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conceptuales
y sistemas de
clasificación de la
psicopatología
PID_00236869
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Índice
Bibliografía................................................................................................. 87
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“La Psicopatología es la ciencia que estudia las desviaciones patológicas de la vida psí-
quica, especialmente la psicosis y las psicopatías, y que constituye la base científica de
la psiquiatría”.
Dorsch, 1976.
Tizón, 1988.
“La Psicopatología, etimológicamente el estudio de las lacras del alma [...] asume la mi-
sión de elaborar la observación psiquiátrica en teoría del conocimiento del hecho psi-
quiátrico”.
“Aquella disciplina que se ocupa de los seres humanos que, debido a sus características
psicológicas, tienen dificultades para su realización biológica y personal”.
Monedero, 1996.
Lemos, 2000.
© FUOC • PID_00236869 6 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología
“La Psicopatología es la ciencia que estudia la etiología y las características de los trastor-
nos psicológicos”.
Por otro lado, la OMS reconoce la relación existente entre salud física y salud
mental, y considera que muchas de las personas que frecuentan asiduamente
los servicios médicos se beneficiarían de recibir atención psicológica, hecho
que permitiría ahorrar sufrimiento a la población y gastos sanitarios. Todo
aquello que pasa en el ámbito físico tiene una repercusión en el ámbito psí-
quico de la persona, y al revés.
Por ejemplo:
• Una enfermedad física altera nuestras funciones psicológicas (como por ejemplo una
menor capacidad de atención) y la manera de relacionarnos (por ejemplo, hay per-
sonas que se muestran muy irritables cuando no pueden realizar sus actividades de
la vida cotidiana porque están enfermos).
Marie Jahoda (1958) elaboró una lista de las características de lo que se podría
considerar el ideal de salud mental, y propuso los parámetros siguientes:
• Autopercepción de competencia.
• Autoestima realista y aceptación.
• Autorregulación de la conducta.
• Percepción adecuada de la realidad.
• Relaciones sociales significativas.
• Productividad.
“Un trastorno mental es un síndrome caracterizado por una alteración clínicamente sig-
nificativa del estado cognitivo, la regulación emocional o el comportamiento del indivi-
duo que refleja una disfunción de los procesos psicológicos, biológicos o del desarrollo
que subyacen en su función mental. Habitualmente, los trastornos mentales van asocia-
dos a un estrés significativo o discapacidad, ya sea social, laboral o de otras actividades
importantes. Una respuesta predecible o culturalmente aceptable ante un estrés usual o
una pérdida, tal como la muerte de un ser querido, no constituye un trastorno mental.
Los comportamientos socialmente anómalos (ya sea políticos, religiosos o sexuales) y los
conflictos existentes principalmente entre el individuo y la sociedad no son trastornos
mentales, salvo que la anomalía o el conflicto se deba a una disfunción del individuo
como las descritas anteriormente”.
Averiguar la etiología, es decir, cuáles son las causas que provocan la aparición
del trastorno mental, es el objetivo principal de la psicopatología. Establecer
las causas de un fenómeno implica potencialmente controlar su aparición.
Aplicado al campo de la salud mental, el establecimiento de la etiología ideal-
mente permite la prevención (evitación de la aparición del trastorno mental)
y, en caso de aparecer el trastorno, la planificación de una intervención eficaz
que lo haga desaparecer o reducirlo. Evidentemente, en el momento actual de
desarrollo de la Psicopatología se está muy lejos de conseguir este objetivo.
La propia complejidad del objeto de estudio supone diferentes dimensiones o
perspectivas de estudio, perspectivas que han dado lugar a los diferentes mo-
delos teóricos cuyas aportaciones todavía no han sido integradas en un único
modelo.
Factores de riesgo
Por ejemplo, ser niño es un factor de riesgo para el autismo, dado que se dan el triple
de casos de autismo entre niños que entre niñas. En cambio, ser chica adolescente y
vivir en una cultura occidental son factores de riesgo para la anorexia nerviosa, aunque
serán otras las causas que finalmente provocarán este trastorno (si no, todas las chicas
occidentales sufrirían anorexia).
3)�Investigación�cuyo�propósito�es�la�descripción�de�relaciones�psicosocia-
les�asociadas�a�los�trastornos�psicopatológicos.
2)�¿Cuáles�son�las�causas�y�con�qué�características�sociales,�psicológicas,
culturales,�etc.,�se�relacionan�los�diferentes�trastornos? Es la pregunta prin-
cipal que se formula la Psicopatología: investiga las causas (etiología) de los
trastornos mentales y su epidemiología (identificación de factores de riesgo).
3)�¿Cómo�se�pueden�reducir�los�trastornos�mentales�o�intervenir�en�ellos?
Es una cuestión formulada desde el ámbito aplicado y a la que la Psicopatología
podrá responder en la medida en que desvele su etiología.
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4)� ¿Qué� puede� hacerse� para� prevenir� los� trastornos� mentales? Pregunta
igualmente formulada desde la praxis y que debe ser respondida desde los co-
nocimientos sobre etiología y epidemiología.
Como reflexión, hay que insistir en el hecho de que forzosamente existe una
retroalimentación entre la Psicopatología y las disciplinas aplicadas a las que
fundamenta porque, a pesar de que el objetivo de la Psicopatología es el es-
tablecimiento de leyes universales que expliquen los diferentes trastornos, la
investigación de estos principios no tendría sentido si no fuera con la finali-
dad de poder ser aplicados a personas concretas.
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Todas las culturas y épocas históricas han buscado una explicación a los tras-
tornos mentales. A pesar de que se seguirá un criterio cronológico para marcar
periodos históricos en el desarrollo de la Psicopatología, grosso modo se obser-
van tres concepciones en el pensamiento humano respecto a cuál es la génesis
de la conducta anormal:
Todo apunta a que esta era una concepción mágica y sobrenatural. A menudo,
era una concepción que tomaba forma de demonología, es decir, que un ser
maléfico había tomado posesión de la persona y controlaba su conducta, casi
siempre de manera perjudicial para el individuo. La trepanación de cráneos
se podría explicar como una práctica mágico-religiosa encaminada a liberar al
sujeto de espíritus malignos. Esta concepción demonológica de la conducta,
de hecho, no se abandonará nunca a lo largo de toda la historia y se encontrará
de nuevo, con fuerza, en la Edad Media.
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En todo caso, la figura del curador está inmersa, en muchos pueblos primiti-
vos, en este ambiente de explicaciones sobrenaturales. Las ceremonias ritua-
les que lleva a cabo tienen fines de curación y de invocación, invocación que
puede suponer la aparición de signos psicopatológicos, como por ejemplo la
disminución del nivel de conciencia, la aparición de alucinaciones (con ayuda
de plantas) y fenómenos de sugestión que afectan a todo el grupo.
Hay que destacar dos hechos propios de la Edad Media en relación con el cam-
po de la Psicopatología. Estos son la creación de establecimientos destinados
a acoger a enfermos mentales y los episodios colectivos de manifestaciones
psicopatológicas.
Sprenger y Kramer. Ahora, la locura implica una participación activa del ende-
moniado y, por lo tanto, la persona es culpable y susceptible de ser torturada y
ajusticiada. Los inquisidores eran los encargados de restaurar el pacto alterado
con Dios. La creencia popular era que los tratamientos crueles y los castigos
físicos eran en realidad un castigo para el diablo que residía en el sujeto.
En el siglo XVII, destacan las figuras de Juan Luis Vives, Paracelso y Johan We-
yer.
Juan Luis Vives (1492-1540) fue uno de los primeros autores de la época en
cuestionar el origen sobrenatural de la enfermedad mental y propone el encie-
rro con finalidades terapéuticas de las personas con problemas de salud men-
tal. Incide, además, en la importancia de aplicar tratamientos diferenciales se-
gún la sintomatología.
lepsia, manía, locura verdadera, baile de San Vito y suffocatio intellectus. Para
cada uno de estos grupos propone causas orgánicas en su génesis. También la
terapéutica que propone es organicista.
De los siglos XVII y XVIII, destacan los estudios de anatomía del sistema nervio-
so, el auge de la descripción clínica de los diferentes trastornos y la tendencia
creciente a recluir a las personas con trastornos mentales en instituciones. To-
do ello posibilitará, a finales del siglo XVIII, la eclosión de la obra de Pinel y la
gran revolución psiquiátrica que se producirá. Aparte de estos avances, en el
campo de las ideas sociales, especialmente a partir del siglo XVIII, se produce
un cambio de mentalidad que permitirá conceptualizar que el enfermo mental
debe ser tratado de una manera más humana.
Aun así, la terapéutica que se aplica continúa siendo poco eficaz. Pero hay que
destacar que se introducirá un trato más humano.
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2) el abandono definitivo del modelo hipocrático, que fue sustituido por una
nueva manera de entender la praxis clínica.
Hasta esta revolución, el encierro del “loco” no tenía más finalidad que el
encierro en sí: alejar al loco, potencialmente peligroso, de la sociedad “sana”.
En los asilos o instituciones habilitados a tal efecto, no existía ningún tipo
de terapéutica. A menudo, el loco estaba atado, mal alimentado, en lugares
insalubres y viviendo en una reclusión que podía ser para toda la vida y sin
ningún procedimiento o dispositivo que velara por sus derechos.
