GAMAPATII MONOCLONALE MALIGNE

DEF : proliferare maligna de gamaglobuline(= paraproteine care rezulta din actiunea

secretorie si de sinteza a unui tip de celule maligne ce se constituie ca o populatie de celule
maligne clonale,reprezentate de limfocite T sau plasmocite)

In cadrul gamapatiilor monoclonale maligne,exista 4 entitati :

1) mielom multiplu
2) boala Waldenstrom = macroglobulinemia Waldenstrom
3) boala lanturilor grele
4) amiloidoza

1) MIELOM MULTIPLU = proliferare clonala de plasmocite maligne in

maduva osoasa

 boala a adultului si a varstnicului

 cauza : necunoscuta
 sediul proliferarii : maduva osoasa hematogena ( nu se manifesta
cu organomegalie,dar pot aparea leziuni osoase
legate de proliferarea maligna si,in consecinta,
dureri osoase)

Incidenta :
10% din malignitatile hematologice
1% din malignitatile adultului

Clasificarea mielomului multiplu:

A. Mielom multiplu secretor : clona maligna sintetizeaza paraproteina care se gaseste in
sange (prognostic mai bun)

B. Mielom multiplu nesecretor (fals) : paraproteina nu se exteriorizeaza in sange

(prognostic mai prost)

A. Mielom multiplu secretor

I Secretorii de Ig intreaga : ● Ig G - cele mai frecvente,cel mai bun prognostic
● Ig A - mai rare,prognotic mai prost (det afectare renala cu
sdr nefrotic)
● Ig M – rare,prognostic prost ( se insoteste de
hipervascozitate serica)
● Ig D
● Ig E
II Micromoleculare : secretia e reprezentata doar de lanturi usoare
(mielom micromolecular kappa sau lambda;kappa-progn mai bun)
*) Exista si tumori localizate cu plasmocite = plasmocitoame solitare (adesea de os);ele
nu au determinare medulara si nu au secretie ! prima intentie :extirpare chirurgicala !

Si in mielomul multiplu,exista determinari extramedulare,care se numesc

plasmocitoame extramedulare

● plasmocitom extramedular = progn prost

● plasmocitom solitar = progn mai bun

Diagnostic clinic :
- manifestarile sunt nespecifice,motiv pt care dg intarzie
- absenta organomegaliei,absenta adenopatiei

Exista o triada specifica :

1) anemie persistenta,progresiva,de cauza neprecizata
2) dureri osoase – apar
3) VSH accelerat ( VSH >100)

Initierea tratamentului:
C – calcemie (calciu dislocat din oase)
R – afectare renala (poate evolua spre IRC)
A – anemie
B – afectare osoasa

POEMS  indicator de prognostic

P - polineuropatie
O - organomegalie (in unele forma particulare: splenomegalie)
E - endocrinopatii
M - aspect de “M” pe electroforeza
S - lez cutanate (lez de grataj,papule,macule,asp urticarian)

Complicatii :
– Amiloidoza
– Infectii
– Hipervascozitate prin hiperproteinemie (! plasmafereza)
– Autoimune
– Insuficienta medulara
– Insuficienta renala
– Osoase
– Neurologice
– Leucemie cu plasmocite

Diagnostic diferential :
● gamapatii
● plasmocitoze medulare
● plasmocitom solitar
● lez osoase
● dureri osoase
● dureri articulare
● cauzele anemiei
 Paraclinic
Imagistic - Rx oase :lez care apar tardiv,det dureri,aspect caracteristic de microgeode
(mai ales la nivelul oaselor plate) ; Rx craniu de profil = craniu
mancat de molii

Laborator - 1) medulograma (atesta existenta clonei maligne in maduva)

2) modificari ale electroforezei proteinelor serice (dovedirea secretiei),
lipseste in cele nesecretorii

HLG : anemie prin mai multe mec: sang.cronica, hemoliza, insuf medulara
(anemie normocromo-normocitara hiporegenerativa,cu eritrocite
dispuse in fisicuri)
leucopenie
neutropenie
trombocitopenie
VSH accelerat
1 )medulograma: prin punctie aspiratie ( nu biopsie si nu in stern,pt ca exista oricum lez
osoase)
se observa plasmocite maligne :descriem procentul de plasmocite,
dispozitia lor ( in cuiburi,se aduna 3-5 cel), forma (alungita) ,nucleu (excentric,sediul
unor anomalii care dovedesc malignitatea,cel uni/binucleate,nc rotund,nc surprins in
faza de diviziune,nc cu cromatina nucleara f fina,cu nucleoli vizibili=cel tanara,f
agresiva,care se numesc plasmoblasti),citoplasma se examineaza la obiectivul cu
imemrsie a microscopului optic (nu la ME) si se constata prezenta unori incluzii
asemanatoare unor vacuole=material proteic sintetizat de organite)

2) electroforeza de proteine -arata o crestere a proteinelor totale peste limitele normale

( > 8g/dl)
- raportul albumina/globulina ( daca albumina e scazuta si
globulina crescuta progn prost!)

