Sunteți pe pagina 1din 8

Subiect 39

Realizarea schemei ocluzale in edentatii partiale, edentatie


totala, restaurari protetice pe implante
Dr.Corina Gabriela Dinca

In momentul ocluziei apar forte de presiune rezultate din contractia musculara, care se transmit asupra
osului maxilar prin intermediul dintilor si parodontiului, forte care in limite fiziologice , au un rol
stimulativ asupra tesuturilor aparatului dento-maxilar.

In edentatia partiala aceste forte de presiune sunt suportate de un numar redus de dinti impovarati cu
sarcini in plus, ce pot avea uneori efect nociv asupra tesuturilor.

La dintii restanti migrati spre spatiile libere edentate presiunile nu se mai transmit axial, ci oblic, directie,
fata de care parodontiul nu mai are capacitate fiziologica de rezistenta. Suprafetele ocluzale inclinate
devin planuri noi de ghidare a contactului dintre cele doua arcade , capabile sa schimbe uneori toata
dinamica mandibulara. Modificarile ocluzale necorectate inainte de tratament pot influenta si
stabilitatea protezelor partiale. Presiunile ocluzale ale dintilor antagonisti in directie oblica asupra
protezelor provoaca deplasarea lor pe campul protetic si in miscarea lor protezele antreneaza dintii
restanti de care se ancoreaza. Pentru obtinerea unei articulari perfecte intre dintii artificiali ai protezei
partiale si antagonistii lor , trebuie sa se evite orice obstacol care ar putea sa limiteze sau sa franeze
deplasarile functionale ale mandibulei.

Prin schema ocluzala se intelege caracteristicile ocluziei obtinute la finalul tratamentului.

Realizarea acestei ocluzii trebuie sa tina seama de:

 Situatia ocluzala de la care se pleaca (ocluzie functionala/ nefunctionala/ absenta ocluziei)


 Aspectul ghidajului miscarii de lateralitate
 Prezenta/ absenta contactelor dentare
 Tratamentul este fix, mobilizabil partial, total, combinat, supraproteza
 Calitatea antagonistilor: dinti naturali , sau una din categoriile de mai sus
 Starea parodontiului
 De armonia ocluzala dintre proteza si dintii naturali
 Dintii naturali restanti vor influnta intr-o maniera evidenta caracteristicile ocluziei
 Felul sprijinului protezei partiale (dento-parodontal, muco-osos, mixt, )

Daca ocluzia de la care se pleaca in tratamentul edentatiei partiale , este functionala cu ghidaje corecte,
intercuspidare maxima stabila, fara semne de suferinta de cauza ocluzala, atitudinea va fi conservatoare.

Daca ocluzia nu mai prezinta caracteristicile enumerate mai inainte , atitudinea va fi reconstructive.
Astfel:
 Cand trebuie reconstruita pozitia de intercuspidare maxima , aceasta va fi realizata in relatie
centrica
 Refacerea ghidajului de lateralitate se face pe canin, daca are o buna situatie parodontala
 Cand caninul lipseste sau este semnificativ afectat parodontal, se recomanda realizarea unui
ghidaj de grup lateral
 La protezele cu sprijin dento-parodontal schema ocluzala va urmari aceleasi aspect ca si la dintii
naturali
 La protezele partiale care trateaza edentatii clasa I Kennedy McCraken recomanda ca atunci
cand avem la maxilar proteza totala si la mandibula partiala sa facem ocluzie balansata. Cand
avem la maxilar dinti naturali si la mandibula proteza partial in lateralitate se face conducere de
grup lateral la care participa atat dintii din proteza cat si dintii naturali. Daca avem edentatie
clasa I maxilara si mandibulara in lateralitate se face ocluzie balansata.
Dupa conceptia balansata a lui Gysi trebuie sa aiba in masticatie contacte dentare atat pe partea
active , cat si pe partea de balans. Dar, prin interpunerea fragmentului alimentar “echilibrarea
balansata”a protezelor pierde orice valoare practica. Pentru a obtine proteze stabile in timpul
masticatiei la edentatiile clasa I este util sa :
 Se realieze contact numai de tipul cuspid-fosa
 Sa se acorde importanta contactului cuspizilor palatinali cu fosa antagonista ( in
montarile normale) si cuspizilor lingual inferiori (in ocluzia inversa) deoarece
acestia contribuie mai mult la stabilizarea protezei
 Sa se monteze dintii strict pe mijlocul crestelor
 Sa existe contacte multiple, simultane si stabile in Rc si Im
 La clasa a II a Kennedy in miscarea de lateralitate contactele vor fi doar pe partea lucratoare
 La protezele partiale care trateaza edentatii de clasa a IV a daca antagonisti sunt dintii naturali
trebuie sa existe contacte in Im pentru prevenirea migrarii acestora, dar sa nu existe in pozitiile
excentrice deoarece efectele asupra crestei edentate ar fi total nefavorabile. Se recomanda
pacientului sa nu faca incizia cu proteza.

