Empiemul pleural (piotoraxul)

Empiemul pleural (piotoraxul, pleurezia purulenta) reprezinta colectia purulenta din cavitatea
pleurala. Este o afectiune grava asociata cu un sindrom septicotoxic si cu prognostic vital sever.
Se intalneste la orice varsta, barbatii fiind expusi de trei ori mai frecvent decat femeile.
Empiemul este, de obicei, secundar infectiei unor structuri invecinate, mai des pulmonii
(pneumonii bacteriene, abcese, infarcte pulmonare infectate, bronsiectazii, tuberculoza), dar si a
unui organ mediastinal.
Factorii cauzali importanti sunt chirurgia toracica recenta si traumatismul.
Empiemele survin, de regula, la pacientii debilitati. Alcoolismul este cel mai frecvent factor
predispozant.
Semne si simptome
Deoarece majoritatea empiemelor pleurale sunt secundare unei infectii bronhopulmonare, debutul,
de obicei, este insidios. Se disting urmatoarele simptome: febra, frisoane, transpiratii, junghi
toracic, tuse seaca si tahicardie.
La batrani, debutul poate fi atipic cu afebrilitate, dureri toracice moderate, tuse fara expectoratii,
alterarea progresiva a starii generale.
In perioada de stare bolnavul prezinta dispnee si dureri toracice, care se intensifica la tuse.
Cresterea temperaturii este marcata (39-40 grade), cu frisoane si manifestari generale: transpiratii
abundente, oligurie, inapetenta, slabire.
Tegumentele au o nuanta pamantie, limba prezinta un depozit maroniu. Se observa tahipneea si
limitarea mobilitatii repiratorii a regiunii toracale afectate.
Complicatii
Pleureziile purulente nu au tendinta de resorbtie spontana si de vindecare. Ele fie ca progreseaza
spre septicopiemie, fie ca cronicizeaza, complicandu-se cu:
- fistula pleurobronsica
- scleroza pulmonara parenchimatoasa
- supuratie cronica cu pahipleurita
- retractie toracica
- amiloidoza
Tratament
Tratamentul general presupune chimioterapie adaptata antibiogramei, reechilibrare hidrotonica,
reechilibrare hidroelectrica si metabolica, la necesitate tratament supurativ cu cardiotonice.
Tratamentul local consta in evacuarea colectiei purulente prin drenaj aspirativ, lavaj cu solutii
antiseptice.
Tratamentul chirurgical cuprinde decorticarea pulmonara, toracoplastie, si interventii videoasistate.
Abces pulmonar
Abcesul pulmonar este o colecție la nivelul parenchimului pulmonar, netuberculoasă,
circumscrisă. Acesta este caracterizat de prezența de spații cavitare pline cu puroi. În cazul unor
acumulări purulente numeroase (mai mici de 2 cm) se vorbește de pneumonie necrozantă.
Simptomele abcesului pulmonar

In desfasurarea abcesului pulmonar se admit trei faze:

1.Faza de debut
Abcesul pulmonar se instaleaza in medie la 1-3 zile de la aspiratia agentului infectant. Debutul
este brutal cu:
- stare generala alterata
- febra (39-40° C) si frisoane
- la inceput tuse seaca, apoi cu expectoratie mucoasa
- junghi thoracic
- dispnee (respiratie dificila) moderata
- paloare
- rezistenta organismului la antibiotic
-hiperleucocitoza (cresterea numarului globulelor albe)
- sindrom de condensare pulmonara incomplet (submatitate si raluri subcrepitante la ascultatia
pulmonara)

2. Faza de deschidere (vomica)

Dupa 7-10 zile de la debut si in absenta tratamentului antiinfectios, bolnavul prezinta:
- tuse violenta, urmata de evacuarea unei cantitati mari de puroi fetid, intre 400-600 mL (vomica)
- febra
-paloare
- anorexie (lipsa poftei de mancare)
- casexie
3. Faza de supuratie - se caracterizeaza prin:
- febra
-bronhoree (cresterea patologica a secretiei de mucus la nivelul bronhiilor) purulenta, in jur de
100-300 mL/24 h
- paloare
- anorexie
- scadere ponderala
- degete hipocratice (unghii cu aspect bombat)
- raluri subcrepitante localizate

Diagnostic : hemograma, examenul radiologic al toracelui, TC, Ecografia

Tratamentul abcesului pulmonar

De retinut este faptul ca un tratament neadecvat sau tarziu administrat are un prognostic
nefavorabil de fiecare data. Posibilitati terapeutice sunt urmatoarele:
1. Tratamentul medicamentos
Tratamentul abcesului pulmonar presupune administrarea antibioticelor cu scopul eliminarii
infectiei, prevenirii complicatiilor si a sechelelor. Tratamentul standardal abceselor se realizeaza
prin administrarea de clindamicina (in infectiile anaerobe). Datorita faptului ca abcesul
pulmonar este unul polimicrobian se administreaza antibiotice cu spectru mai larg. Se
asociaza antibiotice eficiente impotriva Stafilococcus aureus, Enterobacter si Pseudomonas
spp. Tratamentul medicamentos este prescris pentru o perioada de 4-6 saptamani. Daca
abcesul a avut dimensiuni mari (de exemplu, mai mare de 5 cm in
diametru), terapiatrebuie mentinuta mai mult timp si anume, pana in momentul in care pe
radiografie se poate obiectiva rezolutia procesului infectios pulmonar, sau cel putin existenta unei
leziuni foarte mici, ce nu mai pune probleme.
2.Tratamentul brohoscopic - util cand tratamentul medicamentos nu da rezultat.
3. Drenajul postural
4. Tratamentul chirurgical
Principalele indicatii ale tratamentului chirurgical sunt lipsa de raspuns la tratamentul
medicametos, suspiciunea de neoplasm si malformatiile pulmonare congenitale. In functie de
dimensiunea abcesului, se practica lobectomii (indepartarea unui lob pulmonar) sau pneumectomii
(indepartarea intregului plaman).

