UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE

“GR. T. POPA” IASI

FACULATATEA DE MEDICINA

TEZA DE DOCTORAT

DISFUNCTIA DIASTOLICA: INCIDENTA, METODE DE

EVALUARE, CAUZE, INFLUENTE TERAPEUTICE
-REZUMAT-

CONDUCATOR STIINTIFIC:
PROF. DR. ARSENESCU-GEORGESCU CATALINA

DOCTORAND:
RADU RODICA

IASI 2011
 CUPRINS:

1. LISTA ABREVIERILOR……………………………………… 1
2. INTRODUCERE………………………………………………. 2
3. OBIECTIVELE CERCETARII……………………………….. 3
4. DESCRIEREA SUBIECTILOR………………………………. 4
5. METODE……………………………………………………. 5
6. REZULTATE………………………………………………….. 8
6.1. Caracteristicile subiectilor……………………………………8
6.2. Rezultatele evaluarii parametrilor structurii
ventriculului stang………………………………………….. 9
6.3. Analiza geometriei ventriculului stang………………………10
6.4. Rezultatele evaluarii parametrilor ecocardiografici
Doppler ai functiei diastolice a VS………………………..14
6.5. Efectele geometriei asupra parametrilor
Doppler diastolici pe grupe de vârstă..........................18
6.6. Influenţa caracteristicilor clinice şi ale structurii
VS asupra parametrilor diastolici Doppler tisular....... 20
6.7. Corelaţia parametrilor ecocardiografici ai
scurtării longitudinale a VS cu parametrii diastolici
E’ si E/E’ …………………………………………………… 20
6.8. Rezultatele evaluarii functiei diastolice a VS…………….. 23
6.9.Analiza factorilor de predicţie ai disfunctiei
diastolice a ventriculului stang.................................. ... 28
6.10. Parametrii scurtării longitudinale ventriculare
funcţie de severitatea DD............................................ 29
7. DISCUTII....................................................................... 30
8. CONCLUZII…………………………………………………… 36
9. BIBLIOGRAFIE SELECTIVA…………………………………39
10. LISTA LUCRARILOR PUBLICATE…………………………42
 1. LISTA ABREVIERILOR

AS = atriul stâng
VS = ventriculul stâng
SIV = septul interventricular
PPVS = peretele posterior al ventriculului stâng
volAS = volumul atriului stâng
ivolAS = indexul de volum al atriului stang
DTDVS = diametrul telediastolic al ventriculului stâng
iDTDVS = indexul diametrului telediastolic al ventriculului stâng
VTDVS = volumul telediastolic al ventriculului stâng
iVTDVS = indexul volumului telediastolic al ventriculului stâng
VTSVS = volumul telesistolic al ventriculului stâng
masa VS = masa ventriculului stang
i masa VS = indexul masei ventriculului stâng
FEVS = frecţia de ejecţie a ventriculului stâng
GRSIV = grosimea relativă a septului interventricular
GRPPVS = grosimea relativă a peretelui posterior al ventriculului
stâng
DP = Doppler pulsat
DC = Doppler continuu
TDE = timpul de decelerare al undei E
TRIV = timpul de relaxare izolvolumetrică a ventriculului stâng
NT = normotensivi
HT = hipertensivi
FC = frecvenţa cardiacă
IMC = indicele de masă corporală
DD = disfuncţie diastolică a ventriculului stâng
DN = funcţie diastolică normală a ventriculului stâng
DZ = diabet zaharat
BNP = peptidul natriuretic tip B
NT-proBNP = N-terminal proBNP
GN = geometrie normală
RC = remodelare concentrică
HC = hipertrofie concentrică
HE = hipertrofie excentrică
PTDVS = presiunea telediastolică din ventriculul stâng
MAPSE = excursia sistolică anterioară a inelului mitral

1
 2. INTRODUCERE

Funcţia VS este tradiţional împărţită în sistolă şi diastolă,

descriind golirea şi umplerea ventriculară. Termenul de
«diastolă» provine din grecescul «διαζηολε» care înseamnă
expansiune. Rolul diastolei ventriculare este de a asigura un
volum de umplere ventricular suficient pentru realizarea
volumului bătăii normal, într-un regim presional scăzut.
Incapacitatea cordului de a menţine presiuni diastolice normale
în timpul umplerii VS defineşte disfuncţia diastolică. Disfuncţia
diastolică este o cauza importantă de morbiditate la pacienţii cu
afecţiuni cardiace, fiind din ce în ce mai des invocată drept
cauză a limitării toleranţei la efort, independent de normalitatea
sau anormalitatea fracţiei de ejecţie, ca măsură a funcţiei
sistolice a VS. Mai mult, din ce în ce mai multe studii susţin
importanţa disfuncţiei diastolice a VS în ceea ce priveşte
prognosticul bolnavilor cardiaci.
Până în prezent nu sunt multe sudiile care să utilizeze
noii indecşi diastolici oferiţi de tehnica Doppler tisular, în
paralel cu vitezele obţinute prin Doppler-ul classic, pentru a
descrie caracteristicile şi prevalenţa disfuncţiei diastolice în
stadiul subclinic, la pacienţii cu HTA necomplicată. De
asemenea, nu s-a evaluat funcţia diastolică a ventriculului stâng
la hipertensivii fără remodelare cardiacă. În ţara noastră nu s -au
efectuat studii care să aprecieze global corelaţiile anatomo -
funcţionale, caracteristicile, prevalenţa disfuncţiei diastolice a
VS la pacienţii hipertensivi. Principala cauză de disfuncţie
diastolică (DD) a VS, având cea mai mare prevalenţă, este
hipertensiunea arterială (HTA) 1. La pacienţii hipertensivi,
alterarea funcţiei diastolice poate să apară chiar şi în absenţa
unei hipertrofii evidente a VS sau a unei disfuncţii sistolice 2.
Disfuncţia diastolică este recunoscută ca semn de afectare
precoce a organului ţintă “inima” şi chiar propusă ca criteriu
funcţional de afirmare a diagnosticului de cardiopatie
hipertensivă 3. Riscul de evenimente cardiovasculare fatale şi
non-fatale, este mai mare la hipertensivii cu hipertrofie VS 4,5
dar se corelează semnificativ şi cu parametrii ecocardiografici
Doppler de disfuncţie diastolică ai VS 6,7,8. Aceste constatări
întăresc importanţa depistării precoce a disfuncţiei diastolice în
2
cadrul evaluării pacientului hipertensiv, chiar în absenţa unor
semne evidente de HVS. Această atitudine este extrem de
importantă pentru stabilirea clasei de risc a hipertensivului şi
mai departe, pentru adoptarea unei atitudini terapeutice
corespunzătoare, care să prevină apariţia complicaţiilor. Odată
cu avansarea metodelor neinvazive de diagnostic, în special prin
folosirea pe scară largă a ecocardiografiei Doppler, s-a pus din
ce în ce mai mult accent pe alterările funcţiei diastolice care
apar precoce în cursul evoluţiei HTA. Tehnicile de
ecocardiografie au evoluat rapid în ultimii 10 ani. Noile tehnici
de Doppler tisular permit măsurarea vitezelor miocardice şi
aduc informaţii valoroase despre funcţia diastolică a VS,
completând rezultatele obţinute prin tehnicile ecocardiografice
“clasice” (M-mod, 2D şi Doppler pulsat).

3. OBIECTIVELE CERCETARII
Studiul de faţă şi-a propus ca la pacienţii cu
hipertensiune arterială necomplicată să urmarească realizarea
urmatoarelor obiective:
- să evalueze prevalenţa remodelării structurale a ventriculului
stâng la hipertensivi;
- să evalueze prevalenţa alterărilor funcţiei diastolice, folosind
ecocardiografia Doppler (inclusiv tehnica mai nouă Doppler
tisular pulsat);
- să evalueze funcţia diastolică a ventriculului stâng la
hipertensivii fără hipertrofie ventriculară stângă;
- să stabilească influenţele unor variabile, precum vârsta şi
geometria ventriculară asupra funcţiei diastolice a ventriculului
stâng;
- să evalueze rolul tehnicii mai noi de Doppler tisular pulsat în
evaluarea disfuncţiei diastolice;
- să definească locul disfuncţiei diastolice a ventriculului stâng
în cadrul conceptului mai larg de cardiopatie hipertensiv ă;
- să evalueze funcţia sistolică a ventriculului stâng prin
măsurători ecocardiografice “neconvenţionale” la hipertensivi
în general, la hipertensivii cu disfuncţie diastolică în particular,
şi să identifice eventuale corelaţii cu gradul disfuncţiei
diastolice şi cu geometria cardiacă;

3
- de asemenea, mi-am propus să analizez caracteristicile
ecocardiografice ale disfuncţiei diastolice la subiecţii non -
coronarieni, cu şi fără hipertensiune arterială.

