Sunteți pe pagina 1din 6

Am examinat in data de 11.08.

2014 pacientul MT de sex masculin, in varsta de 61 ani, din


mediul rural, care s-a internat prin programare, pentru dureri cu caracter mecanic la nivelul soldului
stang, cu iradiere in zona inghinala, parestezii pe fata antero-interna a coapsei stangi, cu impotenta
functionala moderata la nivelul soldului stang si gonalgii mecanice bilaterale.
Antecedentele heredocolaterale si antecedentele personale fiziologice nu sunt
semnificative pentru suferinta actuala.
Din antecedentele personale patologice retinem:
- in 1985 debutul discopatiei lombare
- in 1997 pericardita post pneumonie de natura stafilococica, tratata chirurgical, repetata in
2007
- in aprilie 2013 a suferit un traumatism prin cadere de la 2 m, traumatismul a fost minor
- in iulie 2014 a fost operat pt stenoza de canal lombar L3-L4
- HTA grd II, dislipidemie prin hipercolesterolemie
Conditii de viata si de munca: pensionar, fost pilot de elicoter, fost fumator, a practicat
activitati sportive de performanta (haltere) intre 16 si 18 ani, efectueaza activitati gospodaresti cu
mentinerea unei posturi vicioase, cu anteflexia trunchiului,a flexiei de sold si genunchi prelungita.
Se afla in tratament cronic cu Micardis 80 mg 1cp/zi, Aspenter 1 cp/zi.
Din istoricul bolii retinem ca simptomatologia algica a debutat in aprilie 2013 in urma unui
traumatism prin cadere in sezut de la 2 m, cu dureri lombare de tip mecanic, cu iradiere in soldul
stang, parestezii pe fata antero-interna a coapsei.
Pacientul nu s-a prezentat in serviciul de urgenta pentru investigatii, fiind tratat conservator
de catre medicul de familie, cu antiinflamatoare initial steroidiene, 2 zile, apoi nesteroidiene 5zile,
antialgice, decontracturante, cu evolutie favorabila timp de cateva luni.
In septembrie 2013 a suferit o acutizare a simptomatologiei lombare, tratat din nou cu
aceeasi medicatie, initiata de medicul de familie, cu evolutie satisfacatoare.
In aprilie 2014 simptomatologia lombara se acutizeaza, la care se adauga dureri retrosternale
si precordiale de repaus cu caracter de apasare, palpitatii, fatigabilitate si dispnee la eforturi medii,
motiv pentru care se prezinta in sectia de cardiologie, la Spitalul Floreasca, unde este investigat. I
se efectueaza ecografie abdominala (care este in limite normale), CT toracic (fara modificari),
Ecocardiografie (fara criterii de pericardita constrictiva), coronarografie (fara indicatie de tratament
chirurgical cardiovascular).
Pe parcursul internarii i s-a efectuat RMN de coloana lombara, care a evidentiat modificari
degenerative lombare asociate cu minime protruzii discala cu efect compresiv radicular L4 si L5 de
partea stanga, la nivelul spatiului L3-L4 prezinta artroze interapofizare cu contact radicular L3
bilateral. Din spusele pacientului, ortopedul infirma afectarea soldului. O luna mai tarziu, in urma
unui consult NK, la Spitalul Bagdasar Arseni, se decide interventia chirurgicala pentru stenoza de
canal lombar L3-L4, in urma aceluiasi RMN. Postoperator, simptomatologia algica lombara se
remite, dar se accentuaza durerea la nivelul soldului stang dupa imobilizarea la pat.
Mentionez ca in 1985, pacientului i se efectueaza o infiltratie paravertebrala, soldata cu
parestezii pe fata antero-externa a membrului inferior drept, pe traiectul radacinii L5.
In acest moment, pacientul se prezinta pentru dureri mecanice intense la nivelul soldului
stang, cu iradiere in regiunea inghinala, parestezii pe fata antero-interna a coapsei, cvasipermanente,
ameliorate de clinostatism, accentuate la mers si gonalgii bilaterale mecanice, cu durere spontana la
mers prelungit pe teren accidentat, cu accentuare la coboratul scarilor. Merge cu sprijin unilateral, in
carja canadiana.
In acest moment, diagnosticul de sindrom este:
1.Sindrom algodisfunctional sold stang
2.Sindrom parestezic fata antero-interna coapsa stanga si fata antero-externa mb inf drept
3.Sindrom algic genunchi bilateral
4.Disfunctie moderata de locomotie prin impotenta functionala sold stang

