Unii autori [113, 197] indic&’ dependenta fracturilor wplastice” de for- rma sectiunii transversale a coastei. Pentru coastele de forma aplatizati este caracteristic’ deformarea sub form de ,uluc”, in timp ce pentru cele de forma convexa — de ,,burelet”. Ambele deformari se produc pe acea supra- fata a coastei, pe care se concentreaza fortele de compresiune. Suprafaja coastei supuse actiunii fortelor de extensiune macroscopic este intacta. Conform datelor experimentale objinute de Gh. Baciu [59], fracturile jn uluc” se formeazit doar la persoanele tinere, in timp ce la persoanele de Varstd inaintata acest ,uuluc” nu se produce, dar are loc distructia lamelei interne a coastei. Concomitent cu aceasta, la persoanele cu varsta de peste 55 ani procesul deformativ se deosebeste prin faptul desprinderii lamelei exteme de cea intern pe traiectul ambelor margini (fig. 16). Fig. 16. Desprinderea lamelei externe de cea interna la comprimarea toracelui cu o fortd de 100 ke. Prin cercetari experimentale, Gh. Baciu [60] a dovedit ca, la compri- area suprafefei posterioare a toracelui, forta este repartizata de coloana vertebral asupra unui sector mai mare, fapt ce explic& aparifia fracturilor pe mai multe perechi de coaste si linii anatomice la actiunea unor forte mai considerabile (2500-3000 kg). ‘ Analiza cercetarilor experimentale la comprimarea toracelui intre obiecte contondente cu suprafaja nelimitata de actiune a stabilit ca fractu- rile se formeaza primar pe sectoarele anterioare ale cutici toracice. Odata cu cresterea valorilor fortei statice, datoritd depasirii rezistentei mecanice a coastelor, se formeaza fracturi si in zonele posterioare ale lor. 24 Este evident miesorarea incidentei fracturilor costale pe liniile axila re anterioare si medii, odatd cu cresterea forfei statice. Aceast observatie poarta caracter relativ, deoarece se datoreaza sporirii numarului fracturilor costale pe mai multe lini anatomice. Analiza valorilor maxime a indicat cA frecventa fracturilor costale pe liniile axilare anterioare si medii este constanti, indiferent de forta statica aplicata [60] Caracterul fracturilor costale la comprimarea cutiei toracice intre obiecte contondente cu suprafata nelimitata de actiune este dependent de forma toracelui. Proprietitile comune ale deformirii cutiei toracice sunt micsorarea dimensiunilor sagitale si marirea celor frontale. Volumul de de- formare a toracelui se aflé in raport direct cu forta comprimarii si varsta subiectului. insasi forma cutiei toracice modifica topografia sarcinilor ap3- rute la nivelul coastelor si, respectiv, localizarea fracturilor. in momentul comprimarii cutiei toracice are loc marirea curburii fiziolo- gice a coastelor. Pe suprafetele interne se concentreaza forte de comprimare, in timp ce pe cele externe ~ de extensiune. La comprimarea cutiilor toracice aplatizate, fracturile se formeazi pe liniile axilare medii, unde deformarea atinge un nivel maxim, si lipsese pe liniile axilare anterioare. in cazul formei toracice intermediare, coastele se fractureaz in mod egal atat pe linia axilara medie, cat si pe cea anterioara. Pentru cutiile toracice cilindrice este caracte- ristica formarea fracturilor costale pe liniile axilare anterioare (fig. 17) aplatizata intermediara cilindricd Fig. 17. Localizarea fracturilor costale la comprimarea cutiei toracice, in functie de forma acesteia. -BLa o actiune staticd in limitele a 1500-2000 kg, se modifica esential volumul si localizarea fracturilor costale, in functie de forma cutiei to- racice. In cazul formelor aplatizata gi intermediara, distructia are loc in douf ctape. in prima etapa se formeaza fracturile din sectoarele anteri- are (liniile axilare anterioare si medii) ale coastelor, iar in a doua ~ din regiunile posterioare ale lor. Distructia cutiei toracice cilindrice, spre deosebire de celelalte, decurge in trei etape, fapt conditionat de gradul minim de curbura a coastelor, Dupa cum se vede din figura 18, fracturile se formeaza initial pe liniile axilare anterioare. La marirea fortei stati- ce deformarea se manifest la nivelul portiunilor laterale ale coastelor. Comprimarea continua va genera aplatizarea cutiei toracice si aparitia fracturilor pe liniile scapuare. Fig. 18. Localizarea si etapele formarii fracturilor diferitelor forme de cutii toraeice la comprimare sagitalti (1500-2000 kg). Astfel, stiind forma cutiei toracice si directia comprimarii, poate fi presupus& eventuala localizare a fracturilor, si viceversa, cunoscnd loca- lizarea fracturilor si direetia comprimarii, poate fi stabilité forma toracelui Totodatdi, stiind forma cutici toracice si localizarea fracturilor, poate fi sta~ bilité directia actiunii fortei compresive. in cazul aplicarii loviturilor cu obiecte contondente cu suprafata li- mitati, in locurile de actiune a forjelor traumatice se produce o deformare =< (dezdoire) locala a coastelor, soldat’ cu aparitia fracturilor locale. Pe su- prafata externa a coastelor se concentreazi forte de compresiune, in timp ce pe suprafata intema — forte de extensiune, Deformarea continua a coas- telor