Subiecte psihiatrie

1. EXAMEN PSIHIC

 Psihodiagnosticul expresiei:
atitudine: cooperantă, indiferentă, preocupată, schimbătoare
ținuta vestimentară: îngrijită sau nu, excentrică
privirea: fixă, atentă, vioaie, mirată
vocea: joasă, monotonă sau cu tonalitate înaltă, tare

mimica: mobilă, fixă, anxioasă, indiferentă

2. Percepția:
= Procese senzoriale elementare, care se disting prin sintetism, unitate şi
integritate, ele redând realitatea obiectuală în imagini de ansamblu
 Multimodală – însuşiri multiple ale obiectelor lumii externe.
 Modificări:
 Cantitative: hipo-, hiperestezia.
 Calitative: iluzii, halucinaţii.

 HIPERESTEZIE: creşterea intensităţii senzaţiilor şi percepţiilor

 Surmenaj, debutul unor boli infecto-contagioase, afecţiuni psihice, b.
Basedow.
 Cenestopatiile: senzaţii penibile difuze, cu sediu variabil, care apar
fără o modificare organică evidenţiabilă.
 HIPOESTEZIA:
 Stări reactive acute, isterie, oligofrenii, sch, tulburări de conştiinţă.

3. HALUCINAŢIILE

1. Halucinaţii funcţionale
- percepţia unor excitanţi obiectivi determină apariţia unor percepţii false
◦ zgomotele roţilor de tren  voci ameninţătoare
◦ percepute atât timp cât există excitantul real
H. Auditive: (afecţiuni ORL, b. neurologice, st. confuzionale, deliruri toxice şi
infecţioase, depresie, sch, parafrenie, aură epileptică)
◦ Localizare – în câmpul auditiv
- în afara
◦ Intensitate – discrete, surde
- puternice
◦ Complexitate
 Elementare (foneme, acoasme)
 Comune (ciripit, scârțîit)
 Verbale (voci)
◦ Continuitate
 Episodice/ continui
Răsunet afectiv favorabile/defavorabile

4. H. Vizuale:
◦ Normal trecerea veghe  somn
◦ surmenaj, neurastenie,
◦ af. oftalmologice, neurologice
- macroscopice/microscopice
- mono-/policromatice
- în câmpul percepției/ h. extracampine
- claritate
- complexitate
 Elementare (fosfene, fotopsii)
 Complexe fantasmoscopii/ h. figurate
 Scenice: statice (panoramice), în mişcare
(cinematografice)
.unice/multiple
-statice/dinamice
-accese/permanente

5.Halucinaţii propriu-zise (psihosenzoriale):

◦ Proiecţia spaţială: în/dincolo de spațiul perceptiv
◦ Convingerea asupra “realităţii” lor
◦ “Perceperea” prin modalități senzoriale obișnuite și căi senzoriale
normale
◦ Intensitate discrete/intense
◦ Claritate diferită
 ◦ Complexitate variabilă
◦ Durată (intermitente/continue)
◦ Rezonanţă afectivă (anxiogene)

În funcţie de calea senzorială pe care se produc au fost descrise:

Halucinaţii auditive, vizuale, olfactive şi gustative, tactile, corporale.
H. Auditive: (afecţiuni ORL, b. neurologice, st. confuzionale, deliruri toxice şi
infecţioase, depresie, sch, parafrenie, aură epileptică)
◦ Localizare – în câmpul auditiv
- în afara
◦ Intensitate – discrete, surde
- puternice
◦ Complexitate
 Elementare (foneme, acoasme)
 Comune (ciripit, scârțîit)
 Verbale (voci)
◦ Continuitate
 Episodice/ continui
◦ Răsunet afectiv favorabile/defavorabile
H. Vizuale:
◦ Normal trecerea veghe  somn
◦ surmenaj, neurastenie,
◦ af. oftalmologice, neurologice
- macroscopice/microscopice
- mono-/policromatice
- în câmpul percepției/ h. extracampine
- claritate
- complexitate
 Elementare (fosfene, fotopsii)
 Complexe fantasmoscopii/ h. figurate
 Scenice: statice (panoramice), în mişcare
(cinematografice)
.unice/multiple
-statice/dinamice
-accese/permanente

H. Olfactive şi gustative
◦ gust/miros neplăcut sau mai rar plăcut
 ◦ “crize uncinate” epilepsie, tumori, leziuni lob T, stări delirante, stări
confuzionale
H. Tactile: impresia de atingere cutanată
- continue (intoxicația cu cloral) sau discontinuu,
punctiform (cocaină)
- epidermice/hipodermice
parazitoze halucinatorii

6. Procese afective: descripţie şi clasificare

Starea de afect = reacţie bruscă, inconştientă, de obicei negativă (mânie). Dacă

sunt dese, declansate de incitaţii minime, caracterizeată o personalitate impulsiv
instabilă sau epileptică.

Emoţia = reacţie bruscă, parţial conştientă, pozitivă sau negativă.

Sentimentul = reacţie afectivă durabilă, constantă, conştientă.

Pasiunea = reacţie afectivă de lungă durată, ce implică mobilitarea întregii

personalităţi.

Dispoziţia = tonusul afectiv de fond al omului pe o perioadă de 1 zi, 1 săptămână

sau 1 lună.

Dispoziţia poate fi:

- ridicată (omul are energie în plus): veselă sau coleroasă.

- coborâtă (omul are energie în minus): tristă sau anxioasă.

- apatică (omul are energie zero).

* Tocirea afectivă: individul nu mai are complianţă afectivă

7. Iluziile: definiţie, clasificare şi exemplificare clinică

Definiţie: tulburări calitative ale percepţiei (percepţii deformate, false, ale unor
obiecte reale)
Clasificare şi exemplificare clinică:

1) iluzii exteroceptive:

a) vizuale (metamorfopsii):

- macropsie: obiectele par mai mari

- micropsie: obiectele par mai mici

- dismegalopsii: obiectele sunt asimetrizate, lărgite sau alungite

- peropsie: distanţa faţă de un obiect este modificată

- falsele recunoaşteri: dejà vu, jamais vu (în manie, demenţă, stări

confuzive, epilepsie temporală), iluzia sosiilor (bolnavul substituie o persoană cu
altă; apare în psihozele discordante).

b) auditive

c) gustative

d) olfactive

2) iluzii interoceptive: percepţia falsă, eronată, a funcţionării unor viscere (în

nevroze)

3) iluzii proprioceptive: percepţii false asupra mărimii, formei, greutăţii sau

poziţiei propriului corp (în schizofrenie, în intoxicaţii cu LSD, cocaină).

