S.C. XXX S.R.L.

Adresa: ……………… ; Telefon: …………… ; Fax:………………..

Către:
INSPECTORATUL TERITORIAL DE MUNCĂ BUCURESTI
FIŞA NR. … Sector ../jud…… Denumirea angajatorului la care s-a produs Adresa: …………………………
Cod CAEN ….. Localitatea evenimentul: ……………………………. Telefon: ………………….
Data/ora producerii ……… Denumirea angajatorului la care este/a fost Adresa: …………………………….
…….. / ……… angajat accidentatul: …………………….. Telefon: ………………………….
Data comunicării. Locul producerii VICTIMĂ
…………… evenimentului: Nume: ……………….
……………………… Prenume: ………………..
………………

Numele/funcţia Unitatea medicală la Ocupaţie: …………………

persoanei care care a fost internat Vechime în ocupaţie: ………..
comunică: accidentatul: Vechime la locul de muncă : ……..
…………. / ….. ………….. Vârsta: … ani
lucrător desemnat Starea civilă: ………..
Copii în întreţinere: ………….
Alte persoane în întreţinere: ……………

ACCIDENT INCIDENT Decizia de încadrare INV

Colectiv Individual PERICULOS: Nr./data Gr.
Nr. de victime Div care decedaţi Invaliditate Invaliditate Deces
evidentă - - -
- - - - -
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
Consecinţele accidentului: Starea civilă
………………… …………