4. DESCRIEREA SUBIECTILOR
Pacienţii înrolaţi consecutiv în acest studiu prospectiv au
fost selecţionaţi dintre pacienţii hipertensivi adresaţi pentru
evaluare în serviciul de consultaţii ambulatorii al Institutului de
Boli Cardiovasculare “Prof. Dr. George I.M. GEORGESCU”
din Iaşi şi deasemenea dintre pacienţii hipertensivi internaţi
pentru evaluare în clinica noastră. Am înrolat consecutiv în
studiu un numar de 237 de pacienţi adulţi, cu diagnosticul de
hipertensiune arterială esenţială.
Criteriile principale de includere în studiu au fost:
1. diagnostic confirmat de HTA esenţială (indiferent de
valoarea TA în momentul înrolării, indiferent de prezenţa sau
absenţa tratamentului antihipertensiv);
2. fracţia de ejecţie a VS normală (≥50% prin măsurare
ecocardiografică 2D, metoda volumetrică, în 2 planuri);
3. prezenţa ritmului sinusal.
Criteriile de excludere au fost:
- dilatarea VS;
- hipertensiunea arterială secundară;
- tulburările de conducere intraventriculare (blocul de ram
stâng, blocul de ram drept);
- ritmul ventricular stimulat (pacemaker);
- boala coronariană (angină, revascularizaţie miocardică,
tulburări de kinetică segmentară la ecocardiografie, sau
sechelă de infarct miocardic pe electrocardiogramă sau
infarct miocardic afirmat în antecedente);
- valvulopatii semnificative;
- proteze valvulare;
- calcificări severe de inel mitral;
- cardiopatii congenitale, hipertrofice, restrictive;
- fibrilaţia atrială şi alte tahiaritmii supraventriculare (în
momentul examinării sau în antecedente);
- tahicardia sinusală >100/minut;

4
 - boli pericardice;
- hipertensiunea arterială pulmonară;
- boală renală cronică avansată (cu dializă);
- disfuncţia ventilatorie severă;
- anemia (Hb ≤11 g%).
Un număr de 106 de subiecţi normotensivi şi fără boală
coronariană, care îndeplineau aceleaşi criterii de selecţie şi de
excludere, au fost selectionaţi pentru a forma lotul martor.

5. METODE
Includerea în studiu si evaluarea fiecăruia dintre subiecţi
s-a făcut conform protocolului din Figura 1.

ZIUA I: 1. ANAMNEZA:
afirmare diagnostic de HTA sau normotensiune
depistare criterii de excludere
notarea tratamentului
2. EXAMEN CLINIC
masurarea inaltimii si a greutatii
masurarea FC si a TA
depistare criterii clinice de excludere
3. ELECTROCARGIOGRAMA
excludere sechela infarct miocardic si/sau ischemie
miocardica
4. ECOCARDIOGRAFIE TRANSTORACICA
FEVS≥
FEVS≥ 50%
VTDVS< 97 ml/m2
contractilitate uniforma
masuratori M-mod, 2D, Doppler

ZIUA 2: 1. EXAMEN CLINIC

masurarea FC si a TA
2. EXAMEN BIOUMORAL

Figura 1 - Protocolul de selecţie şi de evaluare a subiectilor

Parametrii ecocardiografici raportaţi au fost:

-volumul VS (ml) şi volumul atriului stâng AS (ml) Prin
raportarea valorilor obţinute la suprafaţa corporală a rezultat în
5
fiecare caz indexul volumului VS (ml/m 2 ) şi respectiv indexul
volumului AS (ml/m 2 ).
-Fracţia de ejecţie a VS (FEVS) a derivat din volumele
telediastolic şi telesistolic ale VS
-diametrul VS (mm) şi diametrul AS (mm). Prin raportare la
suprafaţa corporală s-au obţinut indecşii corespunzători
(mm/m 2 ).
-MAPSE (mitral annular plane systolic excursion)
c orespunzător mişcării inelului mitral lateral şi a celui septal. S-
a raportat media aritmetică a celor două valori.
- masa VS (g) s-a calculat cu formula Devereux modificată 9:
Prin raportare la suprafaţa corporală s-a obţinut în cazul fiecărui
subiect indexul masei VS (g/m 2 )
-grosimile relative ale SIV şi PPVS 9 .
-vitezele undelor E şi A (cm/s) şi TDE. S-a calculat raportul
E/A.
- TRIV al VS.
-Vitezele E’, A’ şi S ’ (prin Doppler tisular pulsat al inelului
mitral lateral). S-au calculat rapoartele E’/A’ şi E/E’.
Pentru definiţia hipertrofiei VS am adoptat criteriul
indexului masei VS, peste 115 g/m 2 la bărbaţi şi peste 95 g/m 2
la femei 9 . În funcţie de indexul masei VS şi de grosimea
relativă a pereţilor VS s-au definit 4 tipuri de geometrie a VS 9 :
- normală – index de masă normal şi grosimi relative ale
pereţilor ≤0,42;
- remodelare concentrică – index de masă VS normal şi
grosimile relative ale SIV şi/sau PPVS >0,42;
- hipertrofie concentric – index de masă VS crescut şi grosimile
relative ale SIV şi/sau PPVS >0,42;
- hipertrofie excentrică – index de masă VS crescut şi grosimi
relative ale SIV şi PPVS ≤0,42.
Manevra Valsalva s-a realizat la toţi subiecţii cu E/A
≥0,8. Dacă la manevra Valsalva raportul E/A a scăzut cu ≥50%
sau viteza undei E a scăzut sub 50 cm/s concomitent cu
inversarea raportului E/A, s-a afirmat raport E/A
“pseudonormal” 10.

Pentru diagnosticul şi stadializarea disfuncţiei diasolice

am folosit algoritmul ilustrat în Figura 2.
6
 E/A

E/A <0,8
E/A ≥0,8 +
TDE >220msec
si/sau
TRIV >100 msec
E/E’lat

E/E’lat ≥12 E/E’lat≤8 E/E’lat= 8-12

AS <40 ml/m2 AS ≥40 ml/m2

ValΔE/A <0,5 ValΔE/A ≥0,5

DD gr. III Normal DD gr.II DD gr. I

Figura 2 - Algoritmul de diagnostic şi de stadializare a

disfuncţiei diastolice a VS utilizat în studiu.
(ValΔE/A = variaţia raportului E/A la manevra Valsalva, AS =
indexul de volum al atriului stâng, DD = disfuncţie diastolică)

Prelucrarea statistică a datelor

Pentru comparare am folosit testele student, Mann-Whitney si
Pearson Chi pătrat. Pentru compararea a mai mult de două
seturi de date am folosit tehnica ANOVA. Determinarea şi
verificarea relaţiilor existente între variabile le-am realizat
folosind regresia liniară univariată , multivariată sau regresia
logistică. În cadrul regresiei multiple liniare sau logistice am
aplicat şi tehnica de alegere a variabilelor pas cu pas (step wise
regression). Evaluarea E’ în determinarea diagnosticului de DD
anormală am realizat-o folosint curba ROC.

7
Nivelul de semnificaţie standard este de 0.05 şi astfel am deci s
că diferenţele sunt semnificative dacă probabilitatea calculată
se află sub acest prag de 0.05.

6. REZULTATE
6.1. Caracteristicile subiectilor
Valorile parametrilor demografici, clinici şi bioumorali ale
pacienşilor normotensivi şi hipertensivi sunt prezentate în
Tabelul 1. În total au fost studiaţi 347 de subiecţi, cu vârste
cuprinse între 34 şi 79 ani (medie 57,5±11,2) din care 195(56%)
bărbaţi şi 148(44%) femei.

NT HT
Caracteristica P
(n=106) (n=237)
Vârsta 57,6±11,7 57,4±10,9 0,708
Sex
bărbaţi 62 (58,5%) 133 (56,1%) 0,682
femei 44 (41,5%) 104 (43,9%)
IMC (kg/m 2 ) 27,22±4,06 27,95±4,12 0,425
BSA (m 2 ) 1,85±0,19 1,88±0,18 0,168

TAS (mmHg) 127,4±11,7 148,3±14,3 <0,0001

TAD (mmHg) 75,2±8,8 87,3±9,9 <0,0001

FC 69±9 70±7 0,208

DZ 12 (11,3%) 32 (13,5%) 0,577

HLP 26 (24,5%) 69 (29,1%) 0,381

Creatinina
0,96±0,15 0,96±0,16 0,908
(mg%)
Glicemie (mg%) 95,5±20,4 97,8±24,61 0,897

8
Colesterol
185,0±34,8 186,0±32,7 0,444
(mg%)

HDL (mg%) 43,7±6,9 43,5±7,5 0,628

LDL (mg%) 117,1±30,3 119,5±29,2 0,260

Trigliceride
120,9±33,7 111,9±30,9 0,041
(mg%)

Aciduric (mg%) 4,19±0,77 4,27±0,64 0,227

Tabel 1 - Caracteristicile demografice şi clinice ale

subiecţilor normotensivi şi hipertensivi.
(NT = normotensivi, HT = hipertensivi, TAS = tensiunea
arteriala sistolica, TAD = tensiunea arteriala diastolica, FC =
frecventa cardiaca, batai/min, DZ = diabet zaharat, HLP =
hiperlipoproteinemie, HDL = colesterol cu densitate mare,
LDL= colesterol cu densitate mica).