va genera, pe lang’ fracturile directe, si fracturi indirecte, care au un mecanism opus de producere (indoire). Fracturile igi au originea de la nivelul de extensiune maxima a coastelor. La lovirea fetei anterioare a cutici toracice cu un obiect contondent cu suprafati nelimitati, in functie de forta traumaticd, se pot produce frac~ turi localizate pe liniile axilare medii. Cresterea forfei va genera fracturi ale coastelor, pe liniile medio-claviculare si scapulare, datorita deformarii toracelui, Lovirea asupra fetei Jaterale a toracelui se va solda cu fracturi recte ale coastelor, situate pe linia axilari medie, si posibile fracturi indi- recte pe liniile scapulara i chiar medio-claviculara. Atunci cdnd obiectul actioneazi asupra fetei posterioare a toracelui, fracturile se localizeaza, de regula, pe sectoarele posterioare ale coastelor (pe liniile scapulare, mai rar pe cele paravertebrald gi axilara posterioard). Este posibil si antrenarea apofizelor spinoase ale vertebrelor. in cazul lovirii fetei anterioare a toracelui de catre un obiect conton- dent cu suprafata limitata, la persoanele tinere, gratie elasticit&tii sporite a portiunilor cartilaginoase ale coastelor, este posibila pastrarea integritatii careasei osoase cu predominarea leziunilor organelor interne, Atunci cind obicctul vulnerant poseda o energie cinetic’ enormé, in locul aplicarii for- tei este posibilé aparitia fracturilor locale directe ale cdtorva (1-2) coaste adiacente, precum si indirecte ale acelorasi coaste (liniile axilare), Totoda- 18, V.N. Kriukov [113] indici o prevalare a fracturilor directe fara de cele indirecte in rezultatul lovirii cu obiecte contondente. Prin lovirea fetei daterale a toracelui se dezvolta fracturi directe uni- laterale, Deformarea continu a cutiei toracice va genera duble fracturi indirecte la distant& de cele directe. La lovirea fetei posterioare a cutici toracice, de regula, se formea7a fracturi directe, incomplete in locul apli: ‘catii fortei. Uncori, in functie de energia cinetic’ a obiectului, se pot forma si fracturi indirecte. ~ Gh. Baciu [59] a observat ca, indiferent de mecanismul traumei, la Acfiunea forfci asupra suprafetei anterioare a toracelui persoanelor tinere se formeaza fracturi costale sub forma de ¥ sau X, care delimiteaza fragmen- teide forma triunghiulara (fig. 19). -77-Fig. 19, Fragmente osoase de forma triunghiulars, produse la lovirea corpului sternal de un obstacol. Studiind particularitatile traumelor cutiei toracice la copii, V.V. Ho- hlov [197] a stabilit c& la aceasta categorie de varsti, gratic clasticititii sporite, carcasa osoasi a toracelui este mai putin traumatizat’, leziunile organelor cavititii pleurale fiind in prim-plan. Fracturile sternului se formeaza prin mecanism direct (lovire sau com- presiune) si se localizeaza, de regula, la nivelul dintre manubriu si corp (60, 197]. Fracturile izolate ale sternului se produc foarte rar, acestea aso- ciindu-se mai freevent cu fracturile costale Claviculele se fractureaza atat prin mecanism direct (lovire sau com- presiune), cat si prin mecanism indirect (c&dere pe mand, umair), Dupa date- le experimentale ale lui Gh. Baciu [60], comprimarea regiunii claviculelor prin obiecte contondente cu suprafata limitata genereaza fracturi claviculare (complete sau incomplete, in functie de valoarea forjei distruetive) si leziuni ale aparatului capsulo-ligamentar, Odata cu cresterea forjei compresive, sc produc si fracturi ale coastelor I, I, precum si fracturi sternale. Prin cercetari experimentale, Gh, Baciu [59] a stabilit c& caracterul fra turilor scapulei variaza in functie de locul aplicarii fortei distructive. La acti- Re unea unui obiect contondent cu suprafata traumatic& limitatd (ciocan) asupra spinei scapulare, se produc fracturi directe si fracturi indirecte ale acesteia, Jocalizate in fosele infra- si supraspinate. Mecanismul formatii fracturilor in- directe se explica prin transmiterea de citre spind a sarcinilor asupra regiunii foselor. in cazul aplicarii fortei orientate perpendicular pe spina scapular, se produce un fragment de forma alungit’, infundat in stratul spongios, iar in jurul acestuia — fragmente osoase mici (fig. 20). La lovirea spinei sub un unghi, se formeaz’ un fragment de forma triunghiulard, baza ciruia este orientata spre locul aplicatii fortei. Leziunile izolate ale tesutului osos din fo- sele infra- si supraspinate se produc doar in rezultatul actiunii directe a fortei formand fracturi directe. in fosa infraspinata se produc fracturi cominutive, Iiniile carora delimiteaza fragmente osoase de forma ovala, triunghiulara sau alungita (fig. 21). Dimensiunile si forma fracturilor corespund, in linii gene- rale, cu suprafata traumaticd a obicctului vulnerant. Fig. 20. Caracterul fracturii spinei scapulare la lovire perpendiculara cu o forta de 180 kg (ciocan). ~79-Fig. 21. Caracterul fracturii fosei infraspinate a scapulei la lovire cu o forta de 195 kg (ciocan), Gh. Baciu [59] afirma ca, la loviri cu obiecte contondente cu suprafafa limitata (ciocan) asupra regiunilor scapulare, fracturile costale