La edentatii partiali bimaxilari este mai sigur daca se restaureaza la inceput una dintre arcadele
dentare, care va fi considerata arcada antagonista integra , urmand restaurarea celeilalte arcada mai
complicata. La fel se recomanda sa se procedeze si cand la unul din maxilare exista o edentatie
totala iar la celalalt edentatie partiala. In aceste situatii se restaureaza mai intai arcada cu edentatie
partiala si apoi aceea cu edentatie totala. Altfel vor fi necesare multe sedinte de adaptare mecanica ,
iar pacientul este supus la suferinte mai mari.

In cazul protezelor totale , ocluzia are un impact semnificativ asupra stabilitatii protezei, fiind la
randul ei influentata de calitatea mentinerii, sprijinului si stabilitatii protezei totale. Pentru obtinerea
unor relatii ocluzale corespunzatoare conditiilor speciale de mentinere, sprijin si stabilitate in care
functioneaza protezele totale , au fost propuse, in timp, mai multe concepte, fiecare aflandu-se la
originea unui anumit tip de ocluzie. Aceste variante ocluzale sunt:

1) Ocluzia anatomica se caracterizeaza prin folosirea dintilor anatoformi cu pante


cuspidiene 30-45*; Im= Rc; ocluzie bilateral balansata.

Avantajele acestei scheme ocluzale constau in :


- Efect estetic bun
- Eficienta masticatorie buna
- Fortele necesare pregatirii bolului alimentar sunt mici
- Stresul asupra crestelor edentate este redus
- Pozitia de Im fiind ferma s-ar opune deplasarilor protezei pe campul protetic
- Confortul functional si psihic mai bun

Dezavantajele ocluziei anatomice ar fi:

o Determinarea si inregistrarea relatiilor mandibulo-maxilare, de maxima acuratete, pot deveni


dificile la pacientii cu camp protetic nefavorabil sau mai putin cooperanti
o Dintii cuspidati si schema ocluzala utilizata creeaza componente orizontale, mai nefavorabile
chiar decat fortele verticale mai intense
o Calitatile campului protetic legate de mentinere, sprijin si stabilitate trebuie sa fie favorabile,
astfel se ofera conditii optime manifestarii pozitive a ocluziei anatomice.

Gisy foloseste pentru montarea normala a dintilor anatoformi urmatoarele regului:

Pentru dintii frontali:

 Fetele V ale frontalilor superiori trebuie sa se inscrie in curba vestibulara a sablonului


 Marginea incizala a frontalilor trebuie sa corespunda planului de orientare protetica
 Incisivii inferiori au axele verticale paralele, marginile incizale la aceleas nivel inclinate
catre vestibular, fara sa iasa din perimetrul de sprijin al crestei alveolare
 De cate ori este posibil in regiunea frontala se realizeaza o supraocluzie de 1-2 mm si o
inocluzie sagitala

Pentru dintii laterali :

 Se vor monta pe mijocul crestei alveolare


 Fiecare dinte lateral se monteaza in raport cu axa interalveolara
 Fiecare dinte articuleaza cu cate 2 dinti antagonisti, formand unitati de masticatie,
exceptie face incisivul central inferior si ultimul molar superior.
 In sens vestibulo-oral dintii superiori depasesc pe cei inferiori cu jumatate de cuspid
 In zona laterala se realizeaza Im in pozitia de RC

Prin respectarea regulilor de montare se obtin cele 3 curbe de ocluzie: sagitala, transversala si incizala.

