GINECO- OBSTETRICIA- TEMA 30:

SANGRADO UTERINO ANORMAL

30-GO
(METRORRAGIAS)
 Las hemorragias genitales en la mujer son muy frecuentes. 
 Según su ubicación pueden ser:
 Internas: hemoperitoneo, hematomas
 Externas: útero, vagina, vulva.
GRUPO CAQUEXIA
Menstruación: hemorragia originada en el útero y de aparición
mensual como consecuencia de un ciclo bifásico.
Metrorragia:

perdida sanguínea resultado de un proceso anormal (griego meetra = matriz y rhegnynai = brotar
 manar)

 todo aquello que fluye del útero (sanger, pues, moco, etc.)

 cualquier pérdida sanguínea uterina excluida la menstrual 
 No es una enfermedad sino un síntoma, por lo que el diagnostico de su causa especifica permitirá el
 tratamiento adecuado.
 Deben excluirse hemorragias provenientes de órganos vecinos como en el caso de la hematuria,
proctorragia o enterorragia.
ETIOLOGIA
1. Tumorales:

 Benignas: mioma submucoso, pólipos adenomatosos, de la basal, del endometrio o del endocérvix. 

Malignas: carcinoma cervical o corporal, sarcoma cervical, corporal o del endometrio, coriocarcinoma,
 enfermedad trofoblastica gestacional.
2. Inflamatorias: exocervicitis o endocervicitis, endometritis.
3. Gravídicas: aborto, embarazo ectópico huevo muerto o retenido, mola hidatiforme.
4. Enfermedades endocrinas: ciclos monofásicos (mediano y prolongado), persistencia del cuerpo amarillo,
tumores funcionales de ovarios (tecomas, tumores de las células de la granulosa o tecogranulosa).
5. Enfermedades generales: cardiopatías, nefritis, aterioesclerosis, cirrosis y diabetes.
6. Hemopatías: vasculares, plaquetarias alt en la coagulación.
7. Trastornos psíquicos o neurogenerativos
8. Iatrogenia
9. Traumatismos del cérvix: escoriaciones del exocervix en el prolapso uterino total, coonizacion del cuello
uterino
10. Hemorragias espontáneas que acompañan los estados por otra parte fisiológicos: crisis genital de la
recién nacida, ovulación, implantación ovular (signo de long y evans)
CLASIFICACION
a) orgánicas: originadas por tumores, procesos inflamatorios o trastornos de la gravidez.
b) disfuncionales: cuando no dependen de los factores precitados.
La metrorragia es solo un síntoma, no una entidad nosológica, lo apropiado es agregar a continuación la
causa que la motiva, es decir su etiología. Corroborado por el estudio anatomopatológico del endometrio en
casos de metrorragias no dependientes de causa orgánica. Los tipos de endometrio que se suelen hallar son:
a) Proliferativo o hiperplásico: ciclos monofásicos, tumores ováricos funcionantes o iatrogenia.
b) Secretorio: en caso de disgregación prolongada o irregular.
c) Deciduoide: por persistencia del cuerpo amarillo.
d) Atrófico: inactivo o senil, sangrante por angiectasias.
e) Normal: alteraciones histoquímicas de la mucosa, discrasias sanguíneas, enfermedades sistémicas o
psíquicas.
f) De maduración irregular.
METRORRAGIAS DE CARACTERISTICAS POCO COMUNES
Metrorragia de la recién nacida:

 poco frecuente

 forma parte del cuadro conocido con el nombre de crisis genital.

Pérdida sanguínea escasa por caída del nivel de estrógeno y consecuente producción brusca de FSH
 y LH.

Se presenta en la semana que sigue al nacimiento y se acompaña de tumefacción mamaria y
producción de una secreción de tipo calostral (leche de brujas).

No requiere tratamiento.
Metrorragia ovulatoria:

 De escasa cantidad y corta duración

 Ocurre luego de la ovulación y ocasionalmente dolor hipogástrico. 

