Sunteți pe pagina 1din 39

CUPRINS

I. INTRODUCERE
II. NOŢIUNI GENERALE DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE
ALE APARATULUI RENAL
III. CLASIFICAREA DIURETICELOR
IV. PROPRIETĂŢI FARMACOLOGICE
V. INDICAŢII ŞI INTERACŢIUNI
VI. REACŢII ADVERSE
VII. PLANTE MEDICINALE CU EFECT DIURETIC
VIII. DIURETICE TIPIZATE
VIII.1 DIURETICE DE INTENSITATE REDUSA-THIAZIDE
VIII.1.a TIAZIDE
NEFRIX
VIII.1.b TIAZIDE SI POTASIU ÎN COMBINATII
MODURETIC
VIII.2 DIURETICE DE INTENSITATE REDUSA
(EXCLUSIV THIAZIDE)
VIII.2.a SULFONAMIDE
CLORTALIDON
TERTENSIF 2,5 mg
AQUAPHOR
VIII.2.b ALTE DIURETICE DE INTENSITATE
REDUSA
TENSTATEN
VIII.3 DIURETICE PUTERNICE (DE ANSA)
VIII.3.a SULFONAMIDE
FUROSEMID
TORASEMID
PIRENTAMIDA (Perilen)
si BUMETAMIDA
ACIDUL ETACRIDINIC
VIII.4 DIURETICE CE ECONOMISESC POTASIUL
VIII.4.a ANTAGONISTI AI ALDOSTERONULUI
(ANTIALDOSTERONICE)
SPIRONOLACTONA
VIII.5 COMBINATII DIURETICE SI AGENTI DE
ECONOMISIRE DE POTASIU
VIII.5.a COMBINATII DE DIURETICE MODERATE
SI DIURETICE CU ECONOMIE DE K
ECODUREX®
VIII.6 DIURETICE XANTINICE
TEOFILINA
MIOFILIN
VIII.7 DIURETICE MERCURIALE
NOVURIT

1
VIII.8 DIURETICE INHIBITOARE ALE SCHIMBULUI
DE IONI DE HIDROGEN
VIII.8.a SULFAMIDE DIURETICE
ACETAZOLAMIDA
VIII.9 DIURETICE CARE DETERMINA CRESTEREA
CANTITĂŢII FILTRANTE DE Na ŞI/SAU Cl
VIII.9.a DIURETICE OSMOTICE
MANITOL
UREE
VIII.10 DIURETICE ACIDIFIANTE
DIUROCARD
CLORARA DE CALCIU
VIII.11 DIURETICE FIZIOLOGICE
APA
IX. CONCLUZII
X. BIBLIOGRAFEIE

2
I. INTRODUCERE

Diureticele sunt substanţe care stimulează procesul de formare a urinei. Aceste


medicamente acţionează la nivelul rinichiului. Medicamentele din acestă grupă sunt
folosite pentru eliminarea excesului de apă şi sare în stările edematoase prin
eliminarea unei urine abundente, bogate în sare. Mecanismele de acţiune ale
diureticelor se bazează pe influenţarea schimburilor ionice de la nivelul membranei
glomerulare şi tubulare
În secolul XVI, se folosesc diferite substanţe pentru tratarea edemelor.
Paracelsus foloseşte clorură de mercur (Hg2Cl2) ca şi diuretic.
În 1902, medicul Samuel Potter include diureticele într-un compediu medical.
În secolul XX, Alfred Vogel un student la medicină, obesrvă că pacienţii
elimină cantităţi de mari de urină dacă le este injectată o substanţă organo-mercurială.
Comisia Internaţională a Comitetului Internaţional Olimpic a interzis folosirea
diureticelor deoarece au fost cazuri în care sportivii au utilizat diuretice pentru a
masca prezenţa substanţelor dopante în sânge.
Clasificarea lor a fost facuta de-a lungul timpului, dupa mai multe criterii, dar
astazi se impune din ce in ce mai mult sa tinem cont de mecanismele lor de actiune
moleculare. Astfel, am putea vorbi despre diuretice care inhiba mecanismul simport
Na+- K+-2Cl-, diuretice care inhiba mecanismului simport Na+-Cl-, diuretice care
inhiba canalele de Na+ de la nivelul epiteliului renal, diuretice care blocheaza
receptorii aldosteronici, care inhiba anhidraza carbonica sau care actioneaza printr-un
mecanism osmotic. Cunoasterea mecanismelor moleculare de actiune ale acestei clase
de substante, atat de mult folosita, poate permite o utilizare clinica rationala, cu
evitarea eventualelor greseli terapeutice.
Din punct de vedere clinic, cele mai eficace sunt cele care sunt capabile sa
creasca, in acelasi timp, si excretia sodiului (Na+), dar si pe cea a clorului (Cl-). O
pozitivare a balantei Na+ in organism poate duce la o crestere a volumului plasmatic,
tradusa uneori printr-o decompensare cardiaca, in timp ce o scadere a Na+ se poate
solda cu o reducere a volumului plasmatic. Astfel, un deficit al Na+ in organism ar
putea activa sistemul nervos simpatic si sistemul renina- angiotensina- aldosteron.
Consecutiv, ar creste tensiunea arteriala, ceea ce va determina reflex declansarea
mecanismelor compensatorii, cu scaderea ulterioara a tensiunii arteriale si a
natriurezei. In acelasi timp, se produce si o hipertrofie a celulelor epiteliale renale, cu
alterari in secretia hormonului natriuretic si a peptidului natriuretic atrial.

3
II. NOŢIUNI GENERALE DE ANATOMIE ŞI
FIZIOLOGIE ALE APARATULUI RENAL

Metabolismul celular produce CO2 si anumite substanţe finale provenite în


special din catabolismul proteic, aportul oxigen poate şi el realiza cantitǎţi excesive de
anumiţi electroliţi (apa, NaCl, diferite sǎruri minerale) care trebuie eliminaţi.
Plamânii elimină CO2 şi alte substanţe volatile, iar substanţele nevolatile
inutilizabile sau în exces sunt eliminate împreună cu o anumită cantitate de apă, în cea
mai mare parte prin rinichi şi accesorii prin sudoare şi materii fecale. Prin eliminarea
substanţelor nevolatile rinichiul reprezintă principalul organ care menţine constant
volumul, concentraţia electroliticǎ şi reacţia chimică a lichidelor organismului.
Rinichiul mai are şi alte activităţi: prin secreţia de renină contribuie la reglarea
tensiunii arteriale, prin eritropoietină controlează eritropoieza, prin schimbările ionice
contribuie la menţinerea echilibrului acido-bazic.
APARATUL EXCRETOR se compune din:
 rinichi, orgene de excreţie,
 căi urinare:
 calice-mici
 calice-mari
 pelvis renal
 uretere
 vezică urinară
 uretră.
RINICHI
Sunt organe pereche situate retroperitonal, de o parte şi de alte a coloanei
vertebrale lombare. Rinichiul are formă caracteristică, circa 300 grame, are două feţe
(anterioară şi posterioară) şi două margini (laterală convexă şi medială concavă).
In zona marginii concave se găsesc hilul şi pediculul renal în care se văd
vasele renale (artera şi vena), uretrul şi fibre nervoase vegetative.
Selecţionând rinichiul în lungul liniei mediane, din partea convexă spre cea
concavă se observă:
 papilele şi calicele renale: formaţiuni membroase prin care se scurge urina;
 parenchimul renal, cu structură zonală: corticală şi medulară.
Zona corticală este formată în principal din glomeruli, tubi uriniferi şi vasele
de sânge care le aparţin. Zona medulară conţine 6-18 piramide renale (Malpighi),
formate din tubi colectori care drenează mai mulţi nefroni.
Piramidele sunt orientate cu baza spre periferie şi vârful spre sinusul renal,
deschizându-se în papilele renale, acestea se deschid în calicele mici care confluează
formând calicele mari (2-3) şi apoi pelvisul renal (bazinet) continuat cu ureterul.
O piramidă Malpighi cu substanţa corticală din jurul său formează un lob cortical.
NEFRONUL
Este unitatea morfofuncţională renală; îndeplineşte toate procesele complexe
care au ca rezultat formarea urinii. Nefronul este alcătuit duntr-o capsulă şi un tub
unifer lung.

4
Capsula Bowman, extremitatea pronimală, închisă dilaterală a nefronului, are
forma unei cupe cu pereţi dubli, mărginind o cavitate ce continuă lumenul tubului. In
adâncitura capsulară se află un ghem de 4-12 bucle capilare (glomerul), care rezultă
prin diviziunea arteriolei aferente şi care se reunesc la ieşirea din capsulă, în arteriola
aferentă. Capsula împreună cu glomerulul alcătuiesc capsulul renal Malpighi.
Segmentul pronimal al tubului urinifer este constituit dintr-o porţiune contortă, tubul
contort proximal (care se află în cortica renală) şi este format dintr-un strat de celule a
căror membrană, spre lumen, prezintă o “margine în perii”, formată din microvili,
care măresc mult suprafaţa membranei.
Segmentul intermediar (ansa Heule), subţire este format din două braţe
(descendent şi ascendent) unite între ele printr-o buclă, are epiteliul turtit, fară
microviri. Nefronii care au glomerulii în zona corticală externă are ansa Heule scurtă,
în timp ce nefronii cu glomeruli în zona externă a corticolei (juntamedulari) are ansa
lungă, care coboară profund în medulară.
Segmentul distal este format dintr-o porţiune dreaptă, ascendentă, care ajunge
în corticală în vecinătatea glomerulului propiu, în imediat contact cu arteriala
aferenta. La acest nivel epitelul tubular, la fel ca şi celulele musculaturii netede a
arteriolei aferente, prezintǎ modificări şi formează aparatul juxtaglomerular care
secretǎ reninǎ. Urmează o porţiune contortǎ situată în întregime în corticală. Mai
mulţi tubi distali se unesc şi se deschid în tubul colector din structura piramidelor
Malpighi.
VASCULARIZAŢIA RENALĂ
Este extrem de bogată, primind 20-25% din debitul cardiac de repaos. Artera
renală, ramură a aortei abdominale, pătrunde prin hil şi apoi se împarte în ramuri
interlobare (între piramide), din care se desprind arterele arcuate, ce formează o ansă
în jurul bazei piramidelor, arterele interlobulare, din care glomerulul. După ce se
regrupează în arteriole, se capilarizează din nou în jurul tubului respectiv (în
medulară) şi se deschid în venele interlobulare, apoi în venele arcuate.
Venele, având un traiect aproape asemănător cu cel al arterelor, se colectează
în vena renală care se deschide în vena cavă inferioară.
INTERVAŢIA RENALĂ
Provine din plexul situat în hilul organului format în majoritate din fibre
simpatice, dar şi din câteva fibre parasimpatice venite prin nervul vag. Fibrele
nervoase, situate perivascular, se distribuie celulelor musculare din peretele arteriolar
şi componentelor tubulare.
FORMAREA URINEI
Mecanismul de formare a urinei cuprinde trei procese fundamentale:
 ultrafiltrarea plasmei la nivel glamerular;
 reabsorbţia;
 secreţia anumitor constituenţi în tubi.
ULTRAFILTRAREA GLOMERULARĂ
Este un proces dirijat de forţe fizice în urma căruia aproximativ 20% din
cantitatea de plasmă care irigă rinichii trece prin membrana filtrantă glomerulară,
extrem de subţire, în cavitatea capsulară. Membrana filtrantă nu se comportă ca o
membrană inertă ei, prin proprietăţile ei fizico-chimice, permite trecerea selectivă
doar a unor constituenţi şi blochează trecerea altora. Ultrafiltratul glomerular (urina
primară) are o compoziţie electrolitică identică cu cea a plasmei; dar este lipsit de
proteine, deci este o plasmă deproteinizată. Ultrafiltrarea glomerulară este rezultatul
presiunii efective de filtrare, care se exercită la nivelul capilarelor glomerulare şi

5
reprezintă suma algebrică a unor presiuni care controlează schimburilor lichidiene la
nivelul tuturor capilalelor din organism.

CONSTITUENT U.M FILTRARE REABSORŢIE SECREŢIE EXCREŢIE

APA 1 170 368,5 - 1,5


Na+ (mE 26000 25850 - 150
q/l)
K+ (mE 900 900 100 100
q/l)
Cl- (mE 18000 17850 - 150
q/l)
UREE mol 870 460 - 410

CREATININA mol 12 1 1 12
ACID URIC mol 50 49 4 5
GLUCOZĂ mol 800 800 - 0

La nivelul tubilor uriniferi au loc procese extrem de active, anumiţi


constituenţi ai ultrafiltrajului fiind reabsorbiţi complet (glucoza) sau doar parţial
(Na+, Cl-, Uree), alţii fiind iniţial reabsorbiţi şi apoi secretaţi (K+).
Reabsorbţia tubulară
Este procesul prin care sunt recuperate anumite substanţe utile organismului
din ultrafiltratul glomerular, menţinându-se astfel homostazia lor plasmatică. Procesul
este selectiv, în sensul că se realizează maximal pentru fiecare substanţă într-un
segment tubular prin acţiunea unor mecanisme celulare specifice, fiind condiţionat de
debitul substanţei respective şi de necesitǎţile organismului. Reabsorbţia (transportul)
diferiţilor constituenţi din ultrafiltrat prin peretele tubului urinifer se face prin
mecanisme active şi pasive. Transferul activ se realizează contra unor gradiente de
concentraţie sau electrice, necesitând un consum de energie furnizată prin hidroliza
ATP. Mecanismele de transport, activ au capacitate limitată pe unitatea de timp şi
intervin în reabsorbţia glucozei, anumitor aminoacizi, acidului uric, unor vitamine
(B12, C), fosfaţilor anorganici, sulfaţilor şi a principalilor ioni ai filtratului (Na+, k+,
HCO3).
Transportul pasiv se face sub acţiunea unor gradiente fizico-chimice nu
necesită consum energetic, nu este limitat de o capacitate maximă şi contribuie la
resorbţia a trei constituenţi principali ai ultrafiltrajului: apa ureea şi Cl-.
Apa se reabsoarbe în toate segmentele tubului, cu intensităţi diverite, pe baza
legilor difuziunii şi a osmozei, astfel încât din cei 125 ml filtraţi glomerular pe minut,
în vezică ajunge numai 1ml/min (deci se absorb 124ml). În tubul contort şi mai ales în
cel colector se realizează reabsorbţia facultativă a apei şi Na+ sub controlul ADH şi
aldosteronului, ajustându-se eliminările în funcţie de starea de hidratare a
organismului.

SECREŢIA TUBULARĂ
Este procesul invers celui de reabsorbţie, transportând anumite substanţe din
capilarele peritubulare în lumenul tubului. Are rolul de a elimina atât substanţele
străine organismului, cât şi substanţele prezente obişnuit în sânge (K+, acid uric),
unele numai când se află în concentraţii mari (creatina). Se realizează activ şi pasiv.