●hipergammaglobulinemia reactiva (secretie policlonala) –pe electroforeza:unda

gamma,care este o unda cu baza larga si varf inalt si rotunjit (mai multe tipuri de Ig)

●hipergammaglobulinemia monoclonala (secretie monoclonala) – un singur tip de Ig,

unda va fi cu baza ingusta si varf inalt si ascutit

IMUNOFENOTIPARE,
ELECTROFOREZA PROTEINE SERICE
CALCEMIE,
FUNCTIE RENALA,
LDH,
P.R.C.,
BETA 2 MICROGLOB.,
IL6

STADIALIZARE SALMON- DURIE : durere

insuficienta renala
hipoalbuminemie
 std 1 : std incipient (> 12% plasmocite,dar pana la 30%)nu apar dureri,nu apare afect
renala,ci doar o usoara anemie
*) inainte de std 1:std MGUS ( gamapatie monoclonala inca neclara,inca nu e mielom)
se urmareste,nu se trateaza

std 2 : std intermediar :plasmocitoza medulara (30-70%)

forma A : fara IRC
forma B : cu IRC

std 3 : std avansat :plasmocite 70-75%

std III A :fara IRC
std III B : cel mai grav

TRATAMENT
• BOALA:
» AUTOTRANSPLANT IN REMISIUNE,
» CORTICOTERAPIE,
» CHIMIOTERAPIE,
» INTERFERON ALFA IN MENTINERE,
» TALIDOMIDA (efecte teratogene)
» BORTEZOMIB(RA:polineuropatie periferica)
» LENALIDOMID
»
Cura VMCP : vincristin+menfalat+ciclofosfamida+prednison

• COMPLICATII:
» PLASMAFEREZA,
» DIALIZA RENALA,
» SUBSTITUTIE,
» FACTORI DE CRESTERE,
» MILURIT,
» BIFOSFONATI (caz de hipercalcemie)
» ORTOPEDICE,
» INFECTII ( fact de crestere granulocitar)
 2. BOALA WALDENSTROM = proliferare monoclonala de limfocit B
in maduva,secretie de Ig M
- mai rara ca mielomul multiplu,mai frecv la femei varstnice
- evolutie lenta,indolenta

• CLINIC:
• ADENOPATII,
• SPLENOMEGALIE,
• FARA LEZIUNI OSOASE,
• RARA AFECTARE RENALE,
• FRECVENTE COMPLICATII AUTOIMUNE,
• INFECTII,
• HIPERVASCOZITATE SERICA,
• CRIOGLOBULINEMIE
LABORATOR:
• MEDULOGRAMA,
• IMUNOFENOTIPARE pune DG!! – limf B adult cu Ig pe suprafata
care nu sunt LLC sau limfom
• ELECTROFOREZA PROTEINE SERICE,
• TESTE COOMBS,
• INDICE DE VASCOZITATE SERICA

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL: MM,LLC,LMNH(limfom non hodgkin)

TRATAMENT :
» CHIMIOTERAPIE-Leukeran sau Clorambucil
(cura:ciclofosfamida +vincristin+prednison)
» SUBSTITUTIE,
» PLASMAFEREZA,
» INFECTII
3) AMILOIDOZA = HIPERSECRETIE DE MATERIAL PROTEIC INSOLUBIL
CARE SE DEPUNE FIBRILAR IN SPATII INTERSTITIALE- EXTRACELULAR IN
DIFERITE TERITORII, DETERMINAND MEGALII, INSUFICIENTE DE ORGAN,
MANIFESTARI CLINICE LEGATE DE SEDIUL DEPUNERII;MATERIAL
SECRETAT DE CLONA DE LIMFOCITE B;PROCES IREVERSIBIL.

