1

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE QUEMADO

XIMENA SÁENZ MONTOYA

La piel es el órgano más grande del cuerpo, su presencia y sus funciones

adecuadas son esenciales para la supervivencia.

La piel se ha dividido en cinco elementos mayores: La epidermis, la unión

dermoepidérmica, los apéndices de la epidermis, la dermis y el tejido celular
subcutáneo.

La irrigación de la piel en una persona de 70 kilos de peso es de 200 a 500

mm/minuto, con variaciones que pueden ser de 7000 a 8000mm minuto cuando
hay gran aumento de temperatura externa y de 20 a 50 mm/minuto cuando hay
disminución severa de la temperatura. Estas variaciones son importantes en la
severidad de la quemadura.

La piel actúa como una barrera a la invasión del organismo por bacterias
externas, y sus mecanismos son:

1. Descamación continua
2. La capa externa de la piel es letal para virus y organismos gram -
3. El Ph de la piel es de 4 a 6 lo que retarda el crecimiento de muchas bacterias
4. Existe una capa de ácido graso que es fungicida y bacteriostática

Una QUEMADURA se define como un conjunto de fenómenos locales y

sistémicos que se presentan en el organismo como reacción a la agresión
química, térmica, biológica o eléctrica. La quemadura destruye la línea vital de
defensa inmunológica y produce un grado variable de muerte o disfunción celular.
La lesión depende de la intensidad del calor, la duración de la exposición, el
espesor de la piel y la conductancia del tejido.

EPIDEMIOLOGÍA

En el mundo las quemaduras han disminuido su incidencia en forma gradual en

los últimos años gracias a la promoción y prevención desarrollada especialmente
en los países desarrollados donde las acciones de salud pública y salud
ocupacional tienen mayor cobertura.
 2

En Colombia más de la mitad de las quemaduras se producen en menores de 13

años debido a líquidos calientes.

Existe una elevada morbilidad y una prolongada estancia hospitalaria en

pacientes con quemaduras mayores del 30%, presentándose adicionalmente una
alta mortalidad en aquellos con quemaduras mayores del 35%, relacionados con
complicaciones metabólicas, respiratorias y sépticas que acompañan a la
disfunción o falla múltiple de órganos.
La falta de seguridad doméstica es responsable de un alto porcentaje de las
quemaduras.

OBJETIVOS RELACIONADOS CON LAS QUEMADURAS

 Prevención
 Institución de medidas para salvar la persona quemada
 Prevención de incapacidades y deformidades
 Rehabilitación

CONCEPTOS FUNDAMENTALES A CONSIDERAR EN LA ATENCIÓN DEL

PACIENTE QUEMADO

1. El paciente quemado padece una alteración con repercusión multisistémica.

2. El paciente quemado debe ser siempre considerado como un paciente crítico.
3. El paciente quemado requiere un manejo precoz por parte de un equipo
multidisciplinario.

TRATAMIENTO EN EL LUGAR DONDE OCURRIÓ LA QUEMADURA

 Enfriamiento de la quemadura: El enfriamiento oportuno puede ayudar a limitar

la progresión de la quemadura. Debe realizarse máximo por un minuto; el
enfriar por un periodo de tiempo mayor induce hipotermia y no se esta indicado
en personas con quemaduras mayores al 20%.
 Nunca se deben transportar con sábanas o ropa húmeda. El hielo esta
absolutamente contraindicado porque causa vasoconstricción y reduce el flujo
sanguíneo al tejido.
 Iniciar oxígeno: Si hay sospecha de intoxicación por monóxido o dióxido de
carbono, en quemaduras de vías aéreas o con antecedentes pulmonares o
cardiacos.
 3

 En quemaduras químicas lo más importante en la atención prehospitalaria es la

irrigación abundante durante media hora en caso de ácidos y de una o dos
horas para los álcalis.
 En quemaduras eléctricas se debe suprimir la fuente del contacto eléctrico,
vigilar y corregir posibles arritmias ventriculares y/o paro respiratorio y
administración de líquidos endovenosos.

RECUERDE SON QUEMADURAS GRAVES:

 Las que dificultan la respiración
 Las que cubren más de una parte del cuerpo
 Las quemaduras en la cabeza, cuello, manos, pies o genitales
 Las quemaduras en niños o en ancianos
 Las quemaduras extensas o profundas
 Las quemaduras causadas por las substancias químicas, explosiones o
electricidad. Las quemaduras graves pueden ser mortales por lo tanto
necesitan atención médica lo antes posible.

FISIOPATOLOGÍA

Alteraciones hemodinámicas e hidioelectrolíticas

El trauma térmico destruye tejido, lo que desencadena reacciones agudas en las
primeras 72 horas. Estas reacciones se inician con la lesión del endotelio
vascular, vasodilatación y aumento de la permeabilidad capilar en áreas cercanas
y lejanas de la quemadura, que permiten la pérdida de agua, electrolitos y
proteínas hacia el intersticio con secuestro de líquido, hipo-electrolitemia,
hipovolemia y reducción de la presión coloide-osmóstica que favorece la
retención de coloides, electrolitos y agua en el espacio intersticial.

Además del secuestro de liquido del espacio intravascular al intersticial, hay una
pérdida interna de líquido a través de la evaporación acuosa en el área lesionada,
cuya cantidad depende del porcentaje de superficie corporal quemada. Se ha
afirmado que un adulto puede perder hasta 300 ml por hora por cada metro
cuadrado de superficie quemada.

La destrucción tisular facilita la liberación de mediadores químicos como

histamina, cininas, y prostaglandinas que estimulan el dolor, la vasodilatación y la
migración leucocitaria. También se activan los sistemas de coagulación y
fibrinolíticos. Se generan trombos en la microcirculación.
 4

La repercusión fisiopatologica inmediata ocurre a nivel del espacio intravascular

con: hipovolemia, hipoelectrolitemia, hipoproteinemia, acidosis y mecanismos
compensadores renales y hormonales. Se presenta:

 Hiponatremia por el secuestro de líquidos y electrolitos en el espacio intersticial

y por pérdidas a través del área quemada.
 Hipercalemia resultante del potasio procedente del interior de las células por
inversión de la bomba sodio-potasio y por el potasio procedente de los
glóbulos rojos y tejidos destruidos.
 Acidosis metabólica por la pérdida del bicarbonato y como resultado del
catabolismo aumentado.

Alteraciones cardiorrespiratorias
Se produce una respuesta inicial compensadora con taquicardia y aumento del
gasto cardiaco en un intento del corazón por mejorar la perfusión. Posteriormente
se presenta hipovolemia, hiperviscocidad sanguínea con retraso en la
microcirculación, hipotensión, vasoconstricción periférica, aumento de la
resistencia vascular y disminución del retorno venoso produciéndose un cuadro
clínico de insuficiencia circulatoria.

La respuesta pulmonar se manifiesta con una lesión muy similar a la observada

en el llamado “pulmón de shock”. Se presenta un cuadro de insuficiencia
respiratoria aguda con taquipnea, tirajes, cianosis, sibilancias y estertores que
alternan con zonas de hipoventilación y que desde el punto de vista patológico se
manifiesta con congestión y edema intersticial, microatelectasias, hiperplasia
alveolar y colonización bacteriana.