6
Secreţia activă, având sediul la nivelul tubilor pronimal şi distal, se face
împotriva unor gradiente electrochimice şi de aceea necesită un consum energetic
ridicat (secreţia de H+). Prin eliminarea H+ tubii deţin un rol fundamental în
menţinerea echilibrului acido-bazic al organismului.
Secreţia pasivă implică transportul unor constituenţi în sensul gradientelor de
concentraţie şi de aceea nu necesită consum energetic direct. Acest mecanism
intervine în secreţia K+, a bazelor şi a acizilor slabi.
REGLAREA ACTIVITĂŢII RENALE
Se face pe cale nervoasă (activitatea glomedulară) şi pe cale umorală
(activitatea tubulară).
REGLAREA NERVOASĂ
Se realizează prin fibrele vegetative care se distribuie arteriorelor, glomerulului şi
tubilor. Sistemul vegetativ nu contribuie direct la controlul elaborării urinei, ci doar
indirect, prin influenţarea condiţiilor de irigaţie renală. De altfel, se ştie că rinichiul
denervat şi chiar transplantat continuă să funcţioneze aproape normal. Stimularea
nervilor renali şi a unor zone presoare din bulb, hipotalamus şi scoarţa cerebrală
determină vasoconstricţie renală şi scăderea diurezei până la anurie. Stimularea
nervilor vegetativi renali produce şi scăderea eliminărilor urinare de Na+, prin
creşterea reabsorbţiei tubulare a ionului.
REGLAREA UMORALĂ
Considerată a deţine rolul principal, se realizează de mai mulţi hormoni. Hormonul
antidiuretin (A.D.N.), secretat de nucleii hipotalamici şi eliberat din neurohipofiză,
controlează eliminările urinare de apă, acţionând la nivelul segmentului distal al
nefronului. Sub acţiunea AND creşte reabsorbţia de apă în tubii distali şi colectori,
concomitent cu diminuarea volumului şi creşterea concentraţiei urinei.
Mineralocorticoizii, în special aldosteronul, controlează eliminările urinare de Na+ şi
K+ la nivelul segmentului distal al nefronului, stimulând reabsorbţia de Na+ şi
excreţia de K+. Parathormonul mobilizează sărurile minerale din oase,
stimulează eliminările renale de fosfaţi, K+ şi reţine Ca+ şi Na+. Hormonii tiroidieni
intensifică metabolismul celular, în special pe cel protidic şi prin creşterea generării
de produşi finali de metabolism, măresc diureza, acelaşi efect având şi alterarea
legării apei şi a sării în ţesuturi.
Rinichiul în condiţii de irigaţie insuficientă sau ca urmare a unor modificări
ale compoziţiei chimice a urinei ajunsă în tubii distali, descarcă o enzimă-renină-care
acţionând asupra unei globuline plasmatice, produce angiotensina I, care se
transformă enzimatic în plasmă şi ţesuturi în angiotensina II, cel mai puternic
vasoconstructor natural şi stimulator al secreţiei de aldosteron. La nivelul renal,
angiotensina II, acţionând asupra musculaturii arteriorelor glomedulare modifică
intens rata filtrării şi prin aldosteron influenţează eliminările urinare de Na+ şi K+.
MICŢIUNEA
Urina elaborată de rinichi ajunge prin tubii colectori la nivelul papilelor,
umple calicele şi bazinetul, apoi prin contracţia acestora, este eliminată în ureter. Prin
unde de contracţie urina este transportată de-a lungul ureterului până în vezica
urinară.
VEZICA URINARĂ
Este un organ cavitar muscular în care se acumulează urina între micţiuni.
Urina, descărcată în jeturi prin cele două orificii ureterale, nu poate reflua în uretere
din cauză că acestea au traiect oblic în peretele vezical şi nici nu poate curge prin
uretră, deoarece colul vezical este prevăzut cu două sfictere, unul neted, involuntar
care înconjoară începutul uretrei şi celălalt striat, controlat voluntar.

7
Vezica urinară are proprietatea de a-şi mări capacitatea în timpul umplerii, fără
modificări importante ale tensiunii pereţilor şi ale presiunii intravezicale. Această
propietate, denumită plasticitate, este rezultatul unei adaptări a tonusului musculaturii
vezicale la creşterea conţinutului.
Înregistrarea presiunii intravezicale a arătat că, după o uşoară creştere iniţială
la primele jeturi de urină, presiunea înregistreză un platon în tot timpul umplerii
vezicale până la volumul de 300-400 ml, când are loc o creştere bruscă a presiunii şi
este declanşată micţiunea reflexă când împrejurările permit.
Prima senzaţie de plenitudine vezicală este percepută la un volum de 100-
150ml, la 150-200ml este resimţită prima dorinţă de micţionare, iar peste capacitatea
fiziologică vezicală (250-400ml) apar contracţii puternice ale musculaturii peretelui
vezical, care determină senzaţia necesităţii imperioase de a urina.
Micţiunea este rezultatul unor reflexe declanşate de distensia pereţilor vezicali.
Impulsurile aferente sunt transmise unui centru lombar (simpatic), de unde se
descarcă impulsuri aferente care, prin fibrele hipogastrice, inhibă contracţiile,
relaxează muşchii vezicali şi întăresc tonusul sfincterului neted al colului vezical.
Concomitent distensia vezicală declanşează impulsuri care ajunse la măduvă
pe calea nervilor ruşinoşi sunt conduse apoi pe căi aferente nespecifice spre centrii
nervoşi superiori, ajungând până la nivelul scoarţei cerebrale, determinând senzaţia de
a urina.
Dacă micţiunea nu este posibilă, impulsurile pornite de la cortex, prin centrii
medulari, inhibǎ tonusul muşchiului vezicul, concomitent măresc tonusul sfincterului
extern, mărind continenţa vezicală. Dacă condiţiile permit, are loc micţiunea.
Refluxul micţiunii este declanşat de distensia vezicală, impulsurile ajung pe
fibre averente din nervii pelvici la un centru sacrat parasimpatic al micţiunii, de unde
se descarcă impulsuri care tot prin fubre al enervilor pelvici produc contracţia
musculaturii vezicii şi relaxarea sfincterului intern al colului vezical. Concomitent are
loc relaxarea voluntară a sfincterului extern striat şi urina începe să se evacueze din
vezică.
Procesul evacuării este ajutat de contracţia musculaturii abdominale şi a
diafragmului care, crescând presiunea intraabdominală, comprimă vezica. Reflexul
medular al micţiunii este controlat de numeroşi centrii supramedulari cu rol facilitar
sau inhibitor.

8
III. CLASIFICAREA DIURETICELOR

Clasificarea diureticelor a fost facuta de-a lungul timpului, tinind cont de mai
multe criterii, cum ar fi: locul de actiune, eficacitatea, similaritatea mecanismului de
actiune cu al altor diuretice, influentarea excretiei potasiului (K+).
Dupa locul, mecanismul de actiune si structura chimica:
 DIURETICE DE TP TIAZIDE (DE ANSA TERMINALA)
-Inhiba reabsorbtia de Na+, la nivelul segmentului terminal, cortical, al ansei
Henlé:
1. Tiazide (benzotiadiazine: hidroclorotiazida, ciclopentiazida,
meticlotiazida, ciclotiazida, politiazida);
2. Substante inrudite (sulfamide heterociclice: clopamida,
clortalidona, indapamida);
 DIURETICE DE ANSA (ASCEDENTA)
-Inhiba reabsorbtia de Na+, la nivelul segmentului ascendent, al ansei Henlé:
1. Acizi carboxilici (furosemid, bumetanid, piretanid, acid etacrinic,
indacrinona.
 INHIBITORII ANHIDRAZEI CARBONICE
-Inhiba anhidraza carbonica , formarea de H+ si reabsorbtia de Na+ si
KHCO3, prin schimb cu H+:
1. Sulfonamida heterociclica: acetazolamida.
 ANTIALDOSTERONICE
- Inhiba reabsorbtia de Na+ prin schimb cu H+ si K+, stimulata fiziologic de
aldosteron, la nivelul tubului contort distal, prin doua mecanisme:
1. Antagonisti competitivi ai aldosteronului (Spironolactona,
Canrenona);
2. Antagonisti de efect ai aldosteronului (Triamteren, Amilorid);
 DIURETICE OSMOTICE
-Sunt filtrate glomerular, fara reabsorbtie tubulara si cresc presiunea osmotica
a urinei tubulare, antrenand un coeficient osmotic de apa si re-alizand o diureza
apoasa, cu o concentratie de Na+ redusa.
1. Manitol,urea,izosorbitul
Dupa efectul asupra K+:
 DIURETICE CARE ELIMINA K+:
1. Puternic: tiazide si inrudite;
2. Mediu: diuretice de ansa, inhibitorii anhidrazei carbonice;
 DIURETICE CARE RETIN K+:
1. Antialdosteronice competitive si de efect.
Dupa intensitatea efectului diuretic:
 EFICACITATE MARE
1. Diuretice de ansa (tip furosemid);
 EFICACITATE MEDIE
1. Tiazide si inrudite;

9
 EFICACITATE SLABA
1. Inhibitorii anhidrazei carbonice;
2. Antagonistii aldosteronului;
Dupa durata actiunii:
 DURATA SCURTA (< 6h)
1. Diuretice de ansa (2-6 h)
 DURATA MEDIE (6-24 h)
1. Tiazide: Hidroclorotiazida, ciclopentiazida (6-12 h); meticlotiazida
(12-24 h);
2. Antagonistii de efect ai aldosteronului: triamteren (6-10 h),
amilorid (24 h);
 DURATA LUNGA (> 24 h)
1. Tiazide: ciclotiazida, politiazida;
2. Sulfonamide heterociclice: clortalidona, clopamida, indapamida;
3. Antagonistii competitivi ai aldosteronului: spironolactona.

10
IV. PROPRIETĂŢI FARMACOLOGICE

Diureticele tiazidice cuprind un grup de medicamente cu strucura de


sulfonamide benzotiadiazinice, care inhiba reabsorbtia sarii fara apa la nivelul
segmentului de dilutie al ansei Henle ascendente, inhiband mecanismul simport de
transport al grupelor de 2 ioni, Na+/Cl-. Sunt diuretice cu actiune de intensitate
moderata, care se instaleaza cu o latenta relativ mare si persista pe o perioada relativ
lunga de timp. Urina eliminata sub efectul acestor medicamente este hiperosmolara
sau cu osmolaritate normala, bogata in sodiu, potasiu, clor, dar saraca in calciu, iar
pH-ul urinar este acid pentru dozele mici si alcalin pentru dozele mari. La doze mici
urina are pH acid prin stimularea schimburilor Na+/H+ in tubul contort distal ca
urmare a cresterii concentratiei ionilor de sodiu in lumenul tubular, dar la doze mari
tiazidele inhiba anhidraza carbonica, ceea ce explica alcalinizarea urinei produsa de
aceste doze.
O doza obisnuita de tiazide administrata pe cale orala, la un bolnav hidratat
normal, poate creste de 3 ori volumul urinar si cantitatea ionilor de sodiu si clor
eliminati prin urina. Efectul medicamentului incepe la 1-2 ore de la administrare si se
mentine 8-12 ore in functie de preparat, uneori chiar 24 de ore. Efectul diuretic al
tiazidelor scade foarte mult in conditii de insuficienta renala apreciindu-se ca dispare
la un clearance al creatininei endogene mai mic de 30ml/min., posibil prin scaderea
filtrarii glomerulare, iar insuficienta renala se poate chiar agrava.
Tiazidele sunt folosite pentru tratamentul retentiei hidrosaline moderate din
insuficienta cardiaca cronica, ciroza, boli renale cronice. Tiazidele sunt de asemenea
folosite ca antihipertensive, actionand prin cresterea diurezei si probabil prin
vasodilatatie. Ele sunt considerate ca diuretice de prima alegere in hipertensiunea
arteriala datorita efectului durabil si bland. In diabetul insipid nefrogen, care nu
raspund la vasopresina, tiazidele pot atenua poliuria si polidipsia, ca urmare a
micsorarii volumului plasmatic, cu scaderea consecutiva a filtrarii glomerulare si
cresterea reabsorbtiei sarii. Datorita micsorarii eliminarii calciului, aceste diuretice
diminueaza tendinta crescuta de formare a calculilor renali la bolnavii cu
hipercalciurie idiopatica.
Diureticele de ansa
In aceasta grupa sunt cuprinse medicamente apartinand celor 2 categorii
chimice:
- compusi cu nucleu sulfonamidbenzoic (furosemid, bumetanida si piretanida);
- compusi cu nucleu ariloxiacetic (acidul etacrinic si indacrinona).
Au efect diuretic de intensitate mare -; de unde denumirea de diuretice cu prag inalt.
Actioneaza predominant la nivelul portiunii ascendente largi a ansei Henlé, de aceea
sunt numite diuretice de ansa. Ele provoaca salureza si inhiba atat procesul de
concentrare cat si pe cel de diluare a urinei. Efectul diuretic este dependent de doza si
are o durata relativ scurta. Diureticele de ansa cresc in mod caracteristic fluxul

11
sanguin renal. Riscul dezechilibrelor electrolitice este comparativ mare, considerand
intensitatea mare a actiunii diuretice.
Diureticele xantinice
Xantinele sunt substante diuretice cu efect redus, utilizabile din ce in ce mai
putin, datorita medicamentelor moderne foarte active. Utile in special pentru cazurile
care necesita o diureza modesta. Au o toxicitate redusa, potenteaza efectele
mercuriale. Principalul mecanism de actiune este impiedicarea reabsorbtiei tubulare
prin modificarea mecanismelor de transport responsabile de absorbtia sodiului si a
clorului, la care se asociaza, ca mecanism secundar, o crestere a filtratului glomerular.
Actiunea diuretica a xantinelor se caracterizeaza prin diureza predominant apoasa,
sinergism cu mercuriale si saluretice (ceea ce sugereaza mecanisme diferite de
actiune), prezenta efectului atat in acidoza cat si in alcaloza, absenta tulburarilor
hidroelectrolitice, chiar dupa administrare prelungita.
Diureticele mercuriale
Sunt compusi organo-mercuriali caracterizati chimic prin gruparea mercuri-
propil.
R -; CH 2 - CH - CH2 -; Hg - R2
O -; R1
Radicalul R conditioneaza actiunea diuretica; R1 de obicei o grupare metil,
influenteaza in mica masura efectul diuretic; R2 poate fi teofilina, care potenteaza
efectul diuretic, sau OH ori Cl care imbunatatesc toleranta locala si toxicitatea.
Diureticele mercuriale influenteaza enzimele mitocondriale din celulele tubilor
proximali, legandu-se de gruparile sulfhidril care intra in compozitia enzimelor, cu
formare de mercaptide. Se produce astfel o blocare a sistemului de transport a ionilor.
Principalul sistem enzimatic afectat este cel al succindehidrogenazei. Conditia
activitatii compusului mercurial este reactivitatea atomului de Hg fata de gruparile
sulfhidrilice. Ca o dovada a acestui mecanism este oprirea efectului diuretic prin
dimercaptopropanol, substanta care blocheaza atomul de Hg al diureticului.
Diureticele antialdosteronice
Diureticele antialdosteronice, denumite si diuretice care economisesc potasiul
isi datoresc efectul antagonismului competitiv fata de aldosteron -; pentru
spironolactona -; sau unei actiuni contrare aldosteronului la nivelul tubului contort
distal si canalului colector -; pentru amilorid si triamteren.
Urina eliminata sub efectul acestor medicamente este bogata in sodiu si clor,
dar saraca in potasiu, iar pH-ul urinar este alcalin. Intensitatea efectului diuretic al
acestor medicamente creste semnificativ in cazul cresterii cantitatii de aldosteron din
organism. Alte diuretice din acest grup, cum sunt triamterenul si amiloridul au efect
invers aldosteronului. Triamterenul si amiloridul blocheaza canalele de sodiu ceea ce
scade atat reabsorbtia tubulara a sodiului, cat si eliminarea potential-dependenta a
ionilor de potasiu si hidrogen.
Efectul lor este slab in mod obisnuit, este prezent si in lipsa aldosteronului, dar
creste mult cu cresterea cantitatii de aldosteron din organism.
Diureticele antialdosteronice se utilizeaza in cazul starilor de
hiperaldosteronism. In hiperaldosteronismul primar (boala Conn) se utilizeaza in
monoterapie si se prefera spironolactona. In aceasta situatie de obicei diureticele
antialdosteronice se asociaza diureticelor tiazidice, dar mai ales diureticelor de ansa,
in special furosemidului.
Diureticele inhibitoare ale anhidrazei carbonice
Principalul diuretic inhibitor al anhidrazei carbonice este acetazolamida.
Inhiband anhidraza carbonica scade formarea de acid carbonic din bioxid de carbon si

12
apa, ceea ce are drept consecinta scaderea disponibilului de ioni de hidrogen (produsi
prin disocierea acidului carbonic) pentru schimburile Na+/H+ de la nivelul tubului
contort distal si, in mai mica masura, la nivelul tubului contort proximal. Efectul
diuretic este slab, deoarece importanta acestor schimburi este redusa din punct de
vedere cantitativ (raportat la totalitatea ionilor de sodiu reabsorbiti tubular), dar prin
scaderea eliminarii ionilor de H+ creste pH-ul urinar, urina devenind alcalina.
Diureticele osmotice
Diureticele osmotice sunt substante coloid-osmotice care nu traverseaza peretii
capilarelor sanguine in general (sunt retinute in patul vascular) dar filtreaza
glomerular, nu se reabsorb tubular si se elimina ca atare prin urina impreuna cu
echivalentul osmotic de apa. Probabil efectul maxim se exercita la nivelul tubului
colector unde micsoreaza diferenta de presiune coloid-osmotica intre lumenul tubului
colector si medulara renala.

