Sunteți pe pagina 1din 8

Subiect 39

Realizarea schemei ocluzale in edentatii partiale, edentatie totala, restaurari protetice pe implante

Dr.Corina Gabriela Dinca

In momentul ocluziei apar forte de presiune rezultate din contractia musculara, care se transmit asupra osului maxilar prin intermediul dintilor si parodontiului, forte care in limite fiziologice , au un rol stimulativ asupra tesuturilor aparatului dento-maxilar.

In edentatia partiala aceste forte de presiune sunt suportate de un numar redus de dinti impovarati cu sarcini in plus, ce pot avea uneori efect nociv asupra tesuturilor.

La dintii restanti migrati spre spatiile libere edentate presiunile nu se mai transmit axial, ci oblic, directie, fata de care parodontiul nu mai are capacitate fiziologica de rezistenta. Suprafetele ocluzale inclinate devin planuri noi de ghidare a contactului dintre cele doua arcade , capabile sa schimbe uneori toata dinamica mandibulara. Modificarile ocluzale necorectate inainte de tratament pot influenta si stabilitatea protezelor partiale. Presiunile ocluzale ale dintilor antagonisti in directie oblica asupra protezelor provoaca deplasarea lor pe campul protetic si in miscarea lor protezele antreneaza dintii restanti de care se ancoreaza. Pentru obtinerea unei articulari perfecte intre dintii artificiali ai protezei partiale si antagonistii lor , trebuie sa se evite orice obstacol care ar putea sa limiteze sau sa franeze deplasarile functionale ale mandibulei.

Prin schema ocluzala se intelege caracteristicile ocluziei obtinute la finalul tratamentului.

Realizarea acestei ocluzii trebuie sa tina seama de:

Situatia ocluzala de la care se pleaca (ocluzie functionala/ nefunctionala/ absenta ocluziei)

Aspectul ghidajului miscarii de lateralitate

Prezenta/ absenta contactelor dentare

Tratamentul este fix, mobilizabil partial, total, combinat, supraproteza

Calitatea antagonistilor: dinti naturali , sau una din categoriile de mai sus

Starea parodontiului

De armonia ocluzala dintre proteza si dintii naturali

Dintii naturali restanti vor influnta intr-o maniera evidenta caracteristicile ocluziei

Felul sprijinului protezei partiale (dento-parodontal, muco-osos, mixt, )

Daca ocluzia de la care se pleaca in tratamentul edentatiei partiale , este functionala cu ghidaje corecte, intercuspidare maxima stabila, fara semne de suferinta de cauza ocluzala, atitudinea va fi conservatoare.

Daca ocluzia nu mai prezinta caracteristicile enumerate mai inainte , atitudinea va fi reconstructive. Astfel:

Cand trebuie reconstruita pozitia de intercuspidare maxima , aceasta va fi realizata in relatie centrica

Refacerea ghidajului de lateralitate se face pe canin, daca are o buna situatie parodontala

Cand caninul lipseste sau este semnificativ afectat parodontal, se recomanda realizarea unui ghidaj de grup lateral

La protezele cu sprijin dento-parodontal schema ocluzala va urmari aceleasi aspect ca si la dintii naturali

La protezele partiale care trateaza edentatii clasa I Kennedy McCraken recomanda ca atunci cand avem la maxilar proteza totala si la mandibula partiala sa facem ocluzie balansata. Cand

avem la maxilar dinti naturali si la mandibula proteza partial in lateralitate se face conducere de grup lateral la care participa atat dintii din proteza cat si dintii naturali. Daca avem edentatie clasa I maxilara si mandibulara in lateralitate se face ocluzie balansata. Dupa conceptia balansata a lui Gysi trebuie sa aiba in masticatie contacte dentare atat pe partea active , cat si pe partea de balans. Dar, prin interpunerea fragmentului alimentar “echilibrarea balansata”a protezelor pierde orice valoare practica. Pentru a obtine proteze stabile in timpul masticatiei la edentatiile clasa I este util sa :

Se realieze contact numai de tipul cuspid-fosa

Sa se acorde importanta contactului cuspizilor palatinali cu fosa antagonista ( in montarile normale) si cuspizilor lingual inferiori (in ocluzia inversa) deoarece acestia contribuie mai mult la stabilizarea protezei

Sa se monteze dintii strict pe mijlocul crestelor

Sa existe contacte multiple, simultane si stabile in Rc si Im

La clasa a II a Kennedy in miscarea de lateralitate contactele vor fi doar pe partea lucratoare

La protezele partiale care trateaza edentatii de clasa a IV a daca antagonisti sunt dintii naturali trebuie sa existe contacte in Im pentru prevenirea migrarii acestora, dar sa nu existe in pozitiile excentrice deoarece efectele asupra crestei edentate ar fi total nefavorabile. Se recomanda pacientului sa nu faca incizia cu proteza.

