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DEL
PTERIGIÓN
AUTORA
María Teresa Iradier Urrutia
Unidad de Superficie e Inflamación Ocular
Servicio de Oftalmología
Hospital Universitario San Carlos
Madrid, España
Comunicación Solicitada
82 Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología
A Coruña, 2006
© 2006 María Teresa Iradier Urrutia
Sociedad Española de Oftalmología
Realización y producción:
MAC LINE, S.L.
ISBN: 84-89085-31-5
Depósito Legal: M-37569-2006
Imprime:
INDUSTRIA GRÁFICA MAE, S.L.
Edita:
Sociedad Española de Oftalmología
PRÓLOGO ............................................................................................................................ 9
Julián García Sánchez
A lo largo de los 11 capítulos, los autores nos ofrecen desde los aspec-
tos básicos del pterigión, etiopatogenia, exploración, epidemiología, e inmu-
nohistoquímica, pasando sucesivamente por todas las técnicas quirúrgicas,
10 Prólogo
— INTRODUCCIÓN
— BIBLIOGRAFÍA
Capítulo 1
Etiopatogenia del pterigión
David Díaz Valle
sin la protección adecuada, hacen del pterigión (8). Además, se ha observado que el pterigión es
un importante problema de salud pública. A mucho más frecuente en individuos que traba-
ello debe añadirse la dificultad en su tratamien- jan en el exterior, especialmente si la actividad
to, los costes derivados del mismo y el riesgo de se desarrolla cerca de superficies altamente
recidivas (4). reflectivas (9).
Para tratar con éxito el pterigión es preciso Se ha propuesto también que la localización
comprender su patogenia y reconocer los signos típica del pterigión en el limbo nasal se debe a
clínicos que indican riesgo de recurrencia. His- que la luz incidente sufre una refracción perifé-
tóricamente se han contemplado numerosas rica a través de la cámara anterior del ojo que
hipótesis etiopatogénicas para explicar la forma- resulta en una concentración de su intensidad
ción del pterigión entre las que se incluyen una 20 veces superior a nivel del limbo medial. La
degeneración elastótica de la conjuntiva, altera- intensidad de la radiación concentrada depende
ciones locales de la película lagrimal, irritación de la curvatura de la córnea y de la profundidad
o inflamación ocular crónica con producción de de la cámara anterior (fig. 3). Por otra parte, esta
factores angiogénicos, factores hereditarios, luz reflejada alcanzaría directamente a las célu-
infección por papilomavirus, etc. (5). En la las madre limbares basales que no estarían
actualidad, sin embargo, se considera el ele- ahora protegidas por el epitelio de superficie, lo
mento patogénico clave la existencia de un défi- cual resulta en una alteración directa de las cita-
cit focal limbar inducido por la radiación ultra- das células y una ruptura de la barrera limbar
violeta (UV), de ahí que las técnicas quirúrgicas (5). Otras investigaciones apoyan esta teoría
de referencia o gold-estándar en el tratamiento patogénica como las realizadas mediante técni-
del pterigión son las encaminadas a la restaura- cas inmunohistoquímicas en las que se obser-
ción de la anatomía limbar. Conceptualmente se van células epiteliales degeneradas a nivel de la
piensa que el desarrollo del pterigión tiene lugar línea de avance del pterigión que corresponde-
en dos fases: 1) ruptura inicial de la barrera epi- rían a células madre limbares por el perfil de
telial córneo-conjuntival y 2) progresiva «con- citoqueratinas y expresión de vimentina que
juntivalización» de la córnea que se recubre por presentan (2). El efecto nocivo de la radiación
un tejido caracterizado por una proliferación UV está mediado directamente por su efecto
celular intensa, inflamación y angiogénesis (6). fototóxico e indirectamente por la formación de
En este capítulo se revisarán los elementos radicales libres que son altamente lesivos para
etiopatogénicos más relevantes en el desarrollo las células, debido a que inducen una lesión del
del pterigión. DNA celular, así como de una desnaturaliza-
ción de proteínas y lípidos, proceso denomina-
do estrés oxidativo. Un marcador ubicuo en
RUPTURA INICIAL DE LA BARRERA todo el organismo de este estrés oxidativo es la
CÓRNEO-CONJUNTIVAL formación de la proteína 8-hidroxideoxiguano-
sine (8-OHdG). Esta proteína ha sido detectada como el factor de crecimiento fibroblástico, el
en especímenes de pterigión frente a un grupo factor de crecimiento derivado de las plaquetas,
de controles negativos, lo cual demuestra la el TNFα y el TGFβ (14,15). Todos estos factores
existencia de un daño oxidativo inducido por la contribuyen a la intensa proliferación celular,
radiación UV a nivel limbar (17). inflamación, remodelado del tejido conectivo y
Otras hipótesis que relacionan la exposición angiogénesis observados en el pterigión. El
solar prolongada con la existencia de un daño exceso de secreción de TFGβ y otras citoquinas
focal de las células madre limbares apuntan a la proinflamatorias por las células limbares dege-
existencia de una expresión alterada de los neradas explicaría así muchos de los cambios
genes de supresión tumoral p53 inducida por la tisulares observados en el pterigión. Primero, las
radiación UV. Según estos estudios, la mutación células del pterigión (células madre limbares
de estos genes localizados en el brazo corto del degeneradas) producirían niveles elevados de
cromosoma 17 iniciarían los fenómenos de MMP-1, MMP-2 y MMP-9 que causan disolu-
apoptosis o muerte celular programada (10). Sin ción de los hemidesmosomas y permiten la
embargo, estos datos difieren de los aparecidos migración de las células degeneradas en todas
en otros trabajos que no encuentran elevación las direcciones, hacia la córnea, limbo circunfe-
de p53 usando técnicas de ELISA y de inmu- rencial y conjuntiva adyacente lo cual facilita la
nohistoquímica (11). invasión. Paralelamente, la invasión corneal por
Duskhu et al han determinado que las célu- parte del epitelio limbar degenerado es seguida
las limbares degeneradas son capaces de produ- por los fibroblastos conjuntivales, degradando
cir concentraciones elevadas de metaloprotei- la membrana de Bowman y adoptando de esta
nasas de matriz (MMP), que son enzimas cola- forma la imagen clínica típica (12).
genolíticas responsables de la disolución de la En la intensa fibrosis y angiogénesis que
membrana de Bowman y de las fibrillas intersti- existe en el pterigión, sobre todo en el recidi-
ciales de colágeno que constituyen el principal vante (figs. 4 y 5) se han implicado de forma
componente de la matriz extracelular de la cór- más notoria dos factores, el factor de creci-
nea (12). Por otra parte, se ha publicado que la miento del tejido conectivo (CTGF) y el factor
radiación UVB también produciría la liberación de crecimiento endotelial vascular (VEGF). Se
de una serie de citoquinas proinflamatorias han realizado determinaciones con técnicas de
(interleuquinas-IL-1, 6 y 8 y factor de necrosis PCR en muestras de pterigión y en conjuntivas
tumoral alfa -TNFα-) y factores de crecimiento sanas tomadas como control, obteniéndose
fibroblástico y angiogénico como el EVFG y
TGFβ, cuya activación interviene en la patogé-
nesis del pterigión (13).
Según esta teoría, las células madre alteradas
inducirían la disolución de la membrana de
Bowman en la línea de avance del pterigión, así
como cambios en el tejido conectivo subepite-
lial a través de diversas citoquinas proinflamato-
rias. Esta teoría se contrapone a otras teorías clá-
sicas en las que el acontecimiento inicial sería
una respuesta degenerativa de la conjuntiva.
— INTRODUCCIÓN
— SÍNTOMAS
— BIBLIOGRAFÍA
Capítulo 2
Clínica y clasificación del pterigión
Rosalía Méndez Fernández, Consuelo López Abad, David Díaz Valle
SÍNTOMAS
Fig. 2: Imágenes de Pentacam en el Pterigión. A) Mapas refractivos. Irregularidad corneal y aplanamiento nasal. B) Imagen
Scheimpflug: Mapa de espesor corneal. Engrosamiento en la zona del pterigión.
1. Morfología
• T1: Atrófico.
• T2: Intermedio.
• T3: Carnoso.
2. Invasión corneal
C1: < 2 mm.
C2: 2-4 mm.
C3: > 4 mm.
3. Compromiso limbar
L1: < 4 mm.
L2: 4-6 mm.
L3: > 6 mm.
4. Grado de actividad
ESTACIONARIO o INACTIVO
• No tinción apical.
• Línea Stocker visible.
• Visualización manchas de Fuchs.
• Cabeza blanquecina y poco vascularizada.
• Cuerpo blanco-rosado con algún vaso epies-
cleral visible.
ACTIVO
• Tinción apical.
• Línea Stocker no visible.
• No visualización manchas de Fuchs.
• Cabeza muy vascularizada.
Figs. 4 y 5: Simbléfaron con restricción de la abducción. • Cuerpo hiperémico y engrosado. Vasos epis-
clerales poco/nada visibles.