Ocluzia inversa a dintilor laterali se recomanda atunci cand axa interalveolara realizeaza cu planul
orizontal de orientare un unghi mai mic de 80 *. Cu dinti anatoformi ocluzia inversa se poate realiza in 3
feluri: - dintii laterali superiori din dreapta se monteaza in partea stanga inferioara si invers

- dintii laterali superiori din dreapta se monteaza inferior in dreapta si antagonistii de aceeasi
parte superior
- dintii laterali inferior ise monteaza pe cadranul lor, dar in ocluzie inversa

Ocluzia distalizata este utilizata la pacientii care au avut in perioada de dentat o anomalie clasa a I
Ia Angle. La acestia se realizeaza frontal o supraocluzie mare si inocluzie sagitala mare. M1 inferior se
monteaza in distopozitie, sau normal dar renuntandu-se la pm1 inferior.

Ocluzia mezializata este utilizata la pacientii care au avut in perioada de dentat anomalie clasa III
Angle.La acestai se incerca montarea cap la cap in regiunea frontala, daca e posibil. In regiunea laterala
M1 inferior se monteaza in angrenaj mezializat , sau normal cu un spatiu de compensare intre canin si
pm1.

2) Ocluzia semianatomica foloseste dinti cu pante mai mici de 30* pentru reducerea
componentelor laterale ale fortelor generate de pantele cuspidiene. Dar reducerea
cuspidarii atrage si o reducere a supraacoperiri frontale.

3) Ocluzia nonanatomica foloseste dinti 0* (monoplan) montati dupa o curba de


compensatie care sa permita un anumit echilibru in propulsie si lateralitate.
Avantajele acestei scheme ar consta in:
- Efect estetica mai bun decat in ocluzia neutrocentrica
- Este o solutie buna pentru situatiile ce corespund ocluziei clasa a II a sau clasa a III a Angle.
- Stabilitatea ocluzala e mai usor de obtinut decat atunci cand se incearca obtinerea unei
ocluzii anatomice total balansate. Aranjamentul standard al dintilor protezei tine seama de
urmatoarele criterii :
 Sabloanele reprezinta proiectul montarii dintilor
 Muchiile incizale si suprafetele ocluzale ale dintilor sunt plasate pe suprafata
ocluzala a valului de ceara
 Suprafetele vestibulare sunt plasate pe fetele vestibulare ale valului de ceara
 Dintii posteriori sunt montati astfel incat cuspizii palatinali ai dintilor superiori sa se
proiecteze direct peste mijlocul crestei inferioare

4) Ocluzia neutrocentrica desemneaza asocierea dintre neutralizarea versantelor


cuspidiene si centralizarea fosetelor. Avantajele schemei sunt:
 Tehnica mai simpla, aplicabila si in campurile nefavorabile
 Forte orizontale mai mici aplicabile crestelor edentate
 Echilibrarea ocluzala este simpla
 Este indicata in ocluzii clasa II, clasa II, ocluzie incrucisata, creste atrofiate cu relatii
interarcada nefavorabile

Dezavantajele metodei sunt:

o Estetica mai putin buna


o Eficienta masticatorie mica
o Pot apare conflicte cu limba in cazul montarii prea lingualizate a dintilor

Se respecta urmatoarele cerinte in aceasta schema ocluzala:

- Dintii laterali vor fi montati cat mai lingual


- Dintii laterali sunt redusi V-O cu 40%
- Se vor monta doar 3 dinti laterali ( fara m2)
- Morfologia ocluzala e mult atenuata
- Pantele cuspidiene vor fi corectate pentru a deveni paralele cu creasta edentata
- Nu se realizeaza curbe de compensatie , ghidaj incisiv
- Toate contactele sunt intr-un singur plan pentru a nu interfera cu miscarile mandibulare

5) Ocluzia lingualizata in care rolul functionar major revine cuspizilor palatinali maxilari
care au ca antaginisti dinti zero-grade sau cu relief mult mai redus. Cuspizi palatinali
proeminenti c oclud in fosele late si adanci ale dintilor laterali mandibulari. Fiecare dinte
are un singur contact ocluzal si masticatia se aseamana cu macinarea unor fragmente de
mortar. Cuspizii vestibulari ai dintilor maxilari prezinta o forma naturala a dintelui
pentru fizionomie.

Avantajele :

 Efect estetica mai bun prin folosirea unor dinti maxilari cuspidati
 Eficienta masticatorie mai buna cu stres vertical pe creste redus
 Echilibrare ocluzala mai usoara
 Este indicata in clasa II si clasa III
 Este compatibila cu principiul centralizarii fortelor, folosing cuspizii linguali maxilari ca elemente
principale in schema ocluzala
Edentatul total protezat va invata un nou model al miscarilor mandibulare , in care vor predomina
deplasarile verticale care se vor termina in cea mai stabila si stabilizabila pozitie ocluzala.

Ocluzia in zona frontala trebuie sa corespunda cerintelor estetice, fonetice, conditiilor de stabiliate
ale protezelor totale si raportului dintre crestele edentate.

In tratamentul protetic pe implante o atentie deosebita trebuie acordata fiecarei faze de tratament
debutand cu anamneza, examinarea completa si continuandu-se in etapa de dispensarizare.

Evaluarea factorilor ocluzali in etapa de examinare trebuie sa cuprinda atat aprecierea clinica a
relatiilor mandibulo-maxilare, planului de ocluzie, stabilitatii functionale ocluzale,DvO cat si o analiza
atenta prin montarea modelelor in articulator.

Relatiile ocluzale ale lucrarilor protetice sprijinite pe implanturi prezinta unele particularitati
reprezentate de controlul fortelor ce actioneaza asupra implantului. Principalii factori care genereaza
stres la nivelul implantului si lucrarii protetice sunt urmatorii:

-parafunctii: bruxism, cleching, impingerea limbii; cand se descopera surse de forta aditionala la
nivelul implanturilor, trebuie sa se modifice planul de tratament in vederea scaderii impactului
negativ asupra longevitatii implantului, osului si restaurarii finale.

-inaltimea coroanei, daca nu are un raport optim intre coroana si implant de ½, medicul trebuie
sa aiba in vedere cresterea ariei de incarcare funcionala, crescand numarul de impanturi,
dimensiunile sau designul acestora

-dinamica masticatorie: sexul, masa musculara, exercitiul, dieta, starea dentitiei si varsta pot
influenta puterea musculara, dinamica musculara si implicit forta maxima de muscatura.

-pozitia implantului la nivelul arcadei: Forta maxima a muscaturii este inregistrata la nivel
posterior si scade pe masura ce ne apropiem de zona frontala, deci si implanturile in zona
posterioara ar trebui sa fie cu un diametru mai mare, in special in cazul in care sunt prezenti factori
generatori de forte aditionale.

-directia incarcarii fortelor; la nivelul implantului, mult mai putin stres apare in cazul incarcarilor
verticale in comparatie cu cele angulate. Directia incarcarii ocluzale rezulta in diferente semnificative
in ceea ce priveste forta exercitata la nivelul unui implant. Fortele sunt de tractiune, compresive si
de forfecare. Osul este cel mai rezistent la fortele compresive, cu 30% mai slab la fortele de
tractiune si cu 65% mai slab la fortele de forfecare. Fortele laterale prezinta o crestere de la 50%
pana la 200% in timpul stresului generat de compresie, in comparatie cu incarcarea verticala, iar
stresul generat de forfecare poate creste de 10 ori mai mult.