8. ATENȚIA

= Orientează şi concentrează activitatea psihică spre un anumit grup limitat de

obiecte şi fenomene, cu scopul de a asigura condiţiile de claritate a grupului de
imagini percepute, cât şi delimitarea lor netă de câmpul perceptiv.
 HIPERPROSEXII: st. maniacale, depresii, cenestopaţi, hipocondriaci,
fobici, obsesionali.
 HIPOPROSEXII, APROSEXII: St. confuzionale, anxietate, surmenaj,
oligofrenii, demenţe, sch.
9. MEMORIA

= Proces psihic al orientării retrospective, realizat prin întipărire (fixare),

păstrare (conservare) şi evocare (reactualizare).
• Memoria imediata – nr de telefon sau o serie de 6 numere
• Memoria recenta – 3 obiecte pe care le repeta dupa 5 – 10 min
• Memoria indepartata – descrierea unui eveniment din urma cu 2 ani sau mai
mult

 HIPERMNEZIA:
 HIPOMNEZIA: Surmenaj, stări nevrotice, oligofrenii, st. de involuţie
 AMNEZIILE:
 Anterograde: evenimentele trăite după debutul bolii
 Retrograde: se întind progresiv spre trecut
 A. lacunară: hiatus mnezic temporar
- stări confuzionale, TCC, echivalențe epileptice
 A. totale și parțiale
 A. tardivă/ întârziată: lacună mnezică despre tulburarea de conștiență
se instalează treptat , nu imediat după aceasta
 A. electivă/tematică
- evenimente uitate electiv datorită încărcăturii afective negative

10. GÂNDIREA:

 Proces central al vieţii psihice, o activitate cognitivă complexă, mijlocită şi

generalizată prin care se distinge esenţialul de fenomenal, în ordinea
lucrurilor şi ideilor, pa baza experienţei şi a prelucrării informaţiilor

Operaţiile gandirii. : analiza, sinteza, comparaţia, abstractizarea, generalizarea

11/12. Gândirea: definiţie şi clasificarea tulburărilor de gândire

Gândirea: proces psihic complex de analiză, sinteză, comparare şi informare din
mediul intern şi extern. Reprezintă ansamblul proceselor asociative prin care se
distinge esenţialul de fenomenal.

Clasificarea tulburărilor de gândire:

a) modificări cantitative: fuga de idei, lentoarea ideatică, blocaj mental, anideaţia,

verbigeraţia.

b) modificări calitative: ideea dominantă, obsesia, compulsiunea, fobia, ideea

prevalentă, ideea delirantă.

14. Ideile delirante: clasificare şi exemplificare clinică

1) Idei delirante expansive:

- idei de mărire şi bogăţie: apar în manie, paranoia, schizofrenia paranoidă.

- idei delirante de reformă (morală, religioasă, politică).

- idei delirante de filiaţie.

- idei eroto-maniace

2) Idei delirante depresive:

- idei de persecuţie şi de relaţie.

- idei de revendicare.

- idei de gelozie.

- idei de vinovăţie şi autoacuzare.

- idei hipocondrice.

- idei de transformare şi posesiune: în schizofrenia paranoidă, demenţă.

- idei de negaţie: în melancolie, demenţă.

3) Idei delirante mixte.

15.16. Voinţa şi tulburările de voinţă

Voinţa = latura dinamizatoare a omului care duce la îndeplinirea scopului propus.

Instinct  necesitate biologică  trebuinţă  voinţă.

Tulburări ale voinţei:

1) hipobulia = scăderea voinţei. Apare în nevroze, în patologia cr. cu multă

suferinţă.

2) hiperbulia = creşterea voinţei.

- momentană: apare în starea de afect patologic.

- de durată: apare în delirul cr. sistematizat.

3) disbulia = dificultatea trecerii la acţiune. Apare în neurastenie, schizofrenie.

4) parabulia = deficitul voinţei, asociat unor pulsiuni, dorinţe sau acte, care în
manifestarea lor paralelă agravează acest deficit. Desfăsurarea simultană a 2
activităţi fără a se focaliza pe o singură activitate (în schizofrenie). Începerea unei
activităţi fără a o putea finaliza (în depresie, nevroze, surmenaj).

17. “Demenţa este definită clasic ca o stare de regresie intelectuală globală, o

deteriorare progresivă cu evoluţie cronică”

Evidenţierea simptomelor clinice precoce ale deficitului cognitive:

 Familia sau rudele observă modificări ale memoriei, personalităţii sau

funcţionalităţii

 Semnul întoarcerii capului

 Dificultate în a-şi aminti date, ezitări de limbaj, anxietate

Minimalizarea şi/sau raţionalizarea greşelilor.

 În afară de memorie, sănătatea sa este bună”

 Un istoric cu probleme de memorie pentru evenimentele recente, care nu

afectează memoria imediată sau de lungă durată
  Examinarea medicală si neurologică nu remarcă o patologie specifică

Afectare medie la screening-ul neuropsihologic.

Tabloul clinic al dementei are la baza sindromul demential:- Simptome cognitive-

tulburarile de memorie in sensul diminuarii cantitative (hipomnezia) -; sunt
evidente simarcheaza pe plan clinic debutul dementei.

Ele se agraveaza progresiv pana la amnezieretro-anterograda (pierdere

progresiva a informatiilor dinspre prezent spre trecut) si uneori aparitia unor
paramnezii de tipul ecmneziei- hipoprosexia este constanta, accentuindu-se
progresiv pana la pierderea totala acapacitatii de concentrare (aprosexie)-
dezorientarea in timp, spatiu si la propria persoana sunt simptome invariabile in
stadiimai avansate ale procesului deteriorativ- gandirea devine lenta si saraca in
continut (saracie ideativa), uneori incoerenta;

- in stadiile incipiente pot apare idei delirante nesistematizate cu tematica de

persecutie; instadii avansate alterarea gandirii este cvasitotala reflectandu-se prin
emiterea unor sunetefara sens sau mutism

- pe plan perceptiv se instaleaza treptat agnoziile, uneori la debut pot apare

tulburaricalitative ale perceptiei -; inconstante -;

- caracteristice sunt halucinatiile olfactive,gustative si perceptii false din

sfera organelor genitale.

