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La Pérdida del Transbordador Espacial Columbia: portaging Liderazgo

Lecciones con un modelo de pensamiento crítico

Robert J. Niewoehner, capitán Academia Naval de los EE.UU.


Craig E. Steidle, contralmirante, Academia Naval de los EE.UU.

Abstracto: Las escuelas de negocios han valorado mucho los estudios de caso como una pero hurón su camino a través de dificultad (Bransford, 2000). Los novatos ni siquiera saben
herramienta tanto para la ampliación de la perspectiva de un estudiante, y provocando que qué preguntas hacer, por no hablar de las respuestas a esas preguntas. Por otra parte, los
la consideración más profunda de situaciones complejas. El reto con estudios de casos es principiantes o bien se contentan con respuestas simplistas, o suspender su investigación en
asegurar la portabilidad de las lecciones; no esperamos que los estudiantes vean la cara de la complejidad. Los retos para los líderes de ingeniería incluyen la pregunta:
situaciones que imitan los que han estudiado, por lo tanto, el objetivo debe ser, en cambio “¿Cómo podemos ayudar a nuestros jóvenes ingenieros aprenden con mayor rapidez a
los hábitos mentales y principios de acción que el estudiante puede Portage a las hacer más preguntas de expertos de sí mismos y los demás” Respuesta: Enséñeles un
circunstancias de su vida profesional. En este artículo se evalúa la idoneidad del modelo modelo de pensamiento crítico.
de pensamiento crítico de Richard Paul como una plantilla para evaluar los hábitos de
pensamiento de la empresa de ingeniería y comportamiento organizacional, utilizando el El análisis y la evaluación de nuestro pensamiento como ingenieros requiere un
informe del Accidente del Columbia Junta de Investigación (CAIB) como un estudio de vocabulario de pensamiento y el razonamiento. El intelecto requiere una voz. Richard
caso. Con el refinamiento de menor importancia, el modelo de Pablo proporciona un Paul y su colega, Linda Elder, de la Fundación para el Pensamiento Crítico, han
vocabulario de gran alcance para el análisis de casos complicados; familiaridad con el propuesto un modelo de pensamiento crítico documentado en diversas fuentes (Paul y
modelo proporciona a los participantes tanto un mecanismo para el análisis y un medio Elder,
para el porteo de lecciones a otras situaciones y organizaciones profesionales. 2002), que incluye más de una docena Guías de pensadores que se aplica este modelo a
diversas disciplinas. Su Guía del Pensador de Ingeniería de Razonamiento adapta
específicamente el modelo de Pablo para el trabajo intelectual de los ingenieros, que ejemplifica
las preguntas que han experimentado los ingenieros pregunta de sí mismos y otros (Paul,
2006).

palabras clave: El pensamiento crítico, gestión de riesgos, la virtud, los estándares En concreto, los autores trataron de responder a las siguientes preguntas: “¿El
intelectuales modelo Paul del pensamiento crítico proporcionar un vocabulario beneficioso y
construir para la evaluación de los estudios de casos tecnológica complejos?” Y “¿La
estructura del modelo de Paul mejorar la portabilidad de las lecciones?”
EMJ prioritarios de actividad: Profesionales de la Gestión de Ingeniería de
Desarrollo; Gestión de Ingeniería: pasado, presente y futuro
En este artículo se resume el modelo Paul incluyendo breves discusiones de nuestro
enfoque en la introducción del modelo de Paul y el vocabulario a los estudiantes. A
continuación, los resultados de la Columbia
Junta de Investigación de Accidentes (CAIB) informe se resumen para aquellos que no

yo
están familiarizados con su contenido (Gehman, 2003). Es importante destacar que no
primera revisión de la preparación de vuelo de YF-23 de Northrop. El primer vuelo es un tratamos de volver a analizar las conclusiones o recomendaciones de la CAIB, ni
evento deEn
riesgo encomo
1990, un programa de avión,principiante,
piloto de pruebas y varias docenas de expertos
tuve el privilegio de toda
de asistir la industria
a la excoriate más a aquellos cuyos errores pueden haber contribuido al accidente. No
y el gobierno examinó la preparación y los planes del equipo de pruebas. Tenía miles de podemos mejorar en lo que consideramos como una contribución magistral a la literatura
horas de vuelo en 25 aviones diferentes, pero entre estos grises barbas que era claramente que describe las organizaciones de alta tecnología. No, es en cambio el modelo de Pablo
un principiante a los peligros de la prueba de vuelo experimental. No tenía nada que aportar que es objeto de examen. Nuestra pregunta era únicamente si el modelo de Pablo era
y mucho que aprender. adecuado para el propósito de abrir el informe CAIB y sus complejidades a los
estudiantes universitarios de manera que puedan retener y aplicar. Hemos utilizado el
Si bien impresionado con el profesionalismo del equipo de pruebas, que estaba mismo enfoque para los ingenieros en servicio y la formación del profesorado.
profundamente impresionado por el alcance y la intensidad de las preguntas planteadas por
los revisores recogidos. La mayoría eran preguntas que nunca habría pensado para posar.
Durante un descanso, de vez en cuando pregunté a un revisor para el motivo de su pregunta.
Invariablemente Escuché una historia de un avión dañado, piloto mató, o la tragedia evitó por Un modelo de pensamiento crítico para la Ingeniería
poco. Mis tres días en la fila de atrás presentó una educación acelerada en la gestión de Los ingenieros y científicos son bastante cómodo trabajando dentro del contexto de los
riesgos. Me alejé con ricas lecciones en las preguntas que deben estar preparados para modelos conceptuales. Empleamos modelos termodinámicos, modelos eléctricos,
responder como un proyecto piloto, y las preguntas que más tarde pedir como un líder del modelos matemáticos, modelos de ordenador, o incluso modelos físicos formados de
programa. madera o arcilla. Paul, Niewoehner, y Elder (2006) aplica un modelo de la forma en
que los ingenieros creen, una arquitectura cuya finalidad es ayudar al análisis y la
La investigación en los rasgos que distinguen a los expertos y novatos ha señalado que los evaluación del pensamiento, para que podamos mejorar nuestro pensamiento.
expertos hacen preguntas más ricos, preguntas que son más amplios, más profundo y más
complejo, preguntas que no se resisten a obstáculos

Arbitrado manuscrito herramienta de gestión. Aceptado por Editor Asociado de Aguas.

