MÓDULO II

ASPECTOS CLÍNICOS DEL ENVEJECIMIENTO

UNIDAD 5: Problemas clínicos frecuentes en el A.M. (Artrosis, diabetes, HTA)

Prof. Dr. Gerardo Fasce Pineda

Médico Cirujano, Universidad de los Andes. Especialista en Geriatría, Universidad
Mayor. Diplomado en Geriatría y Gerontología PUC. Formación en Epidemiología
Clínica en la Universidad de Chile y Medicina Basada en Evidencias en la Universidad de
Oxford. Estancias formativas en Unidad de Memoria del “Hospital Clinic” de Barcelona,
Geriatría Hospitalaria en el “Ospedale Polimbulanza” de Brescia, y en la Unidad de
Oncogeriatría en el “Moffitt Cancer Center” en Tampa, Florida. Profesor Asistente,
Facultad de Medicina Universidad de Chile. Geriatra Staff Sección Geriatría, Hospital
Clínico Universidad de Chile. Subdirector Científico Docente, Fundación Arturo López
Pérez. Tesorero Sociedad de Geriatría y Gerontología de Chile.

OBJETIVO GENERAL
Caracterizar la epidemiología de la persona mayor y la enfermedad en distintos contextos y su
relación con la comorbilidad y problemas clínicos relevantes como la artrosis, hipertensión
arterial y diabetes

OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Caracterizar la epidemiología de la persona mayor y la enfermedad en Chile en el
ambito general, de urgencias, hospitalairio y como causa de mortalidad
- Describir la presentación de la enfermedad en la persona mayor
- Identificar el concepto de sindrome geriátrico y sus representantes
- Conocer el concepto cualitativo de la comorbilidad y su relación con la funcionalidad
- Describir la epidemiología de tres problemas clínicos relevantes: artrosis,
hipertensión narterial y diabetes
- Indicar aspectos fisiopatológicos esenciales de dichas condiciones
- Representar el cuadro clínico
- Determinar aspectos diagnósticos de utilidad
- Revisar elementos terapéuticos actuales
CONTENIDOS DE LA UNIDAD
1. Características de la Epidemiología de la Persona Mayor y Enfermedad
2. Particularidades de la Presentación de Enfermedad en la Persona Mayor
3. Sindromes Geriátricos
4. Concepto de Comorbilidad
5. Enfretamiento de la Persona Mayor con Artrosis 2
6. Enfretamiento de la Persona Mayor con Hipertensión Arterial
7. Enfretamiento de la Persona Mayor con Diabetes Mellitus
8. Bibliografía
 Problemas clínicos frecuentes en el A.M. (Artrosis, diabetes, HTA)

Introducción: Epidemiología de la Persona Mayor y Enfermedad

Las personas mayores de 65 años corresponden a aproximadamente el 14% del total 3
de la población chilena, con una expectativa de vida que supera los 80 años. La prevalencia
de las enfermedades es mayor en la medida que envejecemos, situación que se observa, por
ejemplo con el EPOC, insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial, diabetes, accidentes
vasculares y la mayoría de los cánceres. Los datos del Estudio Nacional de la Dependencia en
las Personas Mayores (EDPM) muestran que solamente un 25% de las personas mayores no
presenta enfermedades crónicas dentro de las exploradas y casi el 70% presenta entre una y
tres condiciones, con un 5% con más de 4 enfermedades.

Enfermedades Frecuentes y Atenciones de Urgencia: Aproximadamente el 11% del

total de atenciones de urgencias en hospitales de Chile se realizan a mayores de 65 años. Las
principales causas de atención de urgencia son las de origen respiratorio (15%), seguidas por
los traumatismos y envenenamientos (13%) y las relacionadas con el sistema circulatorio
(11%). Del total de causas, el 16% terminará hospitalizada.