- Simptome afective- in stadii incipiente apare depresie -; ca o reactie la

constientizarea instalarii procesuluideteriorativ- iritabilitatea se poate asocia
depresiei -; apare dispozitia disforica- in stadii avansate apare o aplatizare a
reactiilor afective la stimuli, dublata de exploziiafective de tipul afectelor fara o
cauza aparenta-

Simptome comportamentale- primele simptome pe plan comportamental se

refera la scaderea interesului pentruactivitati si a initiativei (simptome care pot
determina confuzie diagnostica cu episoduldepresiv)- progresiv apar perioade de
akinezie intrerupte de perioade de agitatie, comportamentuldevine dezorganizat,
fara sens, abundand stereotipiile si perseverarile motorii si verbale.
18. Perioada de stare este marcata de instalarea simdromului AAA- Afazia- aspect
predominant senzorial (pacientul nu mai intelege mesajul celorlalte persoanedand
raspunsuri alturi de subiect)- dificultati in gasirea cuvantului potrivit- alterarea
pronuntiei cuvintelor -; datorita logocloniilor vorbirea devine neinteligibila

Agnoziile- agnozia structurilor spatiale -; suportul dezorientarii spatiale a

pacientilor, ei nu mai potansambla obiectele pentru a forma o imagine unitara a
mediului, nu mai pot apreciacorect distantele- agnozia optica -;
nerecunoasterea culorilor, a formelor si fizionomiilor –

Apraxiile- initial diminuarea progresiva a indemanarii cu imposibilitatea

executarii unor activitatiuzuale (incheierea nasturilor, folosirea cheii pentru
descuiatul usii, etc)- dezorganizarea completa a comportamentului -; miscarile
devin neinteligibile si lipsitede scop, avand caracter stereotip si iterativ sau
substitutiv-

In perioada de stare mai apar:

- agravarea tulburarilor de memorie -;

- amnezie retro-anterograda si ecmnezie

- afectivitatea este relativ bine conservata, initial anxietate datorata dificultatilor

deexprimare verbala, ulterior buna dispozitie nemotivata intrerupta de reactii de
furie siiritabilitate

- hipertonia musculara este caracteristica acestei demente dar ea se instaleaza

relativtardiv in perioada de stare

- uneori apar crize epileptice de tip Grand Mal

• Stadiul terminal- tablou clinic de dementa profunda

- pacientii devin gatosi, fiind imposibila realizarea unei igiene minime- apar
reflexele timpurii
- musculatura bucala este in permanenta miscare, duc toateobiectele la gura, sug si
mesteca in permanenta- decesul survine ca urmare a unor infectii intercurente sau
in cadrul crizelor epileptic

Diagnosticul se confirma prin aspectul cerebral caracteristic evidentiat prin

examinareade CT cranian.

19. Criterii pentru episodul maniacal

A. O perioadå distinctå de dispozitie euforicå anormalå si persistentå, expansivå
sau iritabilå, ce dureazå cel putin o såptåmânå (sau orice duratå, dacå se impune
spitalizarea).

B. Pe perioada tulburårii de dispozitie, trei (sau mai multe) din simptomele

urmåtoare au ersistat (patru, dacå dispozitia e numai iritabilå) çi au fost prezente
într-un grad semnificativ:
1. Încredere în sine exageratå sau grandomanie
2. Nevoie scåzutå de somn (de ex., se simte odihnit dupå numai 3 ore de somn)
3. Pacientul este mai vorbåreÆ decât de obicei sau obligå la continuarea dialogului
4. Fuga de idei sau sentiment subiectiv de gânduri care aleargå
5. Distractibilitate (adicå, atenÆia este prea uçor distraså de stimuli externi fårå
importanÆå sau relevanÆå)
6. Creçterea activitåÆii cu scop (fie social, la muncå sau la scoalå, fie sexual) sau
agitaÆie psihomotorie
7. Implicarea exageratå în activitåÆi plåcute, existând o mare probabilitate a
consecintelor dureroase ( de ex., cumpåråturi nerestricÆionate, indiscreÆii sexuale
sau investiÆii financiare dezastruoase)

C. Simptomele nu îndeplinesc criteriile unui episod mixt

D. Tulburarea de dispoziÆie este suficient de severå pentru a submina activitatea

profesionalå, activitatea socialå obiçnuitå sau relaÆiile cu ceilalÆi sau necesitå
spitalizare pentru a preveni
våtåmarea propriei persoane sau a altora, sau existå simptome psihotice

E. Simptomele nu sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei substanÆe (de
ex., abuz de droguri, medicamente, sau pacientul urmeazå un tratament) sau unei
afecÆiuni nonpsihiatrice
(de ex., hipertiroidismul).
Notå: Episoadele asemånåtoare celor maniacale ce sunt în mod evident
determinate de tratamentul somatic antidepresiv (de ex., medicaÆie, çoc electric,
fototerapie) nu trebuie luate în considerare în diagnosticarea unei tulburåri bipolare
I.

20 Depresia majorå este definitå ca o stare depresivå zilnicå ce persistå minimum

2 såptåmâni Un episod poate fi caracterizat prin tristeÆe, indiferenÆå sau apatie,
iritabilitate çi este asociat de obicei cu modificåri ale funcÆiilor
neurovegetative,incluzând somnul, apetitul çi controlul greutatåÆii,agitaÆie sau
inhibitie neuromotorie, fatigabilitate, alterarea capacitåÆii
de concentrare çi de decizie, sentimente de ruçine çi vinovåÆie,gânduri legate de
moarte. PacienÆii cu depresie endogenå prezintå o scådere profundå a capacitåÆii
de a se bucura de toate activitåÆile plåcute, se trezesc dimineaÆa devreme, simt
cå dispoziÆia disforicå
este deosebitå calitativ de tristeÆe çi frecvent noteazå o variaÆie diurnå a
dispoziÆiei (care este mai proastå în primele ore ale dimineÆii). Paradoxal, aceste
simptome severe anunÆå un råspuns bun la tratamentul antidepresiv