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El análisis y la evaluación de nuestro pensamiento como ingenieros requiere un de la mejora sorprendente en la capacidad de mantenimiento de aviones y automóviles de
vocabulario de pensamiento y el razonamiento. El modelo que sigue no es exclusivo de la hoy en día.
ingeniería; de hecho, su poder real es su portabilidad, adaptándose a alguna dominio de la vida y Del mismo modo, una concepción robusta del pensamiento crítico incluye no sólo el
el pensamiento. En la medida en que un ingeniero maestros las habilidades rudimentarias de proceso que va desde la información a una conclusión válida, sino que también debe incluir el
pensamiento crítico en el contexto de la ingeniería, que en realidad se han apropiado de las proceso mediante el cual nos preguntamos, en paralelo, “¿Es mi forma de pensar sano?”
habilidades de aprendizaje de por vida a cualquier dominio de aprendizaje de sus vidas Pensamiento crítico evalúa al mismo tiempo su propia calidad. El pensamiento crítico implica
profesionales y personales les llevan. indudablemente la lógica, sino que también debe implicar necesariamente manejo de la salud de
nuestro pensamiento.
Necesitamos una definición de pensamiento crítico. Estamos particularmente aficionado a El informe CAIB proporciona a los líderes de ingeniería con un análisis de la obra
David Moore: maestra de alta tecnología del comportamiento de la organización. En los comentarios de
“ Pensamiento crítico es un metacognitivo deliberada ( pensando sobre pensar) y resumen, la junta describe la NASA como carente de metacognición deliberada.
cognitivo ( pensando) acto por el cual una persona se refleja en la calidad del
proceso de razonamiento, mientras que al mismo tiempo razonando a una “La NASA no está funcionando como una organización de aprendizaje” (Gehman,
conclusión. El pensador tiene dos objetivos igualmente importantes:. Próximos a 2003).
una solución y la mejora de la forma en que él o ella razona”(Moore, “[directores de la misión de la NASA] estaban convencidos, sin un
estudio, que nada se podía hacer tal emergencia. La curiosidad intelectual y
2006, cursivas en el original) escepticismo que una cultura de seguridad sólido requiere fue Al más
completamente ausente. administradores del transbordador no abrazaron
Por lo tanto, el pensamiento crítico significa mucho más que “la lógica.” La metacognición actitudes conscientes de la seguridad. En cambio, sus actitudes fueron
es vital para esta definición. “Meta” significa encima o más allá; por lo tanto, la metacognición moldeadas y reforzadas por una organización que, en este en la postura, era
significa “pensamiento que mira hacia atrás sobre sí mismo.” incapaz de dar un paso atrás y medir sus sesgos. La burocracia y el proceso
de
Considere un avión de combate moderno, un sistema de sistemas, cada uno de los cuales minuciosidad y la razón inventada”
es supervisada por algún microprocesador. Esas computadoras monitorean constantemente el (Gehman, 2003). Un
estado de cada sistema. sistemas vitales, tales como controles de vuelo, tienen hasta cuatro
procesadores duplicados que trabajan en paralelo. Los ordenadores de control de vuelo no se brillante, trabajo duro, dedicado equipo demostró
limitan a procesar el siguiente alerones de desviación, también piden constantemente entre sí, disfuncional porque su cultura organizacional no exigió que conscientemente
“¿Está de acuerdo? ¿Estamos todos sanos?”Si uno está en desacuerdo, es‘fuera votado.’Estos manejo controlar la salud de su propio pensamiento. También podrían estar llevando
de la salud tecnologías han proporcionado mucha un brillante, trabajador, dedicado, el equipo disfuncional si no hemos
enseñado a propósito

Exhibición 1. Modelo de Pensamiento Crítico de Richard Paul (adaptado de Paul, 2006)

Normas intelectuales

Claridad Precisión Exactitud


Significado Pertinencia Justicia
Lógico Profundidad Amplitud
Corte Idoneidad Belleza

Aplicado
a

Elementos del pensamiento

Propósito Cuestión que nos ocupa


Punto de vista supuestos
Información Conceptos
conclusiones Trascendencia

Desarrollar

Rasgos intelectuales

La humildad intelectual mentalidad justa


La autonomía intelectual Confianza en la razón
Integridad intelectual Empatía intelectual
El valor intelectual Curiosidad intelectual
La perseverancia intelectual

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cómo monitorear la salud de su pensamiento. (Si nuestro equipo es de alto rendimiento, Los puntos de vista, opiniones y juicios de los demás.
entonces es probable que inadvertidamente les hemos enseñado metacognición). • mentalidad justa es ser consciente de la necesidad de tratar a todos
puntos de vista por igual, sin hacer referencia a los propios sentimientos o
El Cuadro 1 representa el modelo de Pablo. El objetivo, en el fondo, es la madurez pensador, intereses personales, o los sentimientos o intereses creados de los amigos de
cuyo pensamiento habilidades y disposiciones éticas actuar en concierto, como lo demuestran uno, empresa, comunidad o nación; implica la adhesión a los estándares
los rasgos y / o virtudes intelectuales. los Elementos del pensamiento comprender las intelectuales sin hacer referencia a la propia ventaja o beneficio de grupo de uno.
herramientas por el cual analizar trabajo intelectual, nuestros como los otros, tomándolo
aparte de comprender sus partes constituyentes. Normas intelectuales son los criterios con los • Curiosidad intelectual motiva la perseverancia intelectual
que nos evaluar la calidad del trabajo intelectual. Específicamente, el modelo identifica la vital preguntas (Arriba), y se manifiesta como descontento con preguntas sin respuesta. Curiosidad
debemos estar preguntándonos y otros. Es todo acerca de las preguntas! no aparece explícitamente en las listas de Pablo de virtudes intelectuales,
aunque es alabado tácitamente en varios de Pablo y los papeles de Mayores.
Lo incluimos aquí porque aparece explícitamente en el informe CAIB varias
veces, y ninguno de los otros rasgos anterior refleja adecuadamente este rasgo
Los equipos eficaces Manifiesto rasgos intelectuales / Virtudes
El ingeniero no funciona de forma aislada, sino en el contexto de las empresas, las vital. El intelectual

culturas y comunidades, cada una de las cuales representa los intereses divergentes y
perspectivas. Por otra parte, ningún ingeniero puede reclamar objetividad perfecta; su rasgos / virtudes se introdujeron en una
trabajo está inevitablemente influido por las fortalezas y debilidades, educación, Seminario de Liderazgo Técnico utilizando un formato de taller. Los individuos dentro
experiencias, actitudes, creencias, y la auto-interés. Evitan caminos que asocian con los de los grupos de 3-4 se les asignó un rasgo que luego estudió brevemente de la Guía
errores del pasado y penosamente por caminos muy gastado que trabajaron en el de Ingeniería de Razonamiento
pasado. El ingeniero profesional debe cultivar virtudes personales e intelectuales. El (Paul, 2006), y luego explicó a sus compañeros de equipo. rondas exitosas de esta
líder debe tanto modelo y fomentar estos rasgos con los que llevan. enseñanza recíproca se llevaron a cabo hasta que la lista de rasgos estaba cubierto. Los
estudiantes se les pidió que escribir una viñeta que ilustra la forma en que habían
presenciado personalmente la contribución positiva de uno de los rasgos de un equipo en el
Estas virtudes no son radicalmente distintas de las solicitadas por cualquier que se habían servido, y así mismo una viñeta que ejemplifica cómo un déficit de un rasgo
pensador maduración, independientemente de la disciplina. Ellos determinan el había afectado negativamente a un equipo a continuación. A continuación, la clase entera se
grado en que pensamos con visión e integridad, sin importar el tema. La empresa encuestó a nominar historias particularmente notables para toda la clase. Hemos llevado a
de ingeniería, sin embargo, plantean cuestiones distintas para el ingeniero en la cabo talleres similares sobre este tema en varios contextos. En el momento en que son
búsqueda de tales virtudes. veinte años de edad, los estudiantes no tienen escasez de experiencias aplicables a partir
de la que extraer, ya sea deportivo, académico, o extra-curricular, que ejemplifica la
• La humildad intelectual admite a la ignorancia, francamente sensible relevancia de una virtud. participantes de más edad recuerdan fácilmente múltiples historias.
a lo que haces y no lo sabes. Implica ser consciente de sus sesgos,
prejuicios, tendencias auto-engañosa, y las limitaciones de su punto de
vista y experiencia.
• El coraje intelectual es la disposición a cuestionar las creencias
de la que creemos firmemente. Incluye cuestionar las creencias de nuestra cultura Todo pensamiento se basa en ocho elementos fundamentales
de empresa y cualquier sub-cultura a la que pertenecemos, y la voluntad de Todo pensamiento implica ocho elementos fundamentales, si se trata de la ingeniería,
expresar nuestros puntos de vista, incluso cuando son impopulares (con la filosofía, cocinar, los deportes, o negocio. Estos ocho elementos expresan ocho preguntas
dirección, compañeros, subordinados o clientes). que podemos suponer acerca de cualquier actividad intelectual o materia. Los ocho
elementos, y su uso en el análisis de un documento, se introdujeron pidiendo a los
• la empatía intelectual es la conciencia de la necesidad de forma activa estudiantes a escribir el propósito, punto de vista, los datos, etc., con el informe de la CAIB
entretener a puntos de vista que difieren de la nuestra, especialmente aquellas con las (Paul, 2006). Estos fueron discutidos socráticamente como clase. El siguiente resume /
que no estamos de acuerdo con fuerza. Que implica reconstruir con precisión los puntos paráfrasis respuestas de los estudiantes. Tenga en cuenta que estas preguntas y este
de vista de los demás y con la razón conscientemente a partir de premisas, assump trabajo con la actividad alguna tema en
ciones e ideas distintas a la nuestra.
alguna campo. Q- Lo que fue el propósito de la CAIB?
• La integridad intelectual consiste en mantener a nosotros mismos a la misma
normas Intel lectual que esperan que los demás honor (es decir, no hay estándares
dobles). A- La CAIB trató de identificar las causas de la Columbia de
• perseverancia intelectual es la disposición a trabajar nuestro camino pérdida y recomendar acciones para la reanudación de la actividad de vuelo espacial de Estados
a través de las complejidades intelectuales a pesar de la frustración inherente a la
Unidos. Q- Qué preguntas Por qué la CAIB principalmente tratar de responder?
tarea.
• Confianza en la razón se basa en la creencia de que la propia
intereses más altos y los de la humanidad en general se sirve mejor si A- ¿Qué causó la pérdida del Columbia? ¿Qué factores contributivos pueden haber
dejamos actuar a la razón. Significa utilizar los estándares de estado presentes? Las acciones que la NASA y de la
razonabilidad como criterios fundamentales para juzgar si aceptar o Gobierno de Estados Unidos tomar en el futuro para reducir la probabilidad de futuros
rechazar cualquier proposición o posición.
contratiempos. Q- Qué punto de vista representaba la CAIB?

