Sunteți pe pagina 1din 27

Año del buen servicio al ciudadano”

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD


ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE TECNOLOGÍA MÉDICA

INMUNOLOGÍA EN EL LABORATORIO DE
INMUNODEFICIENCIAS

CURSO:
INMUNOLOGÍA ESPECIAL
DOCENTE:
EFRAÍN MONTES HIJAR
ESTUDIANTES:
- ROMERO TROCIOS ALBERT
- ZANABRIA CUYUTUPAC KEYLA

HUANCAYO – PERÚ
2017

1
PRESENTACIÓN

La integridad del sistema inmunitario es necesario para la defensa contra los


microorganismos infecciosos y sus productos tóxicos, y, por tanto, para la
supervivencia de todos los sujetos. El sistema inmunitario está formado por
diferentes tipos de células y proteínas. Cada una tiene una función especial en
el reconocimiento de sustancias extrañas o la reacción ante ellas, como
bacterias, virus, polen u órganos trasplantados de otras personas. Los defectos
de uno o más componentes del sistema inmunitario pueden llevar a trastornos
graves y a menudo mortales, que en conjunto se llaman enfermedades por
inmunodeficiencias. Es tas enfermedades se clasifican ampliamente en dos
grupos. Las inmunodeficiencias congénitas o primarias son defectos génicos
que aumentan la propensión a las infecciones y que se manifiestan con
frecuencia en la lactancia y la infancia, pero a veces en fases posteriores de la
vida. Las inmunodeficiencias adquiridas o secundarias no son hereditarias, sino
que aparecen como consecuencia de la malnutrición, el carácter diseminado, el
tratamiento con fármacos inmunosupresores o la infección de las células del
sistema inmunitario, sobre todo por el VIH, el microorganismo etiológico del
SIDA. En el presente trabajo se describirá a las inmunodeficiencias congénitas y
adquiridas y las pruebas que se realizan en el laboratorio de Inmunología.

2
DEDICATORIA
A nuestro docente que con
paciencia y esmero nos transmite
sus conocimientos para nuestra
formación profesional.

3
INDICE

PRESENTACIÓN
DEDICATORIA

CAPITULO I: GENEREALIDADES DE LAS ENFERMEDADES POR


INMUNODEFICIENCIA……………………………………………………………………..5

CAPITULO II: GENERALIDADES DE LAS INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS…7

CAPITULO III: CLASIFICACIÓN DE LAS INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS….8

CAPITULO IV: INMUNODEFICIENCIAS ADQUIRIDAS (SECUNDARIAS)………….13


4.1. Primer mecanismo patogénico
4.2. Segundo mecanismo patogénico
4.3. Tercer mecanismo patogénico
4.3.1. El virus de la inmunodeficiencia humana y el síndrome de la inmunodeficiencia
adquirida

CAPITULO V: PRUEBAS DE LABORATORIO PARA EL DIAGNÓSTICO DE


INMUNODEFICIENCIAS……………………………………………………………………19
5.1. Pruebas de primera etapa
5.2. Pruebas de segunda etapa
5.3. Pruebas de tercera etapa

BIBLIOGRAFIA
ANEXO

4
CAPÍTULO I: GENEREALIDADES DE LAS ENFERMEDADES POR
INMUNODEFICIENCIA

Antes de empezar nuestra exposición de enfermedades individuales, es importante


resumir algunas características generales de las inmunodeficiencias.
• La principal consecuencia de la inmunodeficiencia es una mayor propensión a la
infección. La naturaleza de la infección en un paciente en particular depende en gran
medida del componente del sistema inmunitario que sea defectuoso (tabla 21-1). La
deficiencia de la inmunidad humoral da lugar habitualmente a una mayor propensión a
la infección por bacterias encapsuladas y formadoras de pus y por algunos virus,
mientras que los defectos en la inmunidad celular llevan a la infección por virus y otros
microbios intracelulares. Las deficiencias combinadas de las inmunidades humoral y
celular hacen a los pacientes proclives a infecciones provocadas por todas las clases
de microorganismos. Los pacientes con inmunodeficiencias, especialmente aquellos
con defectos en la inmunidad celular, acuden a menudo con infecciones por microbios
con los que las personas sanas se encuentran con frecuencia, pero eliminan con
eficacia; de tales infecciones se dice que son oportunistas. Los defectos en la inmunidad
innata pueden dar lugar a diferentes categorías de infecciones microbianas,
dependiendo de la vía o del tipo celular afectado. Las deficiencias del complemento, por
ejemplo, imitan a las deficiencias de anticuerpos en su presentación clínica, mientras
que las deficiencias de linfocitos citolíticos naturales (NK, del inglés natural killer) dan
lugar sobre todo a infecciones víricas recurrentes. Hay cada vez más pruebas de que
los adultos con infecciones recurrentes o graves albergan mutaciones en los genes que
regulan la función inmunitaria. La disponibilidad de métodos nuevos rápidos y eficientes
de secuenciación del ADN ha potenciado de forma exponencial la capacidad de
identificar loci génicos específicos que, cuando mutan, confieren proclividad a las
infecciones provocadas por microorganismos patógenos.
• Los pacientes con inmunodeficiencias también son proclives a ciertos tipos de cáncer.
Muchos de estos cánceres parecen causados por virus oncógenos, como el virus de
Epstein- Barr y el del papiloma humano. Se observa más a menudo una mayor
incidencia de cáncer en las inmunodeficiencias por linfocitos T, porque, los linfocitos T
desempeñan una función importante en la vigilancia contra los tumores oncógenos.
• Ciertas inmunodeficiencias se asocian, paradójicamente, a una mayor incidencia de
autoinmunidad. El mecanismo de esta asociación no es del todo conocido.
• La inmunodeficiencia puede deberse a defectos en el desarrollo o activación del
linfocito o a defectos en los mecanismos efectores de las inmunidades innata y
adaptativa. Las enfermedades por inmunodeficiencia tienen manifestaciones clínicas
anatomopatológicas heterogéneas, en parte debido a que diferentes enfermedades
afectan a diferentes componentes del sistema inmunitario.

5
6
CAPITULO II: GENERALIDADES DE LAS INMUNODEFICIENCIAS
PRIMARIAS

Las inmunodeficiencias primarias (IDP) son un grupo heterogéneo de desórdenes


generalmente de origen hereditario que afectan la inmunidad celular (Linfocitos T) y
humoral especifica (Linfocitos B) o los mecanismos de defensa no específicos del
huésped (células fagocíticas, citocinas, proteínas del complemento, entre otras). Estos
desordenes en el sistema inmune causan una incrementada susceptibilidad a las
infecciones y posible desarrollo de enfermedades autoimunes. En la mayoría de los
casos se manifiestan en los cinco primeros años de vida (90%), no obstante, pueden
presentarse a cualquier edad incluyendo adultos. Con respecto a su distribución por
sexo casi todos los registros demuestran gran predominio masculino (60-80%) . Se
estima que 1 de cada 10.000 niños nacidos vivos presentan a lo largo de su infancia
algún tipo de inmunodeficiencia primaria. Las inmunodeficiencias primarias han sido
clasificadas de acuerdo al defecto molecular que presentan en: Inmunodeficiencias
ligadas a X e inmunodeficiencias autosomicas recesivas. Hasta el momento se han
definido unas 100 enfermedades por deficiencia inmunológica. Sin embargo, esta cifra
puede ser aún mayor, si se tiene en cuenta que de los 40.000 genes estimados en el
hombre, entre 1.000 y 10.000 podrían estar involucrados en el desarrollo y la función de
las células del sistema inmune (Montoya, 2004). Las manifestaciones clínicas de las
inmunodeficiencias primarias pueden ser muy variadas en función del defecto
inmunológico, en algunos niños se presenta desmedro en el crecimiento y en el
desarrollo como consecuencia de las infecciones que presentan a repetición. Otros
síntomas que podrían estar asociados a las inmunodeficiencias primarias son;
erupciones y alteraciones en la pigmentación de la piel, anomalías en el desarrollo de la
cara, del sistema esquelético y del corazón. Los defectos que implican alguna alteración
en la función de los linfocitos B dan lugar a infecciones pulmonares recurrentes, a
menudo relacionados con septicemia bacteriana. La carencia de la producción de
anticuerpos puede también aumentar la susceptibilidad a las infecciones por enterovirus
dando como resultado el desarrollo de meningitis viral crónica y giardiasis
gastrointestinal. Las células T son esenciales para el control de la enfermedad viral y
fúngica ya que colaboran con las células B mediante la liberación de citocinas que
promueven una respuesta inmune adecuada y efectiva. Así, desórdenes como la
inmunodeficiencia combinada severa de LT y LB da como resultado una mayor
susceptibilidad a los patógenos virales, fúngicos y bacterianos.