se formeazi in functie de forta actiunii. Acest fenomen este explicat prin faptul ca foria traumatic’ nu intotdeauna este suficienta pentru traumatizarea concomi- tent& a scapulelor si coastelor, prin suprafata de contact mai mare a scapu- Ici si repartizarea sarcinilor distructive asupra mai multor coaste unite intre cle, precum $i prin amortizarea forfei de citre fesututile moi. V.V. Hohlov [197] afirma ed in prezent nu exist& suficiente semne di- agnostice, care ar diferentia fracturile scapulelor, claviculelor si stermului in aspect de vars, Din cele relatate rezulti ci cunoasterea particularitajilor morfologi- ce ale fracturilor structurilor osoase ale toracelui, utilizarea rezultatelor stereomicroscopiei permit, in mare misura, s& se stabileasc mecanismul traumatizarii $i, respectiv, caracterul $i directia actiunii fortei traumatice (staticd sau dinamica). Leziuni ale organelor interne. Frecventa depistirii /eziunilor cailor respiratorii variaz’ in functic de timpul survenirii decesului. La persoanele —80— decedate 1a locul faptei, leziunile traheii si bronhiilor se inregistreazA in 18% din numéirul total de traume toraco-abdominale [58], pe cand la cele decedate in stafionar freeventa lor scade pana la 0,8-4%. Caile respiratorii pot fi traumate prin mecanism direce (compresiunea lor intre stern si coloa~ na vertebral sau lezarea lor de eschilele osoase), edt si indirect (preponde- rent prin mecanism de extensiune). La actiunea forfei de extensiune se produc, de regula, rupturi complete sau incomplete ale segmentelor membranoase ale cdilor respiratorii, iar la compre-iune se depisteaza si lezarea inelelor cartilaginoase. in cazul in care sunt implicate toate straturile traheii sau bronhiilor, se formeaz& emfi- zemul mediastinal, care este si un indiciu de traumare a cdilor respiratorii, iar la nivelul pliménilor se constati semne de atelectazie prin obturare. Totodat’, poate fi depistat si pneumotoracele, dac& este lezatd porfiunea intrapleurala a bronhiilor. Gh, Baciu [60] mentioneaza c& marginile rupturilor cailor respiratorii sunt, de obicei, neregulate si corespund dupa localizare cu hemoragiile din fesuturile adiacente. in perioada posttraumatic’ precoce leziunile cailor resy periculoase prin emfizemul mediastinal sau pneumotorace, iar in perioada tardiva — prin complicatiile infectioase. Leziunile traumatice ale plaménilor se divizeaza in contuzii si rup- turi, Contuzia pulmonara se manifest prin hemoragii intraparenchimatoa- se si poate fi localizata atit la locul impactului, cat sila distant&. A.A. Solohin [175] menjioneaza ca, in caz de comotie general a organismului, se de- termina contuzii pulmonare simetrice situate pe fata interna a pulmonilor, la nivelul hilurilor. La lovirea cutiei toracice, contuzia pulmonar poate aparea in locul impactului, la nivelul hilurilor pulmonare sau in regiunea contraloviturii, Contuzia pulmonara prin compresiune se intilneste pre- ponderent pe fata posterioara a pulmonilor gi poate fi cu strivire subpleura- 18a parenchinmlui (60) Rupturile pulmonare pot fi unice sati multiple, mici sau extinse, caracte- rizindu-se prin lezarea atét a parenchinului, cét sia pleurei viscerale. Aceste leziuni pulmonare se produc prin actiunea directa cu fragmentele coastelor fracturate sau prin mecanism de extensiune a hilurilor pulmonare sau a ade- renfelor pleurale. Rupturile prin extensiune sunt produse prin comotia corpu- lui, in caz de lovire, sau prin deplasarea pulmonilor, in timpul compresiunii. —81—Complicatiile precoce, periculoase pentru viati, ale repturilor pul- monare sunt hemo- si pneumotoracele, care se dezvolta mai cu seama in rupturile masive $i cele localizate la nivelul hilurilor, Tardiv, leziunile pul- monare sunt periculoase prin complicaile infectioase. Deseori, in trauma pulmonilor se dezvolta insuficienta pulmonara progresiva, determinati de hemo- si pneumotorace, cu formare de atelectaze posttraumatice, iar in ca- zul fracturilor costale multiple — si cu micsorarea excursiei cutiei toracice. Leziunile traumatice ale cordutui: fisuri ale epi- sau endocardului, contuzii si rupturi ale valvelor si perefilor cordului, strivire si detasare completa de la baz [175]. Varietatea acestor leziuni este determinata de mecanismele lor diferite de formare. Mai frecvent, cordul se traumeazi prin compresiunea antero-posterioara a toracelui ori prin lovituri puternice in regiunea sternului, in care inima se deplascaza si se loveste secundar de coloana vertebral&. Drept factor determinant in formarea leziunilor este si gradul de um- plere a cordului cu sange. Astfel, daca cordul este plin cu singe (in dias- told), se dezvolt& efectul hidrodinamic, care genereazi rupturi masive ale inimii [60, 133). CL. Maigkin si coautorii [141] evidentiaz8 rupturi traumatice ale cor dului prin fragmentele coastelor fracturate, care, dupa pirerca lor, se pro- due in 51,8% din numérul cazurilor, A.A. Solohin [175], constat& rupturi ale cordului prin fragmente osoase relativ mai rar (14%). in toate cazurile, aceste leziuni se asociaz cu rupturi ale pericardului, Gh, Baciu [60] delimiteaza rupturi inchise gi deschise ale cordului, cat si rupturi masive si limitate. Cele masive antreneaz& peretii atriilor gi ventricu- lelor, sunt orientate, de regula, de-a lungul cordului si se produc preponderent prin mecanism de compresiune a inimii intre stern si coloana vertebral. Rupturile deschise ale cordului se soldeaza cu hemopericard, ceca ce agraveazi evolutia lor, iar in cazul traumarii concomitente si a pericardului se dezvoltd hemotorace in volum mare. in rupturile inchise ale cordului, cavitatile lui nu comunied cu cea peri- cardica sau toracic4, fiind lezate valvulele, muschii papilari ori septul inter- ventricular, care ulterior duc la insuficienfé valvularé sau cardiacd acuti. Un rol tanatogenerator in trauma cordului il au si contuziile inimii, ii in miocard, preponderent subepicardice, cu dimensi- 5 cm pana la 3 cm (10, 60) in aceste cazuri, modificarile din miocard decurg in trei faze: perioada acuta (2-3 zile), cand au loc dereglari circulatorii acute in miocard; perioa- da subacuta (pand la 2 sAptimani), cu inflamatia reactiva a miocardului si formarea de cicatrice; perioada posttraumatica tardiva (dupa 2 siptimani), in care se pot dezvolta uncle complicalii tardive (ex.: anevrism posttrau- matic al cordului). in perioada posttraumatica acuta, contuziile cordului, pe fundal de modificari hipoxice si metabolice si la un efort suplimentar (transfuzii ma- sive cu scopul restabilirii hemodinamicii), se pot solda cu infarct miocardic de origine traumaticd (necoronarogen). Mecanismul dezvoltarii infarctului miocardic posttraumatic este ex- plicat in mod diferit, Cu 4-5 decenii in urma, se considera ca in etiologia lui predomina tromboza arterelor coronariene sau coagulabilitatea sporitd a singelui, Ceva mai tarziu [32], s-a stabilit ed infaretul traumatic poate fi cauzat de spasmul bruse al vaselor coronariene. Gh, Baciu {10] explicd mecanismul dezvoltarii infaretului posttrau- matic prin actiunca fortata in regiunea cordului, soldati cu ruperea vaselor coronariene, prin efect hidrodinamic si contuziv, cu revarsarea singelui in peretii cordului. In practica medico-legala, pe parcursul mai multor ani, s-au observat 12 cazuri mortale, la persoane in varsta de 1844 ani, cu leziuni izolate ale cordului in urma traumelor inchise ale toracelui, Cereetarile macro- si microscopice au fost confruntate cu circumstantele traumatizirii. in toate cazurile, moartea s-a instalat in scurt timp (20 minute—4 ore) dupa trauma, La autopsie s-au constatat doar hemoragii in diferite sectoare ale cordului (infarct); alte leziuni (fracturi, rupturi de organe), care puteau servi drept cauzi a decesului, lipseau, Macroscopic, s-au constatat congestie neuniforma a miocardului, he- moragii in focare de diferite dimensiuni si grad de pronuntare, localizate sub epicard si in miocard, fird delimitarea cert a hotarelor cu tesuturile intacte. in cazurile de supraviefuire mai indelungata, dimensiunile trans- yersale ale cordului crau relativ marite. Cercetarile microscopice au de- monstrat dependenta modificarilor de durata procesului patologic, fiind afectate nu numai parenchimul, dar si stroma miocardului. M.. Spaskaia si coautorii [185] au cercetat tablou! microscopic a 78 de persoane decedate de la 45 minute pana la 249 zile dupa trauma inehisa ~ 83 —a toracclui si au stabilit c& in perioada acuta principalele modificdri au con- stat in stratificarea si rupturile transversale ale fibrelor musculare, insotite de distonie si lezarea vaselor sangvine, hemoragii si edematicrea stromei Perioada subacutii s-a caracterizat prin modificari necrobiotice, distrofice si necrotice in fragmentele fibrelor musculare, cu o infiltrare celular pro- nunjati si dezvoltare a tesutului conjunetiv lax. in perioada cardiosclerozei posttraumatice a avut loc o abrutizare a stromei, progresarea necrozei fi- brelor musculare fragmentate, infiltrarea esutului conjunctiv lax si dezvol- tarea unci hipertrofii false, dar totusi veridice a miocardului. Leziunile diafragmei se intélnesc mai cu seam in traumele toraco- abdominale gi foarte rar in traumele izolate ale toracelui sau abdomenul Cauze ale aparitiei leziunilor diafragmei sunt, de cele mai multe ori, acci- dentele rutiere, precipitarile si compresiunile toraco-abdominale (60, 133]. Sunt doud feluri de traumatizare a diafragmei: hemoragii difuze si rupturi. Hemoragiile in diafragma sunt localizate preponderent la nivelul insertici pe coaste si pot fi asociate cu fisuri ale pleurei parietale. Dupa dimensiuni, sunt localizate si difuze sau masive. Mecanismul rupturilor de diafragma consta in cresterea presiunii in una din cavitati (toracicd sau abdominala). in compresiunea concomitenti atoracelui si abdomenului, rupturile apar ca rezultat al deplasiii organelor spre cavitatea abdominal sau spre cea toracicd, cu hernierea organelor respective. Prin rupturile diafragmei, uneori, o parte din organele interne penetreaza in cavitatea toracica sau abdominala, care in perioada posttrau- matica pot fi strangulate. Leziunite ficatului se intlnesc mai des in traumatismul de transport (43,9%) si in precipitari (41%) [97], cu toate ca se intregistreaza si in alte forme de acfiuni traumatice. KN. Kalmakov si coautorii [97] au propus urmitoarea clasificare a traumatismului ficatului: 1. leziuni ale aparatului ligamentar al ficatului: a) hemoragii in ligamen- te, b) desprindere de ligamente, c) rupturi partiale gi totale ale liga- mentelor, d) leziuni asociate ale ligamentelor; 2. leziuni ale ficatului: a) hemoragii subcapsulare, b) fisuri ale capsulei, ©) rupturi ale capsulei si ale parenchimului (superficiale, profunde si ___ fansfixiante), d) fragmentare partial sau totali, e) strivire (superfici- alli, profunda, difuza), f) ruptura centrala; -— 3. leziuni ale vezicii biliare si ale cailor biliare extrahepatice: a) leziuni ale vezicii biliare (deschise si inchise), b) leziuni ale cailor biliare ex- trahepatice (desprinderea cailor biliare de la ficat si a ductului coledoc de la pancreas); 4. leziuni combinate, inclusiv ale ficatului, ligamentelor, vezicii biliare gi ale edilor biliare Acelagi autor sustine c& trauma contuzi a ficatului, in majoritatea ca- zurilor (91.4%) este insotita si de leziuni ale aparatului ligamentar. Aparitia leziunilor aparatului ligamentar este legat preponderent de deplasarea fi- catului, iar localizarea leziunilor indied directia de deplasare a organului si de actiune a fortei traumatice. Astfel, localizarea hemoragiilor in ligamen- tul coronarian drept indica o deplasare a lobului drept al ficatului in jos (ex. caderea pe picioare), iar asocierea la acestea si a leziunilor ligamentului tri- angular — deplasarea a avut directie de la dreapta spre stinga. La deplasarea ficatului in jos se determina si hemoragii in ligamentul coronarian stang, care se observ mai rar si au o intensitate mai micd. Despre o deplasare la- terala spre dreapta sau spre stanga indica si hemoragiile in foita respectiva (dreapta sau stinga) a ligamentului falciform. Mecanismul de aparific a hemoragiilor in ligamentul rotund al ficatu- lui const in extensiunea lui intre peretele abdominal anterior si hilul he- atic, Aceast& actiune apare in urma dislocarii inferioare a ficatului sau la lovituri considerabile si compresiume a abdomenului si a peretelui anterior al toracelui [97], Hemoragiile in ligamentul venos si cel hepatogastric se formeaza prin dislocarea concomitenti a ficatului si stomacului gi se produc prin lovire sau compresiune lateral stinga a toracelui si abdomenului. Aparitia lor tine si de gradul de umplere a stomacului, Formarea anumitor leziuni ale aparatului ligamentar (hemoragii, des- prinderi, rupturi partiale si totale ale ligamentelor) depinde in mare masuri de intensitatea fortei traumatice Hemoragiile subcapsulare ale ficatului se formeaza atat pe fata diafrag- mala, cdt si pe cea viscerala si pot avea forma rotunda, ovald, liniard, in fisie etc., iar intensitatea lor depinde de forta de actiune a obiectului contondent. Parenchimul hepatic, de regula, nu este lezat, iar in cazul prezentei rupturilor ficatului se formeaz hematoame subcapsulare. Hemoragiile subcapsulare se rodne preponderent prin lovituri sau contralovituri tangentiale ale ficatului, ~ 85 —soldate cu desprinderca partiala a capsulei si rupturi subcapsulare ale vase- lor. Totodati, K.N. Kalmakov si coautorii [97] mentioneaza ca hemoragiile subcapsulare se formeazi si prin mecanism indirect de actiune ~ extensia ligamentelor si desprinderea partiald a capsulei de la locul insertiei. Fisurile ficatului reprezinta, de obicei, niste leziuni superficiale (pana Ja 1-2 mm) de forma liniara sau usor sinusoidala, cuprind capsula i stratu- rile superficiale ale parenchimului si nu sunt dehiscente. Ele se localizeazi pe fafa diafragmala a ficatului si se produc in rezultatul deforma excesive a ficatului in traumele contuze directe sau in locurile de extensiune de catre ligamente. in ultimul caz, fisurile sunt dispuse paralel intre ele si aproape paralel cu ligamentele. Fisurile ficatului mai frecvent sunt multiple gi se asociaza cu rupturi. Rupturile ficatului sunt mai profunde si dehiscente, de diferite adan- cimi. in functie de adan¢ime, ele pot fi: superficiale, profunde si transfixi- ante. Rupturile de ficat apar prin: Jovitura directa (in cazul dat au forma stelata, de evantai sau neregulata si adncime maxima la mijloc); com- presiune (au forma sinusoidal, sunt asociate cu strivirea parenchimului gi decolarea capsulei). Totodat, pot fi produse si in urma extensiunii de cXtre ligamente, asociindu-se cu leziunile acestora GF. Nikolaey [144] mentioneaz4 ca in loviturile directe rupturile si fisurile ficatului apar pe partea viscerala a ficatului, iar in compresiune si la contralovitura ele se localizeaz pe suprafata diafragmala superioard. Rupturile curbe ale capsulei si parenchimului ficatului apar in rezulta- tul compresiunii si deplasarii ficatului in directia traversarii cu roata [74]. Partea concava a rupturii indicd directia traversarii cu roata a victimei afla- te pe spate. Astfel, localizarea leziunilor ficatului are o mare insemnitate medico- legala. in baza ei se determina agentul traumatic, locul