Sunteți pe pagina 1din 70

PROTOCOL CLINIC NAŢIONAL Ministerul Sănătăţii

al Republicii Moldova

BRONHOPNEUMOPATIA
OBSTRUCTIVĂ
CRONICĂ
PCN-18

Chişinău 2008
MINISTERUL МИНИСТЕРСТВО
SĂNĂTĂŢII ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
AL REPUBLICII MOLDOVA РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА

BRONHOPNEUMOPATIA
CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ
Protocol clinic național

Chişinău 2008
Aprobat prin şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova
din 15.07.2008, proces verbal nr. 4.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 291 din 18.07.2008
cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional “Bronhopneumopatia cronică obstructivă”

Elaborat de colectivul de autori:


Silviu Sofroni IMSP IFP “Chiril Draganiuc”
Ana Moscovciuc IMSP IFP “Chiril Draganiuc”
Liliana Bârdan IMSP IFP “Chiril Draganiuc”
Elena Maximenco Programul Preliminar de Ţară al “Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare

Recenzenţi oficiali:
Serghei Matcovschi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Victor Botnaru Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Victor Ghicavîi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Iurie Osoianu Compania Naţională de Asigurări în Medicină
Maria Bolocan Consiliul Naţional de Acreditare şi Evaluare

Coordonator:
Mihai Rotaru Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Redactor: Eugenia Mincu


Corector: Tatiana Pîrvu

EDIŢIA – I

Tipărit “T-PAR” SRL, 2008.


Tiraj: 2000 ex.

Această publicaţie a fost posibilă datorită susţinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului
Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare),
implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanţat de Corporaţia „Millennium
Challenge Corporation” (MCC) şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională
(USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de Ţară.
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT.........................................................................................................5

PREFAŢĂ......................................................................................................................................................................6

A. PARTEA INTRODUCTIVĂ...................................................................................................................................6
A.1. Diagnosticul........................................................................................................................................................6
A.2. Codul bolii (CIM 10)..........................................................................................................................................6
A.3. Utilizatorii...........................................................................................................................................................6
A.4. Scopurile protocolului........................................................................................................................................6
A.5. Data elaborării protocolului................................................................................................................................7
A.6. Data următoarei revizuiri....................................................................................................................................7
A.7. Lista şi informaţii de contact ale autorilor şi persoanelor care au participat la elaborarea protocolului............7
A.8. Definiţiile folosite în document..........................................................................................................................8
A.9. Informaţia epidemiologică..................................................................................................................................9

B. PARTEA GENERALĂ..........................................................................................................................................10
B.1. Nivel de asistenţă medicală primară.................................................................................................................10
B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulator (ftiziopneumolog).......................................................13
B.3. Nivel de asistenţă medicală spitalicească.........................................................................................................14

C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ........................................................................................................................16


C.1.1. Algoritmul de diagnostic al BPCO................................................................................................................16
C.1.2. Algoritmul de tratament al bolnavului cu BPCO, evoluţie stabilă................................................................17
C.1.3. Algoritmul de conduită generală a bolnavului cu BPCO în exacerbare........................................................18
C.1.4. Algoritmul tratamentului bolnavului cu BPCO în exacerbare.......................................................................19

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR..................................................20


C.2.1. Clasificarea BPCO.........................................................................................................................................20
C.2.2. Profilaxia BPCO............................................................................................................................................23
C.2.2.1. Profilaxia primară..................................................................................................................................23
C.2.2.2. Profilaxia secundară...............................................................................................................................24
C.2.3. Screening-ul BPCO........................................................................................................................................24
C.2.4. Conduita pacientului cu BPCO......................................................................................................................25
C.2.4.1. Anamneza...............................................................................................................................................26
C.2.4.2. Examenul obiectiv..................................................................................................................................26
C.2.4.3. Investigaţiile paraclinice........................................................................................................................28
C.2.4.4. Diagnosticul diferenţial..........................................................................................................................34
C.2.4.5. Criteriile de spitalizare . ........................................................................................................................34
C.2.4.6. Tratamentul bolnavilor cu BPCO...........................................................................................................35
C.2.4.6.1. Excluderea sau reducerea de intensitate a factorilor de risc..........................................................36
C.2.4.6.2. Programul de acordare a asistenţei educaţionale bolnavilor cu BPCO........................................36
C.2.4.6.3. Tratamentul bolnavilor cu BPCO evoluţia stabilă.........................................................................37
C.2.4.6.4. Tratamentul bolnavilor cu BPCO în exacerbare............................................................................41
C.2.4.7. Prognosticul şi evoluţia în BPCO..........................................................................................................44
C.2.4.8. Supravegherea pacienţilor cu BPCO ....................................................................................................44
C.2.5. Complicaţiile (subiectul protocoalelor separate)...........................................................................................46

D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA


PREVEDERILOR PROTOCOLULUI....................................................................................................................46
D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară.........................................................................................................46
D.2. Instituţiile de asistenţă medicală specializată de ambulator.............................................................................47
D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de terapie ale spitalelor raionale, municipale...............48
D.4. Instituţiile de aistenţă medicală spitalicească:
secţii de pneumologie ale spitalelor municipale şi republicane.......................................................................49

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI.......................................50


Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

ANEXE........................................................................................................................................................................52
Anexa 1. Scara gradului de severitate a dispneei (Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale)..................52
Anexa 2. Scara manifestărilor de bază în BPCO, după PL Poggiaro.......................................................................52
Anexa 3. Aprecierea gradului de expresivitate a dispneei........................................................................................52
Anexa 4. Testul de reversibilitate a obstrucţiei bronhice ........................................................................................53
Anexa 5. Testul de efort . .........................................................................................................................................54
Anexa 6. Formularul de evidenţă a consultaţiilor la medicul de familie (BPCO)...................................................55
Anexa 7. Medicamentele folosite frecvent în tratamentul BPCO ...........................................................................56
Anexa 8. Dozajul nictemeral comparativ al CS inhalatorii .....................................................................................57
Anexa 9. Preparatele antimicrobiene în tratamentul bolnavilor cu BPCO...............................................................57
Anexa 10. Ghidul informativ pentru pacientul cu BPCO.........................................................................................59

BIBLIOGRAFIE.........................................................................................................................................................64

4
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT


∆VEMS (FEV1),% reversibilitate a bronhoconstricţiei
AP arteră pulmonară
BBE boală bronşiectatică
BPCO bronhopneumopatie cronică obstructivă
CMF Centrul medicilor de familie
CP cancer pulmonar
CPT (TLC) capacitate pulmonară totală / total lung capacity
CS glucocorticosteroizi
CT/HRCT tomografia computerizată / tomografia computerizată spiralată de
rezoluţie înaltă, computered tomography/high resolution computed
tomography
CV (VC) capacitate vitală (indice spirografic) / vital capacity
CVF (FVC) capacitate vitală forţată (indice spirografic)/ forced vital capacity
DPI dry powder inhalers/inhalator cu pudră
ECG electrocardiogramă
FCC frecvenţă a contracţiilor cardiace
FR frecvenţă a respiraţiei
GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Hb hemoglobină
Ht hematocrit
HTP hipertensiune pulmonară
i.m. intramuscular
i.v. intravenos
IC insuficienţă cardiacă
IF indice al fumătorului
IMC indice de masă corporală
IMSP IFP Instituţia Medico-Sanitară Publică Institutul de Ftiziopneumologie
IR insuficienţă respiratorie cronică
IRA insuficienţă respiratorie acută
MDI metered-dose inhalers, aerosol inhalator dozat
MRC Medical Research Council (MRC) Dyspnea Scale, scara severităţii dispneei
O examinare obligatorie
OLD oxigenoterapie de lungă durată
OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii
PaCO2 presiune parţială a bioxidului de carbon în sîngele arterial
PaO2 presiune parţială a oxigenului în sîngele arterial
PEF flux expirator de vîrf, exprimat în l/min / peak expiratory flow
R examinare recomandabilă
SatO2 saturaţie cu oxigen a sângelui arterial sistemic
TP tuberculoză pulmonară
VAD ventilaţie asistată dirijată
VD ventricul drept
VEMS (FEV1) flux (volumul) expirator maxim în 1 secundă (indice spirografic), forced
expiratory volume in 1 sec
VSH viteză de sedimentare a hematiilor

5
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

PREFAŢĂ
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din specialiştii Instituţiei Medico-Sanitare Publice Institutul de
Ftiziopneumologie „Chiril Draganiuc”, în colaborare cu Programul Preliminar de Ţară al „Fondului
Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare, finanţat de Guvernul SUA prin Corporaţia
Millenium Challenge Corporation şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru
Dezvoltare Internaţională.
Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind
bronhopneumopatia cronică obstructivă şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor
instituţionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale pot fi
folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional.
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ

A.1. Diagnosticul: Bronhopneumopatia cronică obstructivă


Exemple de diagnostice clinice:
1. Bronhopneumopatie cronică obstructivă, evoluţie uşoară (stadiul I), faza stabilă cu acutizări
rare, IR de gradul 0, dispneea – 1 punct după scara MRC, IF=15.
2. Bronhopneumopatie cronică obstructivă, evoluţie moderată (stadiul II), exacerbare moderată,
IR de gradul II, dispneea – 2 puncte după scara MRC, IF=18.
3. Bronhopneumopatie cronică obstructivă severă (stadiul III), evoluţie cu acutizări frecvente,
forma bronşitică, exacerbare moderată, dispneea – 3 puncte după scara MRC, IF=26, cord
pulmonar decompensat, IR de gradul III.

A.2. Codul bolii (CIM 10): J44


A.3. Utilizatorii:
• oficiile medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicale de familie);
• centrele de sănătate (medici de familie);
• centrele medicilor de familie (medici de familie);
• instituţiile/secţiile consultative (ftiziopneumologi);
• asociaţiile medicale teritoriale (medici de familie şi ftiziopneumologi);
• secţiile terapeutice ale spitalelor raionale, municipale şi republicane (internişti);
• secţiile de pneumologie ale spitalelor municipale şi raionale;
• secţiile ftiziopneumologie a IMSP IFP „Chiril Draganiuc”, Spitalul de tuberculoză Vorniceni,
Spitalul Clinic municipal de ftiziopneumologie (ftiziopneumologi).
Notă: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat şi de alţi specialişti.
A.4. Scopurile protocolului:
1. Sporirea proporţiei de persoane cu vîrsta depăşită de 40 de ani de pe lista medicului de
familie, cărora li s-a efectuat screening-ul BPCO.
2. Sporirea proporţiei de pacienţi cu BPCO, cărora li se administrează tratament de susţinere.
3. Sporirea numărului de pacienţi cu BPCO care beneficiază de asistență educațională în
domeniul BPCO.
4. Reducerea ratei de complicaţii BPCO la pacienţii supravegheaţi.
5. Reducerea cazurilor de deces prin BPCO.

6
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

A.5. Data elaborării protocolului: aprilie 2008

A.6. Data următoarei revizuiri: aprilie 2010


A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor
care au participat la elaborarea protocolului
Numele Funcţia deţinută
Dr. Silviu Sofronie, doctor habilitat în director IMSP IFP „Chiril Draganiuc”
medicină, profesor universitar
Dr. Ana Moscovciuc, doctor în cercetător ştiinţific coordonator, IMSP IFP „Chiril
medicină, conferenţiar cercetător Draganiuc”, telefon 738703,
e-mail: anamoscovciuc@yandex.ru
Dr. Liliana Bârdan cercetător ştiinţific, IMSP IFP „Chiril Draganiuc”
e-mail: liliana.ifp@gmail.com
Dr. Elena Maximenco, MPH expert local în sănătate publică, Programul Preliminar
de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru
Buna Guvernare
Ecaterina Codreanu asistenta medicală superioară, secţia Ftiziopneumologie
nr. 3, IMSP IFP „Chiril Draganiuc”

Protocolul a fost discutat, aprobat şi contrasemnat


Persoana responsabilă –
Denumirea instituţiei
semnătura

Societatea Medicilor Ftiziopneumologi

Asociaţia Medicilor de Familie din RM

Consiliul Ştiinţific al IMSP Institutul de Ftiziopneumologie


„Chiril Draganiuc”

Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Preventivă

Agenţia Medicamentului

Consiliul de experţi al Ministerului Sănătăţii

Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate

Compania Naţională de Asigurări în Medicină

7
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

A.8. Definiţiile folosite în document


Bronhopneumopatie cronică obstructivă (BPCO): stare morbidă determinată şi
caracterizată de obstrucţia ireversibilă sau numai parţial reversibilă a bronhiilor, de obicei
progresivă, care are drept cauză bronşita cronică obstructivă şi/sau emfizemul pulmonar, condiţionat
de răspunsul inflamator anormal al plămînului la particule şi la gaze nocive.
Exacerbare a BPCO: agravare a stării pacientului, manifestată prin creşterea de expresivitate
a semnelor clinice şi a celor funcţionale pentru o perioadă de nu mai puţin de 5 zile, ce poate
evalua insidios sau fulminant cu dezvoltarea acutizării insuficienţii respiratorii şi a decompensării
insuficienţii cardiace cronice.
Exacerbare simplă a BPCO: agravare a stării bolnavului, manifestată prin intensificarea dispneei,
creşterea volumului expectoraţiilor cu caracter purulent.
Exacerbare complicată a BPCO: survine, de obicei, la persoanele cu vîrsta de peste 65 de ani, cu
agravări frecvente ale stării generale (> 4ori/an), manifestată prin intensificarea dispneei, creşterea
volumului de expectoraţii cu caracter purulent, VEMS (FEV1) < 50% de la preconizat.
Bulectomie: excizare a unei porţiuni de plămîn care a fost distrusă de o leziune de dimensiuni mari
numită bulă.
Cord pulmonar cronic: hipertrofie şi/sau dilataţie a ventriculului drept cauzată de hipertensiunea
arterială pulmonară secundară unei afecţiuni bronhopulmonare, a vaselor sangvine pulmonare sau
a cutiei toracice, sau care lezează funcţia cutiei toracice.
Evoluţie stabilă: stare a pacientului în care expresivitatea semnelor clinice nu se modifică pentru
o perioadă îndelungată (săptămîni, luni), iar progresia procesului patologic poate fi semnalată doar
la o supraveghere dinamică de lungă durată a bolnavului.
Hipertensiune pulmonară: stare patologică multifactorială, uneori fiind o complicaţie a bolii de
bază, care se manifestă prin creşterea presiunii arteriale medii în artera pulmonară peste 25 mm
Hg, în repaus, şi peste 30 mm Hg, la efort fizic.
Insuficienţă respiratorie acută: incapacitate acută sau acutizată (pe un fundal de suferinţă cronică)
a plămînului de a menţine pragul de saturaţie arterială cu oxigen în limitele fiziologice (95-96%).
În acest mod se produce o hipoxemie marcantă, cu sau fără hipercapnie.
Insuficienţă respiratorie cronică: condiţie respiratorie a unei funcţii alterate de mai multe
modificări patologice ale plămînului.
Nebulizator (nebulizer – engl.): dispozitiv pentru transformarea formelor lichide ale preparatelor
medicamentoase în spray dispersat. Cu cît mai mici sunt particulele aerosolului, cu atît mai mult
timp acestea rămîn dispersate în fluxul aerian inhalat. Particulele cu diametrul de 3-5 mcm se
depozitează în trahee şi în bronhiile cele mari, de 1-3 mcm – în bronhiole, iar de 0,5-2 mcm ajung
în alveole.
Oxigenoterapie de lungă durată: inhalare a aerului îmbogăţit cu oxigen în stare de repaus sau în
timpul efortului fizic, pe parcurs de 15-24 de ore nictemer.
Overlap sindrom: prezenţă simultană la bolnav a BPCO şi a sindromului de apnee obstructivă de
somn, în 10% din cazuri poate fi asociat şi cu astmul bronhic.
Pneumotorax accidental: afecţiune caracterizată prin prezenţa unei colecţii gazoase în cavitatea
pleurală, aerul pătrunde în pleură printr-o perforaţie patologică a seroasei pulmonare.
Pulmonectomie parţială: constă în excizarea unor porţiuni dintr-unul sau din ambii plămîni,

8
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

făcînd mai mult spaţiu pentru ţesutul pulmonar remanent pentru a funcţiona mai eficient.
Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luată de medic pentru fiecare caz
individual.
Remisiune BPCO: ameliorare sau dispariţie temporară a manifestărilor clinice şi paraclinice ale
acestei boli.
Reversibilitate a bronhoconstricţiei: creştere a VEMS (FEV1) > 15% după administrarea
inhalatorie a unui bronhodilatator, în cazul creşterii VEMS (FEV1) cu 10-15%, reversibilitatea
bronhoconstricţiei este puţin semnificativă; < 10% indică o obstrucţie bronhică ireversibilă, situaţie
care se înregistrează în BPCO.
Transplant pulmonar: înlocuire a plămînului bolnav cu un plămîn sănătos de la un donator decedat
de scurt timp.
Ventilaţie asistată: metodă de tratament bazată pe utilizarea intermitentă (totalizînd minim 60 de
minute în 24 de ore) a unui aparat (respirator), alimentat cu aer ambiant şi O2, se poate efectua în
servicii de terapie intensivă sau la domiciliu (VAD – ventilaţie asistată dirijată) în cazul formelor
de IR.
Wheezing: raluri sibilante de tonalitate înaltă (peste 400 Hz), sunt zgomote continue cu durata de
peste 250 milisecunde, fără a se ausculta neapărat pe durata întregului ciclu respirator.
A.9. Informaţia epidemiologică
BPCO este o afecţiune severă care determină progresiv incapacitatea de a respira, devenind
o reală problemă de sănătate publică. Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) estimează că
această patologie cauzează decesul a peste 2,75 milioane de persoane anual. În plan mondial
BPCO reprezenta, în 1990, a şasea cauză de deces, în prezent este a patra, iar în 2020 va deveni,
estimativ, a treia cauză de mortalitate din lume [51]. Aceeaşi sursă afirmă că răspîndirea BPCO
printre bărbaţi constituie 9,34‰, printre femei – 7,3‰ şi afectează preponderent persoanele care
au depăşit vîrsta de 40 de ani. Pe parcursul anilor 1990-1999, acest indice a crescut cu 25,0%, la
bărbaţi, şi cu 69,0%, la femei. Se prognozează o tendinţă de creştere continuă a incidenţei acestei
maladii [4].
Tabagismul, vîrsta, noxele profesionale, poluarea mediului ambiant, factorii regionali, mai puţin
sexul şi rasa, condiţionează apariţia şi expresivitatea simptomelor BPCO [8, 41, 46]. Conform
datelor Societăţii Europene de Respirologie boala este diagnosticată în stadiile precoce doar în ¼
din cazuri.
În Rusia, conform datelor oficiale ale MS se notifică aproape 1 mln de bolnavi cu diagnosticul
clinic de BPCO, dar în realitate numărul lor depăşeşte 11 milioane de persoane (rezultatele studiilor
epidemiologice) [24].
În SUA incidenţa BPCO se apropie de 15 milioane de persoane, fiind una dintre cele mai răspîndite
maladii cu o tendinţă de creştere evidentă a mortalităţii [59].
În Republica Moldova nu sunt date statistice oficiale despre incidenţa BPCO.