7
CAPITULO III: CLASIFICACION DE LAS INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS

Clasificación de las inmunodeficiencias primarias


El aumento reciente sobre el conocimiento de los defectos moleculares de muchas de
las inmunodeficiencias primarias ha llevado a grandes avances en el diagnóstico y
manejo de estas patologías permitiendo clasificarlas de acuerdo al tipo de defecto
genético que presentan en: Inmunodeficiencias ligadas a x e inmunodeficiencias
autosomicas recesivas que a su vez se subclasifican en inmunodeficiencia combinada
severa y en no asociadas a inmunodeficiencia combinada severa.
Aspectos Clínicos de las inmunodeficiencias Primarias
Ligadas a X
Enfermedad granulomatosa Crónica (EGC)
La Enfermedad Granulomatosa Crónica (EGC) es la inmunodeficiencia primaria por
deficiencia de fagocitos más comúnmente diagnosticada, con una mayor prevalencía en
hombres que en mujeres (Cooper, 2003). La EGC es causada por un defecto funcional
en varios componentes de sistema NADPH oxidasa de los fagocitos (Lim, 2004). Existen
dos patrones de herencia: el primero ligado al sexo, por mutación en el gen de la phox
91 (Xp21.1), representa la forma más frecuente (65%), de comienzo más temprano y
curso más severo y el segundo; autosómico recesivo por mutaciones en los genes de la
phox 22 (16q24), phox 47 (7q11.23) y phox 67 (1q25) (Lim, 2004). Las manifestaciones
clínicas comprenden infecciones recurrentes severas y supurativas; abscesos del tejido
subcutáneo, el hígado y los pulmones, gingivoestomatitis, periodontitis, adenitis piógena
supurativa, osteomielitis multifocal y enfermedad diarreica recurrente. La mala
regulación en la respuesta inflamatoria lleva a la formación de granulomas en muchos
órganos que pueden producir obstrucción de los aparatos digestivo y genitourinario
(Rugeles, 2004). El defecto molecular de la EGC es una deficiencia en la bolsa
respiratoria. Los componentes estructurales de sistema oxidativo NADPH se requieren
para la generación de superoxido y otras especies reactivas importantes en la
fagocitosis de microorganismos. El sistema NADPH se compone de cuatro
componentes, 2 de ellos (phox 91 y phox 22) ubicados en la membrana plasmática del
fagocito formando el citocromo b558 y otros dos (phox 47 y phox 67) ubicados en el
citoplasma. La activación del sistema requiere la movilización de los componentes
citoplasmáticos hacia la membrana y su acople al citocromo. La ausencia o disfunción
de alguno de estos componentes imposibilita el correcto funcionamiento enzimático.
Agamaglobulinemia ligada al sexo (enfermedad de Bruton)
La Agamaglobulinemia ligada a X fue la primera inmunodeficiencia primaria identificada
en 1952 por Bruton, por lo que también es llamada agammaglobulinemia de Bruton, en
esta enfermedad hay ausencia de células B en sangre periférica y órganos linfoides
debido a un defecto molecular que imposibilita la supervivencia de la célula B (Rugeles,
2004). Esta enfermedad afecta exclusivamente a varones, inicia sus manifestaciones
clínicas más tempranamente que otras formas de deficiencias de anticuerpos. Las
principales manifestaciones clínicas son las infecciones recurrentes, pero además de
ellas los pacientes pueden presentar cuadros de artritis crónica o cuadros semejantes a
dermatomiocitis. Las infecciones virales son controladas normalmente en su mayoría

8
con excepción de infecciones por enterovirus del sistema nervioso central
(meningoencefalitis crónica). El examen físico muestra la ausencia de ganglios linfáticos
superficiales y amígdalas. Las inmunoglobulinas séricas son indetectables o están
francamente disminuidas (por lo general la IgG es menor de 200 mg/dl) y los linfocitos
B en sangre periférica están ausentes o muy disminuidos (menor al 2 %). La inmunidad
celular no está afectada.
Esta deficiencia está determinada por una alteración en la proteína kinasa Btk (Bruton
tirosin kinasa), proteína relacionada con la maduración y proliferación del linfocito B. La
falta de actividad de esta proteína como consecuencia de mutaciones en el gen que la
codifica genera un bloqueo en la maduración a nivel del estadio de células pre-B.
Síndrome de Hiper IgM
Se caracteriza por presentar tanto niveles normales como muy elevados de IgM con
marcada hipogammaglobulinemia IgG e IgA. Además de las infecciones recurrentes por
gérmenes extracelulares encapsulados, los pacientes suelen presentar infecciones por
Pneumocystis carinii, episodios de neutropenia, manifestaciones de autoinmunidad
(citopenias hemáticas, artritis) y mayor predisposición a las neoplasias de estirpe linfoide
(linfomas y leucemias). Estos pacientes comúnmente presentan adenomegalias,
hipertrofia amigdalina y hepatoesplenomegalia. El recuento de linfocitos B circulantes
es normal y la inmunidad celular generalmente está conservada. La falla molecular
responsable se ubica en el ligando de CD40, molécula normalmente expresada en
linfocitos T activados, imprescindible para el cambio de isotipo de IgM a IgG e IgA.
Mutaciones en el gen de esta molécula condicionan la falta de síntesis o la síntesis de
una molécula no funcional.
Síndrome de Wiskott Aldrich
El síndrome de Wiskott Aldrich (WAS) es una enfermedad recesiva ligada al sexo con
una incidencia mundial de 4 enfermos por cada millón de niños varones nacidos vivos.
Se manifiesta por eczema, infecciones recurrentes y trombocitopenia. Las
manifestaciones suelen aparecer durante el primer año de vida. El eczema adquiere las
características de una dermatitis atópica con gran tendencia hemorrágica. Las
infecciones se localizan principalmente en el tracto respiratorio tanto superior
(conjuntivitis, sinusitis, otitis media) como inferior (bronquitis, neumonías). Los
gérmenes responsables son especialmente microorganismos piógenos (Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae). Las infecciones virales por herpes simple o por
varicela zoster suelen ser severas y condicionar una alta morbimortalidad. El cuadro
clínico puede completarse con manifestaciones de autoinmunidad como vasculitis,
glomerulonefritis o anemias. Las concentraciones de IgM en suero son reducidas,
mientras que las concentraciones de IgA e IgE son elevadas y la IgG se encuentra
normal (Lim, 2004). En algunos casos se puede encontrar un déficit de las subclases de
IgG2 e IgG4. La formación de anticuerpos, especialmente a polisacáridos capsulares
bacterianos se encuentra defectuosa, además los pacientes presentan una pobre
respuesta a antígenos de tipo proteico (Lim, 2004) como isohemaglutininas y
anticuerpos anti-neumococo.
El gen responsable del síndrome del Wiskott Aldrich codifica para la proteína WASP
localizada en el cromosoma Xp11.22-p11.23, se han identificado diferentes mutaciones
localizadas a través del gen, pero la más común envuelve la sustitución de nucleótidos.
La interacción entre la proteína WASP el Cdc42 de la familia GTPasa Rho y el complejo
organizador del citoesqueleto Arp2/3 es muy importante en la transducción de señales