.Criterii pentru episodul depresiv major

A. Cinci (sau mai multe) din simptomele urmåtoare au fost prezente pe o perioada
de douå såptåmâni çi reprezintå o modificare a stårii anterioare; cel puÆin unul din
simptome este fie (1) dispoziÆie depresivå, fie (2) pierderea interesului sau a
plåcerii.
Notå: Nu include simptomele care sunt datorate în mod clar
unei afecÆiuni non-psihiatrice, sau delir çi halucinaÆii ce nu
corespund dispoziÆiei.
1. DispoziÆie depresivå cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, indicatå
fie de factori subiectivi (de ex., sentimente de tristeÆe sau de gol sufletesc) fie de
observaÆii fåcute de alÆii (de ex., pare înspåimântat). Notå: La copii si
adolescenti, poate fi o stare de iritabilitate.
2. Scåderea marcatå a interesului çi a plåcerii în toate sau aproape toate
activitåÆile în cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi (indicate de factori
subiecivi sau observatii fåcute de altii).
3. Scådere în greutate fårå a Æine regim sau creçtere semnificativå în greutate (de
ex., o modificare cu mai mult de 5%din greutatea iniÆialå în mai puÆin de o
lunå), scåderea sau
creçterea apetitului aproape în fiecare zi. Notå: La copii se considerå nerealizarea
greutåÆii corespunzåtoare vârstei.
4. Insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi.
5. AgitaÆie sau inhibiÆie psihomotorie aproape în fiecare zi (observatå de alÆii,
nu sentimente subiective de neliniçte sau de încetinire a activitåtii).
6. Oboseala sau lipsa de energie aproape în fiecare zi.
7. Sentiment de lipså de valoare sau vinovåÆie excesivå ori nepotrivitå (care poate
fi delirantå) aproape în fiecare zi (nu numai autoreproç sau vinå de a fi bolnav).
8. Capacitate de gândire sau concentare scåzutå, sau nehotårâre, aproape în fiecare
zi ( fie indicate de factori subiectivi, fie observate de alÆii).
9. Gânduri recurente legate de moarte ( nu numai teama de a muri), idei suicidale
recurente fårå un plan specific sau tentativå de suicid sau existenÆa unui plan
specific de a comite suicid.
B. Simptome care nu întrunesc criteriile pentru un episod mixt.
C. Simptomele determinå o alterare sau tulburare semnificativå clinic în viaÆa
socialå, profesionalå sau alte sfere de activitate importante.
D. Simptomele nu se datoreazå în mod direct efectelor fiziologice ale unei
substanÆe (de ex., abuz de droguri, medicamente) sau ale unei afecÆiuni non-
psihiatrice (de ex., hipotiroidism).
E. Simptomele nu sunt determinate de o pierdere grea, adicå dupå pierderea unei
persoane iubite simptomele nu persist pentru mai mult de 2 luni çi nu sunt
caracterizate de alteråri funcÆionale marcate, gânduri morbide de lipså de valoare,
ideaÆie suicidalå, simptome psihotice sau inhibiÆie psihomotorie.

Depresia majorå este definitå ca o stare depresivå zilnicå ce

persistå minimum 2 såptåmâni (tabelul 385-5). Un episod poate
fi caracterizat prin tristeÆe, indiferenÆå sau apatie, iritabilitate
çi este asociat de obicei cu modificåri ale funcÆiilor neurovegetative,
incluzând somnul, apetitul çi controlul greutatåÆii,
agitaÆie sau inhibitie neuromotorie, fatigabilitate, alterarea capacitåÆii
de concentrare çi de decizie, sentimente de ruçine çi vinovåÆie,
gânduri legate de moarte. PacienÆii cu depresie endogenå prezintå
o scådere profundå a capacitåÆii de a se bucura de toate activitåÆile
plåcute, se trezesc dimineaÆa devreme, simt cå dispoziÆia disforicå
este deosebitå calitativ de tristeÆe çi frecvent noteazå o variaÆie
diurnå a dispoziÆiei (care este mai proastå în primele ore ale
dimineÆii). Paradoxal, aceste simptome severe anunÆå un råspuns
bun la tratamentul antidepresiv

21. TULBURÅRI BIPOLARE

Manifeståri clinice Tulburarea bipolarå este frecventå, afectând aproximativ 3
milioane de persoane în Statele Unite, deçi este greu de diagnosticat.
Este caracterizatå de trecerea imprevizibilå a dispoziÆiei de la manie (hipomanie)
la depresie. Unii pacienÆi suferå numai de atacuri recurente de manie care, în
forma så purå, e asociatå cu o activitate psihomotorie crescutå, extrovertire socialå
excesivå, scåderea nevoii de somn, impulsivitate çi tulburåri de judecatå çi
dispoziÆie expansivå, grandioaså çi uneori iritabilå (tabelul 385-9).
În mania severå, pacienÆii pot prezenta ideidelirante çi paranoide ce nu pot
fi distinse de cele associate cu schizofrenia. Aproape jumåtate din pacienÆii cu
tulburare bipolarå prezintå un amestec de excitaÆie çi agitaÆie psihomotorie cu
disforie, anxietate çi iritabilitate.
Poate fi dificil a distinge mania mixtå de depresia agitatå. La anumiÆi
pacienÆi bipolari (tulburare bipolarå II) lipsesc unele caracteristici ale maniei, çi
episoadele depresive recurente sunt separate prin perioade de excitaÆie uçoarå çi
energie crescutå (hipomanie).
În tulburarea ciclotimicå existå numeroase perioade de hipomanie, de obicei
cu duratå relativ scurtå, alternând cu asocieri de simptome depresive care nu
îndeplinesc criteriile pentru depresia majorå, fie ca severitate, fie ca duratå.
FluctuaÆiile dispoziÆiei sunt cronice çi trebuie så fie prezente cel puÆin doi ani
înainte ca diagnosticul så fie pus.