9
10
B. PARTEA GENERALĂ
B.1. Nivel de asistenţă medicală primară
Descriere Descriere Descriere
(măsuri) (măsuri) (măsuri)
I II III
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia primară • Principalii factori de risc sunt [8, 19, 20, 46]: Recomandabil:
 fumatul; • Sistarea tabagismului.
C.2.2.1  acţiunea îndelungată a factorilor de risc profesionali; • Ameliorarea condiţiilor de muncă.
 poluarea atmosferică şi comunală a aerului; • Aerisirea frecventă a locuinţelor (tabelul 5).
 predispunerea genetică.

1.2. Profilaxia secundară Vaccinul antigripal reduce severitatea evoluţiei şi Recomandabil:


mortalitatea BPCO cu 50% [11, 26, 56]. • Vaccinarea profilactică (caseta 2):
C.2.2.2 Farmacoterapia BPCO, în evoluţia stabilă, reduce  antigripală anual;
expresivitatea semnelor clinice şi previne dezvoltarea  antipneumococică;
complicaţiilor [7].  polivalentă.
OLD sporeşte supravieţuirea bolnavilor cu IR [1]. • Eradicarea tuturor infecţiilor de focar (dentare,
ORL).
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

• Efectuarea tratamentului de susţinere în perioadele


de remisiune (C.2.4.6.3).
1.3. Screening-ul BPCO este suspectată în cazul tusei şi al expectoraţiilor Obligatoriu:
cronice şi/sau al dispneei, în prezenţa factorilor de risc • Examinarea persoanelor cu risc sporit în
C.2.3 pentru apariţia acestei boli [56]. dezvoltarea BPCO (caseta 3):
 anamneza minuţioasă (caseta 8);
 calcularea indicelui fumătorului (caseta 1);
 peekflowmetria (caseta 4).
I II III
2. Diagnosticul
2.1. Suspectarea şi Diagnosticul BPCO se confirmă prin: datele Obligatoriu:
confirmarea diagnosticului de anamnestice; rezultatele examenului fizic; investigaţiilor • Anamneza (casetele 5, 6, 7, 8).
BPCO instrumentale şi de laborator [56]. • Examenul fizic (caseta 9, 10).
• Examenul funcţional: peekflowmetria şi
C.2.1 spirometria (recomandabil).
C.2.4 • Examenul de laborator: hemoleucograma.
C.2.4.1 • Examenul radiologic.
C.2.4.2 • Microscopia sputei.
C.2.4.3 • Examenul sputei (BAAR şi Gram) (tabelul 6).
C.2.4.4 • Diagnosticul diferenţial (tabelele 1, 2, 3, 4, 7).
• Evaluarea factorilor de predicţie pentru mortalitate
(caseta 38).
2.2. Luarea deciziei versus • Se recomandă consultaţia specialistului bolnavilor
consultaţia specialistului şi/ cu: 1) dificultăţi de diagnostic diferenţial; 2) trata-
sau spitalizare ment ambulatoriu administrat anterior ineficient; 3)
progresie a IR şi a IC; 4) pentru expertiza gradului
C.2.4.5 de vitalitate; 5) BPCO în exacerbare: formele mo-
derate, severe şi foarte severe, în absenţa efectului
de tratament administrat.
• Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 11- 14).
3. Tratamentul
3.1.Tratamentul BPCO, evoluţie stabilă
3.1.1. Tratamentul Tratamentul medicamentos este indicat în scop de: pro- Obligatoriu:
medicamentos filaxie şi de control al semnelor maladiei; ameliorare a • Bronhodilatatoarele de scurtă durată şi/sau
funcţiei pulmonare, reducere a frecvenţei şi a severităţii preparatele anticolinergice se indică la necesitate
C.2.4.6 acutizărilor, sporire a toleranţei la efort fizic [49]. în stadiile I–IV (casetele 20-24, tabelul 8).
C.2.4.6.3 • Bronhodilatatoarele de lungă durată şi/sau
preparatele anticolinergice se indică în stadiile II–
IV (caseta 22, tabelul 8).

11
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
12
I II III
Recomandabil:
• CS inhalatori şi teofilină retard în cazurile grave şi
foarte grave cu acutizări frecvente, în asociere cu
bronhodilatatoarele (caseta 22).
3.1.2. Tratamentul La supravegherea bolnavului cu BPCO, o importanţă Obligatoriu:
nemedicamentos majoră o are reducerea sau excluderea factorilor de risc, • Excluderea sau reducerea de intensitate a factorilor
reabilitarea pulmonară, corecţia statutului nutriţional [11, de risc (casetele 17, 18).
C.2.4.6.1
40, 49]. • Programul educaţional (19).
C.2.4.6.2
C.2.4.6.3 • Reabilitarea (caseta 29):
 asigurarea unui suport nutriţional (casetele 25, 27);
 kinetoterapia (casetele 25, 28).
Recomandabil:
• Oxigenoterapia (casetele 25, 26).
• Tratamentul fizioterapic.
• Tratamentul balnear.
3.2. Tratamentul BPCO în exacerbare uşoară
3.2.1. Tratamentul Este o agravare neînsemnată a simptomaticii, care se Obligatoriu:
medicamentos
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

jugulează la intensificarea tratamentului bronhodilatator, • Intensificarea tratamentului bronhodilatator,


efectuat în condiţii de ambulatoriu, monitorizat nu mai adăugînd anticolinergicele (casetele 30, 31, 32).
C.2.4.6.4 rar de 1 dată la 5 zile [18, 35, 36].
Recomandabil (la necesitate):
• Teofilină retard (caseta 32).
• Tratamentul antibacterian (casetele 30, 32).
• Tratamentul complicaţiilor (caseta 30).
3.2.2. Tratamentul În toate stadiile BPCO, o importanţă majoră o au Obligatoriu:
nemedicamentos reducerea factorilor de risc, reabilitarea respiratorie, • Excluderea sau reducerea de intensitate a factorilor
corecţia statutului nutriţional [17, 40, 49]. de risc (casetele 17, 18).
C.2.4.6.1 • Programul educaţional (19).
C.2.4.6.2
I II III
• Reabilitarea:
 asigurarea unui suport nutriţional (caseta 27);
 kinetoterapia (caseta 28).
Recomandabil:
• Oxigenoterapie (caseta 26).
• Tratamentul fizioterapic.
• Tratamentul balnear.
4. Supravegherea Obligatoriu (toţi bolnavii):
C.2.4.8 • 1 dată la 6 luni (formele uşoare şi moderate)
(casetele 39, 40);
• 1 dată în 3 luni (formele severe şi foarte severe)
(casetele 39, 40);
• în toate cazurile după externarea din staţionar.

B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulator consultativ specializat (ftiziopneumolog)


Descriere Motive Paşi
(măsuri) (repere) (modalităţi şi condiţii de realizare)
I II III
1. Diagnosticul
1.1. Confirmarea Consultaţia ftiziopneumologului este indicată Obligatoriu:
diagnosticului de BPCO în caz de: • Anamneza (casetele 5, 6, 7, 8).
• precizare a diagnosticului; • Examenul fizic (casetele 9, 10; tabelele 2, 4).
C.2.1 • determinare a gradului de severitate a BPCO; • Examenele funcţional, de laborator şi instrumental
C.2.4 • evoluţie cu acutizări frecvente; (tabelele 1, 3, 6).
C.2.4.1 • progresie a IR;
C.2.4.2 • ineficienţă a tratamentului administrat anterior; Recomandabil (la necesitate):
C.2.4.3 • decizie în efectuarea tratamentului în condiţii de • CT sau HRCT.
C.2.4.4 ambulatoriu sau de staţionar [49, 54]. • Puls-oximetria.
• Examinarea echilibrului acido-bazic şi al electroliţilor.

13
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
14
I II III
• Examenul biochimic al sîngelui şi coagulograma.
• Ecocardiografia.
• Fibrobronhoscopia.
• Examenul microbiologic al sputei (tabelul 6).
1.2. Luarea deciziei în tactica • Corectarea tratamentului ambulatoriu efectuat sub
de tratament: ambulatoriu supravegherea medicului de familie.
versus staţionar • Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 11-14).
C.2.4.5

B.3. Nivel de staţionar


Descriere Motive Paşi
(măsuri) (repere) (modalităţi şi condiţii de realizare)
I II III
1. Spitalizarea Tratamentul în condiţii de staţionar este recomandat în • Criteriile de spitalizare în secţii de profil terapeutic
C.2.4.6.4 caz de: general (spitale raionale şi municipale) (caseta 12).
• agravare a semnelor de bază; • Criteriile de spitalizare în secţiile specializate
• apariţie sau agravare a complicaţiilor maladiei [14, (raionale, municipale, republicane) (caseta 13).
49, 57]. • Criteriile de spitalizare în secţiile de terapie
intensivă (caseta 14).
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea La stabilirea diagnosticului este necesară: aprecierea Obligatoriu:
diagnosticului de BPCO gradului de severitate; determinarea formei clinice şi a • Anamneza (casetele 5, 6, 7, 8).
fazei evolutive ale BPCO; aprecierea intensităţii dispneei • Examenul fizic (casetele 9, 10; tabelul 2).
C.2.1 după scara MRC; calcularea indicelui fumătorului [56]. • Examenul funcţional, de laborator şi cel
C.2.4 instrumental (tabelele 1, 3, 6).
Recomandabil (la necesitate):
• CT sau HRCT.
• Consultaţia imunologului.
I II III
3. Tratamentul
3.1. Tratamentul BPCO în exacerbare moderată, severă şi foarte severă
3.1.1. Tratamentul Obligatoriu:
medicamentos • Oxigenoterapia (caseta 26).
• Intensificarea tratamentului bronhodilatator
C.2.4.6.4 (casetele 30, 31, 33, 34, 37, 38).
C.2.4.7 • CS sistemici (caseta 34).
Recomandabil (la necesitate):
• Metilxantinele i.v. (caseta 34).
• Tratamentul antibacterian (casetele 31, 33, 34).
• Tratamentul complicaţiilor (casetele 30, 35).
4. Externarea La externare este necesară: • Criteriile de externare (caseta 36).
• efectuarea spirografiei; • Extrasul obligatoriu va conţine:
C.2.4.6.4 • revenirea la tratamentul bronhodilatator standard;  diagnosticul precizat detaliat;
• informarea pacientului despre rezultatele  rezultatele investigaţiilor efectuate;
investigaţiilor efectuate, despre importanţa şi  recomandările explicite pentru pacient;
volumul tratamentului ulterior.  recomandările pentru medicul de familie.

15
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ


C.1.1. Algoritmul de diagnostic al BPCO
FACTORII DE RISC
Factorii de risc în apariţia BPCO: Factorii de risc în exacerbarea BPCO:
 tabagismul;  infecţia virală (Rhinovirus spp., Influenza);
 poluarea mediului casnic;  infecţia bacteriană;
 poluarea mediului ambiant;  factorii nocivi din mediul ambiant;
 expunerea îndelungată la substanţe iritante  suprasolicitare fizică.
şi/sau nocive profesionale;
 afecţiuni cronice ale aparatului respirator;
 predispunerea genetică.

Indicatorii clinici
 tusea cronică
 dispneea progresivă
 expectoraţiile cronice

Criteriile diagnostice şi investigaţiile:


• examenul obiectiv;
• wheezing şi expiraţie prelungită > 5 secunde;
• hemoleucograma;
• examenul sputei;
• radiografia toracică;
• spirometria + testul farmacodinamic;
• ECG.
Investigaţiile clinice suplimentare:
• testul de efort;
• puls-oximetria şi monitorizarea gazelor sangvine;
• CT sau HRCT;
• fibrobronhoscopia;
• investigaţiile imunologice.

Diagnosticul diferenţial:
• astmul bronhic;
• insuficienţa cardiacă;
• boala bronşiectatică;
• tuberculoza pulmonară;
• bronşiolita obliterantă.

16
C.1.2. Algoritmul de tratament al bolnavului cu BPCO, evoluţia stabilă
Stadiul
Tratamentul
Evoluţia BPCO BPCO Tratamentul medicamentos
nemedicamentos
(2007)
Intermitentă, • Imunizare profilactică (antigripală, antipneumococică, vaccin polivalent).  Sistarea tabagismului.
manifestarea semnelor • Inhalare la necesitate:  Ameliorarea condiţiilor
clinice în exacerbare  Salbutamol 100-200 mcg, în caz de ineficienţă de repetat sau de muncă.
I  Fenoterol 100-200 mcg, în caz de ineficienţă de repetat sau  Aerisirea frecventă a
 Ipratropiu bromidă 40 mcg sau locuinţelor.
 Preparat combinat: Fenoterol 100 mcg + Ipratropiu bromidă 40 mcg – 2  Reabilitare respiratorie.
puff-uri.
Semne clinice • Imunizare profilactică (antigripală, antipneumococică, vaccin polivalent).  Sistarea tabagismului.
persistente • Schemele terapiei inhalatorii:  Ameliorarea condiţiilor
 Salmeterol 50 mcg 2ori/24 de ore + Ipratropiu bromidă 40 mcg sau de muncă.
 preparat combinat: Fenoterol 100 mcg + Ipratropiu bromidă 40 mcg.  Aerisirea frecventă a
II  Ipratropiu bromidă 40 mcg + Teofilină 0,2-0,3g per os 2ori/24 de ore + locuinţelor.
preparat combinat: Fenoterol 100 mcg + Ipratropiu bromidă 40 mcg.  Reabilitare respiratorie.
 Salmeterol 50 mcg 2ori/24 de ore + Teofilină 0,2-0,3g per os 2ori/24 de
ore + preparat combinat: Fenoterol 100 mcg + Ipratropiu bromidă 40
mcg.
Acutizări frecvente, IR • Imunizare profilactică (antigripală, antipneumococică, vaccin polivalent).  Sistarea tabagismului.
 Ipratropiu bromidă 40 mcg + Salmeterol 50mcg 2ori/24 de ore +  Ameliorarea condiţiilor
Beclometason 1000 mcg/24 de ore sau Budesonidă 800-1200 mcg/24 de muncă.
III de ore sau Fluticason 500 mcg/24 de ore sau preparat combinat:  Aerisirea frecventă a
Fluticason+Salmeterol: 250-500/50 mcg de 2 ori/24 de ore, în timpul locuinţelor.
acutizărilor − preparat combinat: Fenoterol 100 mcg + Ipratropiu  Reabilitare respiratorie.
bromidă 40 mcg.
În manifestările clinice  Acelaşi  Acelaşi asociat cu OLD;
predomină IR, IC IV  tratamentul chirurgical;
 transplantul pulmonar1.

17
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

Actualmente nu se efectuează în RM
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

C.1.3. Algoritmul de conduită generală a bolnavului cu BPCO în exacerbare


1. Determinarea semnelor de acutizare:
• intensificarea dispneei;
• creşterea cantităţii de expectoraţii;
• apariţia sputei purulente;
• intensificarea tusei.

2. Aprecierea intensităţii semnelor de BPCO:


• aprecierea necesităţii folosirii bronhodilatatoarelor de scurtă durată (nebulizer);
• aprecierea oportunităţii tratamentului antibacterian.

3. Aprecierea criteriilor de spitalizare


Semnele clinice ale BPCO Tratamentul în staţionar Tratamentul ambulatoriu
starea generală gravitate medie, gravă satisfăcătoare
poziţia forţată, pasivă activă
dispneea în repaus, la efort fizic minim moderată
cianoza prezentă absentă
edemele periferice prezente absente
conştienţa clară, obnubilare, sopor, comă clară
oxigenoterapia precedentă da, nu nu
condiţiile de trai satisfăcătoare, precare satisfăcătoare
agravarea semnelor de boală bruscă treptată
prezenţa comorbidităţilor da, nu nu
SatO2, % < 90% > 90%
pH-ul sîngelui arterial < 7,35 > 7,35
PaO2, mmHg < 60 > 60

4. Investigaţiile necesare
Investigaţia Tratament în staţionar Tratament ambulatoriu
Hemoleucograma + +
Examenul radiologic al toracelui + +
Microscopia sputei + +
PEF-metria + +
ECG + +/-
Examinarea electroliţilor + -
Examinarea echilibrului acido-bazic + -
Examenul bacteriologic al sputei + -
Spirometria + +

18
C.1.4. Algoritmul de tratament al bolnavului cu BPCO în exacerbare

Tratamentul BPCO în exacerbare

Tratamentul în staţionar Tratamentul ambulatoriu


Oxigenoterapia 2-5 l/min ≥ 18h
Intensificarea tratamentului pentru menţinerea SatO2 > 90%
Intensificarea tratamentului cu
cu bronhodilatatoare: bronhodilatatoarele de scurtă durată:
 Ipratropiu bromidă 0,5 mg prin  Salbutamol 100 mcg, cîte 2 puff-uri la
nebulizer cu oxigen + Salbutamol Ventilaţia asistată dirijată (VAD) în 4-6 ore sau
fiecare 6 ore sau ineficienţa OLD (PaCO2 > 45 mmHg,  Fenoterol 100 mcg, cîte 2 pufuri la 4-6
 Fenoterol 0,5- 1 mg, la 6 ore sau pH < 7,35, PaO2 < 60mm Hg) ore sau
 Fenoterol + Ipratropiu bromidă 2 ml  Fenoterol 50 mcg + Ipratropiu bromidă
prin nebulizer cu oxigen, apoi 1,5 ml 20 mcg, cîte 2 pufuri 3-4 ori/24h.
4ori/24h. Ventilaţia asistată în condiţiile
secţiei terapiei intensive în absenţa
efectului VAD, În ineficienţa bronhodilatatoarelor de lungă
La ineficienţa bronhodilatatoarelor: durată sau în caz de imposibilitate individu-
progresia dereglărilor de conştienţă
 i.v. Aminofilină 240 mg/h pînă la 960 ală de administrare eficientă a bronhodilata-
mg/24h cu viteza de 0,5mg/kg/h cu toarelor inhalatoare, se indică:
controlul ECG.  Teofilină 0,2-0,3 mg de 2 ori/24h.
Antibioterapia la necesitate per os sau
parenteral
CS sistemici: La intensificarea dispneei CS sistemici per
 Prednisolon 0,5 mg/kg/24h os sau parenteral (7-10 zile):
(30-40mg/24h) sau alt CS în doze Diureticele, în caz de cord pulmonar şi de  Prednisolon 30-40 mg/24h sau alt CS în
echivalente per os 7-10 zile sau edeme periferice doze echivalente.
 Prednisolon pînă 3mg/kg/24h parenteral
sau
 Budesonid prin nebulizer 2mg de 2-3 Antibioterapia la necesitate (expectoraţii pu-
ori/24h. Anticoagulantele, în caz de policitemie rulente, febră) per os sau parenteral (anexa 9).