9
que cuando presentan algún tipo de alteración se refleja en problemas a nivel de
señalización, polarización, movilidad y fagocitosis de las células.
Autosomicas recesivas
Inmunodeficiencia combinada severa Esta forma se presenta solamente en varones y
se debe a la falta total de diferenciación de precursores linfoides pretímicos. Como
consecuencia de ello se observa una marcada linfopenia con ausencia de linfocitos T
maduros. Los linfocitos B, que se encuentran presentes en número normal o incluso
aumentado; son funcionalmente deficientes (agammaglobulinemia). Las células NK
están ausentes o francamente disminuidas con pobre actividad citotóxica.
El defecto molecular responsable se encuentra en la cadena gamma común, cadena
que comparten los receptores para varias citocinas (IL-2, IL-4, IL-7, IL-9 e IL-15). Esta
cadena se encuentra asociada a la tirosina kinasa JAK3, unión necesaria para transmitir
la señal de activación celular hacia el interior de la célula. Mientras que la disfunción de
los receptores para IL-2 e IL-7 genera el bloqueo en el desarrollo de LT, la alteración del
receptor para la IL-15 sería la responsable de la deficiencia de células NK. Diferentes
tipos de mutaciones en el gen que codifica para la cadena gamma del receptor de IL-2
generan alteraciones en la transcripción necesaria para una síntesis proteica normal.
Deficiencia de Adenosin Deaminasa (ADA)
La deficiencia de adenosina deaminasa (ADA), representa aproximadamente el 20 %
de todos los casos de Inmunodeficiencia combinada severa (IDCS) y el 40 % de los de
transmisión autosómica recesiva. ADA, es una enzima que interviene en el metabolismo
de las purinas, transforma reversiblemente la adenosina en inosina y 2' - deoxiadenosina
(dAdo) en 2' deoxiinosina. La acumulación de adenina y dAdo tiene efectos tóxicos sobre
los linfocitos, especialmente en estadíos inmaduros (timocitos). Además, Ado es
fosforilado en dATP, el cual ejerce un efecto inhibitorio sobre la ribonucleótido reductasa,
enzima requerida para la síntesis del ADN. La enzima S-adenosil – homocisteína
hidrolasa (SAH hidrolasa), enzima necesaria para la normal metilación del ADN, también
se ve inactivada por la acumulación de estos sustratos.
En el 85 % de los casos de deficiencia de ADA las manifestaciones clínicoinmunológicas
corresponden a una IDCS. Se observa una alta incidencia de alteraciones neurológicas
y, en el 50 % de los casos, una displasia osteocondral visible radiológicamente. Estos
individuos presentan una marcada linfopenia con compromiso variable de las células
NK. El diagnóstico se establece documentando una actividad enzimática deficiente en
eritrocitos y linfocitos y/o midiendo las altas concentraciones de dATP.
Deficiencia de la Fosforilasa de Purina (PNP)
La fosforilasa de purina (PNP) juega un papel importante en la vía salvaje de purina, la
deficiencia de PNP es una enfermedad autosomica recesiva que causa una deficiencia
severa de LT con deficiencias variables en la inmunidad humoral, los pacientes con
deficiencia de PNP presentan infecciones bacterianas, virales y fúngicas recurrentes
usualmente en los primeros años de vida.
Deficiencia de Rag1 y Rag2
Se hereda en forma autosómica recesiva y resulta de un defecto en el proceso de
recombinación de los fragmentos VDJ en la recombinación genética de las
inmunoglobulinas, a consecuencia de esto se interrumpe totalmente la diferenciación de
linfocitos T y B. La diferenciación de células NK no se ve afectada por lo cual el número
y la funcionalidad de estas células se encuentra conservado. Rag1 y Rag2
10
(recombinase-activating gene 1 ó 2) forman un complejo con actividad endonucleasa
requerido para iniciar el proceso de recombinación de los genes VDJ durante la
formación de los receptores para antígenos tanto de los linfocitos T (TCR) como de los
B (BCR). Estos receptores son necesarios para transmitir señales de sobrevida en
precursores linfoides durante el desarrollo de las células T y B. Distintas mutaciones en
los genes Rag1 o Rag2 son responsables del desarrollo de la enfermedad.
Deficiencia de Zap70
Esta deficiencia se transmite en forma autonómica recesiva. La proteína ZAP 70 (zeta
associated protein 70), proteína kinasa expresada exclusivamente en linfocitos T y
células NK, juega un papel esencial en el proceso de selección positiva y negativa
durante la maduración tímica de los linfocitos T, principalmente para los linfocitos que
expresan el marcador CD8. Se encuentra unida a la cadena ζ del complejo CD3
interviniendo en la señalización de estas células. Mutaciones en el gen ZAP 70 (o SRK)
generan un cuadro de inmunodeficiencia celular variable en cuanto a su severidad. Es
Característico encontrar en los niños valores normales de linfocitos T CD3+ con
predominio de CD4+ y ausencia o disminución marcada de los CD8+. A pesar de
encontrarse en número total normal o incluso elevado, estos linfocitos CD4+ son
incapaces de responder a la estimulación in vitro frente a mitógenos específicos o
células alogénicas. Los linfocitos B y las células NK son normales tanto en número como
en función.
Deficiencia de Jak3
Esta enfermedad se transmite con un patrón de herencia autosómico recesivo. El
defecto molecular se encuentra en la proteína kinasa JAK 3 (Janus associated kinase
3), proteína asociada al dominio intracelular de la cadena gamma común que interviene
en la transducción de la señal generada tras la unión de las citocinas a sus respectivos
receptores, señal necesaria para que se complete el desarrollo de linfocitos.
Deficiencia de Adhesión leucocitaria
Esta enfermedad de se debe a la falta de expresión de un grupo de proteínas
expresadas en la superficie celular denominadas moléculas de adhesión (LAD-1 y LAD-
2). LAD-1, de herencia autosómica recesiva, comprende defectos en las cadenas β
(CD18) de las moléculas LFA1 (CD11a-CD18), CR3 (CD11b-CD18) y glucoproteína
150-95 (CR4 o CD11c-CD18). La edad de comienzo de las manifestaciones clínicas y
su gravedad dependen del grado de expresión de las moléculas. Las formas severas
(menos del 1% de expresión) presentan sus primeras manifestaciones en el período
neonatal con retardo en la caída del cordón umbilical y posterior onfalitis, piodermitis
necrotizantes, neumonía o sepsis por S. aureus, Pseudomonas aeruginosa o
Escherichia coli. Las formas moderadas (expresión entre 10-20%) se presentan en
edades más avanzadas con otitis media aguda, fístulas de tejido celular subcutáneo
(especialmente perianales) y periodontitis. Es típico encontrar lesiones carentes de pus
y a nivel hematológico se encuentra una marcada neutrofilia.
El diagnóstico se confirma demostrando por citometría de flujo la ausencia o disminución
de la expresión de la molécula CD18 en la superficie celular. Las formas severas tienen
un curso fatal en los primeros años de vida por lo cual deben ser sometidas a un
transplante de medula ósea alogénico. Para LAD-2 se ha visto un número reducido de
pacientes con manifestaciones similares a LAD 1, acompañadas de talla baja y retardo
mental, en los que se ha encontrado deficiencia de otra molécula denominada Sialil-
Lewis X (CD15s).