-natura dintilor antagonisti. Dintii naturali transmit forte mai mari prin intermediul contactelor
ocluzale fata de cele suportate de tesuturi la purtatorii de proteze totale. . Supraprotezele pe
implanturi imbunatatesc performanta masticatorie si permite o intoarcere mai buna in relatie
centrica in timpul functiei. Variatia fortei la pacientii edentati partial cu lucrari protetice fixe pe
implanturi este mult similara cu cea a celor care au dinti naturali, dar lipsa de proprioceptie poate
creste incarcarea in timpul parafunctiei. O punte totala, pe implanturi nu beneficiaza de
proprioceptie, asa cum se intampla la dintii naturali si pacientii musca cu o forta de 4 ori mai mare.
In concluzie solicitarile ocluzale la nivelul lucrarilor protetice pe implanturi trebuie sa fie axiale , in
interiorul suprafetei de sectiune a implantului, sa fie intermitente, cu durata scurta de actiune.

Recomandari ale schemei ocluzale in functie de varianta de tratament protetic pe implante:

1.cand lipseste un singur dinte si se realizeaza tratament implanto-protetic se vor avea in


vedere urmatoarele:

- contacte punctiforme de tip cuspid-fosa in Rc si Im cu 25-30 microni in infraocluzie fata de


contactele de pe dintii naturali vecini

- in miscarile excentrice nu se accepta sa fie implantul singurul care realizeaza conducerea


(ex daca lipseste caninul se face ghidaj de grup)

- in Rc si Im solicitarile vor fi axiale

- cuspidarea atenuata

2. proteza fixa pe o arcada sprijinita pe implante poate beneficia de

- ocluzia protejata mutual caracterizata prin: contacte multiple, punctiforme, simultane,


stabile pe dintii laterali, absenta concatelor la nivelul dintilor frontali in Rc, fose largi pe
dintii laterali, dezocluzia dintilor laterali in miscarile excentrice.

- ocluzia lingualizata caracterizata prin contactul dintre cuspizii palatinali ascutiti cu fosele
antagoniste largi si , cu pante reduse.

3. proteza fixa in edentatia cl I-IV Kennedy

- in edentatia clasa I, cand se realizeaza punti laterale sprijinite pe implante, conducerea


miscarilor mandibularea va fi asigurata de dintii frontali restanti curealizarea dezocluziei
dintilor laterali. In Im la nivelul implantelor contactele vor fi mai slabe .

- in edentatia cls a IIa si a III a se vor realiza contacte mai slabe la nivelul implantelor de 25-
30 microni.Dintii naturali vor realiza conducerea fiziologica a miscarilor mandibulare.

- in edentatia clasa a IV a ghidajul anterior trebuie sa realizeze dezocluzia dintilor laterali si


va fi modelat mai deschis (???).

4. supraproteza cu retentie pe implant ( nu cu sprijin) In= Rc , se controleaza si se


desfiinteaza dizarmoniile in miscarile extcentrice , recomandam pacientului mai mult miscari
verticale de masticatie.

5. proteze fixe cu sprijin mixt dento-implantar ridica probleme speciale generate de


comportamentul diferit al dintelui si implantului sub actiunea fortelor ocluzale. La nivelul
implantuluicontactele sunt cu 25-30 microni in infraocluzie si se va incerca includerea in
design-ul tratamentului protetic a unor elemente absorbante de stres cum ar fi conectorii
nonrigizi.
Existenta unei trauma ocluzale la nivelul implantului duce la mobilitatea acestuia si rareori
dispare dupa corectarea ocluziei traumatogene, ceea ce obliga la o maxima acuratete a
realizarii schemei ocluzale.

S-ar putea să vă placă și