19
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea BPCO


Tabelul 1. Clasificarea BPCO după gradele de severitate conform, 2007 [19]
Stadiile Modificările clinico-funcţionale
Stadiul I – BPCO, grad uşor Limitarea uşoară a fluxului aerian şi, de obicei, dar nu
obligatoriu, tuse cronică şi expectoraţii:
VEMS/CVF (FEV1/FVC) < 70%2;
VEMS (FEV1) ≥ 80% de la preconizat.
Stadiul II – BPCO, grad Limitarea vădită a fluxului aerian şi, de obicei, progresia
moderat simptomelor cu dispnee de efort:
VEMS/CVF (FEV1/FVC) < 70%2;
50% < VEMS (FEV1)< 80% de la preconizat.
Stadiul III – BPCO, grad Reducerea progresivă a fluxului aerian, creşterea dispneei
sever cu exacerbări frecvente şi cu impact asupra calităţii vieţii
pacientului:
VEMS/CVF (FEV1/FVC) < 70%2;
30% < VEMS (FEV1) < 50% de la preconizat.
Stadiul IV – BPCO, grad Reducerea severă a fluxului aerian:
foarte sever VEMS/CVF (FEV1/FVC) < 70%2;
VEMS (FEV1) < 30% de la preconizat sau
VEMS (FEV1) < 50% asociat de insuficienţă respiratorie
cronică.
Exacerbările pot fi ameninţătoare pentru speranţa de viaţă!

Tabelul 2. Caracteristica formelor clinice ale BPCO [17]


Criteriile Pink-puffer Blue-bloater
„dispneici roz”– predominant „cianozaţi, buhăiţi” –
emfizematos predominant bronşitic
I II III
constituţie astenică, torace „în picnic, obez, cianotic, ochi injectaţi
Aspectul general butoi”, emaciat, fără cianoză,
aspect rozat, intens dispneic
Raportul semnelor dispnee > tuse tuse > dispnee
de bază
discretă, apare după constituirea precoce, persistentă, productivă
Tusea
dispneei
Dispneea primul semn, constantă, severă tardivă
Infecţiile respiratorii ocazionale frecvente
Tegumentele roze-cenuşii difuz cianotice
Masa ponderală pierdere ponderală obezitate
Caşexia frecventă nu este caracteristică
Percuţia hipersonoritate în normă

2
Se calculează după efectuarea testului cu inhalarea unei doze adecvate de medicament bronhodilatator

20
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

I II III
murmur vezicular foarte slab, murmur vezicular moderat
Auscultaţia foarte puţine raluri bronhice, diminuat, raluri bronhice frecvente
zgomote cardiace slab perceptibile
Cordul pulmonar rar, decompensare tardivă frecvent, decompensare rapidă
Modificările predominarea IR progresia a IR şi a IC
funcţionale
diafragma coborîtă, diafragmă cu dispoziţie în
Radiografia hipertransparenţă pulmonară cu normă, accentuarea desenului
pulmonară hiperinflaţie, cord „în picătură” bronhovascular bazal,
cardiomegalie
VEMS (FEV1) ↓ ↓↓
VC/CV ↓↓ ↓
< 60 mmHg în stadiile incipiente < 60 mmHg
PaO2 la efort fizic, în stadiile tardive – în
repaus
PaCO2 < 45 mmHg > 45 mmHg
Volumul rezidual ↑↑ ↑
Acidoza absentă prezentă
Ht în normă ↑
Policitemia nu este caracteristică vădită
dispnee marcantă, evoluţie ondulată, decompensări pulmonare
Evoluţia prelungită, insuficienţă cardiacă şi şi cardiace repetate
comă finală

Tabelul 3. Fazele evoluţiei BPCO [4]


Fazele evoluţiei Semnele clinice
I. Exacerbarea
agravarea neînsemnată a simptomaticii, ce se jugulează la intensificarea
uşoară tratamentului bronhodilatator, tratamentul se efectuează în condiţii de
ambulatoriu.
agravarea semnelor de bază (tuse şi dispnee), creşterea expectoraţiilor
moderată cu caracter purulent, febră, slăbiciune şi fatigabilitate, tratamentul se
efectuează în condiţii de ambulatoriu sau de staţionar.
agravarea semnelor de bază (tahipnee FR > 30 minut sau bradipnee
FR<12, insuficienţă cardiacă clasă funcţională III-IV, dereglări de
gravă
conştienţă, apariţia complicaţiilor. Tratamentul se efectuează în condiţii
de staţionar.
stare a pacientului în care expresivitatea semnelor clinice nu se modifică
pentru o perioadă îndelungată (săptămîni, luni), iar progresia procesului
II. Evoluţia stabilă
patologic poate fi semnalată doar la o supraveghere dinamică de lungă
durată a bolnavului.

21
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

Tabelul 4. Formularea diagnosticului clinic [4]


Componentele diagnosticului Criteriile diagnosticului
1. Nosologia Bronhopneumopatie cronică obstructivă
2. Evoluţia bolii (stadiile) uşoară – stadiul I;
moderată – stadiul II;
severă – stadiul III;
foarte severă – stadiul IV.
3. Forma clinică (în evoluţia emfizematoasă;
gravă) bronşitică;
mixtă (bronşitic-emfizematoasă).
4. Faza procesului exacerbare;
evoluţie stabilă.
5. Forma evoluţiei cu acutizări frecvente ( ≥ 3 acutizări per an);
cu acutizări rare.
6. Complicaţiile insuficienţă respiratorie cronică;
insuficienţă respiratorie acută pe fundalul celei cronice,
pneumotorax;
tromboembolie;
bronşiectazii (se indică localizarea acestora);
cord pulmonar cronic;
insuficienţă cardiovasculară cu indicarea gradului.
Notă: În cazul asocierii astmului bronhic, se indică diagnosticul amplu al acestei nosologii.
Se indică gradul dispneei după scala MRC (anexa 1), indicele fumătorului.

22
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

C.2.2. Profilaxia BPCO

C.2.2.1. Profilaxia primară


Tabelul 5. Factorii de risc în BPCO
Probabilitatea
valorică a Factorii de risc exogeni Factorii de risc endogeni
factorilor de risc
Fumatul. IF > 10 factor de risc veridic în Deficitul de α1-antitripsină –
BPCO [4]. La fumători sunt confirmate principalului inhibitor al elas-
mai des modificările patologice ale VEMS tazei, care asigură activitatea
(FEV1), reducerea anuală progresivă a antiproteazei şi condiţionează
VEMS (FEV1) şi CV. Indicii mortalităţii dezvoltarea BPCO la nefumăto-
cauzate de BPCO sunt mai înalţi decît la rii sub 40 de ani [20].
nefumători [6]. Fumatul pasiv, de aseme-
nea, condiţionează apariţia semnelor res-
piratorii prin inhalarea gazelor şi a particu-
lelor [54]. Fumatul în timpul sarcinii spo-
reşte riscul patologiei pulmonare a fătului,
Confirmată acţionînd în mod nefavorabil asupra orga-
nogenezei pulmonare şi formării statutului
imun.
Noxele profesionale. În cazul expunerii Defectul ereditar [48, 57] de:
îndelungate şi intense, în funcţie de natu- α1-antihimotripsină;

ra profesiunei, la pulberi organice, anor- α2-macroglobulină.

ganice sau la gaze toxice, BPCO poate să
se dezvolte şi la nefumători [20, 32, 48].
Concentraţia maximă permisă a prafului
toxic este de 4-6 mg/m3 [22]. La fumătorii
expuşi noxelor profesionale, riscul de apa-
riţie a BPCO creşte considerabil.
Poluarea atmosferică: prin pulberi, gaze Prematuritate la naştere
(în special, SO2, NO2, O3), fum, ceaţă [20, [20, 52].
32, 48].
Condiţiile de microclimat cu frig, ume- Particularităţile constituţionale
zeală, poluarea aerului din locuinţele insu- şi anatomice: anomaliile rino-
ficient aerisite cu produsele chimiei casni- faringiene, diversele afecţiuni şi
ce, de ardere a combustibilului organic la leziuni organice bronhopulmo-
încălzire şi la pregătirea alimentelor. nare, mucoviscidoza, cifoscolio-
Înaltă za etc. [20, 52].
Statutul socioeconomic precar. Susceptibilitatea şi
hipersensibilitatea
constituţională de tip alergic
[52].
Fumatul pasiv în copilărie [20, 52]. Caracterul familial al
fragilităţii şi al flascităţii
ţesutului conjunctiv-elastic
[52].

23
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

Infecţii: virale (adenovirusuri), Predispunere ereditară [48,


bacteriene, micotice [48]. 52].
Posibilă Deficitul vitaminei C [52]. Carenţa sau absenţa
gamaglobulinelor şi a IgA [52].

Caseta 1. Calcularea indicelui fumătorului (IF) [4, 8]:


IF = numărul de ţigări fumate într-o zi × durata fumatului (ani) : 20
IF >10 este un factor de risc veridic pentru BPCO!

C.2.2.2. Profilaxia secundară


Renunţarea la fumat, excluderea factorilor de risc, asistenţa educaţională acordată pacientului şi
familiei lui.
În scop profilactic, pentru prevenirea acutizărilor BPCO în epidemiile virale, se utilizează vaccinul
antigripal. Vaccinul antigripal reduce severitatea şi mortalitatea prin BPCO cu 50% [21]. Pacienţilor
cu BPCO li se recomandă vaccinarea cu vaccinul antipneumococic, deoarece ei constituie grupul
de risc în infecţia pneumococică [26]. De asemenea este recomandată indicarea preparatelor
imunomodulatoare (vaccinuri polivalente) şi eradicarea tuturor infecţiilor de focar (dentare, ORL
etc.).
Caseta 2. Recomandări pentru imunizarea profilactică a pacienţilor cu BPCO
• Vaccinarea antigripală se efectuează:
 anual (în lunile octombrie-noiembrie);
 strict la t < 37°C;
 i.m. 0,5 ml pentru toate grupurile de vîrstă, în treimea superioară a umărului.
• Vaccinarea antipneumococică se indică în scop profilactic pentru a evita acutizările grave şi
frecvente ( > 2 ori/an) ale BPCO (stadiile II-IV) şi se efectuează:
 la persoanele cu vîrsta > 65 de ani,
 1 dată în 5 ani.
• Imunostimulatoare (după schemă):
 Ribomunil sau
 Bronho-Munal etc.

C.2.3. Screening-ul BPCO


Screening-ul se va efectua anual persoanelor din grupurile cu risc sporit de apariţie a afecţiunilor
pulmonare nespecifice şi celor din grupurile pereclitante (contingentelor supuse în mod obligatoriu
examenului medical anual), determinînd:
• Indicele fumătorului (caseta 1).
• PEF-metria [16] (caseta 4).
• Deficitul de α1-antitripsină. Determinarea titrului α1-antitripsină se efectuează în cazul
pacienţilor care dezvoltă BPCO la vîrsta de sub 40 de ani sau celor cu un istoric familial de
BPCO [1]. Reducerea concentraţiei de α1-antitripsină în ser cu 15-20% sugerează deficitul
de α1-antitripsină genetic determinat.

24
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

Caseta 3. Grupurile cu risc sporit de dezvoltare a afecţiunilor pulmonare


• Particularităţile constituţionale şi anatomice (anomalii anatomice rinofaringiene, diverse
leziuni bronhopulmonare, cifoscolioza etc.).
• Persoanele cu condiţii de trai precoce (cămine, subsoluri etc.).
• Lucrătorii cu condiţii nesatisfăcătoare de muncă (surmenaj fizic şi psihic, expuneri îndelungate
şi intense la pulberi organice, anorganice sau la gaze toxice, alte noxe).
• Persoanele socialmente vulnerabile (pensionarii, invalizii, neangajaţii în cîmpul de muncă etc.);
• Pacienţii cu sechele posttuberculoase.

Caseta 4. PEF-metria
• Tehnica efectuării PEF-metriei:
 aducerea indicatorului la zero;
 inspiraţia profundă;
 ataşarea buzelor de aparat;
 expiraţia forţată, dar nu maximă;
 trei măsurători succesive;
 notarea celei mai bune valori.
Notă: Se foloseşte pentru evaluarea funcţiei respiratorii şi se înregistrează valorile debitului
expirator maxim în l/min, adică cea mai mare valoare a fluxului de aer în cursul unei expiraţii
forţate.

C.2.4. Conduita pacientului cu BPCO


Caseta 5. Obiectivele procedurilor de diagnostic în BPCO
• Prezenţa tusei productive de lungă durată.
• Apariţia dispneei.
• Estimarea factorilor de risc pentru evoluţia nefavorabilă a BPCO.
• Calcularea IF.
• Estimarea raportului postbronhodilatator al VEMS/CVF (FEV1/FVC) (< 70%).
• Evaluarea gradului de severitate a maladiei după indicii VEMS (FEV1) [19].
• Aprecierea severităţii dispneei conform scării MRC (anexa 1).

Caseta 6. Procedurile de diagnostic în BPCO


• Datele anamnestice.
• Examinarea clinică.
• Examinarea funcţională.
• Investigaţiile de laborator şi paraclinice.

Caseta 7. Paşii obligatorii în conduita pacientului cu BPCO


• Estimarea riscului (caseta 9).
• Determinarea gradului de severitate a BPCO (tabelul 3).
• Investigarea obligatorie privind criteriile de spitalizare, inclusiv în secţiile de terapie intensivă
(C.2.4.3., C.2.4.5).
• Diagnosticul maladiilor concomitente (diabet zaharat, IC, insuficienţă renală cronică,
neoplazii, etilism cronic, narcomanie, deficit ponderal etc.).
• Elaborarea unui algoritm de tratament individual.

25
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

C.2.4.1. Anamneza
Caseta 8. Recomandări pentru colectarea anamnesticului
• Evidenţierea factorilor de risc (fumatul, noxele profesionale, poluarea aerului din locuinţe
etc.) (tabelul 5).
• Determinarea susceptibilităţii genetice (aprecierea deficitului de α1-antitripsină: se efectuează
la pacienţii care dezvoltă BPCO la vîrsta de sub 40 de ani sau la pacienţii cu un istoric familial
de BPCO) [51].
• Debutul lent progresiv şi insidios al bolii.
• Simptomele BPCO:
Tusea – cel mai frecvent şi mai constant simptom:
 caracter periodic;
 mai des vesperală;
 mai rar în orele nocturne.
Sputa (identificarea caracterului şi a volumului este obligatorie) este:
 prioritar matinală;
 în cantităţi mici (pînă la 60 ml/24 de ore);
 cu caracter seros.
Dispneea – indicele cardinal în BPCO (anexa 1):
 progresivă;
 permanentă (în fiecare zi);
 variază de la o senzaţie uşoară în timpul eforturilor fizice marcante pînă la insuficienţă
respiratorie severă în repaus;
 agravare la efort fizic, infecţii respiratorii;
 survine aproximativ peste 10 ani după apariţia tusei.
• Evidenţierea stărilor depresive.
• Tratament anterior (antibioterapie, bronhodilatatoare, tratament hormonal).
Notă: Caracterul purulent şi creşterea cantităţii de spută este un indiciu al acutizării procesului
patologic. Identificarea striurilor de sînge în spută impune efectuarea diagnosticului diferenţial
cu: CP, TP, BBE.
C.2.4.2. Examenul obiectiv
Caseta 9. Examenul obiectiv în BPCO
• Starea generală:
 examenul obiectiv în BPCO depinde de expresivitatea obstrucţiei bronhice şi a
emfizemului;
 tusea şi dispneea, la efort fizic în stadiile incipiente;
 apoi apare dispneea acompaniată de respiraţia şuierătoare, preponderent în orele matinale;
 infecţia respiratorie adesea declanşează exacerbarea BPCO;
 accentuarea semnelor respiratorii în timpul vorbirii, efortului fizic minim;
 bătaia aripelor nazale;
 cianoză centrală cenuşie;
 hipocratismul digital;
 poziţia forţată sugerează evoluţia severă a BPCO (!);
 coloraţia tegumentară este determinată de hipoxie şi de eritrocitoză.
Notă: Cianoza centrală indică prezenţa hipoxiei, iar acrocianoza caracterizează insuficienţa
cardiacă.

26
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

• Cutia toracică:
 în formă de butoi;
 creşterea diametrului toracic anteroposterior;
 participă minim în actul de respiraţie;
 depresiunea spaţiilor intercostale în timpul inspiraţiei (semnul Huber);
 participarea activă în actul de respiraţie a muşchilor respiratorii suplimentari.
Notă: Dilatarea spaţiilor intercostale sugerează evoluţia severă a BPCO!
• Percutor:
 sunetul percutor hipersonor;
 coborîrea limitelor pulmonare inferioare;
 diminuarea excursiei respiratorii pulmonare.
• Auscultativ:
 murmur vezicular diminuat;
 raluri uscate difuze (ronflante şi sibilante), care se accentuează la expiraţie forţată în
exacerbare;
 expiraţie prelungită accentuată.

Caseta 10. Calcularea indicelui de masă corporală


Indicele de masă corporală (IMC) se calculează împărţind greutatea în kilograme la pătratul
înălţimii exprimate în metri:
IMC = greutatea (kg) / [înălţimea (m)] 2
Valorile normale constituie 20-25 kg/m2. În evoluţia severă IMC scade semnificativ. Instalarea
malnutriţiei este semnalată de pierderea apetitului, diminuarea ingestiei, o scădere ponderală mai
mult de 2 kg/lună sau 4 kg în 6 luni. La bolnavii cu vîrstă înaintată se ia în consideraţie pierderea
ponderală > 3kg [20, 26].
• Clase de risc ale obezităţii [6, 43]:
 Supraponderabilitate – IMC = 25 – 30 kg/m2.
 Obezitate – IMC > 30 kg/m2.
• Clase de risc ale malnutriţiei [6, 43]:
 Slăbire „simplă” – scădere ponderală < 20% din greutatea ideală, IMC = 18,5 – 15 kg/m2.
 Emaciere - scădere ponderală 21%-30% din greutatea ideală, cu afectarea zonelor de ţesut
adipos rezistent la slăbire, proteinele serice şi masele musculare sunt puţin afectate.
 Caşexie-scădere ponderală > 30% din greutatea ideală, denutriţie proteică clinică (atrofii
musculare, mioedem, edeme hipoproteice) şi biologică (hipoalbuminemie marcantă,
anemie, deficit de factori coagulanţi).