Alteraciones hormonales y autonómicas

El trauma térmico causa estrés y angustia, en respuesta se inician un conjunto de
eventos que actúan como mecanismo de defensa del organismo para mantener el
equilibrio.
Se liberan hormonas como mineralocorticoides, glucocorticoides, andrógenos y
catecolaminas, los cuales producen redistribución circulatoria y movilización de
ácidos grasos; se presenta hiperglicemia, hiperosmolaridad y liberación de
hormona antidiurética.

La función pancreática se altera, razón por la cual es necesaria la evaluación

continua del metabolismo de la glucosa. El hipermetabolismo en el paciente
quemado se debe a:

 Aumento de las catebolaminas

 Aumento de las pérdidas hídricas que conlleva a un gasto energético elevado
 Hipertermia o hipotermia
 5

 Infecciones
 Anorexia

Alteraciones renales
Las alteraciones renales son secundarias a la hipovolemia, hipoperfusión tisular,
efectos hormonales, a la acumulación de detritus y pigmentos como la
hemoglobina y la mioglobina provenientes de los eritrocitos bemolizados y
rabdomiolisis los cuales deben ser filtrados a nivel glomerular en el riñón
isquémico. Los cambios clínicos y bioquímicos de todas las alteraciones renales
en el paciente quemado son: oliguria, anuria, hipercalemia, acidosis metabólica y
azohemia.

Alteraciones cutáneas – síndrome de respuesta inflamatoria aguda

A nivel cutáneo se producen varias alteraciones dependiendo de la extensión y
profundidad:

 Intensa vasodilatación, trombosis y destrucción del plexo vascular

 Destrucción de epidermis, dermis, hipodermis y otros tejidos
 Destrucción de estructuras nerviosas que pueden llevar a intenso dolor o
pérdida de sensibilidad al dolor, tacto o presión.
 Extensas trombosis, maceración de la cobertura cutánea lo que produce
heridas hipoxicas fácilmente colonizables.

El síndrome de respuesta inflamatoria aguda en el paciente quemado se inicia en

el momento en que se presenta la injuria térmica.

La inmunodeficiencia que se presenta después de una quemadura es inducida

principalmente por el complejo lipoproteico el cual se produce en la superficie
cutánea quemada y llega a la circulación sistémica causando alteraciones en el
sistema inmunológico.

Existe por consiguiente:

 Edema de tejidos blandos no quemados causado por alteraciones en las

fuerzas de Starling, con estravasación secundaria de proteínas y por la mayor
cantidad de agua libre intersticial. Este edema se ha atribuido a los efectos de
la reanimación.
 Edema pulmonar: Por aumento en la permeabilidad capilar alveolar.
 Función cardiaca: Se presenta una caída del gasto cardíaco secundaria al
aumento de la resistencia vascular periférica, hay disminución del retorno
venoso posiblemente por influencia de los factores depresores del miocardio.
 6

 Función renal: Debido a la hipovolemia, a la mioglobinuria, al aumento de la

renina y al shock se presenta hipoperfusión renal con la consecuente necrosis
tubular aguda.
 Función hematológica: Existe un proceso hemolítico derivado de la acción local
de la agresión térmica que puede comprometer hasta un 5% del total de los
eritrocitos. Los leucocitos disminuyen su capacidad de fagocitosis. El
hematocrito se incrementa en las fases iniciales previas a la reanimación.
Anemia post desbridamientos, tomas frecuentes de laboratorio y por herida.
 Función hepática: La hipoperfusión y la vasoconstricción aumentan los niveles
de las transaminasas.
 Función gastrointestinal: Se presenta en las úlceras de Curling especialmente
en pacientes con quemaduras mayores al 40%. Íleo y distensión abdominal.
 Sistema inmune: Las quemaduras inducen inmunosupresión. Se estimula la
célula T supresora.
 Disfunción y falla múltiple de órganos: El paciente quemado es susceptible de
esta disfunción por los períodos prolongados de respuesta inflamatoria y por la
exposición a fenómenos metabólicos y sépticos. Es por esta razón que el
paciente quemado debe ser considerado un enfermo multisistémico.
 Alteraciones hidroelectrolíticas y ácido básicas: La alcalosis respiratoria es la
primera manifestación de la hiperventilación por el trauma, luego es habitual
observar acidosis metabólica como respuesta al estrés y al shock. Se puede
presentar hipernatremia como consecuencia de la pérdida de agua libre por las
lesiones, la hiperventilación y la fiebre. En el paciente quemado se presentan
todas las alteraciones metabólicas de la respuesta al trauma con hiperglicemia
temprana, proteólisis y finalmente lipólisis.

MEDIDAS DE RESUCITACIÓN EN PACIENTES QUEMADOS

A. Vía Aérea

La vía aérea supraglótica es susceptible en extremo a la obstrucción como

resultado de la exposición a un aire excesivamente caliente. Las situaciones
clínicas que sugieren lesión por inhalación son: quemaduras faciales,
quemaduras en cejas y vibrisas nasales, esputo carbonáceo, historia de confusión
mental y/o encierro en un lugar con llamas, historia de explosión.

B. Detener el proceso de la quemadura

Debe quitarse toda la ropa los polvos químicos deben cepillarse y luego lavar con
abundante agua.

C. Líneas intravenosas
 7

Luego de establecer la vía aérea, se debe colocar una vía iv en quemaduras

mayores del 20% con catéter grueso en vena periférica grande. La presencia de
piel quemada sobre el área no debe impedir la colocación del catéter en una vena
accesible. Las extremidades superiores aun cuando estén quemadas son
preferibles a las inferiores debido a la alta incidencia de flebitis y flebitis séptica
en las afenas. Se debe iniciar con Hartman preferiblemente ya que provee una
expansión intravascular. La segunda opción es solución salina isotónica que si
bien es un elemento adecuado de reposición para pacientes traumatizados tiene
el riesgo potencial de ocasionar acidosis hiperclorémica. Este riesgo aumenta en
presencia de alteraciones de la función renal.
* Recuerde que sólo del 25% al 30% del volumen administrado permanece en el
espacio intravascular, el resto pasa a los tejidos convirtiéndose en edema.

LA NECESIDAD MAS URGENTE DESPUÉS DEL TRATAMIENTO DE LAS DIFICULTADES

RESPIRATORIAS ES LA REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS Y PREVENIR EL SHOCK.

EVALUACIÓN DE LA QUEMADURA Y ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE

QUEMADO

A. Historia

Una breve historia de la naturaleza de la lesión puede ser muy valiosa en el

manejo del paciente quemado. Es esencial establecer la hora en que ocurrió la
quemadura.

La historia debe incluir el conocimiento de enfermedades asociadas (diabetes,

hipertensión, enfermedad cardiaca, pulmonar, renal y las drogas que el paciente
esté recibiendo). Es importante conocer la existencia de alergias y establecer si
el paciente está vacunado contra el tétanos. Se debe interrogar por la sigla
AMPUS.