La edentatii partiali bimaxilari este mai sigur daca se restaureaza la inceput una dintre arcadele dentare, care va fi considerata arcada antagonista integra , urmand restaurarea celeilalte arcada mai complicata. La fel se recomanda sa se procedeze si cand la unul din maxilare exista o edentatie totala iar la celalalt edentatie partiala. In aceste situatii se restaureaza mai intai arcada cu edentatie partiala si apoi aceea cu edentatie totala. Altfel vor fi necesare multe sedinte de adaptare mecanica , iar pacientul este supus la suferinte mai mari.

In cazul protezelor totale , ocluzia are un impact semnificativ asupra stabilitatii protezei, fiind la randul ei influentata de calitatea mentinerii, sprijinului si stabilitatii protezei totale. Pentru obtinerea unor relatii ocluzale corespunzatoare conditiilor speciale de mentinere, sprijin si stabilitate in care functioneaza protezele totale , au fost propuse, in timp, mai multe concepte, fiecare aflandu-se la originea unui anumit tip de ocluzie. Aceste variante ocluzale sunt:

1)

Ocluzia anatomica se caracterizeaza prin folosirea dintilor anatoformi cu pante cuspidiene 30-45*; Im= Rc; ocluzie bilateral balansata.

Avantajele acestei scheme ocluzale constau in :

- Efect estetic bun

- Eficienta masticatorie buna

- Fortele necesare pregatirii bolului alimentar sunt mici

- Stresul asupra crestelor edentate este redus

- Pozitia de Im fiind ferma s-ar opune deplasarilor protezei pe campul protetic

- Confortul functional si psihic mai bun

Dezavantajele ocluziei anatomice ar fi:

o

Determinarea si inregistrarea relatiilor mandibulo-maxilare, de maxima acuratete, pot deveni dificile la pacientii cu camp protetic nefavorabil sau mai putin cooperanti

o

Dintii cuspidati si schema ocluzala utilizata creeaza componente orizontale, mai nefavorabile chiar decat fortele verticale mai intense

o

Calitatile campului protetic legate de mentinere, sprijin si stabilitate trebuie sa fie favorabile, astfel se ofera conditii optime manifestarii pozitive a ocluziei anatomice.

Gisy foloseste pentru montarea normala a dintilor anatoformi urmatoarele regului:

Pentru dintii frontali:

Fetele V ale frontalilor superiori trebuie sa se inscrie in curba vestibulara a sablonului

Marginea incizala a frontalilor trebuie sa corespunda planului de orientare protetica

Incisivii inferiori au axele verticale paralele, marginile incizale la aceleas nivel inclinate catre vestibular, fara sa iasa din perimetrul de sprijin al crestei alveolare

De cate ori este posibil in regiunea frontala se realizeaza o supraocluzie de 1-2 mm si o inocluzie sagitala

Pentru dintii laterali :

Se vor monta pe mijocul crestei alveolare

Fiecare dinte lateral se monteaza in raport cu axa interalveolara

Fiecare dinte articuleaza cu cate 2 dinti antagonisti, formand unitati de masticatie, exceptie face incisivul central inferior si ultimul molar superior.

In sens vestibulo-oral dintii superiori depasesc pe cei inferiori cu jumatate de cuspid

In zona laterala se realizeaza Im in pozitia de RC

Prin respectarea regulilor de montare se obtin cele 3 curbe de ocluzie: sagitala, transversala si incizala.

Ocluzia inversa a dintilor laterali se recomanda atunci cand axa interalveolara realizeaza cu planul

orizontal de orientare un unghi mai mic de 80 *. Cu dinti anatoformi ocluzia inversa se poate realiza in 3

feluri: -

dintii laterali superiori din dreapta se monteaza in partea stanga inferioara si invers

-

dintii laterali superiori din dreapta se monteaza inferior in dreapta si antagonistii de aceeasi parte superior

-

dintii laterali inferior ise monteaza pe cadranul lor, dar in ocluzie inversa

Ia Angle. La acestia se realizeaza frontal o supraocluzie mare si inocluzie sagitala mare. M1 inferior se monteaza in distopozitie, sau normal dar renuntandu-se la pm1 inferior.

Ocluzia mezializata este utilizata la pacientii care au avut in perioada de dentat anomalie clasa III Angle.La acestai se incerca montarea cap la cap in regiunea frontala, daca e posibil. In regiunea laterala M1 inferior se monteaza in angrenaj mezializat , sau normal cu un spatiu de compensare intre canin si

pm1.

2)

Ocluzia semianatomica foloseste dinti cu pante mai mici de 30* pentru reducerea componentelor laterale ale fortelor generate de pantele cuspidiene. Dar reducerea cuspidarii atrage si o reducere a supraacoperiri frontale.

