Slide 1

Tema prezentarii o reprezinta tulburarile functionale esofagiene.

Slide 2

In primul rand, trebuie sa mentionez ca peristaltismul esofagian este de 2 tipuri : primar si secundar. Cel
primar este reprezentat de contractiile musculare esofagiene in urma deglutitiei, pe cand la cel secundar
vorbim de contractii reflexe declansate de catre distensia peretilor esofagieni. Dintre acestea,
peristaltismul primar este cel care e responsabil de tulburarile pe care le voi prezenta in continuare.

Slide 3

Primele afectiuni pe care le voi detalia sunt diverticulii esofagieni de pulsiune. In functie de topografie, ei
se clasifica astfel : diverticuli faringo-esofagieni, posterior (Zenker) si antero-lateral, diverticulii corpului
esofagian, si anume diverticuloza intramurala difuza si diverticulii mediotoracici de pulsiune, precum si
diverticulii epifrenici.

Slide 4

Pentru aparitia unui diverticul de pulsiune, trebuie intruniti mai multi factori, si anume :

- Hiperpresiunea intraesofagiana, care apare adesea secundar unei tulburari de motilitate

esofagiana
- Precum si slaba rezistenta parietala esofagiana

Din punct de vedere histologic, acesti diverticuli sunt de fapt pseudodiverticuli, deoarece ei nu prezinta
toate straturile histologice ale peretelui esofagului, ci doar mucoasa si submucoasa.

In continuare, vor fi prezentati in particular diverticulii Zenker si diverticulii epifrenici.

Slide 5

Diverticulii Zenker apar in special la pacientii varstnici (50% au peste 70 de ani). Morfologic, originea lor
este pe linia mediana posterioara, la jonctiunea dintre hipofaringe si esofag, si are peretele format din
mucoasa si submucoasa.

Slide 6

Fiziopatogenia :

Aceasta afectiune prezinta un

- Tonus de repaus crescut al SES

 - Lipsa relaxarii SES in timpul deglutitiei
- Precum si lipsa de sincronizare motorie intre SES si hipofaringe in momentul deglutitiei

In imagine se poate observa diverticulul Zenker si localizarea acestuia in relatie cu muschiul

cricofaringian.

Slide 7

Pacientul prezinta in general urmatorul tablou clinic :

- Initial senzatie de corp strain in faringe

- Disfagie care se datoreaza compresiei extrinseci pe care sacul diverticular o exercita la nivelul
esofagului
- Sialoree si ulterior regurgitatii spontane cu alimente nedigerate

Slide 8

Ca si complicatii enumeram :

- Aspiratia (reprezentata prin retentia de saliva si alimente in diverticul). Ea poate determina de la

tuse seaca pana la complicatii septice bronho-pulmonare
- Inflamatie locala regionala sub forma de diverticulita acuta
- Dispnee, prin compresia traheei
- Rar apare malignizare, in general este o afectiune care nu evolueaza catre cancer
- Poate aparea si ulcerul diverticular, in special asociat consumului de aspirina sau alcool

Slide 9

Prima investigatie la care apelam este radiografia, pe care se va putea observa la nivel cervical devierea
laterala a traheei, la nivel cervico-mediastinal imagine hidroaerica, iar la nivel toracic, modificari pleuro-
pulmonare secundare aspiratiei

Tranzitul baritat digestiv va evidentia sacul diverticular, topografia, dimensiunile, caracterul retentiv si
relatia diverticulului cu corpul esofagian

Slide 10

Explorarea endoscopica ne ofera informatii cu privire la aspectul mucoasei intradiverticulare, iar

prelevarea unei biopsii de la nivelul unei leziuni, daca exista, ajuta la excluderea unei leziuni posibil
maligne.
Manometria stationara evalueaza cresterea nivelului presiunii esofagiene in timpul deglutitiei, in raport
cu complianta redusa a SES.

!!!!! pH-metria este utila in investigarea refluxului gastro-esofagian care are o incidenta crescuta in
randul pacientilor cu diverticul Zenker

Slide 11

Tratamentul este chirurgical, si consta in :

Abordarea sacului diverticular ori diverticulectomie, ori diverticulopexie, care consta in fixarea sacului
diverticular in pozitie antidecliva prin suturarea la fascia prevertebrala – dar aceasta metoda prezinta un
ulterior risc crescut de neoplazie, deci se prefer diverticulectomia.