B. Superficie corporal

La regla de los “nueves” es una guía útil y práctica para determinar la extensión
de la quemadura. La configuración del cuerpo se divide en regiones anatómicas
que representan el 9% o un múltiplo del nueve con respecto a la superficie
 8

corporal total. La palma de la mano no incluyendo los dedos representan

aproximadamente el 1% de su superficie corporal. Esta pauta es útil para calcular
la extensión de las quemaduras de distribución irregular. La regla de los “9” no es
exacta en los menores de 15 años porque tienen mayos área de superficie
craneal.

C. Profundidad de la quemadura

Establecer la profundidad de la quemadura es importante para evaluar la

severidad de la misma, establecer el tratamiento y predecir los resultados
funcionales y cosméticos.

 DE PRIMER GRADO

Se afecta la capa córnea, hay mínimo daño epitelial, se produce descamación de

los 7 a los 10 días, no queda cicatriz ni cambios de pigmentación y a menos que
exista una exposición solar continua o se haya aplicado algún producto que
produzca fototoxicidad cicatriza espontáneamente sin secuelas, el dolor no es
muy intenso, hay eritema. Ej.: quemaduras solares.

 SEGUNDO GRADO O DE ESPESOR PARCIAL

Se divide en superficial en la cual hay destrucción de la epidermis sin

comprometer el estrato germinativo respeta nexos y hay formación de ampollas,
su apariencia es roja o moteada con edema asociado, la superficie puede tener
apariencia húmeda y hay hipersensibilidad dolorosa. Cicatrizan sin dejar secuelas
importantes en un plazo inferior a 14 días. En la profunda hay destrucción de la
epidermis y parte de la dermis incluyendo estrato germinativo, hay mayor edema y
es la quemadura más dolorosa. Cuando se destruye una parte importante de la
dermis la cicatrización se produce después de 18 días con aparición de
queloides, hiper ó hipopigmentación y retracciones.

 TERCER GRADO O DE ESPESOR TOTAL

Hay destrucción completa de la piel con superficie blanca acartonada, seca

aunque también puede estar húmeda. El edema es poco apreciable, puede
comprometer la capa subcutánea, músculo o hueso, generalmente no es dolorosa
por la destrucción de los filetes nerviosos. La cicatrización se produce por
segunda intención. Para obtener una epitelización se requiere desbridar hasta
conseguir tejido de granulación e injertar.

El factor etiológico determina en cierta forma la profundidad de la quemadura.

Las ocasionadas por agua caliente producen quemaduras de espesor parcial
 9

superficiales, las ocasionadas por gasolina, llama, aceite, miel o plástico

producen quemaduras de espesor parcial profundas o de espesor total.

ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE QUEMADO

Vía Aérea

Las lesiones térmicas en la faringe pueden producir edema marcado y las

manifestaciones clínicas de la lesión pueden ser sutiles y con frecuencia no
aparecen en las primeras 24 horas si se espera la entubación ésta puede ser casi
imposible por el gran edema. Siempre que exista quemadura de la vía aérea la
mortalidad se incrementa hasta un 30% en comparación con quemaduras
similares sin lesión de la vía aérea concomitante.

Respiración

Los factores importantes a considerar con respecto al estado respiratorio del

paciente expuesto al humo y al calor son :

 Lesión térmica directa que produce edema y obstrucción

 Inhalación de productos de combustión incompleta que conduce a
traqueobronquitis química, edema y neumonía.

Siempre hay que considerar o suponer la exposición a monóxido de carbono en

los pacientes que han sufrido quemaduras en recintos cerrados. El diagnóstico
de envenenamiento por monóxido de carbono se hace a partir de la historia y con
base en la medición del nivel de carboxihemoglobina. Las manifestaciones
clínicas de este envenenamiento son: cefalea, náuseas, vómitos y trastornos
mentales. El tratamiento incluye la administración de oxígeno al 100% con
sistema de alto flujo ya que el monóxido de carbono se disocia en cuarenta
minutos cuando respira oxígeno al 100% contrario a 250 minutos cuando el
paciente está respirando aire ambiente. El manejo incluye también entubación
endotraqueal y ventilación mecánica. Es necesario obtener de inmediato una
muestra de gases arteriales, como valor basal para la evaluación del estado
pulmonar.

INDICACIONES DE INTUBACIÓN
 Edema de laringoscopia
 Estridor laríngeo
 10

 Signos de dificultad respiratoria

 Polipnea mayor 35 por minuto
 PaO2 menor 50 mmHg
 PcO2 mayor 50 mmHg
 Falta de respuesta con FIO2 mayor 40% (SPO2 menor 90%)

Volumen sanguíneo circulante

La evaluación del volumen circulante es a menudo difícil en el paciente

severamente quemado. La presión arterial puede ser difícil de tomar y es poco
confiable por los niveles circulantes de aminas vasoactivas. El pulso es el
parámetro en la monitoría hemodinámica más importante ya que tiene menor
alteración por la liberación de catecolaminas en la fase aguda. La eliminación
urinaria por hora es un parámetro confiable para evaluar el volumen sanguíneo
circulante para lo cual se debe colocar una sonda vesical. Una norma útil
consiste en infundir líquidos a una velocidad suficiente para producir 1 ml de
orina/Kg de peso hora en niños y de 30 a 50 ml/ hora en el adulto.

La administración de líquidos se puede realizar de acuerdo a diferentes fórmulas.

La más utilizada en nuestro medio es la fórmula de Parkland y la de Brooke
modificada y avalada por el Nacional Institute of Healt, incluidos en consenso el
curso avanzado de trauma y la Asociación Americana de Quemaduras.

En las primeras 24 horas

4 cc x Kg peso x % superficie quemada.

La mitad se pasa en las primeras ocho horas y la otra en las 16 horas siguientes.
En quemaduras eléctricas los líquidos se manejan según PVC.

Ejem: 70 kg x 4 cc x 50% =14.000 ml 24 7.000 en 8 horas

Se recomiendo no sobrepasar los 12 litros /24 horas

Cualquier fórmula de resucitación proporciona tan sólo un estimativo. La

velocidad de administración de los líquidos se debe basar en el tiempo
transcurrido desde la quemadura y no en la hora en que se inicia la resucitación.

La reanimación con un volumen adecuado de líquidos es de vital importancia en

el tratamiento inicial del paciente quemado. La hipovolemia convierte el tejido
viable isquémico en tejido no viable aumentando la mortalidad.
 11

La reanimación adecuada con líquidos restaura la perfusión de los tejidos pero se

debe evitar el edema severo que interfiere con la oxigenación adecuada de los
tejidos y la función pulmonar.

La cantidad de líquido administrado debe ajustarse de acuerdo a la respuesta

individual reflejada en la eliminación urinaria, signos vitales y estado general.
Debe procurarse en la etapa aguda una diuresis entre 1- 1.2 ml /kilo/hora.

En las primeras 36 horas no se deben administrar coloides porque hay una

alteración de la membrana capilar, que produce un aumento en la permeabilidad
permitiendo el paso de moléculas de gran tamaño a través del endotelio por tanto
al administrar coloides éstos aumentarían la presión coloidosmótica intersticial y
el edema sería mayor.