Enfermedades Frecuentes y Persona Mayor Hospitalizada: El 30% de los egresos

hospitalarios corresponden a personas mayores. El año 2011 las principales causas de
hospitalización fueron relacionadas con enfermedades del sistema circulatorio, otras causas
relevantes de hospitalización fueron las respiratorias, digestivas, genitourinarias y tumorales.
En total este grupo explica el 75% del total de los egresos hospitalarios

Enfermedades Frecuentes como Causa de Muerte: La principal causa de muerte se ha

mantenido por más de 50 años y corresponde a las del sistema circulatorio. El grupo que
sigue corresponde a los cánceres, siendo en algunas zonas geográficas del país la principal
causa de muerte. El tercer grupo es el cuya tendencia ha ido disminuyendo más en los últimos
años, las enfermedades respiratorias. Al hacer el desglose y enfocarnos por enfermedad y
solamente en personas mayores, se mantiene las causas vasculares en 4 de los 7 primeros
lugares: cerebrovascular, isquémicas del corazón, hipertensivas y diabetes mellitus. En un
segundo término aparecen las demencias, dando cuenta de lo relevante del problema
cognitivo en este grupo. Le siguen las causas respiratorias divididas en lo infeccioso
(neumonias) y crónicas. El cáncer se diluye de este listado pues se subdivide en todos los
tipos de cáncer, que aunque frecuentes, no alcanzan individualmente los volúmenes de las
otras condiciones.

Presentación de la Enfermedad en la Persona Mayor: Las enfermedades son comunes

en las personas mayores, pero en muchas ocasiones se hace más difícil llegar al diagnóstico,
sintomatología inespecífica, como desorientación, baja de peso, caídas, o mareos pudieran
corresponder a las primeras manifestaciones o inclusive la única forma de manifestación de
un cuadro, por ejemplo infeccioso: una neumonia puede manifestarse sin tos, fiebre ni
dificultad respiratoria y solamente expresarse por cambios en el estado de conciencia; es más,
a veces no aparecen los síntomas clásicos esperables, como en el caso de un infarto agudo al
miocardio que se presente sin dolor. Dentro de las explicaciones para esta situación se pueden
incluir los cambios propios del envejecimiento que afecten la percepción de estímulos y
también a la pluripatología que interfiere con la presentación de las enfermedades. Como
resultado de esto, las presentaciones atípicas pueden ser más comunes que la presentación
clásica.

Sindromes Geriátricos: Corresponden a condiciones frecuentes de ver en las personas

mayores, que tienen un origen multifactorial, cuya presencia determina una peor evolución de 4
enfermedades médicas y que implican un peor pronóstico per se para la persona mayor que
las presente. Los síndromes geriátricos más reconocidos son las caídas, el deterioro cognitivo
y delirium, los déficit sensoriales, el inmovilismo, las úlceras por presión, los trastornos del
ánimo, la malnutrición, la polifarmacia, la constipación y las incontinencias. Al no ser todos
enfermedades, muchas veces no son pesquisados ni consultados en la valoración tradicional
de la persona mayor. En este hecho radica la relevancia de su difusión para que se incorporen
a los programas de evaluación tradicional actuales por el impacto directo en la funcionalidad,
calidad de vida y sobrevida del individuo. El examen anual de medicina Preventiva del Adulto
Mayor los tiene incorporados en la lista de patologías por lo que a partir de esto se pude
trabajar para las estrategias de intervención de ellos.