5. Primario/recidivado
del músculo recto medial (figs. 4 y 5). Por el
mismo mecanismo, puede existir ectropión o
entropión del punto lagrimal con lagrimeo per- 1. Islotes o Manchas de Fuchs. Pequeñas
sistente (8). opacidades blanco-grisáceas que se proyectan
como satélites más centrales por delante del
casquete y bajo el epitelio corneal (fig. 6).
MORFOLOGÍA DEL PTERIGIÓN
1. MORFOLOGÍA
T1: Atrófico ❏
T2: Intermedio ❏
T3: Carnoso ❏
4. GRADO DE ACTIVIDAD
SÍ NO Impresión Clínica
Tinción apical ❏ ❏
Línea de Stocker no visible ❏ ❏ ACTIVO ❏
No visualización manchas de Fuchs ❏ ❏ INACTIVO ❏
Vascularización y elevación cabeza ❏ ❏
Hiperemia y engrosamiento del cuerpo ❏ ❏
Ocultamiento de vasos episclerales ❏ ❏
5. PRIMARIO/RECIDIVADO
ESTADÍO CLÍNICO
las diferentes opciones quirúrgicas. Es importan- 12. Hochbaum DR, Moscovitz SF, Wirtschaffer JD. A
quantitative analysis of astigmatism induced by ptery-
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Capítulo 3
— INTRODUCCIÓN
— LA APOPTOSIS EN EL PTERIGIÓN
— BIBLIOGRAFÍA
Capítulo 3
Inmunohistoquímica del pterigión
Alejandro de la Torre Burbano
Fig. 2: El lecho libar para células madre (CMEL). Las señales que activan las CMEL son factores de crecimiento, diferen-
ciación y supervivencia, críticos para sostener el lecho funcional y estructuralmente.
3. Inmunohistoquímica del pterigión 35
gión recurrente y se correlacionó con factores observar la expresión de genes asociados con la
de riesgo como la exposición temprana a la inducción o represión de apoptosis p53, bcl-2 y
LUV y vivir en un área de peligro (49). bax. En los pterigión se encontraron células
apoptóticas limitadas esencialmente a la capa
epitelial basal situada inmediatamente adyacente
LA APOPTOSIS EN EL PTERIGIÓN al soporte fibrovascular. Esas células expresaron
niveles significativos de p53 y de bax, así como
El mantenimiento de la homeostasis celular la proteína inhibidora de la apoptosis bcl-2. En
está regulado esencialmente por una fina inte- contraste, las muestras de conjuntiva normal no
rrelación entre la proliferación y la apoptosis expresaron bcl-2 y las células apoptóticas fueron
celular, que se define como la muerte celular vistas a través de todo el espesor de la capa epi-
programada para las células que han alcanzado telial acopladas con niveles altos de expresión de
el término de su ciclo vital, según varias carac- bax. Estos resultados están a favor de la teoría por
terísticas: disminución del volumen, margina- la cual en el desarrollo del pterigión hay trastor-
ción de la cromatina y fragmentación del DNA no del proceso de apoptosis (51-53).
(50,51). Se ha propuesto la necesidad de la tras-
cripción mediada por p53 para inducir apopto-
sis. Sin embargo, no todos los eventos apoptóti- CIRUGÍA ACTUAL DEL PTERIGIÓN
cos son mediados por p53. La opción depende
del tipo celular (52). Una vez conocidas las bases inmunohisto-
Los inhibidores de la apoptosis incluyen químicas del pterigión, el objetivo del trata-
genes tales como el bcl-2 y bclx1 mientras que miento quirúrgico debe ser: retirar todo el tejido
los promotores incluyen otros genes como el fibrovascular invasivo, inflamado y neoformado
bax, bad, bak, bcl-xs. Dos de los genes que son (54-57) (figs. 5, 6, 7 y 8). En nuestra opinión,
regulados por p53 definen el destino de la célu- además de la reconstrucción anatómica, estéti-
la (bax-bcl-2). Si p53 inhibe la expresión de bcl- ca y funcional del lecho limbar debe realizarse
2 promueve la expresión de bax iniciando el aplicación tópica de mitomicina C al 0,02%
camino de la apoptosis (51-53). (intraoperatoria de 0,2 mg/ml durante 30 segun-
En un estudio de Tan y col (51), se evaluaron dos) (54) (figs. 9 y 10).
15 muestras de pterigión junto con 15 tejidos Para la reconstrucción anatómica, estética y
conjuntivales normales del mismo ojo para funcional, utilizamos un auto injerto conjuntival
Fig. 5: Corte conjuntival para iniciar la disección. Fig. 6: Cuerpo del pterigión preparado para cortar a ras de
la córnea.
40 3. Inmunohistoquímica del pterigión
Fig. 9: Mitomicina C colocada sobre esclera con microes- Fig. 10: Autoinjerto in situ, limbo a limbo.
ponja y viscoelástico.
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distinct tumor suppressor loci on the short arm of junctival autografts without antimetabolites. Cornea
chromosome 9 in small long cancer. Cancer Res 2005; 24: 972-75.
1997; 57: 400-3. 57. de la Torre B, Casas VE, Veira AJ. Transplante de
50. Huppertz B, Hans-Gerg F, Kaufmann P. The apoptosis membrana amniótica para la reconstrucción de la
cascade morphological and immunohistochemical met- superficie ocular. Revista Sociedad Colombiana de
hods for its visualization. Anatembryol 1999; 200: 1-18. Oftalmología 2000; 33: 8-14.
Capítulo 4
— INTRODUCCIÓN
— BIBLIOGRAFÍA
Capítulo 4
Epidemiología del pterigión
Pedro Arriola Villalobos
evidencia cuantitativa que la exposición solar fumador y presentar pterigión (23), resultado
causa pterigión, sin encontrarse en ese estudio, que confirma un único estudio poblacional,
experimental de casos-controles, grandes dife- aunque el hallazgo no se mantiene en el análi-
rencias entre la exposición a distintas edades y sis multivariante (6). Sin embargo, son varios los
su desarrollo (18). estudios poblacionales que confieren a ser
Como consecuencia del efecto de la exposi- fumador un papel protector para el desarrollo
ción solar en el desarrollo del pterigión, los indi- de pterigión (4,7,8). Los autores de estos traba-
viduos que trabajan al aire libre deberían mos- jos desconocen el porqué de este efecto y reco-
trar una mayor prevalencia de pterigión que nocen que tal resultado es cuestionable. Otros
aquellos que no lo hacen. Así, estudios previos trabajos, en cambio, no encuentran relación
han mostrado un mayor riesgo de pterigión en entre el hábito de fumar y el pterigión (16).
diferentes grupos ocupacionales, como los Los estudios poblaciones han confirmado
granjeros (19), los soldadores (20), etc. Varios una mayor prevalencia de pterigión con la edad
estudios de casos y controles han confirmado (1,2,4,6-8), lo que parece estar relacionado con
que aquellos que trabajan al aire libre tienen un el efecto acumulativo de la exposición solar a lo
riesgo unas cuatro veces mayor de presentar largo de la vida (18). El pico de incidencia se
pterigión que los que trabajan «bajo techo» encuentra entre los 50 y 60 años.
(11,12). Estos resultados son acordes a los En cuanto a si existen diferencias por razón
encontrados en la mayoría de los estudios de sexo, los resultados de los estudios efectua-
poblacionales, que también encuentran el tra- dos son inconsistentes. Algunos trabajos refie-
bajo al aire libre como un factor de riesgo para ren una mayor prevalencia en hombres
el desarrollo de pterigión (6-9,16). (1,4,6,14,15), mientras que otros no refieren
Otro posible factor de riesgo laboral podría diferencias entre sexos (3,7,8,24). Estas varia-
ser la exposición ocular crónica a irritantes. De ciones pueden deberse a diferencias entre la
este modo, se encontró una prevalencia de pte- ocupación y la exposición solar de ambos sexos
rigión entre los trabajadores de una serrería en las distintas poblaciones, aún cuando alguno
(expuestos al polvo de la madera) aproximada- de esos estudios encuentra diferencias indepen-
mente tres veces mayor que la del grupo control dientemente de la ocupación (6).
(21). Otro estudio más reciente encuentra una Se ha encontrado una distinta tasa de pteri-
mayor tasa de pterigión en determinados oficios gión entre las diversas razas que conviven en una
de interior (operarios de fábrica, cadenas de misma población. Así, el estudio realizado en la
montaje...) relacionando tales hallazgos con Isla de Barbados refiere una prevalencia en la
micro traumas corneales crónicos o un ambien- raza blanca del 10,2%, mientras que los afroa-
te de baja humedad (6). mericanos presentan una tasa de pterigión del
No es el polvo el único irritante propuesto 23,4% (8). Otro estudio realizado en Malasia
(22). El papel del tabaco en la patogenia del pte- refiere mayor prevalencia de pterigión entre la
rigión no está claro. Sólo un estudio de casos y población de ascendencia china que entre aque-
controles ha encontrado correlación entre ser llos de ascendencia india o malaya (25). Esta dife-
rencia puede deberse a varios factores, incluyen-
do diferencias ocupacionales o de estilo de vida
que conlleven una menor o mayor exposición
solar. Pero puede existir también cierta predispo-
sición genética. Existen también diferencias mor-
fológicas en los pterigión de las diferentes razas,
así en la caucásica suelen ser de tipo atrófico
(fig. 2) mientras que en los latinoamericanos sue-
len ser de tipo carnoso o intermedio con impor-
Fig. 2: Pterigión en caucásico (cortesía Dra. Iradier). tante componente fibrovascular (fig. 3).