 Por momentáneo (algunos casos acentuado) descenso de tenor estrogénico posovulatorio. 
Metrorragia de implantación ovular:

por acción erosiva del trofoblasto sobre el endometrio

en general escasa (Sínd. placentario de Long Evans) que dado el momento de su aparición, es
considerado como una menstruación y da lugar a errores en la fecha de parto
Metrorragia con ciclo menstrual bifásico:
 
Se produce en úteros carentes de lesiones orgánicas y con endometrios que histológicamente
corresponden a un ciclo menstrual bifásico.

En endometrios sin alteración histológica aparente, pero no histoquímicamente (desviación del 
contenido de glucógeno, considerando el día cíclico y el cuadro histico)
Metrorragias psicógenas: Si se aúnan varios de los siguientes factores:
a. estrés psíquico
b. alteraciones psicosomáticas asociadas
c. inadaptación psicoafectiva
d. neurosis
e. variación de las metrorragias según las emociones.

Algunos casos requieren psicoterapia.

Se comprueba la participación del SNC mediante:
a) Estimulación de fibras vagales
b) Faradización del nervio presacro
c) Irritación del simpático con toxinas
d) Infiltración anestésica del ganglio cervical sup.
e) Lesión de núcleos hipotalámicos.
Metrorragias por hemopatías: Como:
 lesiones vasculares (vasculopatías)
  alteraciones cuantitativas o cualitativas de las plaquetas (trombopatias)
 insuficiencia congénita o adquirida de los factores plasmáticos de la coagulación.
Se caracteriza:

 se presenta como hemorragias plurifocales (parte de la enfermedad) 

se presenta como plaquetopenia crónica (signo más importante)
Tratamiento: especializado.
DIAGNOSTICO

 interrogatorio: investigar otros síntomas que acompañen a la metrorragia (dolor, fiebre, etc.) 

diagnóstico: comienza con el examen físico general y abdominogenital para detectar si la hemorragia
viene de la vulva, vagina o útero.
Asi llegamos a un diagnostico presuntivo, para su confirmación recurrimos a métodos complementarios de
diagnóstico definitivo:
1. laboratorio
2. citología hormonal y oncológica
3. biopsia de endometrio (más utilizado)
4. radiología
5. ultrasonografía
6. histeroscopía
7. laparoscopia
8. laparotomía exploratoria
9. punción del fondo de saco de Douglas o abdominal
TRATAMIENTO
Primero distinguir si el cuadro es una:
 emergencia médica: combatir la anemia e indicar transfusión de sangre si se requiere
 alteraciones orgánicas como etiología: correspondiente a cada patología.
 Ciclos monofásicos prolongados (anovulación):
Cohibir la metrorragia:

Hemorragias uterinas disfuncionales: asociación de un estrógeno con un gestágeno en ampollas
(ampollas de 250mg de caproato de hidroxiprogesterona + 10mg de benzoato de estradiol) o en
 comprimidos (2 mg de acetato de norestisreno + 0.01 mg de etilnilestradiol)

Administración de 3 comprimidos de estropogestágeno por día durante 10 días de 
estroprogestágeno es suficiente ya que la metrorragia cesa en 3 a 4 días de iniciado el tratamiento.
EVITAR LA RECIDIVA: Frecuentemente la metrorragia disfuncional, para evitar la recidiva administrar:
 Preparado hormonal estroprogestágeno desde el día 5to o el 14 avo. Día de la hemorragia por
deprivación.
 Anticonceptivos orales.
RESTABLECER EL CICLO:

 En metrorragias disfuncionales: administrar estrógenos y progesterona, si no se desea descendencia.

 Si la hemorragia no cesa: habitualmente es de causa orgánica. 

En mujeres con deseos de reproducción: inducir la ovulación ( clomifeno, gonadotrofinas, análogos
de la Gn-RH).