13
V. INDICAŢII ŞI INTERACŢIUNI

Diureticele saluretice sunt indicate pentru tratamentul edemelor in insuficienta


cardiaca, sindromul nefrotic, insuficienta renala cronica, ciroza. De asemenea pot fi
utile in faza precoce a insuficientei renale acute si in unele intoxicatii
medicamentoase. Unele diuretice sunt larg folosite ca antihipertensive.
In insuficienta cardiaca diureticele se asociaza, de regula, medicatiei
tonicardiace. Ele normalizeaza volemia, scad presarcina, inlatura staza si congestia,
respectiv edemul pulmonar si periferic. Dozele de diuretic sunt stabilite in functie de
importanta retentiei lichidiene si de raspunsul la stimularea diurezei. Ele pot fi
crescute sau scazute, tinand seama de influentarea greutatii corporale (ca indicator al
retentiei hidrosaline) si a simptomelor de congestie. Oboseala, hipotensiunea, valorile
inalte ale creatininei, in conditiile unei presiuni venoase normale, obliga la reducerea
dozei sau la intreruperea temporara a administrarii. In timpul tratamentului diuretic
este necesara masurarea periodica a potasiemiei si corectarea eventualelor indepartari
de la valoarea fiziologica. Controlul starilor de congestie usoara se realizeaza obisnuit
printr-un diuretic tiazidic, administrat oral de 2 ori pe saptamana. Cand congestia este
marcata se recurge la furosemid, 1-2 doze/zi. In edemul pulmonar acut, in afara de
tonicardiac, se injecteaza intravenos furosemid, care actioneaza intens si rapid, ca
vasodilatator si diuretic.Alte indicatii ale diureticelor sunt la bolnavii cu sindrom
nefrotic,la ciroza cu ascita si edeme. La bonavii cu sindrom nefrotic si diureza redusa
sau cu edeme mari, diureticele pot fi deosebit de utile, desi efectul lor este in general
slab. La ciroticii cu ascita si edeme folosirea diureticelor (in deosebi un diuretic
tiazidic in asociatie cu spironolactona sau triamteren) este oportuna, cu conditia ca
diureza sa nu fie fortata excesiv.
Interactiuni
- Asocierea diureticelor hipokaliemiante cu cele hiperkaliemiante, corecteaza kaliemia
si fenomenul de autolimitare a efectului;
- Efectele diureticelor (diuretic, natriuretic si antihipertensiv) sunt antagonizate de:
antiinflamatoare steroidiene si nesteroidiene (prin scaderea biosintezei de PG
vasodilatatoare);
- Diureticele tiazide potenteaza:
- cardiotonicele (prin hipokaliemie)
- litiul (prin hipokaliemie)
- clorura de amoniu (prin hiperamoniemie)
- Diureticele tiazide antagonizeaza:
- hipoglicemiantele (prin hiperglicemie)
- uricozuricele (prin hiperuricemie)

14
- antiaritmicele (prin hipokaliemie).

VI. REACŢII ADVERSE

Majoritatea reactiilor adverse produse de diuretice se datoresc eliminarii


excesive de electroliti si apa. Urina abudenta eliminata, cu o compozitie diferita de
aceea a lichidului extracelular, poate determina aparitia de dezechilibre ale
homestaziei ionice, acido-bazice si lichidiene.
Pierderea acuta de sodiu poate aparea in urma unei saluraze abundente
provocata de diuretice cu actiune intensa, la bolnavii cu regim hiposodat strict. Ea se
caracterizeaza prin somnolenta, chiar letargie, hipotensiune, turgor scazut, natriemie
normala, uneori valori crescute ale ureei si creatininei serice. Pentru corectare este
necesara liberalizarea dietei, eventual suplimentarea cu clorura de sodiu (la nevoie
intravenos).
Pierderea cronica de sodiu prin tratament diuretic prelungit la bolnavii cu dieta
restrictiva, duce la hiponatriemie, cu somnolenta si hipotensiune. In acest caz este
necesara suplimentarea clorurii de sodiu, in functie de valoarea deficitului de sodiu.
Hiponatriemia cronica de dilutie poate aparea la cardiacii cu edeme cronice,
care beau apa multa, au diureza apoasa deficitara si sunt tratati cu saluretice (mai ales
tiazide). Tratamentul consta in reducerea aportului de apa (500 ml/zi), intreruperea
medicatiei diuretice, eventual administrarea de manitol si glucocorticoizi.
Semnele clinice -; slabiciune musculara, parestezii, hiporeflexie, somnolenta,
anorexie, greata, constipatie, aritmii ectopice, modificari electrocardiografice
caracteristice. Hipokaliemia este periculoasa la cirotici, unde poate contribui la
declansarea comei hepatice. Diureticele antialdosteronice pot cauza hiperkaliemie.
Riscul este mare cand asemenea diuretice se asociaza intre ele, cand se administreaza
concomitent clorura de potasiu si la bolnavii cu insuficienta renala. Simptomele de
hiperkaliemie sunt slabiciune, parestezii, hiporeflexie si, in cazurile severe,
bradicardie, hipotensiune, chiar fibrilatie ventriculara si oprirea inimii.
Tratamentul se face cu bicarbonat de sodiu, glucoza si insulina, gluconat de
calciu; in situatiile extreme se recurge la hemodializa.
Hipocloremia cu alcaloza, care apare uneori sub tratament diuretic, reprezinta
un factor de autolimitare a efectului diuretic. Pentru corectare se administreaza clorura
de amoniu (NH4Cl) sau clorura de calciu (CaCl2).
Homeostazia calcica poate fi tulburata prin unele diuretice. Astfel tiazidele
dimunueaza uneori calciuria, agravand manifestarile de hiperparatiroidie. Invers,
furosemidul, acidul etacrinic si triamterenul cresc eliminarea de calciu, putand
provoca -; mai ales la batrani -; negativarea balantei calciului.
Deoarece miscarea lichidiana produsa de diuretice nu este de tip fiziologic,
folosirea abuziva a acestora creeaza un dezechilibru manifestat in cantitatea de apa
mobilizata din tesuturi si cea eliminata urinar. Se produce deshidratare, cu contractia
excesiva a volumului plasmatic, scaderea presiunii arteriale si venoase, tahicardie;
filtrarea glomerulara diminueaza, azotemia si creatininemia tind sa creasca. Aceasta
insuficienta renala functionala impiedica efectul diuretic si poate agrava starea

15
bolnavilor renali. In cazul diureticelor osmotice supradozarea provoaca marirea
excesiva a volemiei, cu supraincarcarea circulatiei si tulburari hemodinamice
consecutive.

VII. PLANTE MEDICINALE CU EFECT


DIURETIC

Detoxifierea organismului de toxinele exogene si endogene se realizeaza pe


mai multe cai, prin aparatul digestiv, prin plamani, prin ficat, prin glandele sudoripare
si pe cale euro-renala, subiectul acestui articol. Daca in trecut era termenul de
"depurative" sau "depurativ-diuretice", in prezent detoxifierea organismului este un
fenomen mai complicat care cuprinde, pe langa caile enumerate, si alte mecanisme
mult mai complexe.
In cele ce urmeaza, ne vom ocupa de eliminarea excesului de lichide din
organism prin excretia fluidelor.
In terapiile conventionale, excretia fluidelor se realizeaza prin produsi de
sinteza chimica: furosemid (Lasix); acid ethacrynic (Edecrin); bumetamide (Bumex)
spironolactone (Aldacton) etc. Se administreaza sub forma de tablete sau injectabil.
Desi toate aceste chimicale actioneaza mult mai rapid decat diureticele din plante, au
totusi numeroase efecte secundare ca deranjamente sto-macale, diaree, ameteala,
agitatie, sensibilitate ca expunere la soare, etc. si contraindicatii ca alergiile sau la cei
care se trateaza cu antibiotice orale de sinteza. Trebuie insa sa mentionam ca la
recomandarea medicului, in cazuri acute, de urgenta nu se poate renunta la ele.
Fiind vorba de detoxifierea organismului prin diureza, diure-ticele mentionate
spoliaza organismulul de electroliti (saruri minerale, vitamine factori biotici) si apa. In
general, diureticele avand la baza substante active din plante, numite si "diuretice
apoase", nu se adreseaza unei anumite afectiuni; majoritatea diureticelor utilizate in
fitoterapie sunt utile in toate afectiunile aparatului uro-renal si in special in cele
cronice. Mai exista un avantaj; ele contin numeroase saruri minerale si vitamine care,
in parte, suplinesc deficitul in aceste substante utile, eliminate prin diureza.
Mecanismul lor de actiune se bazeaza pe aportul de substante active pe care
plantele recomandate pentru stimularea diurezei le contin: saponozide, flavonoide,
uleiuri esentiale, saruri de potasiu, terpene pentaciclice, etc.; prin acestea devin
adjuvante in indepartarea excesului de lichide din organism si eliminarea lor pe cale
urinara. Intru efectul diuretic, plantele medicinale din aceasta grupa sunt utile atat in
afectiunile aparatului cardiovascular (insuficienta cardiaca si hipertensiunea arteriala),
cat si ale aparatului renal. Ele actioneaza favorabil si in unele afectiuni metabolice
(obezitate, guta, diabet) iar altele reduc nivelul colesterolului din sange.
Plantele cu actiune depurativ diuretica se recomanda fie singure, fie asociate,
cu mai multe specii, sub forma de infuzie sau decoct sau sub forma de produse
fitofarmaceutice. In cazul in care sunt conditionate sub forma de comprimate sau
capsule este necesara asigurarea unei cantitati cores-punzatoare de apa sau alte
lichide, aproximativ 250 ml, dupa fiecare comprimat sau capsula. In cele ce urmeaza,
am selectat specii de plante cu actiune diuretica si alte efecte binefacatoare orga-
nismului.

16
Astfel, Arctostaphylos uva-ursi (strugurii ursului), cat si "ruda" ei apropiata
Vaccinium vitis-idaea, foarte raspandita in Carpati, numita popular Coacaz de munte
sau Merisor, au pe langa actiune diuretica, si dezinfectanta renala. Frunzele ambelor
specii contin glicozide ale hidrochinonei, intre care arbutozidul in cantitate de 3,5-8%,
metilarbutozid, pirozide, 6-benzoil-glucoza numita si vaccinina, flavonoide, taninuri,
ericolina, acid chinic si ursolic, leucoantociani. Dintre flavonolii glicozidici s-au
identificat: leucianidina, cvercetolul, ciadinina, derivati fenil propionici etc.
Actiunea dezinfectanta renala este atribuita arbutozidului, care, dupa
patrunderea in organism, se transforma in hidrochinona. Actiunea diuretica este in
legatura cu continutul in derivati flavonici, in special flavonolilor de tip quercetinici,
kampferolului, myricetinei, triterpenelor si derivatilor, in special acidului ursolic,
rezinelor, uleiului esential, sarurilor minerale organice.
Comisia E (Europeana) a demonstrat "in vitro" actiunea antibacteriana asupra unui
mare numar de germeni: Staphylococcus aureus, Proteus vulgaris, E. coli,
Mycoplasma hominis, Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans etc. Compendiul
de plante medicinale recomanda preparatele pe baza de Strugurii-ursului in special ca
antiseptic urinar si ca astringent. Merisorul are continut mai scazut in taninuri, dar mai
ridicat in hidrochinone, de aceea se vor utiliza cu prudenta in preparate bine dozate.
Ambele specii nu se vor admini-stra cu nici o substanta care cauzeaza un mediu acid
in urina. Un pH alcalin, de altfel cum am recomandat si in trecut, o simpla infuzie din
aceste plante trebuie alcalinizata cu putin bicarbonate de sodiu.
Cu toate beneficiile terapeutice pe care le aduc, preparatele din cele doua
specii mentionate au si contraindicatii in perioada sarcinii si la copiii sub 12 ani. Ca
efecte secundare, s-au semnalat greata, voma pentru persoanele avand probleme cu
aparatul digestiv. Dupa cum am mentionat la inceputul acestui articol, una dintre
importantele cai de detoxifiere a organismului se realizeaza pe cale uro-renala, prin
diureza. In special, primavara, dupa ce au trecut sarbatorile de iarna, sau din
primavara cand la cei mai multi "sarbatorirea" inseamna abuzuri alimentare este
recomandabil sa practicam procedee de dezintoxicare.
Pe langa cele recomandate sunt foarte utile in curele de primavara tot ceea ce
ne ofera natura: salate de Leurda (din frunze proaspete), de Untisor, de Papadie
(frunze), Stevie, Loboda, frunze de Ciubotica-cucului si, in special, o cura cu Urzici
tinere.

CEAI DIURETIC NR. 3


Compozitie:
Iarba de Coada Calului, iarba de Coada Soricelului, iarba de Zamosita, Codite de
cirese, Matase de porumb.
Continut:
60 grame
Indicatii:
Ajuvant in tratamentul de baza al afectiunilor renale.
Administrare:
Uz intern, 2-3 cani caldute pe zi.
Infuzie: la 5 grame (o lingura) de amestec plante se adauga 250 ml (o cana) apa
fierbinte si se lasa acoperit 15 minute; se filtreaza (strecoara); se consuma ca atare sau
slab indulcit.

CEAI DIURETIC 2

17
Indicatii:Actiune farmacodinamica: diuretica, saluretica, antiiflamatoare,
antispastica, decongestiva, antilitiazica renala, antigutoasa, dezinfectanta urinara,
laxativa, remineralizanta, hemostatica, locala, cicatrizanta, depurativa, usor
hipotensoare. Indicat ca adjuvant in terapia: litiazelor renale, gutei, edemelor de
diferite etiologii, hipertensiunii arteriale, constipatiei, obezitatii, reumatismului,
fenomenelor de imbatranire.

