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INFORME MEDICO

DATOS DE LA AUDITORIA N.º DE CARTA


PACIENTE : ESPINOZA NACION, HUMBERTO CLÍNICA :

PLACA : FECHA DE INGRESO :

N° SINIESTRO : F. ALTA EFECTIVA :

EDAD : NRO HISTORIA CLÍNICA :

DNI PACIENTE : COBERTURA :

EMPRESA : PROTECTA SEGUROS MÉDICO TRATANTE : SILES LUNA JOSE

DIAGNÓSTICO

: Código CIE 10:

DATOS INICIALES
¿Visito al paciente? SI NO ¿Entrevistó al médico tratante? SI NO
En domicilio(D) ó clínica(C) D C ¿Informo a Familiares? SI NO
SI NO SI NO
¿Se verificó la identidad? ¿Revisó la Historia clínica?

MÉDICO AUDITOR CMP

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