6.2. Rezultatele evaluării parametrilor structurii VS.

Analiza comparativă a parametrilor structurii cardiace poate fi
văzută în Tabelul 2, unde se pot observa valori semnificativ mai
mari ale masei VS (225,19±65,470 vs 180,71±47,274,
p<0,0001) şi ale volumului AS (67,68±17,859 vs 58,12±14,08,
p<0,0001) în grupul pacienţilor cu HTA. Aceste diferenţe se
menţin semnificative şi după aplicarea corecţiei pentru
suprafaţa corporală (118,84±29,945 vs 96,77±19,268, p<0,0001
pentru indexul masei VS şi respectiv 35,81±8,24 vs 31,30±6,02
pentru indexul volumului AS). Grosimea relativă a pereţilor VS
a este şi ea mai mare la hipertensivi faţă de normotensivi, atât la
nivelul SIV cât şi la nivelul PPVS (0,44±0,06 vs 0,39±0,035
pentru SIV şi respectiv 0,42±0,06 vs 0,38±0,04 pentru PPVS).

9
 NT HT
Parametru P
(n=106) (n=237)

DTDVS (mm) 49,36±4,47 48,81±4,88 0,092

i-DTDVS
26,47±2,57 26,54±2,39 0,513
(mm/m 2 )

GRSIV 0,39±0,035 0,44±0,06 <0,0001

GRPPVS 0,38±0,04 0,42±0,06 <0,0001

VTDVS (ml) 120,03±22,81 114,75±22,34 0,089

i-VTDVS
63,0±9,6 61,7±8,4 0,327
(ml/m 2 )

AS (mm) 36,50±5,54 39,14±5,62 <0,0001

volAS (ml) 58,12±14,08 67,68±17,85 <0,0001

i-volAS
31,30±6,02 35,81±8,24 <0,0001
(ml/m 2 )

Masa VS (g) 180,71±47,27 225,19±65,47 <0,0001

i-masaVS
96,77±19,26 118,84±29,94 <0,0001
(g/m 2 )
Tabel 2 - Parametrii ecocardiografici ai structurii VS la
normotensivi şi la hipertensivi.

6.3. Analiza geometriei VS

În Tabelul 3 sunt prezentate rezultatele încadrării geometriei
ventriculare la subiecţii din cele două loturi.

10
Structura NT HT
P
VS (n=106) (n=237)

GN 75 (70,8%) 63 (26,6%) <0,0001

RC 8 (7,5%) 27 (11,4%) 0,277

HC 3 (2,8%) 82 (34,5%) <0,0001

HE 20 (18,9%) 65 (27,5%) 0,09 *
Tabel 3 - Geometria VS la normotensivi şi la hipertensivi.
*
în acest caz, din punct de vedere al consistenţei, testul chi 2
acceptă un prag de semnificaţie de până la 10%.

Se observă că mai mulţi subiecţi hipertensivi au avut

hipertrofie a VS, atât sub forma hipertrofiei concentrice cât şi a
hipertrofiei excentrice. Se poate observa că cei mai mulţi dintre
hipertensivi au avut o formă de remodelare ventriculară, pe
când cei mai mulţi dintre normotensivi au avut geometrie
ventriculară normală. Doar 63/237(26,6%) dintre subiecţii cu
HTA au avut geometrie normală faţă de 75/106(70,8%) de
normotensivi (p<0,0001).

Înaintarea în vârstă şi obezitatea ar putea duce la

modificări de structură cardiacă tip hipertrofie ventriculară,
independent de valorile TA. Din acest motiv am analizat
distribuţia geometriei ventriculului stâng în funcţie de vârstă şi
IMC, atât la normotensivi cât şi la hipertensivi.
In figura 3 se poate vedea prevalenta remodelarii VS la
NT si HT in functie de IMC. Desi prevalenta remodelarii
cardiace creste odata cu cresterea IMC, pentru aceeasi grupa de
greutate corporala hipertensivii au mai frecvent remodelare VS
fata de normotensivi, cu semnificatie statistica pentru
normoponderali si pentru supraponderali (p<0,001).
In Fig. 4 se poate observa ca prevalenta remodelarii
cardiace a fost mai mare la subiectii hipertensivi fata de cei
normotensivi, la toate grupele de varsta.

11
 NT HT
100

50

0
NP SP OBEZ
NT 0 25 79
HT 39 73 94

Figura 3 - Prevalenţa remodelării ventriculului stâng în

funcţie de clasa de greutate corporală, la NT şi HT (%).
NP=normoponderali, SP=supraponderali.

Figura 4 - Prevalenţa remodelării ventriculului stâng în

funcţie de grupa de vârstă(%), la NT si HT.

12
 Analiza prin regresie logistică a arătat următoarele
(Tabel 4):
 subiecţii cu vârste între 41 – 60 ani au un risc de 16 ori
mai mare, de a avea modificarea geometriei ventriculare,
faţă de cei ≤40 ani.
 Subiecţii cu vârste ≥61 ani au un risc de geometrie
anormala de 22 de ori mai mare decat ce ≤40 ani.
 supraponderalii şi au de 7 ori mai multe şanse de a avea
geometrie anormală faţă de normoponderali, iar obezii au
un risc de a avea geometrie anormală de 56 ori mai mare
decât normoponderalii
 hipertensivii au un risc de 12 ori mai mare decât
normotensivii de a avea geometrie anormală faţă de
normotensivi.

Exp
P R2
(β)
Coeficientul .529
de determinare
Variabila
IMC (Kg/m 2 ) <25 .000 …..
25-29 .000 7.09
≥30 .000 56.169
Grupa de vârstă ≤40 .000 …..
(ani) 41-60 .000 16.681
>60 .000 22.807
HTA .000 12.668
.529

Tabelul 4 - Influenţa IMC, a vârstei şi a statutului de

hipertensiv asupra geometriei ventriculare (analiza prin
regresie logistică).

13
6.4. Rezultatele evaluarii parametrilor ecocardiografici Doppler
ai functiei diastolice a VS
In Tabelul 5 se poate observa că există diferenţe
semnificative între normotensivi şi hipertensivi în ceea ce
priveşte parametrii Doppler clasici: vitezele E şi raportul E/A
sunt mai mici , TDE şi TRIV sunt mai mari. Cea mai înaltă
semnificaţie statistică se atinge însă pentru parametrii şi
indecşii derivaţi din Doppler-ul tisular (E’, E’/A’ si E/E’).

NT HT
Parametru P
(n=106) (n=237)

E (cm/sec) 81,2±14,3 77,9±18,7 0,033

A (cm/sec) 75,3±14,7 78,3±15,4 0,099

TDE (msec) 225,19±33,41 241,01±45,28 0,005

E/A 1,11±0,31 1,03±0,34 0,013

TRIV (msec) 93,8±13,9 99,3±16,7 0,01

E ’ (cm/sec) 14,9±3,0 11,6±3,1 <0,0001

A’ (cm/sec) 13,1±3,86 13,5±3,27 0,118

E ’/A ’ 1,26±0,57 0,92±0,36 <0,0001

E/E ’ 5,64±1,16 7,11±2,47 <0,0001

MAPSE (mm) 14,42±2,16 13,47±2,26 <0,0001

<0,0001
S ’ (cm/sec) 13,3±2,1 12,4±2,4

Tabel 5 - Parametrii ecocardiografici ai functiei cardiace la

NT si la HT.
14
In acelasi tabel se poate observa ca si parametrii scurtarii
longitudinale a VS sunt semnificativ mai mici la HT fata de NT.
La hipertensivi, cei mai importanti factori care
influenteaza vitezele E’ au fost varsta si indexul masei VS (Fig.
5 a si b).

(a)

(b)
Figura 5 - Corelaţia prin regresie liniară univariată a
vitezelor protodiastolice E’ cu: (a) vârsta, (b) indicele de
masă al VS, la subiecţii hipertensivi.

15
 Vârsta se corelează invers cu viteza E’ lateral şi explică
aproape 16% din scăderea vitezelor E'. La un interval de 10 ani
înaintare în vârstă, E’ lateral scade cu 1,14 cm/sec.
Dintre caracteristicile structurale ale ventriculului stâng,
cea mai mare importanţă o are indexul de masă al VS, care
explică 22 % din variaţia vitezei E’ lateral. Creşterea indexului
masei ventriculului stâng cu 10 g/m 2 determină o scădere a
vitezei E’ cu 0,5 cm/sec.
In cazul raportului E/E’ lateral deşi toţi parametrii clinici
au influenţat semnificativ statistic raportul E/E’ lateral , din punct
de vedere practic doar variaţia IMC are o influenţă
semnificativă: o creştere a IMC cu 10 kg/m 2 creşte valoarea
raportului E/E’ cu 0,8 (Fig.6). Variaţiile vârstei şi ale frecvenţei
cardiace, desi semnificative statistic, au influenţe cantitative
neglijabile pentru a fi valorificate practic.

Figura 6 - Corelaţia prin regresie liniară univariată a

parametrului diastolic E/E’ cu indicele de masă corporală –
IMC, la subiecţii hipertensivi.

Dintre parametrii structurii VS, cea mai puternică

corelaţie se constată pentru cei care reflectă îngroşarea
adaptativă a miocardului VS la creşterea tensiunii arteriale,
respectiv pentru indicele de masă al VS şi pentru grosimile
16
relative ale SIV şi PPVS (p<0,0001) (Figura 7 a, b, c). Indicele
de masă are o corelaţie pozitivă cu raportul E/E’ lateral
determinând 13% din variaţia acestui raport. La fiecare creştere
cu 10 g/m 2 raportul E/E’ creşte cu câte 0,3. Grosimea relativă a
septului interventricular determină 6,4% din variaţia E/E’ şi la
fiecare creştere cu 0,1 raportul E/E’ lateral creşte cu 0,9. Aceleaşi
rezultate s-au obţinut şi pentru corelaţia cu grosimea relativă a
peretelui posterior al ventriculului stâng.