27
28
C.2.4.3. Investigaţiile paraclinice
Tabelul 6. Investigaţii paraclinice ale bolnavului cu BPCO în funcţie de nivelul de acordare a asistenţei medicale
Nivel de acordare a asistenţei
medicale
Investigaţiile paraclinice Semnele sugestive pentru BPCO
Secții Staţio-
AMP
consultative nar
I II III IV V
PEF-metria – determinarea debitului expirator de vîrf:  determină variabilitatea nictemirală a obstrucţiei
 metodă screening pentru identificarea BPCO în bronhice, care în BPCO nu depăşeşte 15% [15]. O O O
grupurile de risc; Notă: valorile normale ale PEF (>80% din prezis) nu
 indice de control în exacerbarea procesului exclud BPCO.
patologic.
Spirometria – determinarea volumelor şi a vitezelor Criterii spirometrice de diagnostic BPCO [10, 25, O O O
respiratorii cu înregistrarea obligatorie a următorilor 43]: (CMF)
indici: • prezenţa unui raport VEMS/CVF (FEV1/FVC) <
 volumul expiraţiei forţate în prima secundă 70% consecutiv administrării unui bronhodilatator –
(VEMS (FEV1)) 3; caracteristic pentru toate stadiile;
 capacitatea vitală forţată CVF (FVC); • obstrucţia bronhică este considerată cronică, dacă ea
 raportul VEMS/CVF (FEV1/FVC). a fost înregistrată minimum de 3 ori pe an în pofida
tratamentului efectuat;
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

• În evoluţia uşoară BPCO:


 VEMS/CVF (FEV1/FVC) < 70%3.
 VEMS (FEV1) > 80%.
• În evoluţia moderată BPCO:
 VEMS/CVF (FEV1/FVC) < 70%3.
 50% ≤ VEMS (FEV1) < 80%.
• În evoluţia severă BPCO:
 VEMS/CVF (FEV1/FVC) < 70%3.

3
Se calculează după efectuarea testului cu inhalarea unei doze adecvate de medicament bronhodilatator
I II III IV V
 30% ≤ VEMS (FEV1) < 50%.
• În evoluţia foarte severă:
 VEMS/CVF (FEV1/FVC) < 70%4.
• VEMS (FEV1) < 30%.
Testul de reversibilitate bronhodilatatoare – • la notificarea creşterii ΔVEMS (ΔFEV1) ≥ 12% ( ≥ 200 O O O
apreciază reversibilitatea obstrucţiei bronhice, se ml) de la prezis obstrucţia bronhică este documentată (CMF)
efectuează pentru: ca fiind reversibilă [43];
 diagnosticul diferenţial; • pentru bolnavii cu BPCO este caracteristică în
 determinarea valorii maxime a CVF (FVC); majoritatea cazurilor ΔVEMS (ΔFEV1) ≤ 12% (≤ 200
 deciderea tacticii ulterioare de tratament ml) şi reducerea VEMS (FEV1) > 50ml/an.
(anexa 4).
Testul de efort permite evidenţierea dereglărilor • în stadiile incipiente dereglările funcţionale apar doar
funcţionale respiratorii oculte, este folosit la la efort fizic marcant;
R O O
evaluarea tratamentului, selecţia pacienţilor pentru • normativele testului de efort (anexa 5).
reabilitare sau chirurgie (anexa 5).
Examenul radiologic permite evidenţierea Semnele radiologice ale BPCO: O O O
modificărilor pulmonare organice. Se efectuează • În BPCO, forma uşoară, schimbări radiologice
pentru excluderea altor patologii pulmonare: CP, esenţiale nu se înregistrează.
TP, BBE, pneumonie comunitară, pneumotoraxului • Semnele emfizemului pulmonar [50]:
spontan, pleurezie.  transparenţă moderată a ariilor pulmonare;
 coborîrea limitelor pulmonare;
Tomografia computerizată (CT) are următoarele  limitarea mobilităţii diafragmei; R O
indicaţii:  mărirea spaţiului retrosternal;
 în cazul în care diagnosticul clinic este dubios;  prezenţa bulelor pulmonare;
 pentru determinarea necesităţii tratamentului  micşorarea şi alungirea umbrei cordului în
chirurgical. secţiunea frontală – cord „în picătură”.
• Semnele formei clinice cu predominarea

29
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

Se calculează după efectuarea testului cu inhalarea unei doze adecvate de medicament bronhodilatator
30
I II III IV V
HRCT este indicată pentru: componentei bronhice [50]: R R
 depistarea emfizemului pulmonar în stadiile  îngroşarea pereţilor bronhici în formă de „şine de
precoce; tramvai”;
 identificarea tipului emfizemului (centroacinar şi  accentuarea desenului bronhovascular în lobii
panacinar); inferiori;
 identificarea modificărilor structurale bronhice;  dilatarea arterelor pulmonare;
 identificarea hiperinflaţiei pulmonare.  cardiomegalie.
ECG este folosită pentru diagnosticul cordului • Semnele de hipertrofie a miocardului atriului drept R O O
pulmonar, al comorbidităţilor cardiace, înregistrează [50]:
semnele de hipertrofie a hemicordului drept, dereglarea  P-pulmonare în II, III, aVF, V1-V2.
ritmului cardiac. • Semnele de hipertrofie a miocardului ventriculului
drept:
 devierea axului electric al inimii spre dreapta;
 creşterea amplitudinii R în III, aVF, V1-V2;
 subdenivelarea segmentului S-T în II, III, aVF,
V1-V2;
 unda T negativă şi asimetrică în II, III, aVF, V1-V2.
Ecocardiografia este folosită pentru diagnosticul • Semnele ecocardiografice de hipertrofie a R R O
cordului pulmonar, al comorbidităţilor cardiace, ventriculului drept [50]:
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

determină şi apreciază semnele şi gradul de hipertenzie  creşterea grosimii peretelui VD (norma 4-5 mm);
pulmonară, disfuncţia cordului drept.  dilatarea VD.
• Semnele de hipertensie pulmonară:
 creşterea presiunii arteriale în AP peste 25
mmHg;
 diminuarea amplitudinii undei „a” la
vizualizarea valvulei AP, care este în corelaţie cu
gradientul presiunii diastolice între VD şi AP;
 creşterea vitezei de deschidere a valvulei AP;
 creşterea diametrului ramurii drepte a AP (peste
17,9 mm).
I II III IV V
Fibrobronhoscopia se efectuează pentru diagnosticul Fibrobronhoscopia identifică extinderea (difuză sau R O
diferenţial cu CP, TP etc. şi permite: parţială) şi gradul procesului inflamator [50]:
 vizualizarea şi aprecierea mucoasei bronhice; Gradul I – mucoasa bronhică pal-roză, acoperită cu
 colectarea secretului bronhic pentru examinări- mucus, nu sîngerează, submucosul se
le ulterioare (microbiologice, micologice, cito- vizualizează desenul vascular evidenţiat.
logice); Gradul II – mucoasa bronhică hiperimiată, îngroşată,
 biopsia mucoasei bronhice; sîngerează, este acoperită de secret purulent
 efectuarea lavajului bronhic. sau mucopurulent.
Gradul III – mucoasa bronhică şi a traheii este îngroşată,
violacee, uşor sîngerează, este acoperită
parţial, iar unele bronhii sunt pline de
conţinut purulent.
Puls-oximetria se utilizează la măsurarea şi Limitele fiziologice ale SatO2 > 95% [57, 58] R O O
monitorizarea SatO2 şi permite aprecierea saturaţiei SatO2 < de 95% indică insuficienţa respiratorie:
hemoglobinei cu oxigen în sîngele arterial. IR, gradul I – 90-94%;
Notă: Dacă indicele SatO2 < 94%, se recomandă IR, gradul II – 75-89%;
examinarea gazelor sangvine. IR, gradul III – < 75%.
Oximetria se efectuează în scop diagnostic şi pentru Aprecierea rezultatelor oximetriei [57, 58]: R O
aprecierea gradului IR la pacienţii cu:  Insuficienţa respiratorie se determină la PaO2 < de
 dispnee progresivă sau 80 mmHg, indiferent de creşterea PaCO2 > 45 mmHg.
 evoluţii moderate şi severe de BPCO sau IR, gradul I – 60-79 mmHg;
 scădere a indicelui VEMS (FEV1) < 50% de la IR, gradul II – 40-59 mmHg;
prezis sau IR, gradul III – < 40 mmHg.
 semne clinice de insuficienţă respiratorie sau Notă: PaO2 < de 50 mmHg, PaCO2 > 70 mmHg şi pH <
 cînd indicele SatO2 < 94%; 7,3 reprezintă o insuficienţă respiratorie severă cu pericol
 insuficienţei inimii drepte. vital, care necesită monitorizare şi terapie intensivă!
Notă:
• Valoarea normală a PaO2 la 75 de ani este 75 mmHg,
comparativ cu 100 mmHg la tineri [43].
• În funcţie de forma IR în BPCO poate fi hipercapnie
sau hipocapnie (< 35 mmHg).

31
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
32
I II III IV V
Examinarea echilibrului acido-bazic şi electrolitic seÎn IRA poate fi: R O
• Acidoză respiratorie (pH < 7,35) în IR de ventilaţie.
efectuează bolnavilor cu o evoluţie severă, progresivă,
în diagnosticul dubios pentru aprecierea gradului de • Alcaloză respiratorie (pH > 7,45) în IR parenchima-
severitate a bolii, elaborarea algoritmului de conduită toasă.
şi de apreciere a eficacităţii tratamentului. • Nivelul de bicarbonaţi > 26mmol/l indică prezenţa
hipercapniei îndelungate [18].
Hemoleucograma permite aprecierea activităţii Modificările hemoleucogramei [18]: O O O
procesului patologic, evidenţiază prezenţa  Ht > 47%, la femei, şi > 52%, la bărbaţi, reflectă o
sindromului policitemic. hipoxemie cronică.
 Leucocitoza neutrofilă cu devierea formulei
leucocitare spre stînga.
 Creşterea VSH în exacerbarea BPCO.
 Sindrom policitemic (creşterea numărului de
eritrocite, viscozităţii sangvine, ↑Hb, ↑Ht, ↓VSH).
Coagulograma se efectuează bolnavilor cu o evoluţie
severă, progresivă, cu un diagnostic dubios, în caz
R O
de policitemie, pentru elaborarea tratamentului
anticoagulant.
Examenul biochimic al sîngelui se efectuează pentru
R R O
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

identificarea comorbidităţilor.
Examinarea statutului imun se efectuează în
progresia continuă a patologiei, pentru identificarea
R R R
imunităţii compromise, cu determinarea limfocitelor T
şi B, IgA, IgM, IgG, CIC.
I II III IV V
Microscopia sputei se efectuează la toţi bolnavii, Microscopia sputei în evoluţia stabilă a BPCO: O O O
se depistează caracterul şi intensitatea procesului  aspect mucoid;
inflamator, permite:  macrofage alveolare şi neutrofile − puţine/moderate;
 categorisirea materialului recoltat (salivă, spută);  bacterii în număr redus.
 caracterizarea procesului inflamator şi expresivitatea Microscopia sputei în exacerbările infecţioase:
lui în exacerbare (creşterea viscozităţii şi numărului  purulenţă/micropurulenţă (neutrofile, detritusuri
de leucocite); celulare).
 determinarea celulelor atipice;
 stabilirea caracteristicelor morfologice ale agentului
patogen (inclusiv MBT, germenilor gram-pozitivi
şi gram-negativi).
Examenul microbiologic al sputei: Examenul microbiologic al sputei în exacerbări R R O
 identifică agentul patogen; infecţioase:
 determină sensibilitatea germenilor;  germeni patogeni comuni >105/ml.
 permite indicarea antibioterapiei raţionale.
Notă: O – examinare obligatorie, R – examinare recomandabilă.

33
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

C.2.4.4. Diagnosticul diferenţial


Pacienţii cu acuze la tuse cronică, cu expectoraţii şi expuşi la factorii de risc trebuie să fie examinaţi
clinic pentru identificarea modificărilor patologice de tip obstructiv, indiferent de asocierea sau de
lipsa dispneei. Criteriile enumerate de sine stătător nu sunt patognomice, iar asocierea lor pledează
în favoarea diagnosticului de BPCO.
Cu acest scop este necesară efectuarea diagnosticului diferenţial cu următoarele nosologii:
Tabelul 7. Diagnosticul diferenţial al BPCO cu bolile însoţite de sindromul bronhoobstructiv
[53]
Diagnosticul Caracteristici sugestive
BPCO • debut la maturitate
• simptome lent progresive
• istoric îndelungat de fumat
• dispnee la efort
• limitare ireversibilă a permeabilităţii bronhiilor
Astmul bronhic • debut precoce, frecvent în copilărie
• simptoame cu variaţii zilnice
• simptome nocturne/dimineaţa devreme
• prezenţa alergiilor, rinitelor şi/sau a eczemelor
• istoric familial de astm
• limitare reversibilă a permeabilităţii bronhiilor
Insuficienţa cardiacă congestivă • raluri buloase de calibru mic bazale
• reducerea fracţiei de ejecţie a ventriculului stîng
• examen radiologic: cord mărit în integritate
• edem pulmonar
• funcţional: restricţie nu obstrucţie
Bronşiectaziile • volume mari de spută purulentă
• asociere frecventă cu infecţii bacteriene
• raluri ronflante, buloase de calibru diferit
• degete hipocratice
• examen radiologic: dilataţii bronhice, îngroşarea
pereţilor bronhici
Tuberculoza • debut la orice vîrstă
• examen radiologic: infiltrate pulmonare sau leziuni nodulare
• confirmare bacteriologică
• contact cu bolnavii de tuberculoză pulmonară
• prevalenţa regională înaltă a tuberculozei

C.2.4.5. Criteriile de spitalizare [49]


Caseta 11. Criteriile de tratament în condiţii de ambulatoriu:
• agravarea dispneei;
• intensificarea tusei;
• creşterea volumului şi a viscozităţii sputei;
• apariţia sau intensificarea wheezing-ului;
• reducerea toleranţei efortului fizic;
• reducerea CVF (FVC) (< 10%);
• reducerea VEMS (FEV1) (< 10%).

34
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

Caseta 12. Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu BPCO în secţiile terapeutice:


• accentuarea vădită a simptomelor, dezvoltarea subită a dispneei în repaus;
• apariţia semnelor obiective noi (cianoză, edeme periferice);
• prezenţa comorbidităţilor (IC, insuficienţă renală şi/sau hepatică etc.);
• lipsa unei dinamicii pozitive în tratamentul administrat anterior, în condiţii de ambulatoriu;
• apariţia sau repetarea aritmiei cardiace;
• diagnosticul este îndoielnic;
• vîrsta înaintată;
• imposibilitatea tratamentului în condiţii de ambulatoriu;
• SatO2 < 90%.

Caseta 13. Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu BPCO în secţiile pneumologice (nivel


republican):
• debut cu o evoluţie severă;
• dificultăţi în diagnosticul diferenţial;
• lipsa unei dinamicii pozitive în tratamentul administrat iniţial.

Caseta 14. Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu BPCO în secţiile de terapie intensivă:


• Tahipnee FR > 30/minut sau bradipnee FR < 12/minut.
• Tahipnee FR 23-25/minut, asociată cu:
 respiraţie diminuată;
 extenuare a muşchilor respiratori;
 hipercapnie PaCO2 > 45 mmHg, hipoxemie PaO2 < 55 mmHg şi pH < 7,3 (acidoză
respiratorie) pe fundal de oxigenoterapie;
 PaO2 < 50 mmHg, hipoxemie PaCO2 > 70 mmHg, şi pH < 7,3 (acidoză respiratorie);
 policitemie;
 insuficienţă cardiacă, clasele funcţionale III-IV.
• Dereglări de conştienţă.

C.2.4.6. Tratamentul bolnavilor BPCO


Caseta 15. Scopul tratamentului BPCO [54]:
• Sistarea evoluţiei progresive a bolii.
• Micşorarea gradului de expresivitate a semnelor patologice.
• Creşterea toleranţei la efort fizic.
• Ameliorarea de calitate a vieţii bolnavilor.
• Profilaxia şi tratamentul acutizărilor şi al complicaţiilor.
• Reducerea mortalităţii bolnavilor.

Caseta 16. Direcţiile de bază ale tratamentului BPCO [9]:


• Excluderea sau diminuarea intensităţii factorilor de risc.
• Programe de acordare a asistenţei educaţionale pentru bolnavi.
• Tratamentul BPCO evoluţie stabilă.
• Tratamentul BPCO în exacerbare.

35
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

C.2.4.6.1. Excluderea sau reducerea intensităţii factorilor de risc


Caseta 17. Excluderea tabagismului [18, 20, 48]
Excluderea fumatului este cea mai eficientă metodă de reducere a riscului de dezvoltare a BPCO
şi favorizează temperarea progresia bolii.
• Strategia de consiliere în combaterea fumatului:
 Identificarea sistematică a tuturor fumătorilor, la orice vizită.
 Recomandarea tuturor fumătorilor de a renunţa la fumat.
 Determinarea dorinţei şi a motivelor de a încerca un servaj.
 Ajutorul pacientului cu servaj, oferirea consilierii practice, oferirea suportului social
intratratament, recomandarea unui suport terapeutic.
 Planificarea vizitelor de monitorizare, prin telefon sau direct.
• Programa de tratament al sevrajului nicotinic:
 Program curativ de lungă durată pentru încetarea definitivă a fumatului.
 Program curativ de scurtă durată pentru reducerea intensităţii fumatului şi sporirea
motivaţiei pentru abandonul fumatului.
 Programul reducerii intensităţii fumatului.
• Prevenirea fumatului: Încurajează politicile comprehensive de control al fumatului şi
programele cu mesaje antifumat clare, consistente şi repetate.

Caseta 18. Reducerea factorilor de risc din mediul înconjurător [18, 20, 48]
• Expunerile ocupaţionale: Atenţionează asupra prevenţiei primare, obţinute prin eliminarea
sau prin reducerea expunerii la variate substanţe nocive de la locul de muncă [47].
• Poluarea interioară (habituală) şi exterioară: Implementează măsuri de reducere şi evitare
a poluării interioare de la combustibilii folosiţi pentru gătit şi încălzire în locuinţele insuficient
ventilate. Sfătuieşte pacienţii să monitorizeze anunţurile publice despre calitatea aerului şi, în
funcţie de severitatea bolii lor, să evite exerciţiile viguroase în aer liber sau să stea în casă în
timpul episoadelor poluante [47].

C.2.4.6.2. Programul de acordare a asistenţei educaţionale bolnavilor cu BPCO


Este un mijloc important de a facilita îndemnarea pacientului în: administrarea tratamentului;
cunoaşterea bolii şi creşterea complianţei la tratament; acordarea de ajutor în refuzul fumatului.
Caseta 19. Educaţia bolnavului cu BPCO şi familiei sale (anexa 10) [54]
• Sistarea tabagismului activ şi pasiv.
• Sunt importante: perceperea particularităţilor bolii, a factorilor de risc favorizanţi progresiei
bolii, înţelegerea aportului propriu şi al personalului medical în optimizarea rezultatelor
tratamentului efectuat de către pacient.
• Programul educaţional trebuie să fie individual, maxim adaptat pentru fiecare bolnav în parte,
interactiv, realizabil, accesibil şi axat pe ameliorarea calităţii vieţii bolnavului şi a familiei
sale.
• Componentele programului educaţional: excluderea fumatului, informarea pacientului şi a
familiei lui despre: natura şi cauzele BPCO, evoluţia bolii cu şi fără tratament, beneficiile
tratamentului şi posibilele efecte adverse, importanţa administrării corecte a tratamentului
(iniţieri în tehnica de administrare corectă a preparatelor inhalatoare, în aplicarea spacer-
ului, nebulizer-ului etc.). Pacientul trebuie învăţat să recunoască modificările pulmonare şi să
decidă de sine stătător momentul în care să apeleze la medic.