Rol de la Comorbilidad: La definición de comorbilidad, término acuñado en 1970,

habitualmente se entiende como la suma de enfermedades. Si se comparan a dos individuos,
ambos de 80 años y uno presenta antecedentes de hipertensión arterial, cataratas, artrosis de
rodillas, utiliza audífonos por una hipoacusia, y es diabético y el otro solamente con
antecedentes de una enfermedad de Alzheimer, diríamos bajo este precepto, que el primer
individuo presenta una mayor comorbilidad. El problema que ocurre con las personas
mayores es que en la medida que uno es más acucioso en su exploración por ejemplo, a través
de una valoración geriátrica integral, es muy probable que encontremos muchas condiciones,
por tanto, se llegaría a la conclusión que todos los individuos mayores en general presentan
una alta comorbilidad. Pero, ¿cómo se prioriza las condiciones que se deben enfrentar
primariamente o con más énfasis? Es así como aparece una connotación cualitativa para
analizar la comorbilidad, es decir, incorporando el impacto que estas condiciones están
teniendo en la persona, y ¿en que variable?, en la más relevante para el bienestar de la
persona mayor: la funcionalidad. Es así como han aparecido instrumentos que evalúan la
comorbilidad desde esta perspectiva como la versión Geriátrica del “Cumulative Illness Rating
Scale” (CIRS-G), el Índice de Comorbilidad de Charslon, o el “Geriatric Index of Comorbidity”,
ninguno de ellos aún validado en Chile.

Problemas Clínicos Frecuentes

Artrosis: Es la principal causa de dolor en las personas mayores. Con respecto a su

epidemiología, datos de EEUU describen su presencia en un 50 a 90% de las personas
mayores, según hallazgos radiológicos. El Estudio Nacional de Dependencia en Personas
Mayores describió una prevalencia clínica de alrededor de un 15% en población chilena.
Fisiopatología: se produce como consecuencia de ciclos repetidos de daño y reparación hasta
el punto que no se logra mantener sana la articulación lo que se refleja en una degeneración
del cartílago articular como hecho principal, además de alteraciones del hueso subcondral, e
inflamación sinovial focalizada. Localización: afecta habitualmente las manos, rodillas,
caderas, columna cervical y lumbar. El “Colegio Americano de Reumatología” propone
criterios diagnósticos siendo estos los utilizados en la Guía Clínica GES “Tratamiento Médico
en Personas de 55 años y más con Artrosis de Cadera y/o Rodilla Leve o Moderada”. Ver Tabla
Tabla: Criterios para el Diagnóstico de Artrosis, Colegio Americano de Reumatología
Manos Rodillas Caderas
Dolor, picazón o rigidez Dolor Dolor
y y y
5
Crecimiento de tejido en 2 o Osteofitos en la Dos o más de los siguientes criterios:
más articulaciones Radiografía - VHS<10mm/h
- Osteofitos a la radiografía femoral o
acetabular
- Estrechez del espacio articular a la
radiografía
y y y
Menos de 3 articulaciones Uno o más de los
inflamadas siguientes criterios:
- Edad≥50a
- Rigidez
matinal<30
min
- Crepitación al
movimiento
o
Deformidad en 2 o más
articulaciones

Examen físico: sugieren el diagnóstico la presencia de crecimientos óseos y crepitaciones. En

las manos estos crecimientos se conocen como nódulos de Heberden si ocurre en las
articulaciones interfalángicas distales y de Bouchard si afectan a las interfalángicas
proximales. En la radiografía lo descrito es la presencia de osteofitos y una estrechez
asimétrica del espacio articular.

Tratamiento: apunta a aliviar los síntomas dolorosos, prevenir la progresión, maximizar la

función y minimizar las complicaciones. La terapia se puede dividir en alternativas no
farmacológicas y farmacológicas. Dentro de las primeras la baja de peso es de las más
efectivas y logra disminuir la sintomatología de rodillas, caderas y columna. La cirugía se
reserva para cuando hay complicaciones o si los síntomas repercutan en la funcionalidad del
individuo y en los casos en los cuales las personas mayores estarán en condiciones de tolerar
tanto la cirugía como el programa de rehabilitación posterior. Los tratamientos
farmacológicos presentan mayor eficacia asociados a medidas no farmacológicas. Como
primera opción se consideran los analgésicos orales siendo el paracetamol lo más
recomendado por su eficacia y seguridad. Otras alternativas son las terapias tópicas cuya
disponibilidad en nuestro país es aún escasa. Los antiinflamatorios no esteroidales deben ser
usados con cautela en personas mayores por sus efectos adversos, en caso de necesidad deben
ser utilizados por cortos periodos de tiempo. En caso de dolores de mayor intensidad
aparecen otras alternativas como el tramadol y el uso de coadyuvantes como los
anticonvulsivantes como la pregabalina y antidepresivos con efecto analgésico como la
duloxetina.