Formula:
Flori de albastrele (Cyani flos)
Frunze de mesteacan (Betulae folium)
Iarba de coadea calului (Equiseti herba)
Fructe de macese (Cynosbati fructus)
Matase de porumb (Maydis stigma)
Codite de cirese (Cerasorum stipites)
Radacina de osul iepurelui (Onidis radix)
Rizom de pir (Graminis rhizoma)

Compozitia chimica: centaurina, centaur X, cicorina, antocianidina,


betulozida, betulina, equisetonina, gluteolina, plaustrina, onopsina, ononina,
onocerina, trifolirizina, fitoglutina, fructozane, inozitol, acizii silicic, malik, oxalic,
linoleic, citric, gliceritic, tanin, mucilagiu, saponine, flavone, ulei volatil, rezine,
vitamine C, B2, K, PP, provitamina A, saruri de potasiu si alte saruri minerale, etc.
Actiune farmacodinamica: diuretica, saluretica, antiiflamatoare, antispastica,
decongestiva, antilitiazica renala, antigutoasa, dezinfectanta urinara, laxativa,
remineralizanta, hemostatica, locala, cicatrizanta, depurativa, usor hipotensoare.
Indicat ca adjuvant in terapia: litiazelor renale, gutei, edemelor de diferite etiologii,
hipertensiunii arteriale, constipatiei, obezitatii, reumatismului, fenomenelor de
imbatranire.
Administre:
uz intern: infuzie ( intr-un vas se pun 1-2 lingurite amestec de plante peste care se
toarna 200 ml apa clocotita; se acopera 15 minute; se strecoara; se beau 2-3 cani pe zi)
infuzie concentrata ( intr-un vas se pun 2 linguri amestec de plante peste care se
toarna 250 ml de apa clocotita; se adauga un varf cutit de bicarbonat de sodiu; se
acopera 6 ore; se strecoara;se beau fractionat 2 cani in cursul unei zile la intervale de
3-4 ore decoct (intr-un vas se pune 1 lingura de amestec plante, peste care se pun 200
ml apa fierbinte; se acopera 30 de minute; se fierbe 15-20 de minute la foc scazut; se
strecoara; se bea dimineata si seara)

18
VIII. DIURETICE TIPIZATE

VIII.1 ADIURETICE DE INTENSITATE REDUSA -


THIAZIDE

Inhibitorii mecanismului simport Na+-Cl-: hidroclorotiazida, clorotiazida,


bendroflumetiazida, hidroflumetiazida, meticlotiazida, politiazida, triclormetiazida,
clortalidona, indapamida, metolazona, quinetazona. Aceste diuretice actioneaza, in
principal, la nivelul TCD, in timp ce TCP si AH ar reprezenta doar un loc secundar de
actiune. Tinand cont de structura lor chimica, se mai numesc si tiazide.
La nivelul membranei luminale a celulei epiteliale a TCD, exista un mecanism
simport, care asigura transportul unui ion de sodiu si a unuia de clor din lumenul
tubular catre interiorul celulei.Ulterior, Na+ este transportat catre spatiul interstitial
prin intermediul unei ATP-aze Na+/K+, situata la nivelul membranei bazolaterale,
care faciliteaza trecerea Na+ catre interstitiu, la schimb cu K+. Prin mecanismul
simport, odata cu Na+, se produce si un influx de Cl-, care va fi transportat apoi pasiv
prin canalul pentru Cl- de la nivelul membranei bazolaterale catre spatiul interstitial.
La nivelul acestei membrane bazolaterale, in afara de canalele pentru clor, exista si
canale pentru potasiu, care asigura trecerea K+ din interiorul celulei catre interstitiu.
Diureticele tiazidice inhiba simportul Na+-Cl- probabil actionand prin competitie cu
Cl- la nivelul locului de fixare pe proteina transportoare. In consecinta, aceste
substante cresc excretia urinara de Na+ si Cl-, dar eficacitatea lor este moderata.
Unele tiazide pot inhiba anhidraza carbonica, crescand excretia HCO3- si
fosfatului. Ca si diureticele de ansa, si tiazidele cresc excretia K+ si a H.+. In schimb,
tiazidele stimuleaza reabsorbtia Ca++ in tubul contort distal. Mecanismul pare a fi
legat de scaderea nivelului de sodiu in celulele tubulare cu cresterea schimbului
Na+/Ca++ la nivelul membranei bazolaterale si deci trecerea calciului in spatiul
interstitial in proportii crescute. Datorita acestei actiuni, tiazidele s-au dovedit utile in
tratamentul litiazei urinare datorate hipercalciuriei precum si in tratamentul adjuvant
al hipocalcemiilor si osteoporozei. In schimb, cresc excretia de Mg++. Tiazidele nu
impiedica capacitatea rinichiului de a concentra urina. Urina eliminata este izo- sau
hiperosmolara, bogata in Na+, K+ si saraca in Ca++. Datorita posibilitatii lor de a
concentra urina, diureticele tiazidice reprezinta un punct de plecare in tratamentul
diabetului insipid nefrogen, reducand volumul urinar cu peste 50%. PH-ul urinar este
diferit, in functie de dozele utilizate: la doze mici, urina are un caracter acid; la doze
mari, devine alcalina (dozele mari inhiba si anhidraza carbonica). Administrarea acuta
a tiazidelor creste excretia acidului uric, iar administrarea cronica ii scade excretia.
In afara de efectele diuretice, tiazidele pot inhiba fosfodiesteraza, scad
consumul mitocondrial de O2 si scad eliminarea renala a acizilor grasi. Scad fluxul
plasmatic renal, fara consecinte pentru efectul diuretic, dar cu efect semnificativ la cei
cu insuficienta renala (pe care o pot agrava).

19
Latenta efectului este de 1–2 ore, iar durata sa de 12 – 24 ore. Din cauza
latentei lungi, nu se pot folosi in urgente hipertensive sau in edemul pumonar acut. Ca
atare, se folosesc ca tratament cronic in edeme, in insuficienta cardiaca, in bolile
hepatice. Cu exceptia metolazonei si indapamidei, majoritatea diureticelor din aceasta
clasa sunt ineficace in bolile renale, daca filtrarea glomerulara este mai mica de 30–40
ml/min. Tiazidele scad TA la pacientii cu HTA, de aceea pot fi utilizate in
monoterapie sau in asociere in tratamentul antihipertensiv, fiind destul de bine
tolerate. Pot fi utile ca adjuvante in tratamentul nefrolitiazei calcice si al
osteoporozei.O alta directie terapeutica ar fi utilizarea lor in tratamentul intoxicatiei
cu brom.
Cele mai serioase reactii adverse sunt determinate de dezechilibrul
hidroelectrolitic, care este mai putin intens decat la diureticele de ansa, putand evolua
cu hipotensiune, hipopotasemie, hiponatremie, hipocloreremie, alcaloza metabolica,
hipomagneziemie, hipercalcemie, hiperuricemie si rareori cu deshidratare. Mai pot
determina scaderea tolerantei la glucoza si agravarea unui diabet zaharat coexistent,
cresterea nivelului plasmatic al LDL-colesterolului si trigliceridelor. In foarte putine
cazuri, au fost semnalate dupa utilizarea lor reactii adverse la nivelul SNC,
gastrointestinal, hematologic sau dermatologic. S-a semnalat si o crestere a incidentei
disfunctiei erectile. Tiazidele scad eficacitatea anticoagulantelor, agentilor uricozurici,
insulinei si cresc eficacitatea anestezicelor, diazoxidului, digitalicelor, litiului,
diureticelor de ansa si vitaminei D. O interactiune medicamentoasa, care poate avea
consecinte grave este asocierea tiazidelor cu chinidina (ambele pot genera torsada
varfurilor).

VIII.1.a TIAZIDE

NEFRIX , comprimate
hydrochlorotiazidum
Compoziţie: Comprimate conţinând 0,025 g hidroclorotiazidă.
Acţiune farmacoterapeutică: Substanţă diuretică producând eliminare de Na, K
şi apă; are efecte antihipertensive şi potenţează acţiunea altor antihipertensive. Efectul
diuretic apare la 2 ore după administrare şi durează 6-24 ore.
Indicaţii: Cardiopatii decompensate cu edeme, stenoză mitrală cu
hipertensiune pulmonară; ciroză hepatică ascitogenă (cu prudenţă); edeme şi toxemie
gravidică; edeme de origine medicamentoasă; boală hipertensivă (singur sau, mai ales,
asociat cu alte antihipertensive); edeme nefrotice; diabet insipid (efect paradoxal).
Contraindicaţii: Hipokaliemie; alcaloză; insuficienţă renală gravă; insuficienţă
hepatică. Se recomandă prudenţă deosebită la cirotici, în nefropatii toxice, insuficienţă
renală severă.
Posologie şi mod de administrare: Adulţi: 25-75 mg/zi, în 1-2 prize. În ciroza
hepatică ascitogenă, doza zilnică poate fi mărită până la 100 mg, cu administrare
concomitentă, obligatorie, de clorură de potasiu (2-3 g pe zi). Tratamentul va fi
continuu sau intermitent (la 2 zile câte o doză). Copii: 3-7 ani: 1 comprimat pe zi; 7-
14 ani: 2 comprimate pe zi.
Reacţii adverse: Tratamentul prelungit poate provoca hipokaliemie, mai rar
alcaloză.
Formă de prezentare: Flacoane cu 40 comprimate.

VIII.1.b TIAZIDE SI POTASIU ÎN COMBINATII

20
MODURETIC , comprimate
amiloridum + hidrochloridazidum
Moduretic (hidroclorotiazidă şi amilorid HCl, MSD) este un diuretic
/antihipertensiv care combină acţiunea puternic natriuretică a hidroclorotiazidei cu
proprietatea amiloridului HCl de economisire a potasiului. Moduretic asigură o
activitate diuretică şi antihipertensivă (în principal datorită componentei
hidroclorotiazidă), în timp ce prin componenta amilorid previne pierderea excesivă de
potasiu care poate apărea la pacienţii trataţi cu un diuretic tiazidic. Excreţia urinară de
magneziu este mai mică cu Moduretic decât cu tiazide sau diuretice de ansă folosite
singure, datorită componentei amilorid. Acţiunile slab diuretică şi antihipertensivă ale
amiloridului HCl se adaugă activităţii natriuretice, diuretice şi antihipertesive a
tiazidei, micşorând şi pierderea de potasiu şi bicarbonat şi reducând probabilitatea
dezechilibrului acidobazic. Acţiunea diuretică a Moduretic se instalează în două ore şi
se menţine aproximativ 24 de ore. Hidroclorotiazida: Hidroclorotiazida este un
medicament eficient, diuretic şi antihipertensiv, cu administrare orală. În urma
administrării orale de hidroclorotiazidă, instalarea acţiunii se face în două ore şi atinge
efectul maxim în aproximativ 4 ore. Activitatea diuretică persistă aproximativ 6 până
la 12 ore. Hidroclorotiazida nu afectează tensiunea arterială normală. Amiloridul HCl:
Amiloridul HCl este un medicament care economiseşte potasiul şi care are o uşoară
activitate natriuretică, diuretică şi antihipertensivă. Principala sa utilizare este
economisirea potasiului la pacienţii care primesc diuretice şi la care se constată sau se
anticipează pierderi excesive de potasiu. De obicei amilorid HCl îşi începe acţiunea în
2 ore de la administrarea unei doze orale. Efectul lui asupra excreţiei de electroliţi
atinge un maxim între 6 şi 10 ore şi durează în jur de 24 de ore. Nivelurile plasmatice
maxime se obţin în 3 pânâ la 4 ore iar timpul de înjumătăţire plasmatic variază între 6
şi 9 ore.
Indicaţii: Moduretic este indicat la pacienţii la care se suspectează sau se
anticipează depleţia de potasiu. Moduretic, combinaţie de amilorid HCl şi
hidroclorotiazidă, reduce posibilitatea pierderilor excesive de potasiu la pacienţii
supuşi unei diureze masive pe perioade lungi de timp. Datorită componentei sale
amilorid HCl care limitează pierderile excesive de potasiu, Moduretic este indicat în
special în acele situaţii în care efectul pozitiv asupra balanţei potasiului este foarte
important. Moduretic poate fi administrat singur sau ca adjuvant al altor medicamente
antihipertensive în afecţiuni cum ar fi: hipertensiunea; edemul de origine cardiacă;
ciroza hepatică cu ascită şi edem.
Posologie şi mod de administrare: Consideraţii generale asupra posologiei:
Moduretic pentru uz oral este prezentat sub formă de comprimate. Hipertensiune:
Doza uzuală este de unul sau două comprimate de Moduretic administrate o dată pe zi
sau în doze divizate. La unii pacienţi este suficientă administrarea unei jumătăţi de
comprimat de Moduretic o dată pe zi. Dacă este necesar, doza poate fi mărită, dar nu
trebuie să depăşească 4 tablete de Moduretic pe zi. Edem de origine cardiacă:
Tratamentul cu Moduretic poate fi iniţiat cu doze de unul sau două comprimate pe zi.
Dacă este necesar, doza poate fi mărită, dar nu trebuie să depăşească 4 comprimate pe
zi. Doza optimă este determinată de răspunsul diuretic şi nivelul seric al potasiului. O
dată ce s-a obţinut iniţierea diurezei, trebuie încercată reducerea dozei în vederea
instituirii tratamentului de întreţinere. Tratamentul de întreţinere poate fi administrat
intermitent. Ciroză hepatică cu ascită (Vezi "Precauţii"): Tratamentul trebuie iniţiat cu
doze mici de Moduretic (un comprimat o dată pe zi). Dacă este necesar, doza poate fi
mărită treptat până la obţinerea unei diureze eficiente. Doza nu trebuie să depăşească

21
4 comprimate pe zi. Dozele de întreţinere pot fi mai mici decât cele necesare pentru
iniţierea diurezei; de aceea trebuie încercată reducerea dozei zilnice când greutatea
pacientului s-a stabilizat. Mai ales la pacienţii cirotici, este de dorit scăderea treptată
în greutate pentru a reduce probabilitatea reacţiilor adverse asociate terapiei diuretice.
Contraindicaţii: Hiperpotasamie (definită ca > 5,5 mEq/l). Tratament
concomitent cu un alt medicament antikaliuretic sau administrarea unui supliment de
potasiu (vezi "Precauţii"). Afectare renală (anurie, insuficienţa renală acută, afecţiune
renală progresivă severă, nefropatie diabetică - vezi şi "Precauţii"). Hipersensibilitate
la oricare dintre componentele acestui produs sau la alţi derivaţi de sulfonamidă (Vezi
şi Administrare în sarcină, alăptare şi uz pediatric la "Precauţii").
Precauţii: Hiperpotasemia: S-a constatat apariţia hiperpotasemiei (potasiul
seric > 5,5 mEq/l) la pacienţii care au primit amilorid HCl singur sau concomitent cu
alte diuretice. Hiperpotasemia s-a constatat mai ales la pacienţii vârstnici şi la cei
internaţi în spital cu ciroză hepatică sau edem cardiac şi care au afecţiuni renale
cunoscute, boli grave sau sunt supuşi unei intense terapii diuretice. Aceşti pacienţi
trebuie monitorizaţi atent în vederea descoperirii semnelor clinice, de laborator şi
electrocardiografice (ECG) de hiperpotasemie. La acest grup de pacienţi s-au
înregistrat şi decese. În timpul tratamentului cu Moduretic nu se recomandă
administrarea suplimentară de potasiu, sub formă de medicamente sau sub formă de
dietă bogată în potasiu, cu excepţia cazurilor grave şi/sau refractare de hipopotasemie.
Dacă se administrează o suplimentare de potasiu, se recomandă monitorizarea atentă a
nivelului seric al potasiului. Tratamentul hiperpotasemiei: Dacă se constată
hiperpotasemie la pacienţii trataţi cu Moduretic, medicamentul trebuie întrerupt
imediat iar dacă este necesar se iau măsuri active pentru reducerea nivelului plasmatic
al potasiului. Disfuncţia renală: Diureticele tiazidice sunt ineficiente când clearance-ul
creatininei este sub 30 ml/min. Pacienţii cu creşteri ale azotului ureic sanguin peste 30
mg/100 ml, cu nivelul creatininei serice peste 1,5 mg/100 ml, cu ureea sanguină totală
peste 60 mg/100 ml sau cu diabet zaharat nu trebuie să primească Moduretic fără
monitorizarea atentă şi frecventă a electroliţilor serici şi a nivelului azotului ureic
sanguin. Retenţia potasiului care apare în cazul afectării renale este crescută prin
administrarea unui agent antikaliuretic şi poate avea ca rezultat dezvoltarea rapidă a
hiperpotasemiei. Dezechilibrul electrolitic: Cu toate că probabilitatea dezechilibrului
electrolitic este micşorată prin folosirea Moduretic, pacientul trebuie urmărit cu
atenţie pentru depistarea semnelor de dezechilibru hidroelectrolitic şi anume:
hiponatremie, alcaloză hipocloremică, hipopotasemie şi hipomagneziemie. Este
deosebit de importantă determinarea electroliţilor serici şi urinari când pacientul
vomită excesiv sau i se administrează lichide parenterale. Semnele sau simptomele
alarmante ale dezechilibrului hidroelectrolitic includ: uscăciunea mucoasei bucale,
sete, slăbiciune, letargie, toropeală, agitaţie, contracturi, dureri sau crampe musculare,
hipertensiune, oligurie, tahicardie şi tulburări gastrointestinale cum ar fi greaţa şi
vărsăturile. Poate apărea hipopotasemie la administrarea hidroclorotiazidei, ca şi în
cazul altor diuretice puternice, mai ales când se produce o diureză bruscă, după
terapie prelungită sau în cazuri severe de ciroză. Hipopotasemia poate sensibiliza sau
exagera răspunsul inimii la efectele toxice ale digitalei (de exemplu creşterea
excitabilităţii ventriculare). Hiponatremia indusă de diuretic este de obicei uşoară şi
asimptomatică. La unii pacienţi hiponatremia poate deveni severă şi simptomatică.
Asemenea pacienţi necesită administrarea imediată a unui tratament adecvat.
Tiazidele pot reduce excreţia urinară de calciu. Tiazidele pot produce creşterea uşoară
şi intermitentă a calciului seric în absenţa oricăror tulburări cunoscute ale
metabolismului calcic. Tiazidele trebuie întrerupte înaintea efectuării testelor pentru

