1

I. Date generale
Date de paşaport:
Numele şi prenumele: Platon Anton
Vîrsta: 08.06.2007 (5ani si 4 luni)
Sex: . masculin
Naţionalitatea: moldovean
Domiciliul: or.Chişinău str. Constructorilor 74/7 ap.4
Institutia prescolara: Gradinita 57/10
Data şi ora internării: 01.11.2012 ora: 04:00

Diagnostic:
 De îndreptare: Gastroenterocolită acută
 La internare: Gastroenterocolită acută
 Clinic: Dizenterie forma usoara.

II. Acuze la internare:

 Legate cu boala de bază: febră 38˚C, vomă repetată de 5 ori, dureri
abdominale localizate pe traiectul intestinului gros,in special in regiunea
iliaca stinga, tenesme , slăbiciune generală, inapetenţă,scaun lichid
abundant, fecaloid de 5 ori de culoare verzuie, cu mucozitaţi si striuri de
singe.
 Acuze de altă natură: nu prezintă.

III.Acuzele bolnavului la ziua curaţiei:

La momentul curaţiei bolnavul acuza in ziua a 3 a maladiei, din spusele
mamei scaun lichid de 2 ori.

IV.Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ):

Pacientul s-a imbolnavit brusc, in plina sanatate. Se consideră bolnav de pe
data de 31.10.2012 cînd pentru prima data a apărut febra- 38,3˚C, voma o
singura data si scaun lichid de 2 ori insotite de dureri abdominale difuze
,tenesme si inapetenţă. Mama i-a administrat copilului paracetamol in
supozitorii. Dar febra nu a scazut, ulterior ea a solicitat AMU. Pe 01.11.2012 ,
la ora 04:00 copilul a fost transportat la SCMBCC, unde la secţia de internare
a fost examinat clinic şi internat în secţia Nr. 2, salonul Nr. 5 pentru
investigare ulterioara si aprecierea tacticii de tratament.

V. Anamneza epidemiologică:
Copilul frecventează gradiniţa de la virsta de 3 ani. Contact cu bolnavi
infectiosi neaga. A fost vaccinat la timp, conform calendarului de vaccinari. Igiena
personala respecta partial, nu se spala regulat pe miini. Fructele si legumele, de
 2
obicei le spala anterior de a le consuma. Bolnavul acasa a consumat zeama, pireu
din cartofi si fructe nespalate. Toti membrii familiei au consumat aceleasi
alimente, dar starea sanatatii lor este buna.

VI. Anamneza vieţii ( anamnesis vitae ):

Copilul s-a născut în oraşul Chişinău, la termen, cu masa corporală de 3318 g,
a ţipat imediat după naştere, naşterea a avut loc fară complicaţii. A fost alimentat
la sin pina la 1 an. Dezvoltare psiho-fizică este armonioasă în conformitate cu
vîrsta.Condiţiile de viaţă şi de trai satisfăcătoare. Din antecedente patologice a
suportat IRA; la 2 ani a suportat interventie chirurgicala – de inlaturare a herniei
ombilicale. La 4 ani a suportat enterocolită.
VII.Anamneza alergologică:
Intoleranţă la medicamente, vaccinuri, seruri, alimente, plante, bolnavaul–neagă.
Boli alergice la membrii familiei deasemenea nu se atestă.

