NAŞTEREA DISTOCICĂ

Naşterea sau travaliul distocic se caracterizează prin prezenţa sau apariţia unor
anomalii care influenţează sau împiedică desfăşurarea normală a travaliului, putând pune
în pericol sănătatea şi/sau viaţa parturientei sau a fătului. OMS raportează în 1996 că 8%
din decesele materne se datorează naşterilor distocice, dar trebuie luate în considerare şi
complicaţiile materne şi neonatale frecvente şi severe.
Distocia apare în prima perioadă a naşterii la 20% din nulipare şi este indicaţia la
20% din operaţiile cezariene şi la 40% din intervenţiile obstetricale (forceps, ventuză)
determinând spitalizări prelungite.

Perioadele naşterii şi criteriile de diagnostic pentru distocie

Perioada Descrierea perioadei naşterii Criterii pentru diagnosticul de distocie

De la începutul contracţiilor regulate până

la dilataţia completă a colului uterin
Dilataţia colului de la Nu există nici un criteriu de distocie în
Faza
Perioada I 0 la 3.9 cm această fază
latentă
Dilataţia colului ≤ 0,5 cm pe oră de progresie a
Faza activă de la 4 cm la dilataţie dilataţiei, urmărită timp de 4 ore =
completă distocie
Mecanism de naştere lent: Distocie: ≥ 2 ore în faza activă fără
nulipare dilataţie < 1 cm/oră modificări de col uterin
Mecanism de naştere lent: Distocie: ≥ 2 ore în faza activă fără
multipare dilataţie < 1,5 cm/oră modificări de col uterin

De la dilataţia completă a colului uterin Durta medie la nulipare – 50 minute.

până la naşterea fătului Durata medie la multipare – 20 minute
De la dilataţia completă a
Faza de colului uterin până la
La nulipare: sub 2 ore sau sub 3 ore în
Perioada II coborâre senzaţia irezistibilă de a
caz de analgezie epidurală
impinge
La multipare: sub 1 oră sau sub 2 ore
De la senzaţia irezistibilă de
în caz de analgezie epidurală
Faza de a impinge până la naşterea
expulzie fătului

Distocia este consecinţa a următoarelor tipuri de anomalii a travaliului care pot

interveni singure sau în combinaţie:

1. Anomalii ale forţei: anomalii ale contractilităţii uterine şi ale eforturilor expulzive
materne – distociile dinamice.
2. Anomalii care interesează pasajul de trecere a fătului – pelvisul.
3. Anomalii care privesc mobilul fetal.
 O clasificare mai simplă distinge distocia care se datoreşte anomaliilor de
contacţie uterină şi de dilatare a colului – distocia dinamică şi respectiv mecanică prin
disproporţia dintre bazinul matern şi prezentaţia, poziţia sau dimensiunile fătului. Această
distincţie între cele două tipuri de distocie este relativă deoarece ele se asociază frecvent.
De multe ori distocia dinamică este secundară unei distocii mecanice subiacente
nediagnosticate.

1. Anomalii ale forţei: anomalii ale contractilităţii uterine şi ale eforturilor

expulzive materne.
În faza de latenţă a travaliului, contracţiile uterine dureroase survin la interval de
sub 10 minute, frecvenţa, durata şi intensitatea lor crescând progresiv, astfel că naşterea
declanşată se caracterizează prin:
– frecvenţa contracţiilor: creşte progresiv până la o contracţie la 2 minute în
expulzie;
– durata contracţiilor: creşte de la 20 sec. (debutul de travaliu) până la 70 sec.
(expulzie);
– intensitatea: este reprezentată de presiunea intrauterină şi intramiometrială, ea
fiind cuprinsă între 20-70 mm Hg (în travaliu) şi ajunge în expulzie la 100-140 mm Hg.

Tulburările de contractilitate uterină se împart în:

1) Anomalii de frecvenţă, durată, intensitate;
2) Anomalii de tonus uterin;
3) Dischinezii uterine (contractilitate nesistematizată).
Activitatea uterină, noţiune introdusă de Şcoala din Montevideo reprezintă
produsul dintre intensitate şi frecvenţă şi se măsoară în unităţi Montevideo (U.M.).

1. Anomalii de frecvenţă, durată, intensitate

a. Hipochinezia uterină. Poate fi afectată frecvenţa (hipochinezie de frecvenţă),
contracţiile survenind sub 2 contracţii în 10 minute în perioada de dilataţie, intensitatea
(hipochinezie de intensitate), valoarea contracţiei fiind sub 25 mm Hg şi/sau durata
(hipochinezie de durată) când contracţia durează sub 25-30 secunde. Activitatea uterină
(AU) este scăzută (50-100 U.M.).
Caracteristica clinică a hipochineziei uterine este travaliul prelungit şi lent până la
întreruperea şi/sau oprirea travaliului.
b. Hiperchinezia uterină. Când hiperchinezia este de frecvenţă, contracţiile se
succed rapid, 6-10 în 10 minute. Dacă hiperchinezia este de intensitate, înregistrarea
CTG arată o presiune de peste 50 mm Hg, iar dacă afectează durata, contracţia durează
peste 70 secunde. Activitatea uterină este crescută (peste 250 U.M.).
Combinarea acestor caractere determină un travaliu rapid şi extrem de dureros
soldat cu o naştere precipitată sau cu oprirea secundară a travaliului (epuizarea fibrei
miometriale), contracţiile pierzându-şi eficienţa. Se constată mai ales la multipare care au
contracţii uterine la intervale sub 2 minute interval.

2. Anomalii de tonus uterin

a. Hipotonia uterină (tonus uterin bazal sub 10 mm Hg). Este rară şi însoţeşte de
obicei hipochinezia.
 b. Hipertonia uterină. Poate fi prezentă singură într-un travaliu (hidramnios,
sarcină gemelară, făt macrosom) sau se asociază cu hiperchinezia, determinând într-o
fază avansată sindromul de preruptură uterină sau chiar de ruptură uterină.
Clinic, travaliul hiperton este dureros, cu dureri între contracţii, prezentaţia
progresează greu sau deloc, apare edem de col şi semne de suferinţă fetală.

3. Dischinezii uterine

Sunt afectate în mod nesistematizat toate componentele contracţiei uterine:

frecvenţă, intensitate, durată, propagare, în mod total sau parţial. Greu de evidenţiat
clinic, diagnosticul lor necesită înregistrări ale contracţiei.
Caracteristic în dischineziile uterine este travaliul care nu progresează sau este
foarte lent, dilataţia colului este staţionară, deşi clinic contracţiile se succed aparent
regulat şi sunt de intensitate bună. Tonusul uterin poate fi ridicat, parturienta acuză dureri
şi între contracţii, pot apărea tulburări ale bătăilor cordului fetal.
Trebuie subliniat că în orice travaliu normal există perioade de dischinezie
trecătoare care pot opri tranzitor travaliu.

