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Parálisis obstétrica del plexo braquial

MC Romaña
IN Goubier
Resumen. - La parálisis obstétrica del plexo braquial representa, en su forma más extensa, una
grave limitación funcional para el niño. Es un traumatismo que se produce durante el parto,
cuyas consecuencias funcionales varían de acuerdo a las fuerzas ejercidas y a la anatomopato-
logía de la lesión. Por lo tanto, existen grados de recuperación variables que van de la simple
conmoción con recuperación completa, a la avulsión de todas las raíces con una parálisis sen-
sitivomotora total del miembro superior. El tratamiento quirúrgico mediante injerto nervioso se
realiza después de la exploración y evaluación de las posibilidades de neurotización intra y
extraplexal, lo que permite dirigir la actividad nerviosa hacia los territorios más importantes.
Después de un período de recuperación de 2 a 3 años, el resultado funcional puede mejorarse
con una cirugía de las secuelas.

O 2003, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: plexo braquial, parálisis.

Reseña histórica En 1916, el tratamiento quirúrgico se vuelve una práctica

corriente, gracias estudio de Wyeth realizado en 81
a un

En 1764, Smellie describió por primera vez un caso de pará-
lisis bilateral del miembro superior como consecuencia de
un trauma durante un parto, con regresión espontánea.
(Smellie, Collection of preternatural cases and observations in
Midwifery, compleating the design of illustrating his first volume
on that subject, Londres 1764, pp. 504-505). Sin embargo, el
término parálisis obstétrica fue utilizado por primera vez
por Duchenne de Boulogne en 1872, cuando observó cuatro
casos de parálisis del miembro superior como consecuencia
de un trauma durante el parto " ID="I39 .14.7">1"1. En 1851, Danyau practicó
por primera vez la disección de un plexo braquial en un
recién nacido con parálisis obstétrica y descubrió un plexo
hemático, sin ruptura (Danyau, Bull Soc Chir, París 1851,
tomo II, pp. 148-150). Erb, en 1877, dio su nombre
cripción clásica de la lesión de las raíces superiores [181. A fina-
les del siglo XIX se publicaron trabajos experimentales bio-
mecánicos y anatómicos que intentaron analizar los meca-
nismos fisiopatológicos de las lesiones obstétricas del plexo
braquial. En 1898, Duval y Guillain, observaron que durante
el descenso del hombro, las raíces C5 y C6 estaban sometidas
a lesiones de estiramiento o de ruptura y que los ángulos
entre las raíces nerviosas y la médula, favorecerían la pro-
ducción de lesiones durante la tracción [171.
Al comienzo del siglo XX se inició el tratamiento quirúrgico
de estas lesiones. Kennedy operó tres pacientes en 1903,
resecando el neuroma y realizando una sutura directa cuyo
resultado le pareció satisfactorio [261. Clark, Taylor y Prout en
1905, describieron una técnica idéntica en siete pacientes ~11].
pacientes operados, cuyos resultados a largo plazo 1421 no fue-
ron dados a conocer. En 1920, Taylor registra una serie de 200
parálisis obstétricas de las cuales se operaron 70 1"1, pero
tampoco se precisaron los resultados.
En 1930, Lauwers propuso la neurotización en caso de avul-
sión de las raíces, e injertos nerviosos en una serie de nueve
casos tratados por neurólisis (291. Después, durante unos cin-
cuenta años, los estudios internacionales se empobrecieron e
incluso Thomas y Ombredanne discutieron el origen traumá-
tico del plexo, sugiriendo más bien lesiones medulares o pato-
logías congénitas (Ombredanne, Précis de chirurgie infantile,
París 1925, pp. 784-788) 141]. El desarrollo de la microcirugía y
de la cirugía del plexo braquial en el adulto estimuló el inte-
a la des- rés del tratamiento quirúrgico de las parálisis obstétricas 121].
Epidemiología
Las parálisis obstétricas del plexo braquial (POPB) en el niño
son excepcionales. Su frecuencia se ha estimado del 0,05 al
0,145 % [351. Son dos veces más frecuentes del lado derecho que
del izquierdo y excepcionalmente bilaterales (del 1,5 al 5 %).
En la mayoría de las series (20], se observa un leve predominio
del sexo masculino (51 %).
A pesar de los progresos del tratamiento obstétrico, la pará-
lisis obstétrica no ha desaparecido y se mantiene estable ~9~.
Algunos factores matemos están relacionados significativa-
mente con la aparición de una POPB: la primiparidad en
caso de presentación cefálica 111 y la sobrecarga ponderal

Marie-Claude Romaña : Chirurgien des Húpitaux. superior a 20 kg durante la gestación" ID="I39 .65.8">(1.371. Los factores como
jeon-Noel Goubier : Chef de clinique-assistant. el origen cultural, la paridad en caso de presentación de nal-
Service de chirurgie orthopédique et réparatrice de I’enfant, hôpital Armand Trousseau, 26, ave-
nue du Docteur-Arnold-Netter, 75571 Paris cedex 12, France. gas, los antecedentes obstétricos, el índice de Magnin y la
-

tipo C (10 %): el tronco primario medio se divide en dos Cuadro L - Correspondencia estadística de los miotomas según
ramas y participa en la formación de los troncos antero- Bonnel.
externo y anterointemo.