22
funcţia paratiroidiană. Azotemia: Hidroclorotiazida poate precipita sau creşte
azotemia. La pacienţii cu funcţie renală alterată pot apărea efecte datorate acumulării
medicamentului. Dacă în timpul tratamentului afecţiunii renale se constată o creştere a
azotemiei şi oliguriei, diureticul trebuie întrerupt. Afecţiuni hepatice: Tiazidele trebuie
folosite cu precauţie la pacienţii cu funcţie hepatică alterată sau afecţiune hepatică
progresivă, deoarece alterări minore ale echilibrului acidobazic pot precipita coma
hepatică. Afecţiuni metabolice: La anumiţi pacienţi sub tratament cu tiazide poate
apărea hiperuricemia sau poate fi precipitată guta. Tratamentul cu tiazide poate afecta
toleranţa la glucoză. Poate fi necesară ajustarea dozelor medicamentelor antidiabetice,
inclusiv ale insulinei. Terapia cu diuretice tiazidice se poate însoţi de creşteri ale
nivelurilor de colesterol şi trigliceride. Pentru a reduce riscul hiperpotasemiei la
pacienţii diabetici sau suspecţi de diabet, trebuie cunoscută starea funcţiei renale
înaintea iniţierii tratamentului cu Moduretic. Tratamentul cu Moduretic trebuie
întrerupt cu cel puţin 3 zile înainte de efectuarea testului de toleranţă la glucoză. La
pacienţii grav bolnavi la care poate apărea acidoza respiratorie sau metabolică, aşa
cum sunt pacienţii cu afecţiuni cardiopulmonare şi cei cu diabet insuficient controlat,
tratamentul antikaliuretic se poate institui, dar cu multă prudenţă. Deviaţiile
echilibrului acido-bazic alterează echilibrul dintre potasiul extracelular şi cel
intracelular iar dezvoltarea acidozei se poate asocia cu creşterea rapidă a potasiului
seric. Reacţii de sensibilizare: Este posibil ca lupusul eritematos sistemic să se
exarcerbeze sau să se activeze prin administrarea de tiazide. Uz pedriatic:
Oportunitatea folosirii amiloridului HCl la copii nu a fost stabilită.
Sarcină şi alăptare: Sarcină: Nu este indicată folosirea de rutină a diureticelor
la femeile gravide sănătoase sau cu uşoare edeme pentru că expune mama şi fătul unui
risc nejustificat. Diureticele nu împiedică dezvoltarea toxemiei gravidice şi nu există
dovezi satisfăcătoare care să probeze utilitatea lor în tratamentul acestei afecţiuni.
Tiazidele traversează bariera placentară şi apar în sângele cordonului ombilical. De
aceea, administrarea de Moduretic în sarcină sau când se suspectează sarcina necesită
o evaluare a beneficiilor tratamentului comparativ cu riscurile posibile pentru făt.
Aceste riscuri includ icter fetal sau neonatal, trombocitopenie, posibil şi alte reacţii
adverse care apar la adult. Alăptare: Tiazidele ajung în laptele matern. Dacă folosirea
medicamentului este considerată esenţială, pacienta trebuie să întrerupă alăptarea.
Interacţiuni medicamentoase: Riscul hiperpotasemiei creşte în cazul
administrării concomitente a amiloridului HCl şi a unui inhibitor al enzimei de
conversie a angiotensinei. De aceea, dacă este indicată folosirea concomitentă a
acestor medicamente, datorită unei hipopotasemii dovedite, ele trebuie administrate
cu prudenţă şi sub monitorizare frecventă a potasiului seric. Diuretice tiazidice - în
cazul administrării concomitente, medicamentele de mai jos pot interacţiona cu
diureticele tiazidice: alcool, barbiturice sau narcotice - poate apărea potenţarea
hipotensiunii ortostatice; medicamente antidiabetice (antidiabetice orale şi insulină) -
poate fi necesară ajustarea dozei medicamentului antidiabetic. Alte medicamente
antihipertensive- efect aditiv. Tratamentul diuretic trebuie întrerupt cu 2-3 zile
înaintea începerii tratamentului cu un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei
pentru a reduce probabilitatea apariţiei hipotensiunii la administrarea primei doze.
Corticosteroizi, ACTH - depleţia accentuată de electroliţi, mai ales hipopotasemie.
Amine presoare (ex., noradrenalină) - posibil scăderea răspunsului la aminele
presoare, dar nu suficient pentru a împiedica folosirea lor. Relaxante ale musculaturii
scheletice, nedepolarizante (ex. tubocurarina) - posibil creşterea răspunsului la
relaxantul muscular. Litiu - în general nu trebuie administrat concomitent cu diuretice.
Diureticele reduc clearance-ul litiului şi cresc riscul de toxicitate al acestuia. Citiţi

23
prospectul preparatelor de litiu înainte de a le utiliza. Medicamente antiinflamatorii
nesteroidiene. La unii pacienţi, administrarea de medicamente antiinflamatorii
nesteroidiene poate reduce efectul diuretic, natriuretic şi antihipertensiv al
diureticului. Interacţiuni cu testele de laborator. Datorită efectelor lor asupra
metabolismului calciului, tiazidele pot modifica rezultatele testelor funcţiei
paratiroidiene (vezi "Precauţii").
Reacţii adverse: Moduretic este în mod curent bine tolerat. Cu toate acestea, s-
au raportat unele reacţii adverse minore şi rar reacţii adverse importante. Reacţiile
adverse raportate la administrarea de Moduretic sunt în general cele asociate diurezei,
terapiei cu tiazide sau cele asociate afecţiunii care este tratată. Experimentele clinice
au demonstrat că asociind amiloridul cu hidroclorotiazida nu creşte riscul reacţiilor
adverse peste cel observat la cele două componente separat. Organismul ca întreg:
cefalee*, slăbiciune*, oboseală, senzaţie de disconfort general, dureri în piept,
dorsalgii, sincope. Cardiovasculare: aritmii, tahicardie, intoxicaţie digitalică,
hipotensiune ortostatică, angină pectorală. Digestive: greaţă/anorexie*, vomă, diaree,
constipaţie, dureri abdominale, hemoragii digestive, modificări ale apetitului, senzaţie
de plenitudine, flatulenţă, sete, sughiţ.
Metabolice: niveluri ridicate ale potasiului seric (peste 5,5 mEq/l),
dezechilibru electrolitic, hiponatremie, gută, deshidratare, hiponatremie simptomatică.
Cutanate: rash*, prurit, hiperemie, diaforeză. Osteomusculare: dureri ale membrelor
inferioare, crampe musculare, dureri ale articulaţiilor. Sistem nervos: ameţeală*,
vertij, parestezii, stupor. Psihiatrice: insomnie, nervozitate, confuzie mintală, depresie,
somnolenţă. Respiratorii: dispnee. Organe de simţ: gust neplăcut, tulburări vizuale,
congestie nazală. Urogenitale: impotenţă, disurie, nicturie, incontinenţă urinară,
disfuncţii renale inclusiv insuficienţă renală. Alte reacţii adverse raportate separat cu
cele două componente sunt enumerate mai jos: Amilorid: Întregul organism: dureri
cervicale sau în umăr, dureri ale extremităţilor. Digestive: tulburări ale funcţiilor
hepatice, activarea unui ulcer peptic preexistent, dispepsie, icter. Cutanate: uscăciunea
mucoasei bucale, alopecie, diaforeză. Sistem nervos: tremor, encefalopatie.
Hematologice: anemie aplastică, neutropenie. Cardiovasculare: un pacient cu bloc
cardiac parţial a dezvoltat bloc cardiac complet, palpitaţii. Psihiatrice: scăderea
libidoului, somnolenţă. Respiratorii: tuse. Organe de simţ: tinitus, creşterea presiunii
intraoculare. Urogenitale: poliurie, polakiurie, spasm al vezicii urinare.
Hidroclorotiazidă: Întregul organism: reacţii anafilactice, febră. Cardiovasculare:
angeită necrozantă (vasculită, vasculită cutanată). Digestive: icter (icter colestatic
intrahepatic), pancreatită, colici, iritaţie gastrică. Endocrine/Metabolice: glicozurie,
hiperglicemie, hiperuricemie. Hematologice: agranulocitoză, anemie aplastică, anemie
hemolitică, leucopenie, purpură, trombocitopenie. Cutanate: fotosensibilitate,
inflamaţia glandelor salivare, urticarie. Psihiatrice: agitaţie. Renale: nefrită
interstiţială. Respiratorii: tulburări respiratorii incluzând pneumonia şi edemul
pulmonar. Organe de simţ: vedere neclară tranzitorie, xantopsie.
Formă de prezentare: Tablete conţinând 5 mg amilorid HCl şi 50 mg
hidroclorotiazidă.

VIII.2 DIURETICE DE INTENSITATE REDUSA


(EXCLUSIV THIAZIDE)

VIII.2.a SULFONAMIDE

24
CLORTALIDON , comprimate
chlortalidonum
Prezentare farmaceutică: Comprimate conţinând clortalidonă 100 mg (flac. cu
50 sau 100 buc.).
Acţiune terapeutică: Diuretic, saluretic şi antihipertensiv, are proprietăţi
asemănătoare tiazidelor, dar efectul este de mai lungă durată - începe la 2 ore de la
administrarea orală, este maxim la circa 12 ore şi se menţine 1-2 zile; acţionează
inhibând reabsorbţia sării fără apă din segmentul de diluţie al ansei Henle, ceea ce
determină eliminarea unei urini bogată în sare.
Indicaţii: Hipertensiune arterială (ca medicament de început şi în diferite
asociaţii antihipertensive) - este avantajos prin efectul durabil; edeme cardiace, renale,
cirotice, edeme patologice în sarcină, edeme localizate (posttrombotice,
posttraumatice); diabet insipid.
Mod de administrare: La adulţi, în hipertensiune 1/4-1/2 comprimat (25-50
mg) dimineaţa (la micul dejun), la început zilnic, apoi 3 zile/ săptămână; în edeme,
tratament de atac cu 1-2 comprimate/zi (la nevoie o doză iniţială de 4 comprimate),
apoi întreţinerea efectului cu 1/2-1 comprimat, 2-3 zile/săptămână; în diabetul insipid
la început 1 comprimat de 2 ori/zi, apoi 1/2 comprimat/zi. La copiii în greutate sub 10
kg doza recomandată este de 5 mg/kg corp o dată la 2 zile; la copiii mai mari, până la
5 ani, 1/2 comprimat, peste 5 ani, 1/2-1 comprimat o dată la 2 zile.
Reacţii adverse: Ocazional tulburări gastrointestinale (se administrează pe
mâncate), oboseală şi ameţeli (mai ales la începutul tratamentului), aritmii, tulburări
vizuale, reacţii alergice cutanate, neutropenie, trombocitopenie; uneori hipokaliemie
(este necesară suplimentarea potasiului, mai ales pentru tratamentul prelungit sau
intensiv, sub digitalice sau la cirotici); poate fi cauză de hiperglicemie şi glicozurie
(uneori precipită sau agravează diabetul zaharat), hiperuricemie (eventual crize
gutoase), reversibile la oprirea medicaţiei.
Contraindicaţii: Alergie la clortalidonă, insuficienţă renală şi hepatică
avansate; prudenţă sau se evită la bolnavii cu diabet şi gută (se controlează), în caz de
ateroscleroză coronariană şi cerebrală pronunţate (doze mici), şi când funcţia renală
este diminuată (doze mici); în timpul sarcinii este necesară multă prudenţă, nu se
administrează decât cu indicaţie medicală expresă; nu se foloseşte în timpul alăptării.
Asocierea cu litiul este contraindicată (îi micşorează eliminarea, cu creşterea litemiei
şi risc toxic sporit). Diureticele fi gurează pe lista substanţelor dopante (interzise la
sportivi).C03AX.

TERTENSIF 2,5 mg , drajeuri


indapamidum
Compoziţie: Fiecare drajeu conţine 2,5 mg de indapamidă hemihidrată.
Proprietăţi: Agent antihipertensiv. Indapamida este un derivat sulfonamidic
netiazidic. La un dozaj zilnic de 2,5 mg, indapamida are o acţiune antihipertensivă
maximală de 24 ore, datorată unui efect vascular. La dozaje mai ridicate, activitatea
antihipertensivă nu este mărită în mod semnificativ, în schimb efectul diuretic creşte.
Indapamida reduce hiperreactivitatea vasculară la noradrenalină a subiectului
hipertensiv şi produce o descreştere a rezistenţei vasculare totale şi a rezistenţei
arteriolare. Indapamida nu afectează metabolismul lipidelor sau pe cel al hidraţilor de
carbon, nici chiar în cazul subiectului hipertensiv diabetic.
Indicaţii: Hipertensiune arterială esenţială.