(a)

(b)

17
(c)
Figura 6 - Corelaţia prin regresie liniară univariată a
parametrului diastolic E/E’ cu (a) indicele de masă al VS,
(b) GRSIV, (c) GRPPVS, la subiecţii hipertensivi.

6.5 Efectele geometriei VS asupra parametrilor Doppler

diastolici pe grupe de vârstă (Tabelul 6).
În cazul parametrilor şi indecşilor Doppler tisular se
poate observa modificarea lor odată cu înaintarea în vârstă, atât
la normotensivi cât şi la hipertensivi. Scăderea funcţiei
diastolice a ventriculului stâng reflectată prin aceşti parametri,
este progresivă odată cu progresia remodelării ventriculare.
Este deasemenea evidentă diferenţa dintre normotensivi şi
hipertensivii cu hipertrofie ventriculară (concentrică şi
excentrică), deci cu masa ventriculara crescută. Se constată
diferenţe faţă de normotensivi şi la hipertensivii cu remodelare
concentrică, deci cu masă ventriculară normală.
Cea mai înaltă semnificatie statistică (p<0,0001) au avut-o
diferenţele dintre vitezele E’ la hipertensivii cu hipertrofie faţă
de normotensivi, la toate grupele de vârstă, dar se observă
modificări semnificative ale vitezelor E’ faţă de normotensivi şi
la hipertensivii cu masă ventriculară normală, inclusiv la cei cu
geometrie normală a ventriculului stâng.

18
 Grupa GN RC HC HE
NT
de
(n=106) (n=63) (n=27) (n=82) (n=65)
varsta
E’ ≤ 40 19,0±2,9 13,97±3,8 …. 10,3±2,1 *,+ 11,0±4,3
(+) ^ *,+
41- 60 15,6±2,8 13,5±2,2 12,6±2,3 9,6±2,3 10,4±1,8 *,++
≥ 61 13,5±2,3 11,4±3,0 (+) 11,9±2,2 9,2±2,8 * 9,7±2,0 *
E’/A’ ≤ 40 1,8±0,7 1,45±0,47 …. 0,77±0,66 0,95±0,25 #
41- 60 1,39±0,62 1,36±0,42 0,80±0,20 *,++ 0,77±0,21 *,++ 0,84±0,24 *,++
≥ 61 1,02±0,32 0,95±0,33 0,82±0,27 # 0,75±0,23 * 0,81±0,17 (+)
E/E’ ≤ 40 4,64±0,86 5,22±0,91 …. 9,04±2,37 * 7,98±1,53 *
41- 60 5,46±0,93 5,78±1,24 5,70±0,89 (* ) 8,56±2,86 *,++ 7,21±2,07 @,$
≥ 61 6,02±1,25 6,60±2,91 7,15±1,68 (+) 7,57±2,80 # 7,24±2,77 (+)
*
p<0,0001 vs NT, + p=0,001 vs GN, ++ p<0,0001 vs GN, # p=0,036 vs NT, ^ p=0,03 vs HC, @
p=0,032 vs GN, $
p=0,001 vs
NT, (*) p<0,0001 vs HC si p=0,016 vs HE, (+) p=0,048 vs NT

Tabel 6 - Parametrii Doppler tisular ai funcţiei diastolice a ventriculului stâng în funcţie de geometria
cardiacă şi de vârsta la normotensivi şi la hipertensivi.

19
6.6. Influenţa caracteristicilor clinice şi ale structurii VS
asupra parametrilor diastolici Doppler tisular.
Analiza corelatiilor parametrilor diastolici Doppler tisular
(prin „step wise regression”) a aratat urmatoarele:
- 31% din variaţia vitezei E’ lateral este dată de vârstă
(p<0,0001) şi de indicele de masă al ventriculului stâng
(p<0,0001). Corelaţia este inversă cu ambii parametri. La
fiecare 10 ani înaintare în vârstă, viteza E’ scade cu 0,9
cm/sec şi la fiecare creştere cu 10 g/m 2 a indexului masei
ventriculare viteza E’ scade cu 0,5 cm/sec.
- 29% din variaţia raportului E’/A’ este determinată de
vârsta (p<0,0001), indexul masei ventriculului sâng
(p<0,0001), IMC (p=0,019) şi de indexul de volum al
ventriculului stâng (p=0,005). Cele mai puternice
corelaţii, inverse, sunt pentru vârstă şi pentru indexul
masei ventriculare.
- 24% din variaţia raportului E/E’ lateral este determinată de
indexul de masă al ventriculului stâng (p=0,001) şi de
grosimea relativă a septului interventricular (p=0,037).
La fiecare creştere a indexului de masă cu 10 g/m 2
valoarea raportului E/E’ creşte cu câte 0,2.

6.7. Corelaţia parametrilor ecocardiografici ai scurtării

longitudinale a VS cu parametrii diastolici E’ si E/E’.

Figura 7 - Corelaţia dintre funcţia sistolică longitudinală a VS

măsurată prin parametrul S’ lateral şi funcţia diastolică a VS
măsurată prin parametrul E’ lateral .

20
Figura 8 - Corelaţia dintre funcţia sistolică longitudinală a
VS măsurată prin parametrul MAPSE şi funcţia diastolică a
VS măsurată prin parametrul E’ lateral .

Rezultatul din Fig. 7 arată scăderea semnificativă a

parametrului S’ lateral odată cu scăderea E’ lateral (p<0,0001): se
produce o scădere a vitezei S’ cu câte 0,5 cm/sec pentru fiecare
scădere a E’ cu câte 1 cm/sec.
Rezultatul ilustrat în Fig. 8 arată că odată cu scăderea
E’ lateral si valoarea MAPSE scade semnificativ (p<0,0001).
Rezultatul ne indică o scădere a MAPSE cu 0,3 mm pentru o
scădere a E’ lateral cu 1 cm/sec.
Se constată o corelaţie inversă a S’ lateral cu raportul
E/E’lateral (Fig. 9). Pe măsură ce S’ lateral este mai mic, raportul
E/E’lateral este mai mare. Asocierea este semnificativă statistic
(p<0,0001), ca si corelaţia MAPSE cu raportul E/E’ lateral (Fig.
10).
La fiecare creştere cu 1 a raportului E/E’ lateral viteza S’ lateral
scade cu 0,4 cm/sec iar MAPSE scade cu 0,16 mm. Se observă
importanţa practică mai mare pentru măsurarea S’decât pentru
măsurarea MAPSE.

21
Figura 9 - Corelaţia dintre funcţia sistolică longitudinală a
VS măsurată prin parametrul S’ lateral şi funcţia diastolică a
VS măsurată prin parametrul E/E’ lateral .

Figura 10 - Corelaţia dintre funcţia sistolică longitudinală a

VS măsurată prin parametrul MAPSE şi funcţia diastolică a
VS măsurată prin parametrul E/E’ lateral .

22
6.8. Rezultatele evaluarii functiei diastolice a VS
Urmărind etapele prezentate în algoritmul de diagnostic
şi de stadializare a severităţii disfuncţiei diastolice, am încadrat
fiecare pacient în unul din subgrupurile: funcţie diastolică
normală, disfuncţie diastolică gradul I, disfuncţie diastolică
gradul II sau disfuncţie diastolică gradul III.
Mai multi pacienţi hipertensivi au avut disfuncţie diastolică faţă
de cei normotensivi: 179/237(75,5%) vs 28/106(26,4%), p
<0,0001. Comparativ cu normotensivii, de trei ori mai mulţi
hipertensivi au avut o funcţie diastolică anormală. Din cei 179
de subiecţi cu hipertensiune arterială şi disfuncţie diastolică,
99/179 (55,3%) au avut disfuncţie diastolică gradul I, 61/179
(34%) au avut disfuncţie diastolică gradul II şi 19/179 (10,7%)
au avut disfuncţie diastolică gradul III.

Fig. 11 - Disfuncţia diastolică în funcţie de geometria VS la HT.

23
Fig. 12 - Disfuncţia diastolică în funcţie de geometria VS la NT.

Analiza prevalenţei DD în funcţie de geometria VS a

arătat că atât la normotensivi cât şi la hipertensivi disfuncţia
diastolică apare mai frecvent la cei cu remodelare ventriculară
faţă de cei cu geometrie normală (Figurile 11 şi 12).
În lotul de hipertensivi 23/63 (36,5%) au disfuncţie diastolică în
condiţiile în care geometria ventriculară este normală. În lotul
de normotensivi doar 5/75 (6,7%) dintre cei cu geometrie
normală au disfuncţie diastolică (p<0,0001).
Pacienţii cu geometrie normală şi cei cu remodelare
concentrică nu au masă ventriculară crescută. Si la acesti subiecti (cu
masă VS normală) poate să apară disfuncţia diastolică, cu o
prevalenţă semnificativ mai mare la subiecţii cu HTA. 43% dintre
hipertensivii cu masa VS normala au avut disfuncţie diastolică, în
timp ce dintre cei 83 de subiecţi normotensivi cu masa VS normală
doar 8/83(10%) au avut disfuncţie diastolică (p<0,0001). Deci
aproape jumătate din hipertensivii care nu au hipertrofie ventriculară
au totuşi disfuncţie diastolică.