tú Ramas terminales
El tronco secundario posterior da origen al nervio axilar
(músculos deltoides y redondo menor) y al nervio radial
inervando los músculos de la región posterior del brazo y
del antebrazo (tríceps braquial, braquiorradial o supinador
largo, extensores corto y largo del carpo, extensor común de
los dedos, extensor propio del meñique, abductor largo del
pulgar, extensor corto y largo del pulgar, extensor cubital del
carpo). El tronco secundario anteroexterno da origen al ner-
vio musculocutáneo (bíceps braquial, coracobraquial, bra-
quial anterior) y a la raíz externa del nervio mediano iner-
vando los músculos de la región anterior del brazo y del
antebrazo. Excepcionalmente, el nervio mediano y el mus-
culocutáneo se unen para formar un nervio único 127].
El tronco secundario anterointemo da origen al nervio acce-
sorio del braquial cutáneo interno, al nervio braquial cutáneo
interno, al nervio cubital y a la raíz interna del nervio media-
no que se une a la raíz externa inervando los músculos de la

región anterior del antebrazo. A veces puede existir una

fusión de la raíz interna del mediano con el tronco secunda-
rio anteroextemo. Por último, las raíces externa e interna del
nervio mediano pueden estar separadas hasta el codo.

a Ramas colaterales
Se dividen en dos grupos:
-

un grupo anterior que comprende las ramas anteriores que

nacen de los troncos primarios y los troncos secundarios ante-
riores, para los músculos anteriores de la cintura escapular;
-

un grupo posterior que comprende las ramas posterio-

res que nacen de los troncos primarios y del tronco secun-
dario posterior, para los músculos posteriores de la cintura
escapular.
Las ramas colaterales anteriores comprenden los nervios sub-
clavio, el nervio pectoral lateral y el nervio del pectoral
medial. Los dos últimos se anastomosan para formar el ansa
de los pectorales. Las ramas colaterales posteriores compren-
den el nervio torácico largo (C5-C6), el nervio dorsalis scapu-
lae (C5 o C4-C5), el nervio supraescapular, el nervio subesca-
pular, los nervios del redondo mayor y del dorsal ancho.
a Anastomosis
El plexo braquial anastomosa con el plexo cervical
se
mediante una rama que proviene del C4 y se une al C5. depende de la cantidad variable de axones, el fenómeno de
Además, el nervio frénico puede presentar una parte de su canibalismo de los axones no lesionados por el traumatismo
origen en C5. El plexo se anastomosa con los nervios toráci- permite explicar la recuperación de la función perdida tran-
cos mediante la anastomosis de la rama braquial de Tl con sitoriamente.
los nervios torácicos T2 y T3 y con el simpático cervical En general, tanto la abducción del hombro como la rotación
directamente por medio de las ramas comunicantes o indi- externa dependen de C5 y C6. La aducción del hombro y la
rectamente mediante las pequeñas ramas que se unen al ner- rotación interna persisten, incluso en traumatismos que afec-
vio vertebral y después al ganglio estrellado, lo que permite tan a todas las raíces excepto Tl. La flexión del codo se para-
liza fácilmente con la lesión de C5 y C6, pero puede recupe-
explicar el signo de Claude Bernard-Horner. rarse parcialmente por la persistencia de un supinador largo
activo (C7-C8). Si Dl está intacto la flexión activa de la
ANATOMÍA FUNCIONAL muñeca es afectada con muy poca frecuencia incluso la
La inserción topográfica de los músculos permite numerosas extensión activa de la muñeca (C7-C8) puede estar presente
variantes, pero en general, se elige la descrita por Bonnel [7]. cuando D1 está indemne.
También es posible hacer corresponder a cada función del
miembro superior su raíz (cuadro 1), que también pueden ser
más o menos numerosas. En un traumatismo, una función de las lesiones
dada tiene más posibilidades de ser paralizada cuando Fisiopatología
depende de una cantidad reducida de raíces y tiene más ANATOMOPATOLOGÍA DE LAS LESIONES NERVIOSAS
posibilidades de no ser paralizada cuando depende de las
raíces más bajas, estadísticamente menos lesionadas que las Cualquier nervio sometido a una tracción desarrolla tres
altas. La participación de cada raíz en una misma función tipos de lesiones:
3
-

la
elongación sin solución de continuidad de las vainas
nerviosas, correspondiendo a la neuropraxia descrita por
Seddon 1%1 o al grado I de Suderland 1". Clínicamente, la
recuperación sin secuelas es rápida;
-