En las segundas 24 horas

Se administra el 50% de lo calculado para las primeras 24 horas o se puede

utilizar la siguiente fórmula:

1 cc/ kg de peso por % de área quemada.

Se debe mantener una diuresis entre 1 y 1.2 ml/kg/hora.

Las fórmulas para el suministro de líquidos no son estáticas son dinámicas. En

las primeras 48 horas se puede aumentar el goteo de líquidos si la diuresis no es
adecuada.

En las terceras 24 horas

Se emplean únicamente líquidos basales.

 O administrar el 25% de lo calculado en las primeras 24 horas.

Después de las primeras 48 horas comienza el retorno de los líquidos del espacio
intersticial al espacio vascular por tanto hay sobrecarga de líquidos. Se usa en
electrolitos para corregir el déficit si es necesario. Si la diuresis es menor de 1 ml
kilo/hora No aumentar el goteo de líquidos, se debe aplicar furosemida para
forzar la diuresis y proteger al riñón de la necrosis tubular.

Idealmente se debe tener al paciente en la primera semana con el peso habitual y

debe procurarse el retiro de los líquidos endovenosos lo más pronto posible.
 12

Coloides: no están indicadas en las primeras horas porque la permeabilidad

capilar esta aumentada lo que facilita la extravasación al espacio intersticial.
Pueden producir edema pulmonar.
Las soluciones salinas hipertónicas reducen el edema en tejidos no quemados
manteniendo la presión osmótica; son útiles en lesiones inhalatorios o en
ancianos con reserva cardiaca disminuida, pero los riesgos de complicaciones
son mayores (hipernatremia, coma hipérosmótico, alcalosis y deshidratación
intracelular). No están indicados en el paciente quemado porque no reduce el
total de líquidos requeridos.
Cristaloides: Se prefiere el Hartman el cual es isotónico, de bajo costo, seguro y
produce una respuesta satisfactoria. La solución salina isotónica puede
desencadenar acidosis hiperclorémica en pacientes con deterioro de la función
renal.

Ordenes Médicos usuales

1. LEV según indicado

2. Medicamentos que venia tomando
3. Toxoide tetánico 0.5 ml IM
4. Globulina antitetánica humana para inmunización pasiva. 1 amp IM en el
glúteo diferente al que recibió el TT.
5. Protección de mucosa gástrica
6. Analgésicos
7. Antimicrobianos en las siguientes situaciones:
- Contaminación severa de la quemadura; por ejemplo, si al apagarla se
lanzó a un caño o a tierra: cefalosporina 19 o penicilina +
aminoglucosico
- Infección preexistente: otitis, piaderm
8. Heparina de bajo peso molecular en ancianos con quemaduras en piernas o
poca posibilidad de movilización, para evitar tromboembolismo pulmonar y
trombosis venosa profunda.
9. Exámenes de laboratorio de ingreso: Ch – Creatinina – electrolitos – densidad
urinas si es paciente en embarazo – glicemia.
10. Mayores de 50 años ECG – Rx tórax
Si el índice de gravedad es mayor de 100: TP – TPT – albumina - proteína –
calcio – fósforo.
Si hay insuficiencia respiratoria: Rx tórax – gases.
 13

Una vez instaladas las medidas de monitoría mínima y asegurado el soporte vital
del mismo se debe aclarar si el paciente requiere o no hospitalización y dónde
realizarla. Se recomienda hospitalizar: Pacientes con quemadura:

 Todo paciente con quemadura eléctrica (por sus implicaciones metabólicas,

cardiovasculares, renales y de la lesión).
 Todo paciente con quemadura de la vía aérea (por su riesgo vital)
 Todo paciente con quemadura y trauma asociado (especialmente el trauma
craneoencefálico).
 Toda quemadura de tercer grado.
 Toda quemadura en ojos, genitales, periné, palma de la mano y planta del pie.
 Niños y ancianos con quemaduras de segundo grado de más del 10% o de
primer grado mayores del 15%.
 Adultos con quemaduras de segundo grado mayores del 15% .
 Pacientes con historia clínica de enfermedades asociadas.
 Quemaduras químicas.
 Quemaduras en pacientes que requieren tratamiento especial social y
emocional incluyendo los casos de sospecha de niño maltratado o
abandonado.

Es ideal contar con una unidad de manejo para el paciente quemado una vez
decidida la hospitalización.

MONITOREO

Los parámetros utilizados son eminentemente clínicos:

 Cardíaco y de perfusión de órganos como el riñón, es por esta razón que se

Diuresis: 40 – 80 ml/hora adultos. 1- 2 ml/kg/hora niños.
Una diuresis adecuada es un indicador de un buen gasto debe pasar sonda
vesical en toda quemadura mayor del 20%. Algunas quemaduras de la región
genital y perineal pueden requerir de una cistostomía suprapúbica.
 El pulso: Debe ser amplio, fuerte y menor de 100/minuto.
 Gasto cardíaco: Se debe evaluar en forma indirecta y se debe considerar el
tono y timbre de los ruidos cardíacos.
 Estado de conciencia: Sea irritabilidad e inquietud pensar en hipoxia cerebral.
No aplicar sedantes. El estado de conciencia es un índice confiable de la
perfusión y oxigenación cerebral.
 Temperatura: En la fase inicial hay que tener especial precaución con la
aplicación de compresas frías que ayudan a aminorar el dolor porque pueden
causar hipotermia especialmente en pacientes con quemaduras extensas. En
los días subsecuentes a la quemadura se debe vigilar la hipertermia.
 14

 PVC por debajo de 12 cm. No existe cifra límite inferior. Si la diuresis disminuye
se pasan bolos de SS de 250cc en adultos y de 20 ml/kg en niños.
 Presión arterial: Como se mencionó anteriormente en la fase inicial no es muy
confiable por la liberación de catecolaminas que mantiene la presión sanguínea
en presencia de hipovolemia.
 Paraclínicos: Tomar muestra de sangre para: cuadro hemático completo,
hemoclasificación y pruebas cruzadas, carboxihemoglobina, química
sanguínea, electrolitos, prueba de embarazo en toda mujer en edad fértil. En
quemaduras extensas reservar 2 unidades de concentrado globular, gases
arteriales en quemaduras de la vía aérea, densidad urinaria cada cuatro horas
en las primeras horas, proteínas.
 Rayos X: Es necesario tener una radiografía del tórax especialmente en
personas mayores de 50 años y se debe tomar una placa de control después
de la entubación endotraqueal y de la inserción de una línea venosa central
subclavia o yugular interna.
 Electrocardiograma: En personas mayores con enfermedades asociadas y en
quemaduras por electricidad.

Deben solicitarse las valoraciones especializadas según el tipo de la lesión

traumática asociada y solicitar los exámenes paraclínicos necesarios.

