye el esfínter del colédoco o del conducto biliar común (válvula de Boyden), 2- el
esfínter situado al final del conducto pancreático principal y 3- en la ampolla hay otro esfínter deno-
minado esfínter de la ampolla hepatopancreática (o esfínter de Oddi). (Láminas 392 y 393).

• Si existe necesidad de bilis o sea en el periodo digestivo, los esfínteres se relajan, pero en los períodos
inter-digestivos, los esfínteres están contraídos y la bilis pasa a la vesícula biliar, donde se almacena
y concentra. En el cuello de la vesícula hay un pliegue espiral que funciona como una válvula.

En la extirpación de la vesícula biliar (colecistotomía) el cirujano busca el Trígono cistohepático o Triángulo

de Calot (limitado por el borde inferior del hígado y los conductos cístico y hepático común) y en él encon-
tramos la arteria cística (irriga vesícula y conducto cístico), la cual se liga junto al conducto cístico.

Anatomía Aplicada: la terminación de dos conductos en el mismo lugar puede tener dos consecuencias:
1- un tumor de la cabeza del páncreas puede comprimir al conducto colédoco causando una ictericia de
tipo obstructiva y 2- un cálculo biliar que se desplazó hasta la parte final del colédoco puede comprimir al
conducto pancreático principal y causar una pancreatitis con peligro para la vida del paciente. Los cálculos
o litiasis biliar son más frecuentes en las mujeres y están compuestos de cristales de colesterol
Anatomía Aplicada: la ampolla hepatopancreática es el lugar más frecuente de asiento de los im-
pactos de los cálculos biliares (dolor en forma de cólico en la región epigástrica o en el hipocondrio
derecho en dependencia del lugar donde esté el cálculo), aunque los cálculos también pueden alo-
jarse en el infundíbulo de la vesícula biliar o en los conductos hepáticos o en el conducto cístico.
En este último caso produce colecistitis de la vesícula biliar por el acumulo de bilis, que determina el au-
mento de tamaño de la vesícula y si la bilis no puede salir de la vesícula pasa a la sangre dando ictericia. En
algunos pacientes con cálculos y colecistitis asociada se le realiza la colescistectomía laparoscópica.

III-Páncreas. Definición, funciones, situación, configuración externa y relaciones. Conductos excre-

tores. Vascularización e Inervación.

El páncreas es una glándula impar y mixta (exocrina y endocrina), de 15 cm de largo y un peso de 70 a

80 gramos, dispuesta en su mayoría a la izquierda del plano medio del cuerpo. (Láminas 342 y 399).

Funciones: más del 95% de su masa orgánica segrega el jugo pancreático (aproximadamente 2 litros
diarios), que es su secreción exocrina la cual penetra en el duodeno, mientras que menos del 5% segrega 331
directamente a la sangre la insulina (hipoglucémico) por las células Beta y el glucagón (hiperglucémico)
por las células Alfa. Todas estas secreciones intervienen en la elaboración química de los alimentos.

Anatomía Aplicada: la ausencia de células Beta o la deficiente producción de insulina causan la Diabe-
tes Mellitus.

Está situado en la cavidad abdominal aplicado a la pared abdominal posterior y a nivel de la I o II vértebra
lumbar, con su mayor parte a la izquierda del plano medio del cuerpo y en su mayor parte es retroperi-
toneal. (Lámina 399).

El páncreas se proyecta en el epigastrio y el hipocondrio izquierdo, (Lámina 1028).

• Presenta tres porciones, que de derecha a izquierda se denominan: 1-cabeza, 2-cuerpo y 3-cola.

1. La cabeza es la porción de mayor tamaño, es abarcada por el duodeno, presenta como detalles el
borde derecho y la apófisis unciforme (esta última se relaciona con los vasos mesentéricos superio-
res, al igual que la escotadura pancreática adyacente a estos vasos). Entre la cabeza y el cuerpo
está el cuello situado a nivel de esos vasos.
• La cabeza es retroperitoneal. (Láminas 394 y 395).

Anatomía Aplicada: el páncreas se desarrolla de divertículos del intestino primitivo, por lo que si hay una
anomalía congénita en su desarrrollo el páncreas puede dividirse y los 2 segmentos rodear la porción
descendente del duodeno obstruyéndola, lo que causa que el niño no crece, vomita la comida, etc.

2. El cuerpo es retroperitoneal y tiene forma prismática presentando tres caras y tres bordes. (Lámi-
nas 394 y 395).

• Las caras del cuerpo son: anterior, posterior e inferior y los bordes son: superior, anterior e inferior.

• La cara anterior es cóncava y está en contacto con la cara visceral del hígado. (Lámina 394).
 • La cara posterior está dirigida a la pared abdominal posterior y es la de mayor tamaño. (Lá-
mina 396).

• La cara inferior está dirigida hacia abajo y algo hacia delante, y es la de menor tamaño.
• La cara inferior está separada de la cara anterior por el borde anterior, y en este
borde se inserta la raíz del mesocolon transverso y las hojas del omento mayor. (Lá-
mina 394).

• El borde inferior limita las caras inferior y posterior, mientras que el borde su-
perior limita las caras anterior y posterior. (Lámina 394).

3. La cola es la porción más pequeña del páncreas, es redondeada e intraperitoneal. (Lámina 394).

Relaciones:

• Por delante - el páncreas se relaciona con la raíz del mesocolon transverso, las asas intestinales, el
332 estómago y el peritoneo parietal posterior. (Láminas 402, 405 y 399).