la ruptura de la estructura nerviosa corresponde a una

solución de continuidad. Son los fenómenos de axonotmesis
o de neurotmesis de Seddon. En la axonotmesis, el axón se

rompe en el interior de su envoltura y la regeneración ner-

viosa se efectúa sin error de dirección, clínicamente sin
secuelas. Cuando el axón y su vaina se rompen (grado II de
Suderland), la regeneración axonal puede efectuarse con un
error. Existe una recuperación con error de dirección que

provoca contracciones parásitas, los músculos agonistas y

antagonistas pueden ser estimulados simultáneamente. Por
último, la ruptura anatómica puede ser completa, sin con-
tacto entre las dos extremidades, lo que implica una ausen-
cia completa de recuperación:
-

la avulsión es un arrancamiento de las pequeñas raíces en

el nacimiento de la médula espinal. Con frecuencia completo,
este arrancamiento permite a veces encontrar el ganglio espi-
nal fuera del agujero de conjugación y la parte distal de la 3 Nacimiento por vía cefálica con tracción rotación de la cabeza, el hom-
raíz presenta un aspecto alargado. Esta lesión no permite nin- bro permanece fijo.
gún tipo de recuperación.

ANATOMOPATOLOGÍA SEGÚN LA PRESENTACIÓN

AL NACER

Cualquiera sea el tipo de presentación, es un traumatismo

ejercido sobre las raíces del plexo por tracción sobre la cabe-
za del niño o sobre el hombro, con un aumento brutal de la
distancia entre el mentón y el hombro.

Nacimiento en presentación cefálica

Las maniobras obstétricas para extraer el feto que nace por vía
baja, la cabeza en primer lugar, asocian la rotación de la cabe-
za y el descenso del hombro (fig. 3), lo que conduce a una trac-
ción responsable de lesiones nerviosas de estiramiento, rup-
tura y arrancamiento según la fuerza aplicada. El estudio
experimental de Métizeau 1"1 efectuado sobre cadáver, permi-
te comprender las consecuencias clínicas por extrapolación
con un nacimiento traumático por vía cefálica (fig. 4).
Cuando la tracción se ejerce con firmeza pero con modera-
ción, las primeras raíces que se estiran son C5 y C6. Se pro-
duce una elongación cuyo fenómeno ínfimo es la neuro-
praxia (fig. 4A). En este estadio, la recuperación clínica no
tiene secuelas y comienza rápidamente. Si la tracción persis-
te y sobrepasa los 20 kg, el epineuro se desgarra y se produ-
ce una ruptura por fuera del agujero de conjugación, ya sea
de C5 y C6, o del tronco primario superior (fig. 4B).
Clínicamente, esta lesión se manifiesta por una parálisis pro-
ximal del hombro y del codo, cuya calidad de recuperación
puede ser mediocre. Esta lesión puede coexistir con una elon-
gación de las raíces bajas que se manifiesta clínicamente por
una parálisis temporal de la muñeca y de la mano (fig. 4C).
Cuando la fuerza aplicada sobrepasa la capacidad de elasti-
cidad de las pequeñas raíces, C7 y después C8 son avulsio-
nadas de la médula en el interior del agujero de conjugación.
Por último, el traumatismo arranca a su vez Tl (fig 4D). Este 4 Mecanismo anatomopatológico de las elongaciones, rupturas y arranca-
tipo de lesión elimina toda esperanza de recuperación clíni- mientos según Métaizeau (A, B, C, D). Esquemas mostrando las corres-
ca, con un pronóstico funcional desfavorable del miembro pondencias anatomoclínicas de acuerdo al gradiente de fuerza ejercida.
superior, si no se tiene en cuenta la cirugía nerviosa. Esta
lesión afecta igualmente a las fibras simpáticas de la rama
comunicante de Tl con el ganglio estrellado, cuya manifes- la mano, con un hombro y un codo funcionales. Esta forma
tación clínica es el signo de Claude Bernard-Horner. clínica puede verse también en los nacimientos por cesárea.
Una variante de la presentación cefálica clásica es el naci-
miento con la mano en primer lugar. La tracción del miem-
bro superior en abducción puede conducir al arrancamiento Nacimiento en presentación de nalgas
de las raíces bajas, descrita por Klumpke-Dejerine. La mani- El nacimiento en presentación de nalgas puede provocar un
festación clínica es una parálisis completa de la muñeca y de traumatismo del plexo braquial cuando existe una retención