ANALGESIA
1ª opción: Morfina
2ª opción: Meperidina debido a los metabolitos y al efecto cardiodepresor
Los narcóticos, analgésicos y sedantes deben administrarse en forma limitada
cuando es necesario el uso de narcóticos, éstos deben administrarse en dosis
bajas y frecuentes por vía intravenosa. El paciente con quemaduras severas
puede estar inquieto o ansioso debido a hipoxemia o hipovolemia y no por el
dolor. Por consiguiente, habrá una mejor respuesta si se administran oxígeno y
líquidos adicionales que si se dan analgésicos, narcóticos o sedantes. Sin
embargo en primera elección se usan los derivados opiáceos (meperidina IV,
morfina). La administración intramuscular y subcutánea son inefectivas en el
quemado. No utilizar IM por el edema tarda mucho en absorberse. No se deben
administrar en forma prolongada por sus efectos tóxicos.
Los analgésicos deben rotarse cada semana para evitar la adicción. Se
recomienda la combinación de un narcótico mas AINE.

SONDA NASOGÁSTRICA
 15

Se debe colocar una sonda nasogástrica y conectar la succión si el paciente tiene

náusea, vómito o distensión abdominal o si las quemaduras comprometen más del
20% de la superficie corporal total.

PROFILAXIS ANTITETÁNICA

Todo paciente quemado debe recibir un esfuerzo de toxoide tetánico de 0.5 mm.
Si el paciente no ha sido previamente inmunizado y especialmente si proviene de
una región donde exista tétanos, debe recibir globulina humana, además del inicio
de la inmunización activa con toxoide (Patiño 1988) .

PROFILAXIS DE LAS ÚLCERAS DE ESTRÉS

Las úlceras de estrés o de Curling en el quemado se manifiestan al final de la

primera semana y pueden sangrar produciendo inestabilidad hemodinámica en el
paciente. Su localización más frecuente es el fundus gástrico. Entre los factores
etiológicos que intervienen en las úlceras de estrés están: La infección, las
alteraciones en la mucosa gástrica por la hipovolemia y vasoconstricción
esplánica, aumento del cortisol y de las catecolaminas. En la actualidad se hace
profilaxis en pacientes quemados (mayor del 20% en adultos y en niños mayores
del 15%). Con sucalfrate un gramo cada seis horas en adultos y uno o dos
gramos al día en niños. No se usan antiácidos ni en lo posible inhibidores H 2
porque aumentan el Ph gástrico predisponiendo a la colonización y traslocación
bacteriana que es uno de los principales factores de la inmunosupresión y el
síndrome de la disfunción múltiple de órganos en el quemado.

MANEJO DE LA HERIDA POR QUEMADURA

Cuando se produce una herida de cualquier naturaleza se desencadena una serie

de eventos celulares y bioquímicos cuyo propósito es el cierre de la herida. La
cicatrización se puede dividir en tres fases inflamación, proliferación y
remodelación. El retrazo en cualquiera de estas etapas produce prolongación del
proceso, mayores costos y una cicatriz de menor calidad.

En el caso de las quemaduras estas etapas se cumplen en plazos bien conocidos

y dependen de la profundidad y de la calidad de su manejo.
La profundización de una quemadura es una complicación muy frecuente y debe
considerarse como un fracaso de la terapia tópica. La infección es la principal
 16

causa de profundización lo que genera mayor tiempo de hospitalización y peor

resultado funcional y estético.

El tratamiento de la herida varía de acuerdo a la profundidad y a la presencia de

contaminación ó infección. En los pacientes sin contaminación el tratamiento debe
estar dirigido a proveer un medio húmedo y en el caso de los pacientes con
infección se requieren acciones tendientes a disminuir la población bacteriana o
desbridar el tejido infectado.

En casos de quemaduras de espesor parcial y profundo es necesario el

desbridamiento quirúrgico, las excisiones tangenciales o la dermoabración para
retirar el tejido necrótico. Después del desbridamiento la herida se cubre con
productos de uso tópico o con coberturas cutáneas o con una combinación de
ambos.
Las coberturas cutáneas se aplican sobre la superficie afectada pero libre de
infección; evitan la desecación, reducen la superficie cruenta y la necesidad de
injertos.

COBERTURAS CUTÁNEAS

COBERTURA VENTAJAS DESVENTAJAS

Película transparente de Bajo costo Dermatitis

poliuretano Permite inspección visual Infección

Silicona Inerte Costo

Fácil de aplicar
Colágeno Adherencia moderada Costo
Inerte

Piel porcina Disponibilidad Alergia

Piel homóloga Bien tolerada Costo

Estos productos se dejan in situ hasta que se desprendan en forma espontánea.

Se revisa en cada 72 horas.

- El agente tópico ideal debe ser:

 17

-No ser tóxico

-Ser antialérgico
-No doloroso
-Mantenerse estable en contacto con la quemadura
-Ser bacteriostático o bactericida
-Disminuir la pérdida de agua por evaporación

Todos los productos tópicos tienen ventajas y limitaciones por lo que no es

posible hablar de un tópico único e ideal que pueda ser aplicado en todos los
casos.

Se ha demostrado que con el uso de cualquier tópico antimicrobiano la población

bacteriana contaminante se torna resistente antes de 16 días; por esto es
necesario cambiar el tópico antes de este tiempo o en cualquier momento en que
se observe falta de respuesta terapéutica.

TÓPICOS

TÓPICOS VENTAJAS DESVENTAJAS

Costoso
Sulfadiazina de plata Microbicida, no doloroso
Neutropenia

Agente desbridante, buena

Colagenaza (Irulox) No es antimicrobiano
cicatriz, evita infecciones
Escasa penetración de la
Nitrato de Plata 0.5% Microbicida escara
Trastornos electrolíticos

Nitrofurazona Microbicida Alergia

Microbicida
Mafenide Doloroso
Penetra la escara
Costoso
Clorexidina Microbicida Absorción en grandes
quemaduras
Microbicida
Fenoles 2% Corrosivo
No costoso
 18

No es antimicrobiano,
Óxido de zinc-calamina Fomenta la epitelación contraindicado si se
sospecha infección

Cobertura de furacín

El manejo quirúrgico de las quemaduras debe hacerse en forma individualizada.

El tratamiento de la quemadura se puede realizar: Abierto, cerrado o mixto. Estos
términos se refieren a la utilización de elementos de protección sobre la
quemadura como apósitos, gasas o elementos preelaborados.

 Cerrado u oclusivo: El objeto de este método es la protección y aislamiento

de la herida, la absorción de secreciones, la inmovilización y el control del
dolor. Numerosos materiales se encuentran hoy disponibles para el vendaje de
las quemaduras entre ellos los hidrocoloides, poliuretanos, hidrogeles, el
alginato de calcio y coberturas cutáneas. Las vendas oclusivas de gasa se
aplican sobre un antibiótico tópico. La herida debe revisarse cada 72 a 120
horas.

 Abierto o de exposición: Se basa en el principio de permitir la formación de

una costra que se convierte en la barrera protectora de la piel. El agente
tópico seleccionado es aplicado tres veces al día sobre la quemadura. El
paciente es acostado sobre sábanas estériles y cubierto con una tienda. Hay
gran tendencia a la hipotermia, por lo cual este método requiere control de la
temperatura ambiente mediante calefacción artificial.
 19

Todos los productos tópicos tienen ventajas y limitaciones por lo que no es

posible hablar de un tópico único e ideal que pueda ser aplicado en todos los
casos.
Se ha demostrado que con el uso de cualquier tópico antimicrobiano la población
bacteriana contaminante de la herida quemada se torna resistente antes de 16
días, por esto es necesario cambiar el tópico antimicrobiano antes de 16 días o en
cualquier momento en que se observe falta de respuesta terapéutica.

