CRITERIILE DE CLASIFICARE, DE ACTIVITATE SI DE REMISIUNE

IN ARTRITA REUMATOIDA

CRITERIILE DE CLASIFICARE ALE ARTRITEI REUMATOIDE

CRITERIILE DE CLASIFICARE ACR 1987
CRITERIUL DEFINITIA
1. Redoara matinala Redoarea matinala in si in jurul articulatiilor, care dureaza cel putin
1 ora inainte sa se amelioreze maximal.
2. Artrita a 3 sau mai Cel putin 3 arii articulare sunt afectate simultan cu tumefactie de
multor arii articulare parti moi sau colectii lichidiene observate de catre medic. Cele 14
arii posibile sunt IFP, MCF, RCC, coate, glezne, genunchi si MTF
dreapta si stinga

3. Artrita a mainilor Cel putin 1 arie tumefiata ( asa cum a fost definite mai sus) la
nivelul RCC, MCF sau IFP
4. Artrita simetrica Afectarea simultana a acelorasi arii articulare ( asa cum a fost
definite la 2) stanga, dreapta ( afectarea bilaterala a IFP, MCF sau
MTF este acceptabila fara sa fie simetrie absoluta)
5. Noduli reumatoizi Noduli subcutanati deasupra proeminentelor osoase sau suprafetelor
extensoare sau in regiunile juxtaarticulare observate de catre medic.
6. Factorul reumatoid Demonstrarea prezentei factorului rheumatoid seric
seric
7. Modificari radiologice Modificari radiologice tipice de artrita reumatoida pe radiografia A-
P de maini care trebuie sa includa eroziuni sau dacalcificarea
localizata in vecinatatea articulatiilor afectate.

Pacientii au artrita reumatoida daca sunt satisfacute cel putin 4 din cele 7 criterii, iar criteriile 1-4
trebuie sa fi fost prezente cel putin 6 saptamani [Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, McShane
DJ, Fries JF, Cooper NS, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for
the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988;31:315-324].
Din 1987 diagnosticul de artrita reumatoida se sprijinea pe criteriile de clasificare ACR din 1987
adica pe persistenta simptomelor articulare. Dat fiind faptul ca aceste criteria de clasificare nu au
reusit sa identifice pacientii cu artrita precoce care necesitau interventii terapeutice precoce cu
scopul de a reduce distructiile articulare ireversibile si invaliditatea a determinat revizuirea
acestor criteria.
 CRITERIILE DE CLASIFICARE ACR/EULAR 2010
Criteriile de clasificare ACR/EULAR 2010 pentru artrita reumatoida au fost dezvoltate cu scopul
de a identifica pacientii cu artrita neexplicata in cel putin o articulatie periferica, artrita cu o
durata scurta a simptomelor care ar beneficia de o interventie terapeutica precoce [Aletaha D,
Neogi T, Silman AJ, Funovits J, Felson DT, Bingham CO 3rd, et al. 2010 Rheumatoid arthritis
classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against
Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum. 2010;62(9):2569-81].
NB: Criteriile ACR/EULAR 2010 se vor aplica acelora care:
1) Au cel putin 1 articulatie cu sinovita clinic definite;
2) Au sinovita care nu este explicata de alta boala ( lupus, artrita psoriazica, guta).
NB: Criteriile ACR/EULAR 2010 constituie un scor care se compune din urmatoarele
componente ( scor maxim posibil = 10):
 Afectarea articulara
 Rezultatele testelor serologice
 Rezultatele reactantilor de faza acuta
 Durata semnelor si a simptomelor raportata de pacient
Afectarea articulara = durere si tumefactie la examenul fizic ( prezenta sinovitei poate fi
confirmata prin studii imagistice).
 0 puncte = 1 articulatie mare (umar, cot, sold, genunchi, glezna)
 1 punct = 2-10 articulatii mari
 2 puncte=1-3 articulatii mici (cu sau fara afectarea articulatiilor mari):
MCF, IFP, MTF2-5, IF police, pumni
 3 puncte = 4-10 articulatii mici ( cu sau fara afectarea articulatiilor mari)
 5 puncte = mai mult de 10 articulatii ( cel putin 1 articulatie mica plus
orice combinatie de articulatii mari cu articulatii mici sau articulatii
precum articulatia temporomandibulara, acromioclaviculara sau
sternoclaviculara.
Este necesar cel putin 1 test serologic pentru clasificarea AR!
 0 puncte = FR negativ si Ac anti CCP negativi
 2 puncte = FR slab pozitiv sau Ac anti CCP slab pozitivi
 3 puncte = FR inalt pozitiv sau Ac anti CCP inalt pozitivi
NB: Rezultatul serologiei este definit in UI. Un rezultat este considerat negativ daca valoarea
nu depaseste limita superioara a normalului. Un rezultat este considerat slab pozitiv daca
valoarea depaseste limita superioara a normalului dar este < de 3 X limita superioara a
normalului. Un rezultat este considerat inalt pozitiv daca valoarea depaseste de peste 3 ori
limita superioara a normalului. Atunci cand rezultatul pentru FR este disponibil numai ca
pozitiv sau negativ el va fi incadrat ca FR slab pozitiv.
Pentru clasificare este nevoie de cel putin un test pentru reactantii de faza acuta: VSH si/sau
CRP.
 0 puncte = CRP normal si VSH normal
 1 punct = CRP anormal sau VSH anormal
Pentru durata semnelor sau simptomelor de sinovita in articulatiile afectate asa cum sunt ele
raportate de catre pacient :
  0 puncte = < de 6 saptamani
 1 punct = > sau = 6 saptamani
NB: Un scor de 6/10 sau mai mare = AR definita
NB: Un scor < de 6//10 necesita reevaluare in timp
NB: Daca pacientii au déjà modificari erosive caracteristice AR aplicarea acestor criterii nu este
necesara deoarece ei indeplinesc definitia de AR.
INSTRUMENTELE DE MASURA ALE ACTIVITATII BOLII ACR 2012