11
Síndrome de Chediak Higashi
Es un desorden autosomico recesivo de todos los gránulos lisosomales contenidos en
las células con características clínicas que envuelven los sistemas hematopoyeticos y
neurológicos (Mackay, 2000). Esta enfermedad es transmitida como un rasgo
autosomico recesivo que se origina por mutaciones del gen chs1 que codifica para la
proteína LYST, esta proteína es muy importante para la regulación del transporte
lisosomal y la función del citoesqueleto. Este defecto impide la formación normal de los
fagolisosomas y de los melanosomas, vesículas importantes en el proceso de
fagocitosis (Rugeles, 2004). Las características clínicas de este síndrome son
infecciones bacterianas recurrentes especialmente por S. aureus y estreptococos β-
Hemolíticos, defectos en los nervios periféricos, retardo mental, albinismo ocular y
cutáneo parcial, disfunción plaquetaria y enfermedad periodontal severa.
Síndrome linfoproliferativo autoinmune
Se origina por mutaciones en el gen que codifica para la proteína adaptadora SH2D1A
que acopla moléculas que se encuentran en la superficie de los leucocitos e interviene
en las vías de señalización intracelular. La función principal de esta molécula parece ser
la regulación negativa de las señales de activación de los linfocitos T, por lo tanto en
estos pacientes se describe una proliferación linfocitaria descontrolada.
La enfermedad se manifiesta generalmente antes de los 5 años, los niños afectados no
presentan sintomatología hasta que desarrollan alguna infección por microorganismos
intracelulares como el virus de Epstein Barr el desencadenante mas común de la
sintomatología.
Ataxia Telangiectasia
La ataxia telangiectasia es una enfermedad de transmisión autosómica recesiva
caracterizada por presentar ataxia cerebelosa, telangiectasias oculo- cutáneas e
infecciones recurrentes. Estas últimas se presentan por lo general en forma de otitis,
bronquitis purulentas o neumonías. La ataxia que suele hacerse evidente cuando el niño
empieza a caminar, tiene curso progresivo llevando a una gran incapacidad. Las
telangiectasias aparecen a edades variables, por lo general antes de los 5 años de edad
en conjuntiva bulbar y/o pabellones auriculares.
Es característico encontrar la α-feto proteína elevada en un 95 % de los casos. La IgG
puede encontrarse dentro de los valores normales o incluso estar disminuida, y puede
estar asociada o no a deficiencias de IgG2 o IgG4. En la gran mayoría de los casos la
IgA esta ausente al igual que la IgE. La IgM puede estar normal o elevada. La inmunidad
celular, inicialmente poco afectada, va mostrando con el tiempo una franca linfopenia.
Una característica muy particular de este cuadro es la hipersensibilidad a las radiaciones
ionizantes y la falla en los mecanismos normales de reparación del ADN responsables
de rupturas cromosómicas que involucran particularmente a los genes que codifican
para los receptores para el antígeno en el linfocito T y para las inmunoglobulinas de
superficie en los linfocitos B. El pronóstico es desfavorable y actualmente no se cuenta
con un tratamiento adecuado. Los pacientes suelen fallecer en la segunda década de
sus vidas por secuelas pulmonares o enfermedad linfoproliferativa.

12
CAPITULO IV: INMUNODEFICIENCIAS ADQUIRIDAS (SECUNDARIAS)

Las deficiencias del sistema inmunitario surgen a menudo debido a anomalías que no
son génicas, sino que se adquieren a lo largo de la vida. Las enfermedades por
inmunodeficiencia adquirida se deben a distintos tipos de mecanismos patogénicos.
Primero, la inmunosupresión puede deberse a una complicación biológica de otro
proceso morboso. Segundo, las también llamadas inmunodeficiencias yatrógenas
pueden surgir como complicaciones del tratamiento de otras enfermedades. Tercero, la
inmunodeficiencia puede adquirirse por una infección dirigida a las células del sistema
inmunitario. La más destacada de ellas es la infección por el VIH. (ANEXO 1)

4.1. PRIMER MECANISMO PATOGÉNICO


Las enfermedades en las que la inmunodeficiencia es una complicación frecuente
son la malnutrición, las neoplasias y las infecciones.
La malnutrición es una de las causas más frecuentes de inmunodeficiencia secundaria
y afecta a individuos de todas las edades. La desnutrición proteico-calórica se genera
por una ingesta inadecuada de nutrientes, mala absorción intestinal o pérdida excesiva
de nutrientes. Estos pacientes pierden progresivamente la producción y función de las
células T, llevando a un estado de inmunosupresión, con alta incidencia de diarreas e
infecciones respiratorias. Cuando se asocia déficit de micronutrientes, los pacientes se
complican y aumenta mucho más el riesgo de infecciones por alteraciones del
mecanismo de barrera a nivel de las mucosas

La malnutrición proteínico-calórica es frecuente en los países en desarrollo y se


acompaña de una alteración de la inmunidad celular y humoral a los microorganismos.
Gran parte de la morbilidad y mortalidad que afectan a las personas mal nutridas se
deben a infecciones. La base de la inmunodeficiencia no se ha establecido bien, pero
es razonable suponer que los trastornos metabólicos globales de estos sujetos,
causados por un consumo deficiente de proteínas, grasas, vitaminas y minerales, influya
de forma adversa en la maduración y función de las células del sistema inmunitario.

13
Los pacientes con un cáncer generalizado avanzado son a menudo proclives a la
infección por la alteración de las Respuestas inmunitarias celulares y humorales a
diversos microorganismos. Los tumores de la médula ósea, incluidos los cánceres
metastásicos de la médula y las leucemias que surgen en la médula, pueden interferir
con el crecimiento y el desarrollo de los linfocitos normales y de otros leucocitos.
Además, los tumores pueden producir sustancias que interfieren con el desarrollo o
función del linfocito. Un ejemplo de inmunodeficiencia asociada a neoplasias malignas
es la alteración de la función del linfocito T que se observa con frecuencia en los
pacientes con un tipo de linfoma llamado enfermedad de Hodgkin. Los pacientes son
incapaces de montar una reacción de HTR a la inyección intradérmica de varios
antígenos frecuentes a los que los pacientes se habían expuesto antes, como Candida
o toxoide tetánico. Otras medidas de laboratorio de la función del linfocito T, como las
respuestas proliferativas a los activadores policlonales, también se ven alteradas en los
pacientes con enfermedad de Hodgkin. Tal deficiencia generalizada de las respuestas
de HTR se llama anergia. Se desconoce la causa de estas anomalías del linfocito T.
Varios tipos de infecciones conducen a la inmunosupresión. Se sabe que otros virus
diferentes al VIH deterioran las respuestas inmunitarias; ejemplos de ellos son el virus
del sarampión y el virus linfotrópico T humano 1 (HTLV-1). Ambos virus pueden infectar
a los linfocitos T, lo que puede constituir la base de sus efectos inmunosupresores.
Como el VIH, el HTLV-1 es un retrovirus con tropismo por los linfocitos T CD4+; sin
embargo, en lugar de matar a los linfocitos T cooperadores, los transforma y produce
una neoplasia muy maligna de linfocitos T llamada leucemia/linfoma del linfocito T del
adulto (LTA). Los pacientes con LTA suelen tener una inmunosupresión intensa con
múltiples infecciones oportunistas. Las infecciones crónicas por Mycobacterium
tuberculosis y varios hongos dan lugar con frecuencia a una anergia frente a muchos
antígenos. Las infecciones parasitarias crónicas también conducen a la
inmunosupresión. Por ejemplo, los niños africanos con paludismo crónico tienen una
depresión de la función del linfocito T, y esta puede ser una razón por la que estos niños
tienen una mayor propensión a sufrir tumores malignos asociados al VEB.