CLASIFICARI:
• EREDITARE, FAMILIALE,DOBANDITE
• PRIMITIVE, SECUNDARE- INFECTII CRONICE, NEOPLAZII
• COMPONENT FRAGMENT DE Ig- LANT USOR, SAU NON Ig

CLINICA:

– CARDIOMIOPATIE, INSUF. CARDIACA, TULB.RITM, CONDUCERE,

80% DIN DECESE, HIPOTENSIUNE ARTERIALA;
– NEFROPATIE, NEFROMEGALIE, PROTEINURIE, INSUF.RENALA,
EDEME;
– NEUROPATIE, SINDROM TUNEL CARPIAN;
– ARTROPATIE;
– HEPATOSPLENOMEGALIE, INSUF.HEPATICA, HIPERSPLENISM,
MACROGLOSIE, ENTEROPATIE CU SINDROM DE MALABSORBTIE,
MALDIGESTIE, DENUTRITIE, CASEXIE, TULB.ELECTROL.
– PURPURA, ECHIMOZE PERIORBITAR

DIAGNOSTIC:
BIOPSIE GRASIME ABDOMINALA INTERESATA IN PESTE 80% CAZURI, SAU DIN
TESUT AFECTAT- RINICHI, TUB DIGESTIV, COLORATIE ROSU DE CONGO,
MICROSCOPIE ELECTRONICA

• TRATAMENT :
» INTRE NIMIC SI ALO TRANSPLANT
» COMPLICATII,
» MELPHALAN, COMBINATII CU BORTEZOMIB,
TALIDOMIDA,LENALIDOMIDA,
DEXAMETAZONA
71. Enumerati factori de prognostic in Mielomul Multiplu

• polineuropatia periferica

• organomegalia

• prezenta endocrinopatiilor

• aspectul de litera M pe electroforeza

• aparitia leziunilor cutanate ce pot imbraca diverse forme: aspect urticarian,leziuni de

grataj,macule,papaule
72. Diagnosticul diferntial in Mielomul Multiplu

 celelalte gamapatii
 plasmocitomul solitar
 plasmocitozele medulare
 hipergammaglobulinemiile reactive
 diverse alte cauze de anemie
 alte patologii in care sunt implicate dureri osoase si dureri la nivelul articulatiilor
73. Principii terapeutice in Mielomul Multiplu

se trateaza intr-o prima faza complicatiile aferente bolii,cum ar fi infectiile (cu tratament
etiologic si factor de crestere granulocitar),hipercalcemia (cu bifosfonati),anemia (cu
eritropoietina),precum si diversele complicatii ortopedice sau renale(in acest caz putandu-se
ajunge chiar la hemodializa).
Tratamentul bolii de fond prevede utilizarea unor grupe terapeutice diverse,precum:
interferonul alfa,corticoterapia, chimioterapia,dar si autotransplantul.
In ceea ce priveste chimioterapia,se folosesc: talidomidul,bortezomidul si
lenalidomidul,cu efecte cunoscute asupra procesului de neoangiogeneza. Foarte utilizata in
practica este cura vmcp, care implica utilizarea simultana a
vincristinei,cortizonului,ciclofosfamidei si menfalatului.
74. Diagnosticul paraclinic in Mielomul Multiplu

Imagistic - Rx oase :lez care apar tardiv,det dureri,aspect caracteristic de microgeode

(mai ales la nivelul oaselor plate) ; Rx craniu de profil = craniu
mancat de molii

Laborator - 1) medulograma (atesta existenta clonei maligne in maduva)

2) modificari ale electroforezei proteinelor serice (dovedirea secretiei),
lipseste in cele nesecretorii

HLG : anemie prin mai multe mec: sang.cronica, hemoliza, insuf medulara
(anemie normocromo-normocitara hiporegenerativa,cu eritrocite
dispuse in fisicuri)
leucopenie
neutropenie
trombocitopenie
VSH accelerat
Medulograma: prin punctie aspiratie ( nu biopsie si nu in stern,pt ca exista oricum lez
osoase)
se observa plasmocite maligne :descriem procentul de plasmocite,
dispozitia lor ( in cuiburi,se aduna 3-5 cel), forma (alungita) ,nucleu (excentric,sediul
unor anomalii care dovedesc malignitatea,cel uni/binucleate,nc rotund,nc surprins in
faza de diviziune,nc cu cromatina nucleara f fina,cu nucleoli vizibili=cel tanara,f
agresiva,care se numesc plasmoblasti),citoplasma se examineaza la obiectivul cu
imemrsie a microscopului optic (nu la ME) si se constata prezenta unori incluzii
asemanatoare unor vacuole=material proteic sintetizat de organite)

Electroforeza de proteine -arata o crestere a proteinelor totale peste limitele normale

( > 8g/dl)
- raportul albumina/globulina ( daca albumina e scazuta si
globulina crescuta progn prost!)

