Dx de Enfermería: Riesgo del nivel de glucemia inestable relacionado a alteración del estado mental, gestión inadecuada de la diabetes 00179
NOC: nivel de glucemia 2300 NIC: manejo de la hiperglucemia 2120
CODIGO Indicadores 1 2 3 4 5 Actividades de intervención Ejecución FUNDAMENTO CIENTIFICO 230001 Concentración sanguínea P X Vigilar los niveles de glucosa en M T Verificar con frecuencia los niveles de azúcar en de glucosa sangre la sangre (glucemia) y anotar los resultados le 230007 Glucosa en la orina X Realizar balance hídrico M T dirá qué tan bien está manejando usted la Identificar las causas probables de la M T diabetes. hiperglucemia Para realizar el cálculo del balance hídrico se cuantifican los ingresos y pérdidas corporales por diferentes vías para establecer un balance en un EVALUACION 1 Actividades de colaboración período determinado de tiempo no mayor de 24 OPA horas. Concentración X Administrar insulina previa prescripción medica sanguínea de glucosa Control de funciones vitales Las bases del tratamiento de la diabetes dependen del equilibrio de tres factores: la alimentación, los Glucosa en la orina X fármacos (antidiabéticos orales o insulina). Cualquier modificación en estos tres pilares puede desencadenar una hiperglucemia Dx de Enfermería: Deterioro de la eliminación urinaria evidenciado por disuria relacionado a deterioro sensitivo motor, infección del tracto urinario 00016
NOC: eliminación urinaria 0503 NIC: Manejo de la eliminación urinaria 0590
50301 Patrón de eliminaciónP X Controlar periódicamente la M T En la orina se elimina la mayor parte del exceso 50303 Cantidad de orina X eliminación urinaria, incluyendo la de agua del cuerpo, como consecuencia, en la 50334 Retención urinaria X frecuencia, constancia, olor, color ingestión de líquido y el volumen que se pierde Observar si hay signos y síntomas de M T por otras vías afectará la cantidad y por lo general retención urinaria también la frecuencia de eliminación urinaria Identificar factores que contribuyen a M T Los síntomas de la retención urinaria incluyen episodios de incontinencia los siguientes: Dificultad para comenzar a orinar.
EVALUACION 1 Actividades de colaboración la pérdida involuntaria de orina que constituye un
OPA Controlar funciones vitales problema social e higiénico objetivamente Patrón de eliminación X verificar el estado de conciencia del paciente demostrable. Se puede manifestar en diferentes Cantidad de orina X administrar diuréticos previa prescripción medica circunstancias, con varios niveles de severidad y Retención urinaria X en relación con etiologías distintas. Afecta a un gran número de personas Dx de Enfermería: Estreñimiento evidenciado por disminución de la frecuencia de las deposiciones, distención abdominal, ruidos hidroaéreos hipoactivos relacionado a deterioro neurológico (ACV Isquémico) 00011
NOC: eliminación intestinal 0501 NIC: manejo del estreñimiento 0450
CODIGO Indicadores 1 2 3 4 5 Actividades de intervención Ejecución FUNDAMENTO CIENTIFICO 50101 Patrón eliminación P X Vigilar signos y síntomas de M T El estreñimiento ocurre cuando una persona tiene 50102 Control de movimientos estreñimiento la sensación de tener la necesidad de evacuar el intestinales X Comprobar movimientos intestinales, M T intestino, pero no puede. Aparece cuando el 50104 Cantidad de heces en incluyendo frecuencia, consistencia, cuerpo absorbe más agua o envía señales a los relación a la dieta X forma volumen, color alimentos para que se desplacen por los intestinos 50108 Sangre en las heces X Identificar factores de riesgo (dieta, M T de forma más lenta 50110 estreñimiento X reposo en cama y dieta) El número de las deposiciones generalmente EVALUACION 1 Actividades de colaboración disminuye con la edad. El patrón más común es OPA Vigilar la existencia de peristaltismo una evacuación al día, pero este patrón se observa Patrón eliminación X Administrar dieta prescrita en menos del 50% de las personas. Por otra parte, Control de movimientos X Control de funciones vitales la mayoría de las personas son irregulares y no intestinales tienen evacuaciones todos los días o el mismo Cantidad de heces en X número de evacuaciones intestinales al día relación a la dieta X estreñimiento X Dx de Enfermería: Riesgo de perfusión gastrointestinal ineficaz relacionado a accidente cerebro vascular (ACV Isquémico), enfermedad renal crónica 00202
40402 Diuresis P X Valoración global de la circulación M T La sangre es un fluido viscoso y circula en flujo 40405 Ruidos intestinales X periférica laminar (perfil parabólico). Las capas más 40413 Distención abdominal X Monitorizar el estado cardiovascular M T externas en contacto con la pared son más lentas, Controlar el abdomen para los M T siendo más rápidas las centrales, si el vaso es muy indicadores de una disminución de la estrecho las capas centrales estarán muy cerca de perfusión la pared y se verán frenadas, y viceversa, en vasos grandes las capas centrales están separadas y fluirán con mayor rapidez. EVALUACION 1 Actividades de colaboración Las manifestaciones clínicas de las infecciones OPA Valorar el estado de conciencia potencialmente mortales son diversas; pueden ser Diuresis X Control de funciones vitales sutiles o manifestaciones localizadas o Ruidos intestinales X sistémicas. Distención abdominal X Dx de Enfermería: Deterioro de la integridad de la piel evidenciado por alteración de la integridad de la piel relacionado a factor mecánico (inmovilidad física), alteración sensorial diabetes mellitus 00046 NOC: curación de herida por primera vez 1102 NIC: cuidados de la herida 3660 CODIGO Indicadores 1 2 3 4 5 Actividades de intervención Ejecución FUNDAMENTO CIENTIFICO 110205 Secreciones P X Controlar las características de la M T Es toda pérdida de continuidad en un tejido: Piel, serosanguinolenta de la herida controlando color tamaño, olor fascia, músculo, hueso, tendones, y vasos herida Limpiar con solución salina normal o M T sanguíneos, secundaria a un traumatismo. Como 110208 Eritema cutáneo X un limpiador no toxico consecuencia de la agresión de este tejido existe circulante Reforzar el apósito si es necesario M T riesgo de infección. Las heridas pueden ser 110211 Olor de la herida X Inspeccionar la herida cada vez que se M graves en función de una o varias de estas
realice el cambio de vendaje características
EVALUACION 1 Actividades de colaboración
El agua se usa con frecuencia para limpiar las OPA Curación de herida heridas y prevenir la infección. Puede utilizarse agua Secreciones Balance hídrico corriente, destilada, agua fría previamente hervida o serosanguinolenta de Control de funciones vitales solución salina (agua salada). El uso de agua la herida Cambio de apósitos corriente para limpiar heridas agudas en adultos no Eritema cutáneo aumenta la tasa de infección; sin embargo, no hay circulante pruebas sólidas de que la limpieza por si sola sea Olor de la herida mejor que la ausencia de limpieza.