Consideraciones Finales: la artrosis es una condición muy frecuente y que repercute

marcadamente en la calidad de vida de las personas mayores. El rol de las medidas no
farmacológicas como el ejercicio y bajar de peso son fundamentales y deben integrarse a las 6
terapias farmacológicas siempre.

Hipertensión Arterial: La presión arterial, especialmente la presión arterial sistólica,

aumenta con la edad. Los criterios que actualmente definen a esta patología no se encuentran
ajustados a la edad y se basan en los datos del VII Comité: Hipertensión corresponde a
presentar una Presión Arterial Sistólica mayor a 140 mm de Hg o una Presión Arterial
Diastólica Mayor a 90 mm de Hg. Cifras internacionales hablan de una prevalencia en
mayores de 65 años entre el 50 y 70%. La Encuesta Nacional de Salud mostró un aumento
progresivo de la prevalencia de hipertensión arterial asociada a la edad, alcanzando al 75% en
los mayores de 65 años, con valores marginalmente mayores en hombres. El elemento
fisiopatológico principal es el aumento en la resistencia vascular periférica, este hecho se
relaciona con diversos factores que inciden en aumentar la rigidez vascular arterial: menor
sensibilidad de los barorreceptores, desregulación del tono vascular y cambios en la función
renal y neurohumoral. Existen también factores relacionados con estilos de vida que
contribuyen al aumento de la presión arterial como la obesidad y el sedentarismo. Dado que
existe una mayor variabilidad asociada a la edad, para poder hacer el correcto diagnóstico de
hipertensión en la persona mayor se requieren considerar la media de varias tomas de
presión, en a lo menos 3 visitas diferentes. También es una opción recomendada considerar el
promedio obtenido a través de un monitoreo de presión arterial de 24 horas (Holter de
presión arterial). Una vez realizado el diagnóstico la evaluación clínica apunta a descartar
causas secundarias de hipertensión, identificar si hay daño en órganos blanco (cerebro, retina,
corazón, riñón, vasos sanguíneos), identificar factores de riesgo cardiovascular y considerar
las comorbilidades. Lo relevante de esta evaluación radica en que el enfrentamiento
terapéutico se orientará de acuerdo a la presencia de hallazgos o alteraciones de las variables
antes mencionadas. En general es una condición mal controlada, lo que viene dado
principalmente por personas que desconocen su diagnóstico y otras con tratamientos
insuficientes. La evidencia de múltiples investigaciones disponibles en la actualidad es
categórica en indicar que el tratamiento de la hipertensión arterial en las personas mayores es
seguro y efectivo, mostrado reducción de morbimortalidad cerebro y cardiovascular. Tal
como en el caso de otras comorbilidades, es fundamental hacer un balance entre los
beneficios conocidos de las terapias y los potenciales efectos en el estatus funcional de la
persona y su calidad de vida, por lo que las intervenciones deben ser ajustadas al individuo y
no al revés. Los cambios en lo hábitos y en el estilo de vida son beneficiosos en las etapas
iniciales de la enfermedad, además de potenciar el efecto de todas las alternativas
farmacológicas. Las terapias en esta línea validadas actualmente incluyen la reducción de
peso, los programas de ejercicio aeróbicos y de fuerza, la suspensión del tabaco, el consumo
moderado de alcohol y cambios en la dieta disminuyendo los aportes de sodio, grasas
saturadas y colesterol y manteniendo una adecuada ingesta de potasio, magnesio y calcio.
Los principios generales de manejo general de la hipertensión parten por comenzar con
medidas no farmacológicas como las mencionadas. Actualmente existe una amplia variedad
de familias de antihipertensivos que difieren en el mecanismo por el cual disminuyen la
presión arterial y en los efectos adversos que pueden provocar por lo cual se deben
seleccionar los fármacos según las características individuales de la persona, por ejemplo en
diabéticos se recomienda el ocupar la familia de los IECA o ARA II, o en una persona en las
cual una incontinencia urinaria le limita su vinculación social, se deberían evitar los
diuréticos. Cuando se comienza con la terapia se recomienda iniciar con la mitad de la dosis, e
ir aumentándola paulatinamente, en el mismo sentido, se debe evitar tratar de manera muy
agresiva pues existe el riesgo de sobretratar, lo que puede relacionarse con eventos adversos 7
significativos.