QUEMADURAS DE PRIMER GRADO

Se manejan con analgésicos, ungüentos humectantes y emolientes. Es necesaria

la aplicación de calamina en el momento de la exfoliación.
 20

QUEMADURAS DE SEGUNDO GRADO

Requieren de un manejo aséptico en una sala de procedimientos limpios en

quemaduras menores y en la sala de cirugía para lesiones mayores siempre bajo
anestesia.

Se debe definir si requieren o no de desbridamiento quirúrgico. Las flictenas en

quemaduras menores del 5% se pueden dejar sin desbridar y evaluar
posteriormente. En quemaduras mayores se debe hacer el desbridamiento
quirúrgico retirando cuidadosamente los tejidos desvitalizados, las flictenas y
rasurar las áreas con vello. Una vez anestesiado el paciente se lava la zona
afectada con jabón quirúrgico y luego se hace el desbridamiento con solución
salina y se cubre con el elemento tópico seleccionado.

Se recomienda el manejo abierto en quemaduras de cara, genitales, palmas y

plantas de los pies y el manejo cerrado en tronco, miembros superiores y
miembros inferiores.
21
 22

QUEMADURAS DE TERCER GRADO

Se debe realizar el respectivo desbridamiento y utilizar el medicamento

seleccionado.

(Fuente imágenes: Telesalud)

 23

TRATAMIENTO TRICONJUGADO

Empleado por primera vez en 1979 en el Hospital Infantil de la Cruz Roja y

difundido en el país por el Doctor Norman Ramírez Yusti con base en una
población alemana de los doctores Kuhne y Kaiser.

El proceso del triconjugado es el siguiente:

1. Estabilización hemodinámica del paciente

2. En el quirófano bajo anestesia se realiza lavado y desbriamiento de las
flictenas con jabón quirúrgico. No se utiliza yodopovidona porque interfiere con
la respuesta inmunológica inflamatoria.
3. Aplicar mercuriocromo al 2%.
4. Aplicar ácido tánico al 5%.
5. Aplicar nitrato de plata al 10%
Cada etapa es secada con secador antes de la aplicación de la próxima capa. Si
después de la aplicación del nitrato de plata no hay un viraje suficiente a negro,
se puede proceder de nuevo a la aplicación de las tres soluciones antes
mencionadas. Esto puede ser originado por dejar restos de jabón, secado
insuficiente o en quemaduras de espesor total.

Al quinto día se inicia la descostración con la aplicación de aceite mineral el cual

ablanda la costra y se va desprendiendo observándose un tejido rosado
cicatrizado.
24
 25

DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO

El área quemada contiene un tejido con necrosis por coagulación, que es por
tanto avascular. En esta área se produce un proceso de licuefacción que se inicia
en el espacio existente entre el tejido muerto o escara y el tejido sano. Esta
licuefacción es un excelente medio de cultivo para microorganismos en particular
para las bacterias entéricas, las cuales se supone migran a través de las
glándulas sudoríparas y los folículos pilosos. La contaminación ocurre entre el 4 y
5 día y la infección entre el 8 y 9 día; por lo tanto la resección del tejido necrótico
debe hacerse antes del 4 día.

Las técnicas del desbridamiento quirúrgico son:

1. Escarectomia. Es el desbridamiento del tejido necrótico o escara. Se

prefiere hacerlo con electro bisturí para disminuir las perdidas sanguíneas.
Se ha establecido el límite de resección en 1 hora y dos unidades de
glóbulos rojos. Es decir, la intervención se debe detener cuando sobre
pase cualquiera de estos dos parámetros.
2. Excisión tangencial. Consiste en la resección sucesiva de porciones del
área lesionada hasta encontrar tejido vivo sangrante. Se hace injertos con
un dermátomo o cuchilla de afeitar.
3.
 26

Drenaje de seromas posterior a la aplicación de injertos

 27

4. Incisiones paralelas cruzadas o cuadriculación. Cuando no es posible la

escarectomía o la excisión tangencial por inestabilidad del paciente o por
falta de apoyo logístico, una alternativa consiste en realizar cortes
separados de aproximadamente 1 cm para cuadricular la escara. Este
procedimiento impide la acumulación de material purolento por debajo de la
escara y además permite una reseción más fácil.

Otros procedimientos quirúrgicos utilizados en el quemado son:

 Escarotomía: Se debe realizar en pacientes con lesiones circulares del tórax,

cuello, miembros superiores e inferiores con el fin de disminuir la presión que
se genera por el gran edema subyacente en la escara que ocluye la circulación
de los capilares arteriovenosos disminuyendo el riego del tejido. La
escaratomía se realiza con incisiones profundas hasta la hipodermis.
 Fasciotomía: Se debe realizar en las lesiones que comprometan las
extremidades superiores e inferiores con edema duro, parestesias y déficit
neurológico o vascular. La incisión se extiende hasta la aponeurosis.

ANTIBIÓTICOS E INFECCIÓN

La infección con sepsis es la causa del 65% de las muertes en la mayoría de las
unidades de quemados.

Los antibióticos profilácticos raramente están indicados en el período inicial

porque favorecen el desarrollo de patógenos y generalmente los microorganismos
invasores constituyen una verdadera infección mixta que son poco afectados por
los antibióticos sistémicos, debido al carácter avascular e isquémico de la herida.

PRINCIPIOS PARA EL EMPLEO DE ANTIBIÓTICOS SISTÉMICOS EN LOS

PACIENTES QUEMADOS

1. Los primeros microorganismos invasores son los de la flora endógena (tracto

gastrointestinal y piel) y posteriormente son los endógenos de la unidad.
 28

2. Se debe elegir el antibiótico de acuerdo al germen.

3. La terapia con varios antibióticos puede predisponer a la sobre infección por
hongos o microorganismos resistentes.
4. Los antibióticos sistémicos son inefectivos en erradicar los microorganismos de
la escara por el aislamiento que hay entre la escara y la circulación, debido a
que la microtrombosis crea un espacio avascular.

No necesitan antibióticos:
 Pacientes manejados ambulatoriamente
 Pacientes hospitalizados con quemaduras menores del 15% que lleguen en las
primeras 24 horas y no tengan sustancias contaminantes en el área quemada.

IDENTIFICACIÓN TEMPRANA DE LOS SIGNOS LOCALES DE INFECCIÓN EN

LAS QUEMADURAS

1. Costra que al 4° día adquiera una consistencia blanda o si aparece pico febril.
2. Áreas focales de decoloración
3. Hemorragia de tejido celular subcutáneo
4. Desprendimiento acelerado o ablandamiento de tejido
5. Edema o coloración violeta de la piel alrededor de la quemadura
6. Aparición de procianina en tejido debajo de escara. Se debe revisar
diariamente en la noche a los pacientes con la lámpara de wood, si se observa
un color verde fosforescente (procianina) por debajo de la escara es compatible
con infección local por pseudoma (10 3 bacterias por grama de tejido).