Miotomia crico-faringiana, care consta in sectiunea fibrelor striate de la nivelul jonctiunii faringo-
esofagiene responsabile de hiperpresiune – SES ramane functional, fara aparitia refluxului faringo-
laringeal. Se poate practica doar miotomia in cazul diverticulilor mici sub 2cm si fara complicatii.

Slide 12

Diverticulii epifrenici. Ei sunt localizati in ultimii 10cm ai esofagului toracic. Peretele lor este format tot
numai din mucoasa si submucoasa.

Sacul diverticular epifrenic apare in urma mecanismului de pulsiune rezultat din tulburarile functionale
de motilitate, mai precis modificarea peristalticii si modificarea relaxarii SEI.

Slide 13

Tabloul clinic este unul nespecific. In principal apar disfagie, regurgitatii alimentare si dureri toracice.

In explorarea paraclinica, incepem prin a efectua o radiografie simpla, pe care se observa largirea
mediastinului sau o imagine hidro-aerica, ambele la nivel supradiafragmatic

Tranzitul baritat evidentiaza pe de o parte sacul diverticular si da si indicii despre tulburarea de

motilitate asociata. Acestea se pot observa in urmatoarea imagine : !!!!! SLIDE 14

Slide 15
Endoscopia digestiva superioara : la fel ca in cazul diverticulului Zenker, ofera detalii referitoare la
aspectul mucoasei intradiverticulare iar endobiopsia prelevata de la nivelul unei leziuni ajuta la
excluderea posibilitatii ca aceasta sa fie maligna.

Manometria este esentiala pentru a realiza o corelatie intre simptomatologie si prezenta diverticulului.

pH-metria este utila pentru a urmari daca exista reflux gastro-esofagian in urma deficitului functional al
SEI

Slide 16
Ca tratament, el este chirurgical, avand indicatie operatorie pacientii care prezinta simptomatologie
severa sau manifestari respiratorii; calea de acces poate fi toracica sau abdominala, clasica sau minim
invaziva (toracoscopic sau laparoscopic).

Se efectueaza abordarea sacului diverticular, [cel mai adesea cu indepartarea lui] precum si
esomiotomia subdiverticulara : vorbim de o miotomie ce intereseaza jonctiunea eso-gastrica, a carei
protocol chirurgical se completeaza cu o tehnica anti-reflux pentru a preveni aparitia refluxului gastro-
esofagian postoperator.

Slide 17
A doua afectiune pe care o voi prezenta este achalazia cardiei. Ea este o tulburare de motilitate
caracterizata prin : lipsa peristalticii corpului esofagian, si absenta relaxarii optime a SEI secundar
deglutitiei.

Etiologia bolii este una neclara, fiind incriminati factori imunologici, infectiosi si genetici.

Slide 18
Din punct de vedere fiziopatologic, la esofagul normal exista o intarziere a contractiei SEI in urma
deglutitiei, care este transmisa prin oxidul nitric, care este un neurotransmitator inhibitor. In prima faza
a bolii, fibrele nervoase inhibitorii sufera degenerescenta, deci se va produce o exacerbare a actiunii
neurotransmitatorilor excitatori (acetilcolina) in urma careia apar unde contractile de mare amplitudine
– numim acest stadiu achalazie “viguroasa”. In timp, si numarul neuronilor colinergici va scadea, de
unde rezulta achalazia clasica, caracteristica prin perioade de dilatatii ce alterneaza cu contractii
aperistaltice.
Slide 19
In imagine observam diferenta intre un esofag normal si unul afectat de achalazie. In cel patologic,
esofagul este dilatat iar SEI nu se relaxeaza corespunzator.

Slide 20
Tabloul clinic al bolii. Pacientul va acuza disfagie, regurgitatii, dureri retrosternale, precum si scadere
ponderala.
Complicatiile care pot aparea sunt aspiratia (cu complicatii infectioase pulmonare sau pneumonii de
aspiratie) si esofagita prin retentie cronica de alimente. Cand retentia se produce la nivelul esofagului
distal, riscul de neoplazie creste de 30 de ori in comparatie cu populatia generala.

