SEMIOLOGÍA – BLOQUE I

Capítulo 1. Bioseguridad I
Infección nosocomial. Infección contraída en el hospital por un paciente internado por una razón distinta de esa
infección.
 Una infección que se presenta en un paciente que no se había manifestado ni estaba en período de incubación
en el momento del internado
 Comprende infecciones contraídas en el hospital, pero manifiestas después del alta hospitalaria y también en las
infecciones ocupacionales del personal del establecimiento
 Las más frecuentes son las de heridas quirúrgicas, las vías urinarias y las vías respiratorias inferiores
 La máxima prevalencia ocurre en unidades de cuidados intensivos, en pabellones quirúrgicos y ortopédicos de
atención de enfermedades agudas
 Las tasas de prevalencia son mayores en pacientes con mayor vulnerabilidad por causa de edad avanzada,
enfermedad subyacente o quimioterapia

Efecto de las infecciones nosocomiales. Agravan la discapacidad funcional y la tensión emocional del paciente
 Son una de las principales causas de defunción
 Agravan el desequilibrio existente entre la asignación de recursos para atención primaria y secundaria al desviar
escasos fondos hacia el tratamiento de afecciones potencialmente prevenibles

Factores influyentes en la manifestación de las infecciones nosocomiales.

 Agente microbiano. Las infecciones pueden ser causadas por un microorganismo contraído de otra persona en
el hospital (infección cruzada) o por la propia flora del paciente (infección endógena). Puede ser transmitido por
un objeto inanimado o por sustancias recién contaminadas provenientes de otro foco humano de infección
(infección ambiental).
 Vulnerabilidad de los pacientes. La edad, estado de inmunidad, enfermedades subyacente e intervenciones
diagnósticas y terapéuticas
 Factores ambientales. Los pacientes hospitalizados portadores de microorganismos patógenos son focos
potenciales de infección. Las condiciones de hacinamiento, el traslado frecuente de una unidad a otra y la
concentración de pacientes muy vulnerables a infección en un pabellón contribuyen a este tipo de infecciones.
 Resistencia bacteriana. Los antibióticos promueven el surgimiento de cepas de bacterias
polifarmacorresistentes, se reduce la proliferación de microorganismo en la flora humana normal sensibles al
medicamento administrado, pero la cepas resistentes persisten y pueden llegar a ser endémicas en el hospital

Sitios de infecciones nosocomiales.

 Infecciones urinarias. Es la más común (80% de casos) por el uso de una sonda vesical permanente. Puede
ocasionar bacteriemia y la muerte
 Infección del sitio de una intervención quirúrgica. Su incidencia varía de 0.5-15% según el tipo de operación.
Tiene un enorme efecto en los costos de hospitalización y en la duración de la estadía postoperatoria
 Neumonía nosocomial. Ocurre mayormente en los pacientes conectados a respiradores en unidades de
cuidados intensivos, donde hay una alta tasa de letalidad. Además también están los pacientes con convulsiones
o disminución del conocimiento, la bronquiolitis vírica, influenza y neumonía bacteriana secundaria.
 Bacteriemia nosocomial. Representa una pequeña proporción de las infecciones (5%), pero una tasa de
letalidad alta (50%). Puede ocurrir en el sitio de entrada a la piel del dispositivo intravascular o en la vía
subcutánea. Los principales factores de riesgo son la duración de la cateterización, grado de asepsia en el
momento de la inserción y el cuidado continuo del catéter.

Otras infecciones nosocomiales.

 Infecciones de la piel y tejidos blandos
 Gastroenteritis por un rotavirus
 Sinusitis, infecciones entéricas, infecciones de los ojos y la conjuntiva
 Endometritis y otras de los órganos genitales después del parto
Microorganismos.
 Bacterias.
Bacterias comensales: se encuentran en la flora intestinal normal. Tienen una función protectora al
prevenir la colonización por microorganismos patógenos. Algunas pueden causar infección si el huésped
natural está comprometido.
Bacterias patógenas: tienen mayor virulencia y causan infecciones independientemente del estado del
huésped.
- Bastoncillo Gram positivo anaerobios: Clostridium
- Bacterias Gram positivo: Staphylococcus aureus, causan infecciones pulmonares, óseas, cardíacas y
sanguíneas y son resistentes a los antibióticos
- Bacterias Gram negativo: Enterobacteriaceae, pueden colonizar sitios de defensa del huésped y
causar infecciones graves, además de ser sumamente resistentes
- Microorganismos Gram negativo: Pseudomonas, se aíslan en agua y zonas húmedas, pueden
colonizar el aparato digestivo
- Otras bacterias: Legionella, puede causar neumonía por medio de inhalación de aerosoles
 Virus. Virus de hepatitis B y C, virus sincitial respiratorio (VSR), rotavirus, enterovirus, citomegalovirus, VIH, virus
de Ébola, de influenza, de herpes simple y la varicela zóster
 Parásitos y hongos.
Parásitos: Giardia lamblia en adultos y niños
Hongos y otros microorganismos: son oportunistas y causan infecciones durante el tratamiento
prolongado con antibióticos e inmunodeficiencia grave

Reservorios y transmisión.
 Flora permanente o transitoria del paciente (infección endógena). Las bacterias presentes en la flora normal
causan infección por transmisión a sitios fuera del hábitat natural (vías urinarias), daño a los tejidos (heridas) o
un tratamiento inapropiado con antibióticos, que permite la proliferación excesiva
 Flora de otro paciente o miembro del personal (infección cruzada exógena). Se transmite por medio de:
Contacto directo entre pacientes (humores corporales)
Aire
Personal contaminado durante la atención del paciente
 Flora del ambiente de atención de salud (infecciones ambientales exógenas endémicas o epidémicas). Varios
tipos de microorganismos sobreviven en el ambiente del hospital: agua, alimentos, polvo, núcleos de gotitas
generados al toser, artículos como ropa de cama, equipo y suministros

Prevención de enfermedades nosocomiales

 Descontaminación de manos. Los requisitos óptimos para el lavado de manos son agua corriente, jabón o
solución antiséptica y el sistema de secado sin contaminación (toalla desechable). Para la desinfección de las
manos se utilizan desinfectantes específicos como gel antiséptico y emoliente a base de alcohol
 Higiene personal. Todo el personal debe mantener una buena higiene personal, con uñas limpias y cortas, pelo
corto o sujeto con ganchos, barba y bigotes cortos y limpios
 Ropa protectora. Usar un uniforme particular o ropa común con bata blanca
Zapatos: cerrados, fáciles de limpiar
Gorros: en unidades antisépticas y el quirófano
Mascarillas: de papel con material sintético para la protección de los pacientes, protección del personal
y en pacientes con infecciones transmitidas por el aire
Guantes: para protección de los pacientes en intervención quirúrgica (esterilizados) y para el contacto
con todos los pacientes (sin esterilizar). Lavarse las manos antes y después de usarlos
 Prácticas inocuas de inyección. Usar agujas y jeringas estériles, desechables, evitar la contaminación de los
medicamentes, seguir prácticas seguras de desecho de objetos punzocortantes
 Prevención de la transmisión por el medio ambiente. Limpieza por medio de desinfección y esterilización

Limpieza del entorno hospitalario.