• autonomía intelectual es pensar por uno mismo mientras que se adhiere


a criterios de racionalidad. Significa pensar en los asuntos usando el A- La CAIB se compone de ingenieros de alto nivel y líderes que representan a los
pensamiento propio en lugar de aceptar sin crítica militares, el gobierno, la academia y la industria.

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El informe reconoce otros puntos de vista, incluyendo la mano de obra de la NASA y de la Razonamiento ingeniería aplica estándares intelectuales
estándares intelectuales universales deben aplicarse a pensar cada vez que uno está
oficina del astronauta, el Congreso de Estados Unidos, la industria aeroespacial. Q- Lo que
interesado en la comprobación de la calidad del razonamiento sobre un problema, asunto o
hizo la CAIB ¿asumir?
situación. Pensar profesionalmente como ingeniero implica que tiene el mando de estas
normas. Las normas no son exclusivos de la ingeniería, pero son universales a todos los
A- Todas las investigaciones de accidentes dar por sentado que todos los accidentes dominios del pensamiento. Pueden, sin embargo, tienen especial significado o un significado
tienen factores causales trazables a los factores físicos y culturales, y que la que es contextual o disciplinarias. Si bien hay una serie de normas universales, nos

comprensión de esos factores puede conducir a una mayor seguridad en las centramos aquí en algunos de los más significativos de la ingeniería. A diferencia de los

operaciones futuras. Además, los fallos de los sistemas complejos se trazan elementos anteriores, esta lista no es necesariamente exhaustiva, y las listas que se
encuentran en la obra de Pablo no siempre están de acuerdo en detalle.
comúnmente para la interacción compleja de muchas características culturales y
tecnológicos que rodean ese sistema. Desde el principio, la CAIB asume que las
respuestas no serían simples. Además, asumieron que sus recomendaciones serían
Es importante destacar que los participantes deben ser introducidos de forma explícita
tomadas en serio y formarían la base para un retorno a la fuga y la vitalidad futura de
a la noción de estándares intelectuales. La escuela secundaria y estudiantes universitarios
las actividades espaciales de los Estados Unidos. Q- Qué información hizo el informe parecen reconocer sólo dos estándares: “? ¿Obtuve la respuesta correcta” y “¿Estoy hecho”
CAIB? Definición de estándares intelectuales, y ayudar a los estudiantes a ver que son universales,
les ayuda a entender que el buen trabajo intelectual se caracteriza por más que la derecho responder.

El informe A- CAIB es muy expansivo en la naturaleza de la información


reportada. En él se describe la historia del programa del transbordador espacial,
incluyendo los diferentes climas políticos / presupuestarios en los que fue Claridad
concebido y operado más de 30 años. Además, se informa de los detalles La claridad es el estándar de puerta de enlace. Si una declaración no es clara, no
técnicos específicos de la podemos determinar si es o no es exacta o relevante. De hecho, no podemos decir
Columbia de último vuelo y los datos de otros vuelos anteriores que llevan sobre el incidente. nada al respecto porque aún no sabemos lo que está diciendo. “¿Podría dar más
Incluye transcripciones detalladas de las interacciones relevantes del equipo (reuniones, detalles sobre ese punto?” “¿Podría expresar ese punto de otra manera?” ¿Me

presentaciones, correo electrónico) durante los meses previos al accidente. Se analizan los podría dar una ilustración o ejemplo?”

resultados de los experimentos llevados a cabo por la junta para comprender mejor el

mecanismo de falla. Por último, los detalles del informe de más de un centenar de “hallazgos”
Exactitud
pertinentes y varias docenas de recomendaciones. Q- ¿Cuáles son los más significativos conceptos
Una proposición puede ser clara pero no es precisa, como en “La mayoría de las criaturas con
sobre la cual descansa el informe? una columna vertebral son más de 300 libras de peso.” “¿Es eso cierto?” “¿Cómo podríamos
comprobar que?” “¿Cómo podríamos averiguar si eso es cierto ?”‘¿Cuál es su confianza en que
los datos?’
A- El periodo de informe es muy, muy amplia, incluyendo la política estadounidense espacio

y gastos, gestión de programas, la ciencia de materiales, comportamiento organizacional, Precisión


Una declaración puede ser a la vez clara y precisa, pero no precisa, como en “La solución en
gobierno / las relaciones de contratistas, mecánica de vuelo, y muchos otros. conceptos
el vaso de precipitados está caliente.” (No sabemos qué tan caliente está. “¿Me podría dar
particularmente importantes incluyen la gestión del riesgo y el riesgo aceptado, árboles de
más detalles?” “¿Podría ser más Ingenieros específicos?”) expresan comúnmente precisión en
fallos, comportamiento organizacional, la seguridad y el liderazgo. Q- Lo que hizo la CAIB ¿concluir?
términos cuantitativos relacionados con la calibración de nuestra instrumentación. No
podemos perder de vista, sin embargo, que la precisión es también cualitativa, teniendo en la
precisión de nuestra prosa.
A- La CAIB llegó a la conclusión de que la pérdida de la nave era directamente atribuible a
una violación en el ala izquierda, causada por la espuma derramada del tanque externo
durante el ascenso del transbordador. Eso nalgas permitió un chorro caliente de aire en la Pertinencia
estructura de la izquierda que se quemó a través de la estructura, causando su fracaso. Una proposición puede ser clara, exacta y precisa, pero no es relevante a la pregunta en
Trágicamente, la pérdida de la espuma fue reconocido por la NASA como un problema cuestión. Un informe técnico podría hablar de la hora del día y la fase de la luna a la que
persistente, pero no visto como una amenaza para la seguridad de un orbitador. En se llevó a cabo la prueba. Esto sería relevante si el sistema bajo prueba fue un dispositivo
consecuencia, el Consejo concluyó que el accidente se debió tanto a las prácticas de de visión nocturna. Sería irrelevante si se tratara de un horno de microondas. “¿Cómo es
organización y liderazgo pobre, como lo fue para espumar. “Es la opinión de la Junta de que conectado a la pregunta?” “¿Cómo que influyen en la cuestión?”
Investigación de Accidentes de Columbia que la