24
 Disfunctia diastolica a fost diagnosticata la 32% dintre
hipertensivii cu geometrie normala a VS (fata de numai 7%
normotensivi cu geometrie VS normala) (Fig. 13).

Figura 13 - Disfuncţia diastolică la subiecţii cu geometrie

normală a VS, hipertensivi şi normotensivi.

Conform rezultatelor prezentate in tabelul 6:

-remodelarea cardiacă este prezentă chiar din stadiile iniţiale
ale disfuncţiei diastolice, în special sub forma creşterii masei
ventriculului stâng;
-severitatea disfuncţiei diastolice creşte proporţional cu
creşterea masei ventriculului stâng;
-gradul de ingroşare a pereţilor ventriculari este şi el
proporţional cu severitatea disfuncţiei diastolice, septul
interventricular fiind mai implicat decât peretele posterior iar
diferenţa cea mai mare faţă de hipertensivii cu diastola normală
se atinge la cei cu disfuncţie diastolică gradul III;
-toţi parametrii remodelării cardiace (masa ventriculară,
grosimile septului interventricular şi a peretelui posterior al
venriculului stâng şi volumul atriului stâng) sunt din ce în c e
mai modificaţi odată cu alterarea progresivă a funcţiei
diastolice.

25
 DN DD I DD II DD III
(n=58) (n=99) (n=61) (n=19)

i
DTD 25,04±2,2 26,9±2,8 27,1±2,4 25,8±1,6
VS
i
VTD 65,1±14,5 62,4±8,9 65,2±9,6 60,1±10,1
VS
i
masa 94,6±15,8 122,4±26,7 * 127,4±30,7 * 146,05±30,5 *
VS

GRS
0,41±0,04 0,44±0,06 @ 0,45±0,06 # 0,50±0,07 *,^
IV

GRP
0,39±0,04 0,42±0,06 (+) 0,43±0,06 # 0,46±0,07 (*)
PVS

i vol
30,1±5,6 36,3±6,4 * 37,8±7,6 * 45,9±10,7 *,$,&
AS
*
p<0,0001 vs DN, + p<0,0001 vs DD I, # p=0,001 vs DN,
@
p=0,002 vs DN, ^p=0,021 vs DD I, (*) p=0,003 vs DN,
(+)
p=0,008 vs DN, $ p=0,012 vs DD I, &p=0,008 vs DD II.
Tabelul 6 - Caracteristicile structurale ecocardiografice ale
subiecţilor hipertensivi în funcţie de severitatea disfuncţiei
diastolice.

In Tabelul 7 sunt prezentate valorile medii (±SD) ale

parametrilor ecocardiografici Doppler diastolici in functie de
severitatea disfunctiei diastolice la hipertensivi. Vitezele E’ lateral
au fost semnificativ mai mici la subiectii cu DD, chiar de la
primul stadiu evolutiv al DD si au continuat sa scada progresiv,
odata cu progresia severitatii DD.

26
 DN DD I DD II DD III
(n=58) (n=99) (n=61) (n=19)
81,4
E 62,1±9,8 * 90,8±14,5 *,# 107,7±14,2 *,+,#
±8,4
67,6
A 85,1±10,8 * 77,1±13,3 $,^ 79,1±22,7
±15,2
1,26
E/A 0,72±0,07 * 1,19±0,20 # 1,45±0,41 #
±0,3
208,9
TDE 271,5±36,6 *,+ 232,3±38,3 $,# 207,6±36,7 ^
±32,8
87,9
TRIV 114,9±12,3 * 90,4±6,8 82,05±7,8 #,@
±9,6
13,5
E’ 9,2±2,8 * 8,2±1,6 * 7,3±1,1 *,(*)
±2,9
12,6
A’ 14,1±3,4 % 13,5±2,9 12,58±2,7
±3,2
1,26
E’/A’ 0,83±0,26 * 0,81±0,26 * 0,71±0,21 *
±0,43
5,6
E/E’ 5,7±2,59 8,9±1,0 *,# 13,0±1,04 *,(*)
±1,6
*
p<0,0001 vs DN, + p=0,001 vs DD II, # p<0,0001 vs DD I,
$
p=0,003 vs DN, ^p=0,001 vs DD I, @ p=0,002 vs DD II,
(*)
p<0,0001 vs DD I si DD II, % p=0,034 vs DN
Tabel 7 - Parametrii ecocardiografici Doppler diastolici la
subiecţii hipertensivi în funcţie de severitatea disfuncţiei
diastolice.

Pentru a studia influenţa vitezelor E’ lateral în determinarea

disfuncţiei diastolice am analizat curba ROC (Figura 14). Prin
această analiză am obţinut sensibilitatea şi specificitatea
corespunzătoare la diferite valori ale E’ lateral .
La subiecţii evaluaţi în acest studiu am găsit o
sensibilitate de 89% şi o specificitate de 75% pentru valori ale
E’ lateral <11,5 cm/sec. Valori mai mari ale E’, deşi cu
sensibilitate mai mare, pierd substanţial din specificitate (de
27
exemplu la valori ale E’ lateral<12,5 cm/sec, sensibilitatea
detecţiei disfuncţiei diastolice este de 97%, dar specificitatea se
reduce la doar 59%). Pentru valori prag ale E’ lateral <10,5 cm/sec,
scade sensibilitatea la 78%, chiar dacă specificitatea creşte la
87%, ceea ce duce la includerea unor cazuri cu funcţie
diastolică normală în categoria de disfuncţie diastolică.

1
2
3

Figura 14 - Curba ROC pentru vitezele E’ ale inelului

mitral lateral: (1) corespunde vitezei E’ lateral =11,5 cm/sec;
(2) corespunde E’ lateral =10,5 cm/sec, (3) corespunde
E’lateral =9,5 cm/sec).

6.9.Analiza factorilor de predicţie ai DD.

Figura 14 arată predicţia disfuncţiei diastolice (riscul de
a exista disfuncţie diastolică) în funcţie de posibili factori de
influenţă reprezentaţi de vârstă, sexul feminin şi IMC, de
factori de risc cardiovascular (funcţia renală şi acidul uric,
prezenţa diabetului zaharat şi a hiperlipoproteinemiei) şi de
categoria de medicamente antihipertensive folosite în
tratamentul subiecţilor cu hipertensiune arterială. Vârsta mai
avansată s-a corelat puternic semnificativ cu un risc mai mare
de disfuncţie diastolică (95%CI, 1,73 – 3,56, p<0,0001).

28
Rezultatul obţinut ne indică faptul că la fiecare înaintare în
vârstă cu 10 ani creşte de 2,4 ori riscul de a dezvolta disfuncţie
diastolică.

OR 95%CI P
2,48 1,73-3,56 <0.0001
1,42 0,62-3,27 0.403
1.01 0.91-1.12 0.743
0.92 0.87-0.98 0.012
5.42 0.31-93.08 0.243
0.76 0.39-1.51 0.444
0.53 0.14-1.94 0.537
1.11 0.44-2.83 0.343
1.21 0.48-3.05 0.682
1.80 0.72-4.48 0.202
1.06 0.46-2.40 0.887
2.77 0.92-8.3 0.068
1.17 0.52-2.64 0.694

Figura 14 - Asocierea dintre disfuncţia diastolică şi

caracteristicile clinice, biochimice, factorii de risc
cardiovascular şi clasa de antihipertensive la subiecţii cu
hipertensiune arterială (interpretarea raportului cotelor
corespunzator fiecărui factor se face prin raportare la 1. Dacă
intervalul de confidenţă nu intersectează linia valorii 1a acel
factor are semnificaţie în predicţia disfuncţiei diastolice).

6.10. Parametrii scurtării longitudinale a VS la subiecţii HT

funcţie de severitatea DD.
Hipertensivii cu disfuncţie diastolică severă au cele mai
mici valori ale măsurătorilor scurtării longitudinale a
ventriculului stâng faţă de hipertensivii cu funcţia diastolică
normală (MAPSE: 11,9±2,6 vs 15,26±2,2, p<0,0001, S’:
9,7±1,3 vs 14,4±2,6, p<0,0001). Pentru vitezele sistolice S’

29
valorile au fost semnificativ mai mici şi faţă de hipertensivii cu
disfuncţie diastolică mai uşoară (9,7±1,3 vs 13,1±2,9 şi 9,7±1,3
vs 11,9±2,1, p<0,0001) (Tabel 8).