4

5 Nacimiento de nalgas, con retención de la cabeza: la tracción se efectúa
en sentido contrario al mecanismo clásico y explica las avulsiones de las
raíces proximales.
de la cabeza. En este caso, la lesión se produce (fig. 5) por
tracción de los hombros en hiperextensión de la región cer-
vical, ocasionando un arrancamiento de las raíces proxima-
les C5, C6 y a veces C7: los elementos de protección de las
raíces altas no pueden ejercer su función, ya que la dirección
de la fuerza de tracción se realiza de manera inversa.
Este tipo de nacimiento puede acompañarse de un estado de
muerte aparente por anoxia neonatal, que provoca una rela-
jación muscular y favorece el traumatismo nervioso. En este
caso puede producirse una parálisis bilateral.
Examen
físico
Varía según la edad del niño, pero requiere, sin embargo,
características comunes. Debe efectuarse en un lugar calmo
sin interacciones parásitas que distraigan al niño. Después
de un parto difícil, el recién nacido se presenta con el miem-
bro superior fláccido y a menudo doloroso. La gesticulación
y las masas musculares son totalmente asimétricas entre el
miembro paralizado y el lado sano hipertónico en flexión
fisiológica. El lactante mayor o el niño se presentan a menu-
do con una actitud en rotación interna global del miembro, a
veces en flessum del codo y en supinación del antebrazo. En
la parálisis completa, la mano es péndula.
En el recién nacido, el examen articular pasivo es normal.
Con el crecimiento, se detectan actitudes viciosas, resultado
de un crecimiento óseo sometido a la falta de equilibrio entre
los grupos musculares agonistas y antagonistas. El resultado
es una rigidez articular debida a la desaparición de la ampli-
tud articular normal, ya que la movilidad articular se des-
plaza hacia el grupo muscular más poderoso (hombro en
rotación interna, codo en flessum).
La prueba se efectúa en un primer tiempo en el niño senta-
do y requiere un cierto aprendizaje en el lactante y el niño
pequeño hasta los 3 o 4 años. A partir de este momento el
niño es capaz de cooperar.
En el pequeño lactante hasta los 4 o 6 meses, la prueba se
basa en el reflejo de estiramiento de un músculo, generando
una contracción-respuesta inmediata (reflejo miotáctico) o
en la excitación del territorio cutáneo próximo al músculo
o al grupo muscular estimulado (prueba del cepillo de dien-
tes). Cuando aparece la prensión voluntaria, incluso inci-
piente, la estimulación con pequeños objetos sonoros o
móviles permite apreciar la motricidad del miembro supe-
rior examinado. La palpación del miembro en el momento
de la estimulación (caída del brazo) sirve para examinar el
deltoides y proporciona datos muy útiles. El músculo exa-
minado puede ser calificado de 1 a 3, según la clasificación
del British Medical Council:
-
0: ninguna contracción;
-
1: contracción percibida por la palpación o un esbozo de
movimiento;
-
2: movimiento completo para la amplitud articular sin
gravedad o incompleto con presencia de gravedad;
-
3: movimiento completo sin gravedad. La cotación 3 en el
niño que no coopera agrupa en realidad las posibilidades de
cotación 4 o 5 en el niño que coopera.
En el niño más grande, es posible calificar:
-
4: movimiento completo contra resistencia;
-
5: movimiento simétrico con respecto al lado opuesto.
El examen neurológico, indispensable para eliminar las
patologías centrales o medulares (isquemias antenatales,
tumores cerebrales o medulares), trata de detectar los refle-
jos neonatales arcaicos en el recién nacido, que desaparece-
rán al tercer mes de vida (reflejos de Moro, de la marcha
automática, de succión, etc.). El tono se explora mediante las
maniobras de suspensión ventral y la investigación del signo
del pañuelo. Los reflejos musculares se obtienen de manera
clásica.
Al nacer pueden presentarse dos grandes cuadros clínicos:
-
la lesión de las raíces proximales se observa en el 75 % de
los casos. El miembro está en rotación interna del hombro, la
abducción y la flexión del codo están paralizadas. El tríceps,
músculo plurirradicular, es en general funcional incluso con
una lesión de C7. En este caso, la muñeca está en general en
flexión, con desviación cubital y la mano cerrada (fig. 6);
-
la lesión de todas las raíces es menos frecuente (un cuar-
to de los casos) pero mucho más dramática. El miembro
superior está fláccido, sin movilidad de la muñeca y de la
mano, sin sensibilidad, los dedos cerrados. El miembro pre-
senta un aspecto marmóreo, producto de los trastornos vaso-
motores.
Excepcionalmente, la parálisis alcanza únicamente las raíces
bajas con conservación de los movimientos del hombro y del
codo (parálisis de Klumpke-Dejerine), ocasionada por una
tracción del miembro superior en abducción del hombro.
6Cuadro clínico de una
parálisis obstétrica del
plexo braquial con lesión
de C5, C6, C7 y CS.
5