4. Epidemiología del pterigión 47
Exposición a irritantes
48 4. Epidemiología del pterigión
— INTRODUCCIÓN
— COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
— TERAPIAS COADYUVANTES
— BIBLIOGRAFÍA
Capítulo 5
Aspectos prácticos de la cirugía del pterigión primario
María Teresa Iradier Urrutia
Figs. 1a y 1b: Dos casos de pterigión intervenidos con auto injerto libre de conjuntiva y sutura en almena, sin recidiva, y
presentando un buen aspecto estético.
54 5. Aspectos prácticos de la cirugía del pterigión primario
Autoinjerto de conjuntiva
Tabla 2. Resultados con auto injerto conjuntival (afectación limbar hasta 6 mm, L1, L2)
1. Prequirúrgicos
N.º ojos Edad media Tipo Pterigión Tamaño medio previo País origen Técnica Qx
2. Posquirúrgicos
Tabla 3. Resultados con auto injerto limbar (afectación limbar mayor de 6 mm, L3)
1. Prequirúrgicos
N.º ojos Edad media Tipo Pterigión Tamaño medio previo País origen Técnica Qx
2. Posquirúrgicos
TL = transplante limbar.
Fig. 5: Diferentes pasos en la obtención del auto injerto libre de conjuntiva bulbar supero-temporal.
56 5. Aspectos prácticos de la cirugía del pterigión primario
Fig. 6: Resección de restos de Tennon con microesponja y tijera de Vannas en el auto injerto de conjuntiva y posterior
colocación del mismo sobre el lecho escleral.
y sin ojales. Un injerto libre de Tennon va a dis- fectamente los bordes conjuntivales del injerto y
minuir la incidencia de recidivas a la vez que receptor (fig. 7), y conseguir una leve evagina-
proporcionará un mejor aspecto estético y un ción de los mismos que evite la tendencia a la
postoperatorio con mínimas molestias. invaginación del epitelio conjuntival. Los puntos
Una vez extraído el injerto, lo colocamos se colocan separados un milímetro, y utilizamos
sobre la córnea, con la cara basal hacia arriba, siempre nylon 10-0, que retiramos entre los 10 y
para resecar los restos de Tennon con una 15 días después de la cirugía.
micro-esponja y tijera de Vannas. Posteriormen- Antes de finalizar la intervención resecamos
te lo situamos sobre el lecho escleral, con la la conjuntiva sobrante del injerto para evitar la
cara basal hacia esclera para proceder a la rea- conjuntivalización de la queratectomía (fig. 8).
lización de la sutura (fig. 6). En la tabla 4 se resumen los pasos para una
La sutura del auto injerto es uno de los pasos correcta técnica quirúrgica.
fundamentales de la técnica, y está dirigida a En algunos casos, y con el fin de reducir el
evitar cicatrices hipertróficas, dehiscencias e tiempo quirúrgico, empleamos Tissucol® como
invaginación del epitelio conjuntival. Practica- sutura biológica (11,12), colocando una gota de
mos una sutura en almena, para aproximar per- trombina en el lecho y otra de fibrina en la cara
basal del injerto, procediendo a adherir el injer-
to al lecho ayudándonos de dos pinzas de cór-
nea sin dientes, y posteriormente con los extre-
mos de dos micro esponjas, como podemos ver
en la figura 9. En algunas ocasiones, colocamos
unos puntos de aproximación en el borde inter-
no para intentar evitar la retracción del injerto
que a veces se produce (fig. 10). En general, si
Fig. 7: Realización de la sutura en almena. la cirugía se ha practicado correctamente, el
Fig. 9: Pasos en la aplicación de Tissucol como pegamento biológico en la cirugía del pterigión.
postoperatorio transcurre sin molestias y con un cirugía son los mismos que para la técnica en la
buen aspecto estético (fig. 11). La sutura con que únicamente realizamos auto injerto de con-
pegamento biológico del auto injerto será trata- juntiva: queratectomía, resección del pterigión y
da ampliamente en el capítulo 7.
Autoinjerto de limbo
Fig. 14: Pasos en la obtención de auto injerto de limbo y auto injerto de conjuntiva.
5. Aspectos prácticos de la cirugía del pterigión primario 59
Figs. 17a y 17b: Buen aspecto de la zona de obtención del injerto un mes después de la cirugía, y un caso de Tennonitis
en el postoperatorio inmediato.
con auto injerto de limbo un mes después de la nonitis en la zona de obtención del injerto. Aun-
cirugía con un excelente resultado estético. que la mayoría de las veces la epitelización de
El tratamiento postoperatorio de estas técni- esta zona se produce sin incidencias, la apari-
cas se expone en la tabla 5. ción de esta complicación provoca molestias en
el paciente y debe ser tratada con dexametaso-
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS na tópica (figs. 17a y 17b).
Las hemorragias subconjuntivales, así como
Entre las complicaciones de la cirugía del el edema del injerto tambien pueden verse en el
pterigión podemos observar la aparición de Ten- postoperatorio inmediato. Un injerto grueso con
muchos restos de Tennon, dará lugar a reacción
inflamatoria y un aspecto estético no aceptable,
Tabla 5. Tratamiento postoperatorio con gran riesgo de recidiva (fig. 18). La realiza-
ción de una incorrecta sutura nos puede llevar a
• Auto injerto de conjuntiva con sutura de nylon 10-0:
la aparición de invaginación del epitelio con-
Vexol® (Rimexolona 1%) cada 8 horas, durante un
mes. Tobrex® (Tobramicina 0,3%) cada 8 horas juntival, que provocará molestias por irregulari-
durante una semana, y lágrimas artificiales sin
conservante cada 2/3 horas durante un mes.
Fig. 20: Escisión simple de pterigión, y sutura en almena de los bordes conjuntivales con nylon 10-0.
5. Aspectos prácticos de la cirugía del pterigión primario 61
to de conjuntiva, pero hemos limitado su uso 5. Starck T, Kenyon KR, Serrano F. Conjunctival Autograft
for Primary and Recurrent Pterygia: Surgical Techni-
(debido al alto porcentaje de recidivas) estricta- que and Problem Management. Cornea 1991; 10:
mente a aquellos casos en los que no se dispo- 196-202.
ne de conjuntiva sana suficiente para realizar el 6. Díaz-Alfonso L, Machado E, García-Álvarez H, et al.
Estudio Comparativo de 2 Técnicas Quirúrgicas para
auto injerto (fig. 21). La membrana amniótica se la Cirugía del Pterigión Primario. Rev Cubana Oftal-
coloca con el lado epitelial hacia arriba, y se mol 2000; 13: 84-92.
realiza sutura en almena de nylon 10-0. 7. Frucht-Pery J, Raiskup F, Ilsar M et al. Conjuntival
Autografting Combined with Low-Dose Mitomycin C
for Prevention of Primary Pterygium Recurrence. Am
J Ophthalmol 2006; 141: 1044-1050.
TERAPIAS COADYUVANTES 8. Jap A, Chan C, Lim L. Conjuntival Rotation Autograft
for Pterygium. An Alternative to Conjuntival Auto-
graft. Ophthalmology 1999; 106: 67-71.
El uso de Mitomicina C como coadjuvante 9. Al Fayez MF. Limbal versus Conjunctival Autograft
en la cirugía del pterigión (16) será ampliamen- Transplantation for Advanced and Recurrent Ptery-
te tratado en el capítulo 8. gium. Opthalmology 2002; 109: 1752-1755.
Nosotros estamos empezando a realizar un 10. Gris O, Güell JL, del Campo Z. Limbal-conjunctival
Autograft Transplantation for the Treatment of Recu-
estudio, basado en los trabajos de Donnenfeld y rrent Pterygium Ophthalmology 2000; 107: 270-273.
Avisar (17,18), en el que utilizamos Mitomicina 11. Uy HS, Reyes JM, Flores JD, Lim-Bon-Siong R. Com-
C al 0,015%, en inyección subconjuntival preo- parison of Fibrin Glue and Sutures for Attaching Con-
junctival Autografts After Pterygium Excision. Opht-
peratoria, 1 mes antes de la cirugía, 0,05 ml en halmology 2005; 112: 667-671.
pterigión primario con factores de riesgo de reci- 12. Marticorena J, Rodríguez-Ares MT, Touriño R, et al.
diva y 0,1 ml en recidivas. Estos autores no Conjuntival Autograft Using a Fibrin Adhesive. Cor-
nea 2006; 25: 34-36.
reportan complicaciones de importancia (única-
13. Ti SE, Tan DTH. Tectonic Corneal Lamellar Grafting
mente alguna erosión corneal en el postoperato- for Severe Scleral Melting after Pterygium Surgery
rio inmediato) y sin embargo obtienen muy bue- Ophthalmology 2003; 110: 1126-1136.
nos resultados, con una tasa de recidivas del 6%. 14. Dua HS, Gomes JA, King AJ, et al. The Amniotic
Membrane in Ophthalmology. Sur of Ophthalmol
2004; 49: 51-77.