Philippe Pinel (1745-1826) fue el autor de este periodo, que tuvo más reper-
cusión y trascendencia al promover un trato más humano hacia las personas
encerradas en asilos. Director primero del asilo de alienados en Bicêtre y pos-
teriormente de la Salpêtrière, consideró que el hospital mental, como institu-
ción cerrada, debía tener un carácter terapéutico, no solo de control social.
También ideó un nuevo trato y actitud hacia el enfermo, denominado trata-
miento moral.
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Un sastre había desarrollado una fuerte melancolía con ideas delirantes del tipo que pron-
to lo llevaría a la guillotina a causa de unas declaraciones que había hecho. Tan conven-
cido estaba de ello, que se pasaba todo el día tirado en la cama esperando este hecho.
Con la ayuda de otros médicos, Pinel simuló un juicio al enfermo del que sale absuelto
de las acusaciones imaginarias. Parece que, inicialmente, se produjo una recuperación de
su ánimo pero cuando alguien por error le explicó el engaño, el enfermo cayó en una
melancolía aún más profunda.
Esta actitud del médico, junto con la ocupación activa y el trabajo obligatorio,
ayudaba a la restauración de la cordura. Estas ideas eran abiertamente incom-
patibles con el contexto hospitalario del momento con prácticas basadas en
el control físico del enfermo.
La perspectiva organicista
La perspectiva psicologista
Con Freud, el centro de interés se desplaza de los cuadros psicóticos (que, esen-
cialmente, son los que había tratado Kraepelin) a los cuadros neuróticos. El
autor rompe la disociación entre conducta normal y anormal; elabora una
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“La gran lección de Kraepelin: hay que acercarse al lecho del enfermo y observarlo con
mirada científico natural. La de Freud: hay que escuchar al enfermo y comprenderlo.
Estas son las dos maravillosas lecciones que nos ofrece la historia de la psiquiatría en el
filo de los siglos XIX y XX. Kraepelin es el gran hombre de la ‘psiquiatría pesada’ (psicosis
y asilos); Freud es el gran hombre de la ‘psiquiatría ligera’ (neurosis y consultorios)”.
unánimemente compartida por todo el mundo de lo que es una conducta Son muchos los términos que
anormal. Esta falta de acuerdo ha repercutido en la manera de denominar la se utilizan para designar tanto
la disciplina como el objeto de
disciplina y su objeto de estudio. estudio de la Psicopatología.
Algunos de los términos utili-
zados para denominar la disci-
Más allá de estas consideraciones teóricas, lo cierto es que la descripción de plina son: psicopatología, psico-
logía patológica, psicología de
conductas anormales o desviadas desde el punto de vista psicológico a lo largo la anormalidad o psicología de
la conducta desviada. De todos
de los diferentes periodos históricos y de las diferentes culturas es una constan- ellos, el más clásico y frecuente
te. Cada grupo cultural ha identificado conductas que ha considerado anor- en bibliografía y en planes de
estudios universitarios es el de
males y las ha denominado de diferentes maneras: locura, posesión demoníaca, psicopatología.
insania, demencia, psicosis, amok, etc. Esto hace pensar que: Conducta patológica, anormal,
desviada, trastornada, desadap-
tada, desorganizada, etc., son
algunos de los términos para
• La anormalidad psicológica expresada mediante los trastornos mentales denominar el objeto de estu-
es universal e intemporal; se ha observado y se continúa observando en dio de la Psicopatología. Son
términos, en realidad, con ma-
cualquier cultura y época. tices diferentes en el significa-
do porque tienen una funda-
mentación teórica distinta.
• Las sociedades, desde siempre y en todas partes, han diferenciado entre
los trastornos mentales y otros tipos de desviación de las normas grupales,
como por ejemplo el crimen, la conducta inmoral, la automarginación por
motivos políticos, existenciales, etc.
Se han propuesto criterios diferentes como guía para determinar qué se puede
considerar anormal o patológico. Los criterios más empleados para definir la
anormalidad son los criterios estadísticos, los criterios clínicos, los criterios
sociales, los criterios subjetivos y los criterios biológicos. Cada criterio tiene
una fundamentación teórica diferente, es decir, cada criterio enfatiza alguna
dimensión del constructo anormalidad. Esto provoca que ningún criterio por
sí mismo sea suficiente para alcanzar la complejidad del fenómeno, dado que
todos los aspectos enfatizados son necesarios para definirlo.
informalexample�Literal�''�no�reconocido
La señora I. S. acude de manera irregular desde hace dos meses a algunas de las
actividades que se organizan por la tarde en una asociación de gente mayor. Los
hijos de la señora I. S. consultan al psicólogo de la asociación porque piensan
que su madre se está volviendo “senil” a causa de la muerte de su marido hace
seis meses.
Se trata de una mujer de 72 años que disfruta de una buena posición económica.
Al fallecer su marido, presentó un duelo inicial de características no severas: ga-
nas de llorar, cierta inhibición, recogerse en la vida familiar, etc. Al cabo de unos
cuantos meses, reinicia su vida social y empieza a colaborar como voluntaria en
un gran hospital. Cada vez se dedica más a esta tarea, hecho que provoca fuertes
enfrentamientos familiares: los hijos saben que duerme poco, come de cualquier
manera, frecuenta bares con el personal del hospital, les hace regalos despropor-
cionados, etc. Los hijos se alarman cuando se enteran de su compromiso matri-
monial con un enfermero de 32 años, con el que gasta elevadas sumas de dinero.
Es en ese momento cuando deciden realizar la consultar.
En una entrevista con I. S., la mujer explica que los hijos no la entienden y des-
cribe su vida como excitante y divertida por primera vez: toda la vida se ha de-
dicado a su marido y a los hijos, y ahora hace lo que quiere. La señora descarta
totalmente someterse a cualquier tipo de examen físico o psicológico.
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1)�Supuesto�de�frecuencia
Según este supuesto, los criterios estadísticos presuponen que las variables que
definen psicológicamente a un individuo se distribuyen en la población se-
gún una curva normal. Por lo tanto, un individuo concreto respecto a una
característica se sitúa en un punto determinado de esta distribución y puede
ser calificado como normal o anormal según la frecuencia de esta posición
en la población general. Así, el carácter normal o anormal de una conducta
es determinado por su frecuencia en la población de referencia. Por lo tanto,
psicopatológico sería todo aquello (rasgo de personalidad, actividad mental,
emoción, comportamiento, etc.) que resulta poco frecuente estadísticamente.
Por ejemplo, la mayoría de las personas no se lavan las manos continuamente a lo largo
del día sin que haya un motivo que lo justifique. En cambio, hay personas que sienten
una gran ansiedad si no lo hacen porque piensan que pueden contraer algún tipo de en-
fermedad. Se lavan las manos tantas veces que esta actividad llega a interferir de manera
significativa en su vida cotidiana, dado que les quita mucho tiempo y sufren problemas
dermatológicos. Según el supuesto de frecuencia, como la mayoría de la población gene-
ral no sigue el patrón anterior, se concluye que lavarse las manos repetidamente para
calmar la ansiedad es una conducta anormal.
Chica: 15.
Chica: Sí.
Entrevistador: Cuando las cosas iban peor, ¿podrías decirme qué es lo que te preocu-
paba?
Chica: Me preocupaba que las cosas que debía hacer eran estúpidas y no tenían sen-
tido, pero las hacía y todavía las hago, porque si no, tengo miedo de que algo malo
me pueda pasar.
Chica: Al vestirme cada mañana, tenía miedo de que la ropa estuviera llena de micro-
bios, así que la sacudía durante media hora. Antes de hacer cualquier cosa, me lavaba
las manos, me lavaba las manos antes de lavarme la cara o antes de vestirme, pero
esto empeoró. No me bastaba con lavarme las manos y empecé a fregármelas con
alcohol. En invierno, por culpa de esto, con el frío, me sangraban las manos. Todo el
mundo se pensaba que tenía una enfermedad de la piel.
Chica: Unas 6 horas al día. Por la mañana, me levantaba a las 6 para ir a la escuela.
Tenía el tiempo justo para vestirme; no tenía tiempo ni de peinarme ni de almorzar.
Arreglarme era tan complicado que no tenía tiempo para nada.
Entrevistador: Además de lavarte las manos y preocuparte por los microbios, ¿te pasaba
algo más?
Chica: Bueno, empecé a pensar que si oía ciertas palabras relacionadas con enferme-
dades o gérmenes, aquello era un mal presagio; entonces pensé en cómo anular los
efectos de escuchar estas palabras.
Chica: Empecé utilizando el número 3 y sus múltiplos, después palabras como sopa y
agua, pero los múltiplos eran muy altos. Al final fue peor.
Chica: Estaba horrorizada con la idea de que me pasara algo. Intentaba explicárselo
a mi madre o a mis amigos para que pudieran entenderme, pero me decían que no
tenía sentido, que era estúpido pensar en esto... ¡y yo también lo pensaba! Pero no
podía evitar pensar en los números o en sacudir la ropa, intentaba no hacerlo pero
no podía. Si estaba con gente, me olvidaba bastante de ello, pero si estaba sola mi
mente empezaba a divagar.
Chica: Sí, muchas veces. Por ejemplo, si quedaba con un amigo a las 11 de la mañana,
yo quería ducharme antes pero me tenía que levantar a las 6 de la mañana y a veces
ni con 5 horas podía arreglarme como quería para estar tranquila...