3)

Ocluzia nonanatomica foloseste dinti 0* (monoplan) montati dupa o curba de

compensatie care sa permita un anumit echilibru in propulsie si lateralitate. Avantajele acestei scheme ar consta in:

- Efect estetica mai bun decat in ocluzia neutrocentrica

- Este o solutie buna pentru situatiile ce corespund ocluziei clasa a II a sau clasa a III a Angle.

- Stabilitatea ocluzala e mai usor de obtinut decat atunci cand se incearca obtinerea unei ocluzii anatomice total balansate. Aranjamentul standard al dintilor protezei tine seama de urmatoarele criterii :

Sabloanele reprezinta proiectul montarii dintilor

Muchiile incizale si suprafetele ocluzale ale dintilor sunt plasate pe suprafata ocluzala a valului de ceara

Suprafetele vestibulare sunt plasate pe fetele vestibulare ale valului de ceara

Dintii posteriori sunt montati astfel incat cuspizii palatinali ai dintilor superiori sa se proiecteze direct peste mijlocul crestei inferioare

4)

Ocluzia neutrocentrica desemneaza asocierea dintre neutralizarea versantelor cuspidiene si centralizarea fosetelor. Avantajele schemei sunt:

Tehnica mai simpla, aplicabila si in campurile nefavorabile

Forte orizontale mai mici aplicabile crestelor edentate

Echilibrarea ocluzala este simpla

Este indicata in ocluzii clasa II, clasa II, ocluzie incrucisata, creste atrofiate cu relatii interarcada nefavorabile

Dezavantajele metodei sunt:

o

Estetica mai putin buna

o

Eficienta masticatorie mica

o

Pot apare conflicte cu limba in cazul montarii prea lingualizate a dintilor

Se respecta urmatoarele cerinte in aceasta schema ocluzala:

- Dintii laterali vor fi montati cat mai lingual

- Dintii laterali sunt redusi V-O cu 40%

- Se vor monta doar 3 dinti laterali ( fara m2)

- Morfologia ocluzala e mult atenuata

- Pantele cuspidiene vor fi corectate pentru a deveni paralele cu creasta edentata

- Nu se realizeaza curbe de compensatie , ghidaj incisiv

- Toate contactele sunt intr-un singur plan pentru a nu interfera cu miscarile mandibulare

5)

Avantajele :

Ocluzia lingualizata in care rolul functionar major revine cuspizilor palatinali maxilari care au ca antaginisti dinti zero-grade sau cu relief mult mai redus. Cuspizi palatinali proeminenti c oclud in fosele late si adanci ale dintilor laterali mandibulari. Fiecare dinte are un singur contact ocluzal si masticatia se aseamana cu macinarea unor fragmente de mortar. Cuspizii vestibulari ai dintilor maxilari prezinta o forma naturala a dintelui pentru fizionomie.

Efect estetica mai bun prin folosirea unor dinti maxilari cuspidati

Eficienta masticatorie mai buna cu stres vertical pe creste redus

Echilibrare ocluzala mai usoara

Este indicata in clasa II si clasa III

Este compatibila cu principiul centralizarii fortelor, folosing cuspizii linguali maxilari ca elemente principale in schema ocluzala

Edentatul total protezat va invata un nou model al miscarilor mandibulare , in care vor predomina deplasarile verticale care se vor termina in cea mai stabila si stabilizabila pozitie ocluzala.

Ocluzia in zona frontala trebuie sa corespunda cerintelor estetice, fonetice, conditiilor de stabiliate ale protezelor totale si raportului dintre crestele edentate.

In tratamentul protetic pe implante o atentie deosebita trebuie acordata fiecarei faze de tratament debutand cu anamneza, examinarea completa si continuandu-se in etapa de dispensarizare.

Evaluarea factorilor ocluzali in etapa de examinare trebuie sa cuprinda atat aprecierea clinica a relatiilor mandibulo-maxilare, planului de ocluzie, stabilitatii functionale ocluzale,DvO cat si o analiza atenta prin montarea modelelor in articulator.

Relatiile ocluzale ale lucrarilor protetice sprijinite pe implanturi prezinta unele particularitati reprezentate de controlul fortelor ce actioneaza asupra implantului. Principalii factori care genereaza stres la nivelul implantului si lucrarii protetice sunt urmatorii:

-parafunctii: bruxism, cleching, impingerea limbii; cand se descopera surse de forta aditionala la nivelul implanturilor, trebuie sa se modifice planul de tratament in vederea scaderii impactului negativ asupra longevitatii implantului, osului si restaurarii finale.

-inaltimea coroanei, daca nu are un raport optim intre coroana si implant de ½, medicul trebuie sa aiba in vedere cresterea ariei de incarcare funcionala, crescand numarul de impanturi, dimensiunile sau designul acestora

-dinamica masticatorie: sexul, masa musculara, exercitiul, dieta, starea dentitiei si varsta pot influenta puterea musculara, dinamica musculara si implicit forta maxima de muscatura.