de aplicare a fortei, directia ete. Leziunile splinei se intalnesc comparativ mai rar decat cele ale ficatu- lui, Aceasté incidenta se explicd prin diferenta dintre dimensiunile organe- Jor. Trauma contuz a spline include: fisuri, rupturi, hematoame subcapsu- Jare (Cu pastrarea integritatii capsulei si cu ruperea ci), striviri ale splinei si ‘eriupiale Piciorusului vascular. de producere a leziunilor spline’ sunt asemindtoare cclor ale iatului lune indirect se produc leziuni neinsemnate (fisuri, rupturi superficiale), pe cdnd leziunile masive (rupturi insemnate, striviri) apar in rezultatul actiunii directe a fortei (lovire, compresiune). Un rol de- osebit in traumatizarea spline’ il are gradul de umplere cu snge si prezenta bolilor concomitente (splenomegalia). Fisurile si rupturile superficiale ale splinei, comparativ cu cele ale fi- catului, sunt insotite, de reguld, de hemoragii in profunzime, ce se datorea- 7A structurii trabeculare a splinei. Din cauza particularitatilor sale structurale, splina, mai freevent decét ficatul, poate fi lezata subcapsular (rupturi, hematoame), fapt ce determina leziunile in doi timpi. Leziunile in doi timpi pot aparea in intervalul de 3-30 zile dupa tra- uma (M.A. Sapojnikova, 1988), dar nu mai devreme de 48 ore [15]. Mai frecvent, leziunile ,intarziate” ale splinei apar ca rezultat al hematoamelor subcapsulare. Aparitia lor tardiva (nu mai devreme de 2-3 zile) este condi- tionatd de restabilirea posttraumatic’ a hemodinamicii (tensiunii arteriale) si de marirea in volum a organului din contul edemului posttraumatic cu extinderea capsulei. Leziunile tractului digestiv au 0 freevent& mai joas& comparativ cu trauma organelor parenchimatoase (135]. Deosebim urmatoarele forme de leziuni: hemoragii si striviri in peretii tractului digestiv, rupturi (complete si incomplete) ale peretilor yi ale mezenterului. Leziunile esofagului se intalnesc relativ rar si sunt asociate, de regula, cu lezarea altor organe interne. Se produc, preponderent, prin mecanism de compresiune antero-posterioara a toracelui sau se asociaza la trauma coloanei vertebrale. Trauma izolata a esofagului reprezinta o cazuistica. Indiferent de localizarea leziunilor tractului digestiv, mecanismul de producere a lor este similar — el consta in lovituri directe si compresiune abdominala si depinde in mare masura de gradul de umplere a lor si de fixarea unor sectoare de catre aderente [175]. Mai des se traumatizeaza organele pline cu confinut sau gaze, iar segmentele goale se lezeazi des- tul de rar. Un rol important in lezarea tractului digestiv il au loviturile repetate in regiunea abdomenului. Astfel, dupa aplicarea primelor lovituri, ca rezultat al actiunii mecanice, se produe spasme la diferite niveluri si apar segmente »inchise” ale intestinului, iar acestea din urma sunt mai vulnerabile la acti- ‘Unea traumatica ulterioara. —87—Hemoragiile, rupturile incomplete si strivirile peretilor, fiind localiza- te subseros, in peretele muscular sau submucos, se manifesta prin hemora- gii cu un grad diferit de pronunfare. Astfel de leziuni sunt periculoase prin evolutia lor, deoarece peste cateva (3-4) zile in locul traumatizat se produc necroze si perforafii ale intestinelor. Complicatii hemodinamice si metabo- lice se dezvolta si la traumatizarea mezenterului. Leziunile transfixiante ale tractului gastrointestinal apar, de regula, in rezultatul ruperii peretilor segmentelor supraumplute si se soldeazi cu semne de abdomen acut si peritonita septica. 2.8. Leziunile osteo-ai ‘ulare Luxafiile reprezinta o dislocare reciproca a suprafetelor articulare ale unei articulatii cu modificarea raportului anatomic, Luxat se formea- zi in urma deplasitii traumatice a oaselor articulate; ele sunt complete gi incomplete, Completa este considerata dislocarea total, soldata cu intre- ruperea deplina a contactului dintre suprafetele articulare si ruperea capsu- lei articulare. Atunci cand contactul dintre suprafetele articulare partial se mentine, luxatia este considerata incomplet& ‘Mai frecvent se inregistreaza luxatii in articulatiile membrelor superi- oare (scapulo-humerale, ale cotului, radio-carpiene, interfalangiene) si mai rar ~ in articulatiile membrelor inferioare gi ale mandibulei. De regula, luxafiile sunt insoite de leziuni capsulo-ligamentare, he- moragii intra- si extraarticulare, edem al fesuturilor moi adiacente, Con- secintele Iuxatiilor depind de gradul si modul de deplasare a suprafetelor articulare, de gradul de lezare a structurilor si tesuturilor adiacente, de asis- tenfa medicald acordatt si de alti factori. ‘Mai frecvent, luxafiile au origine mecanied indirecta si se produc prin cdderea victimei, iar mai rar — prin actiunea directa a forfei (traumatisme de trafic rutier). Semnificafia medico-legala a luxatiilor consta in posibilitatea restabi- lirii circumstantelor de producere a traumei in baza mecanismului si tipului luxatiei Fracturile osoase reprezinta dereglarea integritatii anatomice a _ gaselor sub o actiune traumatic’ mecanicd, cu formarea suprafetelor — 88 — (doua) care se deplaseaza