[Anderson J, Caplan L, Yazdany J, Robbins ML, Neogi T, Michaud K, Saag KG, O’Dell JR,
Kazi S: Rheumatoid Arthritis Disease Activity Measures: American College of Rheumatology
Recommendations for Use in Clinical Practice. Arthritis Care &Research 2012;64(5):640-647]

 Instrumente compozite pentru pacient:

1) Scala de activitate a bolii pentru pacient : scala 0-10

2) Scala de activitate a bolii pentru pacient II: scala 0-10

3) RAPID-3 ( index pentru evaluarea de rutina a pacientului inainte de a fi vazut

de clinician): 2 scale 0-10 (una pentru evaluarea globala a bolii de catre
pacient, una pentru durere ) + scorul chestionarului multi-dimensional de
evaluare a sanatatii – Multi-Dimensional Health Assessment Questionnaire
( scor 0-30); [ Pincus T, Swearingen CJ, Bergman M, Yazici Y: RAPID3
(Routine Assessment of Patient Index Data 3), a rheumatoid arthritis index
without formal joint counts for routine care: proposed severity categories
compared to disease activity score and clinical disease activity index
categories J Rheumatol. 2008;35(11):2136-47]. Chestionarul RAPID-3 si
calculatorul electronic pot fi vizualizate si descarcate de pe site-ul :
www.rheumatology.org/Practice/Clinical/Quality/RAPID3

Activitatea
bolii
evaluata cu
RAPID-3
Interval Remisie Scazuta Moderata
0-10 0 - 1.0 > 1.0 - 2.0 > 2.0 - 4.0