Infecciones virales que causan inmunodeficiencias

14
4.2. SEGUNDO MECANISMO PATOGÉNICO
La inmunosupresión yatrógena suele deberse a tratamientos farmacológicos que
matan o inhabilitan a los linfocitos.
Algunos fármacos se administran de forma intencionada a los pacientes
inmunodeprimidos, para el tratamiento de enfermedades inflamatorias o para evitar el
rechazo de aloinjertos. Los fármacos antiinflamatorios e inmunosupresores más usados
son los corticoesteroides y la ciclosporina, respectivamente, pero muchos otros se
utilizan ahora ampliamente. A los pacientes con cáncer se Ies administran varios
antineoplásicos, y estos fármacos suelen ser citotóxicos para las células en
proliferación, incluidos los linfocitos maduros y en desarrollo, así como para los
precursores de leucocitos. De este modo, la quimioterapia del cáncer se acompaña casi
siempre de un período de inmunosupresión y de riesgo de infección. La
inmunosupresión yatrógena y los tumores que afectan a la médula ósea son las causas
más frecuentes de inmunodeficiencia en los países desarrollados.
Otra forma de inmunodefidenda adquirida se debe a la falta de bazo causada por una
extracción quirúrgica del órgano tras un traumatismo y como tratamiento de ciertas
enfermedades hematológicas o de un infarto en la anemia falciforme. Los pacientes sin
bazo tienen mayor proclividad a las infecciones por algunos microorganismos,
particularmente bacterias encapsuladas, como Streptococcus pneumoniae. Esta mayor
propensión se debe, en parte, a un defecto en la eliminación fagocítica de los microbios
opsonizados de transmisión hemática, una importante función fisiológica del bazo, y en
parte a respuestas defectuosas de anticuerpos debidas a la falta de linfocitos B de la
zona marginal.

15
4.3. TERCER MECANISMO PATOGÉNICO
La inmunodeficiencia puede adquirirse por una infección dirigida a las células del
sistema inmunitario.
4.3.1. EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA Y EL SÍNDROME DE LA
INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
El sida es la enfermedad causada por la infección por el VIH y se caracteriza por una
inmunosupresión profunda con infecciones oportunistas y tumores malignos asociados,
emaciación y degeneración del sistema nervioso central (SNC). El VIH infecta a varias
células del sistema inmunitario, como los linfocitos T CD4+ cooperadores, los
macrófagos y las células dendríticas. El VIH se hizo un patógeno humano hace muy
poco comparado con la mayoría de los otros microorganismos patógenos humanos
conocidos, y la epidemia del VIH se identificó por primera vez en la década de los
ochenta del siglo xx. Sin embargo, el grado de morbilidad y mortalidad causado por el
VIH y la repercusión global de la infección por el VIH sobre los recursos sanitarios y la
economía son ya enormes y continúan creciendo. El VIH ha infectado de 50 a 60
millones de personas y ha provocado la muerte de más de 25 millones de adultos y
niños. Alrededor de 35 millones de personas viven con la infección por el VIH y con sida,
de los que aproximadamente el 70% están en África y el 20% en Asia, y casi 2 millones
mueren de la enfermedad cada año. La enfermedad es especialmente devastadora
porque alrededor de la mitad de los aproximadamente 3 millones de casos nuevos
anuales ocurren en adultos jóvenes (15 a 24 años de edad). El sida ha dejado
aproximadamente 14 millones de huérfanos. En la actualidad no hay ninguna vacuna ni
cura para el sida, pero se han elaborado fármacos antirretrovíricos eficaces que pueden
controlar la infección. En este apartado del capítulo describiremos las propiedades del
VIH, la patogenia de la inmunodeficiencia inducida por el VIH y las características
clínicas y epidemiológicas de las enfermedades relacionadas con el VIH.

16
- Manifestaciones clínicas de la enfermedad por VIH
Se ha acumulado una gran cantidad de información sobre la epidemiología y la
evolución clínica de la infección por el VIH. A medida que el tratamiento farmacológico
antirretrovíricomejora, muchas de las manifestaciones clínicas están cambiando. En el
siguiente apartado describiremos las características«clásicas» de la infección por el VIH
y nos referiremos a los cuadros cambiantes cuando sea relevante.
Transmisión del VIH y epidemiología del sida El VIH se transmite de un sujeto a
otro mediante tres vías principales:
• El contacto sexual es el modo más frecuente de transmisión, bien entre parejas
heterosexuales (el modo más frecuente de transmisión en África y Asia) o entre parejas
de varones homosexuales. En el África subsahariana, donde la incidencia de la infección
es la mayor de todo el mundo (se calcula en unos 10,000 casos nuevos diarios), más
de la mitad de los sujetos infectados son mujeres.
• La transmisión de la madre al niño del VIH es responsable de la mayoría de los casos
pediátricos de sida. Este tipo de transmisión es más frecuente dentro del útero o durante
el nacimiento, aunque también es posible la transmisión a través de la leche materna.
• La inoculación en un receptor de sangre o hemoderivados infectados también es un
modo frecuente de transmisión del o VIH. El hecho de compartir agujas entre
consumidores de drogas por vía intravenosa es responsable de la mayoría de los casos
de esta forma de transmisión. Con la llegada de las pruebas de laboratorio de cribado
habituales, las transfusiones de sangre o de hemoderivados en el ámbito clínico
suponen una pequeña porción de las infecciones por el VIH.

La infección primera por VIH se puede asociar con una enfermedad trans
itoria
parecida a una fiebre glandular, con malestar, dolores musculares, tumefacción
de los ganglios linfáticos, dolor de
garganta y exantema. Se produce una depresión transitoria de los niveles de
células T CD4+ en la periferia, con expansión de las células T CD8+ y aumento
de los niveles plasmáticos de VIH. En 2 a 6 semanas aparecen anticuerpos frente a la
s proteínas del core y de la superficie mediante estudios de inmunoensavo
enzimático. Se produce una infección crónica sin enfermedad, pero un 33% de
los pacientes presentan
tumefacción de los ganglios linfáticos. Un 50% de los pacientes infectados desarrollan
SIDA en 910 años.
En fases posteriores de la infección, se producen síntomas constitucionales
inespecíficos, como fiebre, sudoración nocturna, diarrea y pérdida de peso,
junto con
enfermedades “menores”, que afectan sobre todo a la piel y las mucosas, entre las qu
e se
incluyen la candidiasis oral (mugnet), el herpes, las infecciones anogenitales recidivant
es
por herpes simple y diversas infecciones cutáneas. Estas enfermedades suelen antece
der al desarrollo de infecciones y