Gangrena pulmonara

Definitie: gangrena pulmonara este o supuratie pulmonara difuza si intinsa, cu alterare severa a
starii generale si expectoratie fetida, putrida. Germenii responsabili sunt diverse varietati de
streptococ, germenii anaerobi in general si uneori, asocieri de fusospirili.

Gangrena pulmonara (se intalneste rar), se deosebeste de abcesul pulmonar prin faptul ca este un
proces difuz, extensiv, cu predominarea necrozei, produs in special de germeni anaerobi, uneori
asociati cu aerobi.

Starea generala a pacientilor este deosebit de grava (mai alterata decat in abcesul pulmonar).
Predomina fenomenele toxice, expectoratia are un aspect brun negricios, murdar, contine resturi
de tesut sfacelat, cu miros fetid perceput de la distanta.
Radiologic: opacitati difuze, cu cavitati multiple de dimensiuni si forme diverse.
Pronosticul este rezervat, mortalitatea fiind sporita (20 - 25 %)
Cancerul bronhopulmonar
Cancerul pulmonar reprezintă o afecțiune anatomopatologica ce se caracterizează printr-o crestere a
celulelor maligne sau benigne în cavitatea toracică, mai precis la nivelul unui plămân sau al ambilor
plămâni, la nivelul bronhilor sau al alveolelor pulmonare. Datorită celulelor canceroase care prin tromboză
și embolirea căilor respiratorii cauzează și duc la incapacitatea plămânilor de a face față schimbului de
gaze
Tipurile specifice de cancer pulmonar includ:
- Adenocarcinomul: este un carcinom non-microcelular si reprezinta cel mai frecvent tip de cancer
diagnosticat, reprezentand peste 30 - 40% din totalul cazurilor. Un subtip de adenocarcinom este
carcinomul bronhoalveolar, o neoplazie foarte periculoasa ce poate fi confundata pe filmele radiografice cu
o pneumonie;
- Carcinomul cu celule scuamoase (un carcinom non-microcelular) se afla pe locul 2 in ordinea frecventei
cancerelor pulmonare, el fiind diagnosticat in 30% din cazuri;
- Cancerul cu celule mari reprezinta 10% din totalitatea cancerelor pulmonare;
- Carcinomul cu celule mici apare la 20% dintre pacienti;
- Carcinoidul pulmonar apare la 1% din pacienti.
Semne și simptome
Semnele și simptomele care pot sugera prezența cancerului pulmonar includ:

 simptome respiratorii: tuse, tuse cu sânge, respirație șuierătoare sau dificultăți de respirație
 simptome sistemice:scădere în greutate, febră, hipocratism la unghiile de la mâini, sau oboseală
 simptome datorate compresiei locale: dureri în piept, dureri ale oaselor, obstrucționarea venei cave
superioare, dificultăți de înghițire
În cazul în care cancerul se dezvoltă în calea respiratorie, acesta poate bloca fluxul de aer,
provocând dificultăți de respirație. Acest blocaj poate duce la acumularea de secreții în spatele blocajului,
pacientul fiind predispus la pneumonie.
În funcție de tipul de tumoare, este posibil ca așa-numitul fenomen paraneoplazic să atragă inițial atenția
asupra bolii. În cazul cancerului pulmonar, aceste fenomene pot include sindromul miastenic Lambert–
Eaton (slăbiciune musculară cauzată de o autoanticorpi), hipercalcemie, sau de sindromul de secreție
inadecvată de hormon antidiuretic (SIADH). Tumorile situate în vârful plămânului, cunoscute drept tumori
Pancoast, pot invada partea locală a sistemului nervos simpatic, ducând astfel la apariția sindromului
Horner(caracterizat prin căderea pleoapei și micșorarea pupilei pe partea respectivă), precum și la
afectarea plexului brahial.
Diagnostic Diagnosticul cancerului bronhopulmonar se reda cu ajutorul bronhoscopiei. Reprezinta
examenul fundamental, care ne ajuta sa evidentiem modificarile mucoasei bronsice si leziunea
endobronsica (tumoarea sau stenoza). Ne ajuta sa observam aspirarea unor fragmente tumorale sau a
secretiei bronsice, in vederea examenului histologic.
Unul dintre cele mai importante examene pentru diagnosticarea cancerului bronhopulmonar este
cercetarea celulelor neoplazice in sputa, prin recoltarea sputei 3 zile consecutiv (eventual repetare). Acest
examen ne ajuta la diagnosticarea in 80 – 90% dintre cazuri, cu 1 – 5 ani inainte ca neoplasmul sa devina
evidentiabil cu ajutorul metodelor clasice. Examenul citologic al secretiei bronsice poate pune in evidenta
existenta tumorii. V.S.H. este aproape totdeauna accelerata, indiferent de gradul febrei.
-Radiografia pulmonara
-TC
-scintigrafia osoase-RMN
Tratamentul chirurgical este singurul eficace (penumectomii, lobectomii). Majoritatea
bolnavilor ajung insa prea tarziu la interventia chirurgicala. Tratamentul medical este indicat
in formele inoperabile din cauza metastazelor, varstei inaintate, a complicatiilor etc. Se
folosesc: radioterapia, cobaltoterapia, citostatice (Clafen, Endoxan, Girostan), sub controlul
hemoleucogramei; antibiotice pentru combaterea infectiilor si Tratament simptomatic dupa
caz: calmante ale tusei, hemostatice, analgetice (Algocalmin, Antidoren, Mialgin), vitamine,
oxigen etc.