VIII. Deprideri dăunătore:

Fumatul, folosirea drogurilor si a altor substanţe toxice neagă.
IX. Date obiective:
A. Examenul general:
Starea generală a bolnavului este de gravitate medie. Febră moderată 38,5˚C.
Tipul constituţional - este normostenic. Cu masa 15 kg
Poziţia bolnavului - este pasiva.
Conştiinţa - este păstrată, clară, expresia feţei –apatic.
Pofta de mincare este scazuta, bea cite putin, dar fara sete.
Tegumetele si mucoasele vizibile – tegumentele de culoare roz-pală, umede,
turgorul şi elasticitatea sunt păstrate.Limba umedă saburala. Semne de
deshidratare nu prezinta: ochii nu sunt infundati, plica cutanata revine imediat,
turgorul pielii este pastrat, bea fara sete.Eruptiile lipsesc.
Sclerele normale, pupilele simetrice.
Ţesutul adipos subcutanat - este dezvoltat satisfăcător, starea de nutriţie este
satisfăcătoare, grosimea plicii în regiunea Traube este de 1,5 cm. Elasticitatea
plicii cutanate la nivelul ombilicului este păstrată.
Edeme – lipsesc.
Sistemul osteo-articular - Vizual şi palpator fără deformaţii, fără puncte
dureroase la percuţie. În toate articulaţiile este păstrat volumul deplin al
mişcărilor. Puncte dureroase, deformaţii, palpator crepitaţii nu se determină.
Capul – proporţional, locuri durerose dureroase la palpare, la percuţie (de
asupra orbitelor, sinusurilor maxilare şi proceselor mastoide), nu se determină.
Gîtul - este simetric, fără fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator
nu se determină. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deteremină, la palpaţie
indoloră, fără pulsaţie. Auscultativ pe glanda tiroidă suflu de titirez ( semn de
hiperfuncţie ) nu se determină.
 3
Sistemul limfatic - palpator, nodulii limfatici tonzilari 0,5 – 0,6 cm puţin
dureroşi la palpare, ganglionii submandibulari, cervicali, supra- şi
subclaviculari, axilari precum şi senzaţii dureroasei- nu se determină.
Glandele salivare: parotide, submaxilare si sublinguale fara particularitati.
Muşchii - muşchii sînt dezvoltaţi satisfăcător, tonusul şi forţa musculară sînt în
normă la exremităţi.

B. Sistemul respirator:
Semne subiective:
Obstrucţia respiraţiei nazale - precum şi eliminări seroase sau purulente nu se
observă. Palpator dureri la baza nasului, în regiunea sinusurilor maxilare, nu se
atestă.
Tusea – lipseşte.
Sputa - de culoare străvezie, fără miros specific, consistenţă mucoasă, fară
hemoptizie.
Durerea toracică – absentă.
Dispneea – atît în repaos cît şi în timpul eforturilor fizice este absentă.
Semne obiective
Inspecţia – aripile nazale nu participă la actul respirator. Herpesul nazal precum
şi secreţiile nazale lipsesc. Respiraţia nazală liberă fără dificultăţi.
Toracele - forma cutiei toracice este conică. Deformări globale sau locale ,
„scapulae alatae” nu se determină. Fosele supra- şi infraclaviculare sînt
păstrate, uniforme de ambale părţi, bombări sau retracţii ale spaţiilor intercostale
nu se determină. Respiraţia este ritmică, ambele hemitorace participă în actul de
respiraţie.
Palpaţia - Elasticitatea toracelui este păstrată. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe
ariile simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determină.
Percuţia comparativă - Sunet clar pulmonar.
Auscultaţia - frecvenţa respiraţiei este 24/min. Pe întreaga arie pulmonară
murmur vezicular, zgomote supraadăugate nu se depistează.

C. Sistemul cardiovascular:
Semne subiective:
Acuze – din partea sistemului cardiovascular nu prezintă.
Pulsul: Pulsul este de 96 b./min., ritmic, plin. Pulsul se determină pe arterele
femurale, poplitei, tibialis posterior şi dorsalis pedis ale ambelor picioare.
Inspecţia regiunii precordiale: Vizual şocul apexian nu se determină, pulsaţie
epigastrală nu este prezentă.
Palpaţia regiunii precordiale: Şocul apexian este situat în spaţiul intercostal 5
din stînga, cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară.Puterea, amplituda,
rezistenţa şocului apexian sînt moderate. Lăţimea aproximativ 1,5 cm. Şoc
cardiac, freamăt catar sistolic, sau diastolic nu se determină.
Percuţia cordului: Percutor limita dreaptă a matităţii relative corduli se află în
spaţiul intercostal 4 din dreapta, cu 1 cm. lateral de marginea sternului, limita
stîngă a matităţii relative – în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1,5 cm. medial de linia
 4
medioclaviculară stîngă, limita superioară – la nivelul coastei 3, pe linia
parasternală stîngă.
Auscultaţia cordului:. Zgomotele cardiace sonore, ritmice, fără schimbări ,
dedublări. Frecvenţa contracţiilor cardiace este de 96/min.
Inspecţia venelor: Venele jugulare – nu se determină pulsaţie patologică sau
turgescenţă. Pe membrele inferioare vizual şi palpator nu se determină segmente
de vene dureroase sau mărite în volum. Nu se atestă semne de tromboflebită sau
flebotromboză.
Tensiunea arterială: TA este 109/60 mm. Hg.