22.Fobia socialå este caracterizatå de o teamå specificå faÆå de situaÆiile sociale

sau de concurs în care pacientul este supus atenÆiei unor personae necunoscute
sau examinårii çi evaluårii posibile de cåtre alÆii.
Exemple de astfel de situaÆii sunt necesitatea de a conversa la o petrecere,
de a utiliza o toaletå publicå sau de a face cunoçtinÆå cu necunoscuÆi. În fiecare
caz, individul afectat este conçtient de faptul cå teama pe care o simte este excesivå
çi iraÆionalå în circumstanÆele date.
ConÆinutul specific al fobiei poate varia dincolo de limitele impuse de sex,
etnice sau culturale. Tulburårile fobice sunt frecvente, cu o prevalenÆå pe un
an de 9% çi de 10-11% pe durata unei vieÆi. Debutul apare din copilårie pânå în
perioada de adult tânår çi poate fi prezentå agregarea familialå. La gemenii de sex
feminin, procentele de concordanÆå pentru agorafobie, fobie socialå çi fobie faÆå
de animale sunt de 23% la gemenii monozigoÆi çi 15% la cei dizigoÆi.
Criteriile clare de diagnostic sunt evidente la adulÆi, dar comportamentul de
evitare a persoanelor, situaÆiilor sau obiectelor necunoscute în copilårie este
frecvent întâlnit în antecedentele acestor pacienti.
TRATAMENT
Studii controlate recente au documentat eficacitatea câtorva agenÆi farmacologici
în tratamentul tulburårilor fobice. Beta-blocantele sunt în mod particular eficiente
în tratarea „anxietåÆii de performanÆå“ (dar nu a fobiei sociale în general) çi par
så realizeze acest beneficiu prin împiedicarea apariÆiei manifestårilor fizice ale
anxietåÆii, cum sunt transpiraÆia, tahicardia, palpitaÆiile çi tremorul. IMAO
amelioreazå fobia socialå independent de acÆiunea lor antidepresivå, iar ISRS par
a fi çi ei la fel de eficienÆi. Benzodiazepinele pot fi de ajutor în reducerea
comportamentului de evitare temåtoare, dar cronicitatea tulburårilor fobice le
limiteazå utilitatea. Psihoterapia comportamentalå Æintitå este o component
importantå a tratamentului, Æinând seama de faptul cå recåderile apar frecvent
când sunt folosite numai medicamente. Strategiile cognitiv-comportamentale sunt
esenÆiale în tratament çi au apårut dupå ce s-a descoperit cå percepÆia çi
interpretarea distorsioantå a stimulilor ce produc teamå pacienÆilor joacå un rol
major în perpetuarea fobiei.
PacienÆii cu fobie socialå, în particular, au o ratå crescutå de alcoolism,
precum çi alte tulburåri psihiatrice asociate(de ex., tulburåri de alimentaÆie),
necesitând tratarea în parallel a fiecårei tulburåri dacå se urmåreçte reducerea
anxietåtii.

23. TULBURÅRI DE STRES

Reactia acuta la stress
• Tulburare tranzitorie – 2-3 zile (de obicei ore)
• Fără altă patologie psihiatrică aparentă
• > 1 lună
• Iniţial, uluire, perplexitate, îngustarea conştiinţei şi atenţiei, dezorientare
• Panică (tahicardie, transpiraţii etc.)
• Amnezie parţială sau completă
• Dacă simptomele > 1 lună, se reconsideră dg.

Manifeståri clinice
PacienÆii pot dezvolta anxietate semnificativå dupå expunerea la o trauma
extremå, definitå ca un eveniment ce ameninÆå viaÆa sau integritatea propriei
persoane sau a alteia. ReacÆia poate apare în scurt timp dupå expunerea la traumå
(tulburare de stress acutå) sau poate fi întârziatå çi recurentå ( tulburarea de stres
posttraumaticå, TSPT) (tabelul 385-4). În ambele situaÆii pacientul prezintå
simptome asociate de detaçare çi pierdere a råspunsului emoÆional. Pacientul se
simte depersonalizat çi incapabil så-çi aminteascå aspecte specifice ale traumei,
deçi în mod caracteristic aceasta este retråitå prin intruziuni în gânduri, vise sau
prin flash-back-uri, mai ales când sunt prezente elemente sugestive ale
evenimentului original.
 Ca urmare, pacientul evitå cu bunå çtiinÆå stimulii ce precipitå retråirea
traumei çi manifestå vigilenÆå crescutå, neliniçte çi reactii brushte. PacienÆii cu
tulburare de stres au un risc crescut de a dezvolta alte tulburåri anxioase, afective
sau legate de abuzul de substanÆe. Între 5 çi 10% din americani vor îndeplini la un
moment dat criteriile pentru TSPT, femeile fiind mai frecvent afectate decât
bårbaÆii.
Factorii de risc pentru dezvoltarea TSPT includ antecedente psihiatrice çi o
personalitate nevroticå çi extrovertitå. Studii realizate asupra gemenilor mono çi
dizigoÆi au demonstrat cå existå o influenÆå substanÆialå a geneticii asupra
tuturor simptomelor asociate cu TSPT, dar nici una legatå de factorii de mediu.

Etiologie çi fiziopatologie Se presupune cå în TSPT existå o tulburare a feed-

backului negativ de receptor alfa2-adrenergic la eliberarea de noradrenalinå din
locus ceruleus induså de stres, cu o sensibilizare comportamentalå progresivå çi
generalizatå la stimulii sugestivi asociaÆi cu trauma iniÆialå. Activitatea
noradrenergicå crescutå în proiecÆia locus ceruleus pe hipocamp çi amigdalå
faciliteazå în mod teoretic codificarea amintirilor legate de fricå, care persistå
rezistând eliminårii. În studiile clinice realizate, diminuarea efectelor
serotoninergice, reducerea eliberårii de cortizol çi creçterea sensibilitåÆii acestuia
la inhibarea cu dexametazonå diferenÆiazå pacienÆii cu TSPT de subiecÆii
control. ReacÆia simpaticå mai accentuatå la stimuli asociaÆi cu trauma este
ilustratå prin datele de laborator, ce indicå o eliberare crescutå de noradrenalinå ca
råspuns la provocare. Sunt raportate çi alteråri ale legårii de receptorii
alfa2 çi beta-adrenergici çi o activitate scåzutå a adenilat-ciclazei plachetare.
TRATAMENT
ReacÆiile acute la stres sunt de obicei auto-limitate si tratamentul implicå în mod
tipic doar utilizarea pe termen scurt a benzodiazepinelor çi psihoterapie
suportivå/expresivå.
Totuçi, natura cronicå çi recurentå a TSPT necesitå o abordare mai
complexå ce cuprinde tratament medicamentos çi terapie comportamentalå. ATC,
cum sunt imipramina çi amitriptilina, IMAO (fenelazina) çi ISRS (fenoxetina,
sertalina, paroxetina) pot reduce anxietatea, simptomele de intruziune çi
comportamentul de evitare. Trazodonul, un antidepresiv sedativ, este frecvent
utilizat seara pentru ameliorarea insomniei (50-100 mg de patru ori pe zi).
Carbamazepina, acidul valproic sau alprazolamul au determinat çi ele,
independent, amelioråri simptomatice la unii pacienÆi, în studii necontrolate.
Frecvent este asociatå o stare patologicå de abuz de substanÆe, în special alcool.
Strategiile psihoterapeutice sunt utilizate în tratamentul TSPT pentru a ajuta
pacientul så depåçeascå comportamentul de evitare çi demoralizarea çi så-çi
ståpâneascå teama de
recurenÆå a traumei; cele mai eficiente sunt terapiile care încurajeazå pacientul så
demonteze pas cu pas comportamentul de evitare prin concentrarea treptatå asupra
tråirii evenimentului
traumatizant.