17
tumores oportunistas graves, que constituyen el SIDA cuando el
recuento de células T CD4+ es inferior a 200/ l. μ
El sarcoma de Kaposi, un tumor multifocal originado en las células endoteliales, es el
más frecuente y suele afectar ampliamente a la piel, las mucosas, las vísceras (intestin
oy
pulmones) y los ganglios linfáticos. La infección por virus herpes humano 8 (VHH8) se
asocia con la aparición de tumores. También se pueden producir linfomas de células B
, que afectan al encéfalo, al tubo digestivo y a la médula ósea.
La mayor parte de las infecciones oportunistas se producen por reactivacióri de
organismos latentes en el huésped y, en algunos casos, por organismos ubicuos a los
que
se está expuesto continuamente. Resulta difícil diagnosticarlos y el tratamie
nto suele
suprimirlos en lugar de erradicarlos, siendo frecuentes las recidivas, lo que hace neces
ario
un tratamiento continuado o de mantenimiento con fármacos no exentos d
e efectos secundarios.
Se suelen afectar tres sistemas orgánicos fundamentalmente: el sistema respiratorio,
el tubo digestivo y el sistema nervioso. Es frecuente la neumonía, causada en la mayor
parte
de los casos por Pneurnocystis carinií, aunque también se producen infecci
ones bacterianas, por Mycobacterium tuberculosis, o por hongos. La infección por
cándida suele
producir dificultad en la deglución, pero también citomegalovirus puede producir úlcera
s esofágicas. Los protozoos (cryptosporidium y
microsporidios) son los patógenos que con
más frecuencia se aislan en pacientes con diarrea y pérdida de peso, aunque también
se puede encontrar bacterias entéricas como Salmonella y Campylobacter.
Las complicaciones neurológicas del SIDA se deben al efecto directo por VIH, a
infecciones oportunistas o linfoma. La demencia relacionada con
el SIDA afectaba antes al 10-
40% de pacientes con manifestaciones de SIDA, pero fa utiliza tratamientos antivirales
más eficaces ha reducido la incidencia. También se produce afectación de la médula e
spinal y neuropatía periférica. La toxoplasmosis, una infección por
protozoos, produce quistes
cerebrales y déficit neurológico. Cryptococcus neoformans es un hongo que
produce
meningitis. El citomegalovirus puede producir inflamación retiniana, del encéfalo y de l
a
médula espinal, así corno de las raíces nerviosas, el poliomavirus (virus JC) infecta a l
os
oligodendrocitos del encéfalo, determinando una enfermedad desmielinizante rápidam
ente mortal, la leucoencefalopatía multifocal progresiva.

18
V. PRUEBAS DE LABORATORIO PARA EL DIAGNÓSTICO DE
INMUNODEFICIENCIAS
La valoración de la inmunocompetencia en un individuo con sospecha de
inmunodeficiencia primaria requiere de un análisis cuantitativo, cualitativo o estructural
y de estudios funcionales que permitan detectar alteraciones en sus mecanismos de
defensa. De acuerdo con el mecanismo de defensa que se quiere evaluar existen
diferentes estudios que se pueden organizar por niveles de complejidad.

5.1. PRUEBAS DE PRIMERA ETAPA


Adicional a los datos de la historia clínica y el examen físico, los análisis paraclínicos
básicos aportan información valiosa para orientar los estudios posteriores. Los estudios
de primera etapa para estudiar inmunocompetencia son: Cuadro hematico con
velocidad de sedimentación globular, frotis de sangre periférica (FSP) con recuento
plaquetario, electroforesis de proteínas sericas y estudios imagenológicos.
El FSP es el estudio de las células sanguíneas por medio de la observación en un
microscopio de preparaciones coloreadas, ha sido uno de los exámenes más antiguos
e importantes en el laboratorio clínico y su práctica es de gran utilidad en hematología
ya que permite visualizar la morfología celular, estimar el número de células en sangre
periférica y determinar la eventual presencia de elementos atípicos. Los resultados

19
obtenidos con este estudio son un reflejo del funcionamiento de la médula ósea y de los
factores que influyen en las diferentes poblaciones celulares. Este método permite la
evaluación del estado de maduración, las características tintoriales, el contenido de los
gránulos, las inclusiones y formas celulares, todo lo cual se correlaciona con la
fisiopatología de ciertas enfermedades, y puede proporcionar una adecuada orientación
en la evaluación de la respuesta inmune y un manejo inicial simplificado de los
pacientes.
El FSP es una herramienta de gran valor en la evaluación del paciente con infección
recurrente, sus hallazgos cualitativos y cuantitativos son claves para la orientación
diagnóstica inicial de una IDP.

La electroforesis es un método de laboratorio en el que se utiliza una corriente eléctrica


controlada con la finalidad de separar biomoleculas según su tamaño y carga eléctrica,
a través de una matriz gelatinosa. Es muy útil en el diagnóstico de trastornos humanos
para proteínicos como mieloma múltiple y algunas inmunodeficiencias primarias. En
algunas ocasiones se puede detectar con esta técnica una notable disminución en las
concentraciones de gamma globulinas séricas como en el caso de la
hipogammaglobulinemia. Por este método no se puede detectar la reducción de IgA o
IgM a valores muy bajos, ya que representan una fracción relativamente pequeña del
total de inmunoglobulinas séricas.

5.2. PRUEBAS DE SEGUNDA ETAPA

- 5.2.1. Pruebas para medir la producción de anticuerpos.


Existe un número de defectos bien definidos en las células que participan en la
respuesta inmune humoral, ciertas características como son el desarrollo de
infecciones en las primeras etapas de la vida y fallas en la respuesta adecuada
a estas, aún después de un tratamiento farmacológico, hacen pensar en algún
tipo de deficiencia de linfocitos B. La deficiencia de linfocitos B puede ser
relativamente moderada y no presentar síntomas mayores o puede llevar a una
deficiencia severa con una completa pérdida en la síntesis y secreción de
anticuerpos.
La evaluación en la producción de anticuerpos incluye varias pruebas de
laboratorio, como: cuantificación de los niveles sericos de inmunoglobulinas,
medición de subclases en los isotipos que las presentan, producción de
anticuerpos específicos y cuantificación de linfocitos B entre otras.
- Cuantificación de Inmunoglobulinas El estudio de las principales clases de
inmunoglobulinas A, G y M, es de especial interés en el laboratorio de
inmunología. La determinación de estas inmunoglobulinas contribuye
significativamente al diagnóstico de diversas enfermedades como
inmunodeficiencias, gammapatías monoclonales, enfermedades infecciosas
crónicas y agudas entre otras. Sus cifras séricas dependen de diversos factores
del desarrollo, genéticos y ambientales. Éstos incluyen: características étnicas,
edad, sexo, antecedentes de alergia, o infecciones recidivantes y factores
geográficos. Habitualmente en el laboratorio se cuantifican los niveles de IgG,
IgM e IgA, los niveles de IgD e IgE no se realizan de rutina. Se han estandarizado
varios métodos para la cuantificación serica de las inmunoglobulinas. El clásico