reciproc. Mecanismul formarii fracturii se explica prin depisirea rezistentei pragale a fesutului osos sub actiunes fortelor externe. Leziunile osoase produse prin actiunea obiectelor con- tondente poseda caractere morfologice specifice pentru fiecare tip de traumatism in parte. A.A, Solohin si lu.A. Solohin [180] au propus urmatoarea clasificare a fracturilor: a) Dupa origine: © patologice; © traumatice b) Dupa tipul actiunii traumatice: © prin lovire; * prin comprimare; * prin extindere. ©) Dupa mecanism: © indoire; © dislocare; © torsiune; © compresiune; © extensiune. @) up’ locul formar © locale; generale (constructionale); © mite. ©) Dupa gradul de lezare a osului si periostului: © complete; © incomplete (fracturi partiale, fisuri); * subperiostale ) in functie de comunicare cu mediul: © deschise; © inchise. 2) Dupa localizare: epifizare; metafizare; diafizare (in treimea superioara, medie, inferioara); intraarticulare. —89—h) Dup® directia liniei de fractura: © longitudinale; © transversale; © diagonale; © spiroidale; © inclare. i) Dupa caracter: © liniare; © infundate; © orificiale; * xin terase” + tasate; © cominutive. 3) Dupa numarul fracturilor in limita unui os: © unice; = multiple. k) in functie de deplasarea fragmentelor: © iri deplasare; > © cudeplasare (Iaterald, longitudinala, unghiulara, circulara, mix). VN. Kriukov [113] deosebeste fracturi ,plastice”, care sunt caracte- ristice pentru oasele persoanelor tinere si copiilor, indicand mecanismul producerii lor: a) prin indoire (fractur& ,n ramura verde”); b) prin compre- siune (fracturi ,,in uluc”). rv Dupa mecanismul de producere, se deosebese fracturi directe, care apar in locut de actiune a agentului traumatic, si fracturi indirecte, care se formeaz4 la o anumiti distanja de locul aplicarii forjei. Fracturile directe sunt caracteristice actiunii de lovire, in timp ce fracturile indirecte se pro- duc, de regula, in rezultatul cresterii continue a sarcinilor (compresiune). Tipul si caracterul fracturii sunt determinate atat de rezistenta si forma osului, cat si de condifiile de actiune (directia, unghiul, mecanismul) si proprietatile obiectului contondent (caracterul si tipul suprafetei ~ plan’, sferic&, cilindrica etc.). ’ Dupa cum rezulti din clasificarea mentionata, principalele mecanisme de producere a fracturilor osoase sunt: compresiunea, extensiunea, disloca- rea, torsiunea si indoirea, Cu toate acestea, mecanismele indicate sunt asoci- ate unor fenomene universale — compresiunii si extensiunii fesutului osos. a Conform legilor fizicii si rezistentei materialelor [192), rezulta c& nu conteazi daca loveste obiectul dur sau corpul se loveste de acesta. Rolul decisiv apartine directiei de actiune a fortei, tipului obiectului vulnerant si particularitatilor anatomice ale osului traumatizat, Aceasti afirmatie reiese din particularitatile structurale ale tesutului osos, formarea ontogenetic’ a cAruia decurge sub actiunea fortelor gravitationale. Un alt factor important in geneza fracturilor este tipul osului ca constructie, deoarece caracterul morfologic si mecanismul de producere a fracturilor variaza in functie de tipul osului (plat, tubular sau mixt). Fracturile oaselor tubulare. De pe pozitiile anatomiei si biomecani- oasele tubulare au caracteristici comune gi reprezinté constructii-pilon, deformarea cArora se supune legilor rezistenjei materialelor, conform ci- rora fesutul osos este mai rezistent la compresiune decat la extensiune, din care motiv distructia osului incepe tocmai la nivelul extensiunii. Se stie cd oasele tubulare constau din epifiz’, metafiza si diafiza; fiecare portiune se deosebeste prin structura sa ca constructie si functiile specifice din cadrul locomotiilor. indoirea osului tubular poate avea loc atat prin compresiune, orien- tata de-a lungul axei osului, eat si prin lovire cu un obiect contondent, indreptat perpendicular. indoirea osului va avea loc sub actiunca meca- nismelor de compresiune si extensiune. Astfel, in locul aplicarii fortci se va dezvolta efvctul compresional, in timp ce pe suprafata diametral opusa se va produce extensiunea tesutului osos. Fortele de distructie vor fi orientate in direetie perpendicular fata de axa longitudinald a osului, delimitand asifel un fragment de forma piramidala (in sectiune sagitalé de forma triunghiulara), orientat cu baza spre locul contactului primar al obiectului vulnerant, VN. Kriukov [113] a stabilit c& nivelul actiunii forjei distructive va determina forma si simetria fragmentului format, fn asa mod, prin repar- tizarea uniform’ a fortelor, se produce un fragment osos de forma unui triunghi cu laturile egale. Repartizarea asimetricd a sarcinilor, conditionata de actiunea excentric& a fortei asupra osului tubular, va delimita un frag- ment osos de forma unui triunghi cu laturile inegale (fig. 22). in cazul actiunii fortei compresive in directie longitudinala asupra osului, procesului de deformare primard si distrugerii vor fi supuse, in Primul rand, porjiunile epifizare. Actiunea de compresiune progresiva va —1-deforma esential diafiza osului, formand