24Tulburarea de stress posttraumatic:

• Reacţie întârziată (amânată) la un stres
• Eveniment catastrofic, extrem de ameninţător (ptr. oricine)
• Trăsături tipice:
– Retrăirea repetitivă a evenimentului ("flashbacks")
– coşmaruri
– Detaşarea de alte persoane
– Anhedonia
– Evitarea activităţilor sau a situaţiilor care au legătură cu trauma
– Hipervigilenţă
• +/-
– Insomnie
– Anxietate/depresie
– Ideaţie suicidară
• Durează săptămâni/luni
• Reversibilă de obicei
. Criterii de diagnostic pentru tulburarea de stres posttraumaticå

A. Persoana a fost expuså la un eveniment traumatic în care sunt implicate ambele

situaÆii prezentate mai jos:
1. Persoana a tråit, a fost martora sau a fost confruntatå cu un eveniment sau
evenimente ce au implicat ameninÆåri cu sau chiar moartea ori rånirea gravå, sau
ameninÆåri ale integritåÆii
fizice personale sau a altora.
2. ReacÆia persoanei a constat în teamå, neajutorare sau oroare.
Notå: La copii, aceste ståri pot fi înlocuite de un comportament agitat sau
dezorganizat.

B. Evenimentul traumatic este retråit persistent în unul (sau mai multe) din
urmåtoarele moduri:
1. Amintiri dureroase ale evenimentului, recurente çi intruzive, ce includ imagini,
gânduri çi percepÆii. Notå: La copiii mici poate apare jocul repetitiv, prin care
sunt ilustrate aspecte
sau subiecte ale traumei
2. Vise tulburåtoare ale evenimentului. Notå: La copii pot apare coçmare fårå un
conÆinut ce poate fi recunoscut.
3. Pacientul acÆioneazå sau simte ca çi cum evenimentul traumatic se repetå
(include senzaÆia de retråire a experienÆei, iluzii, halucinaÆii çi episoade de
flash-back disociative, inclusiv cele care apar la trezire sau când este intoxicat).
Notå: La copiii mici poate apare reconstituirea traumei.
4. Tulburare psihologicå intenså dupå expunerea la factori interni sau externi, ce
simbolizeazå sau seamånå cu un aspect al evenimentului traumatic.
5. Reactivitate fiziologicå dupå expunerea la factori interni sau externi, ce
simbolizeazå sau seamånå cu un aspect al evenimentului traumatic.

C. Evitarea persistentå a stimulilor asociaÆi cu trauma çi råcealå emoÆionalå (ce

nu era prezentå înainte de traumå), dupå cum indicå trei sau mai multe din
situaÆiile urmåtoare:
1. Eforturi de a evita gânduri, sentimente sau conversaÆii legate de traumå.
2. Eforturi de a evita activitåÆi, locuri sau oameni care stârnesc amintiri ale
traumei.
3. Incapacitatea de a-çi reaminti un aspect important al traumei.
4. Diminuarea marcatå a interesului çi a participårii la activitåÆi importante
5. Sentiment de detaçare sau înstråinare
6. Limitarea afectivitåÆii (de ex., incapacitate de a simÆi sentimente de dragoste)
7. SenzaÆia de viitor limitat ( de ex., nu sperå så aibå o carierå, så se cåsåtoreascå,
så aibå copii sau o viaÆå normalå)

D. Simptome persistente de hiperexcitaÆie ( ce nu era prezentå înainte de traumå),

ilustrate de douå (sau mai multe) din situaÆiile urmåtoare:
1. Dificultate de a adormi sau a sta treaz
2. Iritabilitate sau crize de furie
3. DificulåÆi de concentrare
4. HipervigilenÆå
5. ReacÆii bruçte, exaggerate