DN DD I DD II DD III
(n=58) (n=99) (n=61) (n=19)
MAPSE
15,26±2,2 13,8±1,7 13,6±1,7 11,9±2,6 *
(mm)
S’
14,4±2,6 13,1±2,9 11,9±2,1 * 9,7±1,3 *,+
(cm/sec)
*
p<0,0001 vs DN, + p<0,0001 vs DD I si DD II
Tabel 8 - Parametrii funcţiei sistolice longitudinale a
ventriculului stâng în funcţie de severitatea disfuncţiei
diastolice

7. DISCUTII
Principala cauză de disfuncţie diastolică a VS, având cea mai
mare prevalenţă, este HTA 1 . La pacienţii cu hipertensiune
arterială disfuncţia diastolică a ventriculului stâng este
recunoscută drept cauză de morbi-mortalitate crescută şi
constituie “veriga” dintre hipertensiunea arterială şi insuficienta
cardiaca diastolica 11 .
Rezultatele obţinute în această cercetare arată, aşa cum era de
aşteptat, prevalenţa mai mare a modificărilor structurii cardiace
şi a modificărilor parametrilor ecocardiografici diastolici la
subiecţii cu hipertensiune arterială faţă de cei normotensivi.
Aproape trei sferturi (73%) din subiecţii cu HTA au avut criterii
ecocardiografice de remodelare cardiacă, faţă de 29% de
normotensivi. Cea mai frecventă formă de “adaptare” a
ventriculului stâng a fost hipertrofia concentrică, care s -a
observat la o treime dintre hipertensivi (34,5%). Aproape la fel
de prevalenţă este şi hipertrofia excentrică a ventriculului stâng
(27,5%). Mai mult de jumătate dintre subiecţii hipertensivi au
masa ventriculului stâng crescută (147/237, 61%). Remodelarea
concentrică este o modificare adaptativă precoce al cărei rol
este de a scădea tensiunea parietală din miocardul ventriculului
stâng. A fost prezentă la doar 11,4% dintre hipertensivi. Prin

30
urmare, remarcăm prevalenţa mare a hipertrofiei ventriculare la
hipertensivii studiaţi.
Rezultatele prevalenţei remodelării cardiace la hipertensivi
raportate de alte studii variază destul de mult (49%
12
- 72%13 ). Motivul acestor diferenţe constă în valorile diferite
de normalitate pentru masa ventriculară şi pentru grosimea
relativă a pereţilor VS precum şi criteriile diferite de clasificare
a geometriei cardiace pe care le-au folosit diferiţii cercetători.
Inclusiv formulele de calcul pentru masa VS şi aprecierea
grosimii relative a pereţilor sunt diferite de la un studiu la altul.
Ultimele recomandări de cuantificare ecocardiografică, adoptate
în comun de ASA (2005) şi ESC (2006) 9 recomandă valori mai
mici de normalitate atât pentru indexul masei VS (≤95 g/m 2 la
femei, ≤115 g/m 2 la bărbaţi, faţă de valorile folosite în alte
studii 14 de ≤110 g/m 2 pentru femei şi ≤134 g/m 2 la bărbaţi) cât
şi pentru grosimea relativă a pereţilor ventriculari (GRSIV/
GRPPVS ≤0,42, faţă de ≤0,45).
În ceea ce priveşte tipul de remodelare ventriculară stângă, în
această cercetare am constatat că 62% dintre hipertensivi au
avut masa ventriculului stâng crescută, deci au avut hipertrofie
ventriculara. Un numar mai mare de subiecţi hipertensivi
(34,6%) au avut hipertrofie concentrică iar 27% au avut
hipertrofie excentrică. Hipertensivii au avut de 10 ori mai mult
hipertrofie concentrică faţă de normotensivi.
Rezultatele acestui studiu au arătat că odata cu inaintarea
in varsta creste prevalenta remodelării şi hipertrofiei cardiace,
dar evident la hipertensivi fata de normotensivi. Această
constatare este superpozabilă cu rezultatele altor studii, care
susţin că hipertrofia ventriculului stâng, mai frecventă la vârste
înaintate 15,16 , este consecinţa prezenţei hipertensiunii arteriale
la un număr mai mare din pacienţi 17,18 . Rezultatele obtinute
sugerează că hipertensiunea arterială şi hipertrofia ventriculară
stângă sunt determinanţii disfuncţiei diastolice chiar şi la vârste
înaintate, iar disfuncţia sistolică este determinată de ischemia
miocardică şi de diabetul zaharat. Pe de altă parte, creşterea
prevalenţei hipertrofiei VS la hipertensivi odată cu vârsta poate
fi corelată şi cu evoluţia de mai mult timp a hipertensiunii
arteriale la această categorie de pacienţi şi nu un proces de
“îmbătrânire” normală a inimii.
31
 În studiul meu atât subiecţii obezi cât şi cei
supraponderali au avut mai frecvent îngroşarea pereţilor,
hipertrofie concentrică şi excentrică a ventriculului stâng şi
mult mai puţini obezi au avut geometrie normală a
ventriculuilui stâng. Acest comportament a fost constatat atât la
normotensivi cât şi la hipertensivi. Hipertensiunea a fost mult
mai frecvent asociată obezităţii la subiecţii cu geometrie
anormală a ventriculului stâng. La subiecţii obezi (IMC ≥30
kg/m 2 ) asocierea hipertensiune-obezitate a crescut proporţia de
remodelări cardiace faţă de obezii normotensivi (de 4 ori mai
mulţi obezi hipertensivi au remodelare cardiacă decât obezii
normotensivi şi de două ori mai mulţi obezi hipertensivi au avut
hipertrofie ventriculară faţă de obezii normotensivi), sugerând
un efect sinergic al celor doi factori. Prin urmare, de cele mai
multe ori obezitatea izolată nu justifică prezenţa hipertrofiei
cardiace. Pacientul obez care asociază remodelare cardiaca
trebuie evaluat suplimentar pentru depistarea unei cauze (care
poate fi chiar o hipertensiune arterială “mascată”). Conform
rezultatelor studiului de faţă asocierea obezităţii cu
hipertensiunea arterială nu este foarte frecventă, 28% (circa
40%19 conform altor cercetători), dar dacă adăugăm şi
supraponderalii, prevalenţa ajunge la 83%. Asocierea unui IMC
mai mare cu hipertensiunea arterială are ca efect creşterea mai
mare a masei ventriculului stâng 20 . În obezitatea necomplicată,
fără hipertensiune arterială, disfuncţia diastolică este de obicei
uşoară şi cu presiuni de umplere normale 21 şi nu pare ca
modificările structurale şi funcţionale enumerate mai sus ar
avea un caracter progresiv.
Când subiecţii au fost împărţiţi în funcţie de pattern-ul
geometriei ventriculului stâng am constatat că la hipertensivi
remodelarea cardiacă este prezentă chiar din stadiile iniţiale al e
disfuncţiei diastolice, în special sub forma creşterii masei
ventriculului stâng, fără îngroşarea pereţilor. Cu cât este mai
mare masa ventriculului stâng, cu atât mai severă este
disfuncţia diastolică. Hipertensivii care au avut cele mai mari
mase ventriculare concomitent cu cei mai groşi pereţi au avut şi
cel mai sever grad de disfuncţie diastolică, cu presiuni de
umplere crescute, asociind şi dilatare semnificativ mai mare a
atriului stâng. Toţi parametrii remodelării cardiace (masa
32
ventriculară, grosimile septului interventricular şi a peretelui
posterior al venriculului stâng şi volumul atriului stâng) sunt
din ce în ce mai modificaţi odată cu alterarea progresivă a
funcţiei diastolice.
În concordanţă cu rezultatele unor studii anterioare în
populaţia generală 22,23 am demonstrat deasemenea că alterarea
relaxării ventriculului stâng, reflectată de rapoartele E/A si
E’/A’ scade substanţial la hipertensivi comparativ cu
normotensivii şi scade şi cu vârsta atât la normotensivi cât şi la
hipertensivi. Dar hipertensiunea arterială este un factor care
creşte semnificativ alterărilor diastolice. În primul rând, toţi
parametrii diastolici au fost influenţaţi de vârstă, în sensul
scăderii funcţiei diastolice odată cu înaintarea în vârstă şi
independent de geometria ventriculară. De două ori mai mulţi
hipertensivi peste 60 ani au raport E/A <0,8 faţă de
normotensivii peste 60 ani.
Măsurătorile realizate pe fluxul Doppler transmitral şi pe
Doppler-ul tisular al inelului mitral pot să reflecte atât relaxarea
anormală cât şi presiunile de umplere crescute în ventriculul
stâng.
Vitezele E’ au scăzut progresiv odată cu categoria de
vârstă atât la normotensivi cât şi la hipertensivi, datorită
scăderii “fiziologice” a funcţiei diastolice a ventriculului stâng
odată cu înaintarea în vârstă. Hipertensivii au avut însă scăderi
mult mai accentuate ale E’ faţă de normotensivii de aceeaşi
vârstă, sugerând o funcîie diastolică mai alterată din cauza
modificărilor structurale miocardice secundare hipertensiunii
arteriale.
Raportul E/E’ a fost semnificativ mai mare la hipertensivi
indicând deasemenea o disfuncţie diastolică mai severă la
aceştia, la toate grupele de vârstă.
Cele mai mici viteze E’ s-au înregistrat la hipertensivii
cu hipertrofie ventriculară, ceea ce nu a fost valabil şi pentru
vitezele E. Această concluzie este susţinută şi de rezultatele
altui studiu care arată ca parametrii Doppler tisular, respectiv
viteza E’, se corelează mai bine cu remodelarea cardiacă decât
parametrii Doppler clasici 24 . Mai mult, valorile E’ au fost mai
mici la hipertensivii cu geometrie normală faţă de normotensivii
cu geometrie normală, pe când parametrii Doppler clasici nu au
33
diferit semnificativ. Acest rezultat arată că relaxarea este
alterată la hipertensivi chiar în absenţa remanierilor structurale
ventriculare “masurabile” (cum sunt grosimea pereţilor şi masa
ventriculară), şi aduce un argument pentru existenţa
modificărilor microscopice intramiocardice ce nu pot fi
cuantificate macroscopic, dar care alterează funcţia diastolică a
ventriculului stâng inclusiv la hipertensivii cu inima
ecocardiografic normală. Pe de altă parte, Doppler-ul tisular
este metoda capabilă să evidenţieze cele mai precoce anomalii
ale relaxării. Viteza E’ s-a dovedit în această cercetare cea mai
sensibilă măsurătoare a relaxării ventriculului stâng, fiind mult
mai mica la hipertensivi faţă de normotensivi. Rezultatele
recente ale substudiului ASCOT au arătat valoarea prognostică
a acestei metode 25 la hipertensivi dar nu sunt studii care să
coreleze E’ cu geometria ventriculară sau care să evalueze E’ la
hipertensivii fără hipertrofie sau la cei cu geometrie normală.
Mai mulţi autori au arătat că vitezele excursiilor sistolice
ale inelului mitral (MAPSE) şi vitezele sistolice de vârf ale
inelului mitral (S’) sunt semnificativ mai mici la pacienţii cu
insuficienţă cardiacă diastolică decât la subiecţii de aceleaşi
vârste din lotul de control, deşi mai mari decât ale celor cu
insuficienţă cardiacă sistolică 26,27 .
În această cercetare am măsurat cei doi indecşi sistolici
la toţi pacienţii şi am constatat căla hipertensivi atât MAPSE
cât şi S’ au fost semnificativ mai mici decât la normotensivi,
semnificând o alterare incipientâ a funcţiei sistolice. Vitezele S’
au fost mai mici la toţi hipertensivii cu geometrie anormală dar
au avut cele mai mici valori la hipertensivii cu hipertrofie
ventriculară (masa ventriculară crescută). Raportate la
disfuncţia diastolică, vitezele S’ au fost semnificativ mai mici
la cei cu disfuncţie diastolică gradele III si II, cu presiuni de
umplere crescute (dovedite prin E/E’ lateral ≥12 si prin manevra
Valsalva la cei cu E/E’ lateral =8-12) fata de cei fara disfunctie
diastolica si fata de cei cu disfunctie diastolica gradul I si
evident, fata de normotensivi. Până acum un singur grup de
cercetatori italieni a comunicat în 2009 rezultate similare cu
cele obţinute în acest studiu, în legătură cu valorile MAPSE şi
S’ la hipertensivi 28,29 , concluzionând că la pacienţii hipertensivi
cu disfuncţie diastolică severă, cu presiuni de umplere crescute
34
(E/E’ mediat ≥13), se asociază disfuncţia sistolică longitudinală a
ventriculului stâng şi că există o asociere între hipertrofia
concentrică a ventriculului stâng şi scăderea funcţiei sistolice
longitudinale la această categorie de hipertensivi. Rezultate
similare am obtinut la evaluarea MAPSE si S’ nu doar la
hipertensivi ci si la toti pacientii inclusi in studiu, normotensivi
si hipertensivi.
Limitele studiului.
Mai întâi pacienţii hipertensivi incluşi în cercetare au
fost selecţionaţi dintre cei evaluaţi în Institutul de Boli
Cardiovasculare “Prof. dr. George I. M.Georgescu” din Iaşi
care este o instituţie terţiară. Aici sunt trimişi hipertensivi cu
factori de risc asociaţi, care pun probleme de conduită
terapeutică, cu valori ale TA considerate refractare la tratament.
Din această cauză este posibil ca prevalenţa remodelării
structurale a ventriculului stâng şi disfuncţia diastolică în acest
studiu să fie mai mari decât într-o populaţie de hipertensivi
aflată în evidenţa unui cabinet de medicină generală.
Am acoperit un spectru de vârste între 34 şi 79 de ani.
Deşi acesta este în general eşantionul de vârste care include cei
mai mulţi hipertensivi, evaluat şi în alte studii, lipseşte un
eşantion de hipertensivi tineri, între 18 şi 34 de ani. Prevalenţa
hipertensiunii arteriale la aceste vârste este însă mică (4-11%
conform unui studiu Framingham menţionat anterior).
În al doilea rând am folosit manevra Valsalva pentru
diagnosticul presiunilor de umplere crescute în ventriculul
stâng. O limită a acestei metode constă în faptul că absenţa
modificărilor raportului E/A conform criteriilor de pozitivitate
nu exclude existenţa unor presiuni de umplere crescute. Din
acest motiv este posibil ca o parte din subiecţii cu disfuncţie
diastolică gradul II să fi fost încadraţi în grupul cu funcţie
diastolică normală, deci să fi subevaluat prezenţa unui grad mai
sever de disfuncţie diastolică. O altă modalitate de apreciere a
presiunilor de umplere la subiecţii cu FEVS păstrată ar fi putut
fi măsurarea vitezei şi duratei undei AR a fluxului venos
pulmonar prin metoda Doppler pulsat. Dezavantajul acestei
metode constă în dificultatea obţinerii unei înregistrări, mai ales
a undei A R , prin ecocardiografie transtoracică, la toţi sau măcar
la marea majoritate a pacienţilor. Din acest motiv nu am putut
35
să o utilizăm în studiu. O evaluare invazivă (cu riscuri,
costisitoare) a presiunilor de umplere nu se justifică la
hipertensivii necomplicaţi.
În al treilea rând nu am cuantificat simptomele şi
semnele de insuficienţă cardiacă şi nici markerii biochimici
BNP şi NT-proBNP la subiecţii evaluaţi. La pacienţii cu
insuficienţă cardiacă şi FEVS păstrată, indicii relaxării precoce
a ventriculului stâng se corelează cu valorile NT-proBNP 30 şi
variază deasemenea cu gradul disfuncţiei diastolice 31 . Oricum,
toţi subiecţii din acest studiu au fost ambulatori şi apţi fizic de a
se deplasa pentru examinare.