D.Sistemul digestiv:
Date subiective:
Dureri abdominale difuze,sub aspect de colici, permanente de intensitate
moderata, tenesme.
Greţuri, vome: masele vomitive au caracterul initial cu continut alimentar,apoi
lichide, biloase.
Senzaţiile de greutate in abdomen persista.
Apetitul este scăzut.Pierderea în greutate nu este prezenta.Semne de deshidratare
nu se determina.In 24 ore bolnavul a baut aproximativ 1litru de lichide.
Senzatia de uscăciune în gură este relativa.
Deglutiţia: liberă, nedureroasă.
Scaunul: 2-3 ori in 24ore, culoarea galbena,lichid,abundent, cu miros fetid,si
prezenta mucusului.

Semne obiective:
Inspecţia cavităţii bucale- Mucoasa cavităţii bucale şi gingiile de culoare roz-
pal. Limba saburată , mucoasa istmului faringian nehiperemiată
Inspecţia abdomenului- abdomenul participă la respiraţie, forma ovală.
Pe abdomen nu se determină „capul meduzei” – dilatarea reţelei venoase
superficiale la deschiderea anastomozelor porto-cavale în hipertensiune portală.
Palpaţia superficială- La palpaţia superficială abdomenul este moale, indolor,
fără hernii ale liniei albe sau hernii inghinale sau femurale.
Palpaţia profundă glisantă după Obrazţov – Strajesco- la palparea
abdomenului se determina colonul sigmoid spasmat, durere in timpul palpatiei.
Ficatul proiemina + 1 cm de la marginea rebordului costal drept, nedureros, de
consistenta moale, cu marginea rotungita. Splina nu se palpează.
Percuţia- La percuţia abdomenului sunet timpanic pe toată suprafaţa peretelui
abdominal. In urma efectuarii percutiei ficatului pe linia axilara anterioara,
medioclaviculara si parasternala dreapta, am depistat ficatul in limitele normei.
Auscultaţia- Auscultativ – garguiment intestinal .
 5
E.Sistemul uro – genital:

Inspecţia regiunii lombare- Nu se determină modificări. Micţiunea liberă

indoloră. Culoarea urinei deschisă, transparentă, proba la pigmenţi biliari
negativă.
Percuţia regiunii lombare –Semnul Pasternatchi este negativ bilateral.
Organele sexuale - Prezenta patologiilor din partea organelor sexuale externe
nu prezinta.

SISTEMUL ENDOCRIN:
Sete, poliurie, transpiraţie relativa, apetit scăzut, alimentaţie scăzută.
Glanda tiroida indolora la palpare.

Sistemul nervos:
Starea psihică este normală ,dispoziţia scazuta. Bolnavul este adecvat si bine
orientat in spatiu,refuza atenţia, este apatic. Somnul este superficial,dar liniştit.
Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă este normală. Dureri pe parcursul
nervilor, spasme, parestezii, tremorul mîinilor nu se determină.
Semnele meningiene sunt negative, convulsii şi reflexe patogene nu prezintă.