Spitzer et al. (2000). Caso de Lady Macbeth. DSM-IV. Libro de casos. (La traducción
es de los autores).
Por otro lado, los criterios estadísticos equiparan la elevada frecuencia de una
conducta con normalidad, pero esto tampoco es siempre cierto. Un índice
importante de la población general sufre síntomas de ansiedad y es evidente
que esta no es una situación ni óptima ni saludable.
2)�Supuesto�de�continuidad
Este supuesto remarca que no hay una diferencia clara y nítida entre norma-
lidad y anormalidad. Según este supuesto, la diferencia entre conductas nor-
males y anormales sería una diferencia cuantitativa, de grado, y no cualitati-
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va. Así, todos los elementos constitutivos de las psicopatologías están presen-
tes en la normalidad pero en grado menor, es decir, la psicopatología repre-
sentaría una exacerbación por exceso o por defecto de una conducta, rasgo o
característica presente en toda la población. Por lo tanto, habrá una serie de
características psicológicas y conductas presentes en todos los individuos, co-
mo ansiedad, extraversión, conductas de orden, etc., y las personas diferirían
en la “cantidad” en que presentan estas características. Según el supuesto de
continuidad ciertas cantidades serían anormales.
Por ejemplo, las personas se diferencian unas de otras por el sentido del orden, de manera
que hay personas más ordenadas que otras dentro del abanico de la normalidad. Pero
llega un cierto punto en el que la necesidad de orden se vuelve un hecho extraño, poco
habitual, patológico (como por ejemplo que la persona no salga de casa hasta comprobar
habitación por habitación, armario por armario, cajón por cajón que todo está en orden).
Así, las conductas anormales no solo se caracterizan por ser poco frecuentes
sino por contener los mismos elementos de la normalidad pero en un grado
o bien excesivo o bien escaso.
trastornos mentales–, definida cada una por conjuntos de síntomas muy deli-
mitados. Esta es la filosofía de las dos taxonomías de los trastornos mentales
propuestas por la OMS y por la APA.
Desde estos criterios se ha enfatizado el peso que tienen las variables sociocul-
turales en la valoración de un ítem como normal o patológico. Las normas
y los valores culturales sociales y familiares tienen un peso en la definición
de la psicopatología. De hecho, una parte de la evaluación diagnóstica está
relacionada con el hecho de considerar si las experiencias, los síntomas y las
conductas de un individuo difieren de las normas socioculturales y provocan
problemas de adaptación en su contexto familiar, social y cultural. Asimismo,
la cultura puede favorecer tanto el estigma social de la psicopatología como la
aceptación y promoción de la busca de ayuda.
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“Se conocen casos que sugieren que este trastorno [anorexia nerviosa] ya se conocía en la
Anorexia nerviosa
Edad Media, pero en aquel momento histórico era interpretado como signos de santidad.
Así, Santa Wilgefortis, todavía virgen, ayunó y rogó a Dios que le robara la belleza para
no llamar la atención de los hombres. Después de pasar por un régimen de plegaria, En esta cita, además de los ras-
ascetismo e inanición, la cara y el cuerpo entero se le fueron cubriendo de pelo. Se dice gos característicos de la anore-
xia, como son el ayuno y el be-
que en Europa fue la patrona de aquellas mujeres que querían librarse de la atención
llo corporal (debido a los des-
masculina”. equilibrios hormonales), es re-
marcable la coincidencia entre
Lacey (1982, p. 1816). el pensamiento popular que
convirtió a Santa Wilgefortis en
la patrona de aquellas muje-
Una variante de estos criterios es considerar la anormalidad como inadapta- res que no querían saber nada
de los hombres con la tesis psi-
ción al medio. Es decir, la adecuación del individuo al rol que socialmente tie- coanalítica de que la causa de
ne asignado es el criterio principal para determinar la normalidad de su com- la anorexia se encuentra en un
conflicto con la feminidad y la
portamiento. De hecho, restaurar la capacidad de adaptación social constituye sexualidad.
Sobra decir que, a pesar de que estos criterios remarcan adecuadamente la ne-
cesidad de considerar al hombre y su comportamiento siempre dentro del con-
texto en el que se desarrolla, tan difícil es definir la anormalidad psicológica
como la adaptación al medio. La actividad 3 reflexiona sobre este punto.
informalexample�Literal�''�no�reconocido
Uno de los indicadores más comunes que miden la adaptación social de una per-
sona es su participación en actividades organizadas por la comunidad. En un cen-
tro de día para personas que presentan trastornos mentales severos, la educadora
social había trabajado de manera intensiva con los usuarios las fiestas de la patro-
na local: se había repartido el programa de las actividades que se llevarían a cabo,
se había discutido cada una de esas actividades y se habían relacionado con los
intereses personales. Todo ello con el objetivo de incentivar la participación en
las fiestas, dado que a menudo las personas que presentan un trastorno mental
severo se encuentran aisladas socialmente y participan poco de las actividades de
la comunidad. Una vez pasadas las fiestas, cuando la educadora social preguntó
quién había ido a alguna de las actividades, lo cierto es que ningún usuario había
asistido. La profesional explicaba esto con una cierta frustración en la reunión
de equipo. Entonces alguien preguntó al resto de los compañeros quién había
participado en algunos de estos actos y la respuesta fue el más absoluto silencio.
© FUOC • PID_00236869 32 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología
Así, tiene sentido hablar de “enfermedad mental”, dado que el trastorno psi-
copatológico se equipara a las enfermedades físicas que son producidas por
una alteración en la estructura o en el proceso biológico que las sostiene.
“el poder del cerebro [...] está en mediar, permitir y posibilitar (que no crear, generar o
causar) las formas de vida que dan lugar a ‘nichos culturales’ e instituciones, los cuales
terminan por funcionar como ‘trinquetes’ que hacen difícil la vuelta atrás. Pero si las
instituciones y los andamiajes culturales desaparecieran de la faz de la tierra, el cerebro
quedaría sin contexto ni andamios”.
Por ello, a pesar de los esfuerzos de investigación, especialmente por parte de Lectura recomendada
los laboratorios farmacéuticos, son muchas las dificultades para aislar cuáles
Para una revisión crítica so-
son las alteraciones biológicas que se encuentran en la base de los trastornos bre los esfuerzos de investiga-
mentales y qué las ha producido. ción en las alteraciones bio-
lógicas, podéis ver:
J. Peteiro (2010). El autorita-
De hecho, en los últimos años han ido creciendo las voces críticas que cues- rismo científico. Málaga: Mi-
guel Gómez Ediciones.
tionan el modelo biológico en salud mental. Esta visión crítica tiene que ver
tanto con la validez de teorías que reducen la explicación de los trastornos
mentales a simples desequilibrios bioquímicos, como con el poder acumulado
que posee actualmente la industria farmacéutica a la hora de determinar qué
puede considerarse trastorno mental y cómo tratarlo. En esta línea, la publi-
cación de la quinta edición de la clasificación de los trastornos mentales de la
APA (DSM-5, 2013) ha estado rodeada de una fuerte polémica al considerarse
que se guía por criterios no científicos.
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Lectura recomendada
Para una revisión de las críticas al modelo biológico en salud mental, podéis ver:
M. Pérez Álvarez (2012). La caída del imperialismo farmacológico en salud mental. Info-
cop, 57, 4-7.
Son seis los principales modelos que se han aproximado al fenómeno psico-
patológico:
1) modelo psicodinámico,
2) modelo conductual,
3) modelo cognitivo,
4) modelo humanista,
5) modelo sistémico y
6) modelo biológico.
Ejemplo de factor
Asimismo, habría que hablar de factores�protectores, que disminuyen las pro- mantenedor
babilidades de desarrollar un problema clínico o algún tipo de trastorno men- También sería el caso del es-
tal. Entre estos factores protectores, Millon y Davis (1998) destacan la perso- trés continuado pero también
el no-acceso a la red de salud.
nalidad, entendida como aquella estructura y estilo de procesos psíquicos que
representan nuestra capacidad general de percibir y afrontar el mundo psico-
social.
Para el Psicoanálisis, no existe una línea divisoria clara entre la salud y el tras-
torno mental. En todos los seres humanos hay elementos patológicos, y en
la persona con patología también existen aspectos sanos (en los que tratará
de incidir la terapia). Tampoco es posible una separación entre salud física y
salud mental, dado que son aspectos, en realidad, complementarios, porque
(Bofill y Tizón, 1994):
• Muchos problemas en las relaciones con nosotros mismos y con los otros
los manifestamos a menudo mediante expresiones corporales (fatiga, ce-
faleas, etc.).
“Si dejáis caer al suelo un trozo de mineral sólido, se rompe, pero no de manera aleato-
ria: las fracturas seguirán las líneas de fuerza o de ruptura cuyos límites y direcciones,
aunque fueran invisibles exteriormente, ya estaban determinadas desde el comienzo e
invariablemente por la estructura cristalina del mineral”.
