HOJA DE VALORACIÓN

(Según Dominios)

I. VALORACIÓN

1.1. Perfil del paciente:

Datos De Filiación
Nombre del paciente……….………………...
…………………………………………………….
Dirección…………………………………….....
Sexo……………….…. Edad…………….……
Grado de instrucción:………………………..
Ocupación:……………………………………..
Religión:…………………………………………
Situación laboral:……………..………………
Idioma:…………………………………….…….
Fuente de información:………….…………..
Datos De Hospitalización
Establecimiento:……………………………….
Procedencia:…………………………………….
Servicio:……………….N° de Cama:…………
Forma de llegada:……………………………..
Fecha de hospitalización:……………………
Tiempo de hospitalización:………….………
Diagnóstico Médico:………………………….
Médico Tratante:………………………………
Fecha de entrevista:………………………….
Enfermera(o):……………………………………

1.2. Situación Problemática:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

DOMINO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD

Conoce de su enfermedad: Si  No  Requiere información de enfermedades: Si  No 
Cumple con el tratamiento indicado: Si  No  donde acude cuando enferma:______________
Consumo:  alcohol  tabaco  otras drogas tipo: ____________ Frec. ________________
 Cumple con tratamiento  Automedicación tipo: ____________ Frec. ________________
Hacinamiento: Si  No  N° de habitac.________________Observaciones________________

DOMINIO 2: NUTRICIÓN
Nutrición Líquidos y electrolitos
Peso: ____ Talla: ____ IMC: ___  normal alterac. de peso: Ingesta de liq:_____ 24 hras
Ingesta alim. En 24 hras: ____  por exceso  por defecto Mucosa oral:  hidratado  seco
Dieta:  si  no Tipo: _____________________________ Piel:  seco  turgente
Vía de alimentación:  oral Enteral:  SNG  ostomía  sed  sudoración
 Parenteral: _____________ Apetito:  si  No  hemorragia  calambre
Dificultad para: Deglución:  dolor  vómito  náuseas  diaforesis
Masticación:  Prótesis  sonda N°_____ Fecha: ________  sobrehidratación: edema
Digestión:  pirosis  Abalonamiento  palpebral  miembros
 Anorexia  bulimia Obs:_____________________ Obs.:______________________

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN
Urinaria
Frec./24Hras:_____ veces Cant.: ____ ml
Aspecto: __________  normal  alteración
Incontinencia:  siempre  ocasional
 retención  disuria  coluria  hematuria
Sistemas de ayuda:  pañal
Sonda: N°____ Tipo________ Fecha: _______
Obs: _________________________________
Intestinal
Frec.: ______/ 24hras  estreñimiento
 diarrea  acolia  rectorragia  melena
Ayuda/ evacuación:  enema  laxante
 supositorio
Incontinencia:  siempre  ocasional
Colostomía:  auto limpieza  con ayuda
Obs.:______________________________

DOMINIO4: ACTIVIDAD/REPOSO

Sueño-Descanso
Hras de sueño: ____  periodos de descanso: Si  No  tiempo:_______  sueño discontinuo
 insomnio  hipersomnio  sonambulismo  pesadillas Ayuda para dormir: Si  No 
Obs.: ______________________________________________________________________

Ejercicio, movimiento capacidad de autcuidado

Movilidad de miembros: Si  No  Actividades Escala
 contractura  flacidez  parálisis 0 1 2 3
 deformaciones ______________ Movilización en cama 0= Independiente
Fuerza Musc.:  conservada Deambula 1=Ayuda de otros
 disminuida Ir al baño/bañarse 2=Ayuda del personal
Equilibrio:  estable  inestable Tomar alimentos 3=Dependiente incapaz
Recursos que utiliza: __________ Vestirse
Riesgo de:  autolesión  caida
Obs.:_______________________

Respuestas Respiratorias Respuestas cardiovasculares

Resp.: _____ x’  Sin alteración
Vía aérea permeable: Si  No 
 estornudo  bostezo
Recursos para mejorar la respiración:  oxígeno
Nebulización  Otros:__________
Disnea de:  esfuerzo  reposo  apnea  taquipnea
Tos:  seca  productiva expectoración:_________
Ruidos resp.: Si  No  Tipo: ______________
Obs.:_______________________________________
P.A.: ____ mmHg Pulso: ______x’
 Sin alteración observada
 Hipotensión  Hipertensión
 Taquicardia  bradicardia
Riesgo periférico:  Normal.  Cianosis
 extremidades frías  entumecimiento
 sensibilidad de miembros
 arritmias  dolor precordial
 uso/ marcapaso Otro:______________