Etiologia anomaliilor de contractilitate uterină

Tulburările de contractilitate uterină pot fi primare sau secundare, spontane sau
provocate.
A) Anomaliile spontane pot fi determinate de:
1. Alterări ale fibrei musculare uterine: vârstele extreme, malformaţii uterine,
nuliparitatea sau multiparitatea, infecţia corioamniotică, fibromatoză uterină,
adenomioză, aploplexie utero-placentară.
2. Modificări hormonale (deficienţe estro-progesteronice: în naşterile premature,
sarcinile prelungite, infecţii genitale cronice, anxietate maternă).
3. Tulburări biochimice, hidrominerale, diabet zaharat, boli endocrine, intoxicaţii
endogene sau exogene.
4. Distocii mecanice: distensie uterină exagerată (făt macrosom, gemelaritate,
hidramnios), distensie inegală a segmentului inferior în prezentaţii distocice, distocii
osoase etc.
B) Anomaliile provocate pot fi date de:
 Ruperea prematură de membrane.
 Dilatarea digitală forţată;
 Medicamente: ocitocice, prostaglandine, beta-mimetice, sedative.
 Analgezia epidurală prelungeşte prima şi a doua perioadă a naşterii şi
prelungeşte perioada de coborâre a capului fetal. Determină creşterea dozelor
de oxitocină dar şi incidenţa intervenţiilor obstetricale la naştere.
 Poziţia gravidei în timpul travaliului: gravidele care se plimbă au un travaliu
mai scurt, care necesită doze mai mici de oxitocină, recurg mai rar la analgezie
şi necesită mai rar intervenţii obstetricale.

Clinic
Factorii de risc recunoscuţi ai naşterii distocice sunt:
 - talia sub 150cm
- vârsta < 19 ani sau peste 35 ani
- primaritatea sau multiparitatea
- ruptura prematură de membrane
- prezentaţie craniană – poziţie occipito-sacrată
- obezitatea, diabetul zaharat insulinodependent
- sarcina supramaturată
- uterul cicatricial
- fibromatoza uterină, adenomioza

Evoluţie şi prognostic
Distociile dinamice pot conduce la tulburări de travaliu cu consecinţe grave
materne şi fetale.
Travaliul poate deveni rapid, soldându-se cu o naştere precipitată sau dimpotrivă
se prelungeşte, expunând fătul la suferinţă sau mama la infecţie corioamniotică. Uneori
orificiul uterin cedează, producându-se rupturi care pot merge dincolo de fundurile de sac
vaginale sau poate apărea chiar ruptura uterină.
a. Consecinţele materne sunt reprezentate de tulburări respiratorii (hiperventilaţie
reflexă, acidoză, insuficienţă de oxigenare), tulburări hemodinamice (creşte TA şi
venoasă, frecvenţa pulsului, debitul cardiac), modificări hidroelectrolitice, hormonale,
tulburări nervoase, infecţie corioamniotică şi chiar embolie amniotică. Severe sunt
rupturile de canal moale, fistulele vezico-vaginale sau recto-vaginale constatate
postpartum.
b. Consecinţele fetale sunt reprezentate de suferinţa fetală, hipoxie şi acidoză
până la moartea intrapartum, detresă respiratorie sau sechele neuro-psihice tardive,
elongaţiile de plex brahial, anomalii datorate tulburărilor circulatorii, respectiv a
ischemiei utero-placentare care apare în travaliile hiperton-hiperchinetice.

Tratamentul distociilor de dinamică uterină

1. Agenţi tocolitici – folosiţi ca inhibitori ai contracţiei uterine.
a) Beta-mimetice – în perfuzie, sunt indicate în episoadele acute de hiperchinezie.
Se administrează pe perioade scurte în timpul travaliului, cu efectele secundare
cunoscute
b) Atosiban – este tot mai folosit cu efect prompt şi lipsit de efectele secundare
ale beta-mimeticelor.
c) Sedative şi tranchilizante – au efect asupra comportamentului psihic al
parturientei. Se cunoaşte faptul că acesta influenţează contracţiile uterine.
d) Narcoticele acţionează în principal asupra durerii.
e) Agenţii anestezici - se preferă analgezia peridurală.
f) Antispasticele NU au nici un efect demonstrat.
2. Oxitocina – este utilizată în perfuzie, ritmul administrării fiind în funcţie de
rezultatele obţinute în cazul hipochineziilor şi/sau hipotoniilor uterine. Nu există încă
metaanalize care să dovedească superioritatea schemelor cu doze mari de oxitocină
(4,5mU/minut la fiecare 30 minute) faţă de cele cu doze mici (1,5mU/minut la fiecare 30
minute).
 3. Prostaglandinele – se folosesc mai ales în declanşarea de travaliu şi în
distociile de demaraj.
4. Ruperea artificială a membranelor reglează contractilitatea uterină în unele
stări de stagnare a dilataţiei, hiperchinezie uterină, hipochinezie uterină, dischinezie
uterină. Se efectuează la 4-5 cm de dilatare a colului la primipare şi 6-7 cm dilatare a
colului la multipare, pe prezentaţie obligatoriu craniană, cel puţin aplicată. Amniotomia
poate reduce durata naşterii şi poate reduce dozele de oxitocină utilizate.
5. Operaţia cezariană - se foloseşte ca prim mijloc terapeutic când distocia de
dinamică uterină este secundară unei distocii osoase sau ca ultim mijloc terapeutic când
tulburarea de contractilitate uterină este necorectabilă, apărând suferinţă maternă sau
fetală.
6. Alte metode. Gravidele care beneficiază de asistenţa constantă în timpul
travaliului a unui membru a familiei recurg mai rar la analgezie sau manevre obstetricale
la naştere.
Hiperhidratarea i.v. în cursul naşterii este benefică pentru gravidele care
beneficiază de analgezie epidurală, este utilă pentru administrarea de medicamente şi
pentru corecţia rapidă a hemoragiilor în postpartum, dar nu are nici un efect asupra
perioadelor naşterii sau prevenirea distociei dinamice.

2. Anomalii care interesează pasajul de trecere a fătului – pelvisul.

1. Distociile de canal dur

Reprezintă modificările patologice ale bazinului osos care determină dificultăţi în
desfăşurarea normală a naşterii. Modificările afectează dimensiunile, forma şi înclinaţia
canalului dur.
Frecvenţa bazinelor viciate a scăzut considerabil datorită posibilităţilor de a
diagnostica precoce şi de a trata afecţiunile sistemului osos.
Clasificarea bazinelor patologice poate fi făcută utilizând criterii dimensionale,
morfologice sau etiologice.

Clasificarea dimensională
• canal dur strâmtat limită (diametrul util între 9-10,5 cm);
• canal dur strâmtat gradul I (diametrul util între 9-7 cm);
• canal dur strâmtat gradul II (diametrul util sub 7 cm).

Clasificarea morfologică
• bazin inelar (strâmtoarea superioară are dimensiuni mai mici decât cele normale);
• bazin canalicular (strâmtoarea superioară are dimensiuni mici, sacrul este drept);
• bazinul „în pâlnie” (strâmtoarea superioară este mai mare decât normal, strâmtoarea
inferioară este mai mică decât normal):
• bazin în general strâmtat (toate dimensiunile sunt mai mici decât normal);
• bazin turtit antero-posterior (diametrul antero-posterior al strâmtorii superioare este
mai mic);
• bazin turtit transversal (diametrul transvers al strâmtorii superioare este mai mic);
• bazin asimetric (unul din diametrele oblice este mai mic).
 Clasificarea etiologică
1. Afecţiuni care interesează întreg sistemul osos: nanismul, rahitismul,
osteomalacia.
Nanismul (endocrin, rahitic, acondroplazic) determină micşorarea tuturor
diametrelor, rezultând un bazin în general strâmtat.
Rahitismul are drept consecinţă deformarea bazinului. Rezultă un bazin în general
strâmtat şi turtit antero-posterior. Gradul de afectare depinde de vârsta la care s-a instalat
boala, durata acesteia, precocitatea şi corectitudinea tratamentului. Profilaxia a redus mult
frecvenţa afecţiunii.
Osteomalacia determină deformări variate ale canalului dur, care, datorită
presiunii şi contrapresiunii exercitate de coloana cerebrală şi de oasele femurale, ia formă
de treflă.