 Asegurarse que el ambiente esté visiblemente limpio y sin suciedad en la limpieza regular
  El 99% de microorganismos se encuentran en la suciedad visible
 El proceso depende de la acción mecánica
 Normas que especifiquen la frecuencia de limpieza y los agentes empleados para tal efecto
 Ofrecer el nivel necesario de asepsia:
Zona A: lugar de ningún contacto con los pacientes, limpieza doméstica
Zona B: lugar de cuidado de pacientes no infectados, limpieza con procedimiento que no levanta polvo y
uso de una solución de detergente
Zona C: lugar de cuidado de pacientes infectados. Utilizar solución detergente/desinfectante con equipo
separado de limpieza
Zona D: lugar de cuidado de pacientes sumamente vulnerables, sala de partos, quirófano, cuidados
intensivos, bebés prematuros, atención de accidentes, hemodiálisis. Utilizar solución de
detergente/desinfectante y equipo de limpieza separado

Desinfección del equipo empleado para el paciente.

 Retira los microorganismos sin completa esterilización
 Tiene un efecto detergente
 Obra independientemente del número de bacterias existentes
 Deben ser fáciles de usar, no ser volátiles, no ser nocivos, estar libres de olores desagradables, ser eficaces
dentro de un periodo de tiempo corto
Desinfección de alto nivel (crítico): Destruye todos los microorganismos, con excepción de espora
Desinfección de nivel intermedio (semicrítico): Inactiva el Mycobacterium tuberculosis, bacterias
vegetativas y casi todos los virus y hongos
Desinfección de bajo nivel (no crítico): Elimina casi todas las bacterias y algunos virus y hongos

Esterilización.
 Destrucción de todos los microorganismos
 Reducción de la carga microbiana en proporción de 10-6
 Puede lograrse por medios físicos (térmica húmeda o en seco) o químicos (óxido de etileno y formaldehído o
ácido per acético)
 Los materiales de empaque pueden ser de papel, ciertos plásticos (polietileno y polipropileno), textiles
desechables y contenedores

Ambiente del quirófano.

 Reducir al mínimo el número de bacterias transmitidas por el aire y mantener limpias las superficies
 Se recomienda todas las mañanas antes de cualquier intervención, al final del día de trabajo y una vez por
semana (la zona completa del quirófano)
 Todos los artículos empleados deben ser estériles

Actividad en el quirófano
 Lavado de manos quirúrgico
 Ropa apropiada para el quirófano
 Reducir al mínimo el número de personas que entran en el quirófano durante la operación
 Evitar el movimiento o conversación innecesarios

Preparación del paciente antes de una intervención

 Diagnosticar cualquier infección existente y tratarla antes de la intervención
 Bañar al paciente con jabón antimicrobiano en la víspera de la operación
 Cortar o depilar en lugar de afeitar
 El sitio de operación debe lavarse con agua, jabón y aplicarle una solución antimicrobiana desde el centro hacia
la periferia y posteriormente cubrir con un lienzo esterilizado
 La región preparada debe ser lo suficientemente extensa para incluir toda la incisión y la piel adyacente, de
modo que el cirujano pueda trabajar sin contacto con la piel no preparada
Desechos hospitalarios.
 Son todos los desechos generados por los establecimientos sanitarios
 Entre el 75-90% no presentan ningún riesgo (desechos generales)
 El 10-20% se considera peligroso y puede crear algunos riesgos para la salud
 Se sospecha que los desechos infecciosos contienen agentes patógenos en concentraciones suficientes para
causar enfermedad. Estos desechos pueden ser:
Cultivos y caldos de agentes infecciosos
Desechos de intervenciones quirúrgicas y autopsias
Desechos de pacientes infectados en pabellones de aislamiento
Desechos que han estado en contacto con pacientes infectados sometidos a hemodiálisis
Animales de laboratorio infectados
Cualquier instrumento o material contaminado

Principios de bioseguridad.
 Universalidad. Las medidas deben involucrar a todos los pacientes, trabajadores y profesionales de todos los
servicios, independientemente de conocer o no su serología. Todo el personal debe seguir las precauciones
estándares rutinariamente
 Uso de barreras. Evitar la exposición directa a sangre y otros fluidos potencialmente contaminantes, mediante la
utilización de materiales adecuados que se interpongan al contacto de los mismos
 Medidas de eliminación de material contaminado. Conjunto de dispositivos y procedimientos adecuados a
través de los cuales los materiales utilizados en la atención de pacientes, son depositados y eliminados sin riesgo

Manipulación, almacenamiento y transporte de desechos de materiales de atención de salud

 Desechos generales: Basura común (bolsa negra)
 Instrumentos punzocortantes: Contenedores a prueba de perforaciones (color rojo)
 Desechos bioinfecciosos: Bolsa roja con el símbolo de bioinfecciosos
 Desechos infecciosos: Guardarse en un lugar seguro con acceso restringido
 Desechos del laboratorio de microbiología: Esterilizarlos en autoclave y empacarlos
 Desechos citotóxicos: Contenedores a pueba de escapes claramente marcados
 Desechos químicos o farmacéuticos: Junto con los desechos infecciosos
 Productos farmacéuticos caducados: Devolverse a la farmacia para evacuación
 Desechos farmacéuticos producidos en pabellones, medicamentos derramados o contaminados: No deben ser
devueltos, sino depositarse en el contenedor en el lugar de producción y ubicarse en bolsas blancas.
 Desechos químicos en grandes cantidades: Empacarse en contenedores resistentes a las sustancias químicas y
enviarse a instalaciones de tratamiento especializado.
 Desechos de alto contenido de metales pesados: Recoger y evacuar por separado
 Desechos infecciosos radioactivos de bajo nivel: En bolsas amarillas o contenedores

Prevención de infecciones del personal.