20
es la inmunodifusión radial que fue utilizada en por varios años. Actualmente el
método más usado para la cuantificación de inmunoglobulinas es la turbidimetria,
esta técnica es la medida de la turbidez de una solución o suspensión en la que
la cantidad de luz transmitida se cuantifica con un espectrofotómetro o se estima
mediante comparación visual con soluciones de turbidez conocida
- Medición de subclases de inmunoglobulinas. Las inmunoglobulinas se han
agrupado en diferentes subclases de acuerdo a diferencias que se encuentran
en las cadenas pesadas. La IgG se subdivide en IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4. Una
deficiencia en las subclases de IgG puede resultar en la producción alterada de
ciertos tipos de anticuerpos. La deficiencia selectiva de anticuerpos más
frecuentemente identificada, es una respuesta defectuosa a antígenos de
polisacáridos, como los presentes en la cápsula de neumococo, meningococo y
Hemophilus influenzae tipo B. Dado que la IgG2 es el isotipo de anticuerpo
predominante en respuesta a determinados polisacáridos, niveles disminuidos
de esta subclase de IgG es la razón de una pobre respuesta a infecciones por
bacterias encapsuladas. Su cuantificación en el laboratorio se hace
principalmente por la técnica de nefelometría. La nefelometría se utiliza
principalmente para medir las reacciones antígenoanticuerpo, la determinación
nefelométrica de los antígenos se lleva a cabo por la adición de cantidades
constantes de antisuero específico a diversas cantidades de antígeno. Los
reactantes resultantes de antígeno y anticuerpo se colocan en un recipiente bajo
un rayo de luz y el grado de dispersión de la luz se mide en una celda
fotoeléctrica como densidad óptica.
- Producción de anticuerpos IgG específicos. Otra prueba funcional es la medición
de anticuerpos post-vacúnales, con vacunas de bacterias encapsuladas como
Haemophilus influenzae y Neumococo. La presencia de anticuerpos producidos
en respuesta a estas vacunas son indicativos de una buena respuesta inmune
de tipo humoral; sin embargo, cuando existe fallas a este nivel no se encuentran
anticuerpos, especialmente de tipo IgG, contra estos microorganismos y se
asocia a una inmunodeficiencia primaria por deficiencia de anticuerpos
específicos. Los métodos de cuantificación de anticuerpos específicos
circulantes se realizan en su mayoría utilizando análisis inmunoenzimaticos
(ELISA). En esta técnica el componente de fase sólida es un antígeno, el
anticuerpo por detectarse se une al antígeno y luego se agrega un anti-
anticuerpo unido a una enzima, posteriormente se agrega el sustrato de la
enzima y al reaccionar se forma un producto colorido que se mide
espectofotométricamente. La técnica de ELISA es una prueba altamente
sensible y especifica.
- Cuantificación de LB por citometría. Los LB expresan diversas moléculas de
superficie que se pueden detectar por medio de anticuerpos monoclonales. Las
células B maduras expresan CD19, CD20 y HLA-DR. Las células B inmaduras
pueden expresar moléculas adicionales como CD10. Los anticuerpos
monoclonales marcados con fluorocromos se utilizan para detectar células que
tienen los marcadores de LB.
La cuantificación de los LB se realiza mediante citometría de flujo. La Citometría
de Flujo (CMF) es una técnica de análisis celular multiparamétrico cuyo
fundamento se basa en hacer pasar una suspensión de partículas (generalmente
células) alineadas por delante de un haz de láser focalizado. El impacto de cada
célula con el rayo de luz produce señales que corresponden a diferentes
parámetros de la célula y que son recogidos por distintos detectores. Estos
convierten dichas señales en señales electrónicas que posteriormente serán

21
digitalizadas para permitir la medida simultánea de varios parámetros en una
misma célula. Estos parámetros son:
- Parámetros relacionados con características intrínsecas de la célula, como su
tamaño y la complejidad de su núcleo y citoplasma.
- Parámetros relacionados con características antigénicas de cada célula
(inmunofenotipo). Por lo tanto, la CMF es capaz de identificar una célula por
medio de sus características antigénicas y/o por sus características morfológicas
de tamaño y complejidad. (ANEXO 2)
- 5.2.2. Pruebas para medir la inmunidad mediada por LT
- Hipersensibilidad cutánea retardada: La prueba de hipersensibilidad cutánea
retardada es considerada como una correlación In Vivo de la inmunidad mediada
por células, puede ser usada como método de monitoreo para defectos en la
inmunidad mediada por células. El procedimiento de esta prueba consiste en la
inoculación intracutanea de una cantidad definida de un antígeno conocido como
PPD (derivado proteico purificado) o Candida Albicans. El sitio de la inyección
se observa por 42 aproximadamente 48-72 horas, observando la aparición de
una pápula, si esta pápula tiene un diámetro mayor de 2 mm se considera
positiva. La mayoría de individuos inmunocompetentes presentan una prueba
positiva a por lo menos uno de los dos antígenos, mientras que los individuos
con algún tipo de inmunodeficiencia presentan resultados negativos.(ANEXO 3)
- Subpoblaciones de LT por citometría Los linfocitos T, poseen dos subgrupos que
pueden distinguirse por dos proteínas de superficie especificas para cada uno;
los linfocitos T ayudadores expresan en su superficie la molécula CD4 y los
linfocitos T citotóxicos expresan CD8. La mayor parte de los LT CD8+ tienen
actividad citotóxica es decir, tienen la propiedad de destruir células que expresen
moléculas extrañas en su superficie, 43 estos linfocitos son muy importantes en
la defensa contra infecciones virales. Los linfocitos CD4+ funcionan como células
cooperadoras promotoras de la proliferación, maduración y función inmunitaria
de otros tipos celulares mediante la secreción de citocinas. Aproximadamente el
70% de los linfocitos T de sangre periférica son CD4+ o CD8+ y su cuantificación
se realiza principalmente por la técnica de citometría de flujo.
- Cuantificación de moléculas de superficie por citometría. Los LT expresan en su
superficie diversas moléculas como moléculas de adhesión entre las que se
encuentran las Caherinas, la súper familia de las inmunoglobulinas, las
Integrinas, Selectinas y el Proteoglicano. También se encuentran receptores
como el TCR y los receptores tipo Toll al igual que 44 moléculas coestimuladoras
como el CD28. Todas estas moléculas pueden ser identificadas mediante
citometría de flujo, siempre que exista el anticuerpo monoclonal específico para
cada una.
- Citotoxicidad mediada por LT CD8+ y NK. La citotoxicidad celular constituye uno
de los mecanismos efectores de algunas poblaciones celulares especializadas
del sistema inmune. Consiste en la capacidad para interaccionar con otras
células y destruirlas. Este mecanismo de respuesta interviene en la defensa
frente a infecciones víricas y células neoplásicas, así como en la destrucción de
células alogénicas en transplante de órganos. Se consideran como prototipos de
las células especializadas en dicha función a los linfocitos T CD8+ y a las células
natural killer. La prueba de citotoxicidad por liberación de cromio se describió
hace más de dos décadas y ha sido la técnica de mayor uso para la
determinación de LT CD8+ específicos de antígeno. Sin embargo, presenta una
limitada sensibilidad y el uso de un isótopo radiactivo (51 Cr) puede ser
complicado. El principio básico de la prueba de citotoxicidad radica en la

22
capacidad de los LT CD8+ de lisar la célula blanco mediante la liberación de
perforina. La célula blanco que a su vez presenta el antígeno esta marcada con
cromio. Una vez el complejo peptido/CMH es reconocido por la célula efectora
en este caso el linfocito T CD8+ se induce la lísis mediada por perforina con la
liberación del 51Cr al medio. El sobrenadante es recuperado y leído en un
contador gama, el resultado se obtiene en cuentas por minuto.
- Cuantificación de células NK. Las células NK son un componente importante del
sistema inmune innato, son capaces de lisar las células infectadas por virus o
células tumorales y son la fuente de una gran variedad de citocinas, cuando se
presentan defectos en este tipo de células se incrementa la posibilidad de
presentar mayor susceptibilidad a infecciones virales. La cuantificación de las
células NK se realiza por citometría de flujo, estas células coexpresan en su
superficie las moléculas CD16/CD56 por lo que es bastante sencilla su
cuantificación en sangre periférica.
- 5.2.3. Pruebas para medir la función de las células fagocíticas.
Los neutrófilos son leucocitos derivados de la medula ósea con una vida media
finita, que tienen una función principal en la defensa contra infecciones
ocasionadas por diferentes microorganismos. El neutrófilo desempeña una
función principal como célula efectora o asesina. Sin embargo, en el flujo
sanguíneo y en los espacios extravasculares, los neutrófilos ejercen efectos
antimicrobianos a través de interacciones con anticuerpos, complemento y
factores quimiotacticos. Los defectos en la función de los neutrófilos se pueden
clasificar como cuantitativos o cualitativos. En los trastornos cuantitativos el
número total de neutrófilos de función normal se encuentra bastante disminuido.
En los trastornos cualitativos el numero total de neutrófilos se encuentra normal
pero no pueden ejercer sus funciones microbicidas normales. Para poder evaluar
el tipo de defecto que presentan estas células existen varias clases de pruebas
de laboratorio como la reducción de NBT, la medición de radicales libre de
oxigeno y la expresión de beta-2 integrinas, entre otras.