Consideraciones Finales: La Hipertensión arterial es el principal factor de riesgo

cardio/cerebrovascular tratable y solamente un escaso porcentaje de los chilenos están bien
tratados. El manejo debe ser integral e incorporar medidas no farmacológicas y
farmacológicas.

Diabetes Mellitus: corresponde a un grupo de desórdenes metabólicos que se caracterizan

por presentar hiperglicemia, la que es consecuencia de alteraciones en la secreción y/o acción
de la insulina. Se estima que su prevalencia en mayores de 65 años se encuentra entre un 15 y
20%, cifra que resultó mayor en nuestro país, en donde según los datos del EDPM alcanzó el
25%. Dado que la diabetes puede ser asintomática por muchos años, se estima que hasta 1/3
de las personas mayores con diabetes mellitus desconocen su diagnóstico. La relevancia de la
enfermedad radica en una importante morbilidad y acortamiento de la sobrevida: las
personas mayores con diabetes tienen una reducción de su expectativa de vida de 10 años y
una tasa de mortalidad duplicada en comparación con los que no la poseen. Además, las
personas mayores presentan con mayor frecuencia y severidad las complicaciones propias de
la enfermedad y sus comorbilidades asociadas: aterosclerosis, neuropatías, pérdida de visión
e insuficiencia renal; las tasas de infarto al miocardio, accidente cerebrovascular, y falla renal
se duplican, el riesgo de ceguera aumenta un 40% en personas mayores con diabetes y la
mayoría de las personas mayores que requieren diálisis son diabéticos. Cuando la diabetes
en las personas mayores no está bien controlada, la hiperglicemia por si sola puede generar
un insidioso declinar que se caracteriza por fatiga, baja de peso, debilidad muscular y pérdida
de función, lo que afecta significativamente su calidad de vida. Además las personas mayores
diabéticas son más susceptibles a presentar síndromes geriátricos como incontinencia,
deterioro cognitivo, caídas, fragilidad, y trastornos del ánimo, lo que se relaciona
directamente con pérdida de funcionalidad y mayor riesgo de discapacidad. Fisiopatología:
Aproximadamente el 90% de las personas mayores diabéticas presentan la forma de
enfermedad llamada Tipo 2, la que se genera principalmente por una resistencia a la acción
de la insulina; en general esta forma de diabetes viene precedida de varios años de
intolerancia a la glucosa. Tanto la diabetes tipo 2 como la intolerancia a la glucosa aumentan
con la edad, en esto estarían involucrados factores genéticos, relacionados con estilos de vida
y por la influencia del envejecimiento: la obesidad y el sedentarismo contribuyen a alterar la
acción de la insulina, la intolerancia a la glucosa se relacionaría a cambios propios del
envejecimiento en la función del páncreas (que produce la insulina) y en alteraciones en los
transportadores responsables de la captura de la glucosa y metabolismo posterior en el
músculo y grasa, lo que también estaría interferido por los cambios en la composición
corporal de las personas mayores. Existen fármacos, como diuréticos, corticoides y la
olanzapina, y comorbilidades tales como las infecciones agudas o el infarto agudo al
miocardio, que también pueden producir hiperglicemia y contribuir a la intolerancia a la
glucosa y diabetes mellitus 2. Diagnóstico: la Asociación Americana de Diabetes determinó
los criterios utilizados actualmente, los que no presentan ajuste por edad. Existen 4 formas de
establecer el diagnóstico: 1) síntomas como poliuria, polidipsia, y baja de peso no explicable,
además de un control casual de glicemia ≥200 mg/dL, 2) glicemia≥126 mg/dL, 3) Glicemia
≥200 luego de 2h de haber recibido 75 g de glucosa y 4) Hb1AC≥6.5%, con un método
validado. (HB1AC: Hemoglobina Glicosilada). Tratamiento: las personas mayores con
diabetes requieren una evaluación integral para definir su mejor estrategia terapéutica. En el
caso de pacientes más vulnerables, frágiles y con dependencia funcional, se benefician de una 8
valoración geriátrica integral formal. Los aspectos fundamentales a revisar son: 1) La historia
y examen físico que debe incluir la evaluación de factores de riesgo para enfermedad
ateroesclerótica y de comorbilidades. 2) Considerar detalladamente los fármacos que se estén
utilizando. En presencia de muchas comorbilidades y polifarmacia, existe mayor riesgo de
reacciones adversas, problemas económicos por altos gastos en salud y por tanto dificultades
en la elaboración de un plan de tratamiento. 3) valoración funcional: clave para determinar la
capacidad que tendrá la persona para manejar de manera independiente la enfermedad o si va
a ser necesario contar con un cuidador que asista en la atención. El estado funcional también
es relevante al momento de definir objetivos terapéuticos. 4) Pesquisar síndromes
geriátricos: son más frecuentes de encontrar en personas diabéticas y repercuten en la
evolución de la enfermedad y el establecimiento también del plan de manejo.