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN/COGNICIÓN:
 Nivel de conciencia Orientación
escala de Glasgow
Espontáneamente 4
Ante el habla 3
Rta. ocular
Ante el dolor 2  Normal
Ninguno 1 desorientación
Orientado 5  Tiempo
Confuso 4  Espacio  Persona
Rta. verbal Palabras inapropiadas 3  Letárgico  agitado
incomprensibles 2
Ninguno 1 Obs.:_____________
Obedece ordenes 5 _________________
Localiza el dolor 4 _________________
Rta. motora Reflejos ante el dolor 3
Extiende brazo ante el dolor 2
Ninguno 1

Alteración sensorial y percepción

Sensación Percepción
Oído:  Sin alteración  Hipoacusia Alucinaciones:  táctiles  cinestesias
 Olfatorias  Auditivas  Visuales
 Acusia  Prótesis
Pensamiento:  demencia  delusión
Visión:  sin alteración  deficiente  ceguera
Obs.:____________________________
 Prótesis Obs.:_______________________
Lenguaje:  sin alteración  lenguaje incoherente  menor de edad Otro:_____________
Dificultad de:  comprensión  Mutismo  verborrea  dislalia Otro:___________________
 Expresión:  idioma  laringectomía  intubado Otro:_______________________________
Obs.: ________________________________________________________________________

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN

Estado de ánimo
 Tranquilo  introvertido  Eufórico  Rechazo  Temeroso  Indiferente  Irritable
 Agresivo  Depresivo  Ansioso  Desesperanza  Soledad  Fobias
Obs.:____________________________________________________________________

Vestimenta Valoración de la higiene

Apariencia Gral.:  Adecuado  Inadecuado
Vestimenta:  Adecuado  Inadecuado
Orden en vestido:  Adecuado  Inadecuado
Ropa adecuada para estación:  Si  No
Obs.:______________________________
Higiene:  Correcto  Incorrecto Frec.:_______
Cavidad oral:  Correcto  Incorrecto
 Halitosis  Caries  Lesiones
Cabeza:  Pediculosis  Caspa
Cuerpo:  Escabiosis  Lesiones
Obs.:_______________________________
 DOMINIO 7: ROL / RELACIONES
Relaciones familiares
Vive sólo:  Si  No
Familia:  Si  No
Fuente de
apoyo:__________________
Conflicto/ violencia Fam.:  Si  No
Intento/ suicidio:  Si  No
Obs.:___________________________
relaciones laborales
Situación laboral: Trabaja  Si  No
 Jubilado  invalidez  despedido
Se siente bien en su trabajo  Si  No
Aceptación en familia y comunidad:  Si  No
Puntualidad:  Si  No descanso/recreación:  Si  No
Lectura:  Si  No Manualidades:  Si  No
Obs.:___________________________________

DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Ultima menstruación:___/___/___ Problemas menstruales:  Si  No secreciones:  Si  No
Problemas sexuales:  Si  No Obs.: ____________________________________________

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS

Situación de Hospitalización
Actitud al ingreso:  colaborador  Evasivo  Ansioso  negativo
Consumo:  Alcohol  Tabaco  Otras drogas Tipo: ___________________ Frec.____________
 Cumple con tratamiento  Automedicación Tipo: __________________
Frec.____________
Problemas:  económicos  Laborales  familiares cual:________________________________

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

Religión:________________Solicita servicio religioso:  Si  No Restricción religiosa:  Si  No
Sus creencias:  Le ayuda  No ayuda Obs.:__________________________________________

DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCION

Lesión Tisular
Infección:  Si  No
Riesgo de infección:  Si  No
Herida:  Si  No
Tipo:  Séptico  Aséptico
Zona:_____________________
Obs.:_____________________
Ulcera/ decúbito:  Si  No GRADOS
Grado I. Eritema permanente en piel
I intacta
II II. Pérdida parcial de piel epidermis,
dermis
III III. Pérdida de todo grosor de piel c/
lesión o necrosis TCSC
IV IV. Pérdida de piel con destrucción
extensa necrosis del músculo o
hueso

Temperatura:
Temperatura:_____°C  Fiebre:  Si  No Tiempo:_______ Tipo:  Intermitente  Recurrente
 Hipotermia  Escalosfríos  Convulsiones
Obs.:___________________________________________________________________________

DOMINIO 12: CONFORT

Escala de dolor
Dolor:  Si  No Zona de dolor:_________________________ 1
Leve
Intensidad:____________________ 2
Frecuencia:  Intermitente  Remitente Moderado
3
Obs.:________________________________________________ 4
_____________________________________________________ 5
_____________________________________________________ Fuerte 6
7
8
Muy fuerte 9
10

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Crecimiento:  Normal  Alteración Talla: _______cm. Peso:________Kg
Desarrollo:  Normal  Riesgo  Retraso Área alterada :_____________________________
Incapacidad para mantener el desarrollo:  Si  No ___________________________________
Estimulación temprana:  Si  No Edad de la madre:__________________________________
Instrucción de la madre:______________________ Riesgo nutricional______________________
Obs.:__________________________________________________________________________

Problemas crónicos:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Medicación actual:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Fecha y firma de enfermera (o)/ y/o responsable