o fractura transversala de la care pormese fracturi longitudinale, orientate in directia epifizelor. Pe suprafata canalului medular se va manifesta actiunea forjei de compresiune, pe cand pe suprafata externa a osului ~ fortele de extensiune, care conditioneazi formarea fracturilor transversale si longitudinale (fig. 23) Fig. 22. Repartizarea forjelor distructive in functie de nivelul aefiunii lor asupra osului tubular lung (dupa V. Kriukov): P, — actiune extern, sarcini simetrice (a) i fragmentul osos (A); P, ~ deplasarea actiunii extern, sarcini asimetrice (b) 51 fragmentul osos (B). Caracterul fracturii femurului, t Fig. 23. Mecanismul schematic al form&rii fracturii osului tubular lung " Ta comprimare longitudinala (dupa A. Solohin). oa in afara fracturilor descrise mai sus, in cazul comprimirii longitudi- nale a osului tubular, diafiza acestuia se poate fractura si prin indoire, for- mindu-se o fractura specific’ pentru acest mecanism, manifestarea ciruia depinde de lungimea osului tubular. Astfel, oasele tubulare lungi, in re- zultatul comprimarii longitudinale, se vor fractura prin indoire, iar oasele scurte — prin tasare (compresiune). Fortele de comprimare orientate perpendicular fata de axa longitudi- a diafizei osului vor conditiona aplatizarea ei si formarea fracturilor cominutive. in perioada initial a comprimarii, datorité actiunii extensive a fortelor asupra suprafefei externe a portiunilor laterale, se formeaza frac- turi longitudinale multiple, care delimiteaza fragmente osoase de forma alungité. Concomitent, in locurile de comprimare se formeazii alte fracturi longitudinale (suplimentare), care isi au originea pe suprafata canalului medular (fig. 24). nal Fig. 24, Mecanismul producerii fracturilor oaselor tubulare la comprimare Perpendiculara fata de axul osului sub actiunea fortei P (dupa V. Kriukov). Diafiza oasclor tubulare poate fi fracturata si prin torsiune, fortele de actiune ale careia sunt orientate in directii diametral opuse la nivelul epi- fizelor osului si oblic (sub un unghi de 45°) la nivelul diafizei. De obicei, fractura format are aspect spiralat si se datoreazi extensiunii fesutului 93 —osos. Pe suprafata diametral opusa a dializei, fesutul osos suport 0 com- presiune. Accasta este responsabila de formarea unei fracturi longitudina- le, care uneste capetele fracturii spiroidale (fig. 25 a, b). Dup& caracterul morfologic al fracturii spiroidale, pot fi restabilite directiile fortelor de compresiune si extensiune si, respectiy, directiile de rotatie a epifizelor osului tubular, Fig. 25. a—mecanismul deformarii osului tubular prin torsiune; b— caracterul fracturri tibiei prin torsiune (dupa V. Kriukov). Pe la mijlocul anilor 80 ai secolului XX, in traumatologia medico-lega- la apare o nowt directie— fracturologia medical, propusa de V.N. Kriukov [112]. Aceasti stint studiaz& proprietitile fizice si structura fracturilor osoase. Totalitatea procedeelor si metodelor de diagnosticare a diverselor tipuri de deformare, aparute in tesutul osos in momentul distructiei, a fost delimitata drept fracturografie medical’ Fracturologia medicald se bazeaza pe studierea microscopica a carac- terului morfologie al fracturilor osoase. Aceasti metoda [112] a permis si se constate ed pe suprafata osului poate fi stabilit punctul initial de aparitie a fracturii, dupa cum si mecanismele de producere a acesteia. Microscop —94— electronica a ardta acterul morfologic al fracturilor nu numai varia in functie de tipul osului, ci si este dependent de particularitatile de varsta ale {esutului osos. Cercetarile ulterioare [114] au relevat in structura microscopic& a frac- turilor trei zone: a) de rupere; b) de deplasare; c) de fracturare. Aceste zone se sueced si sunt diferite dupa caracterul lor morfologic. in zona de rupere, fractura are structura omogena si este reprezentata de 0 retea de fire de colagen aflat’ in jurul canalelor Havers, iar in substan- {a compacti se formeaza fisuri. Zona de deplasare cuprinde majoritatea su- prafetei fracturii si este indreptat sub un unghi ascutit, iar apoi practic pa- ralel axei longitudinale a osului. Osteoanele fracturate ii imprima fracturii un aspect brizdat. Daca in zona de deplasare osteoanele sunt orientate sub un unghi sau transversal, fractura capata aspect ondulat. Examenul histolo- gic a aratat fisuri fusiforme orientate paralel fracturii. In zona de fracturare, traiectoria fracturii se modificd esential si capata aspect de ,cozoroc”. VEE. lankovski si V.A. Klevno [105, 202] au folosit stereomicroscopia pentru aprecierea locului aplicdsii fortei, studiind microleziunile oasclor. Astfel s-a stabilit ed formarea fracturii (fisurii magistrale) este preeedat de aparitia si contopirea microfisurilor (longitudinale, circulare, transversale si oblice), care au fost relevate in toate cazurile experimentale (100% Dupa concentratia maxima a microfisurilor osoase, autorii au stabilit locul aplic&rii fortei. In acest context, V.A. Klevno [106] deosebeste 2 grupe de microfisuri responsabile de formarea fracturii: a) interosteonale, b) intra- ostconale.