15. Napamorm T, Tada M. The Resuts of Amniotic Mem-
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divante. Arch Soc Esp Octal 1988; 54: 19-26. Cornea 2005; 24: 406-409.
Capítulo 6
— INTRODUCCIÓN
— TÉCNICA QUIRÚRGICA
— PEGAMENTO BIOLÓGICO
— CONCLUSIONES
— BIBLIOGRAFÍA
Capítulo 6
Cirugía del pterigión primario. Técnica personal
Federico Serrano Guerra
conjuntival. La toma de la plastia puede hacerse ras químicas, físicas o a lesiones de origen infec-
de cualquier área de la conjuntiva bulbar. cioso o traumático. En vista de los buenos resul-
El Profesor J. I. Barraquer (1,2), hizo una pri- tados obtenidos en algunos casos, su uso se pro-
mera publicación el 10 de Junio de 1948, en la longó a la cirugía del pterigión recidivado y pos-
revista del Instituto Barraquer de Barcelona, teriormente a la del primario (7,10,17).
sobre el uso de las plastias libres en la cirugía del Inicialmente los injertos de limbo tenían un
pterigión recidivado, siendo éste uno de los tamaño muy pequeño; 1 mm de estroma corneal,
datos más antiguos que hemos encontrado sobre y 2 ó 3 mm de conjuntiva. Se hacían de 90 ó
su indicación quirúrgica. Estas plastias se toma- 180 grados y posteriormente llegaron a hacerse
ban de la conjuntiva bulbar superior, sin incluir hasta de 360 grados obtenidos del ojo congéne-
el área limbar y se fijaban en el lecho receptor re. Ahora se practican dos de 30 grados en el
dejando una zona de seguridad de 2 mm entre la mismo ojo, ya sean auto injertos u homo injer-
plastia y la córnea. A pesar de que se descono- tos con supresión inmunitaria. Con alguna fre-
cía la fisiopatología del área limbar funcionaban cuencia se observaba durante el postoperatorio
bien y con bajos índices de recidiva. que en la zona dadora se formaba una conjun-
Las plastias libres también evolucionaron a tivalización limbar muy marcada, esto se logró
raíz de los estudios sobre la fisiopatología de la eliminar al tomar injertos libres desde el limbo,
zona limbar, resaltándose así la gran importan- ya que en el área que corresponde a la empali-
cia que tiene la hipótesis de la existencia de las zada de Vohgt existen también células troncales
células germinales primarias o troncales en el y no se hace necesario adentrarse ya tanto den-
limbo esclerocorneal. De estas células las úni- tro del estroma corneal para obtener un buen
cas que están demostradas claramente en su injerto de limbo.
existencia son las de la sangre, aunque en otros Existen entonces tres clases de plastias con-
tejidos también existen; generalmente en sitios juntivales: a) la plastia libre absoluta, que se
de diferenciación de epitelios, estas zonas son puede tomar de cualquier parte de la conjunti-
protegidas especialmente por la naturaleza con- va bulbar y que sirven para solucionar cualquier
tra las agresiones del medio. defecto conjuntival que quede después de extir-
Normalmente cada célula troncal primaria se par una lesión; b) los injertos de limbo puros
dividen en dos células llamadas transitoriamen- que se emplean en casos agudos o crónicos de
te amplificadas, una es la nueva célula troncal simbléfaron; y c) las plastias libres desde el
primaria y la otra todavía contiene mitosis. Estas limbo (11,12,14,16), que usamos en la cirugía
últimas van formando los estratos celulares que del pterigión primario y recidivado.
van a diferenciarse luego en epitelio corneal o Nuestra filosofía es la de emplear una técni-
conjuntival creando así la zona limbar. ca quirúrgica adecuada en el pterigión primario
Si una agresión aguda o crónica produce para obtener resultados estables y evitar así las
daño definitivo con apoptosis o agotamiento y recidivas, sin tener que acudir al uso de ningún
muerte de estas células primarias en el área del elemento químico o físico, ajeno al mismo pro-
limbo, se produce entonces una conjuntivaliza- ceso natural de reconstrucción anatómica y
ción de la zona, en casos agudos como en el fisiológica del área intervenida.
seudo-pterigión o simbléfaron y en casos cróni-
cos como en el pterigión primario.
Los injertos de limbo comenzaron a practi- TÉCNICA QUIRÚRGICA
carse hacia 1965. El Profesor J. I. Barraquer los
expuso en el Congreso Mundial de Córnea de Comenzamos la resección del pterigión por
dicho año, era la primera vez que se hablaba de la cabeza del mismo (fig. 2), traccionándola
estos injertos (5); posteriormente Strampelli tam- suavemente hacia arriba con unas pinzas de
bién habló sobre ellos, aconsejándolos en casos Adson sin dientes, y liberándola luego con una
graves de simbléfaron secundarios a quemadu- cuchilla montada en un porta cuchillas de
6. Cirugía del pterigión primario. Técnica personal 67
Fig. 2: Resección de la cabeza del pterigión. Fig. 3: La conjuntiva retorna a su posición original.
Fig. 15: Volteo de la plastia, cara epitelial hacia arriba. Fig. 16: Plastia en el lecho receptor, puntos limbares.
Fig. 18: Pterigión nasal y temporal. Fig. 19: Lechos receptores nasal y temporal.
Fig. 20: Plastia libre desde el limbo, en sección de corona. Fig. 21: Plastias suturadas en sus respectivos lechos.
6. Cirugía del pterigión primario. Técnica personal 73
Fig. 22: Pinguéculas sintomáticas nasales y temporales. Se Fig. 24: Pterigión primario muy activo con gran reacción
realizan 4 plastias libres. fibrovascular al que se realiza plastia libre.
Fig. 23: Post-operatorio 2 años después. Fig. 25: Post-operatorio del mismo caso 1 año después.
sea después de una semana, durante la cual se génesis se van a ver inicialmente estimulados y
deben hacer controles cada tercer día, para estar al lesionarse este límite epitelial, la conjuntiva
atentos a cualquier complicación y resolverla de avanza para solucionar este vacío localizado en
inmediato. Los puntos se retiran en el consultorio el limbo, dándose inicio a una recidiva.
a los 10 días. Debe hacer un examen funcional al Cuando se presente un edema marcado en la
mes, un control a los 6 meses y al año de interve- plastia, en la lámpara de hendidura y con anes-
nido (figs. 22, 23, 24 y 25). tesia tópica podemos practicarle al injerto unas
incisiones verticales con cuchilla para luego,
rotando suavemente un aplicador de algodón
COMPLICACIONES DE LAS PLASTIAS LIBRES sobre la plastia, recoger la linfa que sale y en
esta forma evitar que se forme una nueva fose-
La complicación más frecuente que observa- ta. Si por alguna razón ésta persiste, es necesa-
mos durante el período postoperatorio inmedia- rio dejar un vendaje compresivo hasta lograr
to es el edema de la plastia. Cuando se presen- que desaparezca. Cuando se logre este objetivo,
ta, eleva el párpado superior y no le permite el ojo se deja nuevamente destapado para que
extender adecuadamente la película lagrimal se apliquen las lágrimas artificiales tanto en
pre-corneal. Al darse un desnivel en la zona se forma de colirio de gel, aumentando su fre-
produce inicialmente una desecación limbar cuencia durante el día.
puntiforme de color oscuro, debido a que al Por un error involuntario, la plastia puede ser
secarse las laminillas esclerales se trasluce un aplicada al revés, es decir con su cara epitelial
poco la coroides; es dolorosa y se la denomina hacia abajo, lo cual hace que se necrose en las
Dellen o foseta de Fuchs. Los factores de angio- primeras 48 a 72 horas. Si la situación se logra
74 6. Cirugía del pterigión primario. Técnica personal
presencia de estas fosetas, al igual que el uso en llevó a cabo un proyecto de investigación con el
exteriores de lentes oscuros y los protectores ocu- cual se buscaba obtener un pegamento natural
lares plásticos tipo cascarillas, que se utilizan en la que eliminara las molestias. Se escogió aquel
noche para evitar traumas o rascado involuntario. que se obtiene al mezclar fibrinógeno con trom-
Se han observado abcesos en los puntos de bina, el cual nos permitía adherir firmemente la
sutura, cuando pacientes con poca higiene, se plastia en el lecho receptor sin necesidad de
tocan con frecuencia los ojos por el prurito que sutura. Se hicieron 14 casos.