25
Contraindicaţii: Accidente vasculare cerebrale recente; afecţiuni hepatice
grave; combinaţii medicamentoase de evitat (a se vedea "Interacţiuni
medicamentoase").
Precauţii: Supravegherea testelor de kaliemie şi uricemie, cu o atenţie specială
mai ales: în cazul subiectului predispus la hipokaliemie (pacienţi cardiaci cărora li s-
au prescris medicamente pe bază de digitalină sau laxative, persoane în vârstă şi
pacienţi cu hiperaldosteronism). A nu se prescrie Tertensif în combinaţie cu alte
medicamente cu acţiune diuretică eliminatoare de potasiu; în cazul pacientului
suferind de gută, pentru care este important să se menţină tratamentul specific acestei
afecţiuni. Datorită insuficientei informaţii clinice de până în prezent, administrarea în
timpul sarcinii şi a perioadei de alăptare este de evitat.
Interacţiuni medicamentoase: Asociaţii de evitat: acid tienilic, litiu,
medicamente neantiaritmice care provoacă contracţii ventriculare (fenoxedil,
prenilamină, vincamină). Asociaţii necesitând precauţii de utilizare: Anti-
inflamatoriile nesteroidiene (A.I.N.S.) administrate sistematic, metformina, mediile
iodinate, agenţii antiaritmici, medicamentele antrenând eliminare de potasiu,
diureticele care produc kaliemie, medicamentele pe bază de digitalină. Combinaţii
care antrenează o variaţie a efectului antihipertensiv al Tertensifului: antiinflamatorii
nesteroidiene (A.I.N.S.): duc la scăderea efectului Tertensifului; neuroleptice: efecte
mărite ale Tertensifului.
Efecte adverse: Hipokaliemie, oboseală, hipotensiune ortostatică. O uşoară
creştere a uricemiei, dar fără să provoace accese de gută la subiectul indemn.
Manifestări de tip alergic.
Posologie şi mod de administrare: Un singur comprimat pe zi, oricare ar fi
severitatea hipertensiunii. Mecanismul acţiunii indapamidei înlătură necesitatea unui
regim strict fără sare.
Supradozare: Tertensiful a fost studiat la doze atingând până la 40 mg, ceea ce
înseamnă de 16 ori doza terapeutică. La aceste dozaje s-a observat o puternică acţiune
diuretică, indicele de kaliemie necesitând un control atent. Nu s-a observat nici o
toxicitate a medicamentului.

AQUAPHOR , tablete
xipamidum
Denumirea produsului: Aquaphor 10, Aquaphor 20, Aquaphor 40.
Substanţă activă: Xipamidă. Eliberarea produsului se face numai pe baza
reţetei medicale.
Compoziţia medicamentului: Clasificarea terapeutică: Diuretic cu acţiune
medie sau prelungită, din clasa clorofenilsulfonamide.
Compoziţia chimică: Aquaphor 10: 1 tabletă conţine 10 mg xipamidă,
Aquaphor 20: 1 tabletă conţine 20 mg xipamidă, Aquaphor 40: 1 tabletă conţine 40
mg xipamidă. Alte ingrediente: lactoză, amidon extras din porumb, polividon,
microcristale celulozice, silicat coloidal anhidru, acid stearic, indigocarmin (E132),
oxid de fier (E172). Aquaphor 40 conţine în plus cetil alcool.
Indicaţii: Aquaphor 10/20: Hipertensiune arterială, edeme asociate unor
afecţiuni cardiace, hepatice şi renale. Aquaphor 40: Tratamentul iniţial al edemelor
asociate afecţiunilor cardiace, hepatice şi renale.
Contraindicaţii: Este contraindicată administrarea Aquaphor în cazurile cu:
afecţiuni hepatice grave (comă hepatică); hipersensibilitate la sulfonamide (atenţie la
sensibilitatea încrucişată); hipopotasemie rebelă la tratament; gută; sarcină sau
lactaţie. Administrarea Aquaphor la pacienţii cu hiperuricemie se va face cu prudenţă.

26
Se indică întreruperea tratamentului cu Aquaphor la pacienţii cu dezechilibre
hidroelectrolitice şi care nu răspund la acest tratament.
Reacţii adverse: Hipopotasemia şi simptomele de însoţire: greţuri, vărsături,
alterări ale traseelor ECG, aritmii, scăderea tonusului muscular sunt destul de frecvent
întâlnite. Pot să apară şi alte dezechilibre hidroelectrolitice ca: hiponatremie,
hipomagneziemie, alcaloză, hipocloremică. Ocazional, pot să apară şi alte manifestări
ca: cefalee, ameţeli, uscăciunea gurii, somnolenţă, hipotensiune ortostatică, astenie,
letargie, crampe şi spasme musculare, palpitaţii, anxietate şi agitaţie. Mai rar întâlnite
sunt: durerile abdominale, epigastrice, diareea şi constipaţiile. Xipamida poate
determina creşteri ale uricemiei, grăbind astfel declanşarea accesului gutos la
persoanele predispuse. În cursul tratamentului cu Aquaphor se pot produce creşteri ale
nivelului glicemic atât la pacienţii cu diabet zaharat diagnosticat cât şi la pacienţii
sănătoşi, dar care au un diabet în fază latentă. Ocazional poate să apară o creştere a
excreţiei urinare de substanţe azotate (uree, creatinină) mai ales la începutul
tratamentului. Este posibilă şi o creştere a lipidemiei. La doze mari, şi mai ales la
pacienţii cu afecţiuni vasculare, există riscul apariţiei trombozelor şi emboliilor
vasculare. Mai rar întâlnite sunt alergiile cutanate caracterizate prin: prurit, eritem,
urticarie, fotosensibilitate cronică şi manifestări oculare de tipul xantopsiei sau
agravarea unei miopii deja existente. Unele reacţii adverse ca: pancreatita hemoragică
sau colecistita apărută pe fondul unei litiaze biliare, deşi rare, nu pot fi neglijate. În
câteva cazuri au fost semnalate discrazii sanguine (anemie aplastică, leucopenie,
trombocitopenie, agranulocitoză), nefrită interstiţială acută, icter sau vasculite. Notă:
Pacienţii care urmează un tratament de lungă durată necesită o monitorizare frecventă
a potasemiei, chiar de la începutul tratamentului. O creştere a pierderilor de potasiu va
necesita administrarea unor cantităţi suplimentare de potasiu sau a unor diuretice care
economisesc potasiu. De asemenea, substanţele urinare azotate (creatinina, acidul
uric), glucoza şi lipidele vor fi determinate cu regularitate. Pacienţii care urmează în
paralel un tratament cu glicozide cardiace, glucocorticoizi sau laxative, vor necesita
determinări frecvente ale: potasemiei, creatininei serice şi glicemiei. Pacienţii cu
diabet zaharat sau hiperuricemie, precum şi cei cu afecţiuni hepatice sau renale, vor fi
supravegheaţi cu atenţie.
Interacţiuni medicamentoase şi alte tipuri de interacţiuni: Efectul Aquaphor-
ului este potenţat de către alte diuretice, antihipertensive, beta-blocante, nitraţi,
vasodilatatoare, barbiturice, fenotiazine, antidepresive triciclice şi alcool. Dacă în
cursul tratamentului cu Aquaphor se administrează şi inhibitori ai enzimei de
conversie este posibilă declanşarea bruscă a unei hipotensiuni arteriale severe cu
afectare renală. De aceea este necesară reajustarea dozei de inhibitor al enzimei de
conversie. Efectul antihipertensiv şi diuretic poate fi afectat de administrarea
concomitentă a Aquaphor-ului şi a salicilaţilor sau a altor antiinflamatoare
nesteroidiene (ex: indometacin). Administrarea salicilaţilor în doze mari poate
accentua efectul toxic al acestora asupra SNC. Aquaphor-ul reduce efectul unor
preparate ca: antidiabeticele orale, medicamente care scad nivelul uricemiei şi a unor
mediatori chimici ca: noradrenalina şi adrenalina. Existenţa unui deficit de potasiu
şi/sau magneziu poate accentua efectele secundare descrise mai sus, precum şi
efectele secundare ale terapiei cu glicozide digitalice, mai ales în cazul în care
Aquaphor-ul este utilizat concomitent cu alte preparate ce determină pierderi de
potasiu, magneziu, ca de exemplu: kaliureticele, corticosteroizii, laxativele în
administrare cronică, amfotericina B, carbenoxolon, penicilina G şi salicilaţi.
Administrarea concomitentă de litiu şi Aquaphor accentuează efectele cardio- şi
neurotoxice ale celui dintâi. Utilizarea concomitentă de Aquaphor şi blocante ale

27
repolarizării neuromusculare poate potenţa efectul acestora. Aquaphor-ul poate reduce
eliminarea chinidinei.
Precauţii: Nu necesită nici o precauţie.
Incompatibilităţi majore: Nu au fost descrise până în prezent.
Posologie: Aquaphor 10: Doza uzuală atât pentru tratamentul hipertensiunii
arteriale cât şi al edemelor este de 1-2 tablete/zi, într-o singură priză. Dacă pentru
tratarea edemelor este necesară o doză mai mare, vă recomandăm înlocuirea lui cu
Aquaphor 40. Aquaphor 20: Doza uzuală atât pentru tratamentul hipertensiunii
arteriale cât şi al edemelor este de 1 tabletă/zi. Dacă edemele nu cedează vă
recomandăm înlocuirea lui cu Aquaphor 40. Aquaphor 40: Doza uzuală este de 1
tabletă/zi. În cazul pacienţilor cu disfuncţii renale severe, doza va trebui mărită până
la 2 tablete/zi, în două prize (dimineaţa şi seara). Dacă în urma tratamentului cu
Aquaphor 40 edemele se resorb, se recomandă continuarea tratamantului cu Aquaphor
10, pentru a preveni recăderile. Absorbţia xipamidei la pacienţii cu insuficienţă
cardiacă congestivă este vizibil redusă.
Mod de administrare: Dimineaţa după micul dejun, tableta se va înghiţi
întreagă, cu o mică cantitate de lichid. În cursul tratamentului cu Aquaphor este
necesar un aport corespunzător de lichide, precum şi un consum de alimente bogate în
potasiu (banane, legume, nuci).
Simptomatologie şi măsuri de urgenţă: Simptomatologia intoxicaţiei:
Intoxicaţiile acute se manifestă printr-o scădere bruscă a tensiunii arteriale, iar cele
cronice prin hipopotasemie cu hipersensibilitate la digitalice şi ameţeli. Tratamentul
intoxicaţiilor: Întreţinerea circulaţiei, reechilibrare electrolitică. Atenţie: lichidele
administrate per os nu vor conţine electroliţi.
Proprietăţi farmacologice: Xipamida este un diuretic al cărui principal efect
este creşterea eliminării urinare de electroliţi şi, în consecinţă, creşterea densităţii
urinare. Informaţiile de care dispunem la ora actuală arată că Xipamida inhibă
reabsorbţia sodiului la nivelul tubului contort distal, ceea ce înseamnă că diureticul îşi
exercită acţiunea prin concentrarea sa în sângele din spaţiul peritubular. Eliminarea
clorului corespunde într-o oarecare măsură cu eliminarea sodiului. Eliminarea
potasiului creşte sub acţiunea Xipamidei, mai ales prin stimularea secreţiei acestuia la
nivelul tubului contort distal şi a tubului colector (stimulează schimburile ionice de
sodiu şi potasiu). O creştere a dozei de Xipamidă determină o creştere a eliminării de
bicarbonaţi prin inhibarea carbonanhidrazei, având drept rezultat alcalinizarea urinii.
Xipamida nu afectează în mod semnificativ rata filtrării glomerulare. Xipamida este
activă şi în cazurile cu insuficienţă renală avansată. Xipamida are ca efect scăderea
tensiunii arteriale la pacienţii hipertensivi. Mecanismul de acţiune nu este încă pe
deplin elucidat. Printre altele, se presupune că reducerea tonusului vascular este
determinată de scăderea concentraţiei sodiului din pereţii vasculari şi, în consecinţă, a
răspunsului acestora la noradrenalină.
Farmacocinetică: După aproximativ o oră de la administrare se înregistrează
valoarea plasmatică maximă a xipamidei. Timpul de înjumătăţire la o singură
administrare, în cazul unui rinichi sănătos, este de 7 până la 12 ore. În cazul unui
rinichi sănătos 1/3 din xipamidă se elimină renal, iar celelalte 2/3 extrarenal. Singurul
metabolit cunoscut este glucuronidul, aflat în proporţie de aproximativ 1/3 în
preparatul administrat. Poate fi pus în evidenţă numai în urină. Efectul diuretic se
instalează la o oră după administrare şi atinge nivelul maxim la 3-6 ore după
administrare, menţinându-se aproape 24 h. În cazul pacienţilor cu disfuncţii renale sau
ciroză hepatică decompensată, farmacocinetica xipamidei se modifică uşor, dar
nesemnificativ d.p.d.v. clinic.

28
Biodisponibilitatea preparatului: Biodisponibilitatea absolută a xipamidei este
de 73%. Rata de preluare a xipamidei nu diferă semnificativ, la administrarea orală
faţă de cea parenterală, ceea ce înseamnă că absorbţia intestinală a xipamidei este
completă.
Indicaţii particulare: Nu există.
Condiţii de păstrare: Nu are. Valabilitate: Până la 5 ani.
VIII.2.b ALTE DIURETICE DE INTENSITATE REDUSA

TENSTATEN , capsule
cicletaninum
Prezentare farmaceutică: Capsule a 50 mg clorhidrat de cicletanină (cutii cu 50
buc.).
Acţiune terapeutică: Antihipertensiv (primul reprezentant al unei noi clase de
antihipertensive), care acţionează prin reglarea pompei ionice de calciu în celulele
aparatului cardio-vascular (în mod diferit de antagoniştii de calciu), asemănător
factorului natriuretic atrial.
Indicaţii: Hipertensiune arterială.
Mod de administrare: Per os, 50-100 mg (1-2 capsule/zi) în monoterapie sau
asociat cu diuretice.
Reacţii adverse: Rar, senzaţie de oboseală la începutul tratamentului.
Contraindicaţii: Insuficienţă renală şi hepatică severă, sarcină.

VIII.3 DIURETICE PUTERNICE (DE ANSA)

Inhibitorii mecanismului simport Na+-K+-2Cl- (intensitate mare de actiune):


furosemid, bumetanid, azosemid, piretamid, tripamid (au la baza un nucleu
sulfonamidic), acidul etacrinic (derivat al acidului fenoxiacetic). Aceste medicamente
blocheaza mecanismul simport Na+-K+-2Cl- la nivelul segmentului ascendent al
ansei Henle (AH), ele fiind denumite si diuretice de ansa.
Eficacitatea lor s-ar explica prin faptul ca aproximativ 25% din Na+ filtrat este
reabsorbit la nivelul AH ascendente, dar si prin faptul ca tubul contort distal (TCD),
care urmeaza aceastei portiuni a AH, nu poseda aceeasi capacitate de reabsorbtie. O
parte din aceste medicamente pot avea si efecte aditionale la nivelul tubului contort
proximal (TCP). Astazi, este unanim acceptat ca la nivelul segmentului ascendent al
AH fluxul Na+, K+ si Cl- din lumen in celula epiteliala este mediat printr-un
mecanism simport pentru toti acesti ioni, mecanism transportor situat la nivelul
membranei luminale a celulei epiteliale. Consecutiv acestuia, toti cei 4 ioni vor
patrunde in interiorul celulei. Mai departe, sodiul va fi transportat din celula catre
spatiul interstitial prin intermediul unei ATP-aze Na+/K+, situata la nivelul
membranei bazolaterale a celulei, la schimb cu K+, care va trece in sens invers, din
spatiul interstitial catre interiorul celulei. De retinut ca, la nivelul membranei luminale
a celulei epiteliale, situata la nivelul AH ascendente, exista doar canale pentru K+,
care asigura transportul K+ din celula catre lumen, in timp ce la nivelul membranei
bazolaterale exista atat canale pentru K+, cat si pentru Cl-, care asigura efluxul
acestor ioni catre spatiul interstitial. Acest schimb ionic utilizeaza energia rezultata
prin actiunea pompei de Na+ de la nivelul membranei bazolaterale. Potentialul
membranei bazolaterale este mai scazut decat cel al membranei luminale, creandu-se
o diferenta de potential de aproximativ 10 mV intre lumenul tubular si spatiul

29
interstitial. Baza moleculara, prin care aceste diuretice blocheaza mecanismul simport,
nu este pe deplin cunoscuta, dar se presupune ca ele s-ar atasa de locul in care se
fixeaza Cl- la nivelul situsului transmembranar. In afara inhibarii reabsorbtiei
Na+,K+,Cl-, aceste diuretice inhiba si reabsorbtia calciului (Ca2+) si magneziului
(Mg2+) la nivelul spatiilor intercelulare ale AH ascendente, prin anularea diferentei de
potential transepitelial (potential pozitiv la nivelul lumenului datorita retrodifuziei
ionilor de K+).