2. Afecţiuni ale oaselor canalului dur: congenitale, inflamatorii, tumorale,

traumatice.
Bolile congenitale (rar întâlnite):
• bazinul Naegele (aplazia unei aripioare sacrate);
• bazinul Robert (aplazia ambelor aripioare sacrate);
• bazinul despicat Litzman (lipsa de unire a oaselor pubiene).
Afecţiunile inflamatorii: osteita şi artrita, localizate mai ales la nivelul
articulaţiilor sacro-iliace, determină bazine asimetrice.
Afecţiunile tumorale, osteosarcomul şi fibromul osos, evoluează adesea spre
excavaţia pelvină, determinând obstrucţia parţială sau totală a canalului dur.
Afecţiunile traumatice: fracturi ale oaselor bazinului care, prin deplasarea
fragmentelor osoase sau prin formarea unui calus voluminos, determină micşorarea
canalului dur.

3. Afecţiuni ale coloanei vertebrale

Lordoza, presiunea coloanei vertebrale se transmite în special pe jumătatea
anterioară a bazei sacrului, determinând un canal dur turtit antero-posterior.
Cifoza (tuberculoasă sau rahitică), în localizările lombară sau lombo-sacrată,
determină bazinul „în pâlnie”.
Scolioza determină lateroversia pelvisului, cu inegalitatea presiunii celor două
membre inferioare asupra centurii pelvine, presiunea maximă fiind de aceeaşi parte cu
înclinarea. Rezultă un bazin asimetric, cu redresarea liniei nenumite de aceeaşi parte cu
convexitatea coloanei vertebrale.
Afecţiunile membrelor inferioare determină modificări ale canalului dur atunci
când se modifică contrapresiunea exercitată de oasele femurale la nivelul cavităţilor
cotiloide. Aceste afecţiuni sunt:
• artroza coxo-femurală, uni- sau bilaterală;
• displazia luxantă coxo-femurală;
• poliomielita cu scurtarea unui membru;
• amputaţia unui membru inferior;
• picior strâmb congenital, necorectat;
• modificări patologice apărute după traumatisme şi/sau intervenţii
chirurgicale.
 Acestea determină, în general, bazine asimetrice (de şchiopătare), prin atrofierea
bazinului de partea bolnavă şi redresarea liniei nenumite de partea sănătoasă.

Diagnostic clinic pozitiv

Anamneza poate evidenţia o serie de elemente: alăptarea artificială; mersul tardiv
(presupune un anumit grad de rahitism); boli ale sistemului osos şi tratamentele aplicate
(după 16 ani scheletul are conformaţia definitivă, diferitele boli influenţând mai puţin
forma şi dimensiunile canalului dur); antecedente obstetricale semnificative: naşteri care
au durat mai mult de 12 ore, utilizarea unor manevre obstetricale (aplicaţii de forceps,
extrageri).
La inspecţie, pacienta este examinată în ortostatism şi în timpul mersului, din faţă,
spate şi profil (talia, coloana vertebrală, bazinul şi membrele inferioare). De cele mai
multe ori, înălţimea sub 1,50 m presupune un bazin în general strâmtat; mersul de
şchiopătare sau claudicaţia orientează asupra unui bazin asimetric.
Palparea se adresează acelor segmente ale sistemului osos care au fost inspectate.
Palparea abdomenului poate aprecia volumul fetal şi relaţia dintre acesta şi canalul dur.
Deseori, prezentaţia este situată la o anumită distanţă de strâmtoarea superioară
(prezentaţie înaltă). Dacă distocia este severă, se constată că prezentaţia debordează
simfiza.
EVD combinat cu palparea abdominală constată că prezentaţia este înaltă,
mobilă sau patologică.
Aprecierea dimensiunilor bazinului prin măsurători este cea mai importantă
metodă de diagnostic. Aceasta cuprinde: pelvimetria externă, pelvimetria internă,
pelvigrafia digitală şi pelvigrafia radiologică.
Pelvimetria externă, deşi marcată de unele aproximări, poate stabili o relaţie între
dimensiunile externe şi interne ale canalului dur.
Pelvimetria internă este metoda cea mai precisă de determinare a dimensiunilor
canalului dur. Sunt apreciate o serie de diametre, dintre care cel mai important este
diametrul util, care se obţine prin scăderea a 1,5 cm din valoarea diametrului promonto-
subpubian. Un promontoriu care nu poate fi palpat la EVD este un semn de mare
probabilitate că bazinul dur are dimensiuni normale. Dacă promontoriul se palpează, se
iau în considerare poziţia acestuia şi gradul de înclinare anterioară a simfizei.
Pelvigrafia digitală apreciază segmentele micului bazin. Strâmtoarea superioară
nu poate fi palpată pe întreg conturul său (se palpează arcul anterior, cu o rază de 6 cm,
format din simfiza pubiană, crestele pectineale şi pătrimea anterioară a liniilor nenumite).
Palparea întregului contur al strâmtorii superioare stabileşte cu mare probabilitate
diagnosticul de bazin strâmtat.
La nivelul excavaţiei se apreciază pereţii acesteia (faţa anterioară a sacrului, feţele
interne ale pereţilor laterali). Convergenţa puternică a pereţilor laterali şi diametrul
bisciatic mai mic de 10 cm semnifică un bazin patologic, îngustat la strâmtoarea
inferioară.
Pelvigrafia radiologică, deşi oferă relaţii mai precise decât cele obţinute prin
examen clinic, este foarte rar utilizată datorită riscului iradierii şi a dificultăţilor de
tehnică.
Tomografia computerizată (CT) are avantajul unei iradieri mai reduse, o
acurateţe mai mare şi este mai comod de realizat
 Rezonaţa magnetică nucleară (RMN) oferă imagini mult mai exacte şi în
numeroase planuri comparativ cu examenul radiologic şi tomografia computerizată fără
expunerea la radiaţii ionizante. Contraindicaţiile sunt reprezentate de prezenţa
pacemakerilor cardiaci, clipsurilor pe anevrisme cerebrale, implante cohleare, corpi
străini metalici (foarte rar găsite la gravide) sau claustrofobia severă. Costul crescut o
face puţin utilizată în România.
Pentru a stabili cu precizie dacă există sau nu disproporţii între volumul fetal şi
dimensiunile canalului dur, datele obţinute prin pelvimetrie şi pelvigrafie trebuie
coroborate cu datele de biometrie fetală.

Conduita
Când distocia osoasă este asociată cu prezentaţii patologice (cefalice deflectate,
pelvină, transversă) sau cu făt macrosom este indicată operaţia cezariană, la termen sau la
declanşarea naşterii.
Pentru feţii în prezentaţie craniană, de dimensiuni normale, conduita este adaptată
în funcţie de clasificarea dimensională a bazinelor:
• în bazinele strâmtate gradul II, fătul este extras prin operaţie cezariană, indiferent dacă
este viu sau mort (embriotonomia nu se poate efectua);
• în bazinele strâmtate gradul I se indică operaţia cezariană pentru făt viu şi foarte rar
embriotomia pentru fătul mort;
• în bazinele strâmtate limită se indică proba de naştere.