7 Parálisis completa del
plexo braquial izquierdo
y signo de Claude Bernard
Horner (miosis, ptosis y
enoftalmía).
A los signos descritos anteriormente se agregan otros dos
signos:
-
el signo de Claude Bernard-Horner (fig. 7) aparece del
lado de la lesión, cuando se produce el arrancamiento de la
raíz C8 o Tl en el interior del conducto raquídeo. Consiste
en la asociación de ptosis, enoftalmía y miosis por lesión de
las fibras neurovegetativas simpáticas que unen las raíces al
ganglio estrellado;
-
la lesión del nervio
frénico, traumatizado también duran-
te el parto, manifiesta por una parálisis del diafragma
se
homolateral provocando a menudo una insuficiencia respira-
toria a veces grave. En la radiografía pulmonar simple, la
hemicúpula diafragmática se eleva y no existen movimientos
diafragmáticos en la radioscopia. El diagnóstico de esta
lesión asociada es necesario en caso de indicación quirúrgica.
El miembro superior contralateral debe ser cuidadosamente
examinado, las parálisis obstétricas bilaterales son poco fre-
cuentes, pero particularmente graves en los nacimientos en
presentación de nalgas, con retención de la cabeza.
Por último, el examen de los miembros inferiores contribuye
al diagnóstico diferencial excluyendo las hemiplejías infanti-
les congénitas antenatales.
Exámenes paraclínicos
El examen físico es el más importante porque permite no
solamente establecer el diagnóstico, sino también de manera
frecuente determinar la localización de las lesiones. Dos exá-
menes paraclínicos pueden ayudar a detectar la localización
de la lesión, fundamentalmente para establecer un pronósti-
co y después una estrategia quirúrgica que conduzca a la
reparación.
La un examen doloroso, difícil de inter-
electromiografía es
pretar enel recién nacido. De acuerdo a la zona muscular
estimulada, este estudio es a menudo muy optimista o muy
pesimista en relación al valor real funcional del miembro
explorado. Puede ser necesario como documento de valor
medicolegal, pero este examen tiene poco valor pronóstico
(Gilbert A., Obstetrical paralysis meeting, París 1996-París
2002), excepto cuando indica una ausencia completa de recu-
peración en todos los dominios explorados.
Los exámenes neurorradiológicos son más útiles sin duda
para alcanzar los dos objetivos fijados. Utilizada desde hace
mucho tiempo, la mielografía ha permitido detectar la loca-
lización de las lesiones y diferenciar entre las rupturas y las
avulsiones. Las raíces pueden visualizarse en el niño, dibu-
jadas por el líquido de contraste, los seudomeningoceles
confirman un arrancamiento. Es un examen delicado, que
6
necesita anestesia general y gran experiencia radiológica y
ha sido reemplazado poco a poco por la resonancia magné-
tica (RM). La RM, no invasiva, permite visualizar las raíces y
los seudomeningoceles con la misma fiabilidad, es decir con
el 15 % de falsos negativos y de falsos positivos ~"l
Historia natural de la enfermedad
Inmediatamente después del traumatismo, comienza la
recuperación. Si es escasa, el tratamiento quirúrgico con
exploración e injerto permite la redistribución de los poten-
ciales de neurotización según una estrategia que privilegie la
mano. Tanto la recuperación espontánea, como la recupera-
ción después de la cirugía nerviosa continúan evolucionan-
do durante 2 a 3 años. El tratamiento de las secuelas se debe
considerar una vez terminada la recuperación.
Existen tres tipos de secuelas:
-
las actitudes viciosas pueden aparecer en la infancia y
son la consecuencia del mal funcionamiento del equilibrio
muscular. Se producen en general en el hombro, con una
actitud en rotación interna, actitud reducible que se fija con
el crecimiento, debido a la retracción del músculo subesca-
pular. Si esta retracción no se corrige, la cabeza se modela
sobre la cavidad glenoidea y la aparición de un «chaflán»
impide cualquier intervención en los tejidos blandos. La
osteotomía de desrotación del húmero permite, en el niño
más grande, transferir el sector de movilidad hacia una zona
más funcional.
En el codo, la actitud viciosa se debe al componente supina-
dor del bíceps, generando un antebrazo en supinación y un
flessum del codo. Estos dos problemas pueden tratarse
mediante una osteotomía de desrotación del antebrazo, si el
bíceps no es bastante potente (superior a 3) para practicar la
desviación del tendón del bíceps.
La cirugía de transferencia muscular utiliza la capacidad
muscular intacta, la de recuperación después de la evolución
espontánea o la adquirida luego de la cirugía nerviosa.
Permite ya sea reanimar una función paralizada, o reforzar
una función preexistente pero débil. Es necesario, antes de
toda transferencia, asegurarse de que la fuerza muscular del
músculo destinado a la transferencia sea superior a 3;
-
la alteración de la función del miembro superior tiene
como corolario un trastorno del crecimiento. Este crecimien-
to deficiente con respecto al lado opuesto está relacionado
con la extensión y la gravedad de las lesiones (Gilbert A.
Obstetrical paralysis meeting, París 1996-París 2002). Se mani-