Rezultatele obţinute in aceasta cercetare au fost

concordante cu aşteptările şi constituie o validare internă a
studiului.

8. CONCLUZII
Concluziile finale ale acestei cercetari sunt:
1. Această cercetare a demonstrat corelaţia strânsă care există
între remodelarea ventriculului stâng, şi în special a hipertrofiei
ventriculare cu prezenţa şi severitatea disfuncţiei diastolice la
subiecţii cu hipertensiune arterială necomplicată. Relevanţa
clinică a acestui rezultat este că dacă la un hipertensiv cu
hipertrofie ventriculară aspectul fluxului transmitral pare a fi
normal, de fapt acesta are presiuni de umplere crescute şi poate
foarte uşor să dezvolte fenomene de insuficienţă ventriculară
stângă, chiar edem pulmonar acut.
2. Un alt aspect important al rezultatelor acestei cercetări este
că ne permite să recunoaştem că disfuncţia diastolică există încă
din stadiile precoce de evoluţie a hipertensiunii arteriale,
înainte de apariţia oricăror modificări structurale cardiace
(geometrie normală a ventriculului stâng) şi deasemenea în
stadiile precoce ale adaptării structurale cardiace (sub forma
remodelării concentrice). Aceste rezultate sugerează existenţa
anomaliilor microscopice intramiocardice înaintea apariţiei
modificîrilor structurale cardiace. Odată cu progresia proceselor
de remodelare şi a hipertrofiei ventriculului stâng funcţia
diastolică se deteriorează progresiv.