X.Diagnosticul preventiv
 În baza acuzelor de la internare: febră 38˚C, vomă repetată de 5 ori,
dureri abdominale localizate pe traiectul intestinului gros,in special in
regiunea iliaca stinga, tenesme , slăbiciune generală, inapetenţă,scaun
lichid abundent, fecaloid de 5 ori de culoare verzuie, cu mucozitaţi si striuri
de singe.
 In baza istoricului bolii: Pacientul s-a imbolnavit brusc, in plina sanatate.
Se consideră bolnav de pe data de 31.10.2012 cînd pentru prima data a
apărut febra- 38,3˚C, voma o singura data si scaun lichid de 2 ori insotite
de dureri abdominale difuze ,tenesme si inapetenţă. Mama i-a administrat
copilului paracetamol in supozitorii. Dar febra nu a scazut, ulterior ea a
solicitat AMU. Pe 01.11.2012 , la ora 04:00 copilul a fost transportat la
SCMBCC, unde la secţia de internare a fost examinat clinic şi internat în
secţia Nr. 2, salonul Nr. 5 pentru investigare ulterioara si aprecierea tacticii
de tratament.
 In baza anamnezei epidemiologice: Copilul frecventează gradiniţa de la
virsta de 3 ani. Contact cu bolnavi infectiosi neaga. A fost vaccinat la timp,
conform calendarului de vaccinari. Igiena personala respecta partial, nu se
spala regulat pe miini. Fructele si legumele, de obicei le spala anterior de a
le consuma. Bolnavul acasa a consumat zeama, pireu din cartofi si fructe
nespalate. Toti membrii familiei au consumat aceleasi alimente, dar starea
sanatatii lor este buna.
 6

 In baza datelor obiective: la palparea abdomenului se determina colonul

sigmoid spasmat, durere in timpul palpatiei.

S-A STABILIT DIAGNOSTICUL PREVENTIV: Gastroenterocolită acută, forma

tipica de gravitate usoara.

XI. Planul investigaţiilor de laborator şi instrumentale:

1. analiza generală a sîngelui;
2. analiza generală a urinei
3. coprocitograma
4. coprocultura

Rezultatele analizelor efectuate:

1. analiza generală a sîngelui (02 .11.2012):

Hb- 119g/l
Er- 4,4
I/c.- 0.8
Trombocite - 305
Leuc.- 28.3
Nesgm.-3%
segm.- 73%
Euzinofile-0
Bazofile-0
Limf.- 20 %
Monocite- 4%
VSH- 15 mm/h
2. analiza generală a urinei (02.11.2012):

Cantitatea - 100 ml
Culoarea – galbenă
Transparenţa –transparentă
Reacţia – acidă
Densitatea relativă-1005
Proteina – 0
Glucoza – 0
Corpi cetonici – 0
Epiteliu plat – 1-2 c/v
Leucocite – 3-4 c/v

3. coprocitograma:(02.11.2012):
forma-mucoasă
culoarea- galbenă
 7
mucozitati - ++++
leucocite – 15-17 c/v
eritrocite- 5-7 c/v
celuloza digerabila - ++++
amidon - +++
flora iodofila - +++
ouă de helminti –abs

