Sunteți pe pagina 1din 1

FIŞĂ VIZITĂ

Nume şi prenume copil

Data şi locul naşterii: ______________________________________________________

Data intrării: _____________________________________________________________

Perioada evaluării vizitelor: _________________________________________________

Nume şi prenume părinţi: ___________________________________________________

Domiciliul: ______________________________________________________________

Nr. Nume şi prenume vizitator Grad de Data Semnătura Semnătura


crt. rudenie efectuării vizitatorului cadrului de
vizitei servici

Asistent social Şef centru,

Formular standard cod F-PO-AZN-04-01