E. Durata tulburårii (simptome B,C çi D) mai mare de o lunå

F. Tulburarea produce simptome clinice semnificative sau afecteazå viaÆa socialå,
profesionalå sau alte aspecte ale vieÆii pacientului.
25. Sdr. de sevraj – alcool etilic
• Simptomele sevrajului: transpiraţii, puls > 100, tremurări, insomnii, greaţă
şi vomă, halucinaţii tactile (destul de frecvente), vizuale şi cel mai rar
auditive, anxietate, crize epileptice;
1. Intoxicatia acutã (betia acutã) se manifestã prin euforie, dezechilibre
comportamentale, dislalie, labilitate emotionalã, ataxie.
2. Sevrajul necomplicat (sindromul de abstinentã) cuprinde semne si simptome
apãrute la un dependent de alcool când se întrerupe brusc consumul. Se
instaleazã simptome de obicei opuse celor produse de drog (alcoolul este
anxiolitic, iar primul simptom al sevrajului este instalarea progresivã a unei
stãri de anxietate difuzã, care poate deveni, în starea de sevraj profund sau
complicat cu delirum tremens, o anxietate psihoticã).
Durata si debutul sevrajului depind de T1/2 al substantei (pentru alcool este
de 4-5 ore - deci, chiar si o noapte de somn este suficientã pentru aparitia
primelor semne de sevraj, de unde necesitatea ingerãrii primei ratii de alcool
chiar dimineata, la sculare). De cele mai multe ori apare la circa 12 ore de la
ultima ingestie, atinge maximum de intensitate la 48-72 de ore si se reduce
progresiv pânã în ziua a 4-a, a 5-a. În 95% din cazuri este mediu/moderat ca
intensitate: simptome neuro-vegetative (transpiratii, tahicardie, tahipnee,
temperaturã) sau neurologice (hiperreflexie osteo-tendonoasã, tremor) mai rar
semne gastrointestinale (greatã, vãrsãturi etc.). Anxietatea este simptomul
psihic principal, cel mai des si precoce întâlnit,+/- disforie (stare depresivã
iritabilã), insomnie +/- cosmaruri. Pe durata sevrajului - o hipoperfuzie a
cortexului frontal si temporal. Simptomele sevrajului sunt asimilabile unei
hiperactivitãti neuro-vegetative si centrale de tip rebound, cu originea într-o
hiperactivitate a sistemului receptorului NMDA.
Dupã stingerea stãrii acute de sevraj, apare sindromul de sevraj alcoolic
tardiv manifestat prin: HTA moderatã, tremor discret, disforie, disconfort care
persistã sãptãmâni, chiar luni; o justificare pentru pacient sã reia consumul de
alcool. Psiho-educatia, includerea într-un program de preventie a recãderilor
îl vor ajuta pe bolnav sã traverseze aceastã perioadã fãrã a face o recãdere.

Obiectivele terapeutice sunt:

a. revitaminizare cu preparate polivitaminice orale
b. administrare de formule farmaceutice cu Zn, Mg, vit. D
c. hidratare per os
d. tratament psihofarmacologic cu psihotrope care au o tolerantã
încrucisatã cu alcoolul - benzodiazepinele; alte preparate:
clordiazepoxid (Napoton, Librium); medazepam, lorazepam,
 betablocante (propranolol, atenolol) si agonisti a-adrenergici (clonidina)
( reduc tremorul, tahicardia, HTA, diaforeza si, în doze mai mari,
aritmiile din miocardiopatia alcoolicã preexistentã la acesti pacienti),
existã unele controverse în legãturã cu utilizarea barbituricelor în
sevrajul la alcool.
3. Sevrajul complicat

a) sevrajul complicat cu delirium tremens (DT) apare la circa 5% din

pacientii intrati în sevraj; se instaleazã la 72 de ore (sau mai târziu) dupã
întreruperea consumului. Simptomele apar în urmãtoarea ordine: la câteva
ore dupã întrerupere - tremurãturi ale extremitãtilor, febrã (> 39oC),
tahicardie (> 120 bãtãi/min.), HTA; la 12-24 de ore - anxietate, agitatie
psiho-motorie, halucinatii vizuale (mai rar auditive), semne de
simpaticotonie, confuzie agitatã (delirium), halucinatii (de obicei
zoopsihice), idei delirante etc. Complicatii: crize epileptice simptomatice
(rum fits) la 48-72 de ore, la marii bãutori, cu o "carierã" îndelungatã de
alcoolici. Mortalitatea este de 0,2% si în primele 48 de ore entitatea
nosologicã constituie o urgentã medicalã ce trebuie tratatã în serviciul de
terapie intensivã.
Comorbiditate: insuficientã hepaticã, pancreatitã, infectii bronho-
pulmonare, hematoame subdurale posttraumatice, miocardiopatie
metabolicã cu tulburare de ritm, polineuropatii periferice toxice
b) sevrajul complicat cu crize epileptice este modalitatea de debut a sevrajului
în 1% din cazuri, sub forma unei crize convulsive unice.
 Complicatiile psihiatrice ale alcoolismului: *tulburarea psihoticã
(halucinoza Wernicke) *tulburãri amnestice (sindromul amnestic -
Korsakoff indus de alcool) *back-out-urile (episoade tranzitorii de
amnezie anterogradã - de fixare) *dementa alcoolicã *tulburarea de
dinamicã sexualã indusã de alcool *tulburarea de somn indusã de
alcool.
Complicatiile somatice ale alcoolismului *complicatii digestive - steatoza
hepaticã, esofagita, gastrita, ciroza hepaticã, risc de pancreatitã acutã si
sechele functionale pancreatice (deficienta de insulinã si enzime) *complicatii
cardiovasculare si cerebrovasculare - HTA, coronaropatie, cardiomiopatia
alcoolicã, tulburãri grave de ritm (pot fi fatale), microhemoragii în vasele
cerebrale, risc (considerabil) de AVC *complicatii hematologice - leucopenie,
scãderea imunitãtii, afectarea celulelor stem ale seriei rosii, cresterea
volumului eritrocitar mediu peste 95 complicatii neurologice - encefalopatia
hepaticã cu confuzie, agitatie, alterãri de personalitate si apoi flapping tremor;
 sindromul amnestic Korsakoff; neuropatia perifericã; degenerare cerebralã ce
se poate asocia psihozei Wernicke-Korsakoff; dementa alcoolicã *complicatii
psihiatrice: sindromul de sevraj complicat/nu cu delirium tremens, tulburarea
amnesticã (sindromul Korsakoff alcoolic), dementa alcoolicã, depresia
alcoolicã etc.