les causa la presencia de los puntos, estos abce- El procedimiento se realizaba de la siguiente
sos se resuelven fácilmente y sin dejar ninguna manera: se tomaban 10 cc de sangre del pacien-
secuela, retirando los puntos y aplicando coli- te, adicionándole citrato de sodio, para luego
rios antibióticos. proceder a centrifugarla y obtener así por sepa-
Las recidivas en las plastias libres desde el rado los elementos constitutivos de la sangre, de
limbo, se comportan en forma muy particular, ellos tomábamos el suero, el cual era llevado
pueden crecer por los extremos superior o infe- nuevamente a la centrífuga, para mezclarlo con
rior de la plastia, al contrario de lo que se ha sulfato de amonio y obtener así finalmente el
observado con las plastias conjuntivales sin fibrinógeno. La trombina se puede conseguir
limbo que lo hacen desde el centro del injerto. comercialmente. Estos dos elementos básicos
También hemos notado cómo los leucomas que constitutivos del pegante biológico se llevaban a
quedan en la córnea, una vez retirado el pteri- la sala de cirugía en unas jeringas de insulina,
gión tienen tendencia a aclararse con el tiempo. marcadas cada una en forma clara y teniendo
En las lesiones conjuntivales localizadas en en cuenta que deben permanecer a una tempe-
cualquier parte de los 360 grados de superficie ratura de 37 grados centígrados.
bulbar en las cuales el limbo corneoescleral no Una vez resecada la lesión conjuntival, en el
está involucrado, se realiza una resección de la lecho receptor aplicábamos primero el fibrinó-
lesión en forma de huso y un cierre directo de la geno, el cual puede producir inicialmente un
misma si el tamaño lo permite. Cuando son sufi- poco de ardor, un minuto más tarde se aplicaba
cientemente grandes una vez resecadas, se la trombina; esperamos a que se produjera la
reconstruye la zona con plastias libres simples. mezcla de estos dos elementos antes de colocar
Si el limbo está involucrado en el crecimiento la plastia libre conjuntival y luego se esperaba
de la lesión, la disección de la misma se lleva a otro minuto más, hasta que el pegante biológico
cabo en dos sentidos, desde la córnea hacia el hubiese secado. A pesar de que la adhesión que
limbo con espátulas cortantes y desde la con- produce el pegante es muy satisfactoria, siem-
juntiva bulbar hacia el limbo, para terminar su pre les pusimos a todos los pacientes un punto
resección finalmente en limbo con tijeras. central de Nylon 10-00 en la plastia para evitar
Si se trata de lesiones conjuntivales malignas que ésta se deslizara hacia la córnea y el limbo
que invaden la esclera o la córnea, una vez se adhiriera en un sitio diferente del que le
resecada la lesión, se hace necesario el uso de corresponde. Este punto se retiraba a los 5 días
injertos de esclera o esclerocorneales o cornea- de la operación.
les solamente, a los cuales luego se les aplica Durante el postoperatorio los pacientes per-
encima una plastia libre desde el limbo, recons- manecían todo el día con una cascarilla protec-
truyendo anatómicamente el sitio. tora plástica para evitar el trauma directo en el
ojo por rascado; se escogieron para los primeros
casos, pacientes con pinguéculas sintomáticas o
PEGAMENTO BIOLÓGICO pterigión primarios. Observamos en los prime-
ros casos, que las plastias presentaban inicial-
Teniendo en cuenta las molestias que acusan mente un poco de edema y algo de retracción
los pacientes por la presencia de los puntos de por lo cual resolvimos hacerlas un poco más
sutura durante el período postoperatorio, se grandes que el lecho, especialmente hacia el
76 6. Cirugía del pterigión primario. Técnica personal
área del pliegue semilunar. A más de dos años First World Congress on the Cornea in Washington
1964 Ed by Jonh Harry King and John McTigue. But-
de estar practicando esta técnica y con 14 casos terworths -Washington 1965; 351-354.
en total, a pesar de que los resultados han sido 6. Barraquer JI. Patogenia de la progresión del pterigion,
satisfactorios, la consideramos poco práctica y Arch. Soc. Am. Oftal. Optom. 1967; 6: 171.
7. Serrano F. Plastia conjuntival libre en la cirugía del pte-
engorrosa tanto para el paciente como para el rigion. Arch Soc. Am. Oftal. Optom. 1977; 12: 97-102.
cirujano y por tal motivo la hemos abandonado. 8. Barraquer F. Tratamiento quirúrgico en el pterigion
recidivado. An. Inst. Barraquer 1979; 14: 331-335.
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10. Serrano F, Starck T, Kenyon KR. Conjunctival autograft
Hemos observado que la reconstrucción ana- for primary and recurrent pterygia: surgical technique
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tómica, enfocada principalmente en el estudio 202.
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recidivas (11,13,15,19) (figs. 2 a 17).
study of surgical therapy of pterygium: bare sclera
En nuestras manos, ésta ha sido la mejor téc- technique vs. free conjunctiva-limbus transplant].
nica pare evitar el tan temido y a veces frecuen- Ophthalmologie, 1996; 93(3): 224-6.
te problema de las recidivas. En estos casos a 15. Figueiredo RS, Cohen EJ, Gomes JA, Rapuano CJ,
Laibson PR. Conjunctival autograft for pterygium sur-
veces es necesario recurrir a otro tipo de trata- gery: how well does it prevent recurrence? Ophthal-
mientos coadyuvantes como la betaterapia, la mic Surg Lasers 1997; 28(2): 99-104.
mitomicina C, el 5 fluorouracilo o la tiotepa (19- 16. Tan DT, Chee SP, Dear KB, Lim A. Effect of pterygium
morphology on pterygium recurrence in a controlled trial
29) los cuales aunque innegablemente efectivos comparing conjunctival autografting with bare sclera
en reducir los porcentajes de recurrencias, pue- excision. Arch Ophthalmol 1997; 115(10): 1235-4.
den inducir daños permanentes a los tejidos 17. Straub W. Wundheilung nach transplantation von lyop-
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Capítulo 7
— TÉCNICA QUIRÚRGICA
• Anestesia
• Extracción del pterigión
• Autoinjerto conjuntiva
• Preparación y aplicación del adhesivo de fibrina
• Tratamiento postoperatorio
— COMPLICACIONES
— VENTAJAS E INCONVENIENTES
— BIBLIOGRAFÍA
Capítulo 7
Cirugía del pterigión con autoinjerto de conjuntiva
y adhesivos
María Teresa Rodríguez Ares, Rosario Touriño Peralba
En las últimas décadas se han planteado una segunda intervención para su eliminación
numerosas alternativas quirúrgicas para el trata- (4). Además, es frecuente la presencia de moles-
miento del pterigión. El mayor desafío de todas tias mantenidas durante el postoperatorio lo que
ellas ha sido, junto con eliminar la lesión, el evi- obliga a retirar algunos puntos si éstos no se han
tar su recurrencia. reabsorbido en el plazo deseado, añadiendo la
La técnica de autoinjerto conjuntival descrita consiguiente manipulación e inflamación de la
por Kenyon y col. en 1985 (1) parece ser una zona así como malestar a los pacientes. Otras
alternativa segura para el tratamiento del pteri- complicaciones relacionadas con el uso de sutu-
gión primario (fig. 1). Las cifras de recurrencias ras son los desgarros, abcesos, necrosis del teji-
atribuidas a esta cirugía fluctúan entre un 9,2% do y conjuntivitis papilar gigante (1,4-7). Consi-
(2) y un 13% (3). Entre las ventajas que se atri- derando todo lo anterior, es obvio que intente-
buyen a esta técnica está la de restituir de forma mos buscar alternativas al uso de las suturas en
más fisiológica la anatomía de la superficie ocu- la cirugía de la superficie ocular.
lar, al colocar un fragmento de conjuntiva sana
sobre el área de lesión conservando la relación
entre la conjuntiva y el limbo corneal. Por otra ADHESIVOS EN LA CIRUGÍA DEL PTERIGIÓN
parte, los resultados funcionales y estéticos deri-
vados de la misma son buenos a la vez que El uso de adhesivos en el campo de la medi-
puede ser realizado en prácticamente la totali- cina no es algo nuevo sobre todo entre cirujanos
dad de casos, excepto si existe un compromiso generales y dermatólogos. Existen varios tipos
de la conjuntiva sana en el ojo afectado y en el de adhesivos. Los adhesivos sintéticos derivados
adelfo, o cuando se prevea realizar cirugía del de cianocrilatos como el Histoacryl® (enbucrila-
glaucoma en un futuro.
Como cualquier otra técnica quirúrgica no
está exenta de desventajas. La necesidad de
establecer una correcta fijación del injerto al
lecho escleral y a los bordes de la conjuntiva
adyacente conlleva al cirujano a realizar un
gran número de suturas, lo que alarga, sin lugar
a dudas, el tiempo de la cirugía.
El nylon y el vicryl son dos tipos de suturas
muy utilizadas en cirugías del segmento anterior.
La primera no es reabsorbible y se requiere de su
eliminación, la segunda, sin embargo, aunque sí
se reabsorbe con frecuencia se asocia tanto a
reacciones inflamatorias como a lesiones de tipo
granulomatoso producidas por una reacción de
cuerpo extraño y que, en ocasiones, precisan de Fig. 1: Pterigión primario.