Slide 21
Explorarile paraclinice. Prima este tranzitul baritat digestiv, unde se observa modificari in functie de
stadiul evolutiv al achalaziei, absenta undelor peristaltice, esofag dilatat si ingustare in portiunea distala
cu aspect tipic de “cioc de pasare”.
La endoscopia digestiva superioara, apare esofagul dilatat, cu resturi alimentare, precum si rezistenta la
nivelul jonctiunii eso-gastrice.
Manometria obiectiveaza absenta undelor propulsive la nivelul corpului esofagian, relaxarea incompleta
a SEI cu deglutitia si un tonus de repaus mult crescut.

Slide 22 – imagine
!!!!! In imagine (de tranzit baritat) se poate observa dilatarea esofagului, precum si ingustarea specifica
distala, cu aspectul de cioc de pasare.

Slide 23
Nu exista tratament radical, doar simptomatic – in principiu ameliorarea pasajului alimentar la nivelul
jonctiunii eso-gastrice

Tratamentul medicamentos nu este de electie in achalazie, el este rezervat celor care refuza alt tip de
tratament, si se administreaza blocanti de canale de Ca + nitrati

Tratamentul dilatativ consta in scaderea presiunii SEI prin divulsia fibrelor musculare ale acestuia. Poate
fi repetat, in cazul simptomatologiei recurente.
Un tratament mai sofisticat este cel cu toxina botulinica injectata endoscopic la nivelul SEI – aici ea
inhiba eliberarea de acetilcolina din neuronii colinergici, scazand tonusul sfincterului.

Slide 24
!!!!! Tratamentul chirurgical reprezentat de eso-cardio-miotomia Heller. Se efectueaza la 10-12cm la
nivelul esofagului distal si 2cm pe versantul gastric, poate fi efectuata clasic sau laparoscopic. Efectul
este atat de ameliorare a disfagiei, cat si de reducere a presiunii cardiale. Refluxul gastro-esofagian
postoperator apare frecvent, de aceea se completeaza tehnica cu un procedeu antireflux, cea mai
utilizata fiind hemivalva anterioara gastrica Dor.

Spasmele esofagiene difuze

- tulburare de motilitate esofagiana primara
- rara, o intalnim mai ales la varstnici
- se manifesta prin dureri retrosternale + disfagie
- etiologie necunoscuta, posibil defect in metabolismul oxidului nitric
- manometria stabileste diagnosticul, ea evidentiind episoade izolate de modificari ale peristalticii
asociate cu contractii repetate, nepropulsive ale corpului esofagian

Imagine spasm

Tratament :
- medicamentos – blocanti de canale de Ca, nitrati
- antidepresive triciclice, toxina botulinica (injectata endoscopic la nivelul SEI) sunt rezervate celor
care nu raspund la tratamentul medicamentos

Contractiile esofagiene de mare amplitudine

- deficite contractile primitive ale corpului esofagian
- crestere exagerata a amplitudinii contractiei peristaltice la nivelul esofagului distal, evidentiata
manometric
- clinic – disfagie, durere retrosternala, reflux gastroesofagian
 - etiologie si fiziopatologie aproape necunoscute – boala tranzitioneaza uneori catre achalazie,
spasm esofagian difuz sau tulburare nespecifica de motilitate
- tratamentul farmacologic reduce amplitudinea contractiei
- se aplica miotomie cand durerea este insotita si de disfagie

Hipertonia SEI
- cresterea presiunii bazale sfincteriene, fara tulburari de relaxare sfincteriana si fara deficite
peristaltice
- clinic se manifesta prin durere si disfagie chiar si in repaus
- tratament medicamentos – daca persista disfagia, se poate efectua divulsie endoscopica sau
cardiomiotomie

Tulburarile nespecifice de motilitate

- tulburari ale activitatii motorii esofagiene, observate manometric dar greu de cuantificat
- hipercontractii ale esofagului cu unde peristaltice de joasa amplitudine care nu au capacitatea
de a propulsa bolul alimentar
- diagnosticul diferential cu achalazia e dificil
- tratament medicamentos cu blocanti de canale de Ca sau nitriti (?)
- tratament dilatator cu balon pneumatic
- tratament chirurgical – miotomie esofagiana de tip Heller asociata cu hemifundoplicatura
gastrica

Prezentarea se incheie aici. Va multumesc!