2. Distociile canalului moale

2.1. Colul uterin
a) Aglutinarea colului: orificiul extern al colului rămâne închis, punctiform, în
timp ce colul uterin este şters şi mulat pe prezentaţie.
Diagnosticul diferenţial se face cu: - dilataţia completă — confuzia este
favorizată de palparea cu dificultate a orificiului extern; - saculaţia anterioară a colului şi
a segmentului inferior - în această situaţie colul uterin este deplasat posterior,
evidenţierea lui făcându-se cu dificultate.
Se poate tenta dilatarea sa manuală, prin introducerea degetului prin orificiul
colului şi decolarea acestuia de polul inferior al oului; manevra este urmată de dilatarea
colului şi posibilitatea naşterii. De multe ori se poate impune operaţia cezariană.
b) Stenoza cicatriceală a colului uterin: este urmarea unor intervenţii la acest
nivel - electrocoagulări, conizaţie, amputaţie de col, traheloplastie. Stenoza mai poate fi
consecinţa unei suturi de col efectuată la o naştere anterioară. Stenozele de origine luetică
sau neoplazică sunt mai rar întâlnite.
Conduita constă în operaţia cezariană de la începutul naşterii, pentru evitarea unei
rupturi a colului, care se poate prelungi la segmentul inferior.
c) Rigiditatea colului: se întâlneşte mai frecvent la primiparele în vârstă sau în
situaţiile de alungire hipertrofica a colului uterin.
Diagnosticul se stabileşte prin examen vaginal digital, când se descoperă lipsa de
elasticitate a canalului cervical.
Conduita constă în infiltraţia colului cu Xilină 1% în cele 4 puncte cardinale (în
situaţiile în care starea fătului este bună); în caz de eşec se efectuează operaţie cezariană.
2.2. Vaginul
 Distociile de canal moale sunt explicate d e următoarele stări patologice ale
vaginului:
 malformaţii: stenozele congenitale ale vaginului, septul vaginal longitudinal
sau transversal;
 cicatrici după introducerea de substanţe corozive, aplicate în scop abortiv, după
leziuni traumatice produse la naşterile anterioare sau după procese inflamatorii;
 tumori la nivelul vaginului.
Conduita profilactică constă în tratamentul leziunilor înainte de apariţia sarcinii.
Conduita curativă constă din puncţionarea formaţiunilor chistice; operaţie
cezariană în caz de malformaţii sau cicatrici.
2.3. Vulva
Distociile de canal moale determinate de stările patologice ale vulvei sunt
explicate de urmatoatoarele afecţiuni:
• Atrezia vulvară incompletă;
• Procese inflamatorii;
• Tumori vulvare (condiloma accuminata);
• Rigidităţi cicatriceale sau anatomice.
Conduita profilactică este reprezentata de tratarea stărilor patologice înainte de
apariţia sarcinii.
Conduita curativă în funcţie de caz se poate tenta naşterea naturală sau recurge la
operaţie cezariană.

Proba de naştere este un test clinic, dinamic, care are drept scop evaluarea
naşterii pe cale naturală, criteriul de reuşită fiind angajarea craniului. Înainte de a decide
o probă de travaliu este necesar un diagnostic corect al varietăţii de prezentaţie şi al
tipului şi gradului de modificare a bazinului. Proba clasică (de travaliu) era indicată
numai cazurilor cu bazin strâmtat limită şi făt de dimensiuni normale, în prezentaţie
craniană. Proba modernă (de naştere) în prezent s-a extins şi la celellate tipuri de
prezentaţii: - pentru prezentatţia pelvină criteriul de reuşită este dilatarea colului, de aceea
se mai numeşte şi “proba colului”; - pentru prezentaţiile deflectate criteriul de reuşită este
rotaţia anterioară.
Durata probei de naştere este de 4-6 ore.
Se începe în cursul perioadei I-a a naşterii respectându-se următoarele condiţii:
 bazin strâmtat normal sau limită, făt de dimensiuni normale, în prezentaţie
craniană;
 prezentaţii deflectate sau pelvine, cu relaţii dimensionale favorabile făt-
bazin;
 membrane rupte spontan sau artificial (în prezentaţia pelvină membranele
trebuie să fie intacte; dacă s-au rupt, proba poate fi totuşi continuată);
 colul dilatat cel puţin 4 cm;
 stare maternă şi stare fetală în parametri normali;
 dinamică uterină normală sau corectată medicamentos.
Modificarea unor din aceşti parametri impune oprirea probei de naştere şi
practicarea operaţiei cezariene.
Contraindicaţii:
• nerespectarea condiţiilor; primipară în vârstă;
 • sarcini după tratament pentru infertilitate;
• uter cicatricial; col cicatricial;
• anomalii ale anexelor fetale; sarcină gemelară;
• afecţiuni materne grave (cardiopatii, diabet, disgravidie tardivă);
• membrane rupte de peste 24 de ore;
• sarcină supramaturată;
• malformaţii fetale grave, care împiedică naşterea pe căi naturale.
Elementele clinice monitorizate: starea parturientei, starea fătului, evoluţia naşterii.
Criterii de pozitivitate:
• pentru prezentaţia craniană: angajarea;
• pentru prezentaţiile deflectate: flexia şi rotaţia anterioară;
• pentru prezentaţia pelvină: dilatarea colului (proba colului).

Diagnosticul de prezentaţie angajată se pune prin:

 palpare – extremitatea cefalică se palpează cu dificultate în hipogastru. Se
percepe proeminenţa umărului, la o distanţă mai mică de 7-8 cm (3 laturi de deget) de marginea
superioară a simfizei;
 examenul vaginal digital – manevra Farabeuf. Când prezentaţia este
angajată, 2 degete introduse sub simfiză şi dirijate spre vertebra S 2, nu pot pătrunde între
extremitatea cefalică şi concavitatea sacrată.

Manevra Farabeuf – prezentaţie Manevra Farabeuf - prezentaţie

craniană neangajată craniană angajată

A fost descrisă şi manevra Demelin. Indexul introdus în vagin, perpendicular pe

faţa anterioară a simfizei pubiene şi sub marginea sa inferioară nu întâlneşte polul cefalic
în caz de prezentaţie neangajată sau întâlneşte craniul fetal în caz de prezentaţie angajată.
Se poate determina poziţia prezentaţiei raportat la planul ce trece la nivelul
spinelor sciatice. Când craniul ajunge la nivelul planului ce trece la nivelul spinelor
sciatice, se consideră craniul fetal angajat şi la nivelul 0. Dacă prezentaţia se află cu 1, 2,
3, 4 sau 5 cm deasupra planului spinelor sciatice se consideră nivelele -1, -2, -3, -4 sau -5.
Când este la 5 cm deasupra planului spinelor scitice, prezentaţia este mobilă, deasupra
planului strâmtorii superioare. Când craniul a ajuns sub nivelul spinelor sciatice se
apreciază nivelele +1, +2, +3, +4 sau +5. Când prezentaţia este la nivelul +5, capul fetal
este la nivelul vulcei destinde perineul şi este vizibil.
 Aprecierea coborârii capului în funcţie de planul spinelor sciatice.

În cazul prezentaţiei pelvine se face proba de naştere (proba colului). În 8 – 10

ore se urmăreşte: starea mamei (TA, plus, temperatură, respiraţie, comportamentul
parturientei); starea fătului (BCF, MF, fonocardiotocografie); progresul naşterii:
dinamica uterină, dilataţia colului, starea membranelor, mecanismul de naştere.
Membranele se rup artificial la dilataţie completă.
Mecanismul de naştere: se urmăreşte angajarea şi coborârea pelvisului fetal.
Bilanţul probei: a) negativă – colul nu se dilată, prezentaţia nu se angajează,
apare suferinţa fetală sau maternă, apar tulburări de dinamică uterină necorectate
medicamentos. Se indică operaţie cezariană secundară. b) favorabilă – colul se dilată
complet, prezentaţia se angajează şi coboară şi se trece la asistenţa naşterii pe căi
naturale.