Columbia accidente no es un evento al azar, sino más bien un producto de la historia y de Profundidad
Una proposición puede ser clara, exacta, precisa y relevante, pero superficial. Por ejemplo,
gestión actual de los procesos de programa del transbordador espacial”(Gehman, 2003). Q- ¿Cuáles
la afirmación “Los residuos radiactivos de los reactores nucleares pone en peligro el medio
son los trascendencia de la CAIB?
ambiente”, es clara, precisa y relevante. Sin embargo, carece de profundidad porque trata
un problema extremadamente complejo superficialmente. (También carece de precisión.)
A- La CAIB proporciona una base para el retorno al servicio de transporte de dos años “¿Cómo aborda el análisis de las complejidades de la pregunta?”
después de la publicación de su informe, el restablecimiento de EE.UU. confianza en los
vuelos espaciales tripulados, y proporcionar los medios para la reanudación de la
construcción de la Estación Espacial Internacional. Amplitud
Una línea de razonamiento puede ser claro, exacto, preciso, relevante,

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y profundo, pero carecen de amplitud (como en un argumento de cualquiera de las ala izquierda. El equipo entonces pasó quince días en órbita llevar a cabo una serie de
dos teorías en conflicto, tanto consistente con la evidencia disponible). experimentos científicos de gran éxito, sin darse cuenta de que su nave había sido
pensamiento amplio sugiere preguntas tales como: “¿Por qué tenemos que catastróficamente dañado. En el reingreso, el gas caliente rasgó a través de la
considerar otro punto de vista” “¿Hay otra manera de mirar a esta pregunta” “¿Qué estructura interior del ala, lo que lleva al fracaso ala, la desintegración del vehículo, y la
se vería esta situación desde el punto de vista de un conflicto teoría, hipótesis o? muerte de la tripulación.
esquema conceptual?”
Desafortunadamente, los resultados de la junta sobre el comportamiento organizacional
no se han discutido la manera más amplia. La historia es fascinante técnica; análisis de
Validez lógica comportamiento organizacional de la CAIB es desgarrador. La carne real está aquí para
Cuando pensamos, traemos una variedad de pensamientos en cierto orden. La aquellos que llevan o que conduce organizaciones técnicas, porque es una historia trágica de
idea es “lógico” cuando la conclusión se desprende de los datos o proposiciones brillantes dedicados profesionales, que trabajan duro, cuyos líderes permitido pensamiento del
de apoyo. La conclusión es “ilógico” cuando contradice pruebas presentadas, o los equipo a desviarse a la deriva, matando a siete de sus amigos y esparciendo un activo
argumentos dejan de ser coherente. “¿Esto realmente tiene sentido?” “¿Cómo que nacional irremplazable a través del suroeste de los Estados Unidos. Consideramos que el
se derivan de lo que ha dicho” “Pero antes de que la implicación era y ahora usted informe de la CAIB como lectura obligatoria para todos los líderes de empresas de alta
está diciendo que?; No veo cómo ambos pueden ser verdad “. tecnología no porque de lo que podrían aprender sobre la amenaza de aislante de espuma
para las naves espaciales, sino más bien la amenaza de que el pensamiento acrítico
representa para incluso de la nación más exitosa, con talento, y duro equipos de tratar metal.
Vamos a resumir brevemente la pieza de organización para quienes no están familiarizados
Justicia con esta segunda faceta más inquietante de la
La imparcialidad es particularmente bien en el juego, donde un problema tiene múltiples
enfoques (en conflicto sistemas conceptuales), o conflictos de intereses entre tenedores de
apuestas. Equidad da todas las perspectivas voz, aunque se reconoce que todas las Columbia percance.
perspectivas pueden no ser exactos o igualmente valiosa. crítica más severa de la NASA de la CAIB surgió de la observación
de la gran similitud entre la pérdida de
Las tres normas siguientes no se encuentran ya sea en el Anexo 1, Columbia y la pérdida de Desafiador. Ni la pérdida de espuma ( Columbia), ni erosión O-ring
ni en los escritos de Pablo y Elder. Los hemos incluido en nuestra ( Desafiador), eran nuevos temas; tanto que se había observado en numerosos vuelos
enseñar porque tienen anteriores. En ambos percances, los miembros del equipo técnico plantean graves
con frecuencia nos llamó la atención como defectos en el trabajo de nuestros preocupaciones sobre la seguridad de la misión durante la semana anterior a la pérdida de
estudiantes. cada orbitador. En ambos eventos, liderazgo desestimó preocupaciones de los miembros
del equipo, se centró en mantener el horario, y alegremente inferirse que últimos
Corte problemas menores con juntas tóricas / espuma permanecerían menor. Los ecos de
Los días son bien pasado hubo una gran oratoria significaba horas, o la gran literatura “Challenger” llevaron la CAIB para autorizar a un capítulo entero, “La historia como causa: Columbia
necesariamente incluidas las representaciones de los capítulos de duración del campo y Desafiador ”(Gehman, 2003).
de Waterloo o los instrumentos del oficio caza de ballenas de Nueva Inglaterra.
Abraham Lincoln fue ridiculizado por degradar a los caídos por su brevedad en
Gettysburg; su compañero en el podio más tarde confesó que el Presidente había dicho Seguramente en estos grandes tragedias tenemos la molienda de las lecciones
más de varios minutos de lo que había dicho en una hora. Concisión no connota corto conmovedoras para futuros líderes. Nuestro problema como educadores y líderes de
para abreviar (la picadura de sonido), sino más bien una economía de pensamientos ingeniería es el modelado de la consideración de los resultados de la junta de tal manera
mediante el cual el pensamiento es profundo y significativo, y la claridad se ve reforzada que los estudiantes puedan extraer lecciones sobre cómo pensar sobre el pensar en
por la economía de palabras y / o imágenes. En el edificio horas a la pérdida del contextos organizacionales, en lugar de simplemente reiterar las críticas de los errores de
transbordador espacial Desafiador, ingenieros comprendieron el peligro enfrentado con el los actores. Queremos que Portage, lecciones generalizables que vale la pena de una
lanzamiento a temperaturas extremadamente bajas. Sin embargo, enterraron su gestión situación a otra, tanto como una canoa podría ser portaged de un cuerpo de agua a otro.
en detalle insignificante de tal manera que su mensaje se ha perdido; su señal
oscurecida por el ruido autogenerado (Tufte, 1997).
Las páginas que siguen son extraídas directamente del informe CAIB, Capítulo 6,
“Toma de Decisiones en la NASA.” Ellos resumen una sección muy larga 6.3, “toma de
decisiones durante el vuelo de la misión STS-107”, que detalla la sustancia de múltiples
reuniones y la extensa correspondencia dentro y entre los equipos del programa como se
Idoneidad tomaron decisiones respecto a la condición de Columbia durante su última misión. La
Idoneidad se aplica en gran medida a nuestras comunicaciones escritas y orales, buscando columna de la izquierda es textualmente del informe; nuestras observaciones en cursiva
ser “accesorio”, “adecuado” o “adecuado para el propósito”. Adecuación implica la selección están a la derecha, con el vocabulario a partir del modelo de Paul subrayado.
de tono y presentación para el público. Rara vez es fácil de elaborar nuestra forma de
hablar o escribir a abordar directamente los intereses, conocimientos y habilidades de
nuestra audiencia / lectores. Hemos elegido esta sección para dar énfasis, ya que describe la disfunción de un
equipo específico, que implica pequeñas reuniones y comunicaciones personales, en lugar
de un tratamiento más amplio del informe de la disfunción de toda una agencia o de la
El Accidente del Columbia Junta de Investigación (CAIB) Informe política espacial de Estados Unidos. La configuración del equipo es más accesible a la
Los hechos generales que rodean la pérdida del transbordador espacial licenciatura que pueden imaginar más fácilmente a sí mismos en un ambiente de equipo
Columbia en la mañana del 1 de febrero de 2003, son bien conocidos. Un trozo de espuma de dirección ejecutiva, y es por ese entorno que buscamos preparar primero de ellos.
aislante se separó de los segundos tanque externo de combustible después de su lanzamiento,
perforando el borde delantero de la nave de