 Exposición al virus de inmunodeficiencia humana (VIH). La probabilidad de una infección por una lesión por
punción es de 0.2-0.4%. Se debe reducir el riesgo de exposición mediante la colocación de barreras y
dispositivos de seguridad. Debe haber un servicio de orientación, prueba y tratamiento disponible las 24 horas
del día. Es preciso normalizar el seguimiento con estudios serológicos repetidos.
 Exposición al virus de Hepatitis B. La probabilidad de infección por punción es de 1,9-40%. La persona
considerada como foco de infección debe someterse a prueba en el momento de la exposición para determinar
si está infectada. Para personas previamente inmunizadas no se necesita más tratamiento. Para otros, la
profilaxis consiste en la inyección intramuscular de inmunoglobulina antihepatitis B y un tratamiento completo
con la vacuna. La hepatitis delta (D) solo ocurre en personas infectadas por Hepatitis B
 Exposición al virus de Hepatitis C. No hay ningún tratamiento para la hepatitis C. Se debe documentar la
seroconversión. Sin embargo debe someterse a prueba para detectar la infección por VHB. Se debe ofrecer
orientación y seguimiento clínico y serológico apropiado
 Infección por Neisseria meningitidis. Puede transmitirse por medio de secreciones respiratorias. La gravedad de
la enfermedad exige quimioprofilaxis apropiada
  Mycobacterium tuberculosis. Se transmite por medio de núcleos de gotitas transmitidas por el aire. Se debe
administrar profilaxis con isoniazida a las personas que presenten conversión en la prueba cutánea Mantoux
 Otras infecciones (varicela, hepatitis A y E, influenza, pertussis, difteria y rabia). La transmisión de estos
microorganismos puede ser rara. Se recomienda vacunar al personal del hospital contra varicela y hepatitis A.
Debe administrarse la vacuna contra la influenza anualmente. La vacuna contra la rabia puede ser apropiada en
algunos establecimientos donde la enfermedad es endémica

Capítulo 2. Bioseguridad II
Manejo de accidentes laborales en el personal de salud y otras exposiciones
 Accidente con riesgo biológico. Contacto con sangre u otros fluidos biológicos con inoculación percutánea o por
contacto con una herida abierta, piel no intacta o mucosas durante el desarrollo de las actividades laborales
 Agentes biológicos. Microorganismos, cultivos celulares y endoparásitos susceptibles a originar cualquier tipo
de infección, alergia o toxicidad
 Categoría de evidencia. Incluyen los siguientes niveles de evidencia:
Nivel I: Evidencia de por lo menos un ensayo clínico controlado y randomizado
Nivel II: Evidencia de ensayos clínicos, cohortes o casos y controles
Nivel III: Evidencia basada en el experiencia clínica, estudios descriptivos y notificación de comités
expertos
 Exposición ocupacional a patógenos de transmisión sanguínea. Riesgo de infección por VHB, VHC O VIH, que
requiera profilaxis post exposición y seguimiento
 Fuente de exposición. Medio, vivo o no, con cuya sangre o fluido corporal se ha accidentado el trabajador
 Fluidos orgánicos implicados en la transmisión de patógenos de transmisión sanguínea. Requieren evaluación
para la profilaxis post exposición. Pueden ser sangre, suero, plasma y todos los fluidos biológicos visiblemente
contaminados con sangre

Riesgo ocupacional. La mejor forma para prevenir la transmisión ocupacional es evitar la exposición. Se deben promover
medidas preventivas pre exposición:

 Información y formación de todo el personal en las precauciones universales/estándar que se deben seguir en
cualquier situación en que una persona pueda entrar en contacto con líquidos potencialmente contaminados
(sangre, tejidos contaminados con sangre, semen, flujo vaginal, LCR, líquido sinovial, pleural, peritoneal,
pericárdico o amniótico)
 Disponibilidad de equipos de protección individual, materiales de bioseguridad, contenedores de material
desechable contaminado
 Garantizar asesoramiento y la asistencia las 24 horas del día con disponibilidad de diagnóstico serológico
idealmente antes de 2 horas con el fin de iniciar la profilaxis post exposición en las primeras 4 horas
 Facilitar el acceso a la medicación en los casos necesarios en los plazos establecidos
 Disponer de profesionales encargados de la atención y seguimiento de los casos de exposición accidental
 Establecimiento de criterios de notificación centralizada y registro para valorar la eficacia de las intervenciones
 Consenso del protocolo con las direcciones y servicios implicados y difusión

Actuación post exposición.

 Eliminar el objeto causante de la exposición y depositarlo en un contenedor para evitar la exposición de otros
trabajadores o pacientes
 Para exposiciones percutáneas.
Si la herida sangra, permitir el sangrado de forma profusa
Eliminar posibles cuerpos extraños
Lavar con agua y jabón
Antisepsia con povidona yodada 7.5% (no usar detergente)
No realizar maniobras agresivas
Cubrir la herida con un apósito impermeable
 Para exposiciones cutáneas. lavar únicamente la parte expuesta con agua y jabón
  Para exposiciones mucosas.
Conjuntiva ocular: lavado abundante con suero fisiológico o agua, sin frotar
Mucosa oral o nasal: enjuagues bucales o lavados con agua

Evaluación de la exposición y valoración del riesgo

 Riesgos y fundamentos. La valoración del riesgo debe ser lo más rápida posible (2h). Entre los agentes
biológicos a los que están expuestos los trabajadores son VHB, VHC, VIH.
 Riesgo de transmisión. Se origina principalmente a través de contacto percutáneo con sangre infectada

Factores relacionados con el accidente.

 Profundidad del pinchazo
 Tipo de material utilizado
 Existencia de factores de barrera
 Tipo de fluido al que se ha expuesto el trabajador
 Volumen de fluido al que se ha expuesto el trabajador y tiempo de contacto

Actuaciones sobre el trabajador y paciente fuente.