Según esta teoría, la conducta, ya sea normal o anormal, está bajo la influen-
cia esencialmente de contenidos mentales (representaciones, recuerdos, imá-
genes, etc.) que son inconscientes, es decir, contenidos dinámicos pero des-
conocidos para la parte consciente de la personalidad. El inconsciente pugna
por manifestarse y, en algunos casos, lo hará a modo de síntomas, a menudo
síntomas dolorosos para el yo pero que expresan algún contenido importante
en la vida psíquica de la persona. Por lo tanto, para Freud los síntomas neu-
róticos resultan del conflicto entre contenidos inconscientes, que tienden a
descargarlos o satisfacerlos, y las defensas del yo, que impiden su acceso a la
conciencia. Los conflictos inconscientes provienen de la filogénesis (por ejem-
plo, el complejo de Edipo), de experiencias prerreflexivas y preverbales de la
infancia, y de la represión.
quismo propuesto por Freud, expresado en sus dos tópicas. El autor estableció
dos teorías o tópicas de la personalidad. La primera tópica es del año 1900
y estructura la personalidad en consciente, preconsciente e inconsciente. En
1911 se añadió la segunda tópica, que estructura la personalidad en tres ins-
tancias: ello, yo y superyó. Primera y segunda tópicas no son excluyentes en-
tre sí, más bien al contrario, son complementarias: yo y superyó tienen partes
conscientes, preconscientes e inconscientes; el ello estaría formado solo por
contenidos inconscientes.
Según Belloch, Sandín y Ramos (2010), las características del modelo conduc-
tual con relación a la Psicopatología son estas:
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Así, una primera crítica es el reduccionismo del modelo, que, llevado al ex-
tremo, dejaría fuera del campo de estudio áreas como las cogniciones o la ex-
periencia subjetiva, y tampoco recogería otros factores que también pueden
tener influencia en el desarrollo de la psicopatología, como por ejemplo los
factores genéticos.
Esta posición epistemológica tan radical enlaza con la segunda crítica que se
realiza al modelo. Y es que hay una disociación entre la teoría y la modificación
o terapia de conducta, donde a menudo sí que se hace referencia a constructos
hipotéticos, no directamente observables, como la ansiedad u otras dimensio-
nes psicológicas. La necesidad de recurrir a variables intermedias o encubiertas
parece inevitable en la práctica clínica. Variables especialmente de tipo cogni-
tivo serán las más aceptadas entre los teóricos y prácticos de este modelo.
1) la orientación clásica,
2) la orientación operante y
3) la orientación conductual cognitiva.
(1)
Ellis1 ha identificado más de 200 creencias irracionales que tienen una clara Ellis, 1994; original de 1962.
• Para considerar que soy valioso, es necesario que sea absolutamente com-
petente y debo ser capaz de conseguir todo aquello que me propongo.
• Las personas no podemos hacer nada o casi nada para evitar o controlar
las desgracias y el sufrimiento porque son producidos por causas externas
sobre las que tenemos poca influencia.
• Se ha de depender de los otros; hay que tener al lado a alguien más fuerte
en quien poder confiar.
© FUOC • PID_00236869 44 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología
1) ser rígidas (son formuladas por la persona a modo de “debería...”, “se de-
be...”), y
Por otro lado, falta operativizar y estructurar mejor los fundamentos teóricos:
hay una proliferación de constructos teóricos, algunos prestados de otros cam-
pos, sin que quede clara cuál es su realidad psicológica. Tampoco quedan cla-
ras las relaciones entre factores cognitivos y conducta, ni tampoco se explicita
suficientemente por qué procesos cognitivos pueden resultar anómalos.
Para este modelo, se entiende al hombre como un ser con capacidad de elec-
ción (no está en manos de deseos inconscientes, estímulos, castigos, reaccio-
nes neuroquímicas, etc.) y que es intencional en los propósitos. La concepción
humanista de la persona es optimista: todo ser humano dispone de manera
innata un potencial de crecimiento que es el motor de la conducta y que solo
necesita oportunidades para desarrollarlo. Cuando este potencial o capacidad
hacia la autorrealización y la autenticidad se bloquea o distorsiona (ya sea por
un uso excesivo de los mecanismos de defensa, por un estrés intenso y conti-
nuado, por traumas infantiles, por relaciones de pareja insatisfactorias, etc.)
surge la psicopatología.
(2)
Bugental (1967)2, primer presidente de la Asociación Americana de Psicología Citado por Martorell y Prieto,
2002.
Humanista, sintetizó los cuatro puntos que compartirían todos los integrantes
del movimiento humanista:
Por lo tanto, la familia es un sistema, y como todo sistema tiene una serie de
propiedades que según su naturaleza pueden estar en la base del inicio o el
mantenimiento de disfuncionalidades psicológicas. Algunas de las caracterís-
ticas más relevantes de un sistema familiar son la apertura, la estructuración, la
interdependencia, la regulación, la adaptación al cambio y la comunicación.
La estructuración del grupo define cuáles son las reglas y el tipo de relación
que se da entre los miembros, es decir, las obligaciones y los privilegios. La
situación de disfuncionalidad se puede presentar bien cuando no hay reglas
claras y definidas, bien cuando el grupo está regido por las reglas arbitrarias
impuestas por uno de los miembros, o también cuando aparece triangulación
(los problemas de dos miembros del grupo acaban involucrando a un tercer
miembro).
Relacionado con la regulación, otra característica del grupo que puede promo-
ver salud o patología es la adaptación�al�cambio. El grupo familiar debe tener
suficiente plasticidad para llegar a adaptarse a los cambios que se producirán
inevitablemente. Así, el nacimiento de nuevos miembros, las defunciones, las
separaciones o las emancipaciones obligarán al grupo a reequilibrarse.
Por lo tanto, habría tipologías de familia que serían promotoras de salud men-
tal y otras que potenciarían la aparición de desajustes e incluso de psicopato-
logía. Fisher y Ramson (1995a, 1995b) han descrito cuatro tipos de familia:
1) la familia equilibrada,
2) la familia tradicional,
3) la familia desconectada y
4) la familia tensa.
Los dos primeros tipos de familia aportan una buena salud mental a los miem-
bros, mientras que la familia desconectada y la familia tensa provocan una
peor salud.
En algunos casos, se ha podido establecer una clara relación entre anomalías Trastornos mentales
en el funcionamiento cerebral y anomalías en la conducta. Se trata, entonces, orgánicos
de trastornos mentales� orgánicos, es decir, trastornos mentales que tienen Ejemplos de trastornos menta-
claramente causas físicas. les orgánicos son la demencia
de Alzheimer o las psicosis aso-
ciadas a tomar drogas.
En contraposición, también existen trastornos�mentales�funcionales. Serían
trastornos en los que no hay indicios tan claros de alteraciones orgánicas cere-
brales que causen la psicopatología. Se consideraría que en estos trastornos (en
los que se encontraría la gran mayoría de los trastornos mentales) los factores
psicosociales están implicados junto con los somáticos. Aun así, la hipótesis
biomédica llevada al extremo implicaría que, en realidad, todos los trastornos
son orgánicos, a pesar de que la investigación todavía no ha sido capaz de
discernir las alteraciones cerebrales que causan supuestamente los trastornos
funcionales.
© FUOC • PID_00236869 51 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología
A diferencia del resto de los modelos, para el modelo biológico hay una dis-
continuidad entre normalidad y anormalidad. Esto implica un enfoque cate-
gorial de la psicopatología: cada trastorno mental es una entidad clínica muy
definida, con una sintomatología, un curso, un pronóstico, una etiología y un
tratamiento. Los diferentes trastornos o categorías se diferencian claramente
de las otras categorías y de la categoría “no-trastorno”. Este enfoque categorial,
fuertemente arraigado en el campo de la medicina, es el que han adoptado la
OMS y la APA en sus taxonomías.
Ahora bien, como los otros modelos, el modelo biológico también presenta
limitaciones. La principal es el reduccionismo, tratado en el punto de los cri-
terios biológicos de anormalidad. Anular o subestimar la intervención de fac-
tores no biológicos en la génesis y el mantenimiento de los trastornos menta-
les (o de cualquier tipo de expresión humana) es la manifestación más pura
de este reduccionismo (De Vicente y Berdullas, 2012). El uso de herramientas
simbólicas y de representaciones mentales es una de las características que más
notablemente diferencia la humanidad del resto de las especies animales y
que le han permitido su complejísima adaptación al medio. Estas herramien-
tas psicológicas se han creado en la relación con el otro: el ser humano, des-
de que nace, vive en un entorno lleno de símbolos sociales (con significado
compartido) y los otros, de manera adaptada, tratan al bebé como un sujeto
que es capaz de entender los símbolos. De este modo se producen cambios en
su mente y su conducta. Queda claro que la propia configuración del cerebro
humano, así como los procesos de maduración biológica, abren posibilidades
a nuevos modos de relacionarse con el entorno, pero siempre en interacción
con las oportunidades que brinda el entorno. Y desde esta vertiente se han de
interpretar prudentemente los resultados de los estudios epidemiológicos que
hablan de los antecedentes familiares como factores de riesgo para sufrir un
trastorno mental. Es cierto que en determinados trastornos, se ha encontra-
do un importante número de casos en los que había antecedentes familiares
de psicopatología. Ahora bien, considerar que esta repetición de casos en una
misma familia responde exclusivamente a mecanismos genéticos es una infe-
© FUOC • PID_00236869 52 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología
rencia excesiva. Se observa que los niños que tienen progenitores con trastor-
nos mentales graves tienen más probabilidades de sufrir algún tipo de proble-
ma psicológico durante la niñez y en el futuro. Pero ¿es que la calidad de la
relación entre padres e hijos no está mediatizada por la salud mental del adul-
to, no en el sentido genético (que seguro que también está presente a modo
de vulnerabilidad o de protección), sino de salud mental entendida como la
capacidad de los padres de ofrecer confianza y seguridad, de establecer límites,
de expresar adecuadamente los afectos y de tolerar las ansiedades y crisis pro-
pias del desarrollo infantil?