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Resumen: Toma de Decisiones Gestión Misión
(Gehman, 2003, págs. 166-170)

Descubrimiento y análisis inicial de la huelga de escombros

En el marco del examen de las imágenes de cine y vídeo de ascenso de Columbia, el Grupo de Trabajo de fotos Intercenter identificado, el Claro el reconocimiento de la necesidad de una mejor

día después de su lanzamiento, una gran huelga de los escombros al borde de ataque del ala izquierda del Columbia. Alarmado al ver tan datos.

grave en un éxito tan tarde en ascenso, y al no hav ing una visión clara de los daños que la huelga podría haber causado, los miembros
Intercenter foto de grupo de trabajo alertados directores de los programas por teléfono y envían un clip digitalizado de la huelga a cientos
de personal de la NASA a través de correo electrónico. Estas acciones iniciaron un plan de contingencia que reunió a un grupo
interdisciplinario de expertos de la NASA, Boeing, y la Alianza Espacial de los Estados para analizar la huelga. Tan preocupados eran
personal de Intercenter foto de grupo de trabajo que en el día que descubrieron la huelga escombros, hicieron tapping su Presidente, Bob
página, para ver a través de una solicitud a la imagen de la izquierda con el Departamento de Recursos de Defensa en Anticipa ción de
analistas que necesitan estas imágenes a determinar mejor el daño potencial. Según el conteo de la Junta, ésta sería la primera de las tres
solicitudes para fijar las imágenes de Columbia en órbita durante la misión de 16 días.

Al enterarse de la huelga de los desechos en el vuelo segundo día, el responsable gerente de área de sistema de United Space Alliance, y excelente inicial inferencias en base a escasa preliminar datos.

su homólogo de la NASA formado un equipo para analizar la huelga de los residuos de acuerdo con reglas de la misión que requiere el “Fuera de la familia” significa fuera de la base de la

examen cuidadoso de cualquier “ily fuera de la fam ”evento. El uso de película desde el Grupo de Trabajo Intercentros de fotos, sistemas de experiencia de la NASA.

integración Boeing analistas prepararon un análisis preliminar de la tarde. (Las estimaciones iniciales de tamaño de los desechos y la
velocidad, origen de los residuos, y el punto de impacto sería más tarde resultar muy preciso.)

Como Vuelo Día tres y cuatro se desarrollaron durante el fin de semana feriado de Martin Luther King, Jr., gineers en- comenzaron su juicio basado-Gut reemplaza análisis de ingeniería. inferencia
análisis. Un analista Boeing utiliza el cráter, una herramienta de predicción matemática, para evaluar posibles daños en el sistema de imprecisa basado en no válido lógica, y sin
protección térmica. Análisis predijo daño azulejo más profunda que la profundidad de la loseta real, y la penetración del recubrimiento fundamento supuestos. ( RCC = carbono-carbono
de RCC en ángulos de impacto por encima de 15 grados. Esto sugiere la posibilidad de una quemadura a través durante la reentrada. reforzado, de la que se hicieron los bordes de ataque
Los miembros del equipo de evaluación restos juzgaron que el daño real no sería tan grave como se predijo por el conservadurismo de las alas.)
inherente al modelo cráter y porque, en el caso de baldosas, el cráter no tiene en cuenta más fuerte y más resistente a los impactos
“densificada de la baldosa ”capa, y en el caso de RCC, la menor densidad de espuma impediría la penetración en ángulos de impacto
de menos de 21 grados.

Día de Vuelo Cinco, los resultados de evaluación de impacto para la baldosa y RCC fueron presentados en una reunión informal del Equipo de trabajo sin respuesta supuestos.
de Evaluación de escombros, que operaba sin Programa de traslado directo o el liderazgo de Gestión Misión. soporte de ingeniería de Conspicua falta de curiosidad intelectual por parte
control de la misión, la misión de habitaciones ación Evalu, siempre hay dirección de las actividades del equipo que no sean para solicitar de la dirección. Algunos miembros del equipo
los resultados del equipo en enero continuaron reconociendo la insuficiencia de la datos.
24. Por lo que se estaba elaborando el problema, los gerentes de transporte no dirigen formalmente las acciones de o consultar con los
líderes de Evaluación escombros del equipo sobre los supuestos del equipo, incertidumbres, el progreso o los resultados provisionales,
una circunstancia inusual dado que los administradores de la NASA normalmente se dedican a analizar lo que ven como problemas. En
esta reunión, los participantes coincidieron en que una imagen de la zona del ala en cuestión era esencial para refinar su análisis y
reducir las incertidumbres en su evaluación de los daños.

Cada miembro apoyó la idea de buscar imágenes de una fuente externa. Debido en parte a la falta de orientación del equipo o de la sala Insuficiente claridad sobre la magnitud de la incomodidad de

de Misión de Evaluación administradores de gestión de la misión, el equipo de evaluación de escombros eligió una ruta poco los miembros del equipo con la falta de imaginería ( datos).

convencional para su solicitud. En lugar de trabajar la solicitud en la cadena de mando normal a través de la habitación evaluación
Misión al equipo de gestión de la misión para la acción de los miembros de Control-equipo de la misión nominado Rodney Rocha,
Co-Presidente del equipo, para perseguir la solicitud a través de la Dirección de Ingeniería en John hijo Centro Espacial. Como
resultado, incluso después del accidente solicitud de la evaluación del equipo de escombros fue visto por los directores de los
programas de traslado como la ingeniería no crítica desear más que una necesidad operativa crítica.

14 Ingeniería Administración de la Revista Vol. 21 No. 1 de marzo de 2009


Cuando el equipo aprendió que el equipo de gestión de la misión no ejercía en órbita ima- ing, los miembros estaban preocupados. Lo Liderazgo cancelado debido peticiones de fotos:
escombros miembros del equipo de evaluación no se dieron cuenta fue la respuesta negativa del Programa fue no necesariamente una
respuesta directa y definitiva a su solicitud oficial. Por el contrario, el “no” fue en parte una respuesta a las solicitudes de las imágenes un) suposiciones erróneas de la capacidad de

iniciada por el Grupo de Trabajo Intercentros de fotos en el Kennedy el día de vuelo 2 en previsión de las necesidades de los analistas de que formación de imágenes,

se había convertido en el Día vuelo 6 una solicitud de la ingeniería real por el equipo de evaluación de escombros , realizado de manera segundo) suposición errónea s con respecto al valor
informal a través del blanco de Bob Lambert a Austin, y formalmente a través de e-mail de Rodney Rocha a Paul Shack. Incluso después de de fotos
enterarse de que el programa de la lanzadera no iba a proporcionar al equipo con las imágenes, algunos miembros solicitaron información c) la falta de voluntad para interrumpir la misión de

sobre cómo obtener de todos modos. inspeccionar orbitador ( propósito confundido)

re) suposición errónea que el rescate era inviable.