82 7. Cirugía del pterigión con autoinjerto de conjuntiva y adhesivos
to) no son biodegradables y por tanto pueden va y de ampollas filtrantes de glaucoma, cirugía
producir reacción de tipo cuerpo extraño, neo- de estrabismo, queratoplastia lamelar, trasplante
vascularización y necrosis tisular. Los adhesivos de membrana amniótica, con resultados exito-
biológicos, adhesivos de fibrina, son sustancias sos en todos ellos, (9-18). En la cirugía del pte-
biocompatibles y biodegradables, y que a dife- rigión se ha planteado la utilización de una
rencia de los adhesivos sintéticos ocasionan una solución de fibrina ya sea en combinación con
escasa o nula, inflamación, reacción de cuerpo un número reducido de suturas (9), o bien,
extraño y muerte del tejido. El sellado que reali- como único método para fijar la conjuntiva (10)
za este tipo de adhesivo es idéntico al que acon- en la técnica de autoinjerto. Nosotros, reciente-
tece en el estadio final del proceso de la coagu- mente hemos publicado los resultados del uso
lación sanguínea, es decir, el fibrinógeno se del adhesivo de fibrina en la cirugía del pteri-
trasforma en fibrina sobre la superficie del teji- gión primario con técnica de autoinjerto siendo
do por acción de la trombina y posteriormente estos muy satisfactorios (19).
con ayuda del factor XIII se produce un entra-
mado mecánicamente más estable y firme de la
malla de fibrina. La aprotinina previene la rápi- TÉCNICA QUIRÚRGICA
da fibrinolisis que tiene lugar tras la configura-
ción de la fibrina. Anestesia
En Europa disponemos desde finales de 1970
de adhesivos de fibrina de forma comercializa- Tanto la anestesia tópica como la peribulbar,
da (8). No obstante, desde ese período se han asociados o no a sedación, son las dos formas de
producido importantes mejoras en su comercia- anestesia más comunes en la cirugía del pteri-
lización entre las que destacan la sustitución de gión. Nosotros empleamos, habitualmente, una
la trombina bovina por la de origen humano y la combinación de anestesia tópica (colirio de tetra-
introducción de un elemento nuevo (la aprotini- caina) y de anestésico subconjuntival (lidocaína
na) que retrasa la lisis del coagulo. 1% ó 2% con o sin adrenalina) aplicado debajo
El uso de estos adhesivos en oftalmología se del cuerpo del pterigión y en el área de conjunti-
extiende a situaciones como la reparación de va dadora (lo que facilita la disección del injerto).
perforaciones corneales, sellado de la córnea en
la cirugía de la catarata, cierre de rupturas cap-
sulares, reparación de laceraciones de conjunti- Extracción del pterigión
Fig. 2b: Excisión de la cabeza del pterigión. Fig. 2c: Extracción del tejido fibroso subconjuntival.
Autoinjerto conjuntiva
Tratamiento postoperatorio
Hemorragias
VENTAJAS E INCONVENIENTES
ausencia de dolor, irritación, picor y sensación que facilitan una unión suave de los bordes
de cuerpo extraño en el postoperatorio. A este de este tipo de tejido al conseguir que se pro-
hecho contribuye la existencia de una menor duzca una fuerza de tensión biomecánica
irregularidad de los bordes del injerto. No obs- estable y regular a lo largo de todo el trayec-
tante, en algunos casos, si el adhesivo redun- to incisional.
dante no ha sido eliminado el paciente descri- En los últimos años diferentes grupos de
birá al día siguiente una extraña sensación (no investigación trabajan desarrollando nuevos
dolor) que desaparece en pocos días, una vez el compuestos (sintéticos y biológicos) que
adhesivo se halla biodegradado. mejoren las características quirúrgicas y perfi-
les de seguridad de los adhesivos de uso oftal-
mológico.
Posibles inconvenientes Sustancias como el biodendrímero polimeri-
zable con láser de argón elaborada a partir de
Aunque parecen evidentes sus ventajas exis- una solución de ácido hialurónico con grupos
ten algunos inconvenientes acerca de su uso, de metacrilato y capaz de permitir el cierre de
entre ellos destaca su elevado coste (bastante incisiones corneales (25), soluciones sintéticas
superior que el de la sutura). Coste que se com- de glycol-polyethylene modificadas que al
pensa, por un lado con un incremento en el mezclarse se polimerizan constituyendo una
número de intervenciones realizadas, dado que capa en forma de hidrogel (26), polímeros acrí-
reducimos considerablemente el tiempo medio licos de síntesis como el ADAL-1 (etil-cianocri-
necesario (en más de un 20%) para realizar un lato y etil-carboxiacrilato) cuya fuerza tensil de
autoinjerto de conjuntiva y por otro, al descen- unión es capaz de soportar la unión muscular a
der de manera notoria el número de consultas la esclera en animales de experimentación o el
postoperatorias. ADAL-2 (etil-cianocrilato y acrilato de 6 hidro-
Otro inconveniente sería, al tratarse de com- xihexilo) capaz de unir planos superficiales son
ponentes en su mayoría aislados del plasma compuestos nuevos que han sido propuestos
humano, la existencia de un mayor riesgo de para remplazar a las suturas en la cirugía ocu-
contaminación y transmisión, por parte del lar (27,28).
donante, de agentes virales (VIH, hepatitis A, B, En el campo de los adhesivos biológicos se
o C) y enfermedades asociadas a priones. Riesgo trabaja sobre compuestos de fibrinógeno al 18%
que, por otra parte se reduce considerablemente y riboflavín-5-fosfato al 3% activados con ayuda
al contar en la actualidad con exhaustivos con- de la aplicación de láser que permiten el cierre
troles sanitarios. Sin embargo, los procedimien- de incisiones corneales y sellado de querato-
tos de eliminación-inactivación utilizados pue- plastias penetrantes (29,30). Igualmente, resul-
den tener un valor limitado frente algunos virus tan interesantes los estudios puestos en marcha
como el parvovirus B19 y otros de naturaleza sobre la incorporación de antibióticos (31) y
desconocida pero después de la utilización de células primordiales (32) en los adhesivos de
9,5 millones de dosis no se ha notificado ningu- fibrina los cuales permanecen tras la disolución
na contaminación (24). del coágulo.
Otro riesgo, igualmente asociado a este Sin lugar a dudas, hoy en día la ventaja de
producto, es la posibilidad de desarrollar una los adhesivos biológicos es su biocompatibili-
reacción de hipersensibilidad a la aprotinina dad lo que permite su aplicación sobre superfi-
(bovina) de este preparado, especialmente en cies grandes sin que ello ocasione inflamación
sujetos sensibilizados a proteínas de ganado local a la vez pudiendo aplicar tejidos como
bovino. conjuntiva o membrana amniótica que refuerce
A pesar de todo lo expuesto, pensamos que zonas adelgazadas o perforadas. Por ello su uso
los adhesivos de fibrina resultan idóneos para en la cirugía del pterigión ha supuesto un gran
el cierre de tejidos como la conjuntiva puesto avance para la técnica.
88 7. Cirugía del pterigión con autoinjerto de conjuntiva y adhesivos
— INTRODUCCIÓN
• Material y método
• Resultados
• Conclusiones
— BIBLIOGRAFÍA
Capítulo 8
Tratamiento del pterigión con mitomicina C
Miguel A. Pérez Silguero, David Pérez Silguero, Eva Ayala Barros, Ricardo Herrera Piñero,
Jorge Castellano Solanes
(fig. 1). Esta proporción puede invertirse en el nea o presentar zonas con acumulación y llegar
pterigión presentándose zonas en las que hay a formar pseudoacinos mucosos El aspecto en
hiperplasia de células caliciformes (fig. 2). La algunos casos se asemeja a una hiperplasia ade-
distribución de estas células puede ser homogé- nomatosa de células caliciformes (fig. 3). Las
técnicas usuales de histopatología, inmunohis-
toquímica y genética molecular no permiten
distinguir entre un pterigión recidivado y uno
inicial de pocos años de evolución. Con respec-
to a los cambios que provoca el uso de MMC, la
citología de impresión reveló la presencia de
células epiteliales conjuntivales no caliciformes
normales en el área de escisión, con una dismi-
nución de 4 veces de la densidad de las células
caliciformes, en comparación con la misma
área de los ojos contralaterales no intervenidos.