Principios generales del Manejo: Se deben establecer objetivos individualizados,

involucrando un cuidador cuando sea necesario. Los objetivos básicos son: 1) controlar la
hiperglicemia y sus síntomas 2) evaluar y tratar los riesgos asociados de aterosclerosis y daño
microvascular. 3) evaluar y tratar las complicaciones de la diabetes 4) apoyo y educación para
el autocontrol y 5) mantención del estado general de salud. Dos aspectos claves para
determinar la mejor estrategia a seguir y los énfasis a realizar son el estado funcional y la
expectativa de vida. Es así como en individuos dependientes y con expectativa de vida corta,
los objetivos serán más flexibles, teniendo en cuenta además que los riesgos asociados a las
terapias son mayores en este grupo. Por el contrario en una persona de 70 años, autovalente
total, los objetivos serán muy similares al de una persona más joven. Existe evidencia de
buena calidad que justifica el manejo de una serie de condiciones relacionadas con la
enfermedad como el control de la presión arterial y niveles de colesterol, uso de aspirina,
suspensión del tabaco, cuidados oftalmológicos y de los pies, prevención de nefropatías,
educación, adherencia a las terapias, nutrición adecuada, control del peso, y actividad física.
Existe eso si controversia en cuales deben ser los objetivos en parámetros directos de la
enfermedad como la Hemoglobina Glicosilada. Es probable, en esta línea, que un manejo muy
agresivo para personas frágiles se asocien a más complicaciones que beneficios, como
hipoglicemias e hipotensión en el control de la hipertensión, y por tanto, una peor calidad de
vida. La opinión de los pacientes es también fundamental en la decisión de las terapias, por
ejemplo, el uso de insulina. Por estas razones se debe organizar una alianza terapéutica
individualizada entre el equipo tratante y la persona mayor y su red: una buena estrategia de
conseguir este balance incluiría la definición de objetivos y preferencias, estimar la
expectativa de vida de la persona y su funcionalidad, considerar los tiempos necesarios para
conseguir efectos con las terapias, pesquisar síndromes geriátricos, asistir al paciente en la
toma de decisiones y así priorizar las estrategias terapéuticas.

Consideraciones Finales: La diabetes mellitus es una patología frecuente y que presenta

complicaciones relevantes. Se deben considerar aspectos como calidad de vida y elementos
sociales en las decisiones terapéuticas y siempre en el marco de un manejo integral.
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