Universidad Tecnológica de Panamá

Facultad de Ingeniería Mecánica

Lic. En Ingeniería Naval
Prof: Jovanny Díaz
Resumen del reporte: “Marine Investigation Report M12L0147”
Nombre: Alejandro Boyd
Cédula: 8-902-947

Introducción. En 28 de noviembre de 2012, el portador a granel Tundra partió a Montreal, Quebec, bajo la
conducción de un piloto, downbound en el río San Lorenzo para Halifax, Nueva Escocia. En aproximadamente
2148 hora del este, el buque salió el canal de navegación y encalló de Sainte-Anne-de-Sorel, Quebec. El buque
fue reflotado el 05 de diciembre. No se informaban de ninguna contaminación o lesiones; sin embargo, el buque
sufrió daños menores.

1. Antes de la salida, equipo del puente del Tundra había desarrollado un plan de paso que fue entregado a y
firmado por el piloto. Plan de paso de la nave no fue discutido durante el cambio de maestro-piloto. Plan
de paso del piloto no fue compartido con el equipo de puente.

La falta de comunicación entre la tripulación actual por la que está siendo reemplazada, es uno de los indicios
que puede llevar a que una embarcación no pueda ser maniobrada correctamente, ya que se desconocen las
fallas o decisiones en el manejo de la misma, tomadas anteriormente al abordaje de la nueva tripulación. En
este caso solo se reemplaza al piloto, el cual desconoce una situación de trabajo.

2. El piloto hizo uso de su teléfono móvil para llamadas personales y mensajes de texto. Intercambio de
información entre el piloto y el equipo de puente era mínima.

El mayor responsable de una mala maniobra durante un viaje es el piloto, el cual debe estar con todos los
sentidos puestos cuando se navega en un lugar peligroso. El uso de teléfonos móviles le pudo haber hecho
desconcentrarse del rumbo que se lleva y de cualquier aviso del exterior.
El intercambio de información entre el piloto y el puente debe ser optimo en cuestión que ambas partes
trabajen de una manera eficiente y así evitar los errores.

3. El curso siguiente fue 052 ° T, y plan de paso del piloto incluye un curso de intermediat del 060 ° T que
estaba a punto de iniciarse cuando la boya S-140 era popa de la embarcación (figura 1). Sin embargo, boya
S-140 había sido quitado 7 días antes como parte de las operaciones normales de la CCG y la próxima
boya lateral sobre el lado de babor fue S-136. Plan de paso de la nave no incluye el curso intermedio;
indica el siguiente cambio de curso (waypoint Nº 63) como 0.44 nm aguas abajo de la boya de S-140
anunció la posición, en la intersección de cursos 083 ° T y 052 ° T (figura 1).

Se tenía pensado utilizar de referencia la boya S-140 como referencia para hacer un cambio de curso de
navegación, pero el piloto no tenía información que la boya había sido quitada y pensó que la boya S-136(
que era la próxima boya) era la S-140. Sin embargo, el piloto pensó que se hacía lo correcto y al ver que se
estaba saliendo del canal, pensó que había un daño en la nave que no respondía adecuadamente a las ordenes
dadas en el puerto de mando.
4. Compartir plan de paso de la nave y de piloto pasaje durante el cambio de piloto master permite a pilotos
y oficiales de puente para identificar y explicar las variables y las discrepancias que puedan afectar la
navegación segura del buque. También permite que el piloto y todos los miembros del equipo de puente
llegar a un entendimiento común de cómo progresará el viaje. Este "modelo mental compartido," que
incluye detalles como dónde y cuándo se harán giros es especialmente importante al plan de paso del piloto
no está documentado. En tales casos, el intercambio de información de navegación ayuda al equipo piloto
y puente trabajar cooperativamente para monitorear la posición y el movimiento del buque.

La principal causa de este accidente se debe a la falta de información y de comunicación, ya que de tener
datos actualizados de la ruta por el Canal, el piloto hubiese podido tomar una decisión cprrecta en el momento
correcto y que se cumplieran así sus cálculos hechos. Dado que esto no ocurrió, se obtuvo un resultado
desfavorable.

5. Como la Tundra era continuar río abajo, el piloto utiliza su celular para llamadas personales 5 dura un
total de aproximadamente 46 minutos. Una llamada individual duró 30 minutos. Además, 6 mensajes de
texto personales fueron enviados/recibidos. El piloto no estaba usando su teléfono celular en el momento
del cambio de curso perdidas o en el momento de la puesta a tierra. No ha habido comunicaciones móviles
en 59 minutos antes de la puesta a tierra.