1. Atención inmediata en el lugar donde ha ocurrido la exposición
2. Informar al responsable de inmediato
3. Anamnesis y exploración física
4. Solicitar analítica urgente
5. Serología VIH, VHB, VHC dependiendo del estado serológico del paciente fuente
6. Hematología
7. Bioquímica para estudio de función renal, transaminasas
8. Orina
9. Eventual profilaxis, test de embarazo en mujeres en edad fértil si se desconoce su estado
10. Iniciar tratamiento antiretroviral
11. Si el trabajador no presta su consentimiento y renuncia a la quimioprofilaxis, firmará el documento
correspondiente llamado “Consentimiento informado”
12. Brindar atención psicológica

Valoración de profilaxis post exposición (PPE) del trabajador

 Virus de Hepatitis B. La actuación será determinada por el estado de AgHBs, el estado de vacunación y
respuesta post vacunal. La inmunidad frente a la infección no se pierde aunque los anticuerpos disminuyan o
desaparezcan con el tiempo. La mayoría de expertos recomienda la administración de inmunoglobulina
antihepatitis B (IGHB) como PPE lo antes posible.
 VIH. Valorar el grado de riesgo de infección según el tipo de exposición ocupacional.
Exposición sobre piel intacta o mucosas con líquidos no infectantes (menos de 15 minutos): vómitos,
heces, lágrimas, sudor, saliva, esputo, orina, siempre que no haya sangre visible en ellos
Accidente percutáneo o sobre piel no intacta, mucosas con sangre u otros fluidos infectantes: LCR,
pleural, peritoneal, pericárdico, amniótico, sinovial, semen, vaginal
Alto riesgo de infección
Bajo riesgo de infección
Determinar el estado del paciente fuente y del trabajador accidentado para VIH
Paciente de accidente, remitir: VIH desconocido, positivo, negativo o sin factores de riesgo
Seguimiento: serológico y clínico si el paciente fuente es desconocido o positivo
Control a las 4-6 semanas y 3-6 meses

Mientras duren los controles tras accidente.

 Evitar donar sangre, plasma, tejidos o semen
 En el caso de VIH positivo, evitar relaciones sexuales o usar preservativo y evitar el embarazo
 Evitar la lactancia
 No es necesario cambiar de puesto de trabajo
 Consultar cualquier enfermedad aguda
Capítulo 3. Ciclo vital
Infancia.
 El tipo de vínculo que se desarrolla con la madre se verá reflejado en las relaciones que mantendrá con los
demás y el mundo, en un futuro
 Uno de los primeros logros del bebé es la capacidad de diferenciarse de la madre y reconocer los límites de su
cuerpo
 La medida en que sus necesidades son satisfechas, la cualidad y el tiempo de rapidez de las respuestas de sus
cuidadores son un aspecto esencial del sano desarrollo del bebé
 El bebé interpreta todo lo que sucede a su alrededor a través de las distintas sensaciones que su cuerpo capta a
través de los sentidos
 A los dos o tres meses comienza a reconocer las líneas de parentesco y establecer lazos de afecto con las figuras
de sus cuidadores
 Después de los seis meses comienza con el destete, lo que provoca tristeza y nostalgia
 Alrededor de los ocho meses comienza a gatear y le temen a los extraños
 Hacia el primer año comienzan a caminar y a realizar actividades exploratorias con el ambiente
 Hasta el segundo año de vida el desarrollo motor e intelectual se ve acelerado
Adquisición del lenguaje con palabras y símbolos
Comienza a razonar, escuchar las explicaciones de los adultos y a tolerar mejor las demoras de sus
satisfacciones
Hacen demostraciones abiertas de afecto como abrazar, sonreír y dar besos, o bien de protesta
Deben comenzar con el entrenamiento del control de esfínteres
Adquieren la identidad de género y se observa en la elección de los juguetes, influenciados por
costumbre sociales y culturales
 A los tres años y medio, comienza a experimentarse a través de la manipulación de los objetos
Adquieren la capacidad de ir incorporando las reglas y normas de la sociedad
Empiezan a entender que las personas que se hacen cargo de él esperan que se comporte de cierta
manera
Puede crear sus propias reglas y modos de comportarse
 Niñez. Periodo que abarca de los tres a los doce años. Etapa en la que se produce un importante desarrollo
físico, emocional y de ingreso al grupo social más amplio.
 Edad preescolar. De los tres a los seis años.
El niño se adecua al sistema escolar
Su lenguaje es más amplio y puede utilizar frases completas
Su pensamiento suele ser egocéntrico
El tipo de pensamiento es mágico y animista
No poseen sentido de causa-efecto
Clasifican las cosas por su función
Son capaces de expresar sentimientos de amor, tristeza, celos, envidia, curiosidad y orgullo
Empiezan a preocuparse por los demás
Comienza en la inserción social más allá de la familia
El dibujo evoluciona en esta etapa
Los amigos imaginarios suelen ser frecuentes
Es normal notar que el niño demanda atención especial del progenitor del sexo opuesto
Al final de la etapa aprenden a distinguir entre lo que quieren y lo que deben hacer
 Hacia los seis años comienza a participar de la comunidad escolar
Cobra importancia la interacción y relación con sus compañeros
Busca un sentimiento de pertenencia y de aceptación de otros
Suelen preferir rodearse de niños de su mismo sexo
 A los nueve o diez años utiliza el lenguaje para transmitir ideas complejas y adquieren la capacidad de
concentración
Comienza a operar y actuar sobre lo concreto y real de los acontecimientos y objetos
 Pueden entender la relación entre los hechos que una cosa puede convertirse en otra
Organiza y ordena las cosas del mundo circundante
Aprende que es capaz de hacer cosas, dominar y concluir una tarea