fiesta por una desigualdad de la longitud del miembro supe-
rior lesionado, poco visible en las parálisis proximales pero
importante en las parálisis completas, en donde la mano, si
es poco funcional, es muy hipotrófica;
-
los trastornos sensitivos son variables según los niños,
con una sensibilidad táctil dolorosa y térmica muy alteradas
en las lesiones completas. Los trastornos tróficos son casi
siempre constantes, la piel presenta a menudo una sudora-
ción importante con las uñas quebradizas y a veces lesiones
de autofagia en el niño pequeño.
Tratamiento
REHABILITACIÓN
Los objetivos de la rehabilitación son preservar las movili-
dades articulares con el objeto de permitir la realización de
los movimientos cuando se produzca la recuperación de los
músculos. La rehabilitación comienza después de las tres
primeras semanas de vida, para no provocar un estiramien-
to suplementario y para permitir una cicatrización nerviosa
correcta. Además, el niño está dolorido. El miembro superior
se mantiene en un cabestrillo en rotación interna, codo pega-
do al cuerpo "1.
Durante el período de rehabilitación, se asocian tres tipos de
trabajo: la movilización pasiva y sobre todo activa, el mante-
nimiento de las posturas y la ergoterapia.
La movilización pasiva permite mantener los planos de des-
lizamiento musculoaponeuróticos y la movilidad articular 151.
Debe ser prudente para evitar el dolor de estiramiento ten-
dinoso y muscular. La movilización pasiva ejercita esencial-
mente la abducción, la antepulsión, la retropulsión y la rota-
ción externa del hombro en posición codo pegado al cuerpo
para estirar el músculo subescapular. Ejercita también la
flexión del codo, la extensión de la muñeca y la flexión de los
dedos.
La movilización activa debe comenzar a partir de los prime-
ros signos de reinervación clínica, para facilitar la madura-
ción funcional de las unidades motoras. En el niño pequeño
es excepcionalmente analítica en su fase inicial, pero permi-
te dentro de un movimiento global, hacer trabajar uno o
varios grupos musculares. La movilización activa refuerza el
deltoides y los rotadores externos del hombro, los flexores
del codo, los extensores de la muñeca y del pulgar y los supi-
nadores del antebrazo. De manera paralela, se utilizan acti-
vidades lúdicas que hagan trabajar los dos miembros supe-
riores para el tratamiento global de la utilización activa de
los diferentes grupos musculares y favorecer su integración
cortical (juegos a dos manos con una pelota, apilamiento de
objetos con las dos manos, etc.).
Paralelamente a la movilización activa, ciertos equipos
médicos utilizan la electroterapia para luchar contra la
amiotrofia relacionada con la desnervación "31. Sin embargo,
sus aplicaciones son a veces difíciles en el niño y limitan su
práctica.
El empleo de férulas de postura es a menudo indispensable
para evitar las malas posiciones o poner el segmento del
miembro en una posición funcional. Puede utilizarse una
férula para el hombro en abducción de 90° y en rotación
externa de 90°. Esta posición provoca a veces retracciones de
los músculos supraespinosos, por lo que ha sido abandona-
da poco a poco. La férula en rotación externa del hombro
codo pegado al cuerpo permite, fijando el omóplato contra el
tórax, obtener la rotación externa en la articulación gleno-
humeral ~’9~, para evitar una rigidez en rotación interna.
Pueden utilizarse otras ortesis, particularmente en el codo
(ortesis helicoidal) en la muñeca y en los dedos (32].
Por último, la ergoterapia permite utilizar el conjunto del
miembro superior siguiendo la evolución psicomotora. Su
objetivo principal es hacer trabajar todo el miembro en acti-
vidades con una finalidad precisa para evitar la utilización
defectuosa del miembro lesionado ~"~. Se utilizan técnicas de
rehabilitación sensoriomotoras y actividades lúdicas que
permiten participar a toda la familia.
La rehabilitación debe tener en cuenta también los diferentes
trastornos sensitivos, incluso si son difíciles de evaluar [31.
Esta rehabilitación comprende las estimulaciones repetidas
del tipo de contactos manuales, masajes, alternancia de frío
y calor, estimulación por medio del tacto de diversas estruc-
turas de forma y consistencia diferentes.
CIRUGÍA NERVIOSA
Indicaciones
La cirugía nerviosa se realiza en los primeros seis meses de
vida después de haber reunido los argumentos clínicos y
paraclínicos que permitan evaluar el pronóstico de recupe-
ración del niño. Se consideran varias posibilidades: la recu-
peración espontánea y precoz, la ausencia de recuperación y
la recuperación parcial.
La recuperación completa y precoz es el resultado de las
lesiones neuropráxicas del plexo braquial. Es generalmente
rápida, algunos días o semanas y no necesita ningún trata-
miento quirúrgico. La kinesiterapia permite mantener las
movilidades articulares y estimular la recuperación de las
movilidades activas del niño depués del primer mes, cuan-
do el dolor cesa.
La ausencia de recuperación coincide generalmente con la