4. Anomalii care privesc mobilul fetal.

A. Poziţii şi prezentaţii fetale distocice

Constituie cea mai comună cauză de distocie fetală, având o incidenţă de
aproximativ 5% din totalul naşterilor.

1. Poziţii distocice fetale în caz de prezentaţie craniană

a. Poziţia occipitosacrată
Prezentaţia craniană poziţia occipito-sacrată (PrCOS) poate fi considerată normală
în faza precoce a travaliului, apărând în 10-20% din totalul naşterilor. În 87% din cazuri
capul se roteşte iar occiputul ajunge anterior. Aproximativ două treimi din PCrOS la
naştere survin datorită malrotaţiei din faza activă a naşterii. Mecanismul acestei
disproporţii feto-pelvine este reprezentat de deflectarea parţială a capului fătului, ducând
astfel la creşterea diametrului care trebuie să traverseze pelvisul. PCrOS poate apărea
datorită contracţiilor uterine insuficiente sau a existenţei unui bazin android. Creşterea
dozei de oxitocin şi anestezia epidurală se asociază mai frecvent cu PcrOS.
 Diagnosticul PCrOS se stabileşte prin examen digital vaginal, prin aprecierea
orientării suturilor craniene ale fătului. Dacă la pelvimetrie nu s-a evidenţiat un bazin
patologic şi contracţiile uterine sunt insuficiente, doza de oxitocină nu trebuie crescută.
Morbiditatea maternă, constând în extinderea epiziotomiei, riscul crescut de lezare a
sfincterului anal şi apariţia altor dilacerări ale canalului moale au loc frecvent în cazul
naşterilor cu PcrOS.

b) Poziţia cu occiput în poziţie transversă

Se regăseşte frecvent ca o poziţie tranzitorie în fazele naşterii. În majoritatea
naşterilor, capul fătului se roteşte spontan poziţionându-se cu occiputul anterior. Existenţa
persistentă a occiputului în poziţie transversă se asociază cu distocie dinamică şi distocie
de canal dur prin bazin platipeloid sau android. Diagnosticul, conduita şi prognosticul
sunt similare celor din PCrOS. Când capul fătului se angajează, dar din diverse motive nu
se roteşte spontan la nivelul strâmtorii mijlocii, se produce blocajul fătului. În acest caz
este indicată operaţie cezarienă.

2. Prezentaţia bregmatică
Definiţie – prima parte fetală care se prezintă în aria strâmtorii superioare este
extremitatea cefalică în atitudine intermediară. Prezentaţia bregmatică este o situaţie
intermediară între prezentaţia craniană în care capul este în uşoară flexie şi prezentaţia
frontală în care capul este în extensie moderată.
Frecvenţă – relativ rară, între 1/500 şi 1/3500 naşteri. Diagnosticată la debutul
naşterii se poate transforma în prezentaţie craniană.
Poziţii – diametrul prezentaţiei este cel fronto–occipital de 12 cm. Diametrul
transversal este diametrul biparietal care este de 9,5 cm. Punctul convenţional de pe
prezentaţie este bregma. El se poate orienta la unul din cele 8 puncte de pe conturul
strâmtorii superioare.
Cele mai frecvente poziţii sunt: B.I.D.P. – bregmo-iliacă-dreaptă-posterioară
(derivată din O.I.S.A.) şi B.I.S.A. - bregmo-iliacă-stângă-anterioară (derivată din
O.I.D.P.)
Etiologia prezentaţiilor distocice (bregmatică, frontală, facială, transversă,
pelvină)
a. cauze materne: malformaţii uterine, multiparitate, bazin strâmt, tumori
pelvi–abdominale, tumori uterine, bazin strâmtat;
b. cauze ovulare: modificări ale formei capului, prematuritate, ruptura
prematură de membrane, placentă praevia, sarcina gemelară, polihidramnios,
macrosomie, cordon ombilical scurt, anomalii congenitale (anencefalie si hidrocefalie),
retracţia moderată a musculaturii cefei, tumoră pe faţa anterioară a gâtului.

Diagnostic
În hipogastru se palpează bine extremitatea cefalică; spatele este aproape drept;
B.C.F. se ascultă cu maximum de intensitate în regiunea subombilicală aproape de linia
mediană; În timpul naşterii, la o dilataţie a colului de 4-5 cm, se identifică sutura sagitală
şi marea fontanelă. Rădăcina nasului poate fi palpată dar este la periferie şi nu în centrul
escavaţiei ca în cazul prezentaţiei frontale. Nu se pot palpa piramida nazală, gura şi
bărbia fătului. Nu se palpează mica fontanelă.
 Diagnosticul diferenţial – cu celelalte varietăţi ale prezenţei cefalice şi în special
cu: 1) prezentaţia frontală, varianta “bregmatică”; 2) prezentaţia craniană, occipito-
sacrată în care se palpează mica fontanelă.
Conduita
În această prezentaţie, naşterea trebuie să aibă loc la maternitate. Perfuzia cu
oxitocină se va folosi cu atenţie ori de câte ori se constată hipotonie şi/sau hipokinezie
uterină.
Dacă proba de naştere este negativă după 6 ore, este indicată cezariana. Poziţiile
transverse sau posterioare, determină mult mai frecvent operaţie cezariană. Aproximativ
50% din cazuri nasc pe cale vaginală.
Dacă după angajare, nu se face rotaţia şi prezentaţia are tendinţă la anclavare, sau
dacă se constată suferinţă fetală acută se face cezariană abdominală când prezentaţia se
află în jumătatea superioară a excavaţiei. Aplicarea de forceps sau mobilizarea capului
fetal pentru transformarea prezentaţiei bregmatice în altă prezentaţie mai favorabilă este
contraindicată de unii autori.
Când degajarea se face în occipito-sacrată se constată mult mai frecvent
traumatisme ale canalului moale.

3. Prezentaţia frontală
Definiţie – prima parte fetală care se prezintă în aria strâmtorii superioare este
extremitatea cefalică moderat deflectată.
Frecvenţa – aproximativ 1/1000 - 1/2000 naşteri.
Poziţii – diametrul longitudinal al prezentaţiei este mento-sincipital = 13–13,5
cm. Diametrul transversal este cel biparietal de 9,5 cm. Punctul convenţional de pe
prezentaţie este maxilarul superior sau nasul, care se poate orienta la unul din cele 8
puncte de pe conturul strâmtorii superioare. Cele mai frecvente poziţii sunt: N.I.D.P.
(Mx.I.D.P.) – Nazo(Maxilo)-iliacă-dreaptă-posterioară – derivată prin deflectare din
O.I.S.A şi N.I.S.A. (Mx.I.S.A.) - Nazo(Maxilo)-iliacă-stângă-anterioară – derivată prin
deflectare din O.I.D.P.
Diagnostic
La inspecţie şi palpare se constată o prezentaţie longitudinală. În hipogastru se
palpează bine extremitatea cefalică. Spatele este aproape drept. Între cap şi spate se poate
palpa o depresiune. B.C.F. se ascultă cu maximum de intensitate în regiunea
subombilicală. În timpul naşterii, la o dilataţie a colonului de 4-5 cm., degetele
examinatorului identifică nasul, arcadele orbitare şi în centrul excavaţiei se găseşte marea
fontanelă. Diagnosticul de prezentaţie frontală se pune numai pe o prezentaţie fixată,
deoarece orice prezentaţie mobilă se poate flecta ulterior. Nu se palpează mentonul (ca în
prezentaţia facială) şi mica fontanelă (ca în prezentaţia craniană).
Diagnosticul diferenţial – cu celelalte varietăţi ale prezentaţiei cefalice.
Conduita
În această prezentaţie, naşterea trebuie să aibă loc la maternitate.
Când prezentaţia este mobilă, fixată sau chiar angajată dar încă în jumătatea
superioară a excavaţiei se face cezariană abdominală.
Când prezentaţia este coborâtă în excavaţie, când rotaţia maxilarului nu se face
anterior şi prezentaţia are tendinţă la anclavare, se recomandă naşterea prin cezariană
abdominală. Creşterea bosei serosanghinolente poate crea impresia că prezentaţia
coboară.
Diagnosticul rotaţiei anterioare şi al progresului naşterii se face prin examen
vaginal digital (nasul se apropie de simfiza pubiană, în cele din urmă ajunge sub simfiză).
Când fătul este mort se recomandă embriotomie sau operaţia cezariană.