VIII.3.a SULFONAMIDE

FUROSEMID (Furosemid, Fusid, Laxis, Salurex), un derivat


sulfonamibenzoic, este un diuretic cu efect foarte intens, acesta se produce cu o
latenta scurta si este de durata scurta. Urina eliminata sub efectul acestui medicament
este hipotona, bogata in sodiu, potasiu, clor si calciu, iar pH-ul urinar este acid. O
doza obisnuita de furosemid de 40mg administrata pe cale orala, la un bolnav hidratat
normal, poate creste de 5 ori volumul urinar si cantitatea ionilor de sodiu si clor
eliminati prin urina in decurs de 4 ore. In prezenta edemelor diureza poate creste pana
la 10 l pe 24 de ore, uneori chiar mai mult. Efectul creste cu doza dupa o relatie
doza/efect al carei grafic are o panta abrupta, si pe un interval foarte larg de doze.
Practic furosemidul se poate administra in doze cuprinse intre 20mg si 2g pe 24 de
ore, dozele mari fiind utilizate desigur numai in cazuri care raspund foarte greu la
medicament, altfel putand produce grave dezechilibre hidroelectrolitice si chiar
colaps. Efectul medicamentului incepe la 20-60 de minute dupa administrarea orala si
la 3-15 minute dupa administrarea intravenoasa, este maxim dupa 2-3 ore in cazul
administrarii orale si dupa 15-30 de minute in cazul administrarii intravenoase si
dureaza aproximativ 4-6 ore dupa administrarea orala si 2-5 ore dupa administrarea
intravenoasa, de asemenea efectul diuretic al Furosemidului se mentine si in stadii
avansate de insuficienta renala, apreciindu-se ca acesta este inca prezent la bolnavii al
caror clearance al creatininei endogene este de 10 ml/min. Este posibil ca aceasta
eficacitate mare pe care o are furosemidul la bolnavii cu insuficienta renala avansata
sa fie corelata cu faptul ca medicamentul creste fluxul plasmatic renal. Medicamentele
antiinflamatoare nesteroidiene, care inhiba sinteza de prostaglandine, scad usor
efectul diuretic al Furosemidului.
Efectul diuretic foarte intens si foarte rapid al Furosemidului administrat
intravenos face ca medicamentul sa scada brusc volemia si tensiunea arteriala ceea ce
permite utilizarea medicamentului pentru tratamentul urgentelor hipertensive.
Furosemidul administrat intravenos este unul din medicamentele de prima alegere
pentru tratamentul crizei hipertensive.
Administrat pe cale orala efectul furosemidului este mai putin brutal. Totusi,
uneori poate produce scaderi usoare ale tensiunii arteriale resimtite de bolnav sub
forma unor stari de lesin sau de neputere care uneori apar dupa fiecare doza in cursul
unui tratament cronic. Si in cazul administrarii orale furosemidul determina insa o
scadere a tensiunii arteriale dar aceasta se instaleaza lent, dupa 2-4 saptamani de
tratament, si este probabil datorata in principal scaderii cantitatii de sodiu din
organism. Aceasta face ca furosemidul administrat pe cale orala sa fie unul din
medicamentele antihipertensive de prima alegere pentru tratamentul cronic al
hipertensiunii arteriale. Se poate administra singur, ca tratament de prima intentie, in
formele usoare de hipertensiune arteriala, sau in diverse asociatii antihipertensive, in
formele moderate si severe de boala. De asemenea furosemidul este indicat in
tratamentul tuturor formelor de edem, cu exceptia edemului inflamator. Este util in

30
tratamentul edemelor cardiace, hepatice sau renale. La bolnavii renali se poate utiliza
chiar in stadii avansate de insuficienta renala. Bolnavii cu insuficienta renala necesita
uneori doze mari de furosemid , iar in situatii de insuficienta renala acuta se poate
administra chiar in perfuzie intravenoasa in tentativa de a forta reluarea diurezei. O
alta indicatie majora a furosemidului o reprezinta tratamentul insuficientei cardiace
cronice.
In fine Furosemidul poate fi util uneori in tratamentul unor intoxicatii
medicamentoase cand, prin cresterea diurezei, poate grabi eliminarea toxicului din
organism (cu conditia ca toxicul sa se elimine din organism prin excretie urinara).
Efectul foarte intens face ca Furosemidul, ca de altfel toate diureticele de ansa, sa
prezinte un important risc de dezechilibre electrolitice. Hipopotasemia este de obicei
frecventa iar uneori poate fi grava. La bolnavii cu insuficienta cardiaca,
hipopotasemia poate agrava o intoxicatie digitalica (Furosemidul nu se administreaza
in intoxicatia digitalica). Frecvent Furosemidul impune suplimentarea aportului
alimentar in potasiu, uneori fiind necesara chiar administrarea de clorura de potasiu ca
medicament. La bolnavii in tratament discontinuu cu Furosemid, daca se impune
administrarea de clorura de potasiu, este de preferat ca aceasta sa se administreze in
zilele in care nu se administreaza furosemid. Este de preferat masurarea periodica a
potasiemiei la bolnavii in tratament cronic cu Furosemid. Alte dezechilibre
electrolitice sunt posibile dar apar mult mai rar. Este posibila, spre exemplu, scaderea
calcemiei. Foarte rar Furosemidul poate determina de asemenea cresterea uricemiei
(dar extrem de rar determina guta).
O reactie adversa caracteristica Furosemidului o reprezinta producerea unei surditati
trecatoare sau definitive. Aceasta apare insa foarte rar si numai la doze foarte mari, de
obicei la bolnavii cu insuficienta renala, care, pe de o parte necesita doze mari de
furosemid, pe de alta parte elimina mai greu furosemidul din organism. Totusi, se
impune prudenta in asocierea furosemidului cu alte medicamente care pot afecta
auzul, cum sunt spre exemplu antibioticele aminoglicozidice. Asocierea cu
hidroclorotiazida (sau alte diuretice tiazidice), la bolnavii cu edeme refractare,
realizeaza un efect sinergic, permitand evitarea dozelor mari cu risc toxic. Efectul
curarizantelor si miorelaxantelor poate fi potentat. Bolnavii care primesc preparate de
litiu trebuie supravegheati, deoarece sub influenta diureticului litemia poate creste.
Furosemidul nu se amesteca cu alte medicamente si cu solutii acide, in aceeasi seringa
(poate precipita).
Furosemidul se utilizeaza cel mai adesea ca tratament de urgenta pentru
edemul pulmonar acut si pentru criza hipertensiva, cand se administreaza pe cale
intravenoasa, sau ca tratament cronic pentru edeme, hipertensiunea arteriala sau
insuficienta cardiaca. In tratamentul cronic al edemelor, insuficientei cardiace sau
hipertensiunii arteriale se prefera de obicei diureticele cu eficacitate moderata, de tipul
tiazidelor, care sunt in general mai bine suportate. Se apeleaza la Furosemid cel mai
adesea atunci cand eficacitatea diureticelor cu activitate moderata nu este suficienta
sau cand bolnavii prezinta contraindicatii pentru diureticele cu eficacitate moderata.
Dozele obisnuite de Furosemid sunt de 20mg pentru o data pe cale intravenoasa sau
40mg pentru odata pe cale orala.
La nevoie aceste doze se cresc insa pana la obtinerea raspunsului terapeutic
scontat. In cazuri extreme de insuficienta renala severa se poate ajunge pana la 1-2g
furosemid pe zi administrate in perfuzie intravenoasa. In principiu disfunctiile
electrolitice sunt produse de intensitatea diurezei, nu de marimea dozei. La doze mari
creste insa semnificativ riscul de surditate. Administrarea regulata, fara pauze, poate
determina diminuarea intensitatii efectului diuretic in principal prin dezvoltarea unei

31
hiperaldosteronism secundar. Asocierea de diuretice antialdosteronice creste
semnificativ efectul diuretic al Furosemidului si micsoreaza riscul dezechilibrelor
potasiului

TORASEMID (Presaril, Torem, Unat) si AZOSEMID (Luret), au proprietati


asemanatoare Furosemidului. Toresamidul are un timp de injumatatire lung de pana la
6 ore si implicit o durata lunga de actiune. Pentru torasemid nu au fost semnalate
fenomene ototoxice sau afectarea pancreasului, dar diureticul poate favoriza ischemia
miocardica si cerebrala si provoaca uneori aritmii.

PIRENTAMIDA (Perilen) si BUMETAMIDA (Burinex) au de asemenea


proprietati asemanatoare furosemidului, cu o potenta de 40 de ori mai mare decat a
furosemidului, dar nu prin intensitatea de actiune. Dozele uzuale sunt de 3-6mg/zi
pentru Piretanida si 1mg/zi pentru Bumetanida.
ACIDUL ETACRIDINIC (edecrin), un derivat de acid fenoxiacetic fara
asemanare structurala cu furosemidul, are proprietati farmacologice similare acestuia.
Actiunea diuretica este intensa si de scurta durata, fiind prezenta chiar pentru o filtrare
glomerulara redusa. Gama dozelor active este mare. Cresterea diurezei se datoreste, in
principal, inhibarii reabsorbtiei sarii fara apa din portiunea ascendenta a ansei Henlé.
Acidul etacrinic se absoarbe repede si total din tubul digestiv. Se leaga in proportie
mare (90%) de proteinele plasmatice. Timpul de injumatatire este de 60 minute. Este
in parte metabolizat. Se elimina prin urina (circa 2/3) si prin bila (restul de 1/3).
Se administreaza oral, incepand cu 50mg si crescand progresiv pana la
obtinerea efectului dorit, in general fara a depasi 150mg/zi (in doua prize);
tratamentul de intretinere, folosind obisnuit doze mai mici, se face intermitent -; 50-
100mg o data la 2 zile sau 2-4 zile/saptamana. In urgente -; de exemplu in edemul
pulmonar acut -; se injecteaza intravenos edecrinat de sodiu 50mg (0,5-1mg/kg).
Acidul etacrinic are aceleasi indicatii ca furosemidul.
Reactiile adverse sunt asemanatoare celor provocate de furosemid, dar
tulburarile digestive -; anorexie, jena sau dureri abdominale, disfagie, greata, voma,
diaree, chiar hemoragii intestinale -; sunt mai frecvente si uneori severe. Datorita
actiunii intense, riscul dezechilibrelor hidroelectrolitice este relativ mare, inclusiv
deficitul acut de sare. Acidul etacrinic provoaca rareori (dar mai frecvent decat
furosemidul) surditate trecatoare sau definitiva; nu se asociaza cu alte medicamente
ototoxice (antibiotice aminoglicozidice). Ca si pentru furosemid, folosirea in timpul
sarcinii trebuie evitata.

VIII.4 DIURETICE CE ECONOMISESC POTASIUL

Dintre diureticele cu actiune antialdosteronica, se utilizeaza spironolactona,


canrenona si canrenoatul de K. La nivelul celulei epiteliale din TCD si TC, exista
receptori citoplasmatici, care au o mare afinitate pentru aldosteron. Aldosteronul se
fixeaza de receptorul mineralocorticoid, situat la nivelul membranei bazolaterale,
ulterior se formeaza un complex hormon – receptor, care va patrunde in celule,
respectiv in nucleu si va determina sinteza unor proteine specifice (AIPS ), numite
proteine induse prin aldosteron. Aceste proteine au mai multe actiuni: activeaza sau
determina cresterea numarului canalelor de Na+ situate la nivelul membranei
luminale, stimuleaza pompele de Na+, aflate in stare inactiva la nivelul membranei

32
bazolaterale sau determina cresterea numarului acestor pompe, stimuleaza enzimele
mitocondriale cu cresterea productiei de ATP. Cele mai importante efecte raman
cresterea conductantei pentru Na+ la nivelul membranei luminale, care permite
trecerea Na+ din lumen in celula epiteliala, ca si activarea pompei de Na+, situata la
nivelul membranei bazolaterale, care permite iesirea Na+ in spatiul interstitial la
schimb cu K+, care patrunde in interiorul celulei. Consecutiv, se va produce un
transport al NaCl in interiorul celulei, ceea ce va permite o secretie a K+si H+ in
lumenul tubular.

VIII.4.a ANTAGONISTI AI ALDOSTERONULUI


(ANTIALDOSTERONICE)

SPIRONOLACTONĂ , drajeuri
spironolactonum
Prezentare farmaceutică: Drajeuri conţinând spironolactonă micronizată 25 mg
(cutie cu 20 şi 100 buc.).
Acţiune terapeutică: Diuretic antialdosteronic (prin antagonism competitiv),
creşte eliminarea urinară a sării şi apei, scade eliminarea potasiului, ionilor de
hidrogen şi amoniului; efectul, mai evident în condiţii de hiperaldosteronism, se
instalează lent (după 2-4 zile de tratament) şi este relativ durabil (2-3 zile după oprirea
medicaţiei).
Indicaţii: Stări edematoase cu hiperaldosteronism secundar, rezistente la alte
diuretice, în ciroză, sindromul nefrotic, insuficienţa cardiacă (se asociază cu diuretice
tiazidice sau furosemid); hipertensiune arterială cu hiperaldosteronism sau în situaţii
care contraindică alte categorii de diuretice-tiazide, furosemid (la bolnavi cu diabet,
hiperuricemie); hiperaldosteronism postoperator de exemplu atonie intestinală sau
ileus paralitic; hiperaldosteronism primar, când nu este posibilă intervenţia
chirurgicală; paralizie familială, miastenie gravă (ca medicaţie adjuvantă).
Mod de administrare: Ca diuretic, 1-2 drajeuri (25-50 mg) de 4 ori/zi,
tratament de atac, apoi întreţinerea efectului cu 1/2-1 drajeu de 1-4 ori/zi
(individualizat); pentru alte indicaţii 1-2 drajeuri de 2-4 ori/zi; la copii: 1,5-4 mg/kg
corp pe zi. Dozarea se face sub controlul kaliemiei.
Reacţii adverse: Dezechilibre electrolitice: hiponatriemie (mai frecvent la
cirotici), hiperkaliemie (mai ales în condiţii de insuficienţă renală); agravarea
hiperazotemiei; uneori ginecomastie, modificări ale vocii, diminuarea potenţei
sexuale, tulburări menstruale şi tensiunea sânilor; rareori erupţii cutanate, febră,
diaree, cefalee, hipotensiune nedorită, oboseală, somnolenţă, ataxie, confuzie mintală.
Contraindicaţii: Anurie, insuficienţă renală acută, insuficienţă hepatică în
stadiul terminal, boală Addison, hiperkaliemie, hiponatriemie, alergie la
spironolactonă; prudenţă în insuficienţa renală cronică şi la cirotici; prudenţă sau se
evită în timpul sarcinii şi alăptării, prudenţă la bătrâni. Nu se asociază cu triamteren
sau amilorid (alte diuretice antialdosteronice) şi cu săruri de potasiu (risc crescut de
hiperkaliemie); salicilaţii şi antiinflamatoriile nesteroidiene scad efectul
spironolactonei; când se asociază cu alte diuretice şi cu antihipertensive se recomandă
doze mai mici din acestea (potenţează efectul hipotensiv).