No hubo tampoco diferencias en el grosor
escleral entre el área intervenida con la contra-
Fig. 1: En la conjuntiva bulbar normal pueden verse célu- lateral. Dichas conclusiones se obtuvieron des-
las caliciformes en proporción de 1 por cada 4 células epi- pués de un seguimiento mayor de 6 años.
teliales de revestimiento
(10,11). El uso de MMC intra operatoria provo-
ca, en los fibroblastos, una dilatación del retícu-
lo endoplásmico rugoso (12). El efecto de inhi-
bición de la proliferación celular de la MMC fue
mayor en las células del pterigión recurrente
que en los primarios. La inhibición de laminina
por la MMC fue mayor en las células del pteri-
gión recurrente, pero no existió diferencias sig-
nificativas entre recidivados y primarios con res-
pecto a la síntesis de colágeno tipo I (13).
ra y El Hierro. La selección de pacientes se rea- El día de la cirugía cada paciente era asigna-
lizó por medio de muestreo aleatorio estratifica- do a la condición experimental que procediera,
do por prevalencia en la zona de residencia a identificándolo con el mismo número que el
partir de una lista del Servicio de Oftalmología vial que le correspondiera, el cual contenía la
del Hospital Ntra. Sra. de Candelaria (Santa solución que se le aplicaría intra o post-inter-
Cruz de Tenerife), sobre un total de 1.654. Los vención.
criterios de exclusión fueron: enfermedad ocu- La técnica quirúrgica empleada en todos los
lar actual, intervención quirúrgica oftalmológica pacientes fue la resección simple dejando escle-
previa, conectivopatías y embarazo. ra desnuda; las intervenciones fueron realizadas
Se realizó un estudio aleatorio, doble ciego, por tres médicos residentes de oftalmología.
controlado con placebo, de seis períodos, con La preparación de los colirios fue llevada a
grupos paralelos. cabo por un médico residente del Servicio de
Las variables que conformaron el diseño fac- Farmacia. Se utilizó como placebo el Cl Na
torial fueron: 0,9% y las soluciones de MMC se obtuvieron a
1. Tratamiento: Mitomicina C vs. placebo. partir de viales de MMC de 2 mg (fig. 4) a las
2. Dosis: 0,01% vs. 0,005%. concentraciones de 0,01% (0,1 mg/ml) y
3. Administración: intra operatoria vs. posto- 0,005% (0,05 mg/ml). La solución de Mitomici-
peratoria. na C era totalmente transparente, indistinguible
4. Período: línea base (preoperatorio) vs. 3, a simple vista del placebo; aún así, se utilizaron
15, 30, 90, 180, 360 días. viales color topacio.
Los pacientes fueron distribuidos de forma Si el paciente pertenecía a la condición
aleatoria en seis condiciones experimentales: «intra operatoria», se impregnaba una esponja
1. Mitomicina C 0,005% intra operatoria. con la solución correspondiente y se aplicaba
2. Mitomicina C 0,005% postoperatoria. en el lecho escleral durante tres minutos, dejan-
3. Mitomicina C 0,01% intra operatoria. do la cabeza del pterigión sobre la córnea
4. Mitomicina C 0,01% postoperatoria. (fig. 5) para protegerla de posibles efectos
5. Placebo intra operatorio. secundarios.
6. Placebo postoperatorio. La aplicación «postoperatoria» de la solu-
En el preoperatorio se midió a cada paciente ción se realizaba durante los 5 primeros días
el diámetro horizontal (limbo esclerocorneal- tras la intervención, en forma de colirio con una
vértice del pterigión), el diámetro vertical (por- posología de 1 gota cada 12 horas, siendo un
ción superior-inferior del pterigión que contacta total de 10 gotas el contenido del frasco. El
con el limbo) y el grado de vascularización del paciente debía entregar dicho frasco una vez
pterigión primario: concluido el tratamiento, y comprobábamos si
0. Vascularización similar a la conjuntiva estaba vacío para asegurarnos del cumplimien-
sana. to del mismo.
1. Aumento de irrigación en el lecho del pte- En todos los pacientes el tratamiento posqui-
rigium que lo diferencia de la conjuntiva sana. rúrgico consistió en la oclusión durante 48
2. Excesiva vascularización. horas y la instilación de un colirio antibióti-
Y en cada período de observación la presen- co+antiinflamatorio y un lubricante ocular.
cia o no de recidiva: Los controles postoperatorios se realizaron a
0. Tejido fibrovascular que no sobrepasa los 3, 15, 30, 90, 180 y 360 días, examinando
limbo esclerocorneal. al paciente en la lámpara de hendidura, valo-
1. Tejido fibrovascular que sobrepasa limbo rando en cada una de las revisiones los efectos
esclerocorneal y penetra en córnea clara en el secundarios y la presencia o no de recidiva.
área de escisión previa del pterigión. Para conocer la asociación bivariada entre
El estudio comenzó en octubre de 1996 y las variables nominales se realizó un contraste
finalizó en mayo de 1998. de hipótesis por medio del test χ2.
8. Tratamiento del pterigión con mitomicina C 95
Para establecer las variables que influyeron Tabla 1. Distribución de la muestra por profesiones
en la aparición de recidivas se realizó un análi-
sis de regresión logística multivariado, donde la
variable criterio fue recidiva (sí/no).
Para el contraste de medias se utilizó la t de
Student.
Resultados
Fig. 7: Pterigión recidivado (izquierda). Mismo ojo tras: Escisión, aplicación de MMC intra operatoria y auto transplante
conjuntival ipsilateral.
— Escisión Simple más MMC Intra operato- sean igual de eficaces. El tiempo de aplicación
ria (0,02% durante 5 minutos) frente a Placebo: sobre esclera desnuda que utilizamos es de 2
5,0%, 45% de recidivas respectivamente (41). minutos y medio, ya que la literatura expuesta
— Escisión simple más PTK más MMC Tópi- no muestra mayor eficacia en tiempos más pro-
ca (0,02% 2 veces al día durante 4 días): 6,4% longados. Al disminuir las dosis y el tiempo de
de recidivas (59). aplicación minimizamos los efectos secunda-
— Escisión simple más MMC frente a auto rios. En pacientes de más de 55 años debemos
transplante: 20% y 6% respectivamente (48). restringir el uso de MMC, utilizando otras alter-
— Autotransplante frente a escisión simple nativas quirúrgicas, y si fuese necesario su uso,
con MMC (0,02% intra operatorio) 14,6%, disminuir la dosis y tiempo de aplicación. El
12,5% (66). tamaño del pterigión no nos influye como indi-
— TMA más escisión amplia de fibrosis más cación para la aplicación de la MMC. Preferimos
MMC 0,04% (de 3 a 5 minutos de aplicación): realizar una escisión amplia de la Tennon en los
12% de recidivas (53). primarios y de la fibrosis en los recidivados.
— Alotransplante de Limbo más TMA más Durante la aplicación de la MMC mantene-
MMC intra operatoria: 0% de recidivas (69). mos la cabeza del pterigión adherida a la cór-
nea. Con respecto a la sutura desaconsejamos
dejar la esclera desnuda, suturando la conjunti-
INFLUENCIA DE LA EDAD EN LA RECIDIVA va de manera que deje como máximo 2mm de
TRAS CIRUGÍA CON MMC esclera sin cubrir.
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Capítulo 9
— INTRODUCCIÓN
— FISIOPATOLOGÍA DE LA RECIDIVA
— CAUSAS DE LA RECIDIVA
— TÉCNICA QUIRÚRGICA
— BIBLIOGRAFÍA
Capítulo 9
Manejo del pterigión recidivante
Eduardo Arenas Archila
FISIOPATOLOGÍA DE LA RECIDIVA
Mario Arenas Archila en donde se registraba, reproducirse llegando a las siguientes conclu-
su evolución, las dosis de irradiación coloca- siones:
das y el resultado final sobre su recidiva. En el 1. La Fisiopatología conjuntival responsable
análisis estadístico y de acuerdo a los criterios del pterigión es un fenómeno adquirido o
establecidos por el autor, se encontró que las secundario y no genético. La pinguécula se ini-
tasas de recidiva variaron entre el 0% y el cia por la presencia de un nódulo de degenera-
12,5%. Este estudio insinuaba que el efecto de ción hialina profundo secundario, al efecto cró-
la Betaterapia era importante, pero más impor- nico de la irradiación ultravioleta (1). Éste apa-
tante era la técnica quirúrgica y las manos del rece en un punto por debajo de la conjuntiva y
cirujano. por delante del pliegue semilunar, exactamente
en donde comienzan casi todas las pinguéculas
(figs. 5 y 6).
CAUSAS DE LA RECIDIVA La luz ultravioleta, entra por el lado temporal
que es el menos protegido y se refleja en el área
En base a la anterior observación nosotros nasal a través de un mecanismo de dispersión
hemos venido explorando cuáles son los moti- especular (figs. 7, 8, 9 y 10). Esta elevación loca-
vos por los que un pterigión tiene tendencia a lizada altera la película lacrimal y produce el
fenómeno de Dellen (18) (fig. 11). La conjuntiva
reacciona cubriendo la microulceración, la cual
origina un desplazamiento que progresa cróni-
camente hasta llegar a la región del limbo y
desde allí invadir la córnea (figs. 12, 13 y 14). En
TECNICA QUIRÚRGICA
Fig. 23: Postoperatorio temprano en el que se observa gran Fig. 24: Tinción con azul de toluidina de un pterigión en
irregularidad de la superficie y una franca tinción con el vías de reproducción en el que el área de sufrimiento celu-
azul de toluidina indicativo de una película lagrimal muy lar se marca en la parte inferior por debajo del plegamien-
irregular. to de la conjuntiva.
9. Manejo del pterigión recidivante 111
Fig. 26: Esquema que muestra la profundidad de la disección del área córneo escleral que debe resecarse en la técnica de
la córneo escleroqueratoplastia.