4. Prezentaţia facială
Definiţie – prima parte fetală care se prezintă în aria strâmtorii superioare este
extremitatea cefalică puternic deflectată.

Prezentaţie facială Prezentaţie facială – capul

Prezentaţie frontală
M.I.D.P. puternic deflectat

Frecvenţa – aproximativ 1/300 (14).

Poziţii – diametrul prezentaţiei este submento-bregmatic = 9,5 cm.
Punctul convenţional de pe prezentaţie este mentonul, care se poate orienta la
unul din cele 8 puncte de pe conturul strâmtorii superiore. Cele mai frecvente poziţii sunt:
M(ento)I.D.P. – derivată prin deflectare O.I.S.A. M(ento).I.S.A. – derivată prin deflectare
din O.I.D.P.
Diagnostic
În hipogastru se palpează bine extremitatea cefalică. Spatele nu se palpează bine
(este un plan concav). Între cap şi spate se palpează o depresiune foarte evidentă. În
timpul naşterii, la o dilataţie a colului de 4-5 cm., degetele examinatorului identifică
mentonul, gura, nasul şi arcadele orbitale.
Diagnostic diferenţial – cu celelalte varietăţi ale prezentaţiei cefalice.
Ecografia abdominală dar mai ales ecografia transperieneală pot aprecia gradul
de deflectare a capului.

Conduita
În această prezentaţie, naşterea trebuie să aibă loc la maternitate.
Se face proba de naştere. Dacă în intervalul de 6 ore prezentaţia nu se angajează,
se face cezariană abdominală.
Dacă în timpul coborârii nu se face rotaţia anterioară şi prezentaţia are tendinţă la
anclavare, se face cezariană abdominală. Diagnosticul rotaţiei anterioare se face prin
examen vaginal digital (mentonul se apropie de simfiza pubiană şi în cele din urmă
ajunge sub simfiză). Încercarea de a face rotaţia anterioară digital sau după aplicarea
forcepsului este riscantă atât pentru mamă cât şi pentru făt.
 Înaintea degajării din canalul moale se face analgezie locoregională a planşeului
pelviperineal şi perineotomie.

5. Prezentaţia transversă (humerală)

Definiţie – prima parte fetală care se prezintă în aria strâmtorii superioare este
umărul.
Frecvenţă – 1/300.
Poziţii – punctul convenţional de pe prezentaţie este acromionul (drept sau
stâng). Acromionul se poate afla la una din extremităţile diametrului transvers al
strâmtorii superioare.
Prezentaţia humerală poate avea patru poziţii: a) acromioiliacă dreaptă a umărului
drept (A.I.D. um. dr.) spatele posterior (dorso-posterioară); b) acromioiliacă dreaptă a
umărului stâng (A.I.D. um. stg.) spatele înainte (dorso-anterioară); c) acromioiliacă
stângă a umărului drept (A.I.S. um. dr.) spatele înainte (dorso-anterioară); d)
acromioiliacă stângă a umărului stâng (A.I.S. um. stg.) spatele îndărăt (dorso-
posterioară).
Diagnostic
Interogatoriu – gravida acuză o jenă în una din fosele iliace sau în unul din
flancuri (unde se găseşte capul fetal). Inspecţie – abdomenul este mărit de volum mai
mult în sens transversal. Palpare – în regiunea hipogastrică nu se găseşte o formaţiune
care să aibă caracterele capului sau pelvisului fetal (aria strâmtorii superioare este liberă).
Într-o fosă iliacă sau unul din flancuri se găseşte o formaţiune rotundă, regulată, dură de

Prezentaţie transversă – dorso-

anterioară acromio-iliacă stângă a Prezentaţie transversă neglijată.
umărului drept.

dimensiunile unui cap fetal. În partea opusă se găseşte o altă formaţiune ceva mai mare,
mai neregulată, de consistenţă inegală, reductibilă, de dimensiunile unui pelvis fetal.
Aceste două formaţiuni sunt unite printr-un plan neted, care are o lungime şi o lăţime (în
poziţiile dorso-anterioare), alteori se găsesc doar părţi mici fetale (în poziţiile dorso-
posterioare). Ascultaţia – bătăile cordului fetal se ascultă paraombilical, pe orizontala
care trece prin ombilic. Examenul vaginal digital – excavaţia pelvină este goală, aria
strâmtorii superioare este liberă. În cursul naşterii, când colul este dilatat, se găseşte
urmărul (acromion, claviculă, omoplat) alteori se găseşte mai uşor grilajul costal.
În prezentaţia humerală, naşterea trebuie să aibă loc obligatoriu la maternitate.

Conduita în cursul naşterii

Se recurge la cezariană abdominală. La multipare sau la primipare în condiţiile în
care nu există posibilitatea intervenţiei chirurgicale, la dilataţia completă a colului, se rup
artificial membranele şi se face versiunea internă urmată de mare extragere.
În prezentaţia humerală neglijată:
 se face cezariană dacă fătul este viu;
 s-a renunţat la embriotomie dacă fătul este mort;
 se face histerorafie sau histerectomie în ruptura uterină.