5.2.4. Pruebas para medir sistema del complemento


El sistema del complemento trabaja en asocio con otros componentes del
sistema inmune innato y adaptativo, proporcionando vías y mecanismos para la
destrucción de microorganismos o células dañadas. Esta conformado por más
de 40 glicoproteinas que trabajan en cascada y existen en el plasma en forma
de precursores. La mayoría de las proteínas del complemento son codificadas
por genes autosomicos. Sin embargo, individuos con defectos heterocigóticos
usualmente son asintomáticos, en contraste los pacientes que presentan
condición homocigota son sintomáticos y pueden ser detectados mediante la
realización de pruebas funcionales. Las pruebas de laboratorio especificas para
los componentes del complemento incluyen: CH50, cuantificación de C3 y C4 e
inhibidor de C1 estereasa entre otros.
- Cuantificación de C3 y C4. Muchas de las proteínas del complemento pueden
ser cuantificadas por métodos inmunoquimicos como nefelometría,
inmunoprecipitación, turbidimetria, RIA y ELISA. Actualmente la técnica más
utilizada es la turbidimetria.
- Complemento hemolítico 50 (CH50). La prueba de CH50 esta basada en un
ensayo hemolítico, en el que un complejo inmune es formado por la adición de
anticuerpos que interactúan con antígenos de la superficie de los glóbulos rojos
de carnero. Cuando el complemento es activado por los anticuerpos que se
encuentran fijados sobre la superficie de los glóbulos rojos, estos son lisados y

23
la hemoglobina es liberada. Los resultados son expresados en base a la última
dilución del suero que causa lisis del 50% de las células.
- CD59 en eritrocitos. El antígeno CD59 es un regulador fisiológico de la activación
del complemento, se encuentra disminuido o ausente en ciertas poblaciones de
las células sanguíneas, condicionando una mayor susceptibilidad a hemólisis
intravascular, mediada por complemento. La técnica de citometría de flujo es la
más utilizada para El empleo de anticuerpos monoclonales fluorescentes
específicos y su detección por citometría de flujo permite la demostración de
deficiencias, aún cuando las poblaciones celulares afectadas sean escasas. Por
ello, es común que en pacientes con esta enfermedad, la citometría de flujo sea
diagnóstica, aun cuando las pruebas tradicionales de hemólisis en medio ácido
o en presencia de inulina, que requieren de abundancia de células deficientes,
arrojen resultados negativos.

5.3. PRUEBAS DE TERCERA ETAPA


5.3.1. Pruebas para medir la producción de anticuerpos
- Producción de anticuerpos in vitro. La activación de los LB por antígenos o
mitógenos genera cantidades pequeñas, pero detectables de inmunoglobulinas
policlonales. Después de 7-10 días de cultivo, estos productos se miden mediante
RIA o ELISA. El RIA es una técnica de análisis en el que una pequeña cantidad
de sustancia marcada radiactivamente, es desplazada de su unión específica por
otra similar no marcada que va a competir con la sustancia marcada
radiactivamente. Al sistema de fijación elegido se le agrega una cantidad
indeterminada de antígeno marcado, posteriormente se le agrega una cantidad de
antígeno sin marcar o sea el suero problema, así se establece la competencia por
los sitios de unión del anticuerpo, sigue la incubación a 37 grados Celsius,
procediendo a los lavados mediante los cuales se realiza la separación del
antígeno unido y del libre, de la cantidad de antígeno marcado fijado a diferentes
concentraciones se hace una curva que permite encontrar cualquier concentración
de antígeno no marcado que sea desconocido. Sin embargo, esta prueba ya no
se realiza de rutina en el laboratorio.

5.3.2. Pruebas para medir la inmunidad mediada por LT


- Linfoproliferación con mitógenos. En esta prueba se busca medir la habilidad de
los linfocitos para proliferar en respuesta a una variedad de estímulos como son
los mitógenos. Se han empleado diversas lectinas de plantas y otras sustancias
como la fitohemaglutinina y la concavalina A para evaluar la función de linfocitos
humanos. En esta técnica se obtienen linfocitos mediante gradiente de densidad
Ficoll Hypaque y se establecen cultivos por triplicado en microplacas a una
concentración de 1x 106 linfocitos por mililitro, se añaden los mitógenos a diversas
concentraciones, los cultivos se incuban a 37°C al 5% de CO2 durante 72 horas.
En este tiempo los mitógenos han 54 producido su efecto máximo sobre la síntesis
de DNA. La síntesis de DNA se mide mediante el marcaje de los cultivos con
intermitencias de timidina tritiada (3 H-Tdr), este es un precursor de nucleósido
que se incorpora en el DNA que se acaba de sintetizar. La cantidad de 3 H-Tdr
incorporada es relativa a la velocidad de síntesis del DNA y se determina por la
cuenta de centelleos en un espectrofotómetro de líquido de centelleo.

24
- Western blot para ZAP-70, JAK3 y STAT-1. La proteína ZAP-70 se encuentra
expresada exclusivamente en linfocitos T y células NK y juega un papel esencial
en el proceso de selección positiva y negativa durante la maduración tímica de los
linfocitos T. la proteína kinasa JAK3 está asociada al dominio intracelular de la
cadena gamma común que interviene en la transducción de la señal generada tras
la unión de las citocinas a sus respectivos receptores, señal necesaria para que
se complete el desarrollo de 55 linfocitos, estas proteínas se encuentran alteradas
principalmente en la inmunodeficiencia combinada severa, por lo que su analisis
se hace muy importante en el diagnostico de esta patología. Su cuantificación se
puede realizar mediante la prueba de western blot utilizando anticuerpos
monoclonales anti- ZAP- 70, JAK3 y STAT-1.
5.3.3. 3 Pruebas para medir la función de células fagocíticas
- Western blot para proteínas del sistema NADPH oxidasa. Para realizar la prueba
de Western Blot para evaluar el sistema NADPH oxidasa se realiza primero una
electroforesis en gel de poliacriamida (SDS-PAGE) de la membrana del neutrófilo
y sus fracciones citosolicas. A las bandas obtenidas de esta electroforesis se le
agregan anticuerpos monoclonales del ratón contra gp91phox, gp22phox,
p47phox o p67phox y se detectan con un anticuerpo anti IgG de ratón conjugada
con fosfatasa alcalina.

25
BIBLIOGRAFIA:

Abbas, Abdul , Inmunologia celular y molecular, octava edición, 2015, pag. 437-
462.

file:///C:/Users/User/Downloads/13_Inmunodeficiencia_primaria_y_secundaria_lectura_%20(
1).pdf

http://www.javeriana.edu.co/biblos/tesis/ciencias/tesis02.pdf

https://www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/PuestaDia/APS/1893

26
ANEXO
1

ANEXO 2

27