 Instrumente compozite pentru pacient si medic: CDAI (clinical disease activity

index): scale, 0-76 = nr artic dureroase(28) + nr artic tumefiate(28) + EGP + EGM
[ Aletaha D, Nell VP, Stamm Tet al.: “Acute phase reactants add little to composite
disease activity indices for rheumatoid arthritis: validation of a clinical activity score.”
Arthritis Research & Therapy 2005,7(4): R796–R806. ( poate fi vizualizat si descarcat de
pe www.rheumatology.org/Practice/Clinical/Quality/CDAI)
Articulatia Stanga
Dreapta
Dureroase Tumefiate Dureroase
Umar
Cot
Pumn
MCF1
MCF2
MCF3
MCF4
MCF5
IFP1
IFP2
IFP3
IFP4
IFP5
Genunchi
Total Dureroase Tumefiate

Evaluarea globala a activitatii bolii de catre pacient (EGP) (0-10): Considerand

toate modurile in care artrita va afecteaza, cat de bine va simtiti (pe o scala 0-10, unde 0= foarte
bine iar 10= foarte rau)
Evaluarea globala a activitatii bolii de catre medic (EGM) (pe o scala 0-10, unde
0= foarte bine iar 10= foarte rau)
Cum se calculeaza CDAI:

Variabila Interval
Scor articulatii dureroase (0-28)
Scor articulatii tumefiate (0-28)
Scor global pacient (0-10)
Scor global medic (0-10)
Adunati valorile de mai sus (0-76)
Activitatea bolii evaluata cu CDAI

Interval Remisie Scazuta Moderata

0-76 0.0 - 2.8 2.9 - 10.0 10.1-22.0

 Instrumente compozite cu teste de laborator, informatii ale medicului si pacientului:

 1) DAS 28 ( scorul de activitate a bolii cu 28 de articulatii) (VSH sau CRP):
scala 0-9.4
FORMULA:DAS28(4) = 0.56*sqrt(t28) + 0.28*sqrt(sw28) + 0.70*Ln(VSH)
+ 0.014*GH Referinta: http://www.das-score.nl; ( t= numarul
articulatiilor dureroase, sw= numarul articulatiilor tumefiate, GH-
evaluarea globala a pacientului); calculator online pe: http://www.4s-
dawn.com/DAS28/DAS28.html
Activitatea
bolii
evaluata cu
DAS

Interval Remisie Scazuta Moderata

0-9.4 <2.6 2.61-3,0 3.1-5.0

2) SDAI (simplified disease activity index) scala 0-86 cuprinde : nr artic

dureroase(28) + nr artic tumefiate(28) + EGP + EGM + protein C reactiva
( mg /dl) (0-10) [Aletaha D, Smolen J: The Simplified Disease Activity Index (
SDAI) and the Clinical Disease Activity Index (CDAI): A review of their
usefulness and validity in rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol
2005;23(Suppl39):S100-S108]

Articulatia Stanga
Dreapta
Dureroase Tumefiate Dureroase
Umar
Cot
Pumn
MCF1
MCF2
MCF3
MCF4
MCF5
IFP1
IFP2
IFP3
IFP4
IFP5
Genunchi
Total Dureroase Tumefiate
 Evaluarea globala a bolii de catre pacient: “Considerand toate modurile in care
artrita va afecteaza, cat de bine va simtiti ?” (pe o scala 0-10, unde 0= foarte bine iar 10= foarte
rau)

Evaluarea globala a activitatii bolii de catre medic (pe o scala 0-10, unde 0=
absenta iar 10= extreme de activa): "Cum evaluati actualmente activitatea bolii la pacientul
dumneavoastra?" (extreme: absenta – extrem de activa).