6. Prezentaţia pelvină
Prezentaţia pelvină este o prezentaţie longitudinală, partea prezentată la
strâmtoarea superioară (SS) este pelvisul fetal. Este considerată la limita dintre
prezentaţia eutocică şi prezentaţiile distocice datorită mecanismelor fiziopatologice care o
determină şi complicaţiilor frecvente din travaliu.
Elemente de prognostic rezervat în prezentaţia pelvină.
1. Pelvisul fetal are o suprafaţă mică, de consistenţă moale, este neregulat, nu
solicită suficient segmentul inferior care poate fi insuficient format. 2) Frecvenţa mare a
tulburărilor de dinamică uterină şi a distociilor de col se explică prin: solicitare
insuficientă a interoceptorilor musculaturii uterine. 3) Ruptura prematură de membrane.
4) Prolabare de cordon mult mai frecventă. 5) Suferinţă fetală prin: hipoxie – compresie
cordon; hipertensiune vaculară intracerebrală şi posibilitatea hemoragiei cerebrale, fătul
fiind „stors”, sângele deplasându-se spre craniu; modelajul brusc al cutiei craniene
datorită trecerii rapide prin canalul pelvigenital; mişcări respiratorii şi aspiraţie
consecutivă datorită manevrelor obstetricale care trebuie executate. 6) Retracţia colului
pe gât, mai ales când capul se deflectează şi şanţul gâtului se accentuează. 7) Modificările
dimensiunilor fătului prin ridicarea membrelor superioare. 8) Risc fetal crescut datorită
intervenţiilor obstetricale frecvente.
Clasificare
1) pelvină completă – în aria SS se află pelvisul fetal şi picioarele, coapsele
fiind flectate pe abdomen, gambele flectate pe coapse. Diametrul prezentaţiei este sacro-
pretibial = 12 cm.
2) pelvină decompletă – în aria SS se află pelvisul fetal, coapsele fiind
flectate pe abdomen, gambele în extensie faţă de coapse. Diametrul prezentaţiei este
sacro-femural = 9 cm.
Poziţia este stabilită în funcţie de poziţia sacrului în raport cu punctele
convenţionale de la nivelul SS.
 În diametrul oblic stâng al SS: SISA = sacro-iliacă stângă anterioară cea mai
frecventă sau SIDP = sacro-iliacă dreaptă posterioară.
 În diametrul oblic drept al SS: SISP = sacro-iliacă stângă posterioară sau
SIDA = sacro-iliacă dreaptă anterioară.
 Frecvenţă - 2,5-4 % din totalul naşterilor. Înainte de 28 SA incidenţa este mult
mai mare de 25%.

Pelvină completă Pelvină decompletă

Diagnosticul diferenţial
 Prezentaţia facială - se pot confunda piramida nazală cu sacrumul, obrajii cu
fesele, gura cu anusul.
 Prezentaţia frontală se identifică nasul, arcadele, orbitele şi în centrul
excavaţiei, marea fontanelă.
 Anencefalia
 Prezentaţia craniană mai ales când există o bosă serosanghinolentă
importantă. În hipogastru se găseşte o formaţiune rotundă, dură, nereductibilă, aproape
netedă – craniul fetal (17).

Prognosticul de naştere este în funcţie de:

1) Vârstă; 2) Paritate; 3) Starea generală de sănătate a mamei; 4) Antecedente
obstetricale; 5) Starea filierei pelvigenitale (bazin osos, părţi moi); 6) Starea elementelor
ce reprezintă forţa (uter + musculatură abdominală); 7) Starea elementelor ovulare: făt –
volum, prezentaţie, poziţie; placentă, membrane, lichid amniotic, cordon.
A. Defavorabil – se indică cezariană primară în caz de primipară în vârstă;
antecedente obstetricale încărcate (feţi morţi, tratament sterilitate, prematuritate);
disproporţie făt-bazin chiar limită; uter cicatricial; distocia părţilor moi; placentă preavia;
tumori; suferinţă fetală antepartum (supramaturaţie, izoimunizare Rh); procidenţă de
cordon în caz de ruptură prematură de membrane.
B. Aparent favorabil – se decide naşterea pe căi naturale. Inducerea naşterii nu
reprezintă o contraindicaţie în cazul prezentaţiei pelvine.

Incidente
 Procidenţă de cordon – este necesar examen genital în momentul ruperii
membranelor şi în caz de apariţie a unor tulburări de BCF. Operaţie cezariană de urgenţă.
 Rotaţia paradoxală a spatelui fetal către sacru în timpul expulziei
trunchiului, trebuie prevenită în momentul demarării acestei rotaţii inverse.
 Aplicarea precoce şi brutală a manevrei Bracht, de răsturnare a fătului pe
abdomenul mamei, înainte de a ne asigura de fixarea occiputului sub simfiză, nu reuşeşte
să degajeze capul fetal, face o hiperextensie a coloanei vertebrale, cu posibilitatea unei
elongaţii traumatizante a măduvei spinării.
 Ridicarea braţelor în faţă sau la ceafă. Se recurge la metoda Pajot,
metoda Müller, metoda Lövset.
 Mularea colului pe gât - antispastice, secţionarea colului.
 Blocarea craniului în excavaţie – impune manevra traumatizantă
Champetrie de Ribes: mâna se introduce în cavitatea uterină şi cu două degete introduse
în gura fătului se încearcă angajarea coborârea, rotaţia şi extragerea capului. Aplicarea de
forceps pe cap ultim poate reprezenta o posibilitate terapeutică dar care este foarte rar
aplicată.

2. Macrosomia fetală
În această categorie sunt incluşi feţii macrosomi şi LGA (large for gestational
age). LGA include feţii cu o greutate la naştere mai mare de percentila 90, iar
macrosomia presupune o greutate peste 4000 sau peste 4500 de grame, indiferent de
vârsta gestaţională. Macrosomia fetală apare în 5% din totalul naşterilor. Factorii de risc
asociaţi sunt reprezentaţi de multiparitate, diabetul zaharat, diabetul gestaţional,
obezitatea maternă (>70 kg), câştig ponderal crescut în sarcina (>20 kg), vârsta maternă
înaintată, sarcină supramaturată şi antecedente de naşteri cu feţi macrosomi sau cu
distocie de umeri, sarcina nedispensarizată. Cu toate acestea, mai puţin de 40% din feţii
macrosomi prezintă factorii de risc menţionaţi.
Diagnosticul prin palparea abdominală nu este specific. O estimare mai bună a
greutăţii fătului poate fi obţinută prin ecografie şi măsurarea parametrilor standard.
Morbiditatea infantilă şi maternă şi mortalitatea perinatală creşte o dată cu
greutatea fătului.
Distocia de umăr sau dificultatea delivrenţei umerilor după extragerea capului
reprezintă o mare urgenţă obstetricală imprevizibilă şi greu de prevenit. Incidenţa
distociei de umăr este 0,6-1,4% din totalul naşterilor pe cale vaginală.
De obicei, distocia de umăr este decelată prin prezenţa semnului “broaştei
ţestoase” (capul fătului se retrage de la nivelul perineului după delivrenţă). Dacă
tracţiunea uşoară a capului în direcţie postero-inferioară nu reuşeşte, atunci trebuie
efectuată manevra McRoberts = coapsele gravidei sunt flexate puternic pe abdomen, cu
scopul de a elibera umărul anterior al fătului.
Aplicarea unei presiuni suprapubiene (Manevra Wood sau manevra Rubin) roteşte
umărul pentru a ocupa diametrul transvers sau oblic al bazinului. Epiziotomia reduce
distocia datorată ţesuturilor moi şi permite medicului efectuarea manevrei mult mai uşor.
Fractura intenţionată de claviculă ar putea fi practicată pentru a finaliza naşterea.
Dacă toate manevrele sunt fără succes, se poate practica manevra Zavanelli.
Aceasta constă în introducerea capului fetal în vagin în poziţie flectată şi efectuarea în
urgenţă a operaţiei cezariene.
Având în vedere morbiditatea crescută asociată cu distocia de umăr, o greutate a
fătului mai mare de 5000 de grame la gravidele nondiabetice şi 4500 de grame la
gravidele diabetice reprezintă indicaţii pentru efectuarea operaţiei cezariene.
Riscul de recurenţă a distociei umerilor este apreciat între 1-16,7%.
Greutatea fetală poate fi dificil de estimat, în special în cazul feţilor mai mari de
4000 de grame şi diagnosticul de distocie secundară macrosomiei necesită monitorizarea
în echipă a naşterii şi asigurarea unei dinamici uterine adecvate. Distocia de umăr nu
poate fi întotdeauna anticipată, întrucât mai mult de jumătate din cazuri nu prezintă
factori de risc.
Complicaţiile materne sunt reprezentate de rupturi majore ale canalului moale,
rupturi uterine, hemoragii în postpartum, fistule recto-vaginale iar dintre cele mai
frecvente complcaţii neonatale amintim lezarea plexului brahial, fractură de claviculă sau
humerus, hipoxie, asfixie sau moarte fetală.