Estas supuestos fueron aceptados como un hecho.

Algunos perseverancia mostrado por quienes están

dispuestos a sortear obstáculos burocráticos.

Los miembros del equipo de evaluación restos creían que las imágenes de las áreas potencialmente dañadas era necesario, incluso Otras partes del informe atribuyen este
después del 24 de enero de reunión del equipo de gestión de la misión, donde tenían portado re sus resultados. Por qué no se acercan comportamiento a la falta de coraje intelectual por
directamente directores de programas de traslado y comparten su preocupación y la incertidumbre, y por qué los directores de programas parte de los miembros del equipo, y la falta de empatía por
de traslado afirmaban estar aislado de ingenieros, son puntos que el Consejo se esforzó por entender. Varias razones de este fracaso las parte de la administración.
comunicaciones relacionadas con la cultura interna de la NASA y el clima establecida por la dirección del programa del transbordador,
que se describen con más detalle en los capítulos 7 y 8.

Un análisis defectuoso

Un equipo sin experiencia, usando una herramienta matemática que no fue diseñado para evaluar el impacto de este tamaño estimado, conclusiones inexactas basado en la
realizó el análisis de los efectos potenciales del impacto de los escombros. Cra ter fue diseñado para eventos de impacto “en familia” y extrapolación injustificada de
estaba destinado para el análisis día de la puesta en marcha de los impactos de desechos. No estaba destinado a grandes proyectiles supuestos. predicciones graves de la herramienta no fueron

como los observados en la misión STS-107. Cráter inicialmente previsto posibles daños, pero el equipo de evaluación de escombros despedidos sobre la base de lógica, pero en una historia que

asume, sin validación teórica o experimental, que debido a que el cráter es una herramienta conservadora - es decir, pre predice más demuestra que la espuma nunca había sido previamente un

daño que realmente ocurrirá - los escombros se detendría en capa densificada de la baldosa, a pesar de que su experiencia no se trataba problema de seguridad de vuelo.

de huelgas de escombros tan grandes como STS-107 de. ecuaciones similares a cráteres también se utilizaron como parte del análisis
para evaluar el potencial daño de impacto al ala principal RCC borde. Una vez más, se utilizó la herramienta para algo distinto de aquel
para el que fue diseñado; de nuevo, se predijo posible penetración; y otra vez, el equipo de evaluación de escombros utiliza argumentos
de ingeniería y su experiencia para descontar los resultados.

Como resultado de una transición de la responsabilidad para el análisis cráter de la instalación de Boeing Huntington Beach a la oficina de Un nuevo equipo de apoyo no admitir cuando
Boeing con sede en Houston, el equipo que lleva a cabo el cráter análisis se había formado hace relativamente poco tiempo, y por lo tanto estaban por encima de sus cabezas ( humildad
podrían ser considerados con menos experiencia cuando com recortado con el más altos analistas de Huntington Beach. De hecho, la intelectual).
misión STS-107 fue la primera misión para la que fueron el único responsable de proporcionar análisis con la herramienta de cráter.
Aunque entrevistas cident post-ac sugirieron que la formación de los analistas Houston Boeing era de alta calidad y adecuada en cuanto al
fondo y duración, las comunicaciones y la comprensión teórica del modelo de cráter de entre los miembros del equipo con sede en
Houston aún no se había desarrollado con el estándar de un más equipo mayor. Debido en parte a los acuerdos contractuales
relacionados con la transición, el equipo basado en toneladas Hous- no sacar el máximo provecho de la experiencia de los ingenieros de
Huntington Beach.

Al 24 de enero de Gestión reunión Equipo Misión a la que se presentó la conclusión “sin la seguridad de vuelo”, había sin respuesta supuestos.
poca ingeniería discusión acerca de las suposiciones hechas, y cómo los resultados sería diferente si se utilizaran otros Falta de curiosidad intelectual.
supuestos.

Las soluciones de ingeniería presentados a la gestión deberían haber incluido un rango cuantificable de la incertidumbre y el información imprecisa.
análisis de riesgos. Esos tipos de herramientas estaban disponibles, que se utiliza de forma rutinaria, y habrían ayudado a Inadecuado perseverancia intelectual
entender la gestión de los riesgos involucrados en la decisión. Gestión, a su vez, debería haber exigido dicha información. La y curiosidad.
misma ausencia de una discusión clara y abierta de incertidumbres e hipótesis en el análisis que se presenta debe haber
causado la gestión de investigar más.

Ingeniería Administración de la Revista Vol. 21 No. 1 de marzo de 2009 15


Bajo Nivel de traslado de Gestión de Programas de preocupación

Mientras que la huelga escombros estaba bien fuera de las actividades cubiertas por las reglas de vuelo normales misión, los miembros del Insuficiente perseverancia intelectual
equipo de gestión de la misión y directores de programas de traslado no trataban a la huelga de los residuos como un asunto que requiere una y curiosidad.
acción operativa de control de la misión. Los directores de programas, de Ron Dittemore a los miembros individuales del equipo de gestión de la
misión, habían, en el transcurso del programa del transbordador espacial, convertido gradualmente acostumbrado a las pérdidas de espuma del
tanque externo y en un nivel funda- mental no cree que la espuma golpear al vehículo que plantea una amenaza crítica al orbitador. En
particular, los administradores de lanzadera exhibieron una creencia de que los paneles de RCC son impermeables a los impactos de espuma.
Incluso después de ver el video de Columbia de impacto de los escombros, las estimaciones del tamaño y la ubicación de la huelga de
aprendizaje, y observando que una huelga de espuma con suficiente energía cinética podría causar daños al sistema de protección térmica, el
nivel de gestión de la preocupación no cambió.

Las opiniones de los directores de los programas de traslado y los residuos y de la foto analistas sobre la posible gravedad de la huelga de los Insuficiente equidad intelectual. propósito confusa ( se
residuos se separaron a principios de la misión y continuaron a divergir a medida que avanzaba la misión, por lo que es cada vez más difícil para hizo hincapié en la justificación de la seguridad de la
el equipo de evaluación de escombros para que sus preocupaciones sean escuchadas por los de una capacidad de toma de decisiones. A la próxima misión en lugar de recuperar la misión actual).
vista de bajo nivel de preocupación y el deseo directores de la misión para seguir adelante con la misión, los miembros del equipo de evaluación
de escombros tenían que demostrar inequívocamente que un problema de seguridad de vuelo existía antes de la gestión del programa del
transbordador se trasladaría a obtener imágenes de la izquierda . Los ingenieros se encontraron en la inusual posición de tener que probar que
la situación no era seguro, una inversión de la habitual exigencia de demostrar que una situación es segura.

Otros factores que contribuyeron a la capacidad de gestión de la misión de resistir las preocupaciones del equipo de evaluación de sociocéntrico ceguera. No amplitud
escombros. Un experto baldosas informó a los gerentes durante las consultas frecuentes que golpean el daño era sólo una preocupación a de la investigación. Sin cultivo de discrepante
nivel de mantenimiento y que las imágenes en órbita de los posibles daños ala no era necesario. gestión de la misión dio la bienvenida a puntos de vista.
esta opinión y no buscaba otros. Este refuerzo constante de creencias pre-existentes de los gerentes añadió otro bloque a la pared entre
los responsables deci sión interesados ​e ingenieros.