-pozitia implantului la nivelul arcadei: Forta maxima a muscaturii este inregistrata la nivel posterior si scade pe masura ce ne apropiem de zona frontala, deci si implanturile in zona posterioara ar trebui sa fie cu un diametru mai mare, in special in cazul in care sunt prezenti factori generatori de forte aditionale.

-directia incarcarii fortelor; la nivelul implantului, mult mai putin stres apare in cazul incarcarilor verticale in comparatie cu cele angulate. Directia incarcarii ocluzale rezulta in diferente semnificative in ceea ce priveste forta exercitata la nivelul unui implant. Fortele sunt de tractiune, compresive si de forfecare. Osul este cel mai rezistent la fortele compresive, cu 30% mai slab la fortele de tractiune si cu 65% mai slab la fortele de forfecare. Fortele laterale prezinta o crestere de la 50% pana la 200% in timpul stresului generat de compresie, in comparatie cu incarcarea verticala, iar stresul generat de forfecare poate creste de 10 ori mai mult.

-natura dintilor antagonisti. Dintii naturali transmit forte mai mari prin intermediul contactelor

ocluzale fata de cele suportate de tesuturi la purtatorii de proteze

implanturi imbunatatesc performanta masticatorie si permite o intoarcere mai buna in relatie centrica in timpul functiei. Variatia fortei la pacientii edentati partial cu lucrari protetice fixe pe implanturi este mult similara cu cea a celor care au dinti naturali, dar lipsa de proprioceptie poate creste incarcarea in timpul parafunctiei. O punte totala, pe implanturi nu beneficiaza de proprioceptie, asa cum se intampla la dintii naturali si pacientii musca cu o forta de 4 ori mai mare.

Supraprotezele pe

In concluzie solicitarile ocluzale la nivelul lucrarilor protetice pe implanturi trebuie sa fie axiale , in interiorul suprafetei de sectiune a implantului, sa fie intermitente, cu durata scurta de actiune.

Recomandari ale schemei ocluzale in functie de varianta de tratament protetic pe implante:

1.cand lipseste un singur dinte si se realizeaza tratament implanto-protetic se vor avea in vedere urmatoarele:

- contacte punctiforme de tip cuspid-fosa in Rc si Im cu 25-30 microni in infraocluzie fata de contactele de pe dintii naturali vecini

- in miscarile excentrice nu se accepta sa fie implantul singurul care realizeaza conducerea (ex daca lipseste caninul se face ghidaj de grup)

-

in Rc si Im solicitarile vor fi axiale

-

cuspidarea atenuata

2.

proteza fixa pe o arcada sprijinita pe implante poate beneficia de

- ocluzia protejata mutual caracterizata prin: contacte multiple, punctiforme, simultane,

stabile pe dintii laterali, absenta concatelor la nivelul dintilor frontali in Rc, fose largi pe

dintii laterali, dezocluzia dintilor laterali in miscarile excentrice.

- ocluzia lingualizata caracterizata prin contactul dintre cuspizii palatinali ascutiti cu fosele antagoniste largi si , cu pante reduse.

3. proteza fixa in edentatia cl I-IV Kennedy

- in edentatia clasa I, cand se realizeaza punti laterale sprijinite pe implante, conducerea

miscarilor mandibularea va fi asigurata de dintii frontali restanti curealizarea dezocluziei dintilor laterali. In Im la nivelul implantelor contactele vor fi mai slabe .

- in edentatia cls a IIa si a III a se vor realiza contacte mai slabe la nivelul implantelor de 25- 30 microni.Dintii naturali vor realiza conducerea fiziologica a miscarilor mandibulare.

- in edentatia clasa a IV a ghidajul anterior trebuie sa realizeze dezocluzia dintilor laterali si va fi modelat mai deschis (???).

4. supraproteza cu retentie pe implant ( nu cu sprijin) In= Rc , se controleaza si se

desfiinteaza dizarmoniile in miscarile extcentrice , recomandam pacientului mai mult miscari verticale de masticatie.

5. proteze fixe cu sprijin mixt dento-implantar ridica probleme speciale generate de

comportamentul diferit al dintelui si implantului sub actiunea fortelor ocluzale. La nivelul implantuluicontactele sunt cu 25-30 microni in infraocluzie si se va incerca includerea in design-ul tratamentului protetic a unor elemente absorbante de stres cum ar fi conectorii nonrigizi.

Existenta unei trauma ocluzale la nivelul implantului duce la mobilitatea acestuia si rareori dispare dupa corectarea ocluziei traumatogene, ceea ce obliga la o maxima acuratete a realizarii schemei ocluzale.