26. În tulburarea de somatizare, pacientul prezintå multiple simptome fizice ce

Æin de diferite organe çi sisteme (tabelul 385-11). De obicei, debutul apare înainte
de 30 de ani, iar tulburarea este persistentå.
Criteriile diagnostice formale necesitå consemnarea a cel puÆin patru
simptome dureroase, douå gastrointestinale, unul de natura sexualå çi unul
pseudoneurologic. PacienÆii cu tulburare de somatizare se prezintå frecvent cu
acuze dramatice, dar acestea sunt inconsistente. Simptomele de anxietate çi
tulburårile de dispoziÆie sunt comune, putând fi rezultatul interacÆiunilor
medicamentoase datorate tratamentelor iniÆiate independent de medici diferiÆi.
PacienÆii cu tulburåri de somatizare pot fi impulsivi, revendicativi çi frecvent sunt
diagnosticaÆi cu o boalå psihiatricå formalå asociatå
Criterii de diagnostic pentru tulburarea de somatizare
A. Un istoric cu multiple acuze fizice înainte de 30 de ani, care apar pe o perioadå
de câÆiva ani çi duc la cåutarea unui tratament sau la tulburarea semnificativå a
vieÆii sociale, profesionale sau a altor sfere de activitate.
B. Fiecare din criteriile urmåtoare au fost îndeplinite, cu simptome individuale
apårând în orice moment pe parcursul tulburårii:
1. Patru simptome dureroase: durere în antecedente legatå de cel puÆin patru
locuri sau funcÆii diferite (de ex., cap, abdomen, spate, articulaÆii, membre,
piept, rect, în timpul menstruaÆiei, a actului sexual sau a micÆiunii).
2. Douå simptome gastrointestinale: cel puÆin douå simptome gastrointestinale în
antecedente, altele decât durerea (de ex., greaÆå, meteorism, vårsåturi în afara
sarcinii, diaree sau intoleranÆå la diferite alimente).
3. Un simptom de natura sexualå: cel puÆin un simptom de naturå sexualå sau
reproductivå în antecedente, altul decât durerea (de ex., indiferenÆa faÆå de
activitatea sexualå,disfuncÆii erectile sau ejaculatorii, ciclu neregulat, menoragii,
vårsaturi în timpul sarcinii).
4. Un simptom pseudoneurologic: cel puÆin un simptom sau deficit ce sugereazå o
tulburare neurologicå çi nu se limiteazå la durere, în antecedente (simptome de
conversiune ca tulburarea coordonårii sau a echilibrului, paralizie sau slåbiciune
muscularå localizatå, disfagie sau nod în gât,afonie, retenÆie urinarå, halucinaÆii,
pierderea sensibilitåÆii tactile sau dureroase, vedere dublå, cecitate, surditate,
convulsii; simptome disociative ca amnezia, pierderea conçtienÆei, în afarå de
leçin).
C. Oricare din urmåtoarele:
1. Dupå investigaÆii adecvate, nici un simptom din cele enumerate la punctul B nu
poate fi explicat în totalitate de prezenÆa unei afecÆiuni non-psihiatrice
cunoscute sau de efectele directe ale unei substanÆe (de ex., abuz de droguri,
medicamente).
2. Când existå o afecÆiune non-psihiatricå diagnosticatå, acuzele fizice sau
afectarea vieÆii sociale çi profesionale sunt excesive, Æinând seama de datele
istoricului, ale examenului
fizic sau de laborator.
D. Simptomele nu sunt produse sau simulate intenÆionat (ca în tulburarea factice
sau simulare)
În hipocondrie, principala caracteristicå este convingerea pacientului cå are o
afecÆiune medicalå gravå, convingere care persistå în ciuda asigurårilor medicului
çi a evaluårii
clinice çi paraclinice potrivite. Ca çi în tulburarea de somatizare, pacienÆii
ipohondrii au un istoric de relaÆii proaste cu mediciiafirmând cå au fost
consultaÆi çi trataÆi insuficient çi inadecvat.Hipocondria poate fi incapacitantå
prin intensitate çi este persistentå, cu simptomatologie oscilantå.

27.Tulburari de conversie : se raporteaza la nevroza isterica descrisa de Freud.

Nevroza isterica
este caracterizata prin hiperexpresivitate, in tendinta preconstienta de a
atrage atentia asupra sa. Ea apare la persoanele hiperexpresive
cu vulnerabilitate nevrotica: imaturitate afectiva, egofilie, imaginatie
bogata,mobilitate
crescuta.A i c i p u t e m v o r b i d e s i m p t o m e l e d e c o n v e r s i
e , c a t r a n s f o r m a r e a , convertirea trairilor psihice neplacute si
neacceptabile in simptome
corporalee x p r e s i v e , v a r s a t u r i , d i s p n e e , m i s c a r i
i n v o l u n t a r e , c r i z e p a r o x i s t i c e hiperexpresive,
precum e criza de lesin histeric, care nu e criza epileptica
s i starile disociative de constiinta, dezorientare, amnezie lacunara partial.

28. Schizofrenia: definiţie şi forme de debut

Schizofrenia: grup de tulburări psihice caracterizate prin pierderea concordanţei
sau a congruenţei dintre diverse componente psihice ale omului sau între el şi
mediul înconjurător (disociaţie ideo-afectivă).

Forme de debut:

a) debut acut:

+ episod psihotic acut  bufeu halucinator delirant

- halucinaţii plurisenzoriale, auditive, vizuale, psihotice

- deliruri vii, floride, cu agitaţie psiho-motorie, cu auto- şi heteroagresivitate

- bolnavul se simte invadat de senzaţia unei înstrăinări faţă de realitate

(derealizare) şi de impresia unei transormări corporale şi psihice (dezanimare,
desomatizare)

- cedează în 10-30 zile

+ episod pseudo-maniacal

-euforie, râs nejustificat, bună dispoziţie prostească (ca în mânie)

+ episod pseudo-depresiv

- tristeţe, plâns nemotivat, tentativă autolitică (ca în melancolie)

+ acţiuni cu implicaţii medico-legale

- crimă, tentativă de crimă

- viol

b) debut insidios:

- izolare progresivă faţă de cei din anturadaj (forma neuroastenică)

- pierderea interesului faţă de cei din jur (forma pseudoisterică)

- invazia progresivă a delirului (forma pseudo-obsesivă).

29.Schizofrenia paranoidă: halucinaţii din exterior (voci unice sau multiple,
comentatoare, poruncitoare), pseudohalucinaţii (voci interioare sau sonorizarea
propriilor gânduri), halucinaţii vizuale (omuleţi, spiriduşi ascunşi în cap), idei
delirante, neasamblate, delir nesistematizat paranoid, tulburări de gândire
(exprimare circumstanţială, metaforică, nu distinge între sensul propriu şi cel
figurat al cuvintelor, echivocitate).

30.Schizofrenia hebefrenică:

- halucinaţii la nivel latent, neconcludente

- simptome de deficit grupate în jurul sdr. autist

- personalitate detaşată, izolată, abulică (lipsită de voinţă)

- tocire afectivă (scăderea afectivităţii), autoviolenţă afectivă, inversare afectivă

- comportament dezintegrat (incoerenţa persoanei în totalitatemimică

inexpresivă, atitudine placidă, gesturi fără sens, grimaşe)