VIII.5 COMBINATII DIURETICE SI AGENTI DE


ECONOMISIRE DE POTASIU

33
VIII.5.a COMBINATII DE DIURETICE MODERATE SI
DIURETICE CU ECONOMIE DE K

ECODUREX® , comprimate
combinaţii
Compoziţie: Un comprimat conţine: 50 mg dihidroclorotiazid şi 5 mg amilorid
hidroclorid, lactoză şi substanţe auxiliare.
Acţiune terapeutică: Ecodurex este o combinaţie a două substanţe active
diuretice, care asociate scad hipertensiunea mai eficient decât cele două substanţe
separat (potenţare reciprocă a acţiunii). Datorită conţinutului în amilorid, produsul
asigură o creştere a diurezei cu pierdere mică de potasiu şi, de aceea, poate fi
administrat în tratament de scurtă durată.
Indicaţii terapeutice: Ecodurex se administrează în hipertensiunea arterială, cât
şi în tratamentul edemelor.
Contraindicaţii: Sensibilitate cunoscută faţă de unul din componenţii
produsului, boli grave renale. Nu se administrează Ecodurex la copii.
Precauţii: În cazul unei funcţii renale reduse şi la pacienţii cu diabet sau
suspecţi de diabet trebuie respectate cu stricteţe recomandările medicului. Alte
medicamente pot influenţa acţiunea Ecodurexului. De aceea, informaţi medicul sau
farmacistul dvs. dacă suferiţi şi de alte boli, alergii şi dacă luaţi alte medicamente
(cumpărate de dvs. ca de ex. medicamente antireumatice, calmante sau somnifere).
Substanţele care măresc diureza pot provoca senzaţii de uscăciune a gurii, slăbiciune
sau ameţeală şi dereglări pasagere ale acuităţii vizuale. Dacă sunteţi însărcinată sau
doriţi să deveniţi, veţi administra acest medicament numai cu acordul medicului.
Modul de administrare: Modificarea dozei sau întreruperea tratamentului nu
trebuie să se facă fără acordul şi recomandările medicului, căci o hipertensiune
necontrolată poate avea urmări grave. Medicul dvs. prescrie doza necesară, dozele
descrise mai jos fiind doar orientative. Doza medie zilnică: 1-2 comprimate. În funcţie
de reacţia pacientului, aceasta poate fi mărită treptat la 4 comprimate. Nu modificaţi
doza prescrisă de medic din proprie iniţiativă. Dacă consideraţi că medicamentul
acţionează prea slab sau prea puternic, consultaţi medicul sau farmacistul dvs.
Reacţii adverse: Sunt posibile reacţii adverse ca: tulburări gastrointestinale,
greaţă, inapetenţă, senzaţie de plenitudine, dureri gastrice, constipaţie şi diaree. De
asemenea, pot apărea stări de slăbiciune şi erupţii cutanate. Scăderea tensiunii poate
duce la o stare de slăbiciune şi ameţeli, cât şi la tulburări pasagere ale acuităţii
vizuale, această scădere putând fi potenţată prin administrarea de alcool şi calmante
sau somnifere. Uscăciunea neplăcută a gurii care apare la începutul tratamentului
poate fi redusă în toate cazurile cu grapefruit sau suc proaspăt de grapefruit.
Condiţii de păstrare: Ecodurex se păstrează la loc uscat, la temperatura
camerei. Medicamentul trebuie să fie utilizat numai până la data expirării
inscripţionată pe ambalaj. Nu se păstrează la îndemâna copiilor. Se eliberează pe bază
de reţetă medicală în farmacii.
Mod de prezentare: Ecodurex a 20 şi 100 comprimate de 50/5 mg.

VIII.6 DIURETICE XANTINICE

TEOFILINA (Afonilum, Teotard) are efect diuretic maxim dupa 2-3 ore.
Efectul este neglijabil in afara retentiilor. Mai prezinta actiune vasodilatatoare,

34
antispastica, stimuleaza direct cordul, excita sistemul nervos central. Ca efecte
secundare: fenomene iritative gastrice si de excitatie centrala. Se administreaza in
formule magistrale, oral 100-300mg/zi, sau injectabil i.v., de obicei in asociere cu
glucoza (Teoglucin).

MIOFILIN (Teofilinetilendiamina) asemanatoare ca actiune cu teofilina se


administreaza oral 400-600mg/zi sau i.v. 100-600mg/zi.
Aminofilina, care actioneaza in principal prin cresterea circulatiei renale, este putin
activa si limitat folosita.

VIII.7 DIURETICE MERCURIALE


NOVURIT (Mercurofin) este un diuretic activ mai putin toxic decat alte
diuretice mercuriale. Se foloseste in edemele cardiace, hepatice sau renale sub forma
de injectii sau drajee. Obisnuit se asociaza cu teofilina (2:1) care determina o crestere
a proprietasilor diuretice ale substantei de baza.
Se administreaza sub forma de injectii, fiole a 2ml (0,20g sare de sodiu si
0,10g teofilina); sub forma de tablete a 0,10g. Doza unica i.v. sau profund i.m. 1-2ml
de 1-2 ori/saptamana. Efectul diureticului incepe la 1-2 ore dupa administrare si
inceteaza dupa 12-24 ore.
Diureticele mercuriale, desi foarte active, nu mai sunt practic folosite din
cauza toxicitatii mari si a ineficacitatii in administrare orala.

VIII.8 DIURETICE INHIBITOARE ALE SCHIMBULUI


DE IONI DE HIDROGEN

Acetazolamida, diclorfenamida, metazolamida, inhibitori ai anhidrazei


carbonice, sunt medicamente cu o structura sufonamidica.
La nivelul celulelor epiteliale ale TCP, au fost evidentiate 2 tipuri de anhidraza
carbonica (una de tip IV, situata la nivelul membranei luminale si a celei bazolaterale,
si una de tip II, situata in citoplasma acestor celule). In interiorul celulei TCP, prin
intermediul anhidrazei carbonice intracitoplasmatice, se formeaza in final H+ si HCO-
3. H+ va fi secretat catre lumen prin intermediul unui mecanism antiport, situat la
nivelul membranei luminale, la schimb cu Na+, care va patrunde in celula epiteliala.
Ulterior, H+ de la nivelul lumenului va forma, impreuna cu HCO-3, acid carbonic,
care prin intermediul unei alte anhidroze carbonice (de data aceasta de la nivel
luminal) se va transforma in CO2 si H2O, care vor patrunde in celule. Na+ care a
patruns in celula va fi transportat catre interstitiu, prin intermediul unui mecanism
simport aflat la nivelul membranei bazolaterale, care asigura in acelasi timp si un
eflux al HCO-3 catre interstitiu. Na+ mai poate ajunge in spatiul interstitial si prin
intermediul unei ATP-aze Na+ -K+, situate la nivelul membranei bazolaterale.
Aceasta pompa asigura un influx al K+ in celula la schimb cu Na+ . La nivelul
membranei bazolaterale, au mai fost descrise si canale pentru K+ care asigura un
eflux al acestuia catre spatiul interstitial.
Inhibitorii de anhidraza carbonica, prin inhibarea celor 2 tipuri de anhidraze,
scad reabsortia Na+, dar si pe cea a HCO-3 la nivelul TCP. In afara implicarii ei in
reabsorbtia NaHCO3 de la nivelul TCP, anhidraza carbonica este implicata si in
secretia H+ la nivelul tubilor colectori. Inhibarea anhidrazei carbonice este rapid

35
asociata cu o crestere a excretiei urinare a HCO-3 la aproximativ 35% din totalul
filtratului. Pe linga aceste efecte, poate sa apara si o inhibare a secretiei H+ si a
amoniului, ceea ce poate duce la o crestere a pH-ului urinar la aproximativ 8, cu
acidoza metabolica. Inhibarea acestor mecanisme la nivelul TCP duce la cresterea
concentratiilor Na+ si Cl- la nivelul lumenului AH. Proportia de Na+ excretat nu va
depasi 5%, in timp ce excretia K+ va putea ajunge pina la 70%. Inhibitorii anhidrazei
carbonice pot creste si excretia fosfatului, fara sa aiba un efect in ceea ce priveste
excretia Ca2+ si Mg2+. Efectul inhibarii anhidrazei carbonice este autolimitat,
probabil datorita acidozei metabolice. Inhiband reabsorbtia proximala a Na+, aceste
medicamente declanseaza un feed back tubuloglomerular, care poate duce ulterior la
cresterea rezistentei arteriolei aferente, cu scaderea fluxului renal si a filtrarii
glomerulare. Desi acetazolamida ar putea fi indicata in tratarea edemelor, totusi,
utilizarea ei in monoterapie nu este indicata, din cauza eficacitatii diuretice reduse.

VIII.8.a SULFAMIDE DIURETICE

ACETAZOLAMIDA Ederen, Diamox) face parte, ca structura chimica, din


grupul sulfamidelor, iar ca mecanism de actiune, din grupul inhibitorilor de anhidraza
carbonica.
Inhiband anhidraza carbonica scade formarea de acid carbonic din bioxid de
carbon si apa, ceea ce are drept consecinta scaderea disponibilului de ioni de hidrogen
(produsi prin disocierea acidului carbonic) pentru schimburile Na+/H+ de la nivelul
tubului contort distal si, in mai mica masura, la nivelul tubului contort proximal.
Efectul diuretic este slab, deoarece importanta acestor schimburi este redusa din punct
de vedere cantitativ (raportat la totalitatea ionilor de sodiu reabsorbiti tubular), dar
prin scaderea eliminarii ionilor de H+ creste pH-ul urinar, urina devenind alcalina.
Acetazolamida se utilizeaza putin ca diuretic. Este utila in situatii selectionate in care
este nevoie de alcalinizarea urinei, poate fi utila in criza acuta de glaucom si uneori in
tratamentul micului rau epileptic.

VIII.9 DIURETICE CARE DETERMINA CRESTEREA


CANTITĂŢII FILTRANTE DE Na ŞI/SAU Cl

Glicerina, isosorbidul, manitolul, ureea, diureticele osmotice, sunt substante


hiperosmolare, inerte din punct de vedere farmacologic, cu o rata mare de filtrare
glomerulara si care nu se reabsorb tubular.
Administrarea lor se face de regula in doze suficient de mari, care cresc
osmolaritatea plasmei si a fluidului tubular, determinind mobilizarea apei din tesuturi.
Se sugereaza ca ele ar actiona la nivelul TCP. Fiind substante care nu se reabsorb, ele
limiteaza osmoza apei in spatiul interstitial si scad concentratia Na+ in lumen. In acest
fel, ele vor retine un echivalent osmotic de apa, crescand astfel volumul urinar.
Manitolul ar putea fi utilizat la pacientii, care urmeaza sa fie supusi unor interventii
chirurgicale pe cord, in tratarea sindromului provocat de dezechilibrele electrolitice
aparute la pacientii dializati, in controlul presiunii intraoculare din glaucom (pre- sau
postoperator) ca si in tratamentul pacientilor cu edem cerebral inainte sau dupa
neurochirurgie.

36
VIII.9.a DIURETICE OSMOTICE

MANITOL (mannitol), un polialcool derivat de manoza, injectat intravenos,


creste diureza prin mecanism osmotic.
Manitolul creste osmolaritatea plasmei si mobilizeaza activ apa din tesuturi si
din alte compartimente lichidiene. Pentru aceasta este indicat in edemul cerebral,
inaintea interventiilor pe creier, in criza de glaucom acut congestiv, ca si inaintea unor
interventii oftalmologice. Doza utila este de 1,5-2g/kg, in solutie 10-25%, introduse in
decurs de 30-60 minute.
Manitolul, in exces, provoaca expansiunea lichidului extracelular, cresterea
volemiei si supraincarcarea circulatorie. Presiunea arteriala se poate ridica si functia
inimii este ingreunata, mergand pana la decompensare, cu dezvoltarea edemului
pulmonar. Daca diureza obtinuta este nesatisfacatoare, tratamentul trebuie oprit.
Blocajul renal, anuria, insuficienta cardiaca decompensata constituie contraindicatii.
Daca diureza indusa este importanta, este necesara supravegherea ureei din sange si a
ionogramei plasmatice, pentru a inlocui eventualele pierderi excesive de apa si
electroliti. In caz de soc trebuie completat volumul plasmatic.

UREE actioneaza, de asemenea, ca diuretic osmotic. Introdusa in perfuzie


intravenoasa, 40-80g (fara a depasi 1,5g/kg pe zi), sub forma de solutie 30% in
glucoza 5%, cate 4ml/minut, poate fi utila pentru combaterea de urgenta a edemului
cerebral, continuand eventual pe cale orala cu 20g de 2-5ori/zi. Este folosita si pentru
scaderea presiunii intraoculare in glaucomul acut.
Solutiile concentrate de uree, introduse intravenos, pot provoca cefalee, greata,
voma, confuzie, iar local irita vena si pot fi cauza de flebita si tromboza. Administrata
oral, ureea are gust neplacut si produce la multi bolnavi greata si voma. Este
contraindicata in prezenta insuficientei hepatice sau renale avansate si in conditii de
deshidratare. Folosirea la bolnavii cu accidente hemoragice cerebrale impune multa
prudenta.

IZOSORBID (hydronal, isonal) este un diuretic osmotic, folosit pe cale orala,


in doza de 1-1,5g/kg, pentru reducerea presiunii intracraniene sau intraoculare.
Provoaca uneori neplacere abdominala.

VIII.10 DIURETICE ACIDIFIANTE

Diuretice cu efect redus, producand repede autolimitarea efectului, potenteaza


actiunea mercurialelor. Sunt contraindicate in acidoza, insuficienta hepatica si renala.

DIUROCARD( Clorura de amoniu)


In organism ionul de amoniu este metabolizat iar excesul de clor rezultat
produce acidoza, si se elimina impreuna cu un echivalent de sodiu si de apa. Pierderea
de sodiu duce, dupa cateva zile, la acidoza si la autolimitarea efectului prin interventia
mecanismelor compensatoare care elimina clorul cu amoniul format de rinichi. Se
utilizeaza in asociere cu diureticele mercuriale sau cu acidifiant (pentru schimbarea
pH-ului urinar in infectii). Se administreaza oral 1-2g de 4-5 ori/zi.

37
CLORARA DE CALCIU are actiune similara, mai redusa, rezultand din absorbtia
inegala a celor 2 ioni in intestin. Clorul se absoarbe in cantitate mare si calciul in
cantitate mica.

VIII.11 DIURETICE FIZIOLOGICE

APA
Este diureticul fiziologic. Mecanismul consta in scaderea secretiei de hormon
antidiuretic hipofizar. Se foloseste in special pentru a mentine o diureza crescuta in
calculoze renale. Ceaiurile diuretice au efect prin apa ingerata la care se adauga si o
slaba actiune diuretica a unor uleiuri volatile pe care le contine ca si prin sarurile de
potasiu.
Albumina umana mobilizeaza apa extravasculara in vase si in consecinta, prin
hipervolemie, reduce secretia de aldosteron. Efectul apare la bolnavii cu
hipoproteinemie. Actiunea este redusa, de scurta durata. Este indicata in edeme
hepatice sau nefrotice.
Substituentii de plasma au o actiune similara cu cea a albuminei, insa de
intensitate mai mica.

38
IX. CONCLUZII

Medicamentele diuretice sunt substante capabile sa creasca procesul de


formare a urinei marind in acest fel diureza.
In aceasta categorie sunt incadrate obisnuit medicamentele care determina
eliminarea unei urine abudente, bogate in sare -; diuretice saluretice -; larg folosite
pentru eliminarea excesului de sare si apa in starile edematoase.
Ele actioneaza predominant la nivelul rinichiului.
In concluzie medicamentele diuretice cresc excretia de apa si electroliti, prin
rinichi si sunt utile in tratamentul edemelor.

39