existencia de una parálisis del plexo grave e incluso total.
Esta eventualidad implica la realización de exámenes com-
plementarios con el objeto de investigar los signos de avul-
sión radicular (mielografía o resonancia magnética) y de
desnervación (electromiograma). En este caso la cirugía está
indicada y se plantea a partir del tercer mes.
Por último, la recuperación puede ser parcial en su topogra-
fía o en la intensidad de la fuerza muscular de los diferentes
grupos. Cuando son parálisis proximales (flexión del codo y
abducción, rotación externa del hombro) reflejando una
lesión C5, C6 o C5, C6 y C7, la ausencia de recuperación de
un bíceps al tercer mes elimina una lesión de tipo I de
Suderland y se indica la cirugía «l A veces, pueden aparecer
algunos esbozos de contracción y signos de reinervación
debido a la existencia de un neuroma; sin embargo, esto no
debe retardar la cirugía.
Cuando son parálisis totales, la recuperación comienza a
veces en la mano (particularmente la flexión de los dedos)
poniendo de manifiesto lesiones regresivas de las raíces C8 y
TI (tipo I en la clasificación de Suderland). La recuperación
de las raíces C5 a C7 condiciona el pronóstico global.
Técnicas quirúrgicas
El principio del tratamiento quirúrgico es resecar el neuroma
(cicatrización de las raíces rotas) y reemplazarlo por un injer-
to nervioso. El nervio donador utilizado es el safeno externo.
Los injertos nerviosos se disponen en «serie», de tres en pro-
medio y anastomosados a la extremidad de las raíces proxi-
males y distales mediante sutura y pegamento biológico. No
obstante, la cantidad de nervios donadores es limitada y
representa, por lo tanto, un factor que limita la reconstruc-
ción nerviosa. Actualmente, las raíces avulsionadas no pue-
den ser injertadas a la extremidad proximal medular.
La planificación operatoria está estandardizada:
-
primer tiempo: la exploración de las diferentes lesiones
del plexo es la etapa inicial. Se practica una vía supraclavi-
cular solamente cuando las raíces superiores están lesiona-
das (C5 a C7) y supra y subclavicular cuando están lesio-
nadas las raíces inferiores (C8-Tl). Cuando el neuroma se
extiende hacia los troncos secundarios, es necesaria la osteo-
tomía de la clavícula. Cuando existe una lesión, la disección
de las raíces C8 y TI del tronco primario inferior puede rea-
lizarse solamente después de la sección de la clavícula;
-
segundo tiempo: la resección del neuroma es una etapa
importante puesto que la sección nerviosa debe realizarse en
zona sana, a veces difícil de evaluar. El examen macro y
microscópico permite a menudo identificar el recorte en
zona cicatricial de la zona sana, cuyos fascículos son perfec-
tamente individualizables. Las pruebas de estimulación
directa son de interpretación difícil, ya que los elementos
nerviosos son muy pequeños con respecto a la extremidad
del estimulador. Otros procedimientos permiten mejorar la
evaluación de esta zona; algunos autores utilizan el azul de
metileno para mejorar la visualización de los fascículos, el
estudio histológico extemporáneo y el empleo de los poten-
ciales provocados somestésicos asociados con un estudio
electromiográfico 1111;
-
tercer tiempo: la repartición de los injertos nerviosos
debe ser judiciosa para recuperar el máximo de funciones sin
gastar la reserva nerviosa.
7
Cuando las raíces C5, C6 o C5, C6 y C7 se rompen, las dife-
rentes ramas reparten sobre el nervio supraescapular
se
(abducción y rotación externa del hombro), la raíz externa del
mediano, el musculocutáneo (flexión del codo) y el tronco
secundario posterior (extensión del codo, muñeca y dedos).
Cuando la lesión del plexo es total, en la mayoría de los casos
es una ruptura C5, C6, C7 y una avulsión de C8 y Tl ~’6~. Si las
raíces rotas son injertables, es posible la reconstrucción. Si
solamente una o dos raíces son injertables, la raíz injertada
no puede distribuirse sobre todas las otras y el potencial de
reconstrucción se limita a la parte anterior del plexo, favore-
ciendo principalmente la mano, sin subestimar la estabilidad
del hombro y la flexión del codo. Otras técnicas de recons-
trucción son posibles, particularmente la neurotización del
nervio del musculocutáneo mediante los nervios intercosta-
les. Esta técnica solamente se utiliza en ausencia de parálisis
frénica. La neurotización del nervio supraescapular puede
realizarse por la rama anterior del nervio sural, el debilita-
miento del músculo trapecio es poco importante y permite,
al final del crecimiento, la artrodesis del hombro si no se
adquiere la estabilidad.
a Resultados
Los resultados de esta cirugía comienzan entre los 6 meses y
un año después de la intervención y continúan durante 2 a 3
años. Los resultados son excelentes sobre las lesiones proxi-
males C5 y C6 (fig. 8) y C5, C6 y C7, pero en el 50 % de los
casos persiste una insuficiencia de recuperación de los mús-
culos rotadores externos del hombro con secuelas accesibles
a una cirugía secundaria. En las lesiones totales (C5-Dl), los