Cum se calculeaza SDAI:

Variabila Interval Valoare

Scor articulatii dureroase (0-28)
Scor articulatii tumefiate (0-28)
Scor global pacient (0-10)
Scor global medic (0-10)
Proteina C reactiva ( 0-10)
( mg/dl)
Adunati valorile de mai sus (0-86)

Activitatea
bolii
evaluata cu
SDAI

Interval Remisie Scazuta Moderata

0-86 0.0 - 3.3 3.4 - 11.0 11.1-26.0

MASURAREA PROGRESIEI BOLII

STADIALIZAREA CLINICO-RADIOLOGICA A ARTRITEI REUMATOIDE:
 Stadiul I (AR precoce) – Nu exista modificari distructive la examenul radiologic;
osteoporoza este posibila.
 Stadiul II ( progresie moderata) - Dovada radiologica a osteoporozei periarticulare cu
sau fara distructie osoasa subcondrala usoara; distructie usoara a cartilajului este posibila,
mobilitatea articulara este posibil limitata, dar nu sunt deformari articulare; atrofie
muscular adiacenta este prezenta; leziuni ale partilor moi extra-articulare sunt posibile
( ex, nodule, tenosinovita).
 Stadiul III ( evolutie severa) – Dovada radiologica a distructiei cartilaginoase si osoase
asociata cu osteoproza periarticulara; deformare articulara ( ex, subluxatie, deviatie
ulnara sau hiperextensie) fara anchiloza osoasa sau fibroasa; atrofia musculara este
intinsa, leziuni ale partilor moi extra-articulare sunt posibile ( ex, nodule, tenosinovita).
  Stadiul IV ( progresie terminala) – prezenta anchilozei fibroase sau osoase asociata cu
criterii de stadiul III.
STADIALIZAREA FUNCTIONALA A ARTRITEI REUMATOIDE:
 Clasa I-a – Capabil complet sa efectueze activitatile zilnice
 Clasa a II a – Capabil sa efectueze activitatile obisnuite de autoingrijire si activitatile
vocationale, dar limitat in efectuarea activitatilor avocationale
 Clasa a III a – Capabil sa efectueze activitatile obisnuite de autoingrijire, dar limitat in
efectuarea activitatilor vocationale si avocationale.
 Clasa a IVa – Limitat in capacitatea de a efectua activitatile de autoingrijire, vocationale
si avocationale.
CRITERII ACR/EULAR 2011 PENTRU REMISIUNE IN ARTRITA
REUMATOIDA ( DEFINITIA BOOLEAN)
In orice moment, pacientul trebuie sa satisfaca toate criteriile urmatoare :
 Numarul articulatiilor dureroase ≤1 1
 Numarul articulatiilor tumefiate ≤1 1
 Proteina C reactiva ≤1 mg/dl
 Evaluarea globala a pacientului ≤1 (pe o scala 0 - 10) 2
1
Pentru numarul articulatiilor dureroase si tumefiate utilizarea numaratoarei numai a 28 de
articulatii poate pierde din vedere articulatiile picioarelor si gleznele motiv pentru care in
aprecierea remisiunii acestea din urma vor fi evaluate.
2
Pentru evaluarea remisiunii se sugereaza scala analoaga vizuala 0-10 ( unde 0 este cel mai bun
scor – foarte bine si 10 cel mai rau scor – foarte rau ). Intrebarea la care trebuie sa raspunda
pacientul este : "Considerand toate modurile in care v-a afectat artrita, cum apreciati ca este
artrita astazi ? " Pentru evaluarea globala a medicului : "Cum evaluati actualmente activitatea
bolii la pacientul dumneavoastra?" (extreme: absenta – extrem de activa).
CRITERII ACR/EULAR 2012 PENTRU REMISIUNE IN ARTRITA
REUMATOIDA
 PAS ( scala de activitate pentru pacient) si PAS-II – Remisie: 0.00-0.25
 RAPID-3 – Remisie: 0-1.0
 CDAI (scale, 0-76), Remisie: < 2.8
 DAS28 (VSH sau CRP) (scale, 0-9.4) – Remisie: <2.6
 SDAI (scale, 0-86) – Remisie < 3.3