Adolescencia
 Etapa del desarrollo humano que se caracteriza por profundos cambios del desarrollo biológico, psicológico y
social
 Se divide en tres etapas
Pubertad. 12-14 años
Adolescencia media. 15-16 años
Adolescencia tardía. 17-20 años
 Es un periodo primordialmente de duelos
Pérdida del cuerpo infantil, roles infantiles y la identidad
Lucha por la construcción de la realidad psíquica
Reconstrucción de sus vínculos con el mundo exterior y su identidad
 La actividad hormonal produce ciertas manifestaciones en la pubertad
El desarrollo de órganos reproductores y genitales externos
En chicas: crecimiento de pechos y ensanchamiento de caderas
En chicos: aparición del bello facial y el cambio de voz
El cambio hormonal también afecta factores como el humor y comportamiento
 Se reactiva la energía sexual que permaneció latente durante la niñez
 Estudios revelan que la mayoría de los adolescentes se inician en las relaciones sexuales a los 16 años aprox.
 Identidad. Ser uno mismo en tiempo, espacio y persona, en relación con los demás. Es el sentimiento de
seguridad sobre sí mismo
 Crisis de identidad. Imposibilidad de desarrollar una idea coherente de sí mismo
 Empieza a existir un pensamiento lógico formal, que les permite pensar en ideas y no solo en objetos y también
permite reflexionar
 El intelectualismo es un mecanismo de defensa manifestado por el interés de las ideas, la lectura e ideologías
 Se incorpora al mundo adulto liberando su pensamiento infantil subordinado, programando su futuro y con un
mayor dominio de sus impulsos
 Muestran una destacada creatividad, expresada por medio de la música, arte y poesía o el deporte
 Ascetismo. Captación de grandes ideales y renuncia a los placeres corporales
 El grupo de compañeros es un fenómeno aceptable, que ya no es la familia ni la sociedad
 Intenta ser libre pero aún depende de sus padres y se siente muy ligado a ellos
 Suelen verse a través de los ojos de sus compañeros y su autoestima puede sentirse disminuida ante cualquier
desviación en su apariencia física e el código de la ropa o de conducta
 En la adolescencia media, el desarrollo físico ha concluido y falta realizar la integración con la sociedad. Tienen
fuerza personal y no solo grupal
 Comienzan a mezclar valores de fuentes diversas con sus propios valores personales
 Se ha establecido una nueva conciencia o superyó que debe ser capaz de cambiar y crecer para acomodarse a
las nuevas situaciones de la vida
 Comienza a preguntarse ¿quién soy o a dónde voy?
 Se produce la elección de la profesión
 El final de la adolescencia se produce cuando empieza a desarrollar y asumir tareas propias del adulto joven

Juventud
 Comienza hacia el final de la adolescencia (20 años) hasta llegar a los 40 años
 Se alcanza el apogeo biológico
 Se empiezan a establecer relaciones sociales más serias en el ámbito laboral y personal
 Predomina el proceso de individualización
 Un tema clave es la separación de la familia de origen
 La primera década es un periodo de exploración y prueba de alternativas
 Se empieza a trabajar o a estudiar en la universidad
Las elecciones que se realizan suelen ser tentativas y aún no implican un compromiso definitivo
El hecho de elegir una pareja y crear una familia es otro de los objetivos comunes
 Hacia los 30 años surge la necesidad de tomar la vida más seriamente
Las personas están en pleno desarrollo profesional
Los proyectos esbozados empiezan a concretarse
El trabajo permite desarrollar habilidades, cumplir con responsabilidades individuales y sociales y situar
a las personas en relación con los demás
La mayoría de personas entra en crisis al llegar a los 30
Surgen dudas, existen mayores presiones y más responsabilidades
También significa descubrir aptitudes e intereses que hasta ahora se desconocían o no se habían
considerado
Las relaciones continúan siendo estables
Se continúa con el pensamiento operativo, pero también surge el pensamiento reflexivo
 Hacia el final de la etapa (40 años) aparece un fuerte sentimiento de compromiso en todos los planos
Es un momento de asentamiento y consolidación
Lucha por progresar en lo que se ha comenzado en etapas anteriores
Se intenta construir una vida mejor y contribuir a la sociedad
Es la época en que se guía a generaciones futuras

Adultez
 Periodo entre los 40-65 años
 Momento de transición, replanteo de la vida y duelo por varias pérdidas
 También es un periodo lleno de oportunidades de seguir creciendo y desarrollándose
 Es un tiempo de búsqueda dentro del alma, de cuestionamiento y evaluación de logros alcanzados a lo largo de
la vida
 Se desarrolla un sentido de urgencia de que el tiempo se está acabando y se toma conciencia de la propia
mortalidad
 En el plano biológico hay un estancamiento en el desarrollo y la capacidad funcional
 Muchas personas hacen esfuerzos dramáticos para parecer más jóvenes
 Las mujeres entran en la menopausia y el duelo por la pérdida de la fertilidad
 Los hombres ingresan en la etapa de climaterio de manera menos brusca
 En muchos casos aparece el síndrome de nido vacío, cuando el hijo menor se va del hogar
 Se suma el cuidado de los propios padres que han envejecido y algunos se enferman
 El pensamiento se hace más relativo
 Se hace un resumen de lo que se ha vivido hasta el momento. Se goza de los logros personales.

Vejez
 Comienza a los 65 años aproximadamente
 Se caracteriza por el declive gradual del funcionamiento de todos los sistemas corporales
 Se conserva un grado importante de las capacidades cognitivas y psíquicas
 Se debe hacer un balance y elaborar la proximidad a la muerte
 Se torna relevante el pensamiento reflexivo con el que se contempla y se revisa el pasado vivido
 El duelo es una de las tareas principales de esta etapa
 La jubilación es el momento de disfrutar el tiempo libre y librarse de los compromisos laborales, pero para
algunos significa pérdida de prestigio y de poder adquisitivo con un descenso de autoestima
 Se adquiere un nuevo rol, el de ser abuelo, con lo cual se compensa la ida de los hijos
 Predomina una actitud contemplativa y reflexiva, reconciliándose con sus logros y fracasos y defectos
 Se debe lograr la aceptación de uno mismo y aprender a disfrutar de los placeres que esta etapa brinda
CAPITULO 4
Ética y Acto medico

 ÉTICA: es la parte de la filosofía que estudia la regulación de los actos libres del hombre. Es equivalente a la
palabra moral.
 Ética filosófica: tiene como fundamento la razón humana, que razona y prueba.
 Ética moral: se usa para referirse a la ética religiosa que se basa en la fe, que cree y admite.

ÉTICA MÉDICA:
Es una disciplina que se ocupa del estudio de los actos médicos desde el punto de vista moral y que los califica como
buenos o malos, a condición de que ellos sean voluntarios y conscientes.
Acto médico: Se refiere a los que realiza el profesional de la medicina en el desempeño de su profesión frente al
paciente (Ética Médica Individual) y a la sociedad (Ética Médica Social).

Decoro, la honestidad, el altruismo y la integridad moral, constituyen normas que condicionan y gobiernan la conducta
de los médicos y exaltan su idealismo a los planos más elevados de la vida en comunidad.

El Derecho a la salud se sustenta en los principios de equidad, solidaridad, universalidad e integridad de la atención.

DEONTOLOGÍA MÉDICA:
Es el estudio de las obligaciones y los derechos del profesional de la salud en el arte de curar. Lleva implícito aspectos
éticos y legales.

DIFERENCIAS ENTRE ÉTICA Y MORAL ÉTICA MORAL

BIOÉTICA:
Es el estudio sistemático de la conducta humana en el campo de las ciencias de la vida y de la salud, examinada a la luz
de los valores y principios morales.

PRINCIPIOS DE LA BIOÉTICA:
 Principio de No Maleficencia: Primero no causar daño al paciente (“ primun non nocere” )
 Principio de Justicia: Todas las personas merecen la misma consideración y respeto, nadie debe ser
discriminado..
 Principio de Autonomía: El paciente tiene derecho a decidir sobre si mismo, de acuerdo a su personal proyecto
de vida y código de valores.
 Principio de la Beneficencia: Se debe procurar el mayor beneficio posible respetando sus propios valores.

MODELOS DE LA RELACIÓN MÉDICO – PACIENTE

Paternalista: Se caracteriza porque el médico toma las decisiones en nombre del paciente, sin considerar su
consentimiento.
Autónoma: Observa una participación del paciente en la toma de decisiones, siendo el médico un facilitador en ellas.

Responsable: Tanto el médico como el paciente asumen la responsabilidad y deciden con conocimiento y libertad para
ello. La más adecuada.

REVELACIÓN DEL SECRETO PROFESIONAL

Puede revelarse con o sin consentimiento del paciente cuando: se busca el bien del propio paciente para beneficio de la
familia.

 En caso de la atención de un adolecente (gestación)

 Por el bien de una organización (cuando le impide laborar en perjuicio de la empresa)
 En beneficio de la sociedad por motivos de notificación obligatoria. Ejm: enfermedades infecto contagiosas
como malaria, o lesionados a la autoridad policial o por solicitud del poder judicial.

FALTAS CONTRA EL SECRETO PROFESIONAL

 Cuando el médico comparte con su familia lo conocido durante su ejercicio médico.
 Cuando el médico comenta los casos de pacientes en reuniones sociales.
 Cuando se permite el acceso de cámaras o micrófonos en hospitales, quirófanos o en UCI.

PACIENTE Y LA HISTORIA CLINICA

Ética y legalmente, los pacientes tienen derecho de conocer el contenido de su historia clínica. La ley establece que el
registro en sí pertenece al médico, pero la información contenida en la historia clínica es perteneciente al paciente (su
historia de salud y otros aspectos).

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Es cuando el paciente acepta o rechaza el acto médico luego de haber comprendido la información proporcionada sobre
ella. Los casos de emergencia no requieren consentimiento informado, tampoco cuando el paciente por su estado
mental no puede darlo y no hay familiares ni responsables.

ASPECTOS LEGALES DEL ACTO MEDICO

MALPRAXIS MÉDICA: Omisión por parte del médico de prestar apropiadamente sus servicios. EJEMPLOS DE MAL PRÁXIS:
-Defectuoso examen del paciente.
-Errores groseros de diagnóstico y tratamiento.
TIPOS DE RESPONSABILIDAD MÉDICA
Responsabilidad Civil: Deriva de la obligación de reparar económicamente los daños ocasionados a la víctima.

Responsabilidad penal: Surge del interés del Estado.

CULPA MÉDICA:
Caso Fortuito: Los hechos son extraños al hombre, ocurren por azar, es decir, es una consecuencia extraordinaria o
excepcional de la acción.

FORMAS DE CULPA MÉDICA:

 Impericia: Es la falta total o parcial, de conocimientos técnicos, experiencia o habilidad en el ejercicio de la
medicina.
 Impericia y Cirugía: La muerte del paciente o la existencia de secuelas de diversos tipos son causa de
responsabilidad médica.
 Errores de diagnóstico: Ignorancia, Errores groseros de apreciación. Examen insuficiente del enfermo.

IMPRUDENCIA: Es realizar un acto con ligereza, sin las adecuadas precauciones; es decir, es la carencia de templanza o
moderación. Ejemplo: Transfundir sangre sin establecer el grupo sanguíneo, HIV, VDRL, hepatitis.

CULPA MÉDICA Dolo: Hay intención deliberada, es decir, cuando la previsión del resultado como seguro, no detiene al
autor. Ejemplo: Aborto, Certificado falso.
NEGLIGENCIA: Es el descuido, omisión o falta de aplicación o diligencia, en la ejecución de un acto médico. Es decir, es
la carencia de atención durante el ejercicio médico. Ejemplo: No sujetar al paciente a la mesa de operaciones o camilla.

IATROGENIA: Es el daño en el cuerpo o en la salud del paciente, causado por el médico a través de sus acciones
profesionales, conductas o medios diagnósticos y que este daño o resultado indeseado no le es imputable
jurídicamente. Ejemplo: Daño por un medicamento considerado inofensivo.

FINALIDAD E IMPORTANCIA MÉDICO LEGAL DE LA HISTORIA CLINICA

Tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la Atención
médica.

 Existe obligación legal de efectuarla por: la ley General de Salud, código de ética y deontológico

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA

Confidencialidad: El secreto médico, la confidencialidad e intimidad. Disponibilidad: debe ser así mismo un documento
disponible.
Única: debe ser única para cada paciente.
Legible: Una historia clínica mal ordenada y difícilmente legible perjudica a todos. Veracidad: La historia clínica, debe
caracterizarse por ser un documento veraz.

**Coetaneidad de registros: La historia clínica debe realizarse de forma simultánea y coetánea con la asistencia prestada
al paciente
Completa: Debe contener datos suficientes y sintéticos.

CAPITULO 5
LA COMUNICACIÓN HUMANA EN LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE
1. Aspectos básicos en la comunicación verbal durante la Relación Médico Paciente (RMP).
A. Las transferencias: son las reacciones emocionales del paciente hacia el médico (negativo ó positivo).
B. La contra transferencia: Son las reacciones emocionales del médico hacia el paciente, así como los sentimientos
muchas veces de frustración por no poder resolverle su problema de salud.
C. La Empatía: Es la habilidad del médico para recibir y descodificar la comunicación afectiva de sus pacientes.
D. El "rapport": Incluye el estado de mutua confianza y respeto médico/paciente.
E. La resistencia: son las reacciones del paciente en contra de la relación con el médico ó del paciente.

El código de ética médica: define los principios ético-morales que deben caracterizar al médico y se destaca la
importancia de realizar una buena comunicación médico paciente

Existen métodos encaminados a aumentar la probabilidad de recordar el material trasmitido:

 Disminuir la dificultad de los mensajes trasmitidos simplificando y acortando la frase.
 Presentación de la información ordenada y agrupada en categorías.
 Formulación de las instrucciones en términos concretos y específicos y no en términos abstractos y generales

2. Aspectos importantes en la comunicación no verbal en la RMP.

a) El contacto físico: el contacto físico es la principal de las conductas no verbales en el ejercicio de la medicina.
b) La mirada: se trata de uno de los elementos de la comunicación no verbal que más información aporta, si se
sabe interpretar adecuadamente.
c) La expresión facial y gestual: puede servir para reducir el propio dolor.
d) La voz: como instrumento de comunicación no verbal estriba en su capacidad para transmitir información acerca
de los estados emocionales del que habla.
e) e.) Olfato: algunas enfermedades y tratamientos pueden actuar directamente para producir en el paciente
olores desagradables.
f) Señales no verbales del engaño y el ocultamiento.
3- Precisar las estrategias para la comunicación de malas noticias
El paciente terminal tiene derecho a conocer todo lo concerniente a su enfermedad y su proceso de morir, también
tiene derecho a rehusar conocerlo, los médicos que deben comunicar las malas noticias deben aprender que y cuanto
quiere saber el paciente y en qué momento desea saberlo.

En estudios que se han hecho en el mundo se han descrito tres formas de dar malas noticias:
 En una forma aséptica: "Su hijo de murió".
 En una forma compasiva: "Nos llenamos de tristeza y no hacemos nada más".
 En una forma compasiva y positiva: (es la forma más recomendable). Donde nos compadecemos pero hacemos
algo por el paciente.

4- Determinar las influencias de las nuevas tecnologías comunicacionales en la RM

Las nuevas tecnologías comunicacionales ayudan a mejorar la continuidad de todo el proceso médico (historia clínica,
tarjeta electrónica) y la accesibilidad a INTERNET que con el tiempo facilitará la presencia de pacientes mejor informados

DESVENTAJA: falta de privacidad e integridad.

VENTAJAS: influyen positivamente salvando barreras geográficas, profesionales, lingüísticas, económicas, llevando el
avance médico a los sitios más remotos.

Es importante la comunicación no verbal a dos niveles: por una parte la sensibilidad que tiene el propio paciente para
captar señales no verbales emitidas y por otra parte la expresividad no verbal de los pacientes.
 Sensibilidad: la enfermedad crea en el paciente un estado de fuerte ansiedad que se ve acompañado de
incertidumbre.
 Expresividad: las emociones se expresan generalmente por vía no verbal.

CAPITULO 6
MEDICINA LEGAL EN LA EMERGENCIA
INGRESO DE PACIENTES: La responsabilidad del equipo de salud es constatar si quien ingresa a la guardia, quirófano o
sala, es quien dice ser y si cumple con las características identificatorias.

INGRESO DE PACIENTES INCAPACES. La responsabilidad del equipo de salud es constatar la existencia de

consentimiento escrito.

EGRESO DE PACIENTES. El egreso de pacientes puede producirse por cuatro motivos: -Alta médica -derivación a otro
centro asistencial -Fallecimiento y -Egreso sin alta médica.

ELEMENTOS CON VALOR PERICIAL: El paciente debe ingresar a quirófano sin objetos.

ELEMENTOS INTRACORPORALES: Identificar los elementos recuperados para ser entregados al Jefe de equipo a los fines
que estime corresponder.

DESTINO DE PIEZAS ANATÓMICAS. Proveer de elementos para la correcta conservación identificación y traslado sin
posibilidad de deterioro o contaminación.

MANEJO DE CADÁVERES: Colaborar en el acondicionamiento del cuerpo en casos que el fallecimiento se produzca en el
quirófano, shock room o sala de internación. Informar a la familia lo sucedido y elevar por escrito lo actuado a las
distintas jefaturas.

DOCUMENTACIÓN HOSPITALARIA. La documentación hospitalaria quedará bajo tutela del instrumentador mientras
permanezca en el área quirúrgica, pero la responsabilidad última es del Jefe de equipo quirúrgico.
 Deben estar al alcance de quien lo requiera las 24 hs.

CERTIFICACIÓN DE DEFUNCIÓN: El médico tiene obligación por Ley de hacerse cargo de sus muertos. La Ley lo impulsa a
certificar la muerte, pero no hay obligación de dar los diagnósticos de fallecimiento si los desconoce.
  El certificado de defunción debe ser confeccionado de puño y letra.

TRASLADOS PREHOSPITALARIOS.
El traslado de pacientes hasta el ámbito hospitalario, requiere de la presencia del médico, sea cual fuere la gravedad del
caso. En ambulancia, el médico debe ubicarse en la parte trasera del móvil.

TRASLADOS INTRAHOSPITALARIOS. El traslado de pacientes en el ámbito hospitalario, cuando se desconoce la

gravedad del caso, o sabiendo la cinemática del trauma, requiere del acompañamiento médico.

MANEJO DE LA INFORMACIÓN PRIVADA. Al paciente y a la familia debe darse la información en forma clara, completa,
ordenada e ilustrativa.

MANEJO DE LA INFORMACIÓN PÚBLICA. A los medios de comunicación debe darse la información en forma clara,
completa, ordenada e ilustrativa... previa autorización del paciente, su familia y/o el juzgado interventor.

PROPUESTAS PARA EVITAR LA MALA PRAXIS EN LA ATENCIÓN DE EMERGENCIAS.

 Formación universitaria intensiva en los estudios de pregrado y posgrado.
 Reconocimiento de la Emergentología como especialidad a nivel nacional.
 Entrenamiento periódico de posgrado con recertificación de títulos.
 Remuneración médica digna que deje de justificar el exceso de tareas.
 Relación médico-paciente-familia adecuada. Consentimientos informados adecuados al paciente en la urgencia.

CAPITULO 7
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
La MBE significa integrar la experiencia individual con la mejor evidencia clínica externa disponible y proveniente de la
investigación sistemática.
 Es una respuesta natural a la necesidad de crear un nuevo modelo de asistencia médica

Las evidencias clínicas externas: resultados de las investigaciones relevantes para un problema determinado en las
ciencias médicas.

La práctica de la MBE requiere de 4 pasos consecutivos:

Paso 1 Formular de manera precisa una interrogante o varias interrogantes a partir

del problema clínico del paciente Comprende la determinación del problema
esencial del paciente.
Paso 2 Localizar las evidencias o pruebas disponibles en la literatura Implica
establecer una estrategia de búsqueda adecuada para hallar la literatura
relevante, publicada o no, que contenga posibles respuestas a las
interrogantes establecidas.
Paso 3 Evaluar científicamente la evidencia para determinar, en forma crítica, la
validez y utilidad de los resultados descritos.
Paso 4 Introducir los resultados relevantes en la atención al paciente Tras la
evaluación y selección de los resultados, se decidirá cuál o cuáles emplear en la
atención del problema que presenta el paciente.
**Parcial

CLASIFICACIÓN DE LAS EVIDENCIAS

La más conocida y tal vez la más sencilla es la del US Preventive Preventive Task Force, que clasifica las evidencias en 3
niveles:

I- Evidencia obtenida a partir de, al menos, un ensayo aleatorio y controlado, diseñado de forma apropiada.
 II- Se divide en 3: 1. Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseñados, sin aleatorización. 2. Evidencia
obtenida a partir de estudios de cohorte o caso-control bien diseñados. 3. Evidencia obtenida a partir de
múltiples series comparadas en el tiempo con intervención o sin ella.
III- Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos o informes de comités de expertos.

Otras propuestas, han creado categorías intermedias como la realizada por Bertram y Goodmann que se estructura en 9
niveles:
I- Ensayos aleatorios controlados de gran tamaño, revisiones sistemáticas o metanálisis de ensayos aleatorios
controlados (adecuada).
II- Ensayos aleatorios controlados de pequeño tamaño (buena a regular).
III- Ensayos no aleatorios con controles coincidentes en el tiempo (buena a regular).
IV- Ensayos no aleatorios con controles históricos (regular).
V- Estudios observacionales de cohortes (regular).
VI- Estudios observacionales de casos-controles (regular).
VII- Vigilancia epidemiológica, estudios descriptivos e información basada en registros (pobre).
VIII-Estudio de series de casos multicéntricos (pobre).
IX- Estudio de un caso o anécdota (pobre).

En general, los niveles propuestos pueden sintetizarse en:

Nivel I: Este tipo de experimento, en su diseño más sencillo, compara el efecto de un medicamento con el de un
placebo, administrados ambos de forma tal que ni el que conduce el experimento ni el paciente conozcan cuál de los 2
recibe este último (doble ciego).

Nivel 2: Comprende los ECC que no alcanzan un poder suficiente para probar en forma inequívoca la efectividad de
una intervención, porque sus resultados se ubican alrededor del límite estadísticamente significativo. Muchos

Nivel 3: Incluye los ECC donde la aleatorización es deficiente o no se cumple, razón por la cual, se pueden introducir
sesgos en la asignación de los pacientes a uno de los grupos del estudio (tratamiento o placebo).

Nivel 4: Comprende experimentos clínicos donde no existe un grupo control y la comparación de los resultados se
realiza con los mismos sujetos antes y después del tratamiento (series de antes-después).

OTRAS EVIDENCIAS
Todos los demás tipos de estudios, como los informes de casos o de series de casos, los descriptivos, así como los
informes de expertos, entre otros, pueden ser útiles pero su nivel de evidencia es bajo.

Los grados de recomendación de las evidencias establecidos para una intervención son:
Cuando se dispone de metanálisis o ensayos clínicos aleatorios y controlados, que sustentan la recomendación,: A-
Existe buena o muy buena evidencia para recomendarla.

Cuando se dispone de ensayos clínicos bien diseñados y controlados aunque no aleatorios: B- Existe evidencia razonable
para recomendarla.

Cuando se dispone de pobre evidencia y los hallazgos son inconsistentes, la intervención debe someterse a la
aprobación de un grupo de consenso. Después de analizar las evidencias disponibles con relación a posibles sesgos, el
grupo de consenso puede admitir y recomendar la intervención: C- Existe evidencia admisible para recomendarla.

Cuando existe muy pobre evidencia, es empírica o carece de sistematicidad, los estudios disponibles no pueden
emplearse como pruebas. D- Aún sin evidencias, es recomendable.

CAPITULO 8
APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS
Consiste en que un grupo de estudiantes de manera autónoma, aunque guiados por el profesor, deben encontrar la
respuesta a una pregunta o solución a un problema.

El aprendizaje basado en problemas (ABP), se sustenta en la siguiente corriente: Teoría constructivista

En un proceso de aprendizaje tradicional (A.T), el profesor asume el rol de experto o autoridad formal. En un proceso de
aprendizaje basado en problemas (ABP), el profesor tiene un rol de facilitador, tutor, guía, co-aprendiz, asesor.

A.T: Los profesores transmiten la información a los alumnos. ABP: Los alumnos toman la responsabilidad de aprender y
crear alianzas entre alumno y profesor.

AT: Los profesores organizan el contenido en exposiciones de acuerdo a su disciplina. ABP: Los profesores diseñan su
curso basado en problemas abiertos

AT: Los alumnos son vistos como receptores pasivos de información. ABP: Los profesores buscan mejorar la iniciativa de
los alumnos y motivarlos.

AT: Las exposiciones del profesor son basadas en comunicación unidireccional. ABP: Los alumnos trabajan en equipos
para resolver problemas.

AT: El aprendizaje es individual y de competencia. ABP: Los alumnos interaccionan y aprenden en un ambiente
colaborativo.

El proceso de aprendizaje con ABP

Morales y Landa (2004) establecen que el desarrollo del proceso de ABP ocurre en ocho fases:

Fase 1 Leer y analizar el problema: los alumnos entiendan el enunciado.

Fase 2 Realizar una lluvia de ideas: tomen conciencia de la situación
Fase 3 Hacer una lista de aquello que se conoce: conocimientos de los que ya disponen
Fase 4 Hacer una lista con aquello que no se conoce: lo que no se sabe y que necesitarán
Fase 5 Hacer una lista con aquello que necesita hacerse para resolver el problema
Fase 6 Definir el problema: se trata concretamente el problema.
Fase 7 Obtener información: tareas de búsqueda de la información.
Fase 8 Presentar resultados: se espera que los alumnos que hayan trabajado en grupo
estudien y comprendan la situación plantada.