Sunteți pe pagina 1din 12

FORMULIR EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL TERFOKUS

(FOCUSED PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION / FPPE)

BAGIAN MATA

Nama Dokter : dr. RM Ichsan, SPM

NO INDIKATOR SPM TRIGER KETERANGAN


1 Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari 1
2 Tak melakukan time out 1
sebelum incisi kulit
3 Tak melakukan penandaan 2
daerah operasi
4 Operasi salah prosedur 0 1
5 Benda asing tertinggal dalam 0 1
tubuh pasien
6 Kematian di meja operasi 0 1
PERIODE : Januari - Juni 2016

Prabumulih, …… ……….. 2016


Kepala Ruangan …….

(.………………………..)
FORMULIR EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL TERFOKUS
(FOCUSED PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION / FPPE)

BAGIAN MATA

Nama Dokter : dr. RM Ichsan, SPM

NO INDIKATOR SPM TRIGER KETERANGAN


1 Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari 1
2 Tak melakukan time out 1
sebelum incisi kulit
3 Tak melakukan penandaan 2
daerah operasi
4 Operasi salah prosedur 0 1
5 Benda asing tertinggal dalam 0 1
tubuh pasien
6 Kematian di meja operasi 0 1
PERIODE : Januari - Juni 2016

Prabumulih, …… ……….. 2016


Mitra Bestari,

(.………………………..)
FORMULIR EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL TERFOKUS
(FOCUSED PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION / FPPE)

BAGIAN TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN KEPALA DAN LEHER

Nama Dokter : dr. Dwi Prawitasari Radhiatmi, SP THT-KL

NO INDIKATOR SPM TRIGER KETERANGAN


1 Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari 1
2 Tak melakukan time out 1
sebelum incisi kulit
3 Tak melakukan penandaan 2
daerah operasi
4 Operasi salah prosedur 0 1
5 Benda asing tertinggal dalam 0 1
tubuh pasien
6 Kematian di meja operasi 0 1
PERIODE : Januari - Juni 2016

Prabumulih, …… ……….. 2016


Kepala Ruangan …………….

(.………………………..)
FORMULIR EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL TERFOKUS
(FOCUSED PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION / FPPE)

BAGIAN TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN KEPALA DAN LEHER

Nama Dokter : dr. Dwi Prawitasari Radhiatmi, SP THT-KL


PERIODE : Januari - Juni 2016

NO INDIKATOR SPM TRIGER KETERANGAN


1 Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari 1
2 Tak melakukan time out 1
sebelum incisi kulit
3 Tak melakukan penandaan 2
daerah operasi
4 Operasi salah prosedur 0 1
5 Benda asing tertinggal dalam 0 1
tubuh pasien
6 Kematian di meja operasi 0 1

Prabumulih, …… ……….. 2016


Mitra Bestari

(.………………………..)
FORMULIR EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL TERFOKUS
(FOCUSED PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION / FPPE)

BAGIAN BEDAH UMUM

NO INDIKATOR SPM TRIGER KETERANGAN


1 Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari 1
2 Tak melakukan time out 1
sebelum incisi kulit
3 Tak melakukan penandaan 2
daerah operasi
4 Operasi salah prosedur 0 1
5 Benda asing tertinggal dalam 0 1
tubuh pasien
6 Kematian di meja operasi 0 1

Nama Dokter : dr. Bujang Susanto, SP. B


PERIODE : Januari - Juni 2016

Prabumulih, …… ……….. 2016


Kepala Ruangan …………….