Otro factor que permitió la separación de la gestión de la Misión de las preocupaciones de sus propios ingenieros tiene sus raíces en Insuficiente coraje intelectual.
la cultura de la propia NASA. La Junta observó una jerarquía oficial entre los programas y las direcciones de la NASA que
obstaculizan el flujo de las comunicaciones. Los efectos de esta jerarquía no oficial se ven en la actitud que los miembros del equipo
de evaluación de escombros a cabo. Parte de la razón por la que eligieron la vía institucional para su solicitud imaginería era que sin
la dirección de la habitación evaluación Misión y equipo de gestión de la misión, se sentían más cómodos con su propia cadena de
mando, que estaba fuera del programa del transbordador. Además, cuando se le preguntó por los investigadores por qué no fueron
más vocales sobre sus preocupaciones, los miembros del equipo de evaluación bris de opinaron que al aumentar los puntos de vista
contrarios sobre la seguridad de la misión de traslado, serían señalados para su posible burla por parte de sus compañeros y
directivos.

Una falta de comunicación clara

La comunicación no fluyó de manera efectiva hasta o por debajo de directores de programas. Como se puso de manifiesto durante la misión que sociocéntrico ceguera. Sin cultivo de discrepante puntos
los gerentes no estaban tan preocupados como otros sobre el peligro de la huelga de espuma, la capacidad de los ingenieros para desafiar esas de vista.
creencias disminuido en gran medida. ten- dencia de los gerentes para aceptar opiniones que están de acuerdo con sus propias presas el flujo
de comunicaciones eficaces.

Después del accidente, directores de programas manifestaron en privado y en público que si los ingenieros tenían una preocupación ty Deficiente intelectual justicia/
Safe, que estaban obligados a comunicar sus preocupaciones a la administración. No parecían los gerentes a entender que como líderes empatía.
tenían una obligación correspondiente y tal vez mayor para crear rutas viables para la comunidad de ingeniería para expresar sus puntos
de vista y recibir informa- ción. Esta barrera a las comunicaciones no sólo bloqueó el flujo de información a los administradores, sino que
también impide el flujo aguas abajo de la información de los directivos a los ingenieros, dejando a los miembros del equipo de evaluación
de escombros ninguna base para entender el razonamiento detrás de las decisiones del equipo de gestión de la misión.

dieciséis Ingeniería Administración de la Revista Vol. 21 No. 1 de marzo de 2009


27 de enero al 31 de enero de teléfono y correo electrónico intercambios, principalmente entre nieros engi la NASA en Langley y Aquí hay un equipo que mostró perseverancia,

Johnson, ilustran otro síntoma de la “barrera cultural” que deteriora la comunicación abierta entre los directores de la misión e la gestión de sus preguntas a tierra por los finales de

ingenieros que trabajan. Estos intercambios y la reacción a ellos indicaron que durante la evaluación de una contingencia misión, el ejecutar la burocracia. Su estudio ad hoc de la simulación

equipo de gestión de misión fallida para difundir información a todos los expertos en sistemas y tecnología que podrían ser de aterrizaje con un neumático soplado mostró la tripulación

consultados. Las cuestiones planteadas por dos ingenieros de Langley y Johnson llevaron al desarrollo de “qué pasaría si” los iba a sobrevivir, por lo que alivió su propia preocupación.

escenarios de aterrizaje de los posibles resultados si la puerta del tren de aterrizaje principal sostenida dañado. Esto llevó a detrás de
las escenas de red por estos ingenieros utilizar instalaciones de la NASA para hacer corridas de simulación de una configuración de
aterrizaje comprometida. Estos ingenieros-ONU que derstood sus sistemas y la tecnología relacionada, vieron el potencial para un
problema en el aterrizaje y corrieron hacia abajo en caso de que lo impensable ocurrió. Pero sus preocupaciones nunca alcanzaron los
administradores en el equipo de gestión de la misión que tenían el control operacional sobre Columbia

A falta de un liderazgo eficaz

El programa de la lanzadera, el equipo de gestión de la misión, ya través de ella la habitación evaluación Misión, no estaban dirigiendo Se trata de un catálogo de lo que ya se ha dicho.
activamente los esfuerzos del equipo de evaluación de escombros. Estos equipos logran Ment no estaban involucrados en la selección
escenario o análisis de las hipótesis y no buscaron activamente el estado, entradas, o incluso los resultados preliminares de las
personas encargadas de analizar la huelga escombros. Ellos no investigaron el valor de las imágenes, no intervinieron para consultar a
los analistas cráter más experimentados en las instalaciones de Huntington Beach de Boeing, no investigar los supuestos del análisis de
la evaluación del equipo de escombros, y no consideraron medidas para mitigar los efectos de los daños en reentrada. reclamaciones
que no escucharon los ingenieros gerentes preocupaciones se debieron en parte a su no preguntar o escuchar.

El fracaso de papel de seguridad

Como será discutido en el capítulo 7, el personal de seguridad estaban presentes, pero pasiva y no sirven como un canal para la sonorización Deficiente intelectual valor,
de las preocupaciones o puntos de vista discrepantes. Los representantes de seguridad asistieron a reuniones del Equipo de Evaluación de la curiosidad y perseverancia.
escombros, Misión de habitaciones Evaluación y equipo de gestión de la misión, pero no eran más que parte en el proceso de análisis y las
conclusiones en lugar de una fuente independiente de preguntas y retos. contratistas de seguridad en la habitación Misión de Evaluación
solamente fueron marginalmente consciente del análisis huelga escombros. Un contratista hizo cuestionar la Escombros Como representante de
seguridad sessment equipo sobre el análisis y se le dijo que era adecuado. No se hicieron investigaciones adicionales. El representante de
seguridad de más alto rango en tros headquar NASA diferidos los directores de programa cuando se le preguntó por una opinión sobre las
imágenes de Columbia. El gerente de seguridad que habló también falló durante el seguimiento.

Resumen

Las decisiones de gestión realizada durante Columbia de vuelo final reflejar las oportunidades, bloqueados o canales de comunicación La línea más contundente en el informe expresa
ineficaces, análisis defectuoso, y se perdió liderazgo ineficaz. Tal vez lo más sorprendente es el hecho de que la gestión - incluyendo consternación por la falta de
programa de la lanzadera, Misión Hombre Equipo agement, Misión de habitaciones Evaluación y director de vuelo y de la misión de intelectual curiosidad respecto a
control-muestra ningún interés por comprender un problema y sus consecuencias. Porque los gerentes no pudieron acogerse a la amplia (implicaciones énfasis añadido). La verdadera tragedia:
gama de conocimientos técnicos y de opinión necesario para lograr la mejor respuesta a la pregunta-huelga de residuos “¿Era esto un la punto de vista de la tripulación y sus familias no
problema de seguridad de vuelo?” - algunos administradores de programa del transbordador espacial no cumplieron el contrato implícito
interfiere ( la empatía intelectual y equidad). El enfoque
a hacer todo lo posible para garantizar la seguridad de la tripulación. De hecho, sus técnicas de gestión, sin saberlo, imponen barreras
en el mantenimiento de la parrilla de programación (una propósito
que mantienen a raya tanto de ingeniería preocupaciones y puntos de vista discrepantes, y finalmente ayudaron a crear “puntos ciegos”
confundido) inventados garantizar la seguridad de la
que les impedían ver el peligro que plantea la huelga de espuma.
misión en curso.

Debido a que este capítulo se ha centrado en el personal clave que participaron en espuma bípode decisión de hacer huelga restos Aquí los consejos de mesa en trascendencia de sus

STS-107, es tentador concluir que la sustitución de ellos va a resolver todos los problemas de la NASA. Solución de problemas de la NASA, hallazgos, aún no se ha discutido.

sin embargo, no se logra tan fácilmente. acciones de las personas se ven influidas por las organizaciones en las que trabajan, la
configuración de sus opciones en direcciones que incluso pueden no darse cuenta. La Junta explora el contexto de la organización de hacer
más plenamente la decisión en los capítulos 7 y 8.