36
3. Modificările indicilor diastolici Doppler tisular se corelează
mai bine cu parametrii ecocardiografici ai remodelării faţă de
indicii Doppler clasici. Doppler-ul tisular este esenţial pentru
depistarea pe cale neinvazivă a subiecţilor cu presiuni de
umplere crescute, mai expuşi să dezvolte simptome de
insuficienţă cardiacă decât cei cu presiuni de umplere normale.
4. Subiecţii obezi şi cei vârstnici asociază mai frecvent
hipertensiune arterială, hipertrofie ventriculară şi disfuncţie
diastolică. Dar nici vârsta înaintată, nici obezitatea nu sunt
suficiente pentru a justifica o disfuncţie diastolică la aceste
categorii de pacienţi. Întotdeuna trebuie căutate alte cauze, cum
este în acest studiu hipertensiunea arterială, mai ales dacă există
şi semne de remodelare cardiacă. Vârstnicii au mai multe
simptome de insuficienţă cardiacă legate de disfuncţia
diastolică. De aceea la această categorie de pacienţi trebuie avut
în vedere rolul disfuncţiei diastolice în contextul mecanismelor
de răspuns şi de adaptare a reflexelor cardiopulmonare la efort
şi la ortostatism, ceea ce face ca mecanismele
vasoconstrictoare, care de obicei sunt păstrate la hipertensivii
fără disfuncţie diastolică sau cu disfuncţie diastolică uşoară, să
fie necorespunzătoare datorită unei umpleri ventriculare
insuficiente. Aceste particularităţi fac ca hipertensivul vârstnic
să fie un pacient fragil, a cărui simptome să se poată agrava în
condiţiile unui tratament antihipertensiv adecvat.
5. Disfuncţia diastolică apare precoce în cadrul evoluţiei
cardiopatiei hipertensive.
6. Funcţia sistolică longitudinală a ventriculului stâng este
scăzută la hipertensivii cu hipertrofie ventriculară şi se asociază
cu disfuncţia diastolică cu presiuni de umplere crescute. În
acest sens, cercetarea mea are relevanţă clinică şi din
perspectivea riscului de insuficienţă cardiacă pe care îl au
pacienţii cu hipertensiune arterială, atât prin disfuncţie
diastolică severă cât şi prin progresia disfuncţiei sistolică.
Hipertensivii cu disfuncţie diastolică severă şi presiuni de
umplere crescute au risc mare de a dezvolta dispnee şi chiar
edem pulmonar acut. Am arătat că disfuncţia sistolică
incipientă, sub forma scăderii scurtării longitudinale a
ventriculului stâng, este prezentă la hipertensivi, în special la
cei cu hipertrofie ventriculară stângă şi la cei cu disfuncţie
37
diastolică cu presiuni de umplere crescute. Putem specula că
evoluţia cardiopatiei hipertensive, de la stadiul cu FEVS
păstrată la cel cu FEVS scăzută se face trecând prin etapa
intermediară de disfuncţie diastolica.
7. Diagnosticul disfuncţiei diastolice a ventriculului stâng
rămâne o “provocare” pentru ecocardiografist. Chiar şi vitezele
E’ ale inelului mitral lateral, obţinute prin Doppler tisular, ar
trebui interpretate ţinând cont de vârsta subiectului, cu
integrarea lor în contextul clinic (sănătos sau cu afecţiune
cardiacă) şi al structurii cardiace a pacientului examinat, pentru
a evita subestimarea disfuncţiei diastolice la pacienţii sub 60
ani şi o supraestimare la cei cu vârste peste 60 ani.

38
9. BIBLIOGRAFIE SELECTIVA
1
European Study Group on Diastolic Heart Failure: How to
diagnose diastolic heart failure. Eur Heart J 1998; 19: 990-1003.
2
Fouad FM, Slominski JM, Tarazi RC. Left ventricular diastolic
function in hypertension: relation to left ventricular mass and
systolic function. J Am Coll Cardiol 1984; 3: 1500-1506.
3
Iriarte MM, Murga N, Sagastagoitia JD, Morillas M, Boveda J,
Molinero E, et al.Classification of hypertensive cardiomyopathy.
Eur Heart J 1993;14(Suppl J):95-101
4
Koren MJ et al. Relation of left ventricular mass and geometry
to morbidity and mortality in uncomplicated essential
hypertension. Ann Intern Med 1991;114
5
Muiesan ML et al. Association of change in left ventricular
mass with prognosis during long-term antihypertensive
treatment. J Hypertens 1995;13(10): 1091-1095
6
Schillaci G et al. Prognostic significance of left ventricular
diastolic dysfunction In essential hypertension. J Am Coll
Cardiol 2002; 39(12): 2005-2011
7
De Simone G et al. Does information on sistolic and diastolic
function improve prediction of a cardiovascular event by left
ventricular hypertrophy In arterial hypertension? Hypertens
2010; 56: 56-99
8
Sharp ASP et al. Tissue Doppler E/E’ ratio is a powerful
predictor of primary cardiac events in a hypertensive
population: an ASCOT substudy. Eur Heart J 2010; 31(6): 747-
752.
9
Lang RM, Bierig M, Devereux RB et al. Recommendations for
chamber quantification. Eur J Echocardiography 2006; 7: 79-
108.
10
Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC et al. Recommendations for
the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by
Echocardiography. Eur J Echocardiogr 2009; 10: 165-193.
11
Correra de Sa DD, Hodge DO, Slusser JP et al. Progression of
preclinical diastolic dysfunction to the development of symptoms.
Heart 2010; 96(7): 528-532.

39
12
Rosa EC, Moyses VA, Rivera I et al. Left ventricular diastolic
function in essential hypertensive patients. Influence of age and
left ventricular geometry. Arq Bras Cardiol 2002; 78:472-477.
13
Conrady AO, Rudomanov OG, Zaharov DV et al. Prevalence
and determinants of left ventricular hypertrophy and remodeling
patterns in hypertensive patients: the St. Petersburg study. Blood
Press 2004;13(2): 101-109.
14
Devereux RB, Lutas EM, Casale PN. Standardization of M-
mode echocardiographic left ventricular anatomic measurements.
J Am Coll Cardiol 1984; 4: 1222-1230.
15
Levy D, Garrison RJ, Savage DD, Kannel WB, Castelli WP.
Prognostic implications of echocardiographically determined left
ventricular mass in the Framingham Heart Study. N Engl J Med
1990; 322: 1561-1566.
16
Gerdts E, Roman MJ, Palmieri V et al. Impact of age on left
ventricular hypertrophy regression during antihypertensive
treatment with losartan or atenolol. J Human Hypertens 2004; 18:
417-422.
17
Zhang Yi, Safar ME, Iaria P et al. Prevalence and prognosis of
left ventricular diastolic dysfunction in the elderly: the
PROTEGER study. Am Heart J 2010; 160(3): 471-478
18
Lakatta EG, Levy D. Arterial and cardiac aging: major
shareholders in cardiovascular disease enterprises. Part I: Aging
arteries: a “set up” for vascular disease. Circulation 2003; 107:139-
146.
19
Turkbey EB, McClelland RL, Kronmal RA et al. The impact of
obesity on the left ventricle: the Multi-Ethnic Study on
Atherosclerosis (MESA). J Am Coll Cardiol Img 2010; 3: 266-
274.
20
Conrady A, Rudomanov O, Yakolevleva O, Zakharov D.
Prevalence of different left ventricular remodeling patterns in
hypertensive patients according to new ASE criteria (abstract). J
Hypertension 2010; 28(e-supplA): e589-e590.
21
Powell BD, Redfield MM, Bybee KA, Freeman WK, Rihal CS.
Association of obesity with left ventricular remodeling and
diastolic dysfunction in patients without coronary artery disease.
Am J Cardiol 2006; 98(1): 116-120.

40
22
Abhayaratna W, Marwick TH, Smith WT, Becker NG.
Characteristics of left ventricular diastolic dysfunction in the
community: an echocardiographic survey. Heart 2006; 92: 1259-
1264.
23
Schirmer H, Lunde P, Rasmussen K. Mitral flow derived
Doppler indices of left ventricular diastolic function in a general
population. Tromsø study. Eur Heart J 2000; 21: 1376-1386.
24
Pavlopoulos H, Grapsa J, Stefanadi E, Kamperidis V,
Philippou E et al. The evolution of diastolic dysfunction in the
hypertensive disease. Eur J Echocardiography 2008; 9: 772-778.
25
Sharp ASP, Tapp RJ, Thom SAM et al. Tissue Doppler E/E’
ratio is a powerful predictor of primary cardiac events in a
hypertensive population: an ASCOT substudy.Eur Heart J 2010;
31(6): 747-752.
26
Yip G, Wang M, Zhang Y et al. Left ventricular long axis
function in diastolic heart failure is reduced in both diastole and
systole: time for a redefinition. Heart 2002; 87: 121-125.
27
Baicu CF, Zile MR, Aurigemma GP et al. Left ventricular
systolic performance, function and contractility in patients with
diastolic heart failure. Circulation 2005; 111: 2306-2316.
28
Dini FL, Nistri S, Ballo P, Buralli S, Badano L et al.
Association between left ventricular diastolic dysfunction and
systolic longitudinal impairment in 1415 patients with arterial
hypertension: the SPHERE study (abstract).
http://spo.escardio.org / Abstract.
29
Dini FL, Nistri S, De Gregorio C, Badano L, Di Bello V et al.
Left ventricular longitudinal impairment is associated with
advanced diastolic dysfunction in patients with arterial
hypertension: the SPHERE study. Eur J Heart Fail 2009;
8(Suppl), Abstract 398.
30
Mungala VK, Burnett JCJ, Redfield MM. The natriuretic
peptides in cardiovascular medicine. Curr Probl cardiol 2004;
29: 707-769.
31
Ceyhan C, Unal S, Yenisey C, Tekten T, Ceyhan FBO. The
role of N-terminal pro-brain natriuretic peptide in the evaluation
of left ventricular diastolic dysfunction: correlation with
echocardiographic indexes in hypertensive patients. Int J
Cardiovasc Imaging 2008; 24: 253-259.
41
10. LISTA LUCRARILOR PUBLICATE

 Rodica Radu, Cătălina Arsenescu-Georgescu. Disfuncţia

diastolică la pacienţii cu hipertensiune arterială. Progrese în
Cardiologie 2010, ed. D. Deleanu. T3 Info 2010 : p. 201-211.
[ISSN : 1843-3731] (editură acreditată cod CNCSIS 302).

 Rodica Radu, Stătescu Cristian, Cătălina Arsenescu-

Georgescu. Funcţia diastolică a ventriculului stâng la
pacienţii cu hipertensiune arterială necomplicată. Medicina
Interna 2011 ; 3 : 13-18.

42