4. coprocultura (02.11.2012):
a fost izolata Sh.sonnei

XII. Diagnosticul clinic:

În baza:
- Acuzelor : febră 38˚C, vomă repetată de 5 ori, dureri abdominale
localizate pe traiectul intestinului gros,in special in regiunea iliaca stinga,
tenesme , slăbiciune generală, inapetenţă,scaun lichid abundant, fecaloid de
5 ori de culoare verzuie, cu mucozitaţi si striuri de singe
- Istoricului actualei boli : pacientul s-a imbolnavit brusc, in plina
sanatate. Se consideră bolnav de pe data de 31.10.2012 cînd pentru prima
data a apărut febra- 38,3˚C, voma o singura data si scaun lichid de 2 ori
insotite de dureri abdominale difuze ,tenesme si inapetenţă. Mama i-a
administrat copilului paracetamol in supozitorii. Dar febra nu a scazut,
ulterior ea a solicitat AMU. Pe 01.11.2012 , la ora 04:00 copilul a fost
transportat la SCMBCC, unde la secţia de internare a fost examinat clinic şi
internat în secţia Nr. 2, salonul Nr. 5 pentru investigare ulterioara si aprecierea
tacticii de tratament
- Anamnezei epidemiologice: copilul frecventează gradiniţa de la virsta
de 3 ani. Contact cu bolnavi infectiosi neaga. A fost vaccinat la timp, conform
calendarului de vaccinari. Igiena personala respecta partial, nu se spala regulat
pe miini. Fructele si legumele, de obicei le spala anterior de a le consuma.
Bolnavul acasa a consumat zeama, pireu din cartofi si fructe nespalate. Toti
membrii familiei au consumat aceleasi alimente, dar starea sanatatii lor este buna
-Datelor examenului obiectiv: starea generală a bolnavului este de
gravitate medie, febră moderată 38,5˚C, limba umeda saburala, la palparea
abdomenului se determina colonul sigmoid spasmat, durere in timpul palpatiei,
auscultativ – garguiment intestinal
-Datelor investigatiilor paraclinice:
1. analiza generală a sîngelui (02 .11.2012):

Leuc.- 28.3
Nesgm.-3%
segm.- 73%
Euzinofile-0
 8
Bazofile-0
Limf.- 20 %
Monocite- 4%
VSH- 15 mm/h

2. coprocitograma:(02.11.2012):
forma-mucoasă
culoarea- galbenă
mucozitati - ++++
leucocite – 15-17 c/v
eritrocite- 5-7 c/v
celuloza digerabila - ++++
amidon - +++
flora iodofila - +++
ouă de helminti –abs

3. coprocultura (02.11.2012):
a fost izolata Sh.sonnei

se stabileste diagnosticul clinic de:

Dizenterie forma usoara.

XIII. Tratament:
Se recomandă efectuarea următorului tratament:
dieta N4
 sol. Rehidron 200 ml dupa fiecare scaun lichid (se administreaza cu
cana facind inghitituri mici)
 nifuroxazid 200 mg de 3 ori pe zi timp de 5 zile
 paracetamol 10-15 mg/kg in caz de febra
 Vit. C -2 ml
 Lactobacterin cite 3 comprimate de 3ori pe zi cu 30 min inaintea mesei

XIV. Pronosticul
Luînd în consideraţie evoluţia pozitivă a bolii pronosticul pentru viaţă şi
capacitatea de muncă este favorabil.

XV. Cursus morbi:

02.11.2012.
Starea generală a bolnavului este de gravitate medie. Conştiinţa clară, poziţia
activă. Acuze indispozitie, lipsa poftei de mincare, scaune frecvente (5 ori). Din
partea organelor interne schimbări patologice nu prezintă. Respiraţia ritmică
FR- 30 resp./min. Zgomotele cardiace ritmice. Pulsul 78/min., ritmic, TA –
100/65 mm/Hg. Abdomenul moale, indolor la palpare. La palparea profunda se
 9
determina colonul sigmoid spazmat. Abdomenul este sensibil in regiunea iliaca
stinga. Eliminările fiziologice, urina de culoare galben-deschisă, masele fecale
de culoare verzuie, cu mucozitaţi si striuri de singe unice de 5 ori . Continuă
tratamentul confom fişei de indicaţii .

05.11.2012.
Starea generală a bolnavului este satisfăcătoare. Conştiinţa clară, poziţia
activă. Acuze nu prezintă. Din partea organelor interne schimbări patologice
nu prezintă. Respiraţia ritmică FR- 31 resp./min. Zgomotele cardiace ritmice.
Pulsul 72/min., ritmic, TA – 100/70 mm/Hg .Abdomenul moale, indolor la
palpare. Eliminările fiziologice, urina de culoare galben-deschisă, masele
fecale oformate de culoare cafenie de 2 ori pe zi.