(.………………………..)
FORMULIR EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL TERFOKUS
(FOCUSED PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION / FPPE)

BAGIAN BEDAH UMUM

NO INDIKATOR SPM TRIGER KETERANGAN


1 Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari 1
2 Tak melakukan time out 1
sebelum incisi kulit
3 Tak melakukan penandaan 2
daerah operasi
4 Operasi salah prosedur 0 1
5 Benda asing tertinggal dalam 0 1
tubuh pasien
6 Kematian di meja operasi 0 1

Nama Dokter : dr. Bujang Susanto, SP. B


PERIODE : Januari - Juni 2016

Prabumulih, …… ……….. 2016


Mitra Bestari

(.………………………..)
FORMULIR EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL TERFOKUS
(FOCUSED PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION / FPPE)

BAGIAN BEDAH ORTHOPEDI

NO INDIKATOR SPM TRIGER KETERANGAN


1 Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari 1
2 Tak melakukan time out 1
sebelum incisi kulit
3 Tak melakukan penandaan 2
daerah operasi
4 Operasi salah prosedur 0 1
5 Benda asing tertinggal dalam 0 1
tubuh pasien
6 Kematian di meja operasi 0 1

Nama Dokter : dr. David Heriyadi, Sp OT


PERIODE : Januari - Juni 2016

Prabumulih, …… ……….. 2016


Kepala Ruangan

(.………………………..)
FORMULIR EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL TERFOKUS
(FOCUSED PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION / FPPE)

BAGIAN BEDAH ORTHOPEDI

Nama Dokter : dr. David Heriyadi, Sp OT


PERIODE : Januari - Juni 2016

NO INDIKATOR SPM TRIGER KETERANGAN


1 Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari 1
2 Tak melakukan time out 1
sebelum incisi kulit
3 Tak melakukan penandaan 2
daerah operasi
4 Operasi salah prosedur 0 1
5 Benda asing tertinggal dalam 0 1
tubuh pasien
6 Kematian di meja operasi 0 1

Prabumulih, …… ……….. 2016


Mitra Bestari

(.………………………..)
FORMULIR EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL TERFOKUS
(FOCUSED PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION / FPPE)

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

NO INDIKATOR SPM TRIGER KETERANGAN


1 Operasi salah prosedur 0 1
2 Benda asing tertinggal dalam 0 1
tubuh pasien
3 Kematian di meja operasi 0 1

Nama Dokter : dr. Abdul Rachman M, Sp OG, MM


PERIODE : Januari - Juni 2016

Prabumulih, …… ……….. 2016


Kepala Ruangan

(.………………………..)
FORMULIR EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL TERFOKUS
(FOCUSED PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION / FPPE)

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

Nama Dokter : dr. Abdul Rachman M, SPOG, MM

NO INDIKATOR SPM TRIGER KETERANGAN


1 Operasi salah prosedur 0 1
2 Benda asing tertinggal dalam 0 1
tubuh pasien
3 Kematian di meja operasi 0 1
PERIODE : Januari - Juni 2016

Prabumulih, …… ……….. 2016


Mitra Bestari

(.………………………..)
FORMULIR EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN
(ON GOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)

NO INDIKATOR TRIGER KETERANGAN


Perawatan Pasien (Patient Care)
1 Pengkajian awal (Asessment Awal) dilaksanakan dalam < 90%
24 jam sejak pasien masuk rumah sakit
2 Pelaksanaan time out 2 x tak melakukan
3 Pemberian site marking 2 x tak melakukan
4 Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1 (satu) kali
5 Instrumen/gas/jarum tertinggal dalam tubuh pasien 1 (satu) kali
Pengetahuan Medis/Klinik (Medical/Clinical
Knowledge)
1 Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practise
Base Learning Improvement)
1 Penggunaan singkatan yang dilarang dalam penulisan 2 (dua) kali
resep
2 Tak menanyakan alergi obat kepada pasien sebelum 2 (dua) kali
menulis resep
Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi
(Interpersonal and Skill Communication)
1 Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2 Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf
Praktek Berbasis System (System Base Practice)
1 Resume medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1 (satu) kal
Tanda Tangan, Tanggal dan Nama Jelas)
2 Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam < 100%
Professionalisme
1 Tidak menghadiri rapat tim medis tanpa alasan 2 (dua) kali
2 Ketidaktepatan waktu pemberian pelayanan > 10%
PERIODE : Januari - Juni 2016

Prabumulih, …… ……….. 2016


Mitra Bestari

(.………………………..)

S-ar putea să vă placă și