En otro orden de cosas, las teorías formuladas desde este modelo todavía son
incompletas y con problemas de validez. Las hipótesis que se han formulado
desde el modelo biológico se han contrastado mayoritariamente en animales a
los que se han provocado supuestamente síntomas psicopatológicos mediante
procedimientos químicos, quirúrgicos o conductuales. Esto plantea problemas
de validez ecológica tanto en cuanto a la correspondencia real entre el síntoma
humano y el síntoma supuestamente inducido en un animal, como en cuanto
a la posibilidad de generalización de los resultados de una especie a otra.
(3)
Por otra parte, las terapias farmacológicas, pese a su relevancia, solo actúan Citado por De Vicente y Berdu-
llas, 2012.
sobre los síntomas y pueden provocar molestias secundarias importantes. En
relación con la eficacia de los psicofármacos, también sería necesario desmiti-
ficar: a modo de ejemplo, si se toma en consideración el efecto de los fármacos
antipsicóticos, en conjunto este tipo de fármacos tienen una tasa de respuesta
en la esquizofrenia que no supera el 60%, además de ser una respuesta parcial
en la mayoría de los síntomas (APA, 1997). En contrapunto a las limitaciones
de la psicofarmacología, la utilidad y la eficacia de las terapias psicológicas en
el tratamiento de los trastornos mentales están avaladas por la evidencia em-
pírica y se consolida. En la Resolution on the Recognition of Psychotherapy Effec-
© FUOC • PID_00236869 53 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología
Las críticas a este modelo también provienen de su interior. Para Fibiger (2012),
un autor destacado en el campo de las neurociencias y la psicofarmacología,
no es posible actualmente identificar marcadores biológicos de los procesos
psicopatológicos. Además, afirma que realmente no se sabe qué son los me-
canismos de cambio biológico, puesto que el descubrimiento de las tres cla-
ses de psicofármacos (antidepresivos, antipsicóticos y ansiolíticos) se estable-
ció sobre la base de observaciones fortuitas. Por otro lado, los esfuerzos de la
psicofarmacología durante las últimas décadas en encontrar fármacos eficaces
han fracasado. Hay que introducir cambios en la manera de enfocar el estudio
de los mecanismos subyacentes a los trastornos mentales y al descubrimiento
de nuevos fármacos. Fibiger argumenta que uno de los principales obstáculos
que está impidiendo el progreso científico en el establecimiento de la etiopa-
togenia de los diferentes tipos de psicopatología es la actual clasificación de
los trastornos mentales (con referencia al DSM-IV-TR), basada en cuadros diag-
nósticos simples y homogéneos que no se ajustan a la realidad clínica. Consi-
dera que el estudio de los marcadores biológicos, en todo caso, tendría que ser
de cada síntoma por separado, más que del cuadro diagnóstico en conjunto.
© FUOC • PID_00236869 54 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología
David Rosenhan entrenó a once personas para que simularan tener alucinaciones audi-
tivas para ser ingresadas en diferentes hospitales psiquiátricos de Estados Unidos. Una
vez ingresados, los falsos pacientes regresaban a su comportamiento normal y comuni-
caban a los profesionales que se encontraban bien y que no escuchaban más voces. Aun
así, los profesionales de las instituciones continuaban tratándolos como si presentaran
sintomatología congruente con el diagnóstico que se les hizo en el momento del ingreso.
Rosenhan concluyó entonces que la asignación de una etiqueta psiquiátrica predisponía
a ser tratado de acuerdo con esta, con independencia de la conducta real que manifieste
la persona.
Posteriormente, uno de estos hospitales retó a Rosenhan a enviar de nuevo a falsos pa-
cientes para comprobar si el personal era capaz de reconocerlos. En las siguientes sema-
nas, de los 193 nuevos pacientes que ingresaron, se identificaron 41 falsos pacientes,
¡cuando en realidad Rosenhan no había enviado a ninguno!
Este experimento constituye una fuerte crítica al diagnóstico psiquiátrico. Rosenhan con-
cluyó que los diagnósticos psiquiátricos están solo en la mente del observador, no son
resúmenes válidos de las características que realmente muestra un individuo. De hecho,
el título del artículo que Rosenhan publicó en Science (1973) es bastante significativo:
“On being insane places”.
© FUOC • PID_00236869 55 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología
En concreto, según Sprock y Blashfield (1983) y Martínez Rico (2013), las cla-
sificaciones son necesarias tanto desde la perspectiva aplicada como desde la
perspectiva de la investigación porque:
Por lo tanto, parecería que las críticas a las taxonomías en Psicopatología de-
berían ir dirigidas no tanto a la pertenencia, sino más bien a las bases concep-
tuales que las sostienen, dado que las clasificaciones actualmente más utiliza-
das (CIE y DSM) están marcadas por concepciones occidentales de la Psicopa-
tología, por un trasfondo biologista y porque no parece que estén libres de los
intereses de las empresas farmacéuticas.
Finalmente, debemos recordar que las clasificaciones pueden construirse desde Lectura complementaria
diferentes estrategias metodológicas y conceptuales; la estrategia empleada por
El lector interesado en la
la CIE y el DSM –de los que se hablará en el siguiente apartado– es solo una construcción de las clasifica-
de las posibles. ciones puede consultar:
S. Lemos (2010). Clasifica-
ción y diagnóstico en psico-
6.1. Clasificaciones más utilizadas en la actualidad patología. En B. Belloch, F.
Sandín y F. Ramos (Ed.), Ma-
nual de psicopatología (vol. I).
Hasta finales de los años sesenta del siglo pasado, el panorama clínico y de Madrid: McGraw-Hill.
Así, a modo de ejemplo, hay una serie de trastornos mentales (esquizofrenia, trastorno
esquizoafectivo, etc.) que todos ellos comparten la característica de presencia de síntomas
psicóticos. De esto modo, en la clasificación de la OMS estos trastornos están agrupados
en la misma sección, la sección de “Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastornos
de ideas delirantes”, y en la clasificación de la APA estos trastornos están agrupados en
“Trastornos del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos”. Se supone que,
además de compartir una sintomatología parecida, estos trastornos pueden compartir
causas comunes, pero esto aún no está suficientemente contrastado.
La Clasificación�internacional�de�las�enfermedades�(CIE) es la clasifi-
cación de la OMS que reúne todas las enfermedades registradas en los
países integrantes con el propósito de ser un instrumento esencialmen-
te epidemiológico.
(4)
Los antecedentes históricos de la CIE se remontan a 1893, cuando Bertillot, Por ejemplo, la CIE-4 es del año
1929; y la CIE-5, de 1938.
director del servicio de estadística de París, presentó en un congreso celebrado
en Chicago su Nomenclatura de enfermedades, donde unificaba las clasificacio-
nes inglesa, alemana y suiza de enfermedades que causaban defunción o in-
validez. De esta obra se hicieron revisiones en 1900, 1910 y 1920, coordinadas
todavía por el propio autor; de las ediciones siguientes4, ya se encargó la OMS.
Desde la sexta edición de la obra en 1948, se incluye un capítulo dedicado a Ved también
los trastornos mentales. En la CIE-10 este capítulo se trata de la sección o ca-
Consultad la definición de tras-
pítulo V (quinto), identificado con la letra F, que lleva como título “Trastornos torno que propone la OMS al
mentales y del comportamiento”. La OMS ha optado por emplear el término principio del módulo.
F40�Trastornos�de�ansiedad�fóbica
F40.0 Agorafobia
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F41�Otros�trastornos�de�ansiedad
F42�Trastorno�obsesivo-compulsivo
F43�Reacciones�a�estrés�grave�y�trastornos�de�adaptación
F.44�Trastornos�disociativos�(de�conversión)
F45�Trastornos�somatomorfos
F48�Otros�trastornos�neuróticos
F48.0 Neurastenia
Pautas�para�el�diagnóstico
El afectado debe tener síntomas de ansiedad la mayor parte de los días al menos varias
semanas seguidas. Entre ellos deben estar presentes rasgos de:
En los niños suelen ser llamativas la necesidad constante de seguridad y las quejas somá-
ticas recurrentes.
Incluye:
Estado de ansiedad
Neurosis de ansiedad
Reacción de ansiedad
Excluye:
Neurastenia (F48.0)”.
CIE-10.
Este manual, conocido con las siglas en inglés DSM, es la clasificación oficial
de los trastornos mentales propuesta por la APA, la Asociación Americana de
Psiquiatría.
© FUOC • PID_00236869 64 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología
El manual ha visto cinco ediciones originales (DSM-I, DSM-II, DSM-III, DSM- DSM-5
IV y DSM-5) y dos revisadas (DSM-III-R y DSM-IV-TR). La última edición, el
La nueva edición del DSM se
DSM-5, fue publicada en mayo del 2013 y la edición en lengua española, en identifica con números arábi-
el 2014. gos en vez de romanos para
facilitar la identificación de las
actualizaciones que la APA pla-
nifica publicar cada pocos años
La primera edición del DSM vio la luz en 1952 a raíz de una demanda muy del DSM-5 (5.1, 5.2, etc.).
concreta: las fuerzas armadas de los Estados Unidos de América durante la
Segunda Guerra Mundial solicitan a un grupo de psiquiatras, encabezados por
Menninger, una nosología práctica que recoja los trastornos psicológicos que
se estaban observando entre los combatientes y que no tenían cabida en las
clasificaciones de la época, especialmente trastornos agudos y psicosomáticos.