resultados deben juzgarse ante la poca recuperación antes de
la intervención, cuando la parálisis es completa. Este miem-
8 Resultado de una parálisis del plexo braquial C5-C6 operada con exploración e injerto nervioso.
8
bro superior sigue siendo un miembro de apoyo y su función
se relaciona directamente con la calidad sensitivomotora de
la mano. Si el traumatismo ha respetado la raíz Dl, la recu-
peración funcional global del miembro puede ser sorpren-
dentemente buena [16].
CIRUGÍA DE LAS SECUELAS
La cirugía secundaria del plexo braquial se utiliza cuando ya
no existen posibilidades de recuperación nerviosa. En la
mayoría de los casos, las intervenciones de transferencia
muscular no se realizan antes de los 2 o 3 años, cuando la
recuperación espontánea o adquirida después de la cirugía
está agotada. Además, las intervenciones óseas se realizan
mucho más tarde, en la pubertad.
Transferencia tendinosa
Las transferencias tendinosas utilizan un músculo sano o que
presenta una fuerza suficiente (superior o igual a 3) y se modi-
fican inserciones distales y/o proximales para otorgarle
sus
una nueva acción. La condición sine qua non para efectuar
una transferencia muscular, es que las articulaciones movili-
zadas por el músculo transferido no deben ser rígidas 1".
Reanimación de la abducción y de la rotación externa
del hombro
Es posible cuando se conserva la rotación externa pasiva del
hombro. En caso contrario, se necesita una liberación del
músculo subescapular ~’°~. Cuando una transferencia es posi-
ble, las dos más comunes son: la transferencia del dorsal
ancho sobre la cabeza de los rotadores " ID="I406.58.8">[251 para la reanimación
de la rotación externa y, si su inervación es respetada, la
transferencia del trapecio 1111 para reanimar la abducción.
Esta última intervención se utiliza poco, puesto que sus
resultados funcionales son mediocres y poco estéticos.
Reanimación de la flexión del codo
El músculo dorsal ancho puede utilizarse para la transferen-
cia bipolar cuando está inervado correctamente. El músculo
pectoral menor puede transferirse también cuando existe un
bíceps funcional pero débil. La intervención de Steindler, a
menudo asociada a la precedente, permite aumentar la fuer-
za de flexión del codo
fijando de manera más proximal la
inserción de los epitrocleares 1381. Por último, cuando ninguna
transferencia simple es realizable, puede proponerse una
transferencia libre vascularizada del gracilis (recto interno)
reinervado por neurotización.
El tendón del bíceps braquial puede ser reorientado para
luchar contra la supinación persistente 1431 cuando es reducti-
ble pasivamente.
Intervenciones óseas paliativas
La osteotomía de desrotación del húmero se utiliza en caso
de déficit de la rotación externa, cuando los estadios de la
desinserción del subescapular y de la transferencia están
sobrepasados debido a la deformación de la cabeza humeral
por actitud viciosa permanente 122], se realiza siempre al final
del crecimiento.
La artrodesis del hombro debe practicarse solamente en caso
de hombro colgante y doloroso, cuando los músculos serra-
to anterior y trapecio tienen una calificación de 4, para per-
mitir una movilidad activa escapulotorácica correcta.
Puede proponerse una osteotomía de desrotación del radio
para la actitud fija en supinación, manifestación de una
lesión grave y de un tratamiento tardío. Se realiza para mejo-
rar el aspecto funcional de la buena presentación de la mano
ante el objeto, si existe una extensión activa de la muñeca.
La artrodesis de la muñeca está indicada cuando no existe
ninguna posibilidad de utilización del efecto tenodesis (para
permitir la extensión o la flexión de los dedos). Reorienta la
muñeca para facilitar los apoyos estables.

Reanimación de la mano

Las posibilidades de reanimación de los músculos extrínse- Conclusión

cos son limitadas debido a la debilidad de los músculos rei-
nervados y del escaso potencial de los músculos disponibles.
Sin embargo, los tendones del pronador redondo, los flexo-
res ulnar y radial del carpo pueden ser utilizados para rea-
nimar la extensión de la muñeca y de los dedos en las pará-
lisis C5-C6 o C5 a C7, con resultados satisfactorios ílll. Al-
gunos autores utilizan también los tendones del flexor
superficial de los dedos y del palmar pequeño íll.
Las diferentes técnicas de tratamiento son complementarias y
permiten, cuando están asociadas, devolver al 75 % de los niños
una movilidad suficiente a un miembro superior no dominante.
Incluso, si se realizan progresos en el futuro, la cirugía es sola-
mente un medio de recuperación. La prevención es muy impor-
tante tanto en el control de los embarazos (prevención de
madres obesas) como en las indicaciones de cesárea.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Romaña MC et Goubier IN. Paralysie obstétricale du plexus brochal. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et
Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Appareil locomoteur, 15-001-A-10, 2002, 10 p.

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