Anteriormente colocábamos unas suturas 10. Hirst LW, Sebban A, Chant D. Pterigyum recurrence
time. Ophthalmology 1994; 101: 755-8.
separadas pero desde hace 5 años estamos colo- 11. Arenas-Archila E. Cirugía del Pterigio Recidivante.
cando un adhesivo tisular a base de fibrina que Rev Soc Col Oftal 1990; 22: 245-260.
acorta el acto operatorio y disminuye los riesgos 12. Ramalho FS, Maestri C, Ramalho LN, Ribeiro-Silva A,
Romao E. Expression of p63 and p16 in primary and
de dejar áreas irregulares ocasionadas por la recurrent pterygia. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol
tracción o presencia de suturas (30). Para com- 2006; 8.
plementar recientemente hemos introducido el 13. Wang IJ, Hu FR, Chen PJ, Lin CT. Mechanism of
uso de una lente hidrofílica especial de 18 a abnormal elastin gene expression in the pinguecular
part of pterygia. Am J Pathol 2000; 157: 1269-76.
19 mm (Surgylens®) que dejamos para uso pro- 14. Di Girolamo N, McCluskey P, Lloyd A, Coroneo MT,
longado por espacio de 10 a 14 días (31). Esta Wakefield D. Expression of MMPs and TIMPs in
lente facilita que la cicatrización del área cruen- human pterygia and cultured pterygium epithelial
cells. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000; 41: 671-9.
ta sea muy uniforme y evita las irregularidades 15. Li ZY, Wallace RN, Streeten BW, Kuntz BL, Dark
que son el inicio de futuras recidivas. AJ.Elastic fibber components and protease inhibitors
Se puede concluir que en la actualidad el in pinguecula. Invest Ophthalmol Vis Sci 1991; 32:
oftalmólogo moderno debe incluir la cirugía del 1573-85.
16. Arenas-Archila E. Causas y Prevención de las Recidivas
pterigión recidivante dentro del grupo de las en Pterigión. Rev. de la Soc. Col. de Oft 1971; 2: 27.
técnicas de mayor complejidad, que deben ser 17. Castroviejo RM. La bettatherapie dans la vasculariza-
realizadas por cirujanos de gran experiencia. Se tion corneène. Anne Therapeutique dans Ophthalmo-
logie 1953; 4: 298.
debe procurar que la recuperación del paciente 18. Barraquer JI. Localized discontinuity of the precorne-
al igual que en otras áreas de la cirugía general al lacrimal film. Etiology of Fuchs’ marginal corneal
y oftálmica ocasione el mínimo de incapacidad ulcers, of progression of pterygium and of certain cor-
neal necroses in the neighborhood of keratoprosthe-
y el máximo de satisfacción.
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Capítulo 10
— INTRODUCCIÓN
— BIBLIOGRAFÍA
Capítulo 10
Complicaciones oculoplásticas de la cirugía del pterigión:
simbléfaron
Ángel Romo López
Fig. 1: Exploración de la motilidad ocular. Restricción ABD OD. Fig. 2: Afectación del punto lagrimal superior.
118 10. Complicaciones oculoplásticas de la cirugía del pterigión: simbléfaron
— INTRODUCCIÓN
— PATOGENIA
— CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
— TRATAMIENTO
— BIBLIOGRAFÍA
Capítulo 11
Complicaciones oculomotoras tras la cirugía de pterigión
Rosario Gómez de Liaño, Yolanda Fernández Barrientos
Fig. 2: Aspecto biomicroscópico del segmento anterior. Uno de los pacientes presentaba retracción de la conjuntiva nasal
y temporal (F).
Fig. 3: Paciente n.º 3. Marcada limitación de la abducción OD, limitación leve de la supra e intraabducción.
11. Complicaciones oculomotoras tras la cirugía de pterigión 125
Fig. 4: Paciente n.º 2. Limitación de la abducción moderada del OI, supra e infraabducción.
tado para la elongación. En nuestra serie eva- del astigmatismo y de la diplopía mono y bino-
luamos dos pacientes que tenían limitada la cular en el movimiento de adducción (6,7).
adducción de intensidad leve (–1 en una esca-
la de –1 a –4) y presentaban diplopía en levo y
dextroversión (fig. 5). TRATAMIENTO
Hemos encontrado pacientes en los que la
reacción cicatricial no es muy intensa pero la La mayoría de los pacientes acuden a la uni-
suficiente como para producir descompensa- dad de motilidad ocular cuando llevan meses
ción de factores binoculares previos. de evolución y el cuadro está bien establecido.
También hemos hallado pacientes en los que En los primeros momentos hay cuadros intermi-
la restricción conjuntival producía pliegues en tentes debido al proceso inflamatorio y que se
la membrana de Descemet con un incremento corrigen espontáneamente o con ayuda del tra-
Fig. 5: Otros pacientes de nuestra serie con grados leves a moderado de limitación de la abducción.
11. Complicaciones oculomotoras tras la cirugía de pterigión 127
tamiento anti-inflamatorio y otras medidas que encontraron retroinsertados con una prolifera-
puedan ser importantes en la lucha contra la ción extensa de tejido fibroso y se reinsertaron
recurrencia. en su inserción original con buen resultado
Una vez que comienza la retracción impor- motor. Las pruebas de imagen así como la anes-
tante no creemos en la eficacia de los ejercicios tesia tópica ayudaron a reconocer el músculo
de versión salvo en cuadros muy leves que se en la cirugía (2).
han recuperado. El uso de la toxina botulínica
es controvertido y solo debe indicarse si hay un
factor muscular asociado. Algunos pacientes BIBLIOGRAFÍA
recurren a prismas pero en la mayoría no son 1. Raab EL, Metz HS, Ellis FD. Medial rectus injury after
satisfactorios ya que la diplopía se produce en pterygium excision. Arch Ophthalmol. 1989 Oct;
latero-versión. Para resolver la mayoría de los 107(10): 1428.
casos hay que recurrir a la cirugía aunque 2. Ugrin MC, Molinari A. Disinsertion of the medial rec-
tus following pterygium surgery: signs and manage-
muchos pacientes sobre todo los mayores no la ment. Strabismus. 1999 Sep; 7(3): 147-52.
aceptan entre otras cosas porque ya han sufrido 3. Jenkins PF, Stavis MI, Jenkins DE 3rd. Esotropia follo-
muchas intervenciones. wing pterygium surgery. Binocul Vis Strabismus Q.
2002; 17(3): 227-8.
La cirugía es compleja y en ocasiones es 4. Shimazaki J, Kosaka K, Shimmura S, Tsubota K.
necesaria la colaboración entre el cirujano de Amniotic membrane transplantation with conjuntival
segmento anterior y el estrabólogo. La escisión autograft for recurrent pterygium. Ophthalmology
simple del pterigión con auto injerto (9) (o mem- 2003; 110: 119-124.
5. Vrabec MP, Weisenthal RW, Elsing SH Subconjuncti-
brana amniótica) suele ser insuficiente para val fibrosis after conjunctival autograft. Cornea. 1993
corregir la patología oculomotora ya que con Mar; 12(2): 181-3.
frecuencia hay un componente de fibrosis mus- 6. Solomon R, Ehrenhaus M, Palmer C, Perry HD, Don-
nenfeld ED. Gaze-induced Descemet's folds secon-
cular y se vuelve a establecer este tras la cirugía dary to a primary pterygium. Eye Contact Lens. 2005
por lo que se debe asociar una cirugía muscular. Nov; 31(6): 288-90.
Se debe retirar el mayor tejido cicatricial posible 7. Walland MJ, Stevens JD, Steele AD. The effect of recu-
rrent pterygium on corneal topography. Cornea. 1994
para disminuir la probabilidad del fracaso (10). Sep; 13(5): 463-4.
Se debe ser cuidadoso en el aislamiento muscu- 8. Jenkins PF, Stavis MI, Jenkins DE 3rd Esotropia follo-
lar para no lesionarlo aun más (11). wing pterygium surgery. Binocul Vis Strabismus Q.
La cirugía muscular se hace debe hacer en el 2002; 17(3): 227-8.
9. Kenyon KR, Wagoner MD, Hettinger ME. Conjuncti-
mismo tiempo quirúrgico. En los pacientes en val autograft transplantation for advanced and recu-
los que hay una limitación de la abducción es rrent pterygium. Ophthalmology. 1985 Nov; 92(11):
preferible hacer una retroinserción con aneste- 1461-70.
10. Solomon A, Pires RTF, Tseng SCG. Amniotic mem-
sia tópica para ayudarse del ajuste intra opera- brane transplantation after extensive removal of pri-
torio. En un segundo tiempo o en ciertos casos mary and recurrent pterygia. Ophthalmology 2001;
(3) puede ser necesario hacer una resección del 108: 449-460.
recto lateral o cirugía en el ojo sano. 11. Risovic D, Nikolic Lj Ipsilateral surgery of primary
pterygium, sensory esotropia and ciraonjunctival
En los pacientes en los que se produjo una autotransplantation in a single procedure Acta Chir
lesión parcial o desinserción del recto medio se Iugosl. 2003; 50(4): 143-5.