Aun así, serán las innovaciones metodológicas del DSM-III, como se ha dicho,
las que permitieron difundir de manera internacional el manual.
Pues bien, el DSM-III introduce muchas innovaciones que favorecieron su ex- Lectura complementaria
pansión en todo el mundo, de las que destacan el uso de criterios diagnósticos
Para una revisión exhausti-
operacionales (se trata de una clasificación categorial), la adopción de un en- va de todas las innovaciones
foque descriptivo y la inclusión de un sistema multiaxial de diagnóstico. que aportó el DSM-III, podéis
consultar:
E. Requena y A. Jarne (2000).
Los criterios diagnósticos operacionales han sido mantenidos hasta hoy como Sistemas de clasificación y
diagnóstico en psicopatolo-
un modo de caracterizar los diferentes trastornos mentales, así como el enfo- gía. En A. Jarne y A. Talarn
que descriptivo y un enfoque esencialmente categorial. En cambio, el sistema (Ed.), Manual de psicopatolo-
gía clínica. Barcelona: Paidós.
multiaxial, presente en el DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV y DSM-IV-TR, desapa-
rece en el DSM-5.
Criterios diagnósticos
Los criterios diagnósticos para los diferentes trastornos descritos surgen del
consenso de un grupo de expertos, consenso basado en la experiencia clínica
y en el análisis racional de los resultados de la investigación empírica.
Trastorno autista
A continuación se exponen los criterios diagnósticos, en este caso del trastorno autista
tal como están formulados en el DSM-IV-TR, para que veáis un ejemplo.
Criterios�para�el�diagnóstico�de�F84.0.�Trastorno�autista�[299.00],�según�el�DSM-IV-TR
“A. Un total de 6 (o más) ítems de (1), (2) y (3), con por lo menos dos de (1), y uno de
(2) y de (3):
(1) alteración cualitativa de la interacción social, manifestada al menos por dos de las
siguientes características:
(a) importante alteración del uso de múltiples comportamientos no verbales, como son
contacto ocular, expresión facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interac-
ción social
(b) incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros adecuadas al nivel de desa-
rrollo
(c) ausencia de la tendencia espontánea para compartir con otras personas disfrutes, in-
tereses y objetivos (p. ej., no mostrar, traer o señalar objetos de interés)
(2) alteración cualitativa de la comunicación manifestada al menos por dos de las si-
guientes características:
(a) retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no acompañado de intentos
para compensarlo mediante modos alternativos de comunicación, tales como gestos o
mímica)
(b) en sujetos con un habla adecuada, alteración importante de la capacidad para iniciar
o mantener una conversación con otros
(d) ausencia de juego realista espontáneo, variado, o de juego imitativo social propio del
nivel de desarrollo
(a) preocupación absorbente por uno o más patrones estereotipados y restrictivos de in-
terés que resulta anormal, sea en su intensidad, sea en su objetivo
(c) manierismos motores, estereotipados y repetitivos (p. ej., sacudir o girar las manos o
dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo)
B. Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes áreas, que
aparece antes de los 3 años de edad: (1) interacción social, (2) lenguaje utilizado en la
comunicación social o (3) juego simbólico o imaginativo.
DSM-IV-TR.
(5)
Los antecedentes directos de los criterios operacionales formulados en el DSM- Conocidos como RDC.
III son los criterios Feighner del grupo de investigación de Feighner et al.
(1972) y los Research Diagnostic Criteria5 de Spitzer, Endicott y Rubins (1975).
Tanto el grupo de Feighner como el de Spitzer proponían criterios descriptivos
para diferentes trastornos que evitaban entrar en cuestiones de etiopatogenia
y que, esencialmente, delimitaban la sintomatología mediante criterios de in-
clusión y de exclusión para cada una de las entidades diagnósticas reunidas.
Estos criterios se situaron deliberadamente en un plano descriptivo y exento
de teorizaciones con la finalidad de extender su utilización en contextos de
origen, experiencia u orientación teórica diferentes. Tanto los criterios Feigh-
ner como los RDC nacen de la necesidad de mejorar la comunicación entre clí-
nicos e investigadores respecto al proceso diagnóstico. Pero también su desa-
rrollo está marcado por fines de investigación: el objetivo era dotar a los inves-
tigadores de un conjunto consistente de criterios diagnósticos para describir o
seleccionar muestras de pacientes psiquiátricos.
Para la gran mayoría de los trastornos descritos en el DSM-III y ediciones su- Criterios de inclusión y de
cesivas, los criterios diagnósticos pueden ser de inclusión y de exclusión. Los exclusión
criterios�de�inclusión corresponden a síntomas y otras características clínicas Por ejemplo, para diagnosti-
que necesariamente deben estar presentes para que sea posible diagnosticar el car esquizofrenia es necesaria
la presencia de, como mínimo,
trastorno. En cambio, los criterios�de�exclusión recuerdan situaciones o ca- dos de los siguientes síntomas:
delirios, alucinaciones, lengua-
racterísticas cuya presencia es incompatible con el diagnóstico del trastorno. je desorganizado y/o compor-
tamiento catatónico o grave-
Este segundo tipo de criterio es necesario para establecer límites entre los dife- mente desorganizado.
rentes trastornos y ayudan al diagnóstico diferencial. Si los criterios de inclu- Sería un criterio de inclusión:
forzosamente se debe cumplir
sión indican qué debe estar presente para poder realizar el diagnóstico de un si se trata de un caso de esqui-
trastorno, los criterios de exclusión son un recordatorio de lo que no puede zofrenia. Ahora bien, esta sin-
tomatología no tiene que de-
estar presente porque si está, ya no se trata de ese trastorno. berse al consumo de drogas,
porque entonces no se trata
de esquizofrenia (criterio de
Actividad 5. Criterios de inclusión y de exclusión exclusión).
Identificad en los “Criterios para el diagnóstico de F84.0 Trastorno autista [299.00], según
DSM-IV-TR” (expuesto anteriormente), cuál de los criterios recogidos para el autismo son
de inclusión y cuáles de exclusión. Trastorno autista
Es justo decir que, pese a las limitaciones del enfoque categorial y del mode-
lo médico subyacente, la elaboración de criterios diagnósticos enriqueció las
descripciones de la psicopatología clínica y fomentó la creación de nuevos
instrumentos de evaluación, con lo que potenció, a la vez, la investigación y
la propia práctica clínica (Sandín, 2013).
Sistema multiaxial
El sistema multiaxial fue sin duda la aportación más original del DSM-III. Per-
mite evaluar a un individuo en cinco ejes diferentes, cada uno de los cuales
aporta diferentes tipos de información que ayudan a la aclaración del diagnós-
tico, el tratamiento y el pronóstico. Este sistema permite captar mejor la com-
plejidad humana porque va más allá del diagnóstico de trastornos mentales
(ejes I y II), dado que también incluye, si procede, el registro de enfermedades
físicas (eje III) que tengan alguna relación con el/los trastorno/s mental/es;
el registro de circunstancias psicosociales y ambientales relevantes (eje IV), y,
finalmente, una medida de la actividad global del individuo o nivel de auto-
nomía (eje V) (ved tabla 3).
Eje I: Trastornos clínicos. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica
“Trastornos�de�inicio�en�la�infancia,�la�niñez�o�la�adolescencia�(se�excluye�el�retraso
mental,�que�se�diagnostica�en�el�Eje�II)
DSM-IV-TR.
DSM-IV-TR.
El eje III se reserva para enfermedades médicas que presenta la persona y que
tienen alguna relación con los trastornos clasificados en los ejes I y II. El tipo
de relación puede ser muy variado y oscila desde un factor causal directo (por
ejemplo, intoxicación) a enfermedades médicas que tienen un papel impor-
tante en la comprensión y/o el abordaje del trastorno mental. Se codifican
según los criterios de la CIE.
© FUOC • PID_00236869 70 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología
DSM-IV-TR.
Por otro lado, volvemos a recordar que las características introducidas por el
DSM-III (enfoque descriptivo, enfoque categorial, criterios diagnósticos de in-
clusión y de exclusión, sistema politético y sistema multiaxial) continuarán
en las ediciones posteriores del manual, a excepción del sistema multiaxial,
que desaparece en el DSM-5.
(6)
En el año 2000 se publicó el DSM-IV-TR6, una edición revisada del IV. Aun TR corresponde a text revision.
“Las descripciones dimensionales numéricas resultan menos familiares y claras que los
nombres de las categorías de los trastornos mentales. Es más, aún no existe acuerdo para
la elección de las dimensiones óptimas que deben usarse para clasificar. Sin embargo, es
posible que el aumento de la investigación y la familiaridad con los sistemas dimensiones
conduzca a una mayor aceptación tanto como método de transmisión de la información
como herramienta de investigación”.