Revisar la orina de 12 horas en busca de procianina con la lámpara de Wood; si

es positiva hay infección sistémica por pseudomona (mayor de 10 5 bacteria por
gramo de tejido).
 29

Utilización de la lámpara de Word

El hipermetabolismo del paciente quemado puede producir signos que hacen

pensar en infección como son: taquicardia, leucocitosis moderada y fiebre que
son comunes en las primeras 48 horas, solamente si persiste o la temperatura es
mayor de 39°C es considerada anormal.

Se debe sospechar sepsis con la evidencia clínica de tres o más de los

siguientes datos clínicos: obnubilación, taquipnea, ileo paralítico, irritabilidad,
frialdad, hipotermia o hipertermia, cianosis de manos o pies, intolerancia a la
gastroclisis cuando previamente se ha tolerado bien. Entre los paraclínicos se
observa: trombocitopenia, hiperglicemia, hemocultivos positivos al igual que otros
cultivos positivos.

La infección de la quemadura por bacterias gram positivas es frecuentemente

limitada a la piel y al tejido celular subcutáneo (estafilococo aureos).

La infección por bacterias gram negativas es más agresiva, invade tejido viable
subyacente y se disemina por vía sanguínea (pseudomona, klebsiella, proteus,
E.Coli).

SOPORTE METABÓLICO

El paciente quemado debe recibir valoración por parte del grupo de soporte
nutricional con el fin de definir las intervenciones nutricionales de acuerdo a
parámetros bioquímicos, antropométricos y de respuesta al estrés. El grado de
hipermetabolismo es proporcional al tamaño de la quemadura y a la presencia de
complicaciones. Para el cálculo de los requerimientos calóricos se ha utilizado la
fórmula de Curreri especialmente diseñado para el paciente quemado.
Adultos: 25 Cal x Kg + 40 x % de quemadura.
Niños: 60 Cal x Kg + 35 x % de quemadura.

El ideal es el manejo de la vía oral para la alimentación, de no ser posible es

recomendable el paso de una sonda nasogástrica o nasoyeyunal para el inicio de
nutrición temprana especialmente en pacientes con lesiones de la cavidad oral y
en quemaduras mayores al 30%. En este caso debe monitorizarse esta vía para
evitar la broncoaspiración, la diarrea, y la distensión abdominal por intolerancia,
contaminación o alta velocidad de infusión.

El íleo compromete al estomago, no al intestino delgado. La nutrición disminuye la

respuesta hipermetabólica y el catabolismo. Previene la sepsis porque preserva la
 30

integridad de la mucosa intestinal lo que disminuye la probabilidad de traslocación

bacteriana (proceso mediante el cual los organismos entéricos se diseminan
sistemáticamente al atravesar la mucosa intestinal), al no alterar la acidez
gástrica el moco, el peristaltismo y la secreción de inmunoglobulina de Iga. Las
dietas elementales no disminuyen el hipermetabolismo ya que la proteína intacta
es superior a los aminoácidos libres para mantener la integridad de la mucosa
intestinal.

Proteína: Se aumenta hasta 2.0 a 2.5 gr/kg/día. Un aporte mayor no ayuda y

puede ser perjudicial si hay falla renal.
Carbohidratos: La herida por quemadura solo puede utilizar glucosa como fuente
energética.
7 gr/kg/día. Es una complicación frecuente la intolerancia a la glucosa.
Lípidos: 15 a 30% de las calorías en forma de grasa. 1 a 2 gr/kg/día. Los ácidos
omega 3 que se encuentran principalmente en el aceite de pescado y algunos
productos marinos parecen tener efecto benéfico sobre la inmunocompetencia de
los quemados.
Micronutrientes (vitaminas y elementos traza): Los requerimientos exactos de
vitaminas en quemados no han sido definidos.
- Vitamina A: Cicatrización de heridas y crecimiento epitelial. 3000
microgramos/día
- Vitamina C: 1000 mg
- Zinc: 200 mg/día

Distribución calórica recomendada para el paciente quemado:

Carbohidratos 60%
Grasas 20%
Proteínas 20%

El paciente quemado como se mencionó anteriormente debe ser valorado por un

equipo multidisciplinario: Medicina interna e infectología para el manejo de
entidades concomitantes, grupo quirúrgico para definir el tipo y forma de
abordaje para una mejor rehabilitación funcional y estética. Psiquiatría: Para
tratar las reacciones primarias del trauma y prevenir las secuelas de orden mental
que puedan quedar en el paciente con motivo de las alteraciones estéticas o
funcionales. Enfermería: Grupo profesional de gran importancia en el manejo
quemado por estar en contacto directo con la persona quemada, detecta
complicaciones y desarrolla el plan terapéutico. Trabajo social: Para garantizar
el regreso del paciente a su vida productiva. Fisioterapia: Para iniciar las
medidas que previenen el daño y permiten una mayor rehabilitación funcional,
estética e integral del paciente.
 31

REHABILITACIÓN

La rehabilitación integral del paciente debe ser uno de los objetivos del manejo y
como se dijo anteriormente con el concurso de un grupo multidisciplinario.

La intervención fisioterapeútica debe iniciarse en el momento en que se

estabilizan los signos vitales, empezando con la terapia posicional, el manejo del
edema, la preservación de la elasticidad muscular, el uso del ferulaje cuando hay
lesiones articulares y la realización de ejercicios terapeúticos para la prevención
de deformidades, contracturas, evitar zonas de presión y atelectasias.
 32

Para lograr un movimiento activo o pasivo se debe evitar en lo posible

procedimientos que contribuyan a la inmovilización prolongada tales como
líquidos endovenosos, sondas, etc.

La posición del paciente es el primer paso en la rehabilitación y ésta debe ser

antideformante es decir opuesta a la posición fetal. Se recomienda las siguientes
posiciones:

1. Cuello en hiperextensión y hombros en abducción. Esta se debe emplear en

quemaduras de cuello, faciales y en tórax anterior.
2. Codos en extensión y supinación
3. Extensión de caderas y rodillas. Se ha empleado la tracción con zapato para
evitar estas contracciones en flexión.
4. Pies en 90° en dorsiflexión
5. La muñeca en 10° a 20 ° en dorsiflexión.

En algunas ocasiones se han utilizado tracciones esqueléticas para asegurar la

posición.

En el tratamiento a largo plazo para prevenir la formación de cicatrices

desfigurantes se ha utilizado la presión moderada y continua (presoterapia) la
cual produce una alineación paralela a los fibroblastos disminuyendo la
 33

hiperemia, el espesor y la consistencia de la cicatriz. Esto se logra usando

vestidos de lycra diseñados bajo medida los cuales se deben emplear en forma
continua las 24 horas del día y cuyos efectos se aprecian después de un año.