• Por detrás - el páncreas se relaciona con el conducto colédoco, la vena cava inferior, la vena y la
arteria renal derecha, la vena porta, el tronco esplenomesaraico (llamado así por algunos autores al
tronco resultante de la unión de la vena mesentérica inferior y la vena esplénica), la aorta abdominal,
la vena y la arteria mesentérica superior y la vena esplénica. (Láminas 402, 405 y 399).

Anatomía Aplicada: el cáncer de cabeza de páncreas suele obstruir el conducto colédoco o la ampolla
hepatopancreática o ambos, causando una ictericia obstructiva con aumento de tamaño de la vesícula
biliar y tinción amarilla de piel, mucosas y conjuntiva siendo frecuente el dolor en la espalda.
• En ocasiones se obstruye la vena porta o la vena cava inferior y puede llevar a la retención de la
sangre venosa de los afluentes de la vena porta, especialmente la zona de la mesentérica superior
presentando una ascitis o también llamado hidroabdomen.

La arteria esplénica se relaciona o pasa por encima del borde superior del páncreas al igual que la ar-
teria hepática común, lo que la 1ra en la parte izquierda del borde y la 2da, es decir, la hepática común
en la parte derecha del borde. (Lámina 549).

• La cola del páncreas está hacia arriba y a la izquierda separándose de la pared abdominal posterior y
está incluida en el ligamento esplenorrenal. En esta porción, los vasos esplénicos están por delante
de la cola e incluidos en el mismo ligamento y además la cola contacta con la cara visceral del bazo,
relacionándose también a este nivel con la flexura cólica izquierda. (Lámina 549).

Estructura: el páncreas tiene una estructura alveolo-tubular y presenta dos partes: la masa principal (un
95 % del tejido glandular) que segrega el jugo pancreático (es su secreción exocrina) y una parte menor,
la ínsula pancreática que segrega la insulina y el glucagón (es su secreción endocrina).
• El jugo pancreático llega al duodeno mediante sus dos conductos pancreáticos.

El conducto pancreático principal (de Wirsung) se inicia en la cola del páncreas, tiene un trayecto rec-
tilineo siguiendo el eje longitudinal del páncreas y en dirección a la cabeza, recibiendo colaterales que
afluyen a él en ángulo recto. Este conducto se une al colédoco para juntos desembocar en la papila duo-
denal mayor, situada en la porción descendente del duodeno. (Láminas 395 y 396).
• Frecuentemente existe un conducto pancreático accesorio (de Santorini), que drena una parte de
la cabeza del páncreas (que es donde se inicia) y desemboca en la papila duodenal menor, situada
en la porción descendente del duodeno a 2 cm por encima de la mayor. (Lámina 395).

Anatomía Aplicada: si se obstruye el conducto pancreático principal se puede inflamar el páncreas (pan-
creatitis), también otra causa de pancreatitis es el reflujo de bilis hacia el conducto pancreático principal
y además si el conducto accesorio se comunica con el principal puede compensar la obstrucción.

• En algunos casos de pancreatitis crónica se extirpa el páncreas (pancreatectomía), con excepción de

una parte de la cabeza (la cercana al duodeno), donde se encuentran varias arterias importantes (las
pancreáticoduodenales) con el fin de conservar la irrigación del duodeno.

Inervación - por el nervio vago (del parasimpático - función secretora) y los nervios esplácnicos torácicos
(del simpático con función vasomotora), que llegan al plexo celíaco y mesentérico superior teniendo un
trayecto alrededor de sus vasos. (Lámina 764). 333

Irrigación - por las arterias pancreáticoduodenales superiores (ramas de la gastroduodenal), las pan-
creáticoduodenales inferiores (ramos de la mesentérica superior) y por más de 10 ramos pancreáticos
(ramos de la esplénica). (Láminas 549, 550 y 1042).

Drenaje venoso - se efectúa por venas la mayoría homónimas a las arterias mencionadas y drenan en
su mayoría a la vena esplénica y otras a la vena mesentérica superior, siendo ambas venas afluentes de
formación de la vena porta. (Láminas 1033 y 1037).

Entre los métodos diagnósticos utilizados para ver la función del hígado y del páncreas se encuentran los
análisis que cuantifican las proteínas totales, la bilirrubina (directa e indirecta), la glicemia, entre otros.

• Otro examen muy utilizado es la Laparascopía, examen realizado con un laparascopio, donde obser-
vamos las características externas del hígado. Otro equipo que se utiliza para examinar el hígado, el
páncreas y la vesícula biliar es el ultrasonido (Sonografía).

• La vesícula biliar y las vías biliares pueden ser observadas por una colangiografía, donde se aprecian
sus características.

IV-Bazo: definición, funciones, situación, configuración externa, relaciones y estructura. Vascula-

rización e inervación.

El bazo es un órgano impar, blando, muy friable, muy vascularizado, de 12 cm de longitud y de 7 cm de

anchura, con un peso de 150 a 200 gramos.

• En los primeros años de vida el bazo es un órgano hematopoyético. En resumen sus funciones son:

1. Maduración de linfocitos B y las opsoninas (ver sabía usted),

2. Es el cementerio de los glóbulos rojos caducos,
3. Destruye los microorganismos patógenos (como la Salmonella Typhii y el Streptococo Neumoniae).