Con referencia al DSM-IV, Kendell (1991) opina que es improbable que haya
una clasificación en el futuro formalmente superior. Ahora bien, la gran difu-
sión y uso del DSM ha puesto en evidencia las carencias e ideas preconcebidas.
Son muchos los autores que han argumentado críticas contra el manual con
relación al enfoque categorial (Millon, 1991); a la predominancia del consenso
entre expertos en la redacción de los criterios diagnósticos en detrimento de
los resultados de los estudios empíricos (Spitzer, 1991; Lemos, 2010); a la arbi-
trariedad del sistema politético (Lemos, 2010); al supuesto enfoque descripti-
vo y ateórico (Lemos, 2010), y a la fiabilidad y validez (Vázquez, 1990; Mone-
dero, 1996). Sobre estas y otras críticas formuladas, se encuentra una amplia
revisión en el trabajo de Requena y Jarne (2000).
“Se propone el trastorno y son los especialistas por consenso o, incluso, votación los que
deciden los síntomas atribuibles al cuadro clínico en cuestión. Este sistema democrático
a la hora de delimitar lo que una enfermedad es, no puede resultar más cómico. No se
pide demostración sino consenso. Ya sabemos lo que el consenso da de sí en religiones,
costumbres y filosofías. En la ciencia no funcionan los consensos sino los descubrimien-
tos aislados, que muchas veces no sin dificultades son asumidos por la sociedad. Algunos
descubridores terminaron en la hoguera. Los profesionales de la APA, desde luego, no
corren ese riesgo, puesto que se alinean con la voz de la mayoría, que suele ser la del
prejuicio”.
C. Monedero (1996). Psicopatología humana (p. 100). Madrid: Siglo Veintiuno de España
Editores, S. A.
También invita a la reflexión el hecho de que desde la primera edición del DSM
de 1952 hasta la edición del DSM-5 (del 2013), las categorías diagnósticas en
la obra han aumentado más del 100%, pasando de poco más de 100 categorías
a más de 200 en 50 años (Sandín, 2013).
6.3.2. El DSM-5
La elaboración de esta nueva edición del DSM tenía, entre otros objetivos, la
incorporación de los avances neurocientíficos en Psicopatología, la posibili-
dad de agregar criterios dimensionales a los trastornos y la necesidad de de-
limitar las expresiones del trastorno en función del ciclo vital, el sexo y las
características culturales (Sandín, 2013). Aun así, si se compara con el DSM-
IV, la presencia de psicólogos tanto en el comité directivo como en los grupos
de trabajo ha estado más limitada.
La última edición del DSM, publicada en mayo del 2013, continúa establecien-
do criterios diagnósticos precisos para facilitar la evaluación objetiva y basados
en la evidencia científica; adopta un enfoque descriptivo que permita el uso
en diferentes contextos profesionales y de investigación, y a diferentes orien-
taciones teóricas, y, para acabar, incluye la máxima información adicional.
(7)
3)�Sección�III.�Medidas�y�modelos�emergentes: aquí se incluyen instrumen- Como la WHODAS, de la que se
7 hablará después.
tos que pueden ayudar al clínico en la toma de decisiones; consideraciones
en relación con el contexto cultural de los trastornos mentales; un modelo al-
ternativo al enfoque de los trastornos de la personalidad descrito en la sección
II, y, finalmente, propuestas de posibles nuevos trastornos que necesitan ser
más estudiadas antes de incluirlos en la sección II.
Desde la publicación del DSM-III, no se había modificado la definición de tras- Ved también
torno mental dado que DSM-III-R, DSM-IV y DSM-IV-TR la habían conserva-
Consultad la definición al inicio
do. El DSM-5 introducirá algunos cambios pero, esencialmente, propone una del módulo.
definición de trastorno mental en la misma línea que las antecesoras.
DSM-5.
© FUOC • PID_00236869 74 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología
7) El trastorno del juego, ya presente en los DSM-IV y IV-TR como juego pato-
lógico en el grupo “Trastornos del control de los impulsos no clasificados en
otros apartados”, forma parte ahora de “Trastornos relacionados con sustan-
cias y adicciones”, dentro del cual se encuentra el apartado “Trastornos no re-
lacionados con sustancias”, donde únicamente se incluye el juego patológico.
Aunque el DSM-5 mantiene una estructura de clasificación categorial, hay que Subtipificación de los
destacar que el manual menciona la insuficiencia y rigidez del enfoque cate- trastornos
gorial y reconoce el carácter continuo de la psicopatología, es decir, que los Los subtipos se definen como
límites entre los diferentes trastornos y entre psicopatología y salud son más subgrupos fenomenológicos
del diagnóstico mutuamente
permeables de lo que presupone un sistema categorial. Y este es un aspecto exclusivos y en conjunto ex-
haustivos.
positivo. El DSM-5 reconoce que muchos trastornos comparten síntomas y
factores de riesgo, tal como evidencian los estudios sobre comorbilidad, y re-
nuncia a la aspiración histórica de lograr la homogeneidad de las categorías
diagnósticas mediante la progresiva subtipificación de los trastornos. En la in-
© FUOC • PID_00236869 77 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología
Aun así, el DSM-5 intenta incluir la dimensionalidad; pero sin éxito. La di-
mensionalidad pretendía estar presente en un doble nivel:
En relación con el primer punto, el único ejemplo de clasificación dimensional Lectura complementaria
corresponde a la clasificación alternativa de los trastornos de personalidad que
Para más información, po-
el manual margina a la sección III, dado que en la sección II la propuesta déis ver: “Modelo alternativo
oficial es continuista del DSM-IV, cediendo a las críticas y presiones recibidas, del DSM-5 para los trastornos
de la personalidad”.
especialmente desde la psiquiatría (Sandín, 2013).
(8)
Además de las modificaciones descritas anteriormente, el otro gran cambio Ved el eje IV (“Problemas psico-
sociales y ambientales”) del DSM-
en el DSM-5 es la supresión del sistema multiaxial de diagnóstico, una de las
IV-TR.
grandes innovaciones del DSM-III. Aun así, el manual continúa recomendan-
do que el clínico recopile aquellas enfermedades orgánicas que son relevantes (9)
Del inglés, World Health Organi-
para entender o intervenir en los trastornos mentales que presenta la persona, zation Disability Assessment Schedu-
le.
información que quedaba reflejada en el eje III. En cuanto al eje IV, el DMS-5
hace una recomendación parecida pero no propone una clasificación propia
de los problemas ambientales y psicosociales como las ediciones predecesoras8,
sino que insta a utilizar los códigos Z de la CIE-10. Respecto al eje V, que medía
el nivel de autonomía de la persona mediante la EEAG, esta escala ya no está
incluida en el DSM-5 porque se considera que conceptualmente es poco clara y
posee deficiencias psicométricas. El DSM-5, aun así, continúa recomendando
© FUOC • PID_00236869 78 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología
Han sido muchas las instituciones vinculadas a la salud mental que han cri-
ticado fuertemente la nueva edición del DSM. Desde organizaciones y asocia-
ciones diferentes se han propuesto y llevado a cabo iniciativas para promover
un cambio en el paradigma en salud mental con un claro rechazo al modelo
biomédico que impera actualmente en la Psicopatología.
© FUOC • PID_00236869 79 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología
Por otro lado, se creó incluso una plataforma de boicot al DSM-5 en la que se
informa al público en general de varios estudios científicos que demuestran
el poco valor científico de la obra. Hay que recordar que muchas críticas al
DSM-5 provienen de campos que no son ni la psicología ni la medicina, y
algunas están poco argumentadas y son ideológicamente sesgadas.
El grupo ICPN considera que los principios en los que se fundamenta el DSM
son erróneos y con tendencia a tratar reacciones normales a circunstancias
vitales como si fueran enfermedades, “reconversión” que después aprovecha-
rá la industria farmacéutica para lanzar nuevos medicamentos. El grupo con-
sidera imprescindible dejar de lado el DSM-5 para poder afrontar de manera
humana y eficaz el sufrimiento mental (Infocop, 2013b, octubre-diciembre).
También Frances (2010) esgrimió una serie de críticas en contra del borrador Psico atenuada
del DSM-5. Una ya se ha comentado anteriormente, que es la supresión del
Por ejemplo, uno de los nue-
sistema multiaxial; la otra es la inclusión de nuevos trastornos en el manual de vos trastornos que estaba
los que todavía no había bastante evidencia. Esto significaría, según Frances, incluido en el borrador del
DSM-5 y que levantó mucha
un aumento en la prevalencia de los trastornos mentales, dado que se propo- polémica era el síndrome de
psicosis atenuada, trastorno
nen nuevos trastornos que podrían ser muy comunes en la población general, que finalmente no ha sido in-
cluido en el texto final.
especialmente en grupos vulnerables como por ejemplo niños y personas ma-
yores, y umbrales más bajos para trastornos ya existentes. Frances considera
que serían “falsos positivos”, ya que no se trataría de personas con problemas
realmente de salud mental, sino que están relacionados con las muchas va-
riantes que tiene la normalidad.
(10)
En la revisión reciente de Welch et al. (2013)10 sobre la polémica suscitada Citado por Sandín, 2013.
por el DSM-5, se han destacado dos áreas principales de críticas: las referidas
a cómo el comité directivo llevó a cabo la tarea de revisión y elaboración del
nuevo manual, y las referidas a algunos de los cambios que incorpora la obra.