La presión mantenida y continua se debe programar tan pronto se descubran las

áreas injertadas y se haya observado viabilidad del injerto. No debe usarse
presoterapia en cráneo y cara en niños menores de 2 años porque interfiere con
el crecimiento craneofacial.

En las zonas en donde es difícil lograr una buena presión, se pueden emplear
algunos elementos para aplicar mayor presión como moldes de ortoplas, silastic y
gelatina siliconada.

El masaje en las cicatrices se debe de realizar con aceite combinándolo con la

presoterapia. Se debe emplear un protector solar para evitar la hiperpigmentación
de la cicatriz.

QUEMADURAS POR ELECTRICIDAD

La variada y compleja patología que produce la electricidad es diferente de la

patología derivada de las quemaduras por llamas o por calor intenso.

Las quemaduras eléctricas son quemaduras no térmicas, causadas por la

electricidad capaz de producir daño de la dermis y especialmente de los tejidos
profundos. Estas quemaduras causan efectos tardíos y lesiones profundas graves
que no corresponden a la apariencia relativamente sana de la piel que puede
verse mínimamente afectada.

El hueso es el tejido que presenta mayor resistencia y por lo tanto genera las
máximas temperaturas con destrucciones musculares y tisulares profundas.

En la valoración se incluye: dolor, lesión con orificio de entrada, el punto de salida

puede ser pequeño semejante al de entrada o mayor, inclusive en forma de una
amputación explosiva.

EFECTOS MÚLTIPLES DE LA CORRIENTE ELÉCTRICA EN EL CUERPO

HUMANO

(Ver diagrama).
 34

La extensión de la quemadura como en las de la piel no es un factor determinante

en el reemplazo de líquidos sino los cambios en el hematocrito, la PVC y la
respuesta fisiológica a los líquidos administrados.

PROTOCOLO DE MANEJO

A. Separación de la corriente eléctrica

B. Resucitación cardiorrespiratoria inmediata
C. Medidas generales de reanimación y soporte que incluye LEV y PVC para
restaurar el volumen circulatorio y estabilidad hemodinámica. Se prefiere
lactato de Ringer.
D. Evaluación clínica completa
E. Electrocardiograma inicial y secuencial para determinar lesión cardiaca al igual
que hay que vigilar las enzimas cardíacas.
F. Radiografías de tórax, columna y huesos cuando el paciente ha sufrido caídas.
G. TAC cuando se sospecha lesión cerebral
H. Laboratorio: Cuadro hemático, electrolitos, pruebas de función renal,
hepáticas, cardíacas, albúmina y gases sanguíneos.
I. Profilaxis antitetánica
J. Si hay hemoglobinuria monitorizar el Ph sanguíneo y se administran
abundantes líquidos para sostener una diuresis de 100 a 150 ml/hora en el
adulto.
K. Manitol 25 gr (125ml al 20%). No administrar manitol sin LEV: DHT
iatrogénica.

Todos los pacientes con quemaduras por electricidad se hospitalizan y

preferiblemente los líquidos se deben administrar según PVC.

El tratamiento quirúrgico incluye la desbridación inicial seguida de otra a las 24 -

48 horas. El resto de la lesión puede ser manejada semejante a una quemadura
por llama.

QUEMADURAS QUÍMICAS

Las sustancias químicas que producen quemaduras son generalmente ácidos,

álcalis o derivados del petróleo. Las quemaduras alcalinas son más graves que
las quemaduras por ácidos porque el álcalis penetra más profundamente.
 35

Los efectos de las quemaduras químicas son influidos por la duración del
contacto, la concentración y la cantidad de la gente. Inmediatamente se debe
eliminar la sustancia química lavando con grandes cantidades de agua durante 30
minutos como mínimo, sin embargo las alcalinas necesitan una irrigación más
prolongada. Una buena acción es mantener la irrigación hasta que el paciente
note disminución del dolor o de la sensación de la quemadura. Si hay polvo seco
debe eliminarse con un cepillo antes de irrigar con agua. Los antes neutralizantes
no tienen ninguna ventaja sobre el agua ya que la reacción con el agente
neutralizante puede en si misma producir calor y dañar aún más el tejido.

BIBLIOGRAFÍA

 CALLAHAM, Barton y Schumaker. Decisiones en Medicina de Urgencias.

Editorial Doyma. 1994.

 Guías para el manejo de Urgencias. Ministerio de la Protección Social. 2004

 D.O., Potter y M.B. Rose. Urgencias en enfermería. Editorial Interamericana.

 36

 ECHAVARRIA et al. Urgencia Quirúrgica. Urgencia Quirúrgica.

 MARTINEZ, Jaime. Instructivo para el tratamiento del Niño Quemado.

 Propuesta Quirúrgica. Manizales 1997.

 Curso avanzado de apoyo vital en trauma para médicos. Estados Unidos,

1994.

 Programa de Urgencias. Guía para manejo de urgencias. Ministerio de Salud

República de Colombia. 1997

 KITT Stephanie. KAISER June. Urgencias en enfermería. Editorial

interamericana. Mc Graw Hill. México.

 BRUNNER L.S. - SUDDART D.S. Enfermería médico quirúrgica. 6a edición.

Vol. 1
Interamericana Mc Graw - Hill México.

 GOMEZ DAZA Bertha y otras. Guía de intervención de enfermería basada en la

evidencia científica. Guía No. 12. Convenio Instituto del Seguro Social -
Asociación Colombiana de facultades de Enfermería.

 FERRADA RICARDO. Manejo de la herida por quemaduras.

 Guía Básica Para El Tratamiento Del Paciente Quemado.

www.indexer.net/quemados.

 FERRADA Ricardo. Manejo de la herida por quemaduras.

 Guía básica para el tratamiento del paciente quemado.

www.indexer.net/quemados.

 MANSUR Ricardo. Manejo integral de las quemaduras. E-mail:

mansur@ecosmet-mansur.com.co 2° edición. 2003. Barranquilla. MEC
Impresores.
 37

PREGUNTAS DE REPASO

1. Cuál es la razón por la cual un paciente quemado hace hipovolemia?

2. Por qué un paciente quemado puede presentar falla renal?

3. Qué precaución hay que considerar al realizar enfriamiento de la quemadura?

4. En qué consiste una quemadura de segundo grado profunda?

5. Cuales son las indicaciones para intubar un paciente quemado?

6. Cómo se realiza el cálculo de líquidos en el paciente quemado?

7. Cuál es la razón para no utilizar coloides en las primeras horas?

8. Cómo se maneja el dolor en el quemado?

9. Defina escarotomía – fasciotomía. Incisiones paralelas cruzadas.

10. Cómo se hace el soporte metabólico?

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE QUEMADO

 Definición

 Epidemiología

 Primeros auxilios a la persona quemada

 Fisiopatología

 Medidas de resucitación en pacientes quemados

 38

 Evaluación de la quemadura

 Estabilización del paciente quemado

 Tratamiento local de la quemadura

 Antibióticos e infección en el quemado

 Soporte metabólico en el quemado

 Rehabilitación de la persona quemada

 Quemaduras por electricidad

 Quemaduras químicas

OBJETIVO: Proveer al estudiante de herramientas para dar atención integral a la

persona quemada.