A lo largo de lo anterior, el vocabulario de las tres partes de las Normas Paul-modelo, elementos y rasgos son aplicables para entender el pensamiento del equipo. Otro de
los apartados carnosa, que se encuentra en el capítulo 7, “causas organizativas del accidente”, de manera integral evalúa la cultura de liderazgo de la NASA y proporciona otra
oportunidad condensada para aplicar la misma metodología.

Ingeniería Administración de la Revista Vol. 21 No. 1 de marzo de 2009 17


Condicionado por el éxito
• Los gerentes no pudieron seguir el datos a través de la gama completa
Incluso después de que estaba claro a partir de los vídeos de lanzamiento de espuma que había golpeado el Orbitador
de implicaciones (amplitud).
de una manera nunca antes vista, quinceañeros hombre programa del transbordador espacial no se alarmaron
• Aunque la espuma se discutió en varias ocasiones en las
indebidamente. No podían imaginar por qué alguien querría una foto de algo que podría ser fijado después del aterrizaje.
reuniones del equipo, sin la toma de decisiones exigió, “¿Se puede
Más importante aún, aprendieron actitudes sobre huelgas de espuma disminuidos gestión ' s recelo de su peligro. El
demostrar que Colombia no se ha hecho daño?” Esta fue la
programa del transbordador volvió “la experiencia del fracaso en la memoria de Cess suc”. Los gerentes también fallaron
cuestión que nos ocupa, pero no se le pidió.
en desarrollar planes de contingencia con simples para una emergencia de re-entrada. Estaban convencidos, sin un
estudio, que nada se podía hacer tal emergencia. La curiosidad intelectual y escepticismo que una cultura de seguridad
• UN hecho ( “Espuma no nos ha hecho mucho daño todavía”) se convirtió en
sólido requiere fue Al más completamente ausente. administradores del transbordador no abrazaron actitudes una trágica conclusión- inexacta “Espuma es inofensiva”.
conscientes de la seguridad. En cambio, sus actitudes fueron moldeadas y reforzadas por una organización que, en este
en la postura, era incapaz de dar un paso atrás y medir sus sesgos. La burocracia y el proceso triunfaron sobre la
• Un Asunción-, sin conexión a tierra “La tripulación no puede ser
minuciosidad y la razón (Gehman, 2003). rescatado” -era confundida como una inferencia que la inacción entonces
justificado.

• Curiosidad intelectual citado como un atributo indispensable de una

cultura de seguridad sólida.

• La organización no era metacognitivo; que no estaba pensando


en su pensamiento.
• En suma, la organización no estaba pensando críticamente.

Conclusión referencias
Al igual que con cualquier estudio de caso, el objetivo no está preparando a los estudiantes para Bransford, John D., Ann L. Brown, y Rodney R. Cocking,
decisiones idénticas a las que se enfrenta el programa del transbordador espacial. El objetivo es (eds.), Cómo las personas aprenden: Cerebro, Mente, Experiencia, y Escuela
fomentar su lugar un reconocimiento de que las organizaciones no sólo deben pensar, sino que (Ed expandido.), National Academy Press (2000). Gehman, HW et. Alabama., Columbia
también debe pensar en su pensamiento. Una organización de aprendizaje es necesariamente Junta de Investigación de Accidentes,
metacognitivo, tanto el pensamiento y pensando en su pensamiento. Esto es cierto tanto para el Informe de volumen 1 ( CAIB) (agosto de 2003). Moore, David T., Pensamiento Crítico y
equipo como miembro del equipo. Análisis de Inteligencia, Articulación
Escuela de Inteligencia Militar, Documento Ocasional 14, mayo
Sin embargo, con el fin de pensar en su pensamiento, sino que también deben reconocer 2006, pág. 2.
las cuestiones clave que están a preguntarse a sí mismos. El modelo de Pablo sugiere amplias Paul, RW y Elder, L., Pensamiento crítico: Herramientas para Tomar el Control
clases (géneros) de preguntas que pensar de manera crítica los equipos y los miembros del de su vida profesional y personal, Prentice-Hall (2002). Paul, RW, RJ
equipo se preguntarán. Por último, los equipos reconocerán y el crecimiento de los miembros Niewoehner, y L. Elder, Una guía miniatura a
adoptivos en las virtudes intelectuales: la integridad exigentes, en honor a la humildad, el cultivo Ingeniería Razonamiento, Fundación para el Pensamiento Crítico (2006). Tufte,
de equidad, alabando la empatía. Edward R., Las explicaciones visuales, Gráficos de Prensa (1997).

Como inspeccionamos el informe de la CAIB, se encontró que los resultados más amplios
de la junta todos caben dentro de los límites del modelo, una vez que se había añadido Sobre los autores
“curiosidad intelectual” a la lista de características. Algunos hallazgos no encajan debido a la Capitán Robert Niewoehner, PhD, es director de la Aeronáutica en la Academia Naval de
discusión especializada, como las relativas a la centralizada frente a organismos Estados Unidos. Antes de unirse a la facultad de la Academia Naval, sirvió como una flota
descentralizados, o detalles con respecto a la gestión de la seguridad. Estos son sin duda más de F-14 del piloto, y luego como un piloto de pruebas experimentales, incluyendo el jefe de
allá de los objetivos de dicho modelo. pilotos de pruebas para el F / A-18 E / F Super Hornet, a lo largo de su desarrollo.

Más importante aún, el modelo proporcionó a los participantes con un punto de El contralmirante Craig Steidle ( ret.) titular de la Cátedra de Aeronáutica Rogers en
entrada dispuestos en una historia complicada, con numerosas sub-tramas la Academia Naval de Estados Unidos. En uniforme, RADM Steidle sirvió como un combate
entrelazadas. Se les permitió reconocer la necesidad de no sólo pensar, pero pensar A-6 piloto, piloto de pruebas, F / A-18 Administrador de programas, Administrador de
sobre el pensamiento (metacognición). Permitía listo identificación de amplias clases de Programas Joint Strike Fighter, y el vice comandante de la Naval Air Systems Comando.
errores comunes de la organización y los retos que enfrentan los líderes, sin ser Antes de unirse a la facultad de la Academia Naval, se desempeñó como administrador
envuelto en los detalles de los errores particulares de la NASA. Esto último es lo que asociado de la NASA para la exploración espacial profunda.
esperamos que podría Portage.
Póngase en contacto con: Capitán Robert Niewoehner, Academia Naval de los
Estados Unidos, 590 Holloway Road, Annapolis, MD 21402; teléfono: 410-293-6420;
Reconocimiento niewoehn@usna.edu
Los extractos de Pablo, Niewoehner, y de Elder Razonamiento ingeniería se
utilizan con permiso de la Fundación para el Pensamiento Crítico. * Este artículo es una adaptación de un documento similar con el mismo título, por
Niewoehner, Steidle y Johnson, que ganó “Mejor Trabajo” en la División de Ingeniería de
Esto está certificado para ser una obra del Gobierno de Estados Unidos y no puede ser Gestión, y “Mejor Presentación de Comunicaciones” en DE JUNIO DE 2008 Conferencia de la
propiedad bajo la ley estadounidense. Sociedad Americana de Ingeniería educadores .
(Http://www.asee.org/conferences/annual/2008/Highlights. Cfm # premios). En
este artículo se omite hallazgos se refieran exclusivamente al entorno universitario.

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