36
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

• Pacientul trebuie ajutat să-şi înţeleagă şi să-şi accepte limitările sau handicapurile fizice,
trebuie motivat în sensul de îmbunătăţire a performanţei fizice, de obţinere a impresiei de
control al dispneei şi unei anumite siguranţe în timpul exerciţiilor. Suportul psihosocial
prevede psihoterapia, medicaţia anxiolitică şi antidepresivă, consilierea în vederea creşterii
motivării şi a complianţei. Corecţia statutului nutritiv: suplimentarea nutriţională, la cei cu
malnutriţie, şi corecţia greutăţii corporale, la obezi.
• Programele educaţionale pot varia de la fişe informaţionale pînă la şedinţe şi seminare
educaţionale prin oferirea informaţiei despre maladie şi cultivarea deprinderilor practice.
• Procesul educativ este mai eficient cînd se realizează în grupuri mici de pacienţi.

C.2.4.6.3. Tratamentul bolnavilor cu BPCO, evoluţie stabilă


Caseta 20. Scopul tratamentului medicamentos:
• Controlul simptomelor.
• Profilaxia progresiei bolii.
• Ameliorarea stării generale şi a funcţiei pulmonare.
• Micşorarea frecvenţei şi gradului de severitate a acutizărilor.
• Sporirea toleranţei la efortul fizic [1].
Notă! Niciun preparat cunoscut pînă în prezent nu influenţează reducerea progresivă a
funcţiei pulmonare [1, 7, 49]!
Notă: Fiecare bolnav necesită elaborarea unui algoritm de tratament individual!

Caseta 21. Principiile tratamentului medicamentos în BPCO, evoluţie stabilă


• Determinarea individuală a gradului de severitate a bolii: simptome, limitare a fluxului
aerian, frecvenţă şi grad de severitate a exacerbărilor, complicaţii, insuficienţă respiratorie,
comorbidităţi şi status general de sănătate.
• Implementarea unui plan de tratament în trepte, adaptat gradului de severitate a bolii.
• Selectarea medicaţiei în funcţie de preferinţele naţionale şi culturale, de preferinţele individuale
ale pacientului şi de disponibilitatea locală a medicamentelor.

Caseta 22. Puncte de reper în tratamentul BPCO, evoluţie stabilă


• Excluderea sau reducerea intensităţii factorilor de risc [16].
• Vaccinarea profilactică anuală cu vaccinul antigripal [21].
• Preparatele bronhodilatatoare reprezintă tratamentul medicamentos de bază în BPCO [17, 40].
• Terapia inhalatorie este prioritară [27, 44].
• Bronhodilatatoarele de scurtă durată (β2-agonişti şi anticolinergicele) se folosesc la necesitate
[7].
• Nu se recomandă utilizarea permanentă a β2-agoniştilor de scurtă durată ca monoterapie în
BPCO [34].
• Anticolinergicele sunt recomandate ca preparate de elecţiune în tratamentul BPCO moderat,
sever şi foarte sever (stadiile II-IV) [22, 29].
• Tratamentul de susţinere cu β2-agonişti de lungă durată şi cu anticolinergice este mai eficient
şi mai inofensiv [5, 40].
• Combinarea β2-agoniştilor de lungă durată şi a anticolinergicelor este mai eficientă, comparativ
cu eficacitatea fiecărui preparat în parte [22].

37
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

• Eficacitatea tratamentului bronhodilatator combinat se apreciază după 4 săptămîni.


• Teofilina retard poate fi indicată doar în ineficienţa bronhodilatatoarelor de lungă durată sau
bolnavilor care nu pot administra în mod eficient inhalatoarele [31, 47, 52].
• Indicaţii limitate pentru Teofilină la vîrstnici, doza nictemerală a acesteia se micşorează la
administrarea concomitentă a macrolidicelor sau a fluorochinolonelor.
• CS inhalatori în combinaţie cu preparatele bronholitice ameliorează calitatea vieţii bolnavilor
cu BPCO, evoluţie severă [12, 42].
Notă:
• Tratamentul profilactic antibacterian în BPCO este ineficient [2], preparatele antibacteriene
nu se utilizează în tratamentul BPCO, cu excepţia cazurilor acutizărilor condiţionate de
infecţiile bacteriene.
• Mucoloticele se administrează în cazul expectoraţiilor vîscoase (anexa 7).
• CS inhalatorii nu se indică ca monoterapie în BPCO.
• CS sistemici nu se folosesc în evoluţia stabilă a BPCO.
Notă: În tratamentul BPCO nu sunt recomandate [49]:
 preparatele antitusive;
 stimulatorii centrelor respiratorii;
 α-tocoferolul şi β-carotenul cu efect antioxidant;
 Nedocromilul, blocatorii receptorilor leucotrienici.

Caseta 23. Tratamentul BPCO cu evoluţia stabilă, forma uşoară (stadiul I)


• În lipsa manifestărilor clinice pacientul nu necesită un tratament medicamentos [16, 17].
• Pacienţii cu simptome intermitente vor face, la necesitate, un tratament cu β2-agonişti sau cu
anticolinergice de scurtă durată [34, 36], sau vor combina aceste preparate.
• În cazul intoleranţei bronhodilatatoarelor, inhalatorii poate fi recomandată teofelina retard
[16].

Caseta 24. Tratamentul BPCO cu evoluţia stabilă, formele moderată, severă şi foarte severă
(stadiile II-IV)
• Tratament bronhodilatator sistematizat şi de lungă durată [49]!
 anticolinergice inhalatorii;
 β2-agonişti inhalatorii de lungă durată;
 anticolinergice inhalatorii + β2-agonişti inhalatorii de lungă durată;
 anticolinergice inhalatorii + Teofilina de lungă durată, per os;
 β2-agonişti inhalatorii de lungă durată + Teofilina de lungă durată, per os;
 anticolinergice inhalatorii + β2-agonişti inhalatorii de lungă durată + Teofilina de lungă
durată, per os;
• Preparatele de elecţiune se consideră anticolinergicele [29, 36].
• Combinaţia: anticolinergice + β2-agonişti este mai eficientă versus fiecare remediu luat în
parte [47].
• Efectul curativ al CS în BPCO este mai puţin exprimat, fapt ce explică utilizarea redusă a
acestor preparate în tratament. Tratamentul de lungă durată cu CS nu este binevenit din cauza
ratei înalte de efecte adverse, comparativ cu eficacitatea, sporesc dezvoltarea osteoporozei.

38
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

• CS inhalatorii se folosesc în tratamentul BPCO concomitent cu preparatele bronhodilatatoare


în următoarele cazuri: 1) creşterea vădită a VEMS (FEV1) pe fundalul tratamentului cu CS; 2)
cazurile grave şi foarte grave cu acutizări frecvente (3 şi mai multe în ultimii 3 ani) [9, 27, 44]:
 Beclometason sau
 Budesonidă, sau
 Fluticason, sau
 Flunisolidă, sau
 preparat combinat: Salmeterol + Fluticason propionat.
• Vaccine polivalente (caseta 2).
Notă:
• CS sistemici în cazul unei evoluţii stabile ale BPCO nu se administrează.
• În situaţii în care există incompatibilitate la CS inhalatorii, poate fi administrată o cură de CS
sistemici pentru o perioadă de 10-14 zile.
• La toţi bolnavii care administrează CS sistemici, se efectuează profilaxia osteoporozei.

Tabelul 8. Schema tratamentului pe trepte în BPCO cu evoluţie stabilă, în funcţie de gradul de


severitate [20]
Clasificare I: Uşor II: Moderat III: Sever IV: Foarte sever
Caracteristici VEMS/CVF VEMS/CVF VEMS/CVF VEMS/CVF
(FEV1/FVC) < 70% (FEV1/FVC) < 70% (FEV1/FVC) < 70% (FEV1/FVC) < 70%
VEMS (FEV1) ≥ 50% < VEMS 30% ≤ VEMS VEMS (FEV1) <
80% (FEV1) < 80% (FEV1) < 50% 30%
cu/fără simptome cu/fără simptome cu/fără simptome prezis+IR
Evitarea factorilor de risc; vaccinare profilactică.
Bronhodilatatoare cu o durată scurtă de acţiune, la necesitate.
Adaugă tratament continuu cu unul sau cu mai multe
bronhodilatatoare cu o lungă durată de acţiune!
Suplimentar – reabilitarea respiratorie.
Adaugă şi glucocorticoizii inhalatori,
dacă sunt exacerbări repetate!
Adaugă şi oxigeno-
terapia, dacă este
IR. Consideră tra-
tamentul chirurgi-
cal!

Caseta 25. Componentele tratamentului nemedicamentos în BPCO, evoluţie stabilă [38, 49,
54, 59]
• Oxigenoterapia de lungă durată (OLD) în insuficienţa respiratorie severă ( > 15 ore/zi).
• Reabilitarea:
 asigurarea unui suport nutriţional;
 kinetoterapia.
• Tratamentul fizioterapic.
• Tratamentul balnear.

39
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

Caseta 26. Selecţia bolnavilor pentru oxigenoterapie


OLD reprezintă unica metodă de tratament, capabilă să reducă letalitatea bolnavilor BPCO
prin [38, 49, 51]
• sporirea PaO2 > 60 mmHg şi SatO2 > 90%;
• ameliorarea condiţiilor de hematoză;
• reducerea HTP;
• protecţia în evoluţia spre cordul pulmonar cronic;
• ameliorarea calităţii somnului nocturn;
• prelungirea supravieţuirii de calitate.
• OLD se efectuează în [49, 51]:
 Hipoxemie severă: PaO2 < 55-60 mmHg sau SatO2 < 88% în repaus.
 Hipoxemie diurnă permanentă sau rebelă la tratamentul medical cu PaCO2 < 60 mmHg,
Hb >160g/l, Ht > 55%.
 Episoade anterioare de decompensare respiratorie.
 Semne de cord pulmonar, HTP.
 Durata este de minim 15-18 ore, iar debitul poate fluctua de la 1-5 l/minut.
• Oxigenoterapie „ocazională” se efectuează în [49, 51]:
 PaO2 < 55 mmHg sau SatO2 < 88%, la efort;
 PaO2 < 55 mmHg sau SatO2 < 88%, în timpul somnului.

Caseta 27. Aprecierea statutului nutriţional [54]


• Denutriţia este consemnată la 40-50% dintre bolnavii cu BPCO severă, clinic stabilă, şi pînă
la 75% dintre pacienţii spitalizaţi pentru IRA [20].
• Instalarea malnutriţiei ne semnalează:
 pierderea apetitului;
 diminuarea ingestiei;
 scădere ponderală > 2kg/lună sau 4kg în 6 luni.
• Aprecierea masei musculare se efectuează prin măsurarea circumferinţei musculaturii la braţ.
• Aprecierea masei adipoase – prin determinarea pliului cutanat la nivelul regiunii tricipitale.
Nota: Diminuează nu numai masa musculară, dar şi capacitatea de contractitate (puterea şi
anduranţa) scade, afectînd total musculatura inspiratorie şi cea expiratorie.

Caseta 28. Kinetoterapia bolnavilor cu BPCO [54]


• Exerciţiile de creştere a rezistenţei musculare.
• Exerciţiile de creştere a forţei musculare.
• Exerciţiile de creştere a elasticităţii articulare.
• Exerciţii de creştere a stabilităţii.
• Antrenamentul musculaturii respiratorii: reeducarea respiraţiei, tonifierea musculaturii
respiratorii.
Notă: Bolnavii cu BPCO trebuie educaţi şi încurajaţi să-şi menţină un mod activ de viaţă!

Caseta 29. Efectele reabilitării pulmonare a pacienţilor cu BPCO [5, 54]


• Ameliorarea calităţii vieţii.
• Reducerea gradului de violenţă a dispneei.
• Diminuarea oboselii musculare.
• Creşterea toleranţei la efort fizic.

40
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

• Scăderea frecvenţei cardiace la efort.


• Reducerea numărului şi a duratei de spitalizare.
• Reducerea manifestărilor depresive şi a stărilor de anxietate, provocate de BPCO.
• Ameliorarea capacităţii profesionale.

C.2.4.6.4. Tratamentul bolnavilor cu BPCO în exacerbare


Caseta 30. Principiile tratamentului medicamentos al BPCO în exacerbare [29, 37, 39]
• Intensificarea tratamentului bronhodilatator.
• Tratament antibacterian (la necesitate).
• CS (la necesitate).
• Tratamentul complicaţiilor.

Caseta 31. Puncte de reper în tratamentul BPCO în exacerbare


• Intensificarea tratamentului bronhodilatator se efectuează prin mărirea dozelor nictemerale sau
prin modificarea administrării remediilor medicamentoase (spacer, nebulizer, intravenoasă)
[39].
• Monoterapia cu CS inhalatorii în BPCO este insuficientă. CS sistemici (per os sau i.v.)
sunt indicaţi în cazul acutizărilor BPCO (cu indicele VEMS (FEV1) < 50%), în asociere cu
preparatele bronhodilatatoare [12, 45].
• Tratamentul antibacterian se aplică în prezenţa a 2 sau a 3 dintre criteriile următoare [2]:
 intensificarea dispneei;
 creşterea expectoraţiilor;
 caracterul purulent al sputei sau la asocierea unuia dintre semnele menţionate cu:
 simptome de caracter inflamator ale căilor respiratorii superioare;
 febră;
 intensificare a tusei;
 creştere a FR şi FCC > 20%.
• În cazul expectoraţiilor vîscoase, se indică mucoliticele [16].

Caseta 32. Exacerbare uşoară – agravarea neînsemnată a simptomaticii, ce se jugulează la


intensificarea tratamentului bronhodilatator, tratamentul se efectuează în condiţii de ambulatoriu.
• Mărirea la necesitate a dozei şi a frecvenţei în administrarea bronhodilatatoarelor [25, 36].
• Dacă nu au fost folosite anterior, în tratament se includ preparatele anticolinergice [6].
• O preferinţă deosebită există pentru bronhodilatatoarele combinate (anticolinergice+β2-
agoniştii cu o durată scurtă de acţiune) [35, 39].
• În cazul intoleranţei sau al dificultăţilor la administrarea formelor inhalatorii, ori la un efect
terapeutic insuficient, se indică formele orale ale Teofilinei.
• În cazul acutizărilor condiţionate de infecţii bacteriene (febră, intensificare a tusei, creştere
a volumului expectoraţiilor purulente), sunt recomandate penicilinele, macrolidele sau
cefalosporinele de generaţia a II-a [2, 49].

41
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

Caseta 33. Exacerbare moderată – agravarea semnelor de bază (tuse şi dispnee), creşterea
expectoraţiilor cu caracter purulent, febra, astenia şi fatigabilitatea; tratamentul este ambulatoriu
sau în condiţii de staţionar.
• OLD „ocazională”,
• Mărirea dozei şi a frecvenţei în administrarea bronhodilatatoarelor [25, 55]:
 Ipratropiu bromidă sau
 Salbutamol, sau
 Fenoterol, sau
 preparat combinat Fenoterol + Ipratropiu bromidă;
 în absenţa ameliorării post terapie inhalotorie, se indică Aminofilină i.v.
• Preparatele antibacteriene la necesitate [49, 55]:
 Peniciline sau
 Macrolide, sau
 Cefalosporine de generaţia a II-a, sau
 Fluorochinolone respiratorii.
• CS sistemici.

Caseta 34. Exacerbare severă – agravarea semnelor de bază (tahipneea FR > 30/minut sau
bradipneea FR< 12, insuficienţă cardiacă, clasele funcţionale III-IV, dereglările de conştienţă,
apariţia complicaţiilor). Tratamentul se efectuează în condiţii de staţionar [49, 53, 55].
• Oxigenoterapie 2-5 l/min >18ore/zi şi/sau ventilaţia asistată cu oximetrie la fiecare 30 de
minute.
• Tratament bronhodilatator – sporirea dozei nictemerale [23]:
 Ipratropiu bromidă + Salbutamol + Oxigen prin nebulizator fiecare 6 ore sau
 preparat combinat: Iprotropiu bromidă + Fenoterol + Oxigen prin nebulizer fiecare 6 ore.
 Metilxantine i.v. se indică în ineficienţa preparatelor bronhodilatatoare inhalatorii sau în
cazul bolnavilor care nu pot utiliza eficient inhalatoarele.
• CS sistemici:
 Prednisolon per os 0,5 mg/kg/24 de ore sau i.v. 3mg/kg/24 de ore [19, 49, 55] sau
 alt CS în doze echivalente.
• În cazul infecţiilor bacteriene 3-4 zile se introduc i.v., apoi 7-10 zile per os:
 Peniciline.
 Fluorochinolone respiratorii (anexa 9).
Notă:
În cazul unei acutizării severe cu risc sporit de infecţie prin Ps. aeruginosa (bronşiectazii,
corticoterapie îndelungată, tratament antibacterian repetat > 4ori/an, VEMS (FEV1) < 35%,
pentru 10-14 zile se indică:
 Cefalosporine de generaţia a III-a.
 Fluorochinolone respiratorii (anexa 9).

42
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

Caseta 35. Tratamentul adiţional în BPCO


• Diureticele se administrează doar în cazul de apariţie a semnelor de insuficienţă VD, cu
edeme periferice:
 Furosemid 40 mg (în doze mici) şi/sau
 Spironoloctonă 50-100 mg, dimineaţa sub controlul Ht.
• Anticoagulantele sunt indicate în:
 cordul pulmonar embolic şi în insuficienţa pulmonară cronică;
 hipertensiune pulmonară;
 poliglobulie severă (Ht > 70%).
• Tratamentul cordului pulmonar [1, 16, 54]:
 corecţia insuficienţei respiratorii şi celei cardiace;
 tratamentul acutizării în BPCO.
Notă: Nu se recomandă administrare de: inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei,
blocante ale canalelor de calciu, α-adrenoblocante, digoxină (cu excepţia cazurilor de fibrilaţie
atrială).
• Ventilaţia asistată dirijată bazată pe utilizarea intermitentă (totalizînd minim 60 de minute
în 24 de ore) a unui aparat (respirator), alimentat cu aer ambiant şi O2, pentru substituirea
sau pentru susţinerea unei pompe musculare deficitare şi asigurarea unor schimburi gazoase
adecvate. Tipurile VAD:
 VAD poate fi de tip invaziv (endotraheală) sau noninvaziv (externă).
 VAD grea de 24 de ore la traheostomizaţi sau intubaţi sau de 4 ore pe cale endobucală.
 VAD lejeră de 2-3 ore.
• Tratamentul chirurgical:
Nu există o evidenţă suficientă care să susţină folosirea pe scară largă a chirurgiei reducţionale.
Chirurgia nu este niciodată prima opţiune de tratament şi este luată în consideraţie doar în cazurile
grave de BPCO, la care suferinţa nu a fost ameliorată de alte metode de tratament.
 Pentru tratamentul chirurgical se selecţionează pacienţii cu: VEMS (FEV1) < 35%,
PaO2 < 55-60 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg cu semne de hipertensiune pulmonară [18, 20,
49].
 Bulectomia este rar recomandată.
 Pulmonectomia subtotală este realizată doar în cazurile unor pacienţi cu emfizem sever,
atent selecţionaţi; nu este recomandată ca intervenţie de rutină în tratamentul BPCO.
 Transplantul pulmonar.