Resumiendo mucho, con referencia a la tarea del comité directivo, las contro-
versias tienen que ver con la manera de proceder del comité y de los grupos
de trabajo marcada por un cierto secretismo; con defectos en el proceso de
revisión empírica y en la realización de ensayos de campo; con la existencia de
conflicto de intereses (cerca de un 70% del comité directivo tenía vínculos con
la empresa farmacéutica); con la polémica en torno a la inclusión de espectros
o dimensiones, y con el giro hacia la fundamentación biológica y el fomento
de la medicalización de la normalidad (como podría ser el caso del trastorno
neurocognitivo leve y del trastorno disfórico premenstrual).
© FUOC • PID_00236869 80 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología
En cuanto al otro gran grupo de críticas, están relacionadas o bien con la in- Nuevos trastorno
clusión de nuevos trastornos o bien con la reorganización de los grupos de
Por ejemplo, es difícil diferen-
trastornos. Estas críticas se argumentan en torno a la falta de suficiente evi- ciar entre el trastorno neuro-
dencia empírica para validar estos cambios, o bien porque los límites del nue- cognitivo leve y los déficits
asociados al envejecimiento
vo trastorno con la anormalidad son poco precisos. normal.
A pesar de que hay críticas a aspectos concretos del manual (que han generado
controversia, como por ejemplo la incorporación de nuevos criterios diagnós-
ticos en determinados trastornos, o la inclusión de nuevos trastornos), las po-
lémicas de fondo van más allá del propio manual: las críticas contra el modelo
biomédico que sostiene el manual, el rechazo de los sistemas de clasificación
estadísticos y las dificultades para diferenciar normalidad y patología serían
las principales.
2012) respecto a que los fármacos no son imprescindibles y que las terapias
psicológicas son una buena alternativa. Deacon (2013) lleva a cabo una revi-
sión de estudios científicos publicados en relación con la investigación biomé-
dica de los trastornos mentales y concluye que esta ha fracasado en la identifi-
cación de las bases biológicas de las diferentes psicopatologías, al demostrar la
eficacia a largo plazo de los tratamientos farmacológicos y al reducir el estigma
asociado a los trastornos mentales.
Pérez Álvarez (Infocop, 2013c) considera que los actuales sistemas diagnósticos,
en especial el DSM, han mejorado la fiabilidad a expensas de la validez. Según
este autor, los diagnósticos psiquiátricos no tienen validez ni discriminante ni
predictiva ni de constructo: no tienen validez discriminante porque la reali-
dad no es categorial y esto provoca tanto la patologización de los problemas
cotidianos de la vida como el fenómeno de la comorbilidad; no tienen validez
predictiva porque no sirven para predecir la evolución del problema ni la res-
puesta al tratamiento, y, para acabar, no tienen validez de constructo porque
en la base del DSM y de la CIE no hay una fenomenología que describa la
estructura de los problemas psicológicos y que permita explicar la situación
de la persona desde su contexto biográfico.
Kurt Lewin.
Son muchas las alternativas al enfoque biomédico del diagnóstico disponible Lecturas recomendadas
desde la Psicología porque cada modelo psicológico ha sistematizado una pro-
Para ampliar esta informa-
puesta de evaluación y diagnóstico propia. A modo de ejemplo, y sin querer ción, podéis ver:
ser exhaustivos, podemos hablar del diagnóstico psicodinámico, del análisis A. Ávila y C. Rodríguez
(1987). Psicodiagnóstico clíni-
funcional de la conducta, de la evaluación existencial, de la evaluación en te- co. Bilbao: Desclée de Brou-
rapia sistémica o, fundamentados en modelos teóricos más recientes, del en- wer.
J. Coderch (1990). Teoría y
foque evolutivo estructural y de los constructos personales.
técnica de la psicoterapia psi-
coanalítica. Barcelona: Her-
der.
6.4.1. El transdiagnóstico
J. Navarro (1996). Técnicas y
programas en terapia familiar.
Barcelona: Paidós Terapia Fa-
Desde una perspectiva diferente de la descrita anteriormente, el transdiagnós- miliar.
tico es una alternativa innovadora al diagnóstico psiquiátrico y que, en la úl- R. A. Neimeyer y M. J. Maho-
ney (1998). Constructivismo
tima década, está impulsando una cantidad importante de investigación y de
en psicoterapia. Barcelona:
renovación de ideas tanto en el ámbito de la Psicopatología y el diagnóstico Paidós.
como en el ámbito de la intervención (transdiagnóstico como concepto psi- B. Rojí y L. A. Saúl (2013). In-
troducción a los tratamientos
copatológico y transdiagnóstico como intervención clínica). psicodinámicos, experienciales,
constructivistas, sistémicos e in-
tegradores. Madrid: UNED.
La perspectiva más tradicional (anclada en el modelo del diagnóstico médico) M. Á. Ruiz, M. I. Díaz, y A.
Villalobos (2012). Terapia Ra-
ha sido la de delimitar síntomas característicos, mejor si son únicos y distin-
cional Emotiva Conductual
guibles, para cada entidad diagnóstica. El DSM y también la CIE se ajustan a (TREC). En M. A. Ruiz, M.
I. Díaz y A. Villalobos (Ed.),
la perfección a este presupuesto: cada trastorno es definido por unos criterios Manual de técnicas de inter-
y pautas que lo diferencian del resto, acción que queda complementada con vención cognitivo conductuales.
Bilbao: Desclée De Brouwer.
el diagnóstico diferencial. Por lo tanto, los esfuerzos se dirigen a determinar
aquello que tienen de diferente entre sí los trastornos mentales.
© FUOC • PID_00236869 83 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología
Siguiendo a Belloch (2012), grosso modo se pueden distinguir tres tipos de ten-
dencia o de investigaciones dentro del transdiagnóstico:
(11)
1)�Investigaciones�dirigidas�a�identificar�factores�comunes�entre�trastor- Citados por Belloch, 2012.
nos�mentales. Son estudios que se centran en buscar factores comunes que
se encuentran en el origen y/o mantenimiento de diferentes trastornos men-
tales. Sería el caso del sistema de clasificación bidimensional para los trastor-
11
nos emocionales de Brown y Barlow (2009) . Estos autores proponen recon-
ceptualizar en una única categoría diagnóstica los trastornos de ansiedad y los
trastornos depresivos descritos en el DSM. Así, esta categoría quedaría definida
o conceptualizada a partir de dos dimensiones:
2)�Investigaciones�dirigidas�a�identificar�dimensiones�específicas. Hay un
segundo grupo de investigaciones que se ha centrado en analizar el carácter
transdiagnóstico de determinadas dimensiones. Estas dimensiones pueden ser
de naturaleza muy variada. Ejemplos de dimensiones son perfeccionismo, es-
trategias de regulación emocional, sensibilidad a la ansiedad, ira, pensamien-
to rumiativo, intolerancia a la incertidumbre y pensamientos intrusivos no
deseados.
© FUOC • PID_00236869 84 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología
Por ejemplo, la ira se ha encontrado relacionada con la ansiedad social, la depresión (12)
Citado por Belloch, 2012.
mayor, el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de estrés postraumático, los
trastornos de personalidad y la enfermedad coronaria (Owen, 201112). El perfeccionismo
ha sido una de las dimensiones más estudiadas y se ha relacionado con la depresión y los
trastornos alimentarios (Egan, Wade y Shafran, 2012).
(13)
3)�Investigaciones�centradas�en�dimensiones�de�procesos�mentales�y�com- Citado por Belloch, 2012.
portamentales. Son investigaciones que estudian qué procesos cognitivos bá-
sicos y qué estrategias de afrontamiento del malestar subjetivo se encuentran
en la base de trastornos mentales diferentes. Entre los procesos cognitivos, se
han estudiado la atención selectiva y los errores de memoria. Y entre las estra-
tegias de afrontamiento, la evitación, la busca de reaseguramiento y la supre-
sión de pensamientos. En la revisión elaborada por Harvey et al. (2004)13, se
concluye que en una amplia gama de trastornos del eje I del DSM-IV hay pro-
cesos mentales y comportamentales comunes. Estos procesos comunes son:
un tipo de procesamiento con sesgos atencionales, de memoria y de razona-
miento; los pensamientos negativos recurrentes; las creencias metacognitivas
disfuncionales; los comportamientos de evitación y de búsqueda de seguridad,
y el uso de la supresión como estrategia para controlar las cogniciones nega-
tivas.
Pero también existen limitaciones o riesgos en este abordaje, tal como señala
Belloch. Si se lleva a cabo un traspaso lineal de síntomas a dimensiones, es de-
cir, ahora los trastornos quedarán definidos por las dimensiones subyacentes,
se pueden perpetuar algunos de los problemas actuales, como por ejemplo que
los síntomas, ni tampoco las dimensiones transdiagnósticas, se pueden tomar
de manera aislada, sino que surgen en un contexto ambiental determinado
que puede marcar la existencia o la ausencia de psicopatología. Las dimensio-
nes deben tener capacidad explicativa y para ello es necesario que estén fun-
© FUOC • PID_00236869 85 Bases conceptuales y sistemas de clasificación de la psicopatología
“Hay un dicho según el cual lleva diez años cambiar la práctica cuando llega una nueva
metodología, otros diez años en descubrir que no funciona, y luego otros diez en aban-
donar la práctica. Puede que estemos entrando en los diez años del medio”.
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