El uso del teléfono móvil desconcentra a cualquier persona. Al igual que para conducir, se debe prohibir el
uso de estos dispositivos mientras se conduce cualquier equipo a motor. Aunque hace una hora no había
recibido una comunicación por el mismo, puede que el haya estado pendiente del celular a la espera de una
llamada o un mensaje de texto, lo que lo lleva a tener una gran distracción, por lo que no se pudo percatar
de muchas cosas importantes que debió tomar en cuenta.

6. Decremento de rendimiento asociado con fatiga puede incluir, por ejemplo, se redujo (o no) tiempo de
reacción, vigilancia reducida, problemas toma de decisiones, incapacidad para concentrarse, falta de
juicio, mala memoria, distracción y pérdida de la conciencia crítica situaciones. En casos extremos, fatiga
excesiva puede llevar a micro-duerme, que es períodos de sueño incontrolable de corta duración (entre
algunos segundos y un par de minutos), cuando una persona es a menudo inconsciente. Micro‑Sleep lapsos
han sido bien documentadas internacionalmente como factores causales en un número de incidentes de
transporte marítimo y otros.

Durante un viaje, debe haber más de una persona capacitada para pilotear la nave, ya que si se agota
físicamente, el piloto puede llegar a sufrir de desgaste en sus capacidades físicas y mentales, lo que aumenta
las posibilidades de error.
 Universidad Tecnológica de Panamá
Facultad de Ingeniería Mecánica
Lic. En Ingeniería Naval
Prof: Jovanny Díaz

7. El piloto en la Tundra fue involucrado en un accidente similar en 2004, cuando el buque portacontenedores
horizonte a tierra en el mismo lugar que en este suceso. En el informe TSB que siguieron, uno de los
hallazgos en cuanto a la causa dijo que la fatiga puede haber sido un factor en el piloto de disminución de
vigilancia en un momento crítico. Como resultado de la puesta a tierra de horizonte , el piloto experimentó
una evaluación del sueño en 2007 a petición de la LPA; sin embargo, él no recibió algún comentario con
respecto al resultado de dicha evaluación, ni tampoco el LPA debido a la confidencialidad médico-
paciente. El diagnóstico de la evaluación del sueño fue que sueño del piloto fue "fragmentada por
numerosos vuelve a vigilia, probablemente compatible con el insomnio de trabajador de turno". No fue
diagnosticado con apnea obstructiva del sueño en ese momento. El piloto permanecía en el servicio y
posterior Bienal exámenes médicos para determinar aptitud para el servicio no hacen mención de un
trastorno del sueño.
Por segunda ocasión le ocurría una situación similar al piloto a cargo, el cual se determina que la falta de
sueño lo ha llevado a pérdida de concentración y no saber manejarse en una situación en la que una decisión
puede resolver un accidente.

En el desarrollo de esto se puede destacar un análisis hecho por la empresa el cual se presenta a continuación:

En esta ocurrencia, el piloto no utilizó todos los recursos disponibles para navegar con seguridad por el
barco. Antes de la salida, él tenía no se hizo consciente de la situación de boyas dentro de su zona de practicaje,
a pesar de que él estaba usando principalmente para pilotar la nave. Además, plan de paso del piloto Figura
cursos intermedios que no fueron marcadas en el plan de paso de la nave, pero plan de paso de la nave no fue
verificado por el piloto y por lo tanto, las discrepancias fueron desconocidas. Como el buque procedió abajo,
hubo poca comunicación entre el piloto y los demás miembros del equipo de puente, que no se les informó sobre
las intenciones del piloto antes de cambios de curso.

Como el buque acercaba un cambio de curso intermedio previsto, el piloto iba sentado en el lado de babor
del puente a una distancia de aproximadamente 8 metros el resto del equipo de puente y en una posición donde el
siguiente conjunto de luces de la gama no sería visible. El piloto tenía previsto iniciar este cambio de curso
intermedio cuando boya S-140 popa de la embarcación; sin embargo, la boya había sido quitada 7 días antes, y
la vuelta no fue iniciada. La siguiente boya lateral visible en el lado de babor del buque era el S‑136, pero sus
características luz diferían de las de S-140. Como tal, es poco probable que el piloto perdió el cambio de curso
porque había confundido estas 2 boyas. Por el contrario, es más probable que el piloto ineficaz el control de la
posición del buque en este tiempo era debido a menor conocimiento de la situación resultante de la fatiga. Dado
que la supervisión por el oficial de guardia (OOW) también era ineficaz, el buque continuó su curso, salió del
canal y encalló.