XVII. Epicriză
Pacientul Platon Anton (5 ani 4 luni) a fost internat pe data de 01.11.2012. cu
urmatoarele acuze: febră 38˚C, vomă repetată de 5 ori, dureri abdominale
localizate pe traiectul intestinului gros,in special in regiunea iliaca stinga, tenesme
, slăbiciune generală, inapetenţă,scaun lichid abundant, fecaloid de 5 ori de
culoare verzuie, cu mucozitaţi si striuri de singe.
Pacientului in baza:
- Acuzelor : febră 38˚C, vomă repetată de 5 ori, dureri abdominale
localizate pe traiectul intestinului gros,in special in regiunea iliaca stinga,
tenesme , slăbiciune generală, inapetenţă,scaun lichid abundant, fecaloid de
5 ori de culoare verzuie, cu mucozitaţi si striuri de singe
- Istoricului actualei boli : pacientul s-a imbolnavit brusc, in plina
sanatate. Se consideră bolnav de pe data de 31.10.2012 cînd pentru prima
data a apărut febra- 38,3˚C, voma o singura data si scaun lichid de 2 ori
insotite de dureri abdominale difuze ,tenesme si inapetenţă. Mama i-a
administrat copilului paracetamol in supozitorii. Dar febra nu a scazut,
ulterior ea a solicitat AMU. Pe 01.11.2012 , la ora 04:00 copilul a fost
transportat la SCMBCC, unde la secţia de internare a fost examinat clinic şi
internat în secţia Nr. 2, salonul Nr. 5 pentru investigare ulterioara si aprecierea
tacticii de tratament
- Anamnezei epidemiologice: copilul frecventează gradiniţa de la virsta
de 3 ani. Contact cu bolnavi infectiosi neaga. A fost vaccinat la timp, conform
calendarului de vaccinari. Igiena personala respecta partial, nu se spala regulat
pe miini. Fructele si legumele, de obicei le spala anterior de a le consuma.
Bolnavul acasa a consumat zeama, pireu din cartofi si fructe nespalate. Toti
membrii familiei au consumat aceleasi alimente, dar starea sanatatii lor este buna
-Datelor examenului obiectiv: starea generală a bolnavului este de
gravitate medie, febră moderată 38,5˚C, limba umeda saburala, la palparea
abdomenului se determina colonul sigmoid spasmat, durere in timpul palpatiei,
auscultativ – garguiment intestinal
 10
-Datelor investigatiilor paraclinice:
1. analiza generală a sîngelui (02 .11.2012):

Leuc.- 28.3
Nesgm.-3%
segm.- 73%
Euzinofile-0
Bazofile-0
Limf.- 20 %
Monocite- 4%
VSH- 15 mm/h

2. coprocitograma:(02.11.2012):
forma-mucoasă
culoarea- galbenă
mucozitati - ++++
leucocite – 15-17 c/v
eritrocite- 5-7 c/v
celuloza digerabila - ++++
amidon - +++
flora iodofila - +++
ouă de helminti –abs

3. coprocultura (02.11.2012):
a fost izolata Sh.sonnei

a fost stabilit diagnosticul clinic de:

Dizenterie forma usoara.

Dupa stabilirea diagnosticului clinic pacientului au fost indicate urmatoarele
masuri terapeutice:

dieta N4
 sol. Rehidron 200 ml dupa fiecare scaun lichid (se administreaza cu
cana facind inghitituri mici)
 nifuroxazid 200 mg de 3 ori pe zi timp de 5 zile
 paracetamol 10-15 mg/kg in caz de febra
 Vit. C -2 ml
 Lactobacterin cite 3 comprimate de 3ori pe zi cu 30 min inaintea mesei

Dupa efectuarea tratamentului pacientul in starea satisfacatoare a fost externat

acasa.
11
 12

Universitatea de Stat Medicină şiFarmacie

,,N. Testemiţanu”
Republica Moldova
Catedra Boli Infecţioase la Copii

Şeful catedrei, conferenţiar universitar, D.ş.m. Rusu Galina

Lectorul, asistent universitar, Popovici Parascovia

Foaie de observaţie clinică

Studentul curator: Neguleanu Alexandru

Grupa Nr.1605 anul VI Facultatea Medicină Generală

Chişinău 2008