●hipergammaglobulinemia reactiva (secretie policlonala) –pe electroforeza:unda

gamma,care este o unda cu baza larga si varf inalt si rotunjit (mai multe tipuri de Ig)

●hipergammaglobulinemia monoclonala (secretie monoclonala) – un singur tip de Ig,

unda va fi cu baza ingusta si varf inalt si ascutit

IMUNOFENOTIPARE,
ELECTROFOREZA PROTEINE SERICE
CALCEMIE,
FUNCTIE RENALA,
LDH,
P.R.C.,
BETA 2 MICROGLOB.,
IL6
75. Complicatii in Mielomul Multiplu

Amiloidoza
Infectiile
complicatiile autoimune
hipervascozitatea prin hiperproteinemie
insuficienta medulara
insuficienta renala
complicatiile osoase
complicatii neurologice
leucemia cu plasmocite
76. Descrieti aspectul maduvei osoase in Mielomul Multiplu

la examenul medular,care se realizeaza prin punctie aspiratie,se remarca prezenta

plasmocitelor maligne in dif procente, dispozitia lor ( in cuiburi,se aduna 3-5 cel), forma
(alungita) ,nucleu (excentric,sediul unor anomalii care dovedesc malignitatea,cel
uni/binucleate,nc rotund,nc surprins in faza de diviziune,nc cu cromatina nucleara f fina,cu
nucleoli vizibili=cel tanara,f agresiva,care se numesc plasmoblasti),citoplasma se examineaza
la obiectivul cu imemrsie a microscopului optic (nu la ME) si se constata prezenta unori
incluzii asemanatoare unor vacuole=material proteic sintetizat de organite)
 77. Diagnosticul clinic, de laborator in amiloidoza

* Clinic,remarcam
– CARDIOMIOPATIE, INSUF. CARDIACA, TULB.RITM, CONDUCERE,
80% DIN DECESE, HIPOTENSIUNE ARTERIALA;
– NEFROPATIE, NEFROMEGALIE, PROTEINURIE, INSUF.RENALA,
EDEME;
– NEUROPATIE, SINDROM TUNEL CARPIAN;
– ARTROPATIE;
– HEPATOSPLENOMEGALIE, INSUF.HEPATICA, HIPERSPLENISM,
MACROGLOSIE, ENTEROPATIE CU SINDROM DE MALABSORBTIE,
MALDIGESTIE, DENUTRITIE, CASEXIE, TULB.ELECTROL.
– PURPURA, ECHIMOZE PERIORBITAR

*Paraclinic,diagnosticul pozitiv se pune pe seama

BIOPSIEI GRASIMII ABDOMINALE: INTERESATA IN PESTE 80% CAZURI, SAU DIN
TESUT AFECTAT- RINICHI, TUB DIGESTIV, COLORATIE ROSU DE CONGO,
MICROSCOPIE ELECTRONICA
78. Diferente intre Mielomul Multiplu si Boala von Waldenstrom

-Mielomul multiplu reprezinta o proliferare clonala de plasmocite maligne in maduva

osoasa,pe cand boala Walderstrom se constituie ca o proliferare monoclonala de limfocit B
in maduva,asociata unei secretii de Ig M.
- Boala Waldenstorm mai rara ca mielomul multiplu,mai frecv la femei varstnice,pe cand
mielomul multiplu afecteaza adultii si varstnicii in proportii egale,neexistand o corelatie a
bolii cu vreunul dintre sexe.
- Mielomul multiplu nu determina organomegalie decat in anumite cazuri particulare si rare
de boala,pe cand boala Waldenstrom prezinta organomegalie marcata,cu precadere
splenomegalie.De asemenea,in cadrul examenului clinic,pacientii cu boala Waldenstorm vor
prezenta adenopatii,aspect ce lipseste cu desavarsire din tabloul clinic al mielomului
multiplu.
-Mielomul multiplu se remarca prin prezenta de leziuni osoase,aspect ce lipseste in boala
Waldenstrom
-Afectarea renala frecventa din cadrul mielomului multiplu nu se regaseste in cadrul afectarii
din boala Waldenstrom