3. Malformaţii fetale
Malformaţiile fetale pot cauza distocii, în primul rând datorită disproporţiei feto-
pelvine. Cea mai comună malformaţie este hidrocefalia. Conduita terapeutică este
determinată de severitatea afecţiunii şi a prognosticului. Alte anomalii fetale întâlnite sunt
reprezentate de prezenţa unui abdomen mărit din cauza ascitei, a neoplasmelor
abdominale, a unei vezici urinare destinse sau a unor mase tumorale fetale, precum
mielomeningocelul sau cistosarcoamele.

Prognosticul matern şi fetal în cazul naşterii distocice

Morbiditatea şi chiar mortalitatea maternă sunt mai crescute datorită duratei mai
mari a naşterii, frecvenţei mai mari a intervenţiilor operatorii pentru extragerea fătului şi
riscului crescut al infecţiei.
Prognosticul matern este rezervat, datorită următoarelor complicaţii posibile:
– leziuni ale canalului moale, cu delabrări întinse;
– ruptura spontană a uterului sau ruptura traumatică a uterului (în cursul
versiunii interne şi/sau marii extragerii);
– necroze prin compresiune prelungită şi ischemie cu riscul fistulelor
vezico-vaginale, recto-vaginale;
– infecţia (durata mai mare a naşterii, frecvenţa mai mare a examenelor
vaginale şi a intervenţiilor obstetricale).
Prognosticul fetal este rezervat datorită următoarelor complicaţii posibile:
– modelări ale formei craniului (craniu cilindric, asimetric); încălecarea
oaselor craniului, înfundări osoase şi fracturi craniene; bosă sero-sanguinolentă; edeme şi
echimoze ale feţei;
– suferinţa fetală, explicată de durata prelungită a naşterii, hipertonia
uterină, oprirea mecanismului de naştere, aplicarea dificilă a forcepsului;
– moartea fătului (hipoxie prin hipertonie uterină, ruptură uterină);
– traumatismul fetal (fracturi, hemoragie celebro-meningee în timpul
manevrelor de versiune internă şi mare extragere sau intervenţiilor obstetricale).

Bibliografie

1. American College of Obstetrics and Gynecology Committee on Practice Bulletins–

Obstetrics. Dystocia and augmentation of labor. ACOG Practice Bulletin No 49. Obstet
Gynecol 2003;102:1445-54.
2. Department of Health. NHS maternity statistics, England 1989/90 to 1994/95. Statistical
Bulletin No 28. London: Stationery Office, 1997:1-16.
3. Friedman EA. Primigravid labor; a graphicostatistical analysis. Obstet Gynecol
1955;6:567-89.
4. Munteanu I şi colab., Tratat de Obstetrică, Editura Academiei Romane 2006.
5. Kjaergaard H, Olsen J, Ottesen B, Nyberg P, Dykes AK. Obstetric risk indicators for
labour dystocia in nulliparous women: a multi-centre cohort study. BMC Pregnancy
Childbirth. 2008 Oct 6;8:45.
6. Fraser WD, Turcot L, Krauss I, Brisson-Carrol G. Withdrawn: Amniotomy for shortening
spontaneous labour. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD000015.
7. Pricop M. Obstetrica, Litografia UMF Iaşi, 1993.
8. Keller TM, Rake A, Michel SC, Seifert B, Efe G, et.al. Obstetric MR pelvimetry:
reference values and evaluation of inter- and intraobserver error and intraindividual
variability. Radiology. 2003 Apr;227(1):37-43.
9. Onofriescu M. Prelegeri de Obstetrică şi Ginecologie, Editura Tehnopress, 2005.
10. Cheng YW, Shaffer BL, Caughey AB. The association between persistent occiput
posterior position and neonatal outcomes. Obstet Gynecol. 2006 Apr;107(4):837-44.
11. Sizer AR, Nirmal DM. Occipitoposterior position: associated factors and obstetric
outcome in nulliparas. Obstet Gynecol. 2000 Nov;96(5 Pt 1):749-52.
12. Williams Obstetrics, Cunningham G, Leveno KJ, Bloom SL - McGraw-Hill, 2006, 22ed.
13. Bashiri A, Burstein E, Bar-David J, Levy A, Mazor M. Face and brow presentation:
independent risk factors. J Matern Fetal Neonatal Med. 2008 Jun;21(6):357-60.
14. Ducarme G, Ceccaldi PF, Chesnoy V, Robinet G, Gabriel R. [Face presentation:
retrospective study of 32 cases at term]. Gynecol Obstet Fertil. 2006 May;34(5):393-6.
15. Lau WL, Cho LY, Leung WC. Intrapartum translabial ultrasound demonstration of face
presentation during first stage of labor. J Obstet Gynaecol Res. 2011 Dec;37(12):1868-71.
16. Shaffer BL, Cheng YW, Vargas JE, Laros RK Jr, Caughey AB. Face presentation:
predictors and delivery route. Am J Obstet Gynecol. 2006 May; 194(5):10-12.
17. Ghosh MK. Breech presentation: evolution of management. J Reprod Med. 2005 Feb;
50(2): 108-16.
18. Yamamura Y, Ramin KD, Ramin SM. Trial of vaginal breech delivery: current role. Clin
Obstet Gynecol. 2007 Jun;50(2):526-36.
19. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Obstetrics – Normal and problem Pregnancies, Fifth
Edition, 2007 Churchill Livingstone Elsevier.
20. Tsur A, Sergienko R, Wiznitzer A, Zlotnik A, Sheiner E. Critical analysis of risk factors
for shoulder dystocia. Arch Gynecol Obstet. 2011 Nov 15.
21. Faschingbauer F, Voigt F,Goecke TW, Siemer J, et.al. Fetal Weight Estimation in
Extreme Macrosomia (≥ 4,500 g): Comparison of 10 Formulas. Ultraschall Med. 2011
Dec 16.
22. ACOG Practice Bulletin, Clinical Management Guidelines for Obstetrician-
Gynecologists, number 40, November 2002, reaffirmed 2008, 801-805.
23. Hoffman MK, Bailit JL, Branch DW, Burkman RT, et.al. Consortium on Safe Labor. A
comparison of obstetric maneuvers for the acute management of shoulder dystocia.
Obstet Gynecol. 2011 Jun;117(6):1272-8.
24. Gherman RB, Ouzounian JG, Chauhan S. Posterior arm shoulder dystocia alleviated by
the Zavanelli maneuver. Am J Perinatol. 2010 Oct;27(9):749-51.
25. Bingham J, Chauhan SP, Hayes E, Gherman R, Lewis D. Recurrent shoulder dystocia: a
review. Obstet Gynecol Surv. 2010 Mar; 65(3):183-8.
26. Gherman RB, Chauhan S, Ouzounian JG, Lerner H, Gonik B, Goodwin TM. Shoulder
dystocia: the unpreventable obstetric emergency with empiric management guidelines.
Am J Obstet Gynecol. 2006 Sep;195(3):657-72.
27. Gardberg M, Leonova Y, Laakkonen E. Malpresentations--impact on mode of delivery.
Acta Obstet Gynecol Scand. 2011 May;90(5):540-2