Examenul obiectiv pe aparate si sisteme: stare generala buna, obezitate de gradul I cu IMC
31, abdomen marit prin panicul adipos, cu cicatrice postoperatorie in regiunea toracala anterioara,
median si latero-median, supla, cicatrice postoperatorie lombara recenta, supla, fara semne
inflamatorii, echilibrat din punct de vedere cardiovascular si respirator, AV = 72 bpm/regulat, TA =
140/80 mmHg, puls prezent la pedioase.

Examenul neuro-mio-artro-kinetic
- mers schiopatat, de tip coxopat, cu sprijin unilateral, in carja canadiana
- ortostatism posibil bipodal si unipodal

Coloana vertebrala

- sindrom vertebral static si dinamic prezent, moderat, cu tendinta la rectitudinea a coloanei CDL,
inflexiuni laterale lombare limitate antalgic pe stanga, Ids = 10 cm
- sdr neuro-radicular prezent, moderat, cu hipoestezie pe dermatomul L5 MI dr si pe dermatomul L3
stang, ROT prezente bilateral, Lasegue negativ bilateral
- forta musculara pe membrul inferior drept 5 din 5, pentru ilipsoas, cvadriceps, tibial anterior,
extensor lung degete si haluce
- sdr dural absent
- sindrom musculo-ligamentar absent
- sindrom psiho-emotional prezent, cu o hiperreactivitate la durere

Articulatia coxo-femurala bilateral


- sold drept - fara limitarea amplitudinii de miscare, forta musculara 5 din 5 pe flexori(psoasiliac)-
extensori(fesier mare), abductori(fesier mijlociu si fesier mic) - adductori
- sold stang - flexie pasiva cu genunchul intins 70 grade (n-90 grade), flexie pasiva cu genunchiul
flectat 90 grade (n-120), extensie 30 grade, rotatie externa, interna 30 grade, abd 30 grade, add 20
grade; forta musculara in limite normale 5 din 5 pentru psoasiliac, fesier mijlociu si mare, adductori
- fara inegalitate de membre inferioare
- fara durere la palparea marelui si micului trohanter (pt insertiile musculare iliopsoas, piriform),
- fara flexum de sold, fara contractura de adductori

Genunchi bilateral
-in ax
-durere la palparea „pes anserinus”
-cracmente la mobilizare
-fara modificarea amplitudinilor de miscare (flexie 140 grade, extensie 0, rotatii 5 grade)
-forta musculara 5 din 5 pt cvadriceps si ischiogambieri
-soc rotulian absent
-semnul rindelei pozitiv
-minima instabilitate latero-mediala
Din punct de vedere functional, realizeaza independent activitatile uzuale zilnice, dar cu
toleranta scazuta la efort, dupa ce efectueaza activitati fizice moderate.

Pe baza anamnezei si examenului clinic, formulez urmatorul Diagnostic de etapa:

1.Coxopatie stanga in obs, decompensata algofunctional


2.Stenoza de canal vertebral lombar L3-L4 operata recent cu sd parestezic restant
3.Gonartroza bilaterala incipienta in observatie, decompensata algic
4.Disfunctie moderata de locomotie
5.Obezitate gr. I

Pentru precizarea diagnosticului, evaluarea biologica a pacientului si pentru oportunitatea


desfasurarii curei balneare, sunt necesare urmatoarele investigatii paraclinice:

Explorarile biologice: HLG, glicemie, transaminaze, uree, creatinină, acid uric, examen sumar de
urina, pentru a depista eventuale disfuncţii renale, hepatice, probleme urologice sau infecţii prezente
în organism - in cazul de fata nu releva modificari specifice.
Probele inflamatorii: VSH, fibrinogen, PCR, pentru elucidarea diagnosticului diferential
EKG-ul efectuat pe parcursul internarii a fost in limite normale
Radiografia de bazin evidentiaza modificari specifice artrozei (spatiu articular diminuat,
osteoscleroza subcondrala, osteofite marginale)
Radiografie de genunchi fata si profil – pentru diagnosticarea si stadializarea gonartrozei, pentru
evaluarea unor modificari ce pot complica artroza
RMN sold stang pentru diagnostic de osteonecroza sau coxartroza, pentru stadializare
Eco sold stang pt eventualele afectiuni abarticulare
Teste pentru evidentierea etiologiei paresteziilor secundare: ionograma serica, antigene
neoplazice, explorari metabolice- colesterol total, HDL/LDL colesterol.
EMG si viteza de conducere nervoasa pentru diagnosticul diferential al tulburarilor senzitive
Scintigrafia osoasa pt diagnosticul diferential al durerii osoase de origine benigna sau maligna

Pe baza datelor anamnestice, clinice si paraclinice sustin urmatorul diagnostic pozitiv:

1.Coxartroza primitiva/secundara bilaterala decompensata algofunctional pe stanga


2.Stenoza de canal lombar L3-L4 operata recent
3.Gonartroza primitiva bilaterala decompensata algic in obs (pana la confirmarea radiologica)
4.Disfunctie moderata de locomotie
5.HTA grd II
6.Dislipidemie prin hipercolesterolemie
7.Obezitate gr I

Cu toate ca diagnosticul pozitiv este bine sustinut de datele anamnestice, clinice si paraclinice, voi
trece in revista principalele diagnostice diferentiale:

Diagnosticul diferential al durerii de sold il fac cu:


- osteonecroza de cap femural – in stadiile initiale, rx este normala, poate apare osteopenie, apoi
banda radiotrasparenta subcondrala (semnul semilunei), mai tarziu aplatizarea cap femutal, si ar
necesita repetarea Rx de sold sau RMN
- fractura de sold - infirmata de examenul clinic si paraclinic, neaga trauma recenta
- artita de sold (inflamatorie, infectioasa, neoplazica) - exclusa de examenul clinic si paraclinic
- periartrite de sold (tendinite de fesieri, bursite trohanteriene) - se infirma la examenul clinic, prin
absenta durerii la palparea postero-laterala a soldului, ar necesita echografie.
Diagnosticul diferential al paresteziei membrului inferior drept il fac cu :
-hernia de disc lombara L4-L5 ( exclusa prin lipsa altor semne si simptome clinice si paraclinice)
-polineuropatia de diverse etiologii
-siringomielia – se infirma prin absenta atrofiilor distale, disociatia siringomielinica a sensibilitatii
(anestezie pentru sensibilitatea termica cu pastratrea sensibilitatii tactile)

Diagnosticul diferential al gonalgiilor il fac cu :


- afectiuni mecanice locale –ruptura de menisc, dislocare patelara, leziuni capsulo-ligamentare,
modificari de ax, excluse obiectiv-ar necesita Ct, RMN, artroscopie
- boli reumatice inflamatorii cronice: PR –probe inflamatorii si criterii de diagnostic negative
- suprasolicitare musculoligamentara –ar necesita echografie de genunchi

Tratament: Urmaresc urmatoarele obiective:

- ameliorarea durerii
- cresterea mobilitatii si stabilitatii soldului stang
- prevenirea si combaterea instalarii atitudinilor vicioase si evitarea incarcarii articulatiilor
subiacente
- cresterea gradului de coordonare si echilibru la mers
- ameliorarea calitatii vietii
- educatia pacientului si a familiei