Caseta 36. Criteriile de externare din staţionar a bolnavilor cu exacerbarea BPCO [20, 49,
55]:
• Starea generală stabilă în ultimele 24 de ore.
• Necesitatea în administrarea β2-agoniştilor cu o activitate de scurtă durată este ≥ 6 ore.
• Indicii oximetrici sau SatO2 stabili în ultimele 24 de ore.
• Bolnavul este capabil să se autodeservească; doarme fără accese frecvente de sufocare.
• Bolnavul şi familia lui conştientizează importanţa regimului terapeutic.
Notă: Tratamentul ambulatoriu este supravegheat şi, la necesitate, corectat de către medicul de
familie şi de ftiziopneumolog.

43
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

C.2.4.7. Prognosticul şi evoluţia în BPCO


Caseta 37. Factorii de risc în acutizările recidivante de BPCO [35]:
• indicii VEMS (FEV1) < 50%;
• creşterea necesităţii în administrarea bronholiticelor şi a CS;
• > 3 acutizări pe parcursul ultimilor 2 ani;
• cure repetate de tratament antibacterian;
• prezenţa comorbidităţilor (IC, insuficienţă renală şi/sau hepatică etc.).

Caseta 38. Factorii de predicţie a mortalităţii în BPCO:


• Responsabilitatea fumatului este înregistrată în peste 80% din cazuri.
• Vîrsta înaintată – peste 65-70 de ani.
• Diminuarea moderată a VEMS (FEV1), pînă la 1 l, fără o altă tulburare funcţională, este
asociată cu o speranţă de viaţă de peste 5 ani.
• Diminuarea marcantă a VEMS (FEV1) sub 0,75 l – doar 33% dintre subiecţi supravieţuiesc
peste 5 ani.
• Scăderea capacităţii de difuziune sub 59% din valoarea normală şi reducerea ventilaţiei
maxime sub 30% din valoarea normală implică un prognostic grav.
• Hipoxemia severă şi prezenţa hipercapniei.
• 50% dintre vîrstnici (65-69 de ani) decedează în decurs de 3-7 ani de la prima internare pentru
BPCO: 37,3% − cauzate de maladiile cardiovasculare, 30,2% − de BPCO, 20% − de CP [43].
Nota:
• Gradul de severitate a evoluţiei BPCO este determinat de: intensitatea dispneei, prezenta şi
expresivitatea sindromului obstructiv, hipoxia vădită, suprainfectia cu germeni rezistenti.
• Prognosticul în BPCO se face în funcţie de stadiul bolii, complicaţiile existente, de apariţia
insuficienţei respiratorii sau a cordului pulmonar cronic.
• Decesul în exacerbarea BPCO este condiţionat de expresivitatea acidozei respiratorii, prezenţa
comorbidităţilor şi de necesităţi ale ventilaţiei asistate [10].

C.2.4.8. Supravegherea pacienţilor cu BPCO [18, 49, 54]


Caseta 39. Monitorizarea pacientului, măsurile curative şi organizator-metodice:
• determinarea duratei, intensităţii şi a persistenţei factorilor de risc;
• antecedentele personale patologice şi heredocolaterale;
• consecutivitatea în apariţia simptomelor;
• istoricul acutizărilor şi al spitalizărilor precedente;
• prezenţa comorbidităţilor;
• eficienţa tratamentului administrat;
• calitatea vieţii bolnavului;
• evaluarea stării psihice, tratamentul antidepresant, la necesitate;
• susţinerea socială a bolnavului şi
• acordarea asistenţei educaţionale pacientului şi familiei lui – Şcoala pacientului cu BPCO;
• posibilitatea şi dorinţa de a exclude factorii de risc, renunţarea la fumat.
Notă:
 Majoritatea pacienţilor trebuie să fie trataţi în condiţii de ambulatoriu după un program
individual, elaborat de medicul curant.
 Se spitalizează doar bolnavii cu acutizări severe (creşterea hipoxemiei, apariţia sau progresia
hipercapniei, decompensarea cordului pulmonar).
 Tratamentul în staţionar, fie de scurtă durată, axat pe sistarea acutizării şi elaborarea unui
44program nou pentru etapa ambulatorie.
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

Caseta 40. Supravegherea pacienţilor cu BPCO


Supravegherea şi evaluarea bolnavilor cu BPCO de către medicul de familie
• Evaluarea suplimentară a pacientului după exacerbare şi după externare din staţionar:
 Evaluarea adaptării la condiţiile noi de viaţă (respectarea regulilor igienodietetice,
regimului medicamentos, adaptarea psihosocială).
 Spirometria.
 Evaluarea respectării corecte a tratamentului şi a tehnicii de administrare a preparatelor
inhalatoare.
 Înţelegerea importanţei în respectarea regimului terapeutic.
BPCO, formele uşoară şi moderată:
• Examinarea medicală de 2 ori pe an (sau la necesitate) la medicul de familie, cu efectuarea
obligatorie (şi la necesitate) de:
 PEF-metrie – 1 dată/6 luni;
 hemoleucogramă – 1 dată/6 luni;
 spirografie – 1 dată/6 luni;
 microscopiea sputei – 1 dată/6 luni;
 radiologiea toracelui – 1dată/an sau la necesitate;
 vaccinare profilactică anuală;
 terapie bronhodilatatoare, la necesitate sau permanentă;
 tratamente mucolitic şi expectorant, la necesitate;
 tratament cu CS, la necesitate;
 tratament antibacterial, la necesitate;
 corecţie a IR;
 program de reabilitare pulmonară: fizioterapie – 1dată/an, kineziterapie – 2 ori/an (instructaj);
 consultaţie a ftiziopulmonologului în cazul absenţei unei ameliorări în urma tratamentului
iniţiat timp de 7-14 zile.
BPCO, formele cu evoluţie severă şi foarte severă
• Examinarea de 4 ori pe an (sau la necesitate) la medicul de familie, cu efectuarea obligatorie
(şi la necesitate) de:
 PEF-metrie – 1 dată/3 luni;
 hemoleucogramă – 1 dată/6 luni;
 spirografie – 1 dată/3 luni;
 microscopiea sputei – 1 dată/6 luni;
 radiologiea toracelui – 1dată/an sau la necesitate;
 vaccinare profilactică anuală;
 terapie bronhodilatatoare;
 tratamente mucolitic şi expectorant, la necesitate;
 tratament hormonal cu CS, la necesitate;
 tratament antiinfecţios, la necesitate;
 corecţie a IR;
 program de reabilitare pulmonară: fizioterapie – 1dată/an, kineziterapie – 2 ori/an (instructaj).

45
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

Evaluarea bolnavilor cu BPCO de către ftiziopneumolog, în policlinică


• Stadiile I-II: consultaţie în cazul unui tratament ineficient, administrat timp de 7-14 zile,
pentru confirmarea diagnosticului.
• Stadiul III: pentru confirmarea diagnosticului BPCO, consultaţie în caz de exacerbarea
BPCO cu progresia IR, expertiza vitalităţii.
• Stadiul IV: pentru confirmarea diagnosticului BPCO, consultaţie în caz de exacerbarea BPCO
cu progresia IR, IC, expertiza vitalităţii.

C.2.5. Urgenţe majore în BPCO (subiectul protocoalelor separate)


Caseta 41. Urgenţe majore în BPCO:
• insuficienţa respiratorie acută;
• pneumotoraxul accidental;
• cordul pulmonar acut.
D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU
RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
Personal:
• medic de familie;
• laborant;
• asistentele medicului de familie.
Aparataj, utilaj:
• tonometru;
• fonendoscop;
• PEF-metru;
• microscop optic;
• laborator clinic standard pentru realizare de hemoleucogramă,
sumar al urinei, examen bacterioscopic al sputei la BAAR, gram;
• electrocardiograf.
D.1. Instituţiile de Medicamente
Bronhodilatatoare Preparate Tratament Alte
asistenţă medicală hormonale antibacterian medicamente
primară Salbutamol Beclometason Peniciline Expectorante
Ambroxol
Bromhexin
Acetilcisteină
Carbocisteină
Mucaltin
Fenoterol Budesonidă Macrolide Diuretice
Spironolactonă
Furosemid
Salmeterol Flunisolidă Cefalosporine, Vasodilatatoare
Ipratropiu bromidă Fluticason generaţia II Anticoagulante
Fenoterol + Fluticason +
Ipratropiu bromidă Salmeterol
Teofilină Prednisolon

46
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

Personal:
• ftiziopneumolog;
• medic funcţionalist;
• medic imagist;
• medic endoscopist;
• medic de laborator;
• asistente medicale.
Aparataj, utilaj:
• tonometru;
• fonendoscop;
• PEF-metru;
• puls-oximetru;
• cabinet de diagnostic funcţional dotat cu spirograf;
• cabinet radiologic;
• electrocardiograf;
• fibrobronhoscop;
• laborator clinic standard pentru realizare de: hemoleucogramă, sumar
al urinei, indici biochimici (ALT, AST, LDH, bilirubină şi fracţiile
D.2. Instituţiile de ei, glicemie, creatinină şi uree serică, coagulogramă (determinarea
asistenţă medicală timpului de protrombină, de recalcificare activată, a fibrinogenului),
specializată de ionogramă – Na, K, Cl);
• laborator microbiologic.
ambulator
Medicamente
Bronhodilatatoare Preparate Tratament Alte
hormonale antibacterian medicamente
Salbutamol Beclometason Peniciline Expectorante
Ambroxol
Bromhexin
Acetilcisteină
Carbocisteină
Mucaltin
Fenoterol Budesonidă Macrolide Diuretice
Spironolactonă
Furosemid
Salmeterol Flunisolidă Cefalosporine, Vasodilatatoare
generaţiile II,
III
Ipratropiu bromidă Fluticason Levofloxacină Anticoagulante
Fenoterol + Fluticason +
Ipratropiu bromidă Salmeterol
Teofilină Prednisolon

47
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

Personal:
• internist;
• medic ftiziopneumolog;
• medic funcţionalist;
• medic imagist;
• medic endoscopist;
• medic de laborator;
• asistente medicale;
• acces la consultaţii calificate: cardiolog, neurolog, nefrolog,
endocrinolog, chirurg.
Aparataj, utilaj:
tonometru;

fonendoscop;

PEF-metru;

puls-oximetru;

cabinet de diagnostic funcţional dotat cu spirograf;

electrocardiograf;

cabinet radiologic;

D.3. Instituţiile fibrobronhoscop;

de asistenţă laborator clinic standard pentru realizare de: hemoleucogramă, sumar

spitalicească: al urinei, indici biochimici (ALT, AST, LDH, bilirubină şi fracţiile
ei, glicemie, creatinină şi uree serică, coagulogramă (determinarea
secţii de terapie ale
timpului de protrombină, de recalcificare activată, a fibrinogenului),
spitalelor raionale, ionogramă – Na, K, Cl);
municipale • laborator microbiologic.
Medicamente

Bronhodilatatoare Preparate Tratament Alte


hormonale antibacterian medicamente
Salbutamol Beclometason Peniciline Expectorante
Ambroxol
Bromhexin
Acetilcisteină
Carbocisteină
Mucaltin
Fenoterol Budesonidă Cefalosporine, Diuretice
generaţia III Spironolactonă
Furosemid
Salmeterol Flunisolidă Fluorchinolo- Vasodilatatoare
Ipratropiu bromidă Fluticason ne respiratorii Anticoagulante
Fenoterol + Fluticason +
Ipratropiu bromidă Salmeterol
Teofilină Prednisolon
Oxigenoterapie

48
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

Personal:
• internist;
• ftiziopneumolog;
• medic funcţionalist;
• medic imagist;
• medic endoscopist;
• medic de laborator;
• asistente medicale;
• acces la consultaţii calificate: cardiolog, neurolog, nefrolog,
endocrinolog, chirurg, imunolog.
Aparataj, utilaj:
tonometru;

fonendoscop;

PEF-metru;

puls-oximetru;

cabinet de diagnostic funcţional dotat cu spirograf;

electrocardiograf;

cabinet radiologic;

D.4. Instituţiile de fibrobronhoscop;

asistenţă medicală laborator clinic standard pentru realizare de: hemoleucogramă, sumar

spitalicească: secţii al urinei, indici biochimici (ALT, AST, LDH, bilirubină şi fracţiile
de pneumologie ei, glicemie, creatinină şi uree serică, coagulogramă (determinarea
timpului de protrombină, de recalcificare activată, a fibrinogenului),
ale spitalelor ionogramă – Na, K, Cl);
municipale şi • laborator microbiologic;
republicane • laborator imunologic.
Medicamente

Bronhodilatatoare Preparate Tratament Alte


hormonale antibacterian medicamente
Salbutamol Beclometason Peniciline Expectorante
Ambroxol
Bromhexin
Acetilcistein
Carbocistein
Mucaltin
Fenoterol Budesonidă Cefalosporine, Diuretice
generaţia III Spironolactonă
Furasemid
Salmeterol Flunisolidă Fluorchinolo- Vasodilatatoare
Ipratropiu bromidă Fluticason ne respiratorii Anticoagulante
Fenoterol + Fluticason +
Ipratropiu bromidă Salmeterol
Teofilină Prednisolon
Oxigenoterapie

49
50
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI
Metoda de calculare a indicatorului
Nr. Scopul Indicatorul
Numărător Numitor
1. Sporirea proporţiei de 1.1 Proporţia persoanelor cu vîrsta de Numărul de persoane cu vîrsta de Numărul de persoane cu vîrsta de
persoane cu vîrsta de peste 40 de ani de pe lista medicului de peste 40 de ani de pe lista medicului peste 40 de ani de pe lista medi-
peste 40 de ani de pe familie, cărora li s-a efectuat screening- de familie, cărora li s-a efectuat scre- cului de familie
lista medicului de fami- ul BPCO ening-ul BPCO x 100
lie, cărora li s-a efectuat
screening-ul BPCO
2. Sporirea proporţiei de 2.1 Proporţia bolnavilor cu BPCO, faza Numărul de bolnavi cu BPCO, faza Numărul total de pacienţi cu di-
pacienţi cu BPCO, că- stabilă, cărora li s-a administrat trata- stabilă, cărora li s-a administrat tra- agnosticul de BPCO faza stabilă,
rora li se administrează mentul de susţinere (medicamentos şi tamentul de susţinere (medicamentos ce s-au aflat la supraveghere pe
tratamentul de susţinere nemedicamentos) de către medicul de şi nemedicamentos) de către medicul parcursul ultimelor 12 luni la me-
familie, pe parcursul ultimelor 12 luni de familie, pe parcursul ultimelor 12 dicul de familie
luni × 100
3. Sporirea numărului de 3.1 Proporţia pacienţilor cu BPCO, că- Numărul de pacienţi cu BPCO, că- Numărul total de pacienţi cu
pacienţi cu BPCO care rora în mod documentat li s-a oferit in- rora în mod documentat li s-a oferit BPCO care se află la evidenţa
beneficiază de asistenţă formaţii (discuţii, ghidul pacientului cu informaţii (discuţii, ghidul pacien- medicului de familie, pe parcur-
educaţională în dome- BPCO etc.) privind factorii modificabili tului cu BPCO etc.) privind factorii sul ultimelor 6 luni
niul BPCO de risc în dezvoltarea şi progresia BPCO modificabili de risc în dezvoltarea şi
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

de către personalul medical al instituţiei în progresia BPCO de către perso-


medicale primare, pe parcursul ultimelor nalul medical al instituţiei medicale
6 luni primare pe parcursul ultimelor 6 luni
× 100
Metoda de calculare a indicatorului
Nr. Scopul Indicatorul
Numărător Numitor
4. Reducerea ratei de 4.1. Proporţia pacienţilor cu BPCO su- Numărul de pacienţi cu BPCO su- Numărul total de pacienţi cu
complicaţii ale BPCO la pravegheaţi de către medicul de familie, pravegheaţi de către medicul de fa- BPCO supravegheaţi de către
pacienţii supravegheaţi care au dezvoltat cord pulmonar acut, pe milie, care au dezvoltat cord pulmo- medicul de familie, pe parcursul
parcursul ultimului an nar acut, pe parcursul ultimului an × ultimului an
100
4.2. Proporţia pacienţilor cu BPCO su- Numărul de pacienţi cu BPCO supra- Numărul total de pacienţi cu
pravegheaţi de către medicul de familie, vegheaţi de către medicul de familie, BPCO supravegheaţi de către
care au dezvoltat pneumotorax, pe par- care au dezvoltat pneumotorax, pe medicul de familie, pe parcursul
cursul ultimului an parcursul ultimului an × 100 ultimului an
5. Reducerea cazurilor de 5.1. Proporţia pacienţilor cu BPCO su- Numărul de pacienţi cu BPCO su- Numărul total de pacienţi cu
deces prin BPCO pravegheaţi de către medicul de familie pravegheaţi de medicul de familie BPCO supravegheaţi de medicul
şi decedaţi prin BPCO, pe parcursul ulti- şi decedaţi prin BPCO, pe parcursul de familie, pe parcursul ultimelor
melor 12 luni ultimelor 12 luni × 100 12 luni

51
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

ANEXE
Anexa 1. Scara de determinare a gradului de severitate a dispneei (Medical
Research Council (MRC) Dyspnea Scale) [56]
0 – absenţa dispneei – fără dispnee, cu excepţia
Protocol clinic naţionaleforturilor fizice
„Bronhopneumopatia intense.
cronică obstructivă”, Chişinău 2008
1 – dispnee uşoară – la mers rapid sau la urcarea unei pante line.
2 – dispnee moderată – mers mai lent decît persoanele de aceeaşi vîrstă datorită dispneei sau
necesitatea de a să se opri la urcarea unui etaj în ritmul propriu.
ANEXE
3 – dispnee severă oprirea după 100 m de mers în ritm propriu sau după cîteva minute la
urcatul unui etaj.
Anexa 1. Scara de determinare a gradului de severitate a dispneei (Medical
4 – dispnee foarteCouncil
Research severă(MRC)
– preaDyspnea
dispneicScale)pentru[56] a părăsi casa sau pentru a se îmbrăca sau
dezbrăca. 0 – absenţa dispneei – fără dispnee, cu excepţia eforturilor fizice intense.
1 – dispnee uşoară – la mers rapid sau la urcarea unei pante line.
2 – dispnee moderată – mers mai lent decît persoanele de aceeaşi vîrstă datorită dispneei sau
Anexa 2. Scara de determinare
necesitatea a manifestărilor
de a să se opri la urcarea de bază în BPCO, după PL
unui etaj în ritmul propriu.
3 – dispnee severă oprirea după 100 m de mers în ritm propriu sau după cîteva minute la
Poggiaro [56]
urcatul unui etaj.
4 – dispnee foarte severă – prea dispneic pentru a părăsi casa sau pentru a se îmbrăca sau
dezbrăca.0 1 2 3 4 5
dispneea lipsă lipsă efort mediu efort slab la efort în repaus
Anexa 2. Scara de determinare a manifestărilor de bază înextrem BPOC, de după PL
Poggiaro [56] slab
tusea lipsă 0
episodică, 1 moderată, 2
exprimată
3
- 4 5
-
dispneea lipsă uneorilipsă uneori
efort mediu vădită
efort slab la efort în repaus
matinală matinală şi extrem de
seara slab
tusea lipsă episodică moderată exprimată - -
expectoraţia lipsă mică uneori moderată
uneori în cantitate
vădită
sputei în normă
matinală > normă
matinală şi mare
seara
> normă > dublu
expectoraţia lipsă mică moderată în cantitate
sputei în normă dublată
> normă normă
mare
culoarea incoloră alb/sură galbenă-
> normă galbenă-
> dublu
sputei dublată
deschis normă
închis/verde
culoarea incoloră alb/sură galbenă- galbenă-
sputei deschis închis/verde

Anexa 3. Aprecierea gradului de expresivitate a dispneei [56]


Anexa 3. Aprecierea gradului de expresivitate a dispneei [56]

Scara BorgScarasemicantitativ (în puncte)


Borg semicantitativ determină
(în puncte) determinăintensitatea dispneei,
intensitatea dispneei, se apreciază
se apreciază pre- şi post-
pre- şi post-
efort fizic: efort fizic:

2
9 7 5 9 3 1 0,5 0
10 8 6

Extrem
de Uşoară Minimă
severă
Maximă Foarte Moderat Moderată
severă Severă severă Foarte Absenţa dispneei
uşoară

52

52
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

Anexa 4. Testul de reversibilitate a obstrucţiei bronhice [20, 56]


Testul de reversibilitate a obstrucţiei bronhice prevede examinarea funcţiei respiraţiei înainte şi
după administrarea unui remediu bronhodilatator:
1. β2-agonişti de scurtă durată (Salbutomol 400 mcg sau Fenoterol 400 mcg).
Notă: Evaluarea rezultatului se efectuează peste 10-15 minute.
2. M-colinolotice (Ipratropiu bromidă 60 mcg).
Notă: Evaluarea rezultatului se efectuează peste 30-45 de minute.
3. Preparate bronhodilatatoare combinate (Fenoterol 50 mcg + Ipotropium bromid 20 mcg
-4 doze).
Notă: Evaluarea rezultatului se efectuează peste 30-45 de minute.
În majoritatea cazurilor creşterea VEMS (FEV1) se calculează în raport cu valorile VEMS (FEV1)
prezise:

VEMS posttest5 - VEMS pretest6


∆ VEMS % = —————————————— ×100%
VEMS pretest6
Notă:
• În cazul în care spirometria este inaccesibilă, evaluarea testului se efectuează identic cu
ajutorul PEF-metriei, obţinînd astfel ∆PEF,%.
• Pentru evitarea unor rezultate false şi efectuarea corectă a testului cu bronhodilatatoare, este
necesară anularea remediilor medicamentoase pentru o durată scurtă, în conformitate cu
proprietăţile lor farmacodinamice:
 β2-agonişti de scurtă durată, cu 6 ore pînă la efectuarea testului;
 β2-agonişti de lungă durată – cu 12 ore;
 Teofilinele – cu 24 de ore.

5
Înregistrat după administrarea bronhodilatatorului.
6
Înregistrat pînă la administrarea bronhodilatatorului.

53
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

Anexa 5. Testul de efort [56, 57]


Are valoare practică la pacienţii care prezintă un grad disproporţionat de dispnee, în comparaţie
cu valoarea VEMS (FEV1). Poate fi efectuat cu folosirea unui ergometru sau printr-un simplu
test de mers măsurat. Testarea la efort este practicată în selecţia pacienţilor pentru reabilitare sau
pentru chirurgie.
Testul de mers măsurat, 6 minute
Este o testarea standardizată [13]. Pacienţilor instruiţi despre scopul testului, li se propune să
meargă în mod obişnuit pe parcursul unei distanţe cunoscute, încercînd să parcurgă o distanţă
maximă, timp de 6 minute. În decursul testului se permite a face pauze pentru odihnă şi a reveni
la efort cînd este posibil.
La începutul şi la finele testului se evaluează gradul de expresivitate a dispneei după scala Borg
(0-10 puncte, anexa 3), SatO2 şi pulsul.
Notă: Testul se întrerupe în caz de dispnee pronunţată, toracalgii, vertijuri, dureri în membrele
inferioare şi la scăderea SatO2 pînă la 86%, măsurată în decursul testului.
Normativele testului de efort:
6 MWD (6 minute walking distance);
(i) – indicele prezis.
IMC = greutatea/înălţimea2 (kg/m2)
Calcularea valorilor în limitele normei, individuale la bărbaţi:
6 MWD (i) = (7,57 × înălţimea, cm) – (5,02 × vîrsta, ani) – (1,76 × masa, kg) – 309(m) sau
6MWD(i) = 1140(i) – (5,61 × IMC, kg/m2) – (6,94 × vîrsta, ani).
Limita de jos a normei: 6MWD(i) = 153 m.
Calcularea valorilor în limitele normei, individuale la femei:
6 MWD (i) = (2,11 × înălţimea, cm) – (2,29 × vîrstă, ani) – (5,78 × masa, kg) + 667(m) sau
6MWD(i) = 1017(i) – (6,24 × IMC, kg/m2) – (5,83 × vîrstă, ani).
Limita de jos a normei: 6MWD(i) = 139m.

54
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

Anexa 6. Formularul de evidenţă a consultaţilor la medicul de familie (BPCO)

Factorii evaluaţi Data______ Data______ Data______ Data______


1. Tusea (da/nu, specificaţi
caracterul şi intensitatea)
2. Expectoraţii (da/nu, specificaţi
caracterul şi volumul)
3. Scorul gradului de severitate a
dispneei (MRC)(0 – 4 puncte)
4. Durerea toracică (da/nu)
5. Febra (da/nu, specificaţi)
6. Alte simptoame şi semne de
impregnare infecţioasă (da/nu,
specificaţi)
7. FR (specificaţi)
8. FCC (specificaţi)
9. Tensiunea arterială sistolică şi
cea diastolică (specificaţi)
10. Wheezing-ul (da/nu,
specificaţi)
11. Cianoza (da/nu, specificaţi)
12. Ralurile sibilante(da/nu,
specificaţi)
13. Alte semne fizice de
bronhoconstricţie (da/nu,
specificaţi)
14. Fumatul (da/nu)
15. Indicele fumătorului, pachete/
ani
16. Indicele de masă corporală, kg/
m2
17. PEF-metria, l/min
18. ∆VEMS (FEV1),% sau
∆PEF,%
(da/nu, specificaţi)
19. Analiza generală a sîngelui
20. Radiografia toracică în 2
incidenţe (da/nu)
21. Semnele radiologice de
emfizem pulmonar (da/nu)
22. Microscopia sputei la BAAR
23. Sputograma generală
24. Semnele ECG în hipertrofia
miocardului AD (da/nu)
25. Semnele ECG în hipertrofia
miocardului VD (da/nu)

Pacientul(a)___________________________________bărbat/femeie. Anul naşterii______

55
56
Anexa 7. Medicamentele administrate frecvent în tratamentul BPCO [20]
Soluţia pentru Durata de
Medicamentul Aerosolul, mcg Oral Injectabil, mg
nebulizer, mg/ml acţiune, ore
β2-agonişti cu acţiune de scurtă durată
Fenoterol 100 (MDI) 0,05%, sirop 4-6
100 5 mg, comprimate;
Salbutamol 0,1 şi 0,5 4-6
(MDI&DPI) 0,024%, sirop
β2-agonişti cu o acţiune de lungă durată
Salmeterol 25 (MDI)     12+
Anticolinergice cu o acţiune de scurtă durată
Ipratropiu bromidă 20 (MDI) 0,25 – 0,5     6-8
Preparate combinate: β2-agonişti + anticolinergice
Fenoterol/Ipratropiu 1,25/0,5
50/25 (MDI)     6-8
bromidă
Metilxantine
Aminofilină   2,4%-10 ml ~6-8
Teofilină (SR)   200-300 mg, comprimate   variabil, ~24
CS inhalatorii
Beclometason 50, 100, 250, (MDI) 0,2-0,4      
Budesonidă 100, 200 (DPI) 0,20, 0,25, 0,5      
Fluticason 50-500 (MDI)      
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

Flunisolid 250 (MDI)


Preparate combinate: β2-agonişti cu o acţiune de lungă durată + CS inhalatorii
50/100, 250, 500 (DPI)
Salmeterol/Fluticason      
25/50, 125, 250 (MDI)
CS sistemici
Prednisolon 5 mg, comprimate 30 (1 ml)  
Expectorante şi mucolitice
Ambroxol 30 mg, comprimate
Bromhexin 8 mg, comprimate
Carbocisteină 5%, sirop
Acetilcisteină 200 mg, comprimate
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

Anexa 8. Dozajul nictemeral comparativ al CS inhalatorii [15]


Preparatul Dozele mici, mcg Dozele medii, mcg Dozele mari, mcg
Beclometason 200-500 > 500-1000 > 1000-2000
Budesonidă 200-400 > 400-800 > 800-1600
Flunisolidă 500-1000 > 1000-2000 > 2000
Fluticason 100-250 > 250-500 > 500-1000

Anexa 9. Preparatele antimicrobiene în tratamentul bolnavilor cu BPCO

Preparatul Doza Frecvenţa Modul


administrării de administrare
PENICILINE
0,5-1 g la 8 ore per os
Amoxicilina
0,5-1 g la 8-12 ore i.m., i.v.
Amoxicilină + Acid 0,375-0,625 g la 8 ore per os
clavulanic 1,2 g la 6-8 ore i.v.
Ampicilină/Sulbactam 0,75 g la 8 ore per os
(Sultamicilină)
Oxacilină 0,5 g la 4-6 ore per os, i.m., i.v.
2-3 g la 2-4 ore i.v., perfuzie
Carbenicilină
4g la 4-6 ore i.m.
CEFALOSPORINE
Cefoxitin2 1-3 g la 6-8 ore i.m., i.v.
Cefuroxim 2
0,75-1,5 g la 6-8 ore i.m., i.v.
Cefuroxim axetil2 0,5-1 g la 12 ore per os
1-2 g la 12 ore i.m., i.v.
Cefotaxim3
maxim 12 g la 6-8 ore i.m., i.v.
Ceftriaxon 3
1-2-4 g la 24 ore i.m., i.v.
Ceftazidim3 1-2 g la 8-12 ore i.m., i.v.
Cefpiromă 4
1-2 g la 12 ore i.v.
AMINOGLICOZIDE
Gentamicină 80 mg la 8-12 ore i.m., i.v.
Amikacină 10-15 mg/kg la 12 ore i.m., i.v.
Tobramicină 3-5 mg/kg la 8 ore i.m., i.v.
Netilmicină 100-150 mg la 8-12 ore i.m., i.v.
MACROLIDE
0,5 g la 6-8 ore per os
Eritromicină
0,5 g la 6-8 ore i.v.
3 mln UI la 8-12 ore per os
Spiramicină
1,5-3 mln UI la 8-12 ore i.v.
Claritromicină 250-500 mg la 12 ore per os
Roxitromicină 150–300 mg la 12 ore per os
500 mg în I zi,apoi 250 la 24 ore per os
Azitromicină
mg în zilele a II-IV-a
Josamicină 200-500 mg la 8 ore per os
Midecamicină 400 mg la 8 ore per os

57
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

FLUORCHINOLONE
Pefloxacină 400 mg la 12 ore per os
Levofloxacină
500 mg la 12 ore per os
Ciprofloxacină
200-400 mg la 12 ore i.v.
Ofloxacină 200 mg la 12 ore per os
CARBAPENEMI
Imipenem/Cilastatină 0,5 g la 6-8 ore i.v.
Meropenem 0,5-1 g la 6-8 ore i.v.
Notă:
i.m. – intramuscular, i.v. - intravenos, per os – oral;
2 – Cefalosporină de generaţia II;
3 – Cefalosporină de generaţia III;
4 – Cefalosporină de generaţia IV.

58
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

Anexa 10. Ghidul informativ pentru pacientul cu BPCO: Ce trebuie să cunoaşteţi


despre boala pulmonară denumită BPCO ? [23]
Bazat pe strategia mondială de diagnostic, management şi prevenire a BPCO – raportul OMS
Ce reprezintă BPCO?
BPCO este abrevierea de la Bronhopneumopatia obstructivă cronică
, ,cronic” înseamnă că durează toată viaţa;
, ,obstructiv” înseamnă că circulaţia firească a aerului este parţial blocată din cauza îngustării
căilor aeriene.

REŢINEŢI:
 Este posibilitatea de a avea BPCO, dacă prezentaţi dificultate în respiraţie sau tuse
persistentă.
 Medicii nu pot vindeca BPCO, dar pot să vă ajute în ameliorarea simptomele şi în reducerea
de declin al funcţiei pulmonare.
 Dacă veţi respecta recomandările medicului dvs., veţi observa că:
 veţi putea respira mai uşor;
 tusea nu va mai fi la fel de supărătoare;
 vă veţi simţi mai bine.

Ce puteţi face dvs. în legătură cu BPCO?


 Abandonaţi fumatul!
 Respectaţi întocmai tratamentul prescris de medicul dvs.!
 Mergeţi periodic la control, cel puţin de două ori pe an!
 Mergeţi la spital sau la medicul dvs., dacă respiraţi tot mai greu!
 În permanent aerisiţi locuinţa!
 Evitaţi tot ce vă îngreunează respiraţia, inclusiv fumul de ţigară!
 Păstraţi-vă condiţia fizică!
 Practicaţi mersul pe jos, faceţi în mod permanent exerciţii fizice!
 Alimentaţivă raţional!
 Evitaţi stresul!

Cînd aveţi BPCO puteţi avea dificultăţi de respiraţie:


Căile aeriene sunt mai îngustate. Mai puţin aer pătrunde în plămîni, deoarece:
 pereţii căilor aeriene sunt îngroşaţi;
 pereţii căilor aeriene sunt comprimaţi de către muşchii din jurul lor;
 căile aeriene produc mucus în exces care se elimină prin tuse;
 Săculeţii cu aer (alveolele) nu se pot goli şi plămînii dvs. sunt ,,plini’’ cu aer.
 Medicul dvs. vă poate ajuta să înţelegeţi problemele de sănătate pe care le aveţi.

Cine se îmbolnăveşte de BPCO?


 BPCO nu este o boală contagioasă (nu se transmite de la o persoană la altă persoană).
 Adulţii suferă de BPCO, copiii – niciodată.
 Cei mai mulţi pacienţi cu BPCO sunt sau au fost fumători. Orice tip de fumat (chiar şi cel
pasiv, adică inhalarea fumului de ţigară de către o altă persoană) poate genera BPCO.
 Unii pacienţi cu BPCO au locuit în apartamente fiind expuse fumului produs de aragaz sau
de sobe folosite la încălzirea locuinţei.
 Unii pacienţi cu BPCO au lucrat mulţi ani în condiţii nocive (fum sau praf).

59
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

REŢINEŢI:
 Cei mai mulţi pacienţi, de regulă, nu se adresează medicului pînă în momentul în care nu au
probleme majore cu respiratorii. Ei ignoră tusea sau dificultăţile de respiraţie ani de zile!
 Cei mai mulţi pacienţi cu BPCO au mai mult de 40 de ani. Există şi persoane sub 40 de ani
care pot avea BPCO!
 Atunci cînd sesizaţi probleme respiratorii, adresaţi-vă imediat unui medic!
 Mergeţi la medic cînd observaţi prezenţa dificultăţilor respiratorii sau o tuse care durează
mai mult de o lună!

Consultaţia medicului:
 Medicii vă pot spune în ce stadiu este boala dvs.
 Ei vă vor întreba despre problemele respiratorii şi de starea dvs. de sănătate.
 Veţi fi întrebat de locuinţa sau locul dvs. de muncă.
 Medicul sau asistenta vă va examina. Trebuie să efectuaţi cîteva teste respiratorii simple.

Tehnica efectuării PEF-metriei:


 aducerea indicatorului la zero;
 inspiraţia profundă;
 ataşarea buzelor de aparat;
 expiraţie forţată, dar nu maximă;
 trei măsurări succesive;
 notarea celei mai semnificative valori.

Testele funcţionale:
BPCO este diagnosticată cu un test respirator accesibil
numit spirografie – acest test este uşor de suportat şi
este nedureros. Veţi fi rugat să respiraţi puternic într-un
tub de cauciuc conectat la un aparat numit spirometru.

REŢINEŢI:
 BPCO, formă uşoară boala nu este gravă.
 BPCO, formă moderată boala progresează şi devine mai severă.
 BPCO, formă severă boala este foarte (severă).

BPCO, formă uşoară:


 Puteţi tuşi mult.
 Uneori puteţi expectora.
 Aveţi uşoare dificultăţi de respiraţie în condiţii de efort fizic intens sau de mers rapid.

BPCO, formă moderată:


 Tuşiţi mai mult şi cu expectoraţii.
 Aveţi dificultăţi de respiraţie într-o activitate fizică solicitantă sau într-un mers rapid.
 Recuperarea după o viroză sau după o infecţie pulmonară poate dura cîteva săptămîni.

60
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

BPCO, formă severă:


 Tuşiţi mai mult şi expectoraţi mult mucus.
 Aveţi dificultate de respiraţie ziua şi noaptea.
 Recuperarea după o viroză sau după o infecţie pulmonară poate dura cîteva săptămîni.
 Menajul sau munca de la serviciu devin dificil de realizat.
 Nu puteţi ridica scările şi vă plimbaţi anevoios prin cameră.
 Obosiţi repede.

Ce puteţi face dvs. şi familia dvs. pentru a preveni, dezvoltarea leziunilor pulmonare?

1. Abandonarea fumatului
 Renunţaţi la fumat! Este cel mai important lucru pe care-l puteţi face pentru plămînii dvs!
 Cereţi ajutorul medicului sau al asistentei medicale. Cereţi informaţii despre tabletele,
gumele speciale sau leucoplastele care să vă ajute în abandonarea fumatului!
 Stabiliţi o dată fixă de renunţare la fumat. Informaţi familia şi prietenii dvs., despre această
intenţie. Rugaţi-i să nu mai fumeze în prezenţa dvs., şi să ascundă ţigările!
 Nu staţi în locuri în care se fumează sau cu persoane fumătoare!
 Aruncaţi scrumierele din locuinţa dvs!
 Ocupaţi-vă mîinile cît mai mult timp – ţineţi în mînă un creion!
 Cînd dorinţa de a fuma este mare, mestecaţi gumă, fructe sau legume. Beţi multă apă!
 Dacă începeţi din nou să fumaţi, nu renunţaţi să mai încercaţi în mod insistent acest lucru!
 Încercaţi să abandonaţi fumatul din nou. Unele persoane au făcut mai multe încercări înainte
de a avea izbîndă!

2. Tratamentul medicamentos
Consultaţi medicul dvs., administraţi tratamentul prescris!
 Mergeţi la control cel puţin de două ori pe an, chiar dacă vă simţiţi bine.
 Informaţi-vă despre testele dvs. pulmonare.
 Întrebaţi medicul sau asistenta medicală cum vă puteţi face un vaccin antigripal în fiecare an.
 Discutaţi despre tratamentul dvs. la fiecare consultaţie.
 Rugaţi medicul dvs. să vă prescrie pentru fiecare medicament doza şi timpul de
administrare.
 Prezentaţi lista medicamentelor pe care le administraţi la fiecare control medical.
 Discutaţi cum medicamentele influenţează simptomele.
 După controlul medical, arătaţi familiei dvs. lista de medicamente pe care trebuie sa le
administraţi.
 Păstraţi această listă acasă într-un loc cunoscut unde oricine o poate găsi.
 Medicamentele sunt sub mai multe forme: tablete, sirop sau spray inhalator.

Cum se utilizează un spray inhalator?


Dacă medicul dvs. v-a prescris un spray inhalator, trebuie să ştiţi să-l folosiţi corect:
1. Scoateţi capacul. Agitaţi spray–ul.
2. Staţi în picioare sau aşezat. Expiraţi.
3. Puneţi spray-ul în dispozitivul pentru inhalare, numit spacer. În momentul în care începeţi să
inspiraţi (apăsaţi o singură dată pe aerosol) şi continuaţi să inspiraţi lent.
4. Reţine-ţi respiraţia timp de 10 secunde. Expiraţi.
5. Repetaţi exerciţiul pînă învăţaţi.

61
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

4. Stările de urgenţă
REŢINEŢI:
 Mergeţi imediat la medic sau la spital dacă respiraţia dvs. se înrăutăţeşte vizibil!
 Fiţi prevăzători! Pregătiţi-vă dinainte lucrurile, de care veţi avea nevoie, într-un singur loc,
astfel încît să acţionaţi rapid!
 Să aveţi la îndămînă:
 numerele de telefon necesare (medic, spital şi persoane disponibile de a vă însoţi);
 adresa spitalului şi nr. de cabinet al medicului;
 lista de medicamente.

 Solicitaţi ajutor de urgenţă în momentul apariţiei oricăror din semnele enumerate mai jos:
 dificultăţi de vorbire;
 dificultăţi de mers;
 buzele sau unghiile capătă o nuanță albăstruie;
 pulsul este foarte rapid şi neregulat;
 respiraţia este rapidă şi dificilă;
 medicaţia nu vă ajută (devine ineficientă) sau vă ajută pentru puţin timp.

4. Eliminarea sau evitarea poluanţilor externi şi interni


 În permanenţă de aerisit locuinţa!
 Evitaţi fumurile şi fumul de ţigară care face dificilă respiraţia!
 Aerisiţi în permanenţă locuinţa!
 Cînd zugrăviţi / vopsiţi casa sau faceţi dezinsecţie (cu spray-uri pentru insecte), încercaţi să
locuiţi provizoriu în altă parte!
 Gătiţi în apropierea ferestrei deschise, astfel încît fumul şi mirosurile puternice să poată ieşi
uşor. Nu gătiţi în apropierea locului unde dvs. dormiţi sau petreceţi cel mai mult timp!
 Dacă vă încălziţi locuinţa cu lemne sau cu petrol, lăsaţi o fereastră uşor deschisă, pentru ca
fumul să iasă afară!
 Închideţi ferestrele şi rămîneţi acasă atunci cînd afară aerul este intens poluat sau plin de praf!

5. Menţinerea condiţiei fizice


 Învăţaţi exerciţii de respiraţie – ele vă pot ajuta atunci cînd aveţi dificultăţi respiratorii, vor
fortifica musculatura de care aveţi nevoie pentru respiraţie!
 Rugaţi medicul să vă explice exerciţiile respiratorii care vi se potrivesc cel mai bine!
 Mergeţi pe jos şi faceţi exerciţii fizice cu regularitate!
 Mersul pe jos timp de 20 de minute zilnic este o bună metodă pentru început!
 Dacă vă veţi fortifica musculatura corpului, vă veţi putea deplasa mai uşor!
 Nu începeţi cu exerciţii dificile. Cînd aveţi probleme cu respiraţia, opriţi-vă şi odihniţi-vă!
 Alegeţi un loc preferat pentru plimbare sau pentru exerciţii fizice!
 Alegeţi exerciţiile care vă plac!
 Rugaţi un prieten sau un membru al familiei să se alăture dvs!
 Discutaţi cu doctorul dvs. despre regimul corect al exerciţiile!

62
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

6. Alimentaţia
 Mîncaţi sănătos. Tindeţi spre o greutate ideală!
 Rugaţi familia să vă ajute să cumpăraţi şi să preparaţi bucate sănătoase!
 Consumaţi multe fructe şi legume!
 Consumaţi alimente bogate în proteine precum: carnea, peştele, ouăle, laptele şi soia!
 Cînd staţi la masă:
 Dacă aveţi dificultăţi în respiraţie încetiniţi ritmul.
 Nu vorbiţi, cînd mîncaţi.
 Mîncaţi puţin şi des.
 Dacă sunteţi supraponderal, încercaţi să slăbiţi. Este mai greu să respiraţi şi să vă deplasaţi,
dacă dispuneţi de surplus ponderal.
 Dacă sunteţi subponderal, mîncaţi mai mult pentru a vă îngrăşa, dar numai pînă la valorile
greutăţii ideale.

7. Regimul
 Dacă suferiţi de BPCO severă, faceţi-vă viaţa cît mai uşoară acasă!
 Rugaţi familia şi prietenii să vă dea sugestii şi să vă ajute!
 Desfăşuraţi-vă activităţile lent şi stînd pe scaun!
 În bucătărie, baie şi în dormitor aşezaţi lucrurile de care aveţi nevoie într-un singur şi în
acelaşi loc accesibil!
 Găsiţi metodele simple de a găti, a face curat şi alte activităţi de menaj. Folosiţi o măsuţă
sau un cărucior pentru a deplasa obiectele!
 Purtaţi haine largi care sunt uşor de îmbrăcat, astfel încît să puteţi respira liber!
 Alegeţi un loc pentru odihnă care vă place şi unde alte persoane vă pot vizita!
 Planificaţi-vă ieşirea la plimbare sau plecările în călătorii!
 Ieşiţi la plimbare în perioada diurnă, în care vă simţiţi cel mai bine. Mulţi pacienţi se simt
mai bine chiar imediat după administrarea medicamentelor. Nu ieşiţi la plimbare fără a vă
asigura că aveţi medicamente!
 Odihniţi-vă după ce aţi mîncat!
 Planificaţi-vă din timp ieşirea la plimbare, astfel încît să vă întoarceţi înainte de momentul
în care trebuie să administraţi următoarea doză de medicamente!
 Nu mergeţi după cumpărături în perioadele de aglomeraţie a zilei. Evitaţi locurile unde
există multe trepte de urcat! Faceţi pauze pentru odihnă!
 Trebuie să aveţi la îndemînă numerele de telefon (medic, persoane disponibile care să vă
acorde un ajutor. Luaţi cu dvs. medicamentele, pentru orice eventualitate!
 Dacă nu vă simţiţi bine amînaţi ieşirea!
 Dacă plecaţi mai departe de casă sau pentru mai mult timp, întrebaţi medicul ce trebuie să
faceţi în caz de eventuale probleme. În tren trebuie să luaţi locul de jos, în avion – lîngă
trecere! Evitaţi bagajele grele, folosiţi-vă de cărucioare!
 Evitaţi, pe cît este posibil, călătoriile îndelungate în spaţii închise, slab aerisite!

63
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

BIBLIOGRAFIE
1. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic
obstructive pulmonary disease//Am.J.Respir.Crit.Care Med. – 1995. –Vol.152. – p.77-121.
2. Anthonisen N.R., Manfreda J., Warren C.P. et al. Antibiotic therapy in exacerbations of cronic
obstructive disease//Ann.Intern.Med.-1987.-p.106-204
3. Barg G. Psychophysical bases of perceived exertion//Med.Sci.Sport.Exerc.- 1982. Vol. –
p.436-447.
4. Barnes P.J. Managing Chronic Obstructive Pulmonary Disease. –Science Press, 1999. p.3.
5. Berry M.S., Rejeski W.S., Adair N.E., Zaccaro D. Exercise rehabilitation and chronic obstructive
pulmonary disease stage//Am.J.Respir.Crit.Care Med.-1999.-Vol.160.- p.1248-1253
6. Bruckner I.I. sub redacţia Semiologie medicală, Editura medicală, Bucureşti, 2002, p.462.
7. BTS guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease. //Thorax.-
1997.-Vol.52. suppl.5.-p.1-28
8. Buist A.S., Vollmer W.M. Smocking and other risk factors//Textbook of Respiratory Medicine/
Eds J.F Murray, J.A.Nadel. – Philadelphia: W.B.Saunders, 1994. – p.1259-1287
9. Burge P.S.,Calverley P.M., Jones P.W. et al. Randomized, double blind, placebo controlled study
of fluticasone propionate in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary
disease: the ISOLDE trial//BMJ. – 2000.- Vol.320.- p.1297-1303
10. Celli B.R., Mac Nee W. and committee members. Standards for the diagnosis and treatment
of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS-position paper//Eur. Respir.J.-2004.-
Vol.23(6).-p.932-946
11. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of pneumococcal disease:
recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)// Morb.
Mortal.Wkly Rep.-1997.-Vol.46.-p.1-24
12. Davies L., Angus R.M., Calverley P.M. Oral cortico-steroids in patients admitted to hospital
with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a prospective randomized
controlled trial//Lancet.-1999.- Vol.354.- p.456-460
13. Enright P.L., Sherill D.L. Reference equations for the six minute walk in healthy adults//
Am.J.Respir.Crit.Care Med. – 1998. – Vol.158. – p.1384-1387.
14. Gibson P.G. Wlodarezyk S.H. Wilson A.S. Severe exacerbation of chronic obstructive airways
disease: health nsource use in general practice and hospital.S Qual Clin Pract.-1998, 18.-p.125-
133
15. Global Initiative for Asthma. Medical Communications Resources, Inc. 2006
16. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis.
Management and Prevention of Cronic Obstructive Pulmonary Disease. – Bethesda National
Heart, Lung and Blood Institute, April 2001.
17. Global Initiative for Cronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis
Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. NHLBI/WHO
workshop report.- Bethesda, National Heart, Lung and Blood Institute, April 2001; NIH
Publication No 2701:1-100.
18. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary
disease. National Institutes of Health, National Hearth, Lung and Blood Institute, updated
2003.
19. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive
Pulmonary Disease (UPDATED 2007) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
20. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive
Pulmonary Disease (UPDATED 2006) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

64
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

21. Govaert T.M., Thijs C.T., Masurel N., et al. The efficacy of influenza vaccination in
elderily individuals. A randomized double-blind placebo-controlled trial//JAMA.-1994.-
Vol.272.-p.1661-1665
22. Jkeda A., Nishimura K., Koyama H et al. Dose response study of ipratropium bromidae aerosol
on maximum exercise performance in stable patients with chronic obstructive pulmonary
disease//Thorax.-1996.-Vol.51.- p.48-53
23. Mihaiescu T. Ghid informativ pentru pacient: “Ce trebuie sa ştiţi despre boala pulmonară
denumită BPCO ?”, bazat pe startegia mondială pentru diagnosticul, managementul şi
prevenirea BPCO – raportul OMS, Spitalul Clinic de Ftiziopneumologie Iaşi.
24. National Center for Health Statistics. National hospital interview survey//Vital and Health
Statistics, series 10 (issues from 1974 to 1995)
25. NICE Guideline N 12. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. National clinical guideline
on management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary
care. Developed by the National Collaborating Centre for chronic conditions.-Thorax.2004.-
Vol.59,suppl.1. – p.1-22
26. Nichol K.L., Margolis K.L., Wuorenma S. Von Stemberg T. The efficacy and cost effectiveness
of vaccination against influenza among elderly persons living in the community//N.Engl.J.Med.
-1994.-Vol.-331.-p.778-784
27. Pauwels R.A., Lofdahl C.G., Laitinen L.A. et al. Long-term treatment with inhaled budesonide
in persons with mild chronic obstructive pulmonary disease who continue smoking. European
Respiratory Society Study on Chronic Obstructive Pulmonary Disease// N.Engl.J.Med.-1999.-
Vol.340.-p.1948-1953.
28. Popescu M., Stoicescu I., Didilescu C. Pneumologie clinică. Editura Universităţii „Lucian
Blaga”, Sibiu, 1999, p. 327.
29. Rennard S.I., Serby C.W., Ghafouri M. et al. Extended therapy with ipratropium is associated
with improved lung function in patients with COPD A retrospective analysis of data from
seven clinical trials//Chest.-1996.-Vol.110.-p.62-70
30. Rice K.L., Rubins S.B., Lebahn F. et al. Withdrawal with COPD: a randomized trial//
Am.J.Respir.Crit.Med.- 2000.-Vol.162.-p.174-178
31. Rossi A., Kristufec K., Levine B.E. et al. Comparision of the efficacy, tolerability and safety of
formoterol dry powder and oral, slow-release theophylline in the treatment of COPD//Chest.-
2002.-Vol.121.-p.1058-1069
32. Samet S., Utell M.S., Ambient air pollution. In: Rosenstock L. Cullen M. eds. Textbook of
occupational and environmental medicine. Philadelphia: W.B., Saunders Co. 1994: 53-60.
33. Schcuysc C.P., Folgering H., Harbers H. et al. Effects of allergy and age on responses to
salbutamol and ipratropium bromidae in moderate asthma and chronic bronchitis//Thorax.
-1991.-Vol.46.-p.355-359
34. Sestini P. et al. Short-acting b2-agonist for stable GOPD (Cochran Review)//The Cochrane
Library.-Oxford:Update Software, 2001. – Issue 4
35. Siafacas N.M., Vermeire P., Pride N.B. et al. Optimal assessment and management of chronic
obstructive pulmonary disease (COPD) The European Respiratory Society Task Force//Eur.
Respir.J.-1995.-Vol.8.-p.1398-1420
36. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease.
American Thoracic Society//Am.J.Respir.Crit.Care Med.- 1995.- Vol.152. –p.77-121
37. Stockley R.A., Pye S.L., Hill S.L. Relationship of sputum color to nature and outpatent
management of acute exacerbatons of GOPD. Chest. -2000, 117.-p.1638-1645
38. Tarpy S.P., Celli B.R. Long-term oxygen therapy//N.Engl. J.Med. -1995.-Vol.333.p.710-714.
39. Tashkin D.P., Bleecker E., Braun S. et al. Results of multi combination în chronic obstructive
pulmonary disease center study of nebulized inhalant bronchodilator solutions//Am.J.Med.

65
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

-1996.-Vol.100.-p.62-69
40. The COPD Guidelines Group of the Standards of Care Committee of the BTS. BTS guidelines
for the management of chronic obstructive pulmonary disease//Thoray.-997.-Vol.52,
suppl.5.-p.1-28
41. Thom T. International comparisons în GOPD mortality//Am.Rev.Respir.Dis.-1989. –
Vol.140.-p.27-43
42. Thompson W.N., Nielson C.P., Carvalho P. et al. Controlled trial of oral prednisone in outpatients
with acute COPD exacerbations//Am.J.Respir.Crit.Care Med.- 1996.-Vol.154. –p.407-412
43. Tudorache V., Mihălţan F., Mihăiescu T. Patologia pulmonară a vîrstnicului, Bucureşti, Editura
Didactică şi Pedagogică, 2004, 352 p.
44. Vestbo, Sorensen T., Lange P. et al Long-term effect of inhaled budesonide in mild and moderate
chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial//Lancet.- 1999.- Vol.353.
– p.1819-1823.
45. Weir D.C., Gove R.I., Robertson A.S. et al. Corticosteroid trials in non-asthmatic chronic airflow
obstruction: a comparison of oral prednisolone and inhaled beclomethasone dipropionate//
Thorax.-1990.-Vol.45.-112-117
46. Xu X., Wess S.T., Rijcken B., Schoten S.P. Smocking, changes in smocking habits and rate of
decline in FEV1: new insight into gender differences// Eur.Respir.J. – 1994. – Vol.7. – p.1056-
1061
47. Zuwallack R.L., Mahler D.A. Reilly D. et al. Salmeterol plus theophylline combination therapy
in the treatment of COPD//Respiration.-2001.-Vol.119.-p.1661- 1670
48. Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной
болезни легких. Доклад рабочей группы Национального Института сердца, легких и
крови и Всемирной Организации Здравоохранения, 2005, 32с.
49. Лещенко И.В. Основные направления лечения хронической обструктивной болезни
легких // Терапевтический архив-2007, 8, с.75-84.
50. Окороков A.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.3. Болезни органов
дыхания, М., 2006, 452с.
51. Хроническая обструктивная болезнь легких. Федеральная программа. – 2-e изд.перераб.
и доп./ Под ред. А.Г.Чучалина.- М., 2004
52. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа. М., 1999, 40 с.
53. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная Программа. М.,1999- 40 с.
54. Чучалин А.Г. под редакцией Клинические рекомендации по лечению хронической
обструктивной болезни легких, М., 2002, с.68.
55. Чучалин А.Г. под редакцией Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная
болезнь легких, М.: Атмосфера, 2003, -168 с.
56. Чучалин А.Г. под редакцией Пульмонология (клинические рекомендации) М., 2005, с.
171-223.
57. Чучалин А.Г. под редакцией Хроническая обструктивная болезнь легких М., 2005, с.48.
58. Чучалин А.Г. под редакцией. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов
дыхания. М., 2004, с.470-488.
59. Шмелев Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких. – М., 2003.- 112 с.

66
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

67
Protocol clinic naţional „Bronhopneumopatia cronică obstructivă”, Chişinău 2008

68