Mijloacele atingerii acestor obiective sunt igieno - dietetice, medicamentoase si


balneofizioterapeutice.
Regimul igieno- dietetic: regim hipocaloric, hipolipidic, normoglucidic, normoprotidic, aport hidric
2l/zi
Tratament medicamentos
- Continua tratamentul antihipertensiv, antiplachetar
- antiinflamator, antialgic (aceclofenac 100mg 1cp/zi, dupa masa, tramadol 50mg 1cp/zi, seara)

Tratamentul balneofizical kinetic cuprinde:

Avand in vedere faptul ca a suferit o interventie chirurgicala in urma cu o luna, cicatricea


fiind recenta, se impune o restrictie in ceea ce priveste indicarea procedurilor majore, anume
termoterapia generala (baia cu namol). Astfel voi administra factorul terapeutic natural de mediu
specific, prin hidrotermoterapie majora, medicina fizica care cuprinde electroterapie, masaj si
kinetoterapie.

1. recomand baie de sare la bazin 35 grade C, timp de 20 min, cu hkt individuala, pt efectul
antialgic, usor sedativ, miorelaxant, facilitator, cu avantajul descarcarii de greutate, efectuand
exercitii pt ameliorarea tonusului muscular, pentru reeducarea stabilitatii, echilibrului si
coordonarii;

2. Ca procedura de electroterapie recomand:

- Magnetoterapie generala forma continua cu placa cervico-dorso-lombara, program de


spondilodiscartroza program 0013 si solenoid 60 cm articulatie coxofemurala bilateral formula pt
coxartroza program 0011

- CDD - sold stang, in aplicatie transversala, Df 2 + 2 Ps 4 + 4, pentru efectul antialgic si tonicizant


- Unde scurte genunchi bilateral, doze medii (75-100w), 15 min, pentru efectul caloric profund,
vasculotrop

3.Masaj trofic pe membrele inferioare 15 minute, pentru efectul favorabil asupra stimularii
proprioceptiei (mentinerea tonusului muscular), de imbunatatire a vascularizatiei si efectul biotrofic
tisular local.

4.Recomand kinetoterapie individuala pt tonifierea musculaturii abductoare a soldului (fesierii


mic si mijlociu, TFL), a muschilor rotatori interni, extensori ai soldului si ai genunchilor si cresterea
mobilitatii coloanei vertebrale lombare, refacerea echilibrului dinamic intre flexori si extensori
coloanei
- pentru a ameliora mobilitatea articulara (flexie-extensie, rotatie interna, abductie) se utilizeaza
exercitii pasive, pasivo - active pe toata amplitudinea de miscare, exercitii active fara rezistenta,
antigravitational si apoi cu rezistenta progresiva, atingand un nivel moderat de rezistenta
- pentru relaxarea flexorilor si adductorilor soldului se folosesc tehnici de FNP - alternanta
contractiilor izometrica - izotonica, stabilizare ritmica, hold - relax
- pentru a reintegra articulatia CF in schemele normale de miscare se executa mobilizari globale in
cadrul schemelor de miscare Kabat
- refacerea stabilitatii soldului se realizeaza prin exercitii analitice de tonifiere musculara si exercitii
in lant kinetic inchis (abductori, pelvitrohanterieni), iar cresterea stabilitatii genunchiului prin
tonifierea stabilizatorilor lui (cvadriceps, ischiogambieri, tensor al fasciei lata si triceps sural) prin
( exercitii izometrice, exercitii active cu rezistenta moderata).
-recastigarea controlului muscular dinamic pentru mers, coordonare si echilibru, pentru a evita
mersul schiopatat
-recomand programul Williams faza I, cu exercitii de remobilizare a coloanei lombare, cu miscari
active pt tonifierea musculaturii abdominale si pv lombare
-mentinerea unei bune functionalitati la nivelul articulatiilor adiacente, cat si la membrul opus
-reantrenamentul la efort trebuie realizat dupa testarea de efort; exercitii respiratorii

5.Psihoterapie individuala pt dedramatizarea acuzelor subiective

Evolutia pe termen scurt a fost favorabila, cu diminuarea durerii soldului si cresterea


amplitudinii de miscare. Pe parcursul internarii, pacientul a prezentat un episod de lipsa de aer,
apasare toracica, fatigabilitate, pentru care a efectuat un EKG, care a fost in limite normale,
continuand astfel tratamentul de recuperare.

Pe termen lung poate fi buna daca va continua programul de KT invatat, daca va tine cont de
recomandarile privind activitatile zilnice si va urma tratamentul medicamentos si de recuperare la 6
luni. In absenta tratamentului pot aparea complicatii: degradarea articulatiei, care poate duce la
imobilizare, agravarea afectarii genunchilor, afectarea nervului ulnar datorita sprijinului prelungit in
carja canadiana.

Prognostic ad vitam - relativ bun prin controlul comorbiditatilor; ad functionem - relativ


bun, pacientul executa ADL in mod independent si ad laborum – relativ bun, poate indeplini
aproximativ toate activitatile specifice varstei.
Recomandarile la externare
Pacientul se va externa dupa remiterea simptomatologiei algice si cresterea tolerantei la efort
-continua tratamentul antihipertensiv
-va evita pozitiile vertebrale monotone prelungite; daca este nevoit sa care greutati,
acestea vor fi distribuite in mod egal in ambele maini, nu mai mult de 3 kg in fiecare mana.
- va continua la domiciliu programul de kt si va respecta regulile de igiena ortopedica a soldului si
ale coloanei vertebrale, initiate si invatate pe parcursul internarii
- va repeta peste 6 luni sau cel putin anual tratamentul recuperator
-Tratament balnear in statiuni care poseda bazine pentru hidrokinetoterapie: cu ape sarate sau
sulfuroase (Techirghiol, Baile Herculane, Sovata) .

Recomandari in ceea ce priveste ADL-urile

Respectarea regulilor de profilaxie secundara care alcatuiesc “igiena ortopedica” a soldului:


- incearca scaderea in greutate
- mersul cu sprijin in baston, care se pune pe sol pe aceeasi linie cu piciorul afectat, in mana opusa
- evita ortostatismul si mersul prelungit pe jos
- evita mersul pe teren accidentat, urcatul sau coboratul scarilor
- evita schiopatarea printr-un control volitional al mersului
- de 2x/zi repaus postural la pat, cu articulatiile CF intinse
Posturarea corecta in cursul activitatii zilnice: cu evitarea unei sederi indelungate pe fotoliu sau
scaun
Se recomanda reamenajarea locuintei corespunzator cu nevoile actuale ale bolnavului:
-plasarea obiectelor cu utilizare mai frecventa pe rafturi cu inaltimea situata intre talie si piept
-plasarea obiectelor in frigider pe rafturile din compartimentul superior
-inaltarea scaunului de toaleta pentru a evita flexia maxima a soldurilor
-inlocuirea cazii cu cabina de dus
-instalarea unor bare de sprijin pe peretii camerelor

Particularitatea cazului: sunt mai multe particularitati

1.Pacient operat in urma cu o luna pentru stenoza de canal lombar L3-L4, la care interventia
chirurgicala nu a dus la remiterea simptomatologiei, aceasta persistand post operator. Cele 2
interpretari ale aceluiasi RMN sunt contradictorii, iar biletul de externare de la NK nu e concludent
in ceea ce priveste tehnica operatorie.

2.Terenul anxios al pacientului cu tendinta la exagerare a simptomatologiei. De exemplu episodul


aparent cardiac care a survenit pe parcursul internarii si care s-a remis spontan in momentul in care
medicul curant a vrut sa opreasca tratamentul hidroterapic (hkt la bazin).

3.Pacient caruia i se efectueaza o infiltratie paravertebrala, ramane cu hipoestezie pe